Conservadora III

TEMA 1: PRINCIPIOS DE LA ENDODONCIA

La endodoncia es la rama de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico, prevención

(siempre que se necesite hacer algo se hará sino no, somos muy intervencionistas y no siempre
debemos hacer algo, si tienes una fractura vertical y se mantiene la vitalidad pulpar no tenemos
porque hacer una endodoncia  endodoncia preventiva) y tratamiento de las enfermedades de la
pulpa dental y tejidos perirradiculares asociados, con el fin de conservar el órgano dental.

La mayoría de las consultas son por dolor el cual tiene origen en la pulpa, por tanto, debemos saber
como hacer un tratamiento de conductos, pero no todo es tratar, se puede prevenir, hacer
tratamientos menos agresivos, de más conservadores a menos.

Objetivos generales.

1. (Objetivo principal) Diagnóstico del estado del paciente (es lo más difícil) y de la etiología
del proceso para saber la patología que presenta el paciente, para establecer la necesidad
de tratamiento endodóncico, y proponer la actitud terapéutica más adecuada.
2. Eliminar la fuente intrarradicular de irritación, para lograr así la mejoría periapical.
3. Sellar el espacio del conducto radicular (a nivel apical y coronal, la boca es la cavidad más
séptica de todo el cuerpo), para asegurar el éxito a largo plazo: cierre biológico
(curación). La obturación de conductos y la obturación y reconstrucción del diente tienen
que ser perfectas para evitar la contaminación.

Histología del complejo dentinopulpar.

Las patologías de la pulpa pueden afectar al periodonto y viceversa, esto es debido a que la futura
pulpa dental está formada por el tejido conjuntivo que también formará al ligamento periodontal,
por tanto, deben considerarse como una unidad biológica.

El esmalte es el ‘’chubasquero’’ del diente, es una capa muy mineralizada y es el tejido más duro
del cuerpo humano, protege el interior del diente y por tanto a la pulpa.

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DENTINA.

Definición.
- Capa mineralizada, la más abundante.
- Espesor variable según regiones, oscila entre 1-3 mm, donde más espesor tiene es a nivel
oclusal y donde menos a nivel cervical.
La prueba vitalidad del diente es fundamental para el diagnóstico, se realiza con frío, si el
diente responde entonces es vital, debe realizarse en cervical, porque es el espacio más
pequeño entre la pulpa-esmalte (menor espesor de dentina).
- Es acelular pero contiene prolongaciones celulares que provienen de la pulpa a través de
los tubulillos.

Propiedades físicas.
- Material duro, menos que el esmalte, pero más que el hueso (es menos trabeculada que
un hueso).
- Color blanco amarillento.
- Mayor elasticidad que el esmalte, ya que en su composición contiene menos mineral.
- Es permeable.

Composición química.
- Matriz inorgánica: 70-80% (HA).
- Matriz orgánica: 18% (colágeno tipo I).
- Agua: 12%.

Estructura histológica.
a) Componente celular.
b) Matriz calcificada.
- Dentina del manto.
- Dentina circumpulpar.
- Predentina.

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Un diente es un órgano totalmente cerrado/estanco, su única salida es el ápice, entonces cuando

hay una inflamación de la pulpa por cualquier motivo no tiene salida, por ello sentimos ese dolor
tan fuerte, la presión es quien provoca ese dolor. El dolor a nivel pulpar aumenta cuando la persona
está en horizontal ya que la presión craneal aumenta en esta posición.

Los antibióticos no eliminan el dolor por presión, por tanto, se debe hacer una vía de escape para
que drene y disminuya la presión a nivel dental para así eliminar el dolor.

Tipos de dentina.
1. Primaria: la que da forma inicial al diente. Empieza a formarse en el feto y se completa
unos 3-4 años después de la erupción.
2. Secundaria: tras formarse la primaria y sin estímulos externos.
3. Terciaria: aquella que se forma como proceso de defensa. La pulpa se retrae y sobre ella
se forma la terciaria.

Ejemplo: rx reabsorción radicular de ICS, conducto pulpal calcificado, diente aparentemente

amarillo. Si un ICS sale a los 6 años y tarda 3-4 años en acabar de formarse, a los 9-10 años
acabará de formarse la raíz de un niño… se pegó un golpe en el diente sobre los 8 años,
probablemente en ese golpe el paquete vasculonervioso se rompió, el diente se necrosó,
calcificó y por tanto se frenó su formación. Por tanto, no es una reabsorción, no deberemos
hacer nada (endodoncia), controles de 6 meses-1 año. Por ello el diagnóstico es importantísimo.

Review Article: Dental Pulp Defence and Repair

Mechanisms in Dental Caries.

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Los odontoblastos se encuentran en el límite de la pulpa y la dentina. Además, estos tienen

prolongaciones mediante axones (PROLONGACIONES DE TOMES) por la dentina. Cuando mediante
estos axones detectan una afectación cariosa en la dentina y bacterias, la pulpa se va retrayendo
todo lo que puede, hasta que la caries llega a afectar la pulpa. Esto mismo pasa con la edad,
conforme la edad aumenta, el diente ha sufrido más bruxismo e irritaciones, por lo tanto, la pulpa
también se encuentra muy retraída

Modificaciones de la dentina.
1. Dentina translúcida o esclerótica.
- Edad o caries de avance moderado.
- Ensanchamiento de la dentina peritubular.
- Zonas más densas, más duras y menos sensibles.
2. Dentina opaca.
- Túbulos vacíos por atrición, caries de avance moderado o agresión muy potente.
- Sellados a nivel pulpar por dentina de reparación formada por odontoblastos de
sustitución (el sellado empieza en la pulpa).

La dentinogénesis es el proceso de formación de dentina en el diente, encontramos la primaria,

secundaria y terciaria.

La primaria es la dentina que se forma primero, representa la mayor parte de ésta y delimita la
cámara pulpar de los dientes ya formados, la dentinogénesis secundaria es aquella dentina que se
deposita más lentamente que la primaria, pero su producción continua durante toda la vida del
diente.

La dentinogénesis terciaria es la formación de dentina en lugares de la interfase pulpa-dentina en

respuesta a estímulos agresivos ambientales.

Si los estímulos son de grado ligero o moderado y no llegan a producir la muerte de los
odontoblastos primarios, sino que, por el contrario, los estimulan para que secreten dentina
reactiva. Sin embargo, cuando los agentes agresores han provocado la necrosis local del estrato
odontoblástico, a partir de las células mesenquimatosas indiferenciadas de la pulpa, se diferencian
una nueva generación de células (dentinoblastos o odontoblastos secundarios) con capacidad

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secretora de dentina terciara, denominada en este caso

dentina reparativa. En la retracción pulpar dejan dentina
reparativa, la dentina de los tubulillos se cierra para evitar el
paso de las bacterias.

La diferencia de la reactiva y reparativa es a nivel histológico,

a nivel clínico no se puede ver.

Durante la formación inicial de la dentina, se forma lo

conocido como epitelio de campana. Desde el inicio de la
formación del diente y la dentina, se genera una
invaginación en la cual se instaurará la pulpa
posteriormente.

Histología del complejo dentinopulpar:

 Túbulos dentinarios: son estructuras cilíndricas

huecas que se extienden desde la pulpa hasta el
limite amelodentiario. Recorren un trayecto en
Sitálicas (que llamamos estructuras primarias o
mayores), presentan curvaturas secundarias o
menores consecuencias del desplazamiento al
formar la dentina. Además, muestran
ramificaciones colaterales o túbulos secundarios.
En el interior de los túbulos encontramos prolongaciones de dentinoblastos o de Tomes
 Dentina peritubular: la encontramos rodeando los túbulos (delimita los túbulos), tiene la
ventaja de que esta muy mineralizada y cuando ha de cerrarse aumenta su producción.
Espesor variable (400nm-750nm).
 Dentina intertubular: menos mineralizada, presenta mayor contenido de fibras de colágeno
que consitiuyen una malla donde se depositan cristales de HA.

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PULPA.

La pulpa es tejido conjuntivo no calcificado situado en cámara y sistema de conductos radiculares.

Reproduce la morfología externa del diente (es la responsable

de la anatomía externa del diente), por ejemplo, si tengo un PM
con dos cúspides lo más seguro es que tenga dos conductos
radiculares. Útil saber esto a la hora de realizar la endodoncia.

La anatomía radicular a nivel apical puede ser muy diversa:

conducto lateral, colateral, recurrente, secundario, accesorio…
mediante la irrigación podemos limpiar la resta de conductos
que no podemos tratar con las limas  hipoclorito 
desinfección química, ya que la mecánica es limitada.

Anatómicamente el foramen apical (salida del conducto

principal) no siempre coincide con el ápice (la punta del diente),
solo del 2-8% coinciden (fundamentalmente asiáticos). El
localizador de ápice es muy útil usarlo ya que te dará con mayor
exactitud el final del foramen que una radiografía.

Composición.
Compuesta por un 25% de materia orgánica y 75% de agua.

Contiene células protectoras de nuestra pulpa: dentinoblastos=odontoblastos, fibroblastos y

fibrocitos, macrófagos y células dendríticas; linfocitos: mastocitos, células mesenquimatosas
indiferenciadas; y fibras nerviosas que por el periápice se invaginan en fibras nerviosas alfa y beta.
Las fibras A-delta también penetran por los túbulos dentinarios junto a los odontoblastos, por lo
contario, las fibras C, se encuentran en la zona más interna de la pulpa, y son más gordas y grandes.

El muñón apical o periápice: tiene forma de cono truncado. Está ocupado por tejido conectivo con
amplia capacidad de respuesta con células mesenquimatosas con capacidad de diferenciarse.

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Funciones.
- Nutritiva: posee los vasos sanguíneos que nutren odontoblastos.
- Reparadora: capacidad para generar nuevos odontoblastos.
- Defensa: inflamación en respuesta a infección.
- Sensitiva: presencia de fibras nerviosas que llegan al diente.

Estructura.
 Zona central de la pulpa: (tejido pulpar
propiamente dicho) tejido conectivo laxo,
vasos sanguíneos (anastomosis) y
nerviosos (fibras C).
 Zona rica en células: rica en fibroblastos y
células mesenquimáticas.
 Zona subdentiboblástica: ¿??
 Zona dentinoblastos  ¿??

Componentes histológicos.
 Células.
 Sustancia intercelular.
 Vasos sanguíneos.
 Fibras nerviosas.

Ambas fibras actúan como nociceptores que contribuyen a la función defensiva.

- Las fibras A-delta dan la primera información, son las primeras fibras nerviosas en
reaccionar y transmitir el impulso doloroso cuando aun no existe daño tisular irreversible,
se meten dentro de los dentinoblastos activándolos. Los estímulos que las excitan son
mecánicos, térmicos (frío) y químicos.
- Las fibras C se encuentran más en el centro de la pulpa, en una zona más profundas que
las mielínicas (A-delta) y se activan principalmente por calor cuando estas están excitadas
denotan que el daño pulpar es irreversible.

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TEMA 2: PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

Etiología.

Caries, traumatismos  dejan la pulpa expuesta en la cavidad oral  puerta de entrada bacterias.

Causas iatrogénicas (como el no uso de irrigación), enfermedad periodontal…  inflaman la pulpa.

Ante cualquier tipo de factor y/o agresión la pulpa lo primero que va a hacer es inflamarse. Cuando
la pulpa se inflama es lo que
llamamos pulpitis.

Si la pulpitis no se trata y se mantiene

en el tiempo, debido a la relación
anatomo-fisiológica de la pulpa con
los tejidos periodontales dará lugar a
una periodontitis apical (suele
ocurrir sobre dientes ya tratados que
no han sido correctamente tratados).

Frente un agente agresivo la pulpa reacciona disminuyendo las proteínas plasmáticas y

aumentando las células inflamatorias y mediadores de la inflamación, lo que aumenta la presión
pulpar (hiperemia pulpar) por lo que se provoca trasudado del plasma aumentando así el volumen
de la pulpa y provocando un edema intersticial. Al seguir aumentando la presión, provoca una
estasis venosa (estancamiento de la sangre) que sigue aumentando la presión intrapulpar hasta 16
mmHg. Esto genera una compresión vascular y nerviosa, en este punto estamos frente una
PULPITIS IRREVERSIBLE lo que provoca un dolor pulpar y espontáneo. Si a los 3-4 días no ha sido
tratado se convierte en una NECROSIS PULPAR por isquemia pulpar, en este punto ya no duele
debido a que las fibras nerviosas están muertas, si esta necrosis no se frena las bacterias bajan por
le conducto radicular, afectando al periápice provocando una PERIODONTITIS APICAL.

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La inflamación es el problema.

Etiología a nivel microbiológico (bacteriano):

La patología pulpar y periapical, la genera sobretodo la caries porque está compuesta por bacterias
y sus metabolitos que también son irritantes pulpares (infección). La morfología de la caries en
dentina tiene forma cónica debido a que la dentina es mucho más porosa en la zona más cercana
de la pulpa y por lo tanto la caries se extiende más en esa zona. La porosidad es de 0,9 micras en la
zona más superficial de la dentina y de 2,5 micras en el interior. Las bacterias que más comúnmente
producen caries se encuentran entre 0,1 micra y 1 micra, como el Estreptococo mutans (radio de
0,5-1 micra)

Etiología a nivel traumático:

 Mecánicos: fuerzas aplicadas en el interior del diente, traumatismos por accidente o cuando
hacemos una extracción.
 Agudos:
- Exodoncia del diente adyacente (iatrogenia).
- Concusión (lesión de las estructuras de soporte del diente), subluxación,
luxaciones, avulsiones, fracturas horizontales…
 Crónicos:
- Contacto prematuro, interferencia oclusal, bruxismo.
- Movimientos ortodóncicos (iatrogenia).
- Agentes blanqueantes.
 Operatorios: mecánicos, térmicos y químicos.
 Pulpitos dentistogénica (Seltzer): preparacion cavitaria (problemas de refrigeración
del instrumental), tallado protésico (una endodoncia de un diente con corona es más

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complicada, ya que se desconoce la anatomía de la pulpa al no conocer la anatomía

real del diente, es más complicado perforar la corona y al haber sido tratado el diente
al colocar la colora, la pulpa se encuentra retraída).
 Raspado y alisado radicular.
 Materiales restauradores: liners, bases cavitarias, eugenol…
 Blanqueamiento dental: pulpitis reversible, hipersensibilidad.
 Iatrogenia endodóncica: extravasación de irrigantes, cementos, gutapercha,
sobreinstrumentación.

Histopatología.

Sea cual sea el agente etiológico, la pulpa y el periápice reaccionan desarrollando una respuesta
inflamatoria inespecífica. Esta respuesta es similar a la desarrollada en cualquier otro tejido del
organismo, se acompaña de una respuesta inmune, primero inespecífica y luego específica, anti-
bacteriana.

La inflamación pulpo-periapical es
de origen inmunopatológico.

Siempre hay una inflamación de la

pulpa que primero lleva a una
pulpitis y luego necrosis, si esta se
mantiene en el tiempo se produce
una respuesta inmune e
inflamatoria periapical y finalmente
lesión periapical y periodontitis apical.

Frente un agente agresivo la pulpa reacciona originando una pulpitis, inflamación que ocurre como
respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Los mecanismos directos son los
microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a través de los túbulos dentinarios expuestos, ya sea
por caries, traumatismos o factores irritantes. En los mecanismos inmunitarios actúan factores del
complemento e inmunoglobulinas. El resultado final, hace que se liberen mediadores químicos que
inician la inflamación.

La respuesta inicial a nivel vascular va a ser una rápida vasoconstricción seguida de una
vasodilatación casi inmediata con enlentecimiento del flujo sanguíneo, acúmulo de hematíes en el
centro del vaso y emigración de los leucocitos a la periferia, pegándose a la pared del vaso. Esto

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hace que aparezcan pequeñas fisuras en el endotelio de los vasos, a través de las cuales se produce
una extravasación plasmática hacia los espacios de tejido conectivo, dando lugar a un edema que
produce una elevación en la presión local y que es el responsable de la compresión de las
terminaciones nerviosas originando el dolor. El resultado final de la inflamación va a ser un
infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.

La fase aguda de la inflamación presenta un inicio brusco y de corta duración (min-h-días), ya que
los gérmenes pueden con las resistencias del organismo, se produce una exudación como respuesta
de los tejidos pulpar y periapical ante la agresión, con acumulación de fluidos y componentes
plasmáticos en el tejido afectado, con predominio de los neutrófilos PMN. Los síntomas en esta
fase son manifiestos.

La fase crónica presenta un inicio paulatino y de larga duración (meses), los síntomas en esta fase
son solapados (difusos). La respuesta del huésped es productiva, en un intento del tejido pulpar y
periapical de reparar la lesión, con la proliferación de nuevos vasos sanguíneos y tejido conectivo,
que sería lo que se denomina tejido de granulación. Hay un predominio de plasmocitos, linfocitos
y macrófagos (el organismo está más organizado).

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CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS.

Patología pulpar: dentro del conducto.

Hipersensibilidad dentinaria.
- Dolor generalizado por frío, calor, ácidos, incluso aire frío.
- Suele ocurrir al cepillarse los dientes.
- Se observan retracciones gingivales o deterioro dental por lo que la dentina se encuentra
expuesta (es permeable).
- Suele aparecer durante o posterior a un tratamiento blanqueante, el agente blanqueante
abre los poros del diente (+ permeable).
- Trabajar con pastas, dentífricos, colutorios de nitrato potásico, fluoruro sódico… ya que
ayudan a desensibilizar los nervios de la pulpa dental
- Aquí no es necesario una endodoncia (tratamiento paliativo).

Pulpitis reversible: inflamación aguda de la pulpa con capacidad regenerativa.

- Sintomática, genera una hiperemia pulpar (dolor agudo, no

localizado y que cede después de retirar el estímulo doloroso) y,
por tanto, una hipersensibilidad dentinaria secundaria.
- No es una inflamación muy fuerte y la pulpa puede recuperarse ya
que mantiene la capacidad regenerativa.
- Respuestas pulpares frente agresiones leves-moderadas.
- Se produce una reparación tisular y la pulpa mantiene la vitalidad.
- Es el momento clave para trabajar sin ser muy agresivo.
Clínica:

- Dolor no espontáneo, y de corta duración.

- Dolor generado por frío, calor, dulces…
- El dolor cesa al retirar el irritante.
- Se observan caries, restauraciones, fracturas…
- Palpación, percusión y movilidad normal.
- Radiología normal.
- Dx diferencial con hipersensibilidad dentinaria: la diferencia es que la pulpitis es unificada
en uno o dos dientes mientras que la hipersensibilidad es generalizada.

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Pulpitis irreversible: inflamación crónica que puede ser sintomática o asintomática.

- Inflamación de la pulpa sin capacidad regenerativa (no es al

pie de la letra).
- No se produce reparación tisular y la pulpa evoluciona a
necresosis.
- Respuesta pulpar frente agresiones moderadas-intensas.
- 99% por invasión de bacterias (caries).

1. Pulpitis irreversible asintomática:

- Es asintomática ya que tiene una vía de

drenaje que puede ser, la propia
caries o por los túbulos dentinarios,
por tanto, no existe la presión que
provoca el dolor.
- Puede ser: ulcerada, cerrada o
hiperplásica (pólipo pulpar).

Clínica:
- Ausencia de dolor, excepto cuando se impide el drenaje.
- Presión intrapulpar por debajo de los umbrales de los nociceptores.
- Respuesta a estímulos disminuida por la generación nerviosa pulpar.
- Se observan caries, grandes restauraciones, fracturas…
- Palpación, percusión y movilidad normal.
- Radiología normal (ligero ensanchamiento periodontal en ulcerada).

2. Pulpitis irreversible sintomática.

- Al no haber vía de drenaje se
produce un dolor intenso,
espontáneo provocado por la
compresión de las fibras
nerviosas.

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- El dolor aumenta con el decúbito ya que aumenta la presión craneal en esta posición. A
diferencia de la pulpitis reversible se mantiene en el tiempo.

Clínica:

- Dolor desde agudo e intenso a difuso y moderado.

- Espontáneo.
- Continuo.
- Mal localizado, reflejo. Cuando la excitación pulpar es tan intensa, puede ser que se
han inflamado hasta las fibras C que han llegado hasta el ganglio de Gasser que se ha
extendido hacia todas las ramas.
- Aumenta en decúbito, ya que cuando una persona se tumba la presión intracraneal
aumenta más.
- Aumenta con el decúbito.
- Se agrava con estímulos externos (frío, calor…) y se mantiene en el tiempo.
- Palpación y movilidad normal.
- Percusión variable, dependiendo de afectación periodontal.
- Radiología variable, dependiendo de afectación periodontal.

Necrosis pulpar:
Los odontoblastos tras cierto tiempo de presión se acaban muriendo y se produce la necrosis
pulpar. En el caso de la pulpitis irreversible asintomática, llega un momento en que la pulpa
inflamada se revienta, las bacterias entran y acaba necrosando la pulpa.

- Descomposición, séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del
sistema microvascular y linfático de las células y, en última instancia, de las fibras nerviosas.
- Final de la evolución progresiva de la pulpitis irreversible.
- Evoluciona hacia la periodontitis apical.
Clínica:

- Ausencia de dolor, pero historia previa de dolor.

- Respuesta a estímulos negativa.
- Se observan caries, grandes restauraciones, fracturas…
- Se puede observar cambio de coloración del diente.
- Palpación, percusión y movilidad normal (en estadios primarios).
- Radiología normal (ligero ensanchamiento periodontal).

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Patología periapical: fuera del conducto

Periodontitis apical: el conducto radicular infectado es la principal fuente de irritación microbiana

para el tejido periapical.

Etiopatogenia:

- Restos necróticos, bacterias.

- Toxinas, LPS, antígenos.
- Metabolitos, mediadores inflamatorios.
- Traumatismos, sobreinstrumentación.

Invaden el periodonto apical provocando su inflamación:

- Respuesta vascular: alteración microvascular, hiperemia periapical, edema.

- Respuesta celular: PMN, macrófagos, linfoctios.
- Respuesta humoral: IgG, IgA, complemento, aminas…

Todo ello activa:

- Macrófagos.
- Respuesta inmune linfocitaria: IL-2, IL-4, IL-6, IFNdelta, IFNalfa  provocando la
reabosrción tisular que llamamos periodontitis apical.

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La endodoncia acaba con la

infección del diente, finalizando
con la extensión de la infección al
tejido periodontal, por lo que en
ese momento el organismo
intenta luchar con la afectación
apical. Esta puede revertirse
mediante este tratamiento, si
esto no es así, será necesaria una
cirugía periapical.

1. Periodontitis apical aguda.

- Dolor agudo, pulsátil, intenso y continuo (los abscesos no perforan, sigue habiendo
presión y por tanto dolor).
- Espontáneo.
- Fase inicial: semejante a la pulpitis.
- Fase avanzada, con absceso apical/celulitis: fiebre, malestar…
- Fácil localización por el paciente.
- Dolor a la percusión.
- Sensación de ‘’diente largo’’.
- Posible movilidad dentaria.
- Posible cambio de coloración.
- Posible tumefacción en vestíbulo (o en lingual/palatino).
- Vitalidad positiva o negativa, según la causa.
2. Periodontitis apical crónica.
- Asintomática.
- Antecedente de episodios agudos.
- Dolor a la percusión.
- Sensibilidad a la palpación.
- Posible movilidad dentaria.
- Posible cambio de coloración.
- Vitalidad negativa.
- Radiología alterada con cambios radiolúcidos de los tejidos duros.
- Fistuliza  no dolerá, tiene vía de salida.

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TEMA 3: MATERIAL ENDODÓNCICO

DIAGNÓSTICO.

- Kit de exploración: espejo, pinza, sonda doble, sonda periodontal.

- Papel de articular.
- Pruebas térmicas de vitalidad: pinza, algodón y cloruro de etilo (frío, también hay pruebas
de calor).
- Pruebas eléctricas: pulpovitalómicos generan una corriente eléctrica.
- Pruebas radiológicas: ortopantomografía, periapical, TAC (información en todos los planos
del espacio).
- Pruebas transiluminación, vienen bien para las fracturas verticales donde solo se ilumina la
parte cercana al foco ya que el tejido que hay en la fractura no deja transmitir la luz.
- Pruebas de color: diente amarillando quiere decir q se esta calcificando, o colores oscuros
indican necrosis.
- Pruebas de anestesia.

APERTURA CAMERAL Y LOCALIZACIÓN.

- Endo Access: fresa de diamante para el acceso endodóncico.

- Fresas redondas de diamantes.
- Fresa 330 de tungsteno, es menos agresiva que las de diamante y la llegada a la pulpa
puedes notarla más. Es recomendable empezar con esta.
- Fresa ENDO-Z: se utiliza una vez hemos llegado a la cámara pulpar ya que los 0,9 mm de la
punta es inactivo, por lo que solo tiene corte lateral. De esta manera se previenen
perforaciones en el suelo de la cámara pulpar.
- Sonda recta de punta activa DG-16: una vez hemos conformado la forma de la cámara
pulpar debemos localizar los conductos con esta sonda.
- Ultrasonidos: puntas de endodoncias para hacer aperturas camerales, quitar pulpolitos,
para irrigar… Cuando estamos frente un caso muy calcificado, en el que debemos ir
despacio, la turbina es peligrosa, con el ultrasonidos vamos más despacio y es más difícil
cometer errores.

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AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO.

- Dique de goma.
- Arcos partidos.
- Perforador de dique.
- Portaclamps.
- Clamps.

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS. Instrumentación.

- Radiografías para saber la longitud de trabajo.

- Localizadores de ápice.
- Fresa de Gates-Glidden: zona coronal conductos.
- Fresa de Peeso: zona coronal conductos.
Estas dos fresas están en desuso porque perforan las raíces dentales.
- Limas: el mango de las limas es codificado con colores para un reconocimiento más sencillo.
En el mango, aparece un número que se corresponde con el diámetro del instrumento
expresando en centésimas de mm en su punta (D0), por lo que, si la lima es de 30, en la
punta tendrá un diámetro de 0,3mm.

Los bordes cortantes empiezan en la punta del instrumento con el denominado diámetro 0 (D0),
extendiéndose exactamente 16mm hasta el vástago (parte activa), terminando en el diámetro 16
(D16). El diámetro de D16 será 0,32mm mayor que el D0 (0,02x16mm) (incremento de 0,02mm
diámetro/ mm longitud).

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La forma geométrica que aparece en el mango te indica como es el alambre madre con el que está
fabricado la lima. Según cual sea, la lima presentará más o menos estrías.

Existen diferentes longitudes de las limas: 21mm, 25mm, 28mm y 31mm.

Todas las limas manuales (si no nos dicen lo contrario) tienen una conicidad del 2%, es decir, cada
mm que nos acercamos al mango, la sección aumenta 0,02mm de ancho.

Conicidad constante del 2%, es decir, por cada mm que nos acercamos al mango la sección se
ensancha un 2% (0,02mm/1mm).

Con las gutaperchas es lo mismo, tanto la codificación del mango como la conicidad.

 Limas y ensanchadores K:
- Se fabrican retorciendo un vástago cuadrado, por lo que presenta 4 puntas cortantes,
por lo que tendrá más estrías que si es triangular, mayor volumen y menos
flexibilidad.
- De 1,97 a 0,88 estrías por mm.

 Limas FlexoFile:
- Modificación de la lima K convencional, usando una sección triangular, presenta 3
puntas cortantes
- De 0,80 a 0.28 estrías por mm
- Mayor flexibilidad y menor volumen que la lima K, pero son más frágiles.

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 Limas K-Flex:
- Formadas por un vástago romboidal.
- Mayor flexibilidad y facilitan la eliminación de detritus al aumentar el espacio entre la
lima y la pared dentinaria.
 Limas de H (Hedstrom):
- Para retratamientos
- Torneadas a partir de un vástago circular que tiene una punta especial para retirar la
gutapercha de todo el conducto. Su corte se produce al tirar del instrumento,
solamente cortan en un sentido, siempre hacia fuera del conducto.

 Tiranervios: prohibidos, tienen enganches y se rompen.

- Regla milimetrada: para medir la profundidad de trabajo.

- Limas de instrumentación mecánica: son aquellas limas que se introducen en un motor de
endodoncia, existen de diferentes calibres, conicidades… con ellas trabajas el tercio
apical.
- Motores de endodoncia: para la instrumentación mecánica.

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PREPARACIÓN BIOMECÁNICA. Irrigación (preparación química).

La irrigación se realiza con:

- Hipoclorito sódico y ácido EDTA 18%.

- Agujas de salida lateral para evitar presión en el conducto.
- Activadores de la irrigación.

OBTURACIÓN.

- Puntas de papel para secar el conducto, existen de diferentes calibres, las usaremos
en función de la lima que hayamos usado.
- Puntas de gutapercha, existen de diferentes conicidades y grosores para que se
ajusten a la lima previamente usada.
- Regla milimetrada de calibrado.
- Gutaperchas accesorias.
- Espaciadores: hacer hueco dentro del conducto.
- Cementos selladores para pegar la gutapercha al conducto.
- Léntulo: peligro porque se rompen.
- Instrumento para cortar/quemar la gutapercha.
- Unidades de obturación.
- Compactadores de gutapercha.

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 Conservadora III

TEMA 4: DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA.

El diagnóstico en endodoncia trata de determinar el carácter de una lesión, patología o

enfermedad, mediante el examen y análisis de sus signos y sus síntomas.

Es necesario un claro conocimiento de la etiología, la patogenia y la sintomatología de la patología

pulpoperiapical.

La sintomatología desempeña en ocasiones solo un mínimo papel, en la realización del diagnóstico

clínico, complica el diagnóstico cuando no existen síntomas porque no es sinónimo de que no exista
patología.

Es frecuente la existencia de patología pulpoperiapical sin sintomatología clínica.

Es importante escuchar al paciente ya que este prácticamente nos proporcionará su diagnóstico.

Etapas de un buen diagnóstico:

1. Paciente cuenta el motivo de consulta. (preguntar y escuchar).

2. El cínico pregunta síntomas y antecedentes.
3. El clínico realiza pruebas diagnósticas. (percusión, palpación…).
4. El clínico correlaciona datos objetivos con los detalles subjetivos.
5. El clínico formula un diagnóstico.

Protocolo diagnóstico clínico.

 Anamnesis.
- Motivo de consulta.
- Historia clínica (médica/dental). Patologías importantes, medicación, alergias…
- Cronología del proceso. Evolución de la pieza
- Anamnesis del dolor.

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Dolor referido  como el trigémino nos inerva prácticamente toda la cara, puede
estar muy ¿excitado? Y no somos capaces de decir exactamente si el dolor se
encuentra en el maxilar o en la mandíbula.
- Anamnesis del trauma.
El factor tiempo en el trauma es muy importante, por ejemplo, si se produce una
avulsión cuanto menos tiempo trascurra desde esta hasta que el paciente acude a la
clínica mejor pronóstico para mantener el diente.
Un golpe en la mandíbula puede tener repercusión en las piezas dentales del maxilar
superior.

 Exploración.
- Extraoral.
Palpación: bilateral (comparar hemiarcadas, las patologías no pasan la línea media, si
puede haber confusión entre maxilar-mandíbula), ganglionar (afectación inmune),
temperatura (zona activa caliente), fluctuación, circunscrita/diseminada.
- Tejidos blandos.
Veremos más afectación vestibular ya que la tabla cortical del hueso es más fina que
por palatino/lingual.
Fístulas ocurren mayormente en el maxilar que en la mandíbula ya que este es un
hueso más esponjoso, además también se provocan mayormente por necrosis pulpar.
Fistulografía  meter gutapercha por la fístula y realizar rx.
La fístula puede tener origen endodoncico (se encuentra más abajo del margen
gingival) o periodontal (si está cerca del margen gingival, casi en la encía, el
componente es periodontal).
- Dentición.
Valorar variaciones del color: negruzco/oscuro  necrosis, amarillo  generación de
dentina, la pulpa se protege y se calcifica, por traumatismo, pinkspot 
reabsorciones cervicales por consecuencia de traumatismo.

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 Conservadora III

- Pruebas clínicas.
 Pruebas perirradiculares.
Palpar, percusión  la respuesta dolorosa es indicador de patología
perirradicular (la patología estará o en la pulpa o en el periodonto)
 Pruebas de sensibilidad dentinaria (vitalidad).
Se realiza a nivel cervical ya que hay menos cantidad de dentina.
Cloruro de etilo, pulpovitalomicos (corriente)  si molesta el diente está vivo,
pulsosímetro? Mide el O2 en el interior de la pieza, tiene limitaciones ya que si el
diente presenta una obturación la detección del O2 es difícil.
Si el dolor es intenso y prolongado  pulpitis irreversible.
Las pulpas necróticas  no responden.
Conductos calcificados  no suelen responder porque la pulpa desaparece.
Todos los casos deben de ser comparados con dientes adyacentes (importante), la
fiabilidad es del 83-90%.
¡Consideración!: un diente traumatizado hay que trabajarlo de manera diferente,
ya que si haces una prueba de vitalidad en un diente con un traumatismo, en ese
diente se habrá creado un hematoma de la pulpa, por lo que las fibras nerviosas
no responden, entonces las pruebas de vitalidad en dientes traumatizados no
tendrán viabilidad/veracidad/fiabilidad hasta pasados 3 meses.
¿Como realizar una prueba de frío?
Aislar con algodones para evitar contaminación salival (la saliva es conductora del
frío), aplicar cloruro de etilo en la zona cervical de los dientes con ayuda de un
trocito pequeño de algodón, también en dientes contiguos.
- El paciente nota el frio pero no dura mucho el dolor  pulpitis reversible.
- El paciente nota el frio y dura mucho el dolor  pulpitis irreversible
- El paciente no nota el frío  necrosis.
 Exploración periodontal.
Importante siempre tener una sonda periodontal.
Ver si es un paciente con enfermedad periodontal generalizada, o movilidad
dentaria por:
- Trauma oclusal.
- Diente aislado  por pulpitis irreversible.
- Generalizada  por enfermedad periodontal. Descartar una fractura
vertical (si la sonda entra mucho)
 Pruebas complementarias.

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 Conservadora III

 Pruebas radiográficas: las lesiones a nivel de radiografías periapicales solo se

observan si hay alteraciones a nivel de la tabla cortical, por tanto, puede haber
una lesión periapical y si esta no llega a las corticales al hacer la rx no veremos
alteraciones. Para que se vea la lesión periapical esta tiene que afectar a la
cortical. Por ello podemos estar ante una necrosis que radiológicamente no se
ve, se enmascaran  el CBCT no lo pasa por alto ya que es en 3 dimensiones.
 Pruebas de oclusión: una prematuridad, por ejemplo, puede provocar una
alteración en el diente  ajustar la oclusión.
 Prueba de la cavidad: trabajar sin anestesia y si durante el tto al paciente le duele
quiere decir que la pulpa es vital.
 Anestesia selectiva: cuando viene un paciente con mucho dolor, realizar un
bloqueo nervioso mediante una troncular en el nervio dentario inferior, si el
dolor desaparece, la patología se encuentra en el maxilar inferior, si no
desaparece el dolor, la patología se encuentra en el maxilar superior.

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 Conservadora III

TEMA 5: ANATOMIA RADICULAR Y APERTURA CAMERAL

“El profundo conocimiento de la morfología dental, la interpretación cuidadosa de las radiografías

y el acceso adecuado al interior del diente, son requisitos indispensables para el éxito del
tratamiento”

MORFOLOGÍA DENTAL Y PULPAR

“La falta de conocimientos anatómicos, constituye la segunda causa de fracaso del tratamiento,
únicamente por detrás de los errores diagnósticos”

Puede ocasionar:

- Dejarnos conductos sin tratar o tejido pulpar sin eliminar

- Perforaciones coronales

Consideraciones generales:

1. “La morfología externa de la corona y la raíz, reflejan la morfología del sistema pulpar”.
2. No podemos olvidar de que no hablamos de conductos sino de “sistemas de conductos”.
3. La edad, la caries, la enfermedad periodontal, el bruxismo (y otros irritantes pulpares…),
pueden modificar la morfología de la pulpa dental.

“Como puede ocurrir en cualquier órgano del ser humano, los dientes pueden sufrir alteraciones
anatómicas que pueden provocar un cambio en el planteamiento de nuestro tratamiento” < 1%

¿PORQUÉ ELIMINAR LA CARIES?

- Creamos un entorno aséptico antes de acceder a la cámara pulpar.

- Tendremos puntos de referencia estables durante el tratamiento.
- Proporciona estructura dental sana para la restauración provisional.
- Permite valorar la posibilidad de restauración del diente.

Reconstrucción pre-endodóntica

- Valorar el pronóstico del diente

- Facilita un aislamiento absoluto correcto
- Mejora la retención de irrigantes
- Posibilita el tener puntos de referencia estables
- Favorece la retención del material de obt. Provisional

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 Conservadora III

APERTURA CAMERAL

Acto odontológico que tiene como objetivos:

- Eliminación del todo el techo cameral y del tejido pulpar cameral.

- Localización de TODOS los conductos.
- Conseguir un acceso en línea recta de los instrumentos.

*** Todo ello intentando conservar la mayor cantidad de estructura dentaria posible.

¡¡¡¡¡SIN DIQUE DE GOMA !!!!!

PROCEDIMIENTO:
1. Entrada en profundidad  fresa 330 H7. SESACIÓN DE CAÍDA AL VACIO
2. Fresado y limado lateral  fresas endo Z. Cuenta con una punta inactiva que facilita la
apertura lateral sin continuar en profundidad.

ANATOMÍA

Incisivos centrales superiores

- Corona rectangular que se estrecha en la zona

cervical
- Tercio apical se inclina ligeramente a distal.
- Cámara pulpar con dos cuernos y amplia en sentido
M-D.
- Conducto único, recto, cónico y amplio en sentido V-
P.
- Longitud promedio (20-22 mm)
- Apertura triangular

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 Conservadora III

Incisivos Laterales Superiores

- Similar a los Incisivos Centrales Superiores, pero con

la cámara y el conducto más estrechos
- Inclinación apical hacia distal más marcada.
- Cámara pulpar con dos cuernos y amplia en sentido
M-D.
- Conducto único, recto, cónico y amplio en sentido V-
P.
- Longitud promedio (19-21 mm)
- Apertura triangular

Los resultados revelaron que todos los incisivos laterales superiores tenían curvaturas radiculares,
y la mayoría mostraba una curvatura en dirección disto palatina. Además, cuanto más cercano al
ápice era la curvatura, más largo se volvía. La característica anatómica es clínicamente importante
porque la fatiga de un instrumento está relacionada con su grado de flexión cuando se coloca en un
conducto radicular curvo. Limas finas y largas para evitar la perforación apical

Incisivos Centrales Inferiores

- Diente pequeño y estrecho. Riesgo de perforación!!!

- Corona triangular que se estrecha en la zona cervical
- Tercio apical se inclina ligeramente a distal.
- Cámara pulpar con dos cuernos y ligeramente amplia
en
sentido M-D.
- Conducto recto, cónico y ligeramente amplio en
sentido V-L.
Puede presentar 2 conductos (30%)
- Longitud promedio (19-21 mm)
- Apertura triangular

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 Conservadora III

Incisivos Laterales Inferiores

- El diente más pequeño y estrecho de la cavidad oral.

Riesgo de perforación!!!
- Corona triangular que se estrecha en la zona cervical.
- Tercio apical se inclina ligeramente a distal.
- Cámara pulpar con dos cuernos y ligeramente amplia
en
sentido M-D.
- Conducto recto, cónico y ligeramente amplio en
sentido V-L. Puede presentar 2 conductos (25%)
- Longitud promedio (19-21 mm)
- Apertura triangular

Acceso ideal para endodoncias de incisivos mandibulares

Caninos Superiores

- El diente más largo de la cavidad oral (25-28

mm)
- Corona romboidal.
- Raíz cónica con ligera curvatura apical hacia
distal.
- Un único cuerno pulpar centrado en la corona.
- Un único conducto ancho en sentido V-P, que se
estrecha en la zona apical.
- Apertura ovoide.

Importante: limas 25/30/40 (muy estrecho)

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 Conservadora III

Caninos Inferiores

- El diente más largo de la arcada inferior (21-25 mm)

- Muy parecido a los caninos superiores pero con las
vertientes vestibulares menos marcadas.
- Un único cuerno pulpar centrado en la corona.
- Generalmente raíz única y cónica, aunque
ocasionalmente puede presentar dos (2 %) con
curvatura apical hacia distal.
- Un único conducto ancho y en ocasiones dos (5 %), dispuestos estos en sentido V-L.
- Apertura ovoide en sentido V-L.

RAÍCES
Primeros Premolares Superiores
2 1
- Diente con dos cúspides (V-P) muy marcadas, que se
corresponde con sus dos cuernos pulpares.
- Pueden presentar 1 ó 2 raíces, y generalmente dos
conductos que acaban en dos forámenes (65%).
- Si presenta con dos raíces (V-P) estas serán
estrechas y cada una albergará un conducto.
- Longitud promedio (19-22 mm)
- Apertura ovoide en sentido V-P

La revisión actual mostró que los primeros premolares maxilares son predominantemente dientes
con 2 raíces y 2 conductos radiculares, y que la variación anatómica más común en estos dientes
es la presencia de 3 raíces con 3 conductos radiculares.

La prevalencia reportada de primeros premolares en el maxilar:

- 1 raíz  22% - 66%

- 2 raíces  33% - 84%
- 3 raíces  0% - 6%

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 Conservadora III

Segundos Premolares Superiores

- Anatomía externa muy parecida al 1º PMS, siendo la

corona ligéramente más estrecha
- Dos cúspides (V-P) menos marcadas que los 1º PMS,
que albergan dos cuernos pulpares.
- Generalmente presentar 1 raíz, con un conducto
ancho en sentido V-P (48%).
- Si presenta con dos raíces (V-P) estas serán
estrechas y cada una albergará un conducto.
- Longitud promedio (19-22 mm)
- Apertura ovoide en sentido V-P

Los segundos premolares superiores normalmente tienen 1 raíz, con incluso 1 o 2 conductos
radiculares.

Hubo una alta frecuencia de dientes birradiculares y unirradiculares entre los primeros y segundos
premolares maxilares, respectivamente. La morfología del canal de los dientes de una sola raíz era
muy variable.

Cautela al tratar los premolares maxilares debido a la extrema variabilidad de su anatomía; el riesgo
de perder un canal en estos dientes siempre está presente. Para evitar errores, se debe realizar un
examen cuidadoso de la flor de la cámara pulpar, buscando la posición y simetría de los orificios del
canal. además, un mínimo de dos radiografías de diagnóstico

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 Conservadora III

Primeros Premolares Inferiores

- Dientes con dos cúspides (V-L), siendo estas mucho

menos marcadas que en los premolares superiores.
La cúspide vestibular es más prominente que la
lingual.
- Presenta dos cuernos pulpares, que se corresponden
en tamaño y forma con las cúspides.
- Cámara pulpar ancha en sentido V-L.
- En la mayoría de los casos tiene una única raíz
(>90%), con ligera curvatura hacia distal.
- Existe gran discrepancia entre la inclinación de la corona y la raíz. Riesgo perforación!!!
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura ovoide en sentido V-L.
 Dientes con mucha variabilidad anatómica pulpar. Tipo 1 (75%) y tipo 5 (25%)

Segundos Premolares Inferiores

- Anatomía externa muy parecida al 1º PMI, siendo la

corona ligeramente más estrecha
- Presenta dos cuernos pulpares, que se corresponden
en tamaño y forma con las cúspides.
- Cámara pulpar ancha en sentido V-L.
- En la mayoría de los casos tiene una única raíz
(>90%), con ligera curvatura hacia distal.
- Existe gran discrepancia entre la inclinación de la
corona y la raíz. Riesgo perforación!!!
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura ovoide en sentido V-L.
- Dientes con mucha variabilidad anatómica pulpar (< 1ºPMI). todo igual excepto SIMEPRE
TIPO 1

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 Conservadora III

Los premolares mandibulares, debido a su complejo sistema de conductos radiculares , son

comúnmente considerados los más difíciles de endodonciar. Como mínimo es necesario realizar 2 rx
con diferentes angulaciones antes de realizar el tto, además de estar indicado el uso de microscopio
durante la operación.

Primer Molar Superior

- Cara oclusal de forma cuadrangular con marcadas

cúspides MV, DV y P.
- Cámara pulpar con tres o cuatro cuernos pulpares y
más ancha en sentido V-P.
- Tres raíces con ligera curvatura hacia distal, y que
albergan al menos un conducto por cada una de
ellas.
- Raíz mesiovestibular ancha en sentido M-P
que habitualmente presenta dos conductos (> 90%).
- Raíces MV y DV divergentes en sentido M-D
- Únicos dientes (MS) que a la localización de los conductos no
cumplen la “Ley de Simetría”.
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura triangular mesializada con vértice en zona palatina.

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 Conservadora III

Segundos Molares Superiores

- Anatomía coronal muy parecida al 1ºMS, pero más

estrecha la corona en sentido M-D
- Cámara pulpar con tres o cuatro cuernos pulpares y
más ancha en sentido V-P.
- Tres raíces con ligera curvatura hacia distal, y que
albergan al menos un conducto por cada una de
ellas.
- Raíz mesiovestibular ancha en sentido M-P
que habitualmente presenta dos conductos (> 65%).
- Raíces MV y DV poco divergentes (incluso fusionadas) en sentido M-D
- Únicos dientes (MS) que a la localización de los conductos no cumplen la “Ley de Simetría”.
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura triangular mesializada más estrecha que 1ºMS, con vértice en zona palatina.

Primeros Molares Inferiores

- Cara oclusal rectangular, más larga en sentido M-D

- Cámara pulpar con cuatro cuernos pulpares (2 M y 2
D).
- Dos raíces con ligera curvatura hacia distal, que
albergan al menos un conducto.
- Raíz mesial habitualmente presenta 2
conductos estrechos (> 90%),
excepcionalmente 3.
- Raíz distal habitualmente presenta 1 conducto amplio (> 70%), algunas veces 2
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 Conservadora III

- Raíces mesial y distal algo divergentes desde la furca.

- Tipo 4 más frecuente que tipo 2
- La disposición de los conductos cumple la “Ley de Simetría”.
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura trapezoidal/rectangular mesializada.

Segundos Molares Inferiores

- Cara oclusal rectangular, más larga en sentido M-D.

- Cámara pulpar con cuatro cuernos pulpares (2 M y 2 D).
- Dos raíces con ligera curvatura hacia distal, que albergan al menos un conducto.
o Raíz mesial habitualmente presenta 2 conductos estrechos, excepcionalmente 1 y
3.
o Raíz distal habitualmente presenta 1 conducto amplio (>90%).
o Raíces mesial y distal poco divergentes incluso fusionadas desde la furca.
- La disposición de los conductos cumple la “Ley de Simetría”.
- Longitud promedio (19-22 mm).
- Apertura trapezoidal/rectangular mesializada.

El 76% tienen dos raíces, el 22% una raíz y el 2% tres.

En un estudio de 100 segundos molares mandibulares:

- La raíz mesial, se reportó un único canal en el 27% de los casos, dos canales en el 38% y
dos canales separados en el 35% de los casos.
- La raíz distal, Vertucci encontró un único canal en el 92% de los dientes, dos canales unidos
en el 3% y dos canales separados en el 5%.

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 Conservadora III

TEMA 6: INSTRUMENTACIÓN

Objetivos.

La instrumentación de los conductos radiculares de las piezas dentales tiene dos objetivos:

1. Dar forma a los conductos:

- Facilita la entrada del material de obturación
- Limitar el paso de material de obturación con el fin de conseguir un buen sellado. Se
busca conseguir una forma de conicidad.
- Nos lo da la propia instrumentación con las limas.
2. Limpiar los conductos
- Eliminar células y bacterias que encontramos en el interior.
- Nos lo da la instrumentación + la irrigación

Requisitos de forma.

Hacer un receptáculo apical, es decir una forma apical, para

impedir que nuestra obturación se salga, esta forma debe ser lo
más parecida a la forma original del foramen apical pero mejorada
para la posterior obturación. Mantener la forma del conducto,
pero mejorarla.

Además, debemos mantener el foramen permeable, es decir, que

no se obstruya. Para ello, disponemos de una lima de patency,
muy estrecha, la cual la introduciremos pasándonos siempre
2mm más allá del foramen apical. De esta manera, la lima va a
permitir que el foramen apical este siempre permeable y llegue el
irrigante hasta la zona apical, donde encontramos más conductillos.

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 Conservadora III

Requisitos de limpieza.

Con nuestra instrumentación estableceremos un ensanchamiento suficiente de nuestros conductos

radiculares hasta la constricción apical para que el irrigante (hipoclorito sódico: legia) llegue hasta
esta. Al establecer el ensanchamiento suficiente, sin que sea demasiado amplio, nuestra
sistemática de irrigación será mucho más eficaz garantizando la mejor limpieza posible.

Para ello es importante determinar la longitud de trabajo (LT), es decir, saber hasta dónde
debemos trabajar. La longitud de trabajo se define como la distancia que existe entre dos puntos:
uno de ellos ubicado en el punto final de la preparación (foramen apical) y otro en un punto de
referencia de la corona dental. (la
referencia coronal la establecemos
nosotros). La parte más estrecha del
conducto, a partir de 0,1 mm del
foramen apical

Debemos tener en cuenta 3 zonas

importantes a nivel del tercio apical:
CDC, el foramen apical, y ápice.

La constricción apical (CDC) es la

zona del conducto radicular donde
más se estrecha, por lo que hasta aquí sería la endodoncia perfecta. (se instrumenta hasta aquí)

El foramen apical es la parte que, si podemos controlar: podemos saber cuándo nos pasamos más
allá y cuando no.

El ápice también podemos controlar su situación, pero no es una referencia útil porque la mayoría
de las veces no suele coincidir con el foramen apical, existen discrepancias de hasta 2mm.

Por lo tanto, no hay una norma para la constricción apical del conducto radicular, hay muchas
discrepancias. La media que se obtiene es de 0,5mm, por tanto, trabajamos hasta el foramen apical,
incluso un poco antes, ya que es lo único punto anatómico que podemos medir con más exactitud,
no es lo ideal, pero es lo que más se acerca, o lo mejor.

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 Conservadora III

¿Cómo medimos la longitud de trabajo (LT)?

1. Radiografía: medimos la distancia de LT con ayuda de una regla y

realizamos una fórmula.
Esta fórmula presenta unas longitudes estándares dependiendo de
la pieza dental, sin embargo, no tiene en cuenta las diferencias
entre hombres y mujeres, por lo que no tiene validez. Simplemente
ayuda para orientarse, pero siempre es mejor medirlo nosotros
mismos. No sabemos realmente donde está la constricción apical:
no se aprecia cuvartura, mala angulacion….

2. Sensación manual al tacto con las limas. Presenta

limitaciones.
- Conductos con mucho estrechamiento a nivel
radicular nos puede confundir
- Escalón
- Conducto muy calcificado

Importante: la comicidad. Con ella se evitan estrechamientos que retengan la lima y

asegura llegar a la longitud de trabajo. Descartamos método manual.

3. RX CONDUCTIMETRÍA. (quedarnos con esto si no tenemos localizadores).

Problemas:
- Solapamiento de las limas de dos conductos: Según como realices la rx se puede
ocultar o confundir alguna raíz, por lo que conocer con exactitud la anatomía de
conductos y emplear dos limas diferentes (una para cada conducto) y diferenciables
en la rx, cambiar la angulación de la rx  nos ayuda a ver la forma de cada
conducto.
- Solapamiento de estructuras anatómicas.
- Curvaturas en el conducto no advertidas.
- Contraindicación médica (embarazo).
4. LOCALIZADOR.
Método más fiable para detectar el foramen apical y te confirma el tratamiento.
Se basa en que la resistencia eléctrica de la membrana periodontal y de la mucosa oral
tiene un valor constante de unos 6,5 KOhms. El localizador emite corriente alterna leve
hacia el conducto y luego detecta la IMPEDANCIA entre el tejido apical y la mucosa bucal
(ambos son tejido conectivo).
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 Conservadora III

Los únicos aparatos que te avisan de si estas dentro o fuera del ápice.

Los localizadores han ido evolucionando diferenciándose en el nº de frecuencias y el nº de medidas.

Los primeros localizadores solo tenían 1 frecuencia, fueron evolucionando, aumentándolos hasta 3
y 4 frecuencias, los cuales realizan una media de todas las medidas que recogen, y, por tanto, es
más difícil que se equivoque por lo que tienen mayor exactitud. Los de última generación pueden
tener hasta 7 frecuencias por lo que son capaces de recoger muchas más medidas y, por tanto, más
exactos serán (esto no siempre es bueno si no tienes experiencia con su uso ya que a lo mejor la
propia respiración del paciente hace que pite antes ya que mide tantas cosas que puede
‘’engañarte’’).

Localizador de ápices

Utilización:

- Se deben usar acompañados de rayos X, pero si hay dudas siempre priorizaremos la

información que nos recoge el localizador.
- Permiten usar cualquier tipo de lima.
- Efectúan medidas en conductos húmedos (no mojados).
- Se pueden usar, desde el inicio y durante toda la instrumentación  importante.
- Fiabilidad muy alta.

Componentes:

- Unidad central
- Ppantalla de cristal digital o analógica (muestran las señales gráficas).
- Señales acústicas: pitidos o ‘’bips’’ espaciados al principio, más frecuentes en la
constricción apical y continuados en el foramen. El pitido constante te indica que estás
fuera del ápice (los electrodos tienen la misma resistencia: tejido conjuntivo-tejido
conjuntivo).
- Electrodo para colocar en la comisura labial humedecida.
- Electrodo en forma de pinza retráctil para sujetar la lima.
- Cable que une los dos electrodos entre sí y éstos a la Unidad central.

Método:

1. Diagnóstico del caso.

2. Estudio radiográfico.
3. Anestesia.
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 Conservadora III

4. Aislamiento con dique de goma.!! Lima en pulmón

5. Apertura cameral.
6. Localización del conducto. Sonda G16
7. Permeabilización conducto con limas.
8. Irrigación con hipoclorito.
9. Secado de la cámara pulpar.
10. Colocación del electrodo labial en la comisura humedecida, evitando contacto con
coronas protésicas y obturaciones metálicas . Colocar en la comisura labial contraria a la
de trabajo y apagado, (sino se alteran frecuencias)
11. Encendido de la unidad central (realizar ajuste automático o manual).
12. Introducción de la lima en el interior del conducto.
13. Conexión del electrodo de pinza a la lima.
14. Introducción de la lima, con ligeros movimientos rotatorios, en el conducto, hasta
alcanzar la constricción aplica. Una vez pita constantemente retroceder un poquito y
quedar arras, ahí estaremos en el foramen apical.
15. Retirar el electrodo de la lima, ajustando el tope de goma
16. Extraer la lima del conducto y tomar la medida con la regla.
17. Contrastar la medida obtenida con la radiografía.

Aplicaciones  Todos los dientes:

- Dientes vitales
- Dientes necróticos
- Dientes con lesiones osteolíticas periapicales, con o sin fístulas
- Dientes con reabsorciones apicales
- Dientes con problemas periodontales
- Re-tratamientos

Limitaciones:

- Caries o destrucciones que comunican el conducto con la encía. Si la caries ya coincide con
la encía el circuito se cierra (pita sin sentido) , quitar la caries por completo. Reconstrucción
pre endodontica.
- Restauraciones metálicas (dientes con corona) pita al tocar el metal. Un diente con
corona te cambia radicalmente la anatomía.
- Corona proteica.
- Muñones metálicos
- Conductos no permeables: no llegas al ápice.
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 Conservadora III

- Conductos calcificados
- Pacientes con marcapasos, depende de estos, si son subcutáneos…. Puedes alterarlos,
cambios en la pila..en este caso ayudarnos de rx sabiendo que podemos equivocarnos.

Conclusiones.

- Alta precisión (>90% de aciertos)

- Manejo sencillo (los más actuales)
- Complementan (no sustituyen) el uso de la radiografía
- No funcionan bien con la cámara inundada de irrigante
- No funcionan bien si no hay un buen aislamiento (saliva o sangre de la encía fluyendo a la
cámara)
- No funcionan bien si la lima toca restauraciones metálicas
- No funcionan bien si el ápice no está permeable
- No permite decir a “cuánto” estamos de la constricción, sólo si estamos en ella, cortos o
largos

Durante la instrumentación vas enderezando el conducto,

cuando tenemos una curva y la hacemos más recta, lo que
hacemos es disminuir la longitud de trabajo, si estamos
jugando en el borde del foramen, conforme vayamos
instrumentando nos iremos saliendo si mantenemos esa
longitud, por tanto, este articulo explica que desde la longitud
1 hasta la longitud final, esta puede acortarse desde 0,14 a
0,76 mm (mucho), por tanto, el localizador hay que usarlo
frecuentemente, con cada lima.

Para evitar lo comentado en el artículo anterior, establecemos una MEDIDA DE SEGURIDAD = LT –

0,5mm

42
 Conservadora III

INSTRUMENTACIÓN GENERAL. CONCEPTOS.

LIMA DE PERMEABILIZACIÓN APICAL (LPA) LIMA PATENCY:

- ACTITUD CLÁSICA: Quedarnos cortos en las biopulpectomías y ajustar más al ápice en las
necrosis
- TENDENCIA ACTUAL: Mantener el ápice permeable a lo largo de toda la instrumentación,
independientemente de la entidad patológica tratada.

Lima de calibre pequeño 08 -10 que se hace pasar ligeramente más allá de la constricción apical. Se
pueden emplear calibres de 6 -15 en casos excepcionales.

- El uso de la LPA no afecta en absoluto la determinación del

extremo apical de nuestra preparación
- La LPA debe ser de un calibre inferior al tamaño original del
ápice.
- La LPA debe mantener el ápice permeable, pero NO DEBE
INSTRUMENTARLO
- El uso de la LPA no solo no parece empeorar la
sintomatología postoperatoria, sino que incluso parece
mejorarla

No superar la LT más de 2mm

El diámetro del foramen apical de los dientes más o menos tiene 0,20mm. Con una lima del 10 cuya punta
tiene 0,10 mm de diámetro, si sobrepasamos 2mm por apical estaremos en un diámetro de 0,14mm ( aprox.
el calibre del foramen). En el caso de una de 20 no se podría realizar porque ya tendría un diámetro de 0,2 y
2 mm más arriba tendríamos 0,24 entonces aquí sí que instrumentaríamos y agrandaríamos el diámetro del
foramen. NO TIENE QUE INSTRUMENTAR.

VÍA DE DESLIZAMIENTO O GLIDE PATH:

Empleamos limas 08-10-15. Nos permiten:

- Menos deformación del conducto: En conclusión, el uso de una lima K manual de tamaño
pequeño seguida de un sistema de vía de deslizamiento PG más flexible y menos cónico
podría preservar la forma del conducto radicular y, por lo tanto, mejorar la instrumentación
con limas PTN.
- Disminuye el tiempo de instrumentación: para las limas posteriores en el tratamiento. Las
encontramos manuales, mecánicas(rotatorias) o recirpocante. Son importantes porque

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 Conservadora III

estas limas de deslizamientos permiten que el conducto se deforme menos, porque te

marca una trayectoria, es la guía de las demás (se mantiene la Forma original del
conducto)

PREFLARING:

Es el ensanchamiento de la entrada de los conductos. Si eliminamos los contactos

de las paredes de los conductos en los tercios coronales, la lima accederá al tercio
apical con menos tensiones y por lo tanto disminuirá el riesgo de deformación.

- Ayuda a determinar con mayor precisión el diámetro

apical
- Menor cantidad de extrusión de detritus.

Este lo haremos a 2/3 de la longitud de trabajo.

INSTRUMENTACIÓN MANUAL

Una vez tenemos limpios los tercios coronales debemos realizar un calibrado apical. Esto se
consigue instrumentando progresivamente, hasta el momento que no consigamos pasar más limas
(encontremos un tope a longitud de trabajo).

La instrumentación es la acción de limado o corte. Hasta que numero instrumentar:

- Hasta alcanzar el objetivo de dentina limpia

- Hasta alcanzar un número que
encaje en la porción apical
- Hasta superar en 2-3 números el
instrumento que encaje en la
porción apical (STEP BACK)
- Hasta alcanzar los requisitos de
forma

Calibres de los conductos sin tratar

La tabla tronstad es antigua, generaba que instrumentases de forma excesiva, desgastando mucho la cavidad interior del diente
generando roturas a nivel radicular. Por otro lado, Cohen instrumentaba menos evitando que el diente se desgaste demasiado por dentro.

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 Conservadora III

Limado circunferencial: limado alrededor de las paredes. Se debe precurvar la lima para mantener
la anatomía del conducto. Sino haremos el conducto más recto.

Limado anti-curvatura: no son los dedos los que dirigen las limas, son las paredes de los conductos.
sino los enderezaríamos y no es lo que queremos.

Memoria elástica: la resistencia que la dentina provoca esa curvatura en la lima. En caso de realizar
más fuerza hacia una parte del conducto conseguiremos deformarlo. La lima saldrá con la forma
del conducto si es maleable. Cuanto más grosor menos resistencia a la dentina: deformándolo.

Problemas y controversias en la preparación de los conductos.

- problemática de la instrumentación de los conductos curvos:

- límite de la preparación apical
- cuando detener la instrumentación - lima apical maestra
- errores y accidentes operatorios
- deficiencias de limpieza

PROBLEMÁTICA DE LA INSTRUMENTACIÓN DE LOS CONDUCTOS CURVOS: Cuando introducimos

un instrumento metálico en el interior de un conducto curvo, la tendencia del mismo a enderezarse
determina que se produzcan unos apoyos desiguales, que provocan la deformación de dicho
(desgasta la parte interna dejando poca estructura y riesgo de fractura radicular)

Se produce un PRIMER EFECTO PALANCA por apoyo de la lima en la cara externa de la

curva en la porción más apical y una acción del instrumento sobre la cara interna de
la curva algo más a coronal. Esa acción se ve multiplicada por estar el punto de
aplicación de la fuerza. A consecuencia de dicho efecto, la lima tiende a actuar mucho
sobre la cara interna de la curva en el tercio medio, pero no en el tercio apical Límite
de la preparación apical. Si la instrumentación es excesiva o inadecuada, este defecto
puede llegar a provocar un desgarro en el tercio medio del conducto, con sangrado
profuso: STRIPPING.

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 Conservadora III

Simultáneamente al efecto antes señalado, se produce un SEGUNDO EFECTO

PALANCA, como resultado también de los apoyos desiguales de la lima , Pero en este
caso la acción es sobre la cara externa de la curva en la porción más apical. Al proseguir
en exceso la instrumentación, la parte apical del conducto se va desplazando hacia la
cara externa (ZIP). Un ZIP excesivo  NEOFORAMEN. (Pata de elfante)

La suma de ambos efectos, acabará por provocar un mayor ensanchamiento en la

porción apical, con una zona más estrecha en coronal, dando lugar a un “elbow” que
dificultará la posterior obturación.

secuencia de limas

Tras realizar el PF se vuelve a pasar la lima 25 para regularizar el conducto y asegurarse de que no
queda ningún escalón. Una vez llegado a la lima maestra realizaremos el STEP BACK, que consiste
en trabar a 1 mm de la LT con una lima de un calibre superior a la lima maestra y a 2 mm con una
lima con 2 calibres más. Entre un step back y otro volvemos a pasar la lima maestra para regularizar
y conseguir la conicidad, asegurando la ausencia de escalón. La gutapercha debe tener el mismo
ensanchamiento y conicidad

Hasta que las limas finas no lleguen al foramen apical no seguir una mayor porque si no crearemos
una pata de elefante. Ser pacientes.

Irrigar correctamente para evitar problemas por la limpieza.

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 Conservadora III

LÍMITE DE LA PREPARACIÓN APICAL:

Longitud de trabajo al foramen menos 0,5 mm Diferencia entre la longitud del trabajo y la del
conducto

CUANDO DETENER LA INSTRUMENTACIÓN – LAM.

Nuestra lima maestra será la anterior a aquella lima que no consiga llegar/pasar a LT. Siempre
probaremos con una más para asegurar.

ERRORES Y ACCIDENTES OPERATORIOS:

 Zip: se endereza el conducto y hacemos pata de elefante,

ensanchamiento en la zona apical difícil de obturar.
 Transporte Apical : se comienza a generar un escalón que puede
derivar en una falsa vía porque penetraría la lima recta.
Problemática: Transporte detritus fuera del ápice y nuevo
neoforamen.
 Stripping
 Hemorragia:
- Longitud de trabajo excesiva.
- Perforación coronaria-media-apical.
- Longitud de trabajo corta: quedan tejido pulpar en un diente vital : vasos
sanguíneos dentro del conducto y por eso sangra

 Pérdida De LT:
- Utilizar puntos de referencia claros y reproducibles
- Utilizar topes de goma bien colocados
- Pre-curvar los instrumentos
- Utilizar ángulos radiográficos reproducibles
- No instrumentar en exceso
- Utilizar instrumentos flexibles

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 Conservadora III

- Utilizar limas de permeabilización apical: se acumulan detritus perdiendo

profundidad

 Bloqueo De Conductos:
- Eliminar la dentina careada
- Eliminar el esmalte sin soporte
- Eliminar las restauraciones fracturables
- Irrigación profusa: nos da humedad y actúa de lubricante
- No saltarse instrumentos
- Recapitular con limas de permeabilización apical
- Usar limas limpias y sin deformaciones
- Colocar algodón/teflón bajo el material de obturación

 Fractura De Instrumentos
- Limitar los usos de los instrumentos
- No ejercer presión apical excesiva
- Observar las espiras de los instrumentos
- No saltarse números

DEFICIENCIAS DE LIMPIEZA:

Es imprescindible un volumen abundante de irrigante. La combinación de soluciones irrigantes

favorece la mayor limpieza y preparación del conducto al obturar. Sistemas de ayuda a la
desinfección:

- Activación de la irrigación
- Fotodinamia láser
- Endox

Instrumentación rotatoria.

VENTAJAS :

- Menor riesgo de provocar deformaciones en el conducto

- Menor extrusión de detritus al periápice
- Mayor actividad de irrigantes
- Menor tiempo de trabajo
- Puede tener una hoja de corte activa o inactiva:

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 Conservadora III

o Inactiva: Requieren más presión, Menos cortantes, Menos agresivas y Se fatigan

más
o Activa: Efecto succión, Más cortantes, Más agresivas y Mayor riesgo de
enroscamiento
Corte inactivo son las primeras q se utilizan, limas menos agresivas
- Conicidad variable (actualidad):
o Trabaja sectores de la longitud de la lima
o Menor riesgo al enroscamiento
o Menor riesgo de fractura
o Mayor actividad de irrigantes

Necesitamos un motor para estos sistemas rotatorios, que nos permite:

- Velocidad controlada y precisa

- Seguridad
- Control de Torque
- Autoreverse: evita rotura de la lima

LIMITACIONES:

- inversión en equipamiento (es caro)

- Curvatura aprendizaje.
- Fractura del instrumental.

Recomendaciones: Seguir las indicaciones del fabricante, permeabilizar el conducto antes de

instrumentar, no forzar las limas, observar los instrumentos y limpiar las limas de detritus tras cada
uso. SENTIDO COMÚN

INSTRUMENTACIÓN RECIPROCANTE

- 60º HORARIO NO CORTA

- 120º  ANTI-HORARIO  CORTA

Problemas de estas:

- Menor número de instrumentos

- Menor gasto
- Menor fatiga del instrumental
- Contaminación con priones: Cuidado
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 Conservadora III

TEMA 7: IRRIGACIÓN

En los sistemas de conductos, los conductos radiculares no son tubos, son más complejos. En ellos
podemos ver ismos, conductos laterales, conductos que se ensanchan, se amplían, se juntan. Se
presentan casos en los que las limas no trabajan más del 60% (incluso menos) dentro de los
sistemas de conductos. Por otro lado, dentro de la limpieza de conductos encontramos la
desinfección mecánica (la cual no es total 100%) y la desinfección química, por tanto, todas las
zonas a las que las limas no llegan y no trabajan se debe desinfectar con la irrigación, de ahí la
importancia que esta presenta. La irrigación es lo que mas puede complicar la posterior obturación
si no hemos irrigado correctamente.

- 30-40%  limas
- 70-60%  irrigación.

Objetivos.

- Desinfección química del conducto es fundamental debido a que nos hemos vuelto
conocedores de que la anatomía de conductos es mucho mas compleja de lo imaginado y
con la irrigación accedemos a todos los recovecos.
- Eliminar virutas de dentina generadas con la instrumentación de las
están relacionados ya
limas. que se nos taponara la
zona apical debido a
- Evitar impulsión de restos al periápice evitar generará tapones. una mala irrigación

- Evitar taponamientos apicales del conducto.

- Eliminar el barrillo dentinario: El barrillo dentinario es la capa de desechos que recubre las
paredes del conducto tras su instrumentación. Esa capa está compuesta de restos de
dentina, tejido pulpar y microorganismos por lo que si no la eliminamos se producirá
reinfección el conducto. Presenta un grosor de 1 a 5 micras y que incluso penetra 40 micras
dentro de los tubulillos dentinarios.
El objetivo de su eliminación es:
o Disminuir el nº de bacterias.
o Aumentar el número de conductos laterales/accesorios.
o Aumentar el sellado.
o Aumentar la superficie de adherencia del material sellador a las paredes del
conducto.
- Disolver restos orgánicos.
- Lubricar el conducto y favorecer el limado.

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 Conservadora III

Características irrigante ideal.

- Poder antimicrobiano
- Disolución de tejido orgánico.
- Baja tensión superficial: permite que fluya mejor penetrando por los conductos dentinarios y
recovecos.
- Lubricante.
- Inocuo (no tóxico y no cáustico).
- Remoción del barrillo dentinario.
- Otras: acción rápido, bajo coste, fácil almacenaje, aplicación simple, tiempo de vida
adecuado…

El único irrigante que cumple la mayoría de los requisitos es el hipoclorito (lejía):

- NaOCl.
- Sal formada por: NaOH + HOCl = NaOCl.
- Solución en endodoncia 1-6%. Se emplea a 5,25% de concentración.
- Elimina: virus, esporas y bacterias (ph 11,8  pH muy básico, es el que genera su
bioactividad, esa destrucción).
o Oxida los grupos -SH de los encimas bacterianos.
- A > concentración < tensión superficial (mejor mayor concentración porque penetra mucho
más por los tubulillos, fluye mejor y presenta mayor acción microbiana).
o 1%  100nm (cuando se trata con células madre).
o 2,5%  222nm.
o 5,25%  350nm.
- Problemática:
o no retira el barrillo dentinario, por lo que se incorpora otro tipo de irrigante a la
sistemática de irrigación  EDTA (quelante del calcio).
o Puede generar enfisema cuando llega al hueso. Hay riesgo de generarlos en
conductos muy estrechos porque hay mayor presión interna o en ápices abiertos
como en el caso de niños.
o Es más peligroso.

EDTA: ácido etilendiaminotetracético.

- Quelante: roba los iones metálicos (Ca, Mg, Mo, Fe, Cu y Zn) del complejo molecular.
- Al quelar el ión Ca++:
o Anticoagulante.
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 Conservadora III

o Reblandece la dentina.
- Solo se utiliza en la parte final, ya que debilita la pieza dental al ser quelante del calcio
(reblandece la dentina).
- Soluciones 10-30%, en odontología se utiliza del (17-18%).

Ácido cítrico:

- Efecto antimicrobiano y quelante.

- Bajo coste.
- 23-30 ‘
- Buena estabilidad química.
- pH muy ácido (0,5-2)
- uso al 10 % (incluso al 40%).

Ácido maléico:

- Baja tensión superficial.

- 10-20’
- Alta desmineralización.
- Efectivo en poco tiempo.
- pH muy ácido (0,06-1,4).
- Uso al 7%.

Con ambos últimos si nos estruimos podemos dañar el conducto al ser muy ácidos

Surfactantes: son productos que tienen como objetivo disminuir la tensión superficial de todos los
irrigantes, para que sean más fluidos y penetren mejor en los tubulillos dentinarios. El principal es
la cetrimida, también encontramos el etanol, detergentes y el bromuro de cetiltrimetialmonio.

Hasta hace 10 años en el caso de ápices muy anchos o abiertos se empleaba clorhexidina al 2%,
debido a que era menos tóxico y “disminuía” el riesgo de provocar enfisema al ser menos tóxico. Sin
embargo, se demostró que en un ápice abierto hay mucho tejido orgánico que es necesario eliminar,
y que la clorhexidina al ser mas débil no lo conseguía eliminar el biofilm, ni el tejido orgánico con la
misma eficacia, generando posibilidad de reinfección. Se ha visto también que los enfisemas
aparecen a partir de los 30 años generalmente, es decir en conductos mas calcificados, que los que
presentan los jóvenes. Por último, un conducto más ancho presenta menos presión, por lo que será
mas difícil estruirse que en un conducto calcificado.

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 Conservadora III

Factores que aumentan efectividad de irrigantes.

- Patency (lima 2mm más allá del ápice): ayuda a que la lima y el irrigante lleguen hasta el
ápice.
- Tipo de aguja y grado de penetración: importante
o El calibre de las agujas se mide en gauge ( a mayor gauge mas estrecho)
o agujas finas: Empleamos 30 gauge por son las de calibre mas estrecho y aseguran
la llegada del irrigante
o aguja de salida lateral: así no habrá presión dentro del conducto. Además, suelen
alcanzar 1mm por encima y por debajo de la punta, por lo que deberemos trabajar
a LT -1. Importante marcar el tope para no estruirse del peri-ápice y generar
enfisema.
- Características del conducto: A mayor conicidad mejor llega el irrigante, sin embargo,
CUIDADO porque si abrimos mucho en coronal el diente se debilita provocando fracturas
verticales. Conicidad 2%-4%. Por otro lado, a mayor curvatura el irrigante llega menos.
- Temperatura del irrigante: a > T > desinfección.
o El NaOCl al 1% y 45º es mejor que  NaOCl al 5% y 20º
- Frecuencia de uso del irrigante: a > frecuencia > desinfección (después de cada lima,
irrigar). Al final, se usa el EDTA y durante 1 min.
- Concentración del irrigante: 0,25-6%, a > C > desinfección. El EDTA al 17 %.
- Activación del irrigante: Se trata de dispositivos que hacen vibrar los irrigantes dentro los
conductos, lo que provoca una oscilación del líquido para que penetre por todos los sitios,
además, ese movimiento va a generar microcorrientes que generaran calor en el líquido.
Esto es muy importante sobre todo a nivel apical, donde es más difícil acceder.
o El que mejor resultados presenta, a nivel de laboratorio o extra clínico, es el
ultrasonidos. Con una vibración de 12 hz aproximadamente, se acopla a una lima
mecánica muy fina (enrri shcehinz). Sin embargo, como inconveniente, al ser
metálicas las punta y tener una fuerza ultrasónica instrumenta las paredesde
manera agresiva, pudiendo ser el inicio de una fractura vertical.
o Endoactivator: presenta vibración sónica (menos potente que la ultrasónica) y se
acopla a una lima de silicona que instrumenta de manera mucho menos agresiva.
De elección.
Conductos anchos ultrasónico y en mas finos sónico
o Endovac, es más complejo, dispone de la cánula de irrigación donde depositamos
el hipoclorito, el activador con una punta de silicona y un microaspirador que llega

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 Conservadora III

a la longitud de trabajo. Es el único aparato que nos asegura que la irrigación ha

llegado a la longitud de trabajo y genera un circuito cerrado. Puede atascarse con
los detritus ya que la cánula de aspirar es muy estrecha, por lo que no es práctico.
Indicado es dientes con ápice abierto, para que el irrigante no sobrepase y llegue
al hueso.

Protocolo final de irrigación.

Por cada conducto:

- NaOCl (0,25 - 5,25%)  después de cada lima y cuando ya vayamos a obturar, activarlo
durante 1’.
- Secar el conducto con puntas de papel.
- Quelante: EDTA (17%) o cítrico (10%)  para eliminar el barrillo dentinario y activarlo
durante 1’.
- Secar el conducto con puntas de papel.
- NaOCl (0,25 - 5,25%)  para desinfectar todos los recovecos creados con la acción de
quelante y activarlo durante 1’.

En pacientes necróticos que supuran mucho (estan muy puercos) puedo activas en pasos
intermedios de manera esporádica y en casos concretos. SINO SIEMPRE ACTIVAR AL FINAL!!

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 Conservadora III

TEMA 8: OBTURACIÓN DE CONDUCTOS

Objetivo.

Evitar la recontaminación del conducto por microorganismos intra o extraradiculares.

- Destruir los microorganismos residuales. No conseguimos un 100% de limpieza, evitamos

que las bacterias tengan “comida”, si nuestro material de obturación es antimicrobiano
ayudaría
- Rellenar los conductos tridimensionalmente adaptándose de forma adecuada a las
paredes para evitar su crecimiento o paso.
- Sellar a nivel coronal (es la que más infiltración provoca) y a nivel del foramen apical.
- Permitir el cierre biológico. El material debe ser compatible biológicamente.

Materiales de obturación.

- Antiguas en desuso:
 Pastas con formaldehido: es un material tóxico que genera una coagulación intensa
por lo que se genera una necrosis por coagulación. Además, es reabsorbible por lo
que no tiene estabilidad dimensional, es decir, desaparece totalmente con el tiempo
por lo que da pie a la colonización de bacterias que provocan lesiones periapicales.
Acción negligente (EEUU, UK, CEE…).
 Puntas de plata: se oxidan en un medio húmedo.

Características de un material de obturación ideal:

- Antimicrobiano.
- No irritante periapical: promueve la reparación.
- No tóxico.
- Adaptarse bien y adherirse a las paredes del conducto (sellado tridimensional).
- No sufrir cambios dimensionales con el tiempo.
- No ser reabsorbible ni soluble.
- Ser radiopaco.
- Manipulación fácil.
- Facilidad de ser retirado del conducto (retratamientos, pernos).
- No producir tinción dentaria.
- Económico
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 Conservadora III

GUTAPERCHA.

Gutapercha (del malayo getah=caucho y pertja=árbol). Goma translúcida, sólida, flexible, insoluble
en el agua, que se obtiene haciendo incisiones en el tronco de cierto árbol de la India, de la familia
de las Sapotáceas. Al caucho se le genera unos a cambios a nivel estructural y químico, se cambia
los isómeros de cis a trans, para que pierda elasticidad y podamos trabajar con ella.

 Componentes de la gutapercha:
- Gutapercha: 20%.
- Óxido de zinc: 60-75%. Bacteriostático
- Sulfatos metales: 1,5-17%.
- Ceras color: 1-4%.
 3 formas de presentarse:
- Cristalina beta: conos.
o Sólida.
o Maleable/compactable.
o Plasticidad térmica.
o Quebradiza en el tiempo.
- Cristalina alfa: técnicas termoplásticas:
o Blanda y pegajosa (pero no se unen a dentina).
 maleable/compactable.
 plasticidad térmica.
o No adhesión a dentina.
- Forma amorfa/fundida: cuando la temperatura > 50ºC.
A medida que calentamos la gutapercha, aumenta su volumen, pero al perder el calor se contrae,
por lo que debemos condensarla muy bien (lateral, vertical…), debemos compactarla con presión
al enfriarse. A mayor temperatura mayor contracción al enfriarse.

 Ventajas:
- Inerte.
- Estable dimensionalmente.
- Biocompatible.
- Radiopacas.
- Compactable.
- Reblandecen con calor.
- Se ablandan con solvente.

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 Conservadora III

- Remoción posible.
 Desventajas:
- No rígidas.
- No tiene adhesión a la dentina por si sola  siempre necesitará de un cemento sellador
que la una a la dentina.
- Tiñe esmalte y dentina  el corte de la gutapercha siempre se tiene que hacer 2mm
por debajo de LAC.

La gutapercha calentada requiere presión para compactarla al enfriarse

Como novedad, existe un nuevo material de obturación que es el RESILÓN:

 Matriz:
- BIS-GMA
- Dimetacrilato de uretano
- Metacrilato hidrofílico
 Aditivos:
- Hidróxido de calcio
- Cristales de Bismuto
- Oxicloruro de Bismuto
- Sílice

CEMENTOS SELLADORES

Propiedades:
- Tolerancia tisular (biocompatible).
- Ausencia de contracción al fraguado (estabilidad dimensional).
- Tiempo de fraguado prolongado.
- Adhesividad.

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 Conservadora III

- “Radiopacidad” la conometría debe hacerse sin cemento. El cemento puede simular en

una radiografía que el conducto esta completamente sin estarlo debido a su alta
radiopacidad
- Solubilidad en disolventes.
- Insolubilidad en líquidos orales y tisulares.
- Propiedad bactericida / bacteriostática.
Clasificación:
 Selladores base óxido de Zinc-eugenol. No se usa.
- Inclusión de formaldehido induce necrosis en terminaciones nerviosas (momificante).
Además de pigmentación, tiempo de fraguado lento, falta de adhesividad, a los 3 meses
solubilidad del 11%, tóxico, retrasa cicatrización, enmascara inflamación, daño clínico
más adelante…
 Hidróxido de calcio. No se usa.
- Ventajas: formación barrera cálcica en ápice, antibacteriano y capacidad de sellado (a
corto plazo).
- Desventajas: solubilidad (a largo plazo disociación Ca y OH), baja adhesión (largo plazo),
toxicidad.
 Ionómero de vidrio. No se usa.
- Ventajas: muy buena adhesión a dentina, buen sellado apical y coronal, biocompatible.
- Desventajas: mucha dureza, falta de solubilidad  imposibilidad de retratamiento en
la preparación de poste.
 Plásticos (polímeros, resinas epoxídicas). Si no se compacta bien se generan gaps.
- 1ª generación. No se usa.
o Ventajas: antibacteriano, adhesivo, tiempo de trabajo prolongado (24-48h),
fácil de mezclar, buen sellado.
o Desventajas: pigmentación, toxicidad antes de fraguado, cierta solubilidad en
líquidos orales.
- 2ª generación. Se usa.
o Ventajas: más biocompatible (libera menos formaldehido), menos tinción (no
tiene plata), menor tiempo de fraguado (8h), menor solubilidad, mejor mezcla
(pasta-pasta).
 Selladores a base de MTA.
- Ventajas: buena fluidez, tiempo de trabajo (35 min), tiempo de fraguado (130min), baja
solubilidad (0,1%), alta radiopacidad, presentación pasta + pasta.

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 Conservadora III

- Desventajas: remoción difícil, falta de estudios. Bajaron su uso (debido a su

citotoxicidad)
 Cementos biocerámicos.
El cemento hace la obturación y la gutapercha es el vehículo por donde transcurre. La
gutapercha sirve de vehículo y permite la posibilidad de retratamiento.

Composición similar al MTA:

- Silicato tricálcico.
- Silicato dicálcico.
- Fosfato monobásico de calcio.
- Hidróxido de calcio.
- Óxido de zirconio.
Requieren humedad para su fraguado.

Ventajas:
- Actividad antimicrobiana.
- Biocompatibilidad.
- Bioactividad.
- Buena adhesión a dentina en presencia de humedad.
- Buena capacidad de sellado.
- Baja toxicidad.
- Fácil manejo.
- Mayor tiempo de trabajo.
- No contracción con el fraguado.
- Osteogénicos.
- Hidrofílicos.
- Fluidez.
- Estable en el entorno biológico.
- Radiopacos.
Desventajas:
- Retratamiento muy laborioso.
- Coste elevado.

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 Conservadora III

Técnicas de obturación.

1. Gutapercha cristalina beta: (gutapercha fría)

 Cono único. (con cemento biocerámico). No se usa
Se busca aquella que tenga la misma conicidad que la de la lima usada. Esta técnica no es
buena ya que hay muchas filtraciones, la anatomía de los conductos es muy irregular y por
ello no ajusta correctamente

 Condensación lateral:
Ninguna técnica de condensación ha demostrado en estudios un sellado significativamente
mejor que la condensación lateral. Se seca el conducto con las puntas de papel a longitud
de trabajo. Se usan gutaperchas a 2%. Primero una hasta longitud de trabajo, se va
compactando hacia las paredes del conducto con los espaciadores.

Material necesario:

 Puntas de papel.
 Gutaperchas calibradas.
 Gutaperchas accesorias: no entran hasta la longitud de trabajo porque tienen mucha más
conicidad que el espaciador. Pero se han creado algunas = que los espaciadores, el
espaciador es el que crea el hueco, por tanto, la gutapercha debe ser igual que este para
rellenar ese hueco.
 Condensadores (espaciador): digitales y manuales (no se utilizan porque tienes que hacer
mucha fuerza de palanca generando fracturas verticales).

Técnica condensación lateral:

1. Seleccionar un cono principal (cono maestro) del mismo tamaño y número que la lima
maestra apical.
2. Comprobar la punta de gutapercha con mayor calibre que alcanza la porción apical (si
hemos instrumentado bien, esta se debería corresponder con el mismo grosor de la lima
apical maestra). Importante calibrar, las gutaperchas tienen margen de error.
3. Comprobar si la punta de gutapercha maestra encuentra tope y resistencia apical (que no
se pasa, que se quede justo ahí). Tug-back  cuando la metes e intentas retirarla y se
queda atascada ahí dentro (esto es muy bueno, se queda en su sitio y clavada, eso significa
que hemos hecho un correcto receptáculo apical).
4. Hacer radiografía de conometría con el cono maestro y sin cemento.
60
 Conservadora III

5. Quitar el cono maestro y llevar al conducto el cemento sellador (junto con la gutapercha,
con puntas de papel o con los léntulos (los léntulos no se usan)).
6. Colocar la punta maestra en el conducto.
7. Comprobar el espaciador más ancho que llega a la longitud de trabajo - 1mm del extremo
apical. Debemos medirlo, si la lima y la gutapercha hacen 19mm el espaciador debe ser de
18.
8. Introducir el espaciador predefinido a 1mm menos de la longitud de trabajo.
9. Seleccionar la gutapercha accesoria (A, B o C), que sea compatible con el espaciador
predefinido. Debemos medirla.
10. Introducir y comprobar que la primera gutapercha accesoria llega a 1mm menso de la
longitud de trabajo.
11. Colocar sucesivas puntas accesorias.
12. Comprobar con radiografía la calidad del sellado con radiografía de condensación. El
cemento puede enmascarar
13. Cortar la gutapercha coronal 2mm por debajo de la LAC. Se mide con la sonda periodontal
14. Comprobación con radiografía final.

 Ojo:
- Si hay varios conductos, empezar por el fácil.
- Si hay dos conductos de la misma raíz, mejor obturarlos a la vez.
 Problemas que nos podemos encontrar en la condensación lateral:
- No llega el espaciador al tercio apical: falta taper (conicidad), puede ser porque el
condensador sea ancho o que el conducto es curvo (precurvarlo o bien NiTi).
- El espaciador retira el material de obturación: falta de adaptación cono maestro,
demasiado sellador, sangrado o conducto húmedo, fallo al desalojar pasivamente el
espaciador, espaciador deformado o sucio.
 Ventajas condensación lateral:
- Buena obturación conductos regulares y bien conformados.
 Desventajas condensación lateral:
- Difícil obturar conductos irregulares.
- Riesgo fractura vertical.
- Lenta y laboriosa.

2. Gutapercha cristalina alfa:

 Gutapercha caliente:
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 Conservadora III

Objetivos de la gutapercha caliente:

- Adaptar la gutapercha y con menos fuerza.
- Menor riesgo de fractura.
- Mejor obturación conductos irregulares.
Sistemas:
 Vástago recubierto de gutapercha: se introduce en el hornito, se añade cemento y
posteriormente de introduce la gutapercha caliente a 2mm de la longitud de trabajo,
se esperan 10 segundos y se cortan. Es muy importante hacer un perfecto stop apical
para que el material no se extruya. Tiene una elevada tasa de filtración apical y coronal.
Ventajas:
- Simplicidad.
- Comodidad.
- Rapidez.
- Ventajas de la gutapercha termoplástica.
Desventajas:
 Sellado apical.
 Mayor facilidad sobreextensión.
 Sensibilidad.
 Conductos estrechos.
 Coste.
 Acceso al conducto.
Thermafil, existe un alto riesgo de filtración apical y coronal. Aumento de la temperatura
de la raíz:

 47º-50º reabsorción ósea

 80º - 90º – rango de calentamiento
 40,21º - 57,24º - rango intraconducto
 37,22º - 41,90º - rango extrarradicular

7”

62
 Conservadora III

 Ola continua de calor.

Plugger caliente y una pistola que rellena el conducto.
Plugger es un instrumento metálico, que encontramos de diferentes calibres, que se
calienta, lo llevas a 4mm de la longitud de trabajo y cortas la gutapercha.

Cada vez que la vamos calentando, la vamos condensando y compactando compactar la

gutapercha ya que la gutapercha caliente aumenta el volumen y luego se contrae.

La técnica es:
- Llegas a longitud de trabajo con el cono maestro de gutapercha recubierto de cemento
en toda su longitud.
- Introduces el plugger a 4mm menos de la longitud de trabajo.
- Hacer presión durante 7’’ mientras la gutapercha se enfría.
- Se corta la gutapercha.
- Luego vas rellenando con la pistola (2-4 veces) y vas condensando cada vez que aplicas
gutapercha. Se utilizan diferentes condensadores (de más delgados a más anchos) ya
que ha medida que vamos rellenando y vamos acercándonos a coronal el conducto es
más ancho.
 Ventajas: simplicidad (pero hay una curva de aprendizaje), comodidad, rapidez, y las
ventajas de la gutapercha termoplástica.
 Desventajas: mayor facilidad de sobreextensión, sensibilidad, conductos estrechos,
conductos largos, coste.

Conclusión

El concepto de la obturación del sistema de conducto es el sellado de todas las posibles

comunicaciones entre el espacio intrapulpar y el espacio periodontal rellenando el espacio
intrapulpar con un material adecuado, sin dejar huecos.

Problemas que se pueden generar:

 Densidad del relleno (máxima):

- No existe sobreobturación. Ya que hay que obturarlo al
máximo
- Subobturacion: quedan huecos.
 Longitud del relleno:
- Subextensión: corta > 3mm.

63
 Conservadora III

- Sobreextensión: extrusión.
La sobreextensión implica extrusión de material de
obturación sólido o semisólido a través del foramen
apical, y no siempre significa que el espacio del
conducto radicular haya sido obturado correctamente.

64
 Conservadora III

TEMA 9: RADIOLOGÍA Y CBCT EN ENDODONCIA

La radiología es fundamental, son nuestros ojos.

Historia.

Wilhem Conroad Röntgen, en 1895, fue el primero en crear los rayos X, mediante un generador
quería dar luz a un objeto más lejano y cuando se metía en medio del objeto y del aparato que
generaba los rayos, le aparecían imágenes anatómicas que no entendía muy bien, de ahí q se llamen
rayos X. Fue fundamental en la medicina ya que no hacia falta ser invasivo para conocer la anatomía
del cuerpo humano.

Al año siguiente, C. Edmund Kells, en 1896, fue el primer odontólogo que utilizó rayos X en su clínica
privada, el problema era que el disparo tardaba 2 horas.

En endodoncia, y en odontología, encontramos: cuando hablamos de radiología hablamos de

radiografía y escáneres

 Rx periapical.
 Rx aleta de mordida.
 Ortopantomografía.
 Rz oclusal → mucho poder en traumatología
 Radiología en 3D: CBCT-Cone bean.

Aplicaciones de la radiografía en endodoncia.

 Diagnostico (es el punto más importante de todos, sirve para tomar una decisión).
- Identificar la patología.
- Determinación anatómica.
- Distinguir estructuras anómalas.

Artículo: se habla en el diagnostico en cuanto a la patología, y que tenemos un problema en la rx

2D, ya que hasta que las corticales no las tenemos erosionadas no podemos ver si hay lesión ósea,
si la patología se encuentra dentro del hueso y no afecta a las corticales, a nivel rx no se puede
observar. Realizaba agujeros en las corticales para poder ver esas patologías. Además, a la hora de
hacer el seguimiento tener en cuenta que las patologías curan hacia dentro (curación centrípeta),
por lo que primero se cura son las corticales.

65
 Conservadora III

 Tratamiento (objetivo).
- Determinar la longitud de trabajo → la rx no nos da un 100% de veracidad de la longitud
de trabajo. El localizador de ápices sí. La longitud de trabajo se comprueba con una
conductometria.
- Estructuras superpuestas.
- Diferenciar e identificar conductos vs. ligamento periodontal.
- Localizar accidentes (limas, perforaciones…).
- Evaluar la obturación.
 Evaluación postoperatoria (saber si da resultados).
- Identificar nuevas patologías.
- Curación o agravamiento de la lesión original. A los 6 meses no hay cambios
radiográficos, pero hay que ir revisándolo a los 3, a los 6 meses…

Radiografía intraoral → Técnicas.

PERIAPICAL. (3 periapicales = 1 ortopantomografía).

 Bisectriz. Ha sido muy utilizada durante todos

estos años.
Problemas: posición exacta de la película,
escorzo (acortamiento), elongamiento
(alargamiento). Según como se ponga el tubo
de rayos se puede ver mucho más cortas o
alargadas las RX.
 Paralelismo o paralelizador.
Técnica más indicada: única técnica que tiene la menor distorsión posible y, además, es
reproducible. Necesitamos de un dispositivo
que coloque la placa paralela al eje del diente
y mediante un aro nos indica donde colocar el
cono. Es la técnica más indicada y es
reproducible, siempre que se haga esta Rx va
a salir igual.
 Le Master.

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 Conservadora III

Copia del paralelismo, colocando un algodón que sujeta el paciente con el dedo, por lo que
puede haber discordancia a la hora de colocar el algodón ya que pueden apretarlo más o
menos… se produce una superposición del arco cigomático.

 Técnica de Clark → pregunta de examen

El objeto más lejano acompaña en

dirección al tubo de rayos X, es decir, si
nosotros lanzamos desde distal, el
objeto más lejano (punto negro) se va
a distal de la rx y si disparamos desde
mesial, el objeto más lejano acompaña
al tubo de rayos X que está en mesial,
por eso se ve en mesial el punto negro. Es decir, si hacemos una periapical en un 2 premolar
inferior distalizada, el conducto lingual estará a distal del tubo de rayos mientras que el
conducto mesial estará a mesial del tubo.
En cuanto a reabsorciones, si hago una Rx con angulación, si está en el centro esta
reabsorción interna no se moverá, da igual si mesializamos o distalizamos la Rx que siempre
estará en el mismo sitio esta reabsorción. Pero si está en vestibular, si distalizamos el tubo
de Rx la reabsorción estará a mesial, mientras que si está en lingual/palatino estará a distal
del tubo de rayos.
Importante para intentar minimizar el problema de rx periapicales en 2D y eliminar también
el problema de superposición de estructuras.
Si disparamos a nivel de ortopantomografía (de frente), las estructuras se superponen.
Muy válida, para:
- Dx reabsorciones, para saber si ocurre dentro del conducto o fuera (interna o
externa).
- Estructuras superpuestas.
- Variaciones anatómicas.

 Aleta de mordida o bite wing. Es una técnica paralela.

Válida para:
- Dx de caries interproximales. Son más peligrosas las caries mesiales que las distales,
ya que la cámara pulpar está más cerca.

67
 Conservadora III

- Distancia de oclusal a la cámara pulpar, por lo que puedes medir esta distancia y saber
a cuantos mm introducir la fresa para llegar a la cámara pulpar.

Radiografía extraoral.

 Ortopantomografía.
- Ventajas: proporciona un diagnóstico general.
- Desventajas: mayor distorsión, superposición y mayor radiación, porque un disparo de
160º lo plasma en una superficie plana. No se diagnostican caries, solo sirve para una
vista general.
 Existen otras técnicas extraorales para pacientes discapacitadas, para molares superiores,
pediátricos, fóbicos y/o con trismos. Son técnicas extraorales con películas intraorales.
o Contraindicaciones: mayor dosis de exposición (tienes que duplicar la radiación
porque tiene que pasar el doble de estructuras) y menor resolución porque se
superponen las dobles estructuras.
 CBCT: proyección en 3D ha aportado muchísimo.
Artículo: todo cambia a más dificultoso porque tienes más
información.
Diferenciar el TAC del CBCT, el tac es mucho más preciso,
pero necesita más radiación porque necesita muchos cortes
axiales, el CBCT realiza un disparo en forma de cono, no
necesita tanta radiación.
1 TAC = 75 CBCT, 1 CBCT = 3 ortopantomografías. El CBCT te
da cortes sagitales, oclusales y frontales y además te hace
una reproducción 3D.
- Ventajas:
o A nivel preoperatorios:
1. Mejora el diagnóstico de lesiones patológicas.
2. Elevada precisión en la morfología radicular: curvaturas, nº
conductos, presencia de caries, EPO o reabsorciones.
3. Detección de fracturas radiculares. No te da el 100%, las fracturas verticales pueden tener hasta
0,8micras, por lo que pueden ser muy estrechas, y pueden quedarse en medio de los cortes
(voxels) y esta no se vería, podrías intuir que hay una lesión, pero no la verías.
68
 Conservadora III

Además, las fracturas verticales están asociadas a dientes tratados y por tanto
la propia luz que desprende la gutapercha hace que no puedas verla.
Normalmente la fractura vertical se va a detectar por una lesión en gota en la
zona lateral de la raíz. Esta lesión también puede deberse a una lesión
producida por un conducto no endodonciado.
Los Voxels son cortes de 0,3mm → se puede escapar una fractura vertical,
por el simple hecho del movimiento de respiración del paciente.
o A nivel postoperatorias:
1. Mayor ayuda para solventar complicaciones.
2. Mayor control y evolución de las lesiones.
3. Pronóstico del caso.
4. Función intraoperatoria para ver por dónde voy. Por ejemplo, en dientes
calcificados que no sabemos hacia dónde va el conducto.
- Desventajas:
o Alto coste.
o Radiación ionizante. Un TAC de cabeza corresponde a 75 CBCT, y un CBCT equivale
a 3 ortopantos.

 Micro-CT: necesitas 8 horas de radiación por lo que no se puede aplicar en clínica.

Radiografía digital.

Disminuye la radiación y los softwares que procesan estas imágenes te dan muchas opciones.

69
 Conservadora III

TEMA 10: RETRATAMIENTO

El retratamiento endodóntico es el procedimiento que se realiza cuando el tratamiento original ha

fracasado, ‘’parece’’ inadecuado, o el conducto radicular se ha contaminado debido a la exposición
prolongada al medio oral. Durante el retratamiento se deben de retirar de los conductos los
elementos de retención, los materiales de obturación, revisar la morfología, además de desinfectar
y obturar de nuevo los conductos.

El objetivo del retratamiento es restaurar la función correcta del diente, reparar todos los tejidos
de sostén patológicos y eliminar las molestias referidas por el paciente si las hubiese.

Criterios de éxito del tratamiento de conductos.

 Criterios clínicos.
- Restauración adecuada. Importancia de la restauración coronal.
- Sintomatología y función normal.
- Percusión normal. (percusión positiva si hay inflamación del LPO)
- Palpación normal.
- Sondaje periodontal normal.
- Ausencia de fluctuación en tejidos blandos. No haya abcesos, fístulas…

 Criterios radiográficos.
- Conducto radicular completamente obturado (a 0,5-1mm del ápice).
- Continuidad entre la cavidad de acceso, la cámara pulpar y los conductos.
- Ausencia de obstrucciones que impidan el tratamiento completo, como escalones,
instrumentos, cuerpos extraños…
- Reducción o desaparición de radiolucideces apicales iniciales.

 Criterios biológicos.
- En ausencia de bacterias no se forman lesiones periapicales. A nivel biológico no
podemos hacer nada, limpiar y desinfectar bien, y ver si la evolución es correcta. Pero
siempre que haya una lesión periapical significa que hay bacterias. Muchas veces, por
mucho que hagamos desinfecciones y retratamientos, hay lesiones que tienen biofilm
extrarradicular, que se alojan extrarradicularmente y por lo tanto el tto será
retratamiento retrógrado o cirugía.

70
 Conservadora III

Actitud del profesional.

 Expectante, cuando:
- Falla algún criterio de éxito, pero no hay sintomatología por parte del paciente.
- No se va a realizar una restauración protésica en el diente en cuestión.
- No realizar blanqueamientos internos en endodoncias que no convencen
 Retratamiento, cuando:
- Manifestación clínica o radiográfica de patología periapical (de origen endodóntico, ya
que las que tienen origen periodontal no se resolverán con el retratamiento).
- Se va a realizar una restauración protésica en el diente en cuestión.
 Cirugía apical, cuando:
- Necesidad de retratamiento e imposibilidad de alcanzar los objetivos por vía ortógrada
(cuando se introduce progresivamente el instrumento dentro del conducto).
- Fracaso de un retratamiento anterior (realizado por el mismo operador).

Motivos para el retratamiento.

 Tratamiento interrumpido. Causas:

- Dolor. (una vez que alguien ya ha intervenido en un diente, aunque sea pasando una
lima, ya se considera retratamiento)
- Instrumento roto. En este caso debemos llevar a cabo:

Tratamientos ortógrados:

1. Intentar extraer el instrumento.

Fragmento accesible (localizado en tercio coronal o medio del conducto, o o una zona
apical anterior a la curvatura, posterior a esta, olvidarse).
Clínico con suficiente experiencia.
Poseer instrumental necesario.

2. Intentar sobrepasar el instrumento.

Si no se ha podido extraer el instrumento.
Cuando el fragmento es inaccesible (localizado en tercio apical del conducto radicular
o más allá de la curvatura).
Clínico con experiencia y mucha paciencia.
71
 Conservadora III

3. Preparar el conducto hasta el fragmento.

Cuando los intentos de remoción/sobrepasar el fragmento no tienen éxito.

Tratamientos quirúrgicos: si los tratamientos conservadores fracasan y se desarrolla

patología post-tratamiento.
- Calcificaciones.
 Tratamiento incompleto. Causas:
- Conductos tratados con pastas sin estabilidad dimensional. Estas han podido
desaparecer con el tiempo.
- Conducto o parte de este sin tratar. Muy común el 4 conducto, el mesiopalatino del
1MS
 Tratamiento inadecuado. Causas:
- No cumple los requisitos mínimos para asegurar el éxito. (subobturado, subextendido,
sobreextensión…)
 Exposición al medio. Aunque un diente se obture perfectamente, con un 99% de
probabilidad, si la restauración coronal es inadecuada se va a reinfectar.

Secuencia clínica

1. Consideraciones previas:
- Posibilidad de restaurar el diente. Un diente que no se puede restaurar es un diente que
no se debe reendodonciar (exposición al medio)
- Estado periodontal (si necesita antes un tratamiento periodontal, si presenta
movilidad…).
- Interés del paciente (si quiere retratárselo o no).
2. Consentimiento informado.
- Pronóstico de éxito 75-80% → el éxito del retratamiento, para que el paciente lo sepa.
- Sesiones necesarias.
- Riesgo de eliminación de elementos retentivos (como por ejemplo las endocoronas) y
complicaciones que pudiésemos encontrar (microfisuras en el diente, escalones,
instrumentos rotos…).
3. Eliminación de la restauración. Puede hacerse antes o después del aislamiento, mejor
antes para orientarse en el espacio.
- Endo-acces.
- Fresa para cortar metal → diente con corona.
- Endo-Z.
72
 Conservadora III

- Puntas de ultrasonidos.
4. Aislamiento.
Una endodoncia sin aislamiento tiene un alto nivel de fracaso.
5. Eliminación de postes.
Se eliminan con ultrasonidos + puntas redondeadas de diamante, con puntas finas 4 y 5,
vibrar en sentido antihorario. Los postes metálicos son más fáciles de eliminar que los de
fibra, ya que los de fibra tienen la misma resilencia que el diente y se usa sistema de
adhesivo. Estos últimos se eliminan con fresas de Gates Glidden y a 800 RPM (baja
velocidad), o una lima de gran calibre para penetrar poco a poco (+ contraangulos) o con
un ultrasonidos.
Debemos tener cuidado al eliminar elementos de retención, ya que pueden recalentar
mucho el diente, por lo que si llegamos a calentar el diente a 43º provocaremos anquilosis
de la pieza y reabsorción radicular y si llegamos a 56º se producirá la inactivación de la
fosfatasa alcalina y la pérdida irreversible del hueso. No podemos superar los 3-4 minutos
de trabajo continuo sin irrigación, por lo que si sería posible con irrigación.
6. Eliminación de material obturador (gutapercha).
Si se tratan de pastas se eliminan con facilidad, hay veces que no aparece. Por el contrario,
las personas que viven en el este de Europa (Ruso, Bielorusia…) trabajan cemento de
ionómero de vidrio para la adhesión de la gutapercha al conducto radicular y es imposible
quitarlo.
Deberemos tener cuidado con las puntas de plata, eliminar con cuidado la restauración
para no dañar las cabezas, para ello, realizarlo con ultrasonidos preferiblemente. Hay que
dejar las cabezas para poder agarrarlo con unas pinzas.
La gutapercha puede eliminarse de varias formas:
- Instrumentación manual: eliminar con las limas hedstroem (con las que mejor,
- tiene la punta redondeada) o fresa de Gates Glidden para las partes coronales
- (se fracturan con mucha facilidad).
- Instrumentación rotatoria con punta activa (las de retratamiento tienen punta
- activa) → desventajas: podemos hacer perforaciones, por lo que debemos ir de
- manera muy cuidadosa. Se suele usar 1 y 2 y ya para el tercio apical manuales.
- Actualmente también se usan las reciprocantes.
- Ultrasonidos con punta muy estrecha.
- Remoción por calentamiento: uso de pluggers.

73
 Conservadora III

- Solventes: Ablanda y retira gutapercha y cementos. una de las propiedades de la

gutapercha era que tenía la propiedad de ser removida mediante solventes.
Encontramos:
 Cloroformo/xylol son los mejores a nivel de laboratorio, pero a nivel clínico
tienen efectos biológicos indeseables, ya que son carcinogénico y
neurotóxico, tiene que estar super bien aislado, y usar en bajas cantidades.
Son solventes orgánicos con gran capacidad para disolver la guapercha. Es
el que mejor capacidad tiene.
 Eucaliptol es muy biocompatible, además presenta efectos antibacterianos
y antiinflamatorios, pero su capacidad de disolvente es menor al
cloroformo/xylol.
 Aceites esenciales, presenta biocompatibilidad y menor capacidad de
disolvente (=eucaliptol).
7. Relocalización de conductos.
Reanalizar la cámara pulpar por si nos hemos dejado algún conducto o no. Con radiografías,
CBCT y conocimientos anatómicos.
Se relocalizan mediante puntas de utrasonidos.
8. Reinstrumentación.
Una vez encontrados los conductos, instrumentamos. Lo peor que te puedes encontrar
dentro de un conducto es un escalón, puede hacer que no llegues a la longitud de trabajo
ya que la lima se te queda en ese escalón, por lo que habrá que precurvar la lima y luego
pasarla.
9. Medicación intraconducto.
Las bacterias han crecido dentro del conducto, mecánicamente las eliminamos con la
instrumentación. Entre cada sesión dejamos medicación intraconducto.
10. Desinfección.
Cítrico, EDTA, instrumentos para aumentar la activación…
11. Obturación.
Es fundamental. Tridimensionalmente.

74
 Conservadora III

TEMA 11: CIRUGÍA ENDODÓNTICA

CIRUGÍA PERIAPICAL

“La eliminación quirúrgica del tejido periapical patológico, la extirpación del extremo radicular y
el sellado o cierre del conducto o conductos radiculares al paso de gérmenes”

Objetivos

- Sellado apical del conducto

- Supresión de bacterias apicales
- Creación de condiciones favorecedoras para la
- curación /regeneración

Indicaciones

- Fracasos de REtratamientos
- Problemas anatómicos
- Accidentes endodóncicos
- Toma de biopsias

Contraindicaciones

- Factores anatómicos
- Complicaciones sistémicas
- Uso indiscriminado de cirugía

Pronostico

 Resultado de la cirugía endodóntica: un análisis de la literatura: comparación de la

cirugía tradicional de extremo radicular y la microcirugía endodóntica  59% de
resultado positivo para TRS y 94% para EMS
 Factors associated with a better outcome of periapical surgery are patients < 45 years old,
upper anterior or premolar teeth, < 10 sized lesions, non-cystic lesions, absence of
preoperative signs and symptoms, lesions without periodontal involvement, teeth with an
adequate root-filling length, MTA as root-end filling material, uniradicular teeth, absence
of perforating lesions, apical resection < 3mm, teeth not associated to an oroantral fistula
and teeth with only one periapical surgery.
75
 Conservadora III

Técnica

1. Incisión
2. Despegamiento
3. Eliminación de tejido de granulación
4. Apicectomía (Resección extremo apical)
5. Cavidad a retro
6. Obturación de la cavidad a retro
7. Sutura
8. Cuidados post-operatorios

1. Incisión

 COLGAJO DE NEUMANN O INTRASURCULAR

- Buen acceso y visibilidad
- Poca tendencia al sangrado
- Permite RAR y Qx Periodontal
- Cura dejando poca cicatriz

- Dificultad para reposición y sutura

- Modifica altura/forma encía libre
- Posible recesión gingival

 COLGAJO DE NEUMANN MODIFICADO

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 Conservadora III

- Recomendado en prótesis fija

- Buen acceso
- Buena visibilidad

- Posible formación de cicatrices

- Sangrado de los bordes fijos cortados

 COLGAJO DE PARCH
- Visibilidad restringida
- Riesgo de desgarro en esquinas
- Limitada por frenillo y eminencia canina
- Sangrado del borde

Objetivo del colgajo

Se realiza mediante un ultrasonido, se controla mejor que las 300.000 revoluciones de la turbina, ya
que este entra a 40 hz, es decir, mucho mas controlado. Los cementos bioceramicos necesitan 4 mm
de capa con el fin de disminuir la cantidad de bacterias y sellar correctamente.

Fracasos de la cirugía apical: ¿extracción o recirugía?  Sin embargo, las fallas todavía ocurren
como resultado de varias razones, como un tratamiento previo deficiente del conducto radicular,
una resección inadecuada del ápice de la raíz, una cavidad radicular ausente o mal preparada, una

77
 Conservadora III

aplicación intraquirúrgica inadecuada de materiales de relleno durante la primera cirugía y

restauraciones coronales inadecuadas.

La causa más común de fallas incluye la ausencia de relleno de extremo radicular y dentina.

Peterson y Gutmann (2001), se encontró que el éxito de AR fue del 36%. Esta baja tasa de éxito
puede atribuirse al uso de técnicas y equipos antiguos en la mayoría de los estudios incluidos en el
análisis.

En 2005, Gagliani comparó el éxito de la primera y segunda cirugía en un estudio de cinco años y
reportó un éxito del 59%.

Saunders realizó un estudio prospectivo de resultado de RA mediante el uso de técnicas

microquirúrgicas y MTA y reportó una tasa de éxito clínico del 74,5% para los casos de recirugía.

En los enfoques quirúrgicos perirradiculares y los materiales utilizados, la RA puede considerarse

una alternativa válida.

Comparación del diagnóstico endodóntico y las decisiones de planificación del tratamiento

mediante tomografía volumétrica de haz cónico versus radiografía periapical Treinta casos de
endodoncia completados en una práctica endodóntica privada fueron seleccionados
aleatoriamente para ser incluidos en este estudio. Cada caso debía tener una radiografía digital
periapical preoperatoria. Dos semanas más tarde, los volúmenes CBVT fueron revisados en orden
aleatorio por los mismos evaluadores. Se pidió a los evaluadores que seleccionaran un diagnóstico
preliminar y un plan de tratamiento basado únicamente en su interpretación de las imágenes
periapicales de CBVT. Luego se compararon las opciones de diagnóstico y planificación del
tratamiento para determinar si hubo un cambio de la radiografía periapical a la exploración CBVT.
Se registró una diferencia en el plan de tratamiento entre las 2 modalidades de imagen en 19 de 30
casos (63,3%, p = 0,0001), 17 de 30 casos (66,7%, p = 0,008) para los examinadores 1, 2 y 3,
respectivamente.

La amalgama es muy citotóxico por lo que realizamos una Re cirugía y cambiamos por un cemento.
El 63% de los endodoncistas cambia de diagnostico al ver el CBCT en vez de la Rx.

78
 Conservadora III

Hay que anestesiar con el que mas adrenalina tenga para ayudar a la hemostasia

Expulsar la sangre retenida bajo el colgajo

Recolocación en posición original. Conseguir la adaptación inicial

Facilita la sutura
Mantenerlo en esa posición 3-4 min.
Reduce la hinchazón postoperatoria
Presión ligera con gasa húmeda
Reduce el sangrado postoperatorio

- Seda / Nylon (4-5 O)

- Puntos interrumpidos
- Doble nudo
- Retirada en 7 días (48 horas)
- Reduce el sangrado post-operatorio.

CIRUGIA APICAL CON MTA: el biofilm extra radicular no se puede quitar, no

podemos actuar a nivel ortogrado  resección. ¿Cuándo se pone hueso? : según la
lesión :

- No está justificado el uso de materiales regenerativos, aumentan los costes

de la cirugía y pueden dificultar el postoperatorio

- El uso de biomateriales muestra un mejor proceso regenerativo. Son de

elección las membranas reabsorbibles, soportadas por colágeno o sulfato
de calcio (debemos evitar el uso de elementos radiopacos) si hay riesgo de
colapso.

79
 Conservadora III

- Es beneficioso el uso de las técnicas regenerativas. La mayoría de los

estudios destacan el empleo de membranas reabsorbibles, para prevenir la
migración epitelio, con o sin sustituto óseo (no añade gran beneficio).

Lid technique

 La causa más común de fallas incluye la ausencia de relleno de extremo radicular y dentina.

Técnica que consiste en sellar con ambos cementos = bioroot + biodentine  el objetivo es que
por los recovecos por donde no llega el duro los ocupara el blando al ejercer la presión sobre el =
MEJORA DEL SELLADO. Además, el biodentine tiene una radiopacidad muy similar a la dentina, por
lo que en una rx se observa peor. (trabajar para mejorar la opacidad)

CIRUGÍA EXPLORATORIA

Una de las cosas mas difíciles de diagnosticar son los dientes fracturados verticalmente, ya que son
casi imperceptibles en la rx  sino hay que quitar el diente.

Realizamos una cirugía exploratoria  observar la lesión.

 Paciente de > 80 años  realizamos una apertura grande hasta el canino debido a que en
el 6 no se pude hacer descarga por la arteria palatina.
 Paciente joven: entra prácticamente toda la sonda. Abrimos para observar.

HEMISECCIÓN / AMPUTACIÓN

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 Conservadora III

Hemisección radicular: Separación quirúrgica de un diente multirradicular a través del

área de la furca, particularmente molares inferiores, de tal manera que una raíz y la
porción coronal. + inf

Amputación radicular: Separación quirúrgica de una raíz de un diente multirradicular

por debajo del LAC, quedando toda la corona del diente intacta. + sup.

Simepre en multiradiculares.

Indicaciones

- Severa pérdida ósea que involucre una sola raíz

- Caries extensas que afecten a la porción mesial o distal de una raíz
- Perforación y/o fractura radicular
- Imposibilidad de un adecuado tratamiento endodóncico en una de las raíces
- Reabsorción interna o externa radicular

Consideraciones clínicas

Periodontales:

- Adecuado soporte óseo en la raíz remanente

- Grado de divergencia entre las raíces
- Longitud y anchura radicular
- Cooperación del paciente

Endodónticas:

- Posibilidad de realizar un correcto tratamiento endodóntico en la raíz o raíces remanentes.

Protésicas:

- Estructura coronal remanente restaurable

- Restauración que permita adecuado control de placa

Pronóstico

- Importante el grado de divergencia: más complicado en segundos molares.

81
 Conservadora III

- 96% de éxito en hemisección se aproxima al 97% de éxito en los implantes.

82
 Conservadora III

Siempre ver la furca para ver por donde cortamos.

REIMPLANTE INTENCIONAL

“La remoción controlada de un diente, con el objetivo de encontrar y corregir el defecto previo y
reimplantarlo nuevamente en su alveolo”.

Fouchard: ¡¡no más de 15 minutos fuera de boca para que funcione!!

Indicaciones

- No nos veamos capaces de alcanzar LT (limas rotas, escalones, perforaciones,…)

- No podamos realizar una cirugía periapical
- Dientes con raíces o reconstrucciones que nos permitan una extracción “sencilla”

Pronostico

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 Conservadora III

Técnica

- Extracción con fórceps (NUNCA CUERNO DE VACA): porque desgastamos el ligamento

periodontal entran las bacterias y ahí fracasan los implantes: problema periodontal en la
furca.
- Apicectomía
- Cavidad a retro
- Obturación con Biocerámico
- Sutura
- Cuidados post-operatorios

AUTOTRANSPLANTE

“Traslado de un diente de su alveolo, a un alveolo post-extracción ó alveolo quirúrgico, en la misma

persona”.

Indicaciones

- Cordales disponibles con morfología adecuada

- Dientes para extracción (no restaurables, fisurados,…)
- Selección del caso: diente donante apropiado

Complicaciones

- Problemas en la extracción del diente donante

- Reabsorciones radiculares externas

La REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA INFLAMATORIA la podemos controlar mediante el

tratamiento de conductos con hidróxido de calcio entre citas. (Cvek 97%)

La progresión de la REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA de reemplazo dependerá de la edad del

paciente. (Krug, 2018)

Cada día que pasa entre el autotransplante y el tratamiento de conductos, aumenta el riesgo de:

 RRE INFLAMATORIA 1,2%

 RRE REEMPLAZO 1,1%

84
 Conservadora III

Pronostico

CUIDADOS POST OPERATORIOS

- Frecuente hinchazón y cambio de coloración (HIELO (20min/5min))

- Compresión gasa (45 min)
- No levantarse el labio para examinar….
- Higiene máxima y clorhexidina 0,12% (3-4/día)
- Dieta blanda y fría
- No fumar

TRATAMIENTO FRACASO

TTO. CONDUCTOS 15 %
RETRATAMIENTO 3%
CIRUGÍA APICAL 1,3 %
OTROS 0,… %

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 Conservadora III

TEMA 12: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

“Los accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos totalmente imprevisibles, pero
otros muchos por una atención indebida a pequeños detalles”.

Ej. Una lima rota, que ha tenido muchos usos, es un accidente que podemos evitar como
profesionales.
Como cualquier acto odontológico, tiene riesgos y es imposible impedir que existan accidentes en
endodoncia, pero con una práctica correcta y segura, podremos conseguir que ocurran en menos
cantidad y gravedad.

Consentimiento informado:

Como hablamos de accidentes, hablamos de cosas que pueden influir en el pronóstico del
tratamiento, debemos informar al paciente de los riesgos que entrañan los tratamientos dentales
y médicos.
Hay estudios que demuestran que los odontólogos de entre 5 y 10 años de experiencia, se relajan
en la profesión, y no realizan todos los pasos necesarios para el tratamiento, y entoncesaparecen
los accidentes; por ejemplo, no firman los consentimientos, no se pone el dique de goma…

Prevención

Radiografía de diagnóstico: debe realizarse de tal forma…

- Albergar diente y periapice (el diente entero, desde la corona al periapice)Nos

puede informar de la curvatura del ápice.
- Dos diferentes angulaciones

Nos da información del número de raíces y conductos.

- Realizada con paralelizador

Siempre, porque nos da la proporción más parecida a la realidad. Si no se realiza así, se

produce un escorzo o un elongamiento de la corona.
- Fundamental para planificar tratamiento, ya que nos damos cuenta como tenemos que
abordar el tratamiento según la anatomía.

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 Conservadora III

Con una ortopantomografía (OPG), se obtiene mayor distorsión y hay superposición de las
estructuras, por tanto, no tiene validez en endodoncia.
Actualmente, disponemos del CBCT, el cual sería la prueba radiográfica ideal, aunque no la
disponen todos los profesionales para trabajar. Vamos a obtener una exploración en 3D.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES ENDODÓNTICAS

En todos los pasos de la endodoncia se puede cometer un error, por eso siempre debemos seguirlos
protocolos en cada paso.

Durante la apertura

El accidente más habitual durante la apertura es la perforación del diente.

¿Cómo podemos evitarlas?

- Conocer la anatomía dentaria

El número de conductos de cada diente, la simetría de conductos de molares inferiores…

Además, tenemos que imaginar donde están los conductos antes de empezar para
imaginar en la cabeza como debe ser la apertura.
- Radiografía de diagnóstico

Es importante en calcificaciones de la pulpa, ya que no vamos a notar la caída en la

apertura, es mejor utilizar ultrasonidos para evitar perforaciones.
- Apertura sin dique
Facilita la orientación, ya que, si hay migración o mesialización del diente, podemos
hacer una perforación; ya que al poner el dique tapamos los dientes contiguos y no los
vemos.
- Uso de la fresa endo-Z
- Utilización de ultrasonido: Es una pieza fundamental para una apertura endodóntica, porque
no tiene el peligro deuna turbina (ya que va a 300.000rpm), sin embargo, el ultrasonido nos
permite controlarmás nuestro trabajo y que sea más seguro.
Además, la propia cabeza de la turbina nos tapa el conducto y donde estamos trabajando,
mientras que el ultrasonido nos permite ver en todo momento.

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 Conservadora III

Como solucionaremos una perforación:

- Cementos MTA o BioDentine, son materiales que inducen a la producción de dentina,
hueso… Y nos permite sellar la perforación de forma biocompatible.
- Se realizan tapones de MTA, y se soluciona la perforación.

Durante la instrumentación de conductos:

Los accidentes durante la instrumentación de conductos:

- Realización de escalones o falsas vías

Además, son accidentes muy difíciles de solventar.

- Perforación de las raíces

- Rotura de instrumentos
- Deglución o aspiración de instrumental: Es un error que no debería suceder, ya que debemos
hacer un buen aislamiento con talde evitarlo.

¿Cómo podemos evitarlas?

- Buena radiografía de diagnóstico

- Precurvar limas*

- Abundante irrigación: Eliminar todos los detritus y desinfectar bien todo el conducto, es
fundamental.

- Mantenimiento de la permeabilidad apical (Patency)

- No saltarse instrumentos. Si, por ejemplo, empezamos con la lima de 15, nos saltamos
06,08,10, aumenta laprobabilidad de hacer un escalón.
- No llegar a calibres apicales excesivos.

1. Realización de falsas vías o falsas vías:

Para ello es importante precurvar la lima, nunca deben entrar rectas.
Si nos encontramos con un diente con curvatura en la zona apical (que es algo muy frecuente), si
vamos con una lima recta de 25, nos pegara en la esquina, que vamos a notar el tope, y estaremos
haciendo un escalón, e incluso si seguimos, vamos a hacer una falsa vía. (Las dos primeras limas que se
pasan para realizar el glide path son manuales, es importante aprender instrumentación manual. Tras realizar la guía se
puede hacer uso de la lima mecánica)

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 Conservadora III

Para solucionar eso, vamos a precurvar la lima, para ir con la zona roma, y podremos pasar el
escalón. Nunca vamos a poder pasar un escalón con una lima mecánica.
Una vez logrado pasar el escalón, limaremos de manera que se suavice el mismo.
Si no logramos pasar el escalón, debemos obturar hasta el mismo. Entonces el éxito del
tratamiento será menor. Mas éxito cuanto menor sea la distancia del escalón al ápice: habrá
menosdistancia de conducto sin sellar, por tanto, menos bacterias, y el éxito aumentará.

2. Perforación de raíces:
Si seguimos limando la situación anterior, vamos a perforar elconducto.
Si no logramos solucionar el escalón, falsa vía o perforación, debemos hacer una cirugíaperiapical.
El riesgo de la cirugía es que el diente pierde inserción, ya que cortamos parte de la raíz, por ese
motivo la cirugía siempre será nuestra última opción. En la cirugía, a mayor longitud de la raíz,
mayor será el éxito de esta. Aunque el éxito de este tratamiento está en 90%.
*¿Serán mejores las perforaciones apicales, medias y coronales? las coronales porque nos
permiten solucionarlas mejor, más fácil. Y si tenemos que perforaciones medias o apicales, las
apicales son mejores para solucionar, ya que se realiza cirugía periapical, es decir, hay menos
distancia de bacterias desde el escalón al ápice.

3. Rotura de instrumentos:
¿Cómo evitarlo?
- Buena radiografía de diagnóstico
- Limitar usos de los instrumentos: hacer caso a las indicaciones de las casas comerciales

- Observar los instrumentos

Curvaturas en la punta, dobles…
- No ejercer presión apical con las limas
- Irrigación abundante: eliminar todos los detritus, la lima entra limpia en el conducto: que
no se enganche y rompe.
- Mantenimiento de la permeabilidad apical (Patency)

- No saltarse instrumentos

- Limpiar las limas después de cada inmersión: Porque arrastran detritus y

consecuentemente no cortan, se embozan, y se rompen.

- Sentido común

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 Conservadora III

Artículo, 2014. Define un cuadro de lo que tenemos que hacer cuando se rompe un instrumento. Es
importante valorar los diferentes factores. Un resumen abajo.
Factores a considerar, durante la gestión ante una fractura de instrumentos:

- Localización del fragmento dentro del conducto radicular (coronal, medio, apical)
- Estado de preparación del conducto radicular
- Experiencia del clínico

- Material disponible (disponer de microscopio, sería ideal o extractores de lima)

- Riesgo de complicaciones
- Importancia estratégica del diente implicada

- Presencia o ausencia de patología periapical

¿Qué hacemos? … tratamientos ortógrados

Primera opción. Intentar extraer el instrumento

- Fragmento accesible (localizado en tercio coronal o medio del conducto, o antes de la

curvatura). Visibilidad con microscopio antes de la curvatura.
- Existe bajo riesgo de complicaciones adicionales

- El diente es estratégicamente importante

- El clínico tiene suficiente experiencia

Segunda opción. Intentar sobrepasar el instrumento

- Si no se ha podido extraer el instrumento

- Cuando el fragmento es inaccesible (localizado en tercio apical del conducto radicular o
más allá de la curvatura) en un diente estratégicamente importante.
- El clínico tiene experiencia suficiente.
Tercera opción. Preparar el conducto hasta el fragmento

- Cuando los intentos de remoción/sobrepasar el fragmento no tiene éxito

- Cuando el clínico no tiene suficiente experiencia

- Cuando el instrumento se separa en una etapa tardía de la instrumentación, en una

parte inaccesible del canal.
A mayor calibre de rotura del instrumento, mejor pronostico. Si hay menor distancia del ápice
donde se rompe el instrumento, mejor pronóstico, porque queda menor distancia de conducto
por limpiar.

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 Conservadora III

Como último recurso: recurrimos a la cirugía periapical

- Si los tratamientos conservadores fracasan

- Si se desarrolla patología post-tratamiento y el diente es estratégicamente importante

Como primera opción:

- Cuando existe patología periapical, especialmente si la separación del fragmento se

produjo en una etapa temprana de la instrumentación.

4. Deglución o aspiración de instrumental:

La deglución o aspiración de instrumental en endodoncia se considera una negligencia del
profesional. Ya que se puede evitar, poniendo el dique, entonces en vez de accidente se denomina
negligencia.

Objetivos del aislamiento del campo en endodoncia:

- Aislar el campo operatorio de la saliva, sangre y fluidos

- Aislar los dientes de la humedad que contiene el aire espirado

- Aislar los dientes de la microflora bucal, permitiendo trabajar en condiciones

asépticasEs fundamental, porque nos aísla totalmente el diente.
- Mejorar la visibilidad
- Proteger y separar los tejidos blandos

- Proteger al paciente, frente a la aspiración de instrumental

- Proteger al clínico, frente a litigios

- Aumenta la eficiencia del trabajo (el paciente no habla, no se enjuaga…)

Si esto ocurre… “acudir urgentemente a un medio hospitalario”

*No se hace una endodoncia, si no se puede aislar.

Durante la irrigación de conductos:

Los accidentes que se pueden dar durante la irrigación de conductos son:

1. Quemaduras en mucosas:
En caso de un mal aislamiento. Por eso es importante reforzar con dique líquido. Y pedir al
paciente que te avise en todo momento si tiene mal sabor de boca.

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 Conservadora III

2. Enfisema por hipoclorito:

Clínicamente:
- Dolor agudo y prolongado
- Inflamación inmediata que se acompaña de crepitación

- Hemorragia a través del canal (como hemos llegado a hueso, sangra muchísimo)

- Parestesia reversible (se hincha la cara como un pan, con hematoma de la sangre)
- Inflamación y crepitación de tejido circundantes

- Edema en días posteriores, que puede alcanzar labios, mejillas, zona infraorbitaria y
cuello.
*Cuando se da esto en la consulta, al cabo de 24-48 h estará mucho peor, ya que al acostarse
la presión hace que se hinche mucho más. Importante avisar de la evolución.

Tratamiento:
- Dejar de tratar y tranquilizar al paciente
El irrigante ha pasado el periapice y debido a la presión, ha notado este dolor tan fuerte.

- Control del dolor con anestesia (bloqueo posterior).

- Aplicación de frío (primer día) para minimizar la inflamación y calor (2-3-4º día) para
aumentar el corriente sanguíneo y se reabsorba.
- Favorecer el drenaje, sin taponar ya que si no vamos a crear una hemorragia arriba.

- Irrigación con suero salino, para neutralizar el pH del hipoclorito, ya que el suero tiene
pH medio.
- Antibióticos de amplio espectro

- Administración de analgésicos

- Se cita en 15-21 días para terminar la endodoncia

¿Cómo lo podemos evitar?

- Utilizar agujas de salida lateral, nunca de salida frontal

- Medir la aguja a LT-1 mm, se dobla a esa longitud, y no se introduce más de ese doble.

- No inyectar con mucha presión.

*El irrigante se deja dentro del conducto, no se inyecta. Como nos ayudaremos con las limas
para que llegue a todos los lados, no debemos inyectarlo con mucha presión.

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 Conservadora III

Durante la obturación de conductos:

El accidente común durante la obturación de conductos es sobrepasarse con el cemento,

sobreobturación del ápice.
¿Cómo lo evitamos?
- Construir y encontrar un tope apical “TUG BACK”

Calibrando muy bien la zona apical con nuestra gutapercha, que se nos quedeenganchada, eso
nos ayuda a obtener una buena obturación del conducto.
- No usar cemento sellador en exceso
- Medir y marcar el cono maestro

- Medir los espaciadores a LT-1 mm

- Medir las gutaperchas accesorias

- Realizar una radiografía de conometría y condensación

¿Cómo se tratan?
Si no hay clínica, observar y realizar una radiografía de control.
Si hay clínica:
- Intentar extraer la gutapercha mediante tratamiento ortógrado
- Cirugía apical, en casos de extrusión de material.

Observación y control con radiografías:

- Si cursan con parestesias (habitual), se realiza un mapeo.
o Pregabalina (LIRICA) 150mg/día/2 tomas
o Perdnisona (DACORTIN) 1mg/kg/2 tomas
- Si persiste la sintomatología: cuando ya es una patología que molesta y no le permiteuna
calidad de vida buena, se realiza una cirugía de transposición, por el maxilofacial.

Durante la preparación de postes:

Los accidentes comunes son las perforaciones.

¿Cómo se puede evitar?
- Conociendo la anatomía del diente

- Conociendo la anatomía de los conductos

- Características de la endodoncia

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 Conservadora III

- Tamaño y longitud del poste necesario

El que mejor conoce estos parámetros es el profesional que ha realizado la endodoncia.

¿Qué problemas nos podemos encontrar?

- Fractura vertical  se debe exodonciar el diente

- Perforaciones:

o Si podemos extraer el poste: sellado con MTA

o Si no podemos extraer el poste: CIRUGÍA PERIAPICAL

Fracturas verticales:

Las fracturas verticales son accidentes muy frecuentes, aunque actualmente está cambiando, ya que no
debemos sobrecargar los dientes. La zona pericervical, la zona más débil del diente, entonces si trabajamos
con conicidades muy grandes, debilitaremos mucho esta zona. Para evitar eso, es importante quitar la
mínima cantidad de dentina sana, y evitar trabajar con conicidades más pequeñas. Y trabajar solamente la
zona de los conductos, sin eliminación de ladentina.
La reconstrucción con recubrimiento cúspideo, para que la oclusión se reparta bien por toda la cara oclusal,
y prevenir fracturas verticales.
Importante utilizar postes de fibra de vidrio, porque tienen la composición muy similar a la dentina. Y
eliminar los postes metálicos.

¿Cómo evitarlas?
- Minimizar la eliminación de dentina sana

- Disminuir las fuerzas intraradicular

“Los accidentes siempre nos van a ocurrir, lo que hay que intentar es que ocurran lo menos posible”
Por tanto, aunque ocurran debemos intentar que sean en menor número y el menor de veces posibles.

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 Conservadora III

TEMA 13: URGENCIAS EN ENDODONCIA

“Circunstancia imprevista vinculada de manera principal con el dolor de origen pulpo-periapical, que requiere
un diagnóstico y un tratamiento inmediato”

El objetivo principal es aliviar o suprimir el dolor, además de controlar la inflamación e infección.

El dolor pulpar, sobretodo, proviene de un tema de inflamación y necesita nuestra actuación para poder
remediarlo. Una urgencia altera el orden y el horario establecido en consulta, pero es obligatorio atenderla
según nuestro código odontológico.

Diagnóstico.

1. Anamnesis (escucha y deja hablar al paciente y el te proporcionará el diagnóstico).

2. Examen clínico.
3. Pruebas diagnósticas (pruebas de vitabilidad y pruebas periodontales):

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 Conservadora III

Mecanismo del dolor.

Existen 3 neuronas que generan el dolor. La neurona de primer orden es aquella que tiene el estímulo nocivo
en el diente (fractura, caries…) y va hasta el ganglio de Gasser. Este ganglio es el que une las 3 ramas del nervio
trigémino, por eso a veces el paciente no es capaz de distinguir en que parte siente el dolor, si es arriba o abajo
o a veces, también le puede doler hasta el ojo o arriba de la cabeza, porque se pueden excitar las 3 ramas. La
segunda neurona, parte del ganglio de Gasser y va hasta la médula espinal y de ahí, la tercera que va hasta el
tálamo y a la corteza cerebral donde se genera el dolor.

La excitación de las 3 ramas del nervio trigémino explica que un dolor dental puede venir acompañado de un
dolor de cabeza, en la zona frontal, dolor hasta el ojo… y llegar a generar una inflamación a nivel de la corteza
cerebral.

Dentro de la pulpa dental encontramos dos tipos de fibras sensoriales vinculadas a la nocicepción:
(nocicecpción  capacidad de nuestro cuerpo para detectar el dolor).

- Las fibras A-delta q son las que generan un dolor pulsátil, agudo, pero que no se mantiene en el
tiempo, son mucho más superficiales y se invaginan incluso entre los odontoblastos por los procesos
de Tomes y son los primeros que avisan, estos dolores agudos son los que acompañan a una pulpitis,
sobretodo reversible.
- Cuando hay una excitación de las fibras C, que son más profundas, estas generan un dolor más
sordo, mantenido en el tiempo y de una intensidad muy alta.

Como se genera el mecanismo del dolor:

El estímulo nocivo (trauma, caries, etc) genera una

disminución de las proteínas plasmáticas y un aumento de
las células inflamatorias, lo que genera una pulpitis reversible
(hiperemia pulpar, trasudado del plasma y edema
intersticial), si eliminamos ese estimulo la pulpa revertirá.
En este punto se genera una estimulación de las fibras A-
delta, si esto no lo controlamos (el trauma o eliminamos la
caries) esto va a más, por lo que las células inflamatorias
generan un éxtasis venoso aumentando así la presión dentro del diente ya que es una cavidad estanca, ese
dolor excita más fibras nerviosas manteniendo el dolor y generando una pulpitis irreversible (donde aumenta
mucho mas la presión y están estimuladas también las fibras C). Si no frenamos estas pulpitis irreversibles,

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 Conservadora III

comienza la necrosis de la pulpa (en 2-3-4 días) lo que se considera como una gangrena de la pulpa debido a
la isquemia pulpar que se produce, llegados a este punto deja de doler, porque las fibras A delta y las C se
desintegran. Si esto no lo remediamos, la necrosis evoluciona a periodontitis apical, ya que todas las bacterias
y deshechos de estas van y afectan el periápice. Si esto no lo solucionamos irá aumentando, aparecerá un
granito de pus en la encía… (se va degradando todo).

En el momento de la pulpitis irreversible es cuando el paciente siente mas dolor y cuando debemos actuar si
o si. La presión es la que causa el dolor, nuestro objetivo es liberarla para aliviar el dolor.

Urgencias en endodoncia.

Hay muchas guías, la americana fue la primera que generó un tipo de actuación para este tipo de urgencias.

La resistencia a antibióticos es un problema nacional y mundial, y cada vez se ve más. Cerca del 10% de los
antibióticos recetados son recetados por los odontólogos.

Recetar antibióticos sobretodo en pacientes inmunodeprimidos.

Mirar artículo de Oscar para saber cuándo dar antibiótico en tratamientos endodónticos. Dosis de carga: en la
primera toma de antibióticos se le da el doble y luego la pauta normal, y la duración, no es necesario 7 días,
cuando se vea una mejora de la sintomatología clínica ya hay que dejar de tomarlo. El antibiótico solo tiene
que ayudar a nuestro organismo a eliminar la inflamación. 2 conceptos claves: dosis de carga y duración.

La profilaxis AB en endodoncia: pacientes inmunodeprimidos, pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis

bacteriana (pacientes que ya han sufrido una, pacientes con prótesis de válvulas cardiacas, diabéticos no
controlados), portadores de prótesis articulares, oncológicos sometidos a radioterapia y pacientes en
tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa. La pauta en estos casos será amoxicilina por vía oral, 2gr en
adultos o 50mg en niños administrada 1 hora antes de la intervención.

Antes del tratamiento:

1. Pulpitis reversible: alteración clínica que conlleva una inflamación leve del tejido de la pulpa.
Síntomas y clínica:

- Dx diferencial con Hipersensibilidad

- Molestia leve/moderada
- Dolor desaparece al eliminar estímulo
- NO evidencia de dolor percusión/palpación

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 Conservadora III

Pruebas radiográficas

- No hay cambios a nivel periapical

Tratamiento

- La hipersensibilidad: agentes selladores, fluoruros y pastas

- Pulpitis: eliminación del agente causal

2. Pulpitis irreversible:
Alteración clínica que se acompaña de signos que indican la presencia de una inflamación grave del tejido
pulpar, la pulpitis irreversible suele ser secundaria a una pulpitis reversible, puede ser sintomática o
asintomática.

Síntomas y clínica:

- Vitalidad pulpar +
- Dolor espontáneo (intermitente/continuo)
- Dolor intenso, sordo, ↑decúbito
- Estímulos térmicos (dolor prolongado).
- Palpación/percusión variable

Pruebas radiográficas

- Ensanchamiento del ligamento periodontal en estadios avanzados

Tratamiento clínico de urgencia

- Si dispone de tiempo
 Eliminación completa de la pulpa
 Limpieza + instrumentación
- Si no dispone de tiempo
 Eliminación de la pulpa cameral
 Reducir presión
 Reducir dolor

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas

- NO DAR ATB

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 Conservadora III

Tratamiento definitivo

- Tto condcutos

3. Necrosis:
Descomposición, séptica o no, del tejido conectivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema
microvascular y linfático, células y fibras nerviosas.

Síntomas y clínica:

- Episodio de dolor severo que cesa al tiempo.

- Cambios de color coronal.
- Aspecto opaco corona.
- Caries profundas, reconstrucciones grandes o desadaptadas, microfiltración o exposición pulpar.
- Necrosis parcial (sintomática).
- Necrosis total (asintomática).
- Palpación, percusión y movilidad normal

Pruebas radiográficas

- En algunos casos ligero ensanchamiento del ligamento periodontal

Tratamiento clínico de urgencia

Tto de conductos en sentido corono apical (no llegar muy rápido a nivel apical para no provocar la
extrusión de bacterias coronales al ápice).

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. . Aquí más analgésicos que
antiinflamatorios porque no hay problema de inflamación .Parece ser que el ibuprofeno solo
tiene mayor efecto que cualquier otra mezcla
- NO DAR ATB (el problema está dentro del diente).

Tratamiento definitivo

- Tto condcutos

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 Conservadora III

4. Periodontitis apical:
Inflamación de los tejidos periapicales (hiperemia, vasodilatación, posible exudado de líquido,
infiltración leucocitaria) y distensión de las fibras del ligamento periodontal, sobretodo a nivel apical
(molestias al cerrar en ese diente porque el ligamento periodontal está inflamado y, por tanto,
aumentado).

Síntomas y clínica:

- Vitalidad pulpar (-/+ ¿?)  difícilmente es positiva, suele ser negativa porque se acompaña de
necrosis.
- Dolor moderado/intenso
- Dolor sordo, continuo y pulsátil
- Dolor al morder y a la percusión
- “diente largo “
Pruebas radiográficas

- En algunos casos ligero ensanchamiento del ligamento periodontal sobre todo en la zona apical

Tratamiento clínico de urgencia

- Trauma oclusal / tallado selectivo

- Apertura cameral

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- NO DAR ATB
Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

5. Abscesos periapicales agudos:

La infección no tratada empieza a filtrar por los huesos maxilares. El hueso es un material no
totalmente macizo, es poroso y más el maxilar que la mandíbula (por ello las grandes inflamaciones
se producen en el maxilar). Lesión de origen pulpar que destruye los tejidos perirradiculares. Presenta
acumulación de pus.

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 Conservadora III

Síntomas y clínica:

- NO DRENAJE (Dolor intenso, continuo, espontáneo y pulsátil)

- Pruebas de vitalidad
- Palpación y percusión +
- “Diente largo”
- Movilidad
- Intraóseo (Aspecto mucoso normal)
- Cuando atraviesa el periostio ( región aumentada de volumen, roja, dura y dolorosa)

Tratamiento clínico de urgencia

- Drenaje. Si ese drenaje se puede hacer por el diente mejor, si con el drenaje por la apertura
cameral no es suficiente, realizar una incisión quirúrgica.
- En este caso sí antibiótico, (aunque
la infección sea localizada) porque la
infección podría diseminar y
complicar la situación, a nivel de la
cabeza tenemos muchos órganos
fundamentales que no deberían
llegar a infectarse.

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- Preventivo para no diseminación a planos profundos
- Amoxicilina 1000 mg/8 horas/7 días
- Clindamicina 300 mg/6 horas/7 días

Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

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 Conservadora III

6. Celulitis:
La infección recorre otros planos y aparece un edema doloroso y difuso.

Síntomas y clínica:

Clínica igual a la del absceso periapical agudo acompañada de:

- Edema doloroso y difuso
- Celulitis en fase temprana (consistencia suave o blanda)  celulitis severa (consistencia dura o
tabla)
- Sintomatología general: fiebre, escalofríos, cefalea, malestar… porque la infección a llegado al
torrente sanguíneo y genera un sistema de defensa)

Tratamiento de urgencia

Esperar a la disminución de la inflamación

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- Amoxicilina + ac clavulánico 1000/ 125 mg /12 horas/7 días
- Clindamicina 300 mg/6 horas/7 días
 Esperar a la disminución de la inflamación (antibióticos). No tocamos porque podríamos
agravarla mucho más.
 Antibióticos de amplio espectro (aumentine) porque hay mucho más componente
anaeróbio.
Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

7. Angina de Ludwig:
Cuando la celulitis no la podemos tratar con los antibióticos debemos derivar al hospital, puede ser
mortal en el ámbito dental.

Síntomas y clínica:

- Inflamación rápida y bloqueo de vías respiratorias.

- Tumefacción suprahioidea  dura, no fluctuante y dolorosa
- Edema
- Babeo, habla inusual, fiebre, dolor cervical o astenia

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 Conservadora III

Tratamiento de urgencia

Vías permeables cánula de Guedel o traquotomía

Tratamiento farmacológico de urgencia

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
- Penicilina G intravenosa
- Clindamicina
- Metronidazol
Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

Durante el tratamiento:

1. Periodontitis apical aguda:

Debido a sobreinstrumentación del conducto o extrusión ¿?

Tratamiento de urgencia

Rebajar oclusión

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

Tratamiento definitivo
Terminar el tto condcutos

2. Absceso apical agudo:

Tratamiento clínico de urgencia

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 Conservadora III

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- Preventivo para no diseminación a planos profundos
- Amoxicilina 1000 mg/8 horas/7 días
- Clindamicina 300 mg/6 horas/7 días

Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

Después del tratamiento:

Dolor post-endodoncia: el dolor post-endodoncia es normal y las

causas pueden ser mecánicas (por toda la instrumentación que

generamos en el diente), químicas (por el hipoclorito) o microbianas

(a veces las bacterias del conducto las extruímos al periapice).

Absceso de Fenix: (periodontitis crónica agudizada). La periodontitis apical crónica puede derivar a un
absceso apical crónico agudizado. La propia manipulación endodóntica, puede dar ligar a la extrusión de tejido
necrótico y detritus generando una reacción inmunológica.

Síntomas y clínica:

- Dolor espontáneo, intenso y pulsátil.

- Vitalidad –
- Dolor a la palpación y percusión.
- Movilidad variable. –
- Tumefacción.
- Fluctuación.
- Sintomatología general (fiebre, mal estar…)

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 Conservadora III

Tratamiento de urgencia

Incisión + drenaje

Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- Amoxicilina + ac clavulánico 1000/ 125 mg /12 horas/7 días
- Clindamicina 300 mg/6 horas/7 días
Tratamiento definitivo
- Reendodoncia o apicectomia

3. Celulitis.
Tratamiento farmacológico de urgencia

- Ibuprofeno 600 mg / 6-8 horas + paracetamol 650 mg / 4-6 horas. .

- Amoxicilina + ac clavulánico 1000/ 125 mg /12 horas/7 días
- Clindamicina 300 mg/6 horas/7 días

4. Angina de Ludwing.
Si esa inflamación no se controla. Debemos saber diagnosticarlas y prevenirlas para salvar la vida del
paciente.

Tratamiento de urgencia

Vías permeables cánula de Guedel o traquotomía

Tratamiento farmacológico de urgencia

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
- Penicilina G intravenosa
- Clindamicina
- Metronidazol
Tratamiento definitivo
- Tto condcutos

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