Unidad 1

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ANTECEDENTES Y GENERALIDADES DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS.

FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Ideas claves de la Unidad 1

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Contenidos
Reseña histórica de los servicios de urgencias ................................................................................................. 3
Primera ambulancia ......................................................................................................................................... 3
Ambulancias a finales del siglo XIX y principios del siglo XX ...................................................................... 4
Ventilación mecánica ...................................................................................................................................... 4
Características y organización de los servicios de cuidados críticos. Conceptos relacionados .................... 5
La historia clínica en urgencias ..................................................................................................................... 10
Sistema de clasificación Triaje ...................................................................................................................... 11
Funciones del profesional de enfermería en las unidades de cuidados críticos. .......................................... 13
Técnicas invasivas realizadas al pacientes crítico. Tecnologías aplicadas. .................................................. 15
VÍA VENOSA PERIFÉRICA ....................................................................................................................... 15
VÍA CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO .............................................................................................. 15
VÍA VENOSA CENTRAL ........................................................................................................................... 16
VENA SUBCLAVIA .................................................................................................................................... 17
VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA ........................................................................................................ 17
VENA FEMORAL ........................................................................................................................................ 17
GASOMETRÍA ARTERIAL ........................................................................................................................ 18
MONITORIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER DE SWAN GANZ ............................. 18
PERICARDIOCENTESIS............................................................................................................................. 19
TORACOCENTESIS .................................................................................................................................... 19
PARACENTESIS .......................................................................................................................................... 20
PUNCIÓN LUMBAR ................................................................................................................................... 21
SONDAJE NASOGÁSTRICO ...................................................................................................................... 22
SONDAJE VESICAL ................................................................................................................................... 23
DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA ................................................................................................. 23
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL................................................................................................................ 24
CRICOTIROIDOTOMÍA ............................................................................................................................. 25
Tecnologías en urgencia ................................................................................................................................ 25
Aspectos básicos de seguridad del paciente en los servicios de urgencias y emergencias, su importancia.
.......................................................................................................................................................................... 26
Infecciones relacionada con la asistencia sanitaria ........................................................................................ 27
Identificación del paciente ............................................................................................................................. 29
Úlceras por presión ........................................................................................................................................ 30
Prevención de caídas ..................................................................................................................................... 33
Referencias ....................................................................................................................................................... 36

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Reseña histórica de los servicios de urgencias

Los servicios médicos de urgencias no se desarrollaron hasta finales del siglo XVIII, con trascendentes
avances en la tecnología, y la regulación no tiene lugar hasta la segunda mitad del siglo XX.
Los orígenes se remontan a los tiempos bíblicos con la alegoría del buen samaritano, llevando a un hombre
herido en un burro a una posada para cuidar de él. Y en la edad media, un grupo de caballeros creó la
orden de San Juan en 1099 que se dedican al tratamiento de las lesiones del campo de batalla en tiempos
de guerra. Ese grupo de caballeros con el tiempo sería conocido como los Caballeros Hospitalarios.
En la edad moderna son los novedosos servicios de recogida y clasificación de heridos del ejército
napoleónico los que marcan el inicio de un largo recorrido en el que los hitos más importantes desde el
punto de vista logístico y asistencial -trenes y aviones ambulancia, primeros sistemas de triaje- tienen que
ver con la actividad militar que no ha dejado desde entonces de innovar y adelantar en servicios médicos
de todo tipo. El otro polo que va a incidir en la modernización lo constituyen los avances técnicos médico
asistenciales nacidos del ingenio y de la experimentación de los profesionales de la salud, sistemas de
ventilación manual y boca a boca, reanimación de ahogados, algunos de los cuales vienen ya del siglo
XIX.
Primera ambulancia
El expediente más remoto de un sistema de transporte para los pacientes de emergencias es de finales del
siglo XVIII. El médico militar francés Pierre-François Percy a finales de este siglo ideó un sistema de
transporte de 4 ruedas. No obstante, en este solo podían ser asistidos oficiales y no los soldados, quienes
formaban la mayor parte de la fuerza. Sucede entonces, en 1792, con el estallido de la guerra franco-
austríaca, que se incorpora como médico de oficiales en el ejército, el destacado cirujano francés
Dominique Jean Larrey. Atónito ante la obsoleta organización sanitaria militar propone una innovación
estratégica que de hecho representa la concepción de la sanidad militar moderna. Hasta entonces, los
soldados heridos en combate permanecían en el campo de batalla hasta la finalización del enfrentamiento,
a veces hasta 24 horas después del inicio de las hostilidades. Sólo entonces los heridos eran evacuados
hasta el hospital de campaña que, según las ordenanzas, debía situarse a unos cinco kilómetros del campo
de batalla. Larrey observó que era distancia y tiempo suficientes para que la mayor parte de los heridos
falleciera antes de recibir ayuda. Los resultados de una escaramuza en Limburgo son el detonante para
que Larrey solicite permiso para la creación de un servicio de ambulancias, compuesto por equipos
formados por un médico, un oficial de intendencia, un suboficial, 24 soldados y un tambor encargado de
llevar el material de vendaje. Junto a la parte humana, el servicio se complementaba con 12 camillas
ligeras, 4 pesadas y 1 carreta, diseñada especialmente por Larrey y denominada ambulance volante, que
combinaba la rapidez con la seguridad y la comodidad. Es a él a quien se le atribuye la creación del sistema
para transporte de heridos y enfermos. La invención sentó las bases para las modernas ambulancias.

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Ambulancias a finales del siglo XIX y principios del siglo XX

Un sistema de servicios médicos con ambulancias modernas se originó en Estados Unidos del siglo XIX,
donde el Hospital comercial (ahora el Hospital General de Cincinnati) en Cincinnati, Ohio, empleó por
primera vez su propio vehículo, su propia ambulancia (1865) y se considera el primero en llevar su propio
equipo médico en el vehículo. Surgen las primeras ambulancias motorizadas, funcionando con
electricidad.
Ventilación mecánica
En 1543 Andrés Vesalio, médico del siglo XVI, célebre por su programa de renovación de la anatomía en
su obra De Humani Corporis, describe una traqueostomía en un animal que estaba a punto de morir,
introduciendo un fragmento de caña a modo de cánula a través de la tráquea y ventilándolo mediante un
fuelle. En 1667 Robert Hooke, médico inglés, considerado uno de los científicos experimentales más
importantes de la historia de la ciencia, repite la experiencia de Vesalio en la Royal Society. En el siglo
XVIII se crean las primeras sociedades de socorro y en 1740 en París, se aleccionó la respiración boca a
boca, lo que conlleva al desarrollo de la ventilación por presión negativa. Entre la segunda mitad del siglo
XIX y la primera del siglo XX predomina la ventilación por presión negativa. En 1952 queda demostrada
la superioridad de la ventilación positiva, durante la epidemia de poliomielitis.
Precisamente los cuidados intensivos surgieron durante esta epidemia, se aplicaron la intubación traqueal
y la ventilación con presión positiva a los pacientes afectados, con lo que se logró una notable mejoría de
la supervivencia. Los pacientes eran tratados en un lugar específico del hospital y recibían una asistencia
individualizada de enfermería, características que definen en gran medida las unidades de cuidados
intensivos (UCI) hasta la actualidad. Desde entonces se ha producido un desarrollo gradual, de forma tal
que la UCI ha pasado a ser un componente reconocible de la mayor parte de los hospitales generales. El
avance más significativo que impulsó los servicios de emergencias extrahospitalarios fue la descripción
por primera vez del masaje cardíaco en 1960 por William Kouwenhoven, quien es considerado el padre
de la reanimación cardiopulmonar y desde entonces las maniobras de RCP se han generalizado. El otro
avance característico de los últimos años ha sido la conformación de espacios académicos de superior
rango para los profesionales de la especialidad, así como la mejora en los sistemas de comunicación,
coordinación y atención de emergencias -números únicos de llamada y empleo de las TICs (tecnologías
de la información y comunicación) y los avances tecnológicos en recursos médicos, por ejemplo, los
desfibriladores.
Los anestesiólogos son los primeros intensivistas. Peter Safar fundó en Baltimore, en 1958, la primera
unidad de terapia intensiva de América. Con la aparición y el desarrollo del desfibrilador y la doctrina de
la reanimación, surgió otra necesidad para concentrar recursos y fuerzas especializadas en unidades de
terapia intensiva. En 1969 se organiza la primera asociación de enfermeros cardiovasculares y, en 1971,
la de enfermeros intensivistas, las que publican al año siguiente la Revista de Cuidados Críticos en

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Corazón y Pulmón. A partir de 1973 se exige, por primera vez, la certificación de enfermeros para trabajar
en unidades de cuidados intensivos. Desde entonces, por la vía de los cursos especiales y/o exámenes con
certificación, las sociedades de los diferentes países han definido la preparación y las exigencias.
Características y organización de los servicios de cuidados críticos. Conceptos relacionados.
Cuando nos referimos a los servicios de cuidados críticos hablamos de urgencias y emergencias, a
servicios y áreas destinadas a brindar atención médica inmediata y multidisciplinaria a pacientes que por
enfermedad o accidente la requieran.
La enfermería en cuidados críticos es una especialidad de la profesión de Enfermería que, fundamentada
en dicha ciencia, se dedica al cuidado del paciente crítico. Esta especialidad se denomina también
enfermería en cuidados intensivos. Es una rama de la enfermería que se caracteriza por la autonomía que
tienen estos profesionales respecto a la toma de decisiones, la capacidad y preparación de estos enfermeros
es considerada la más alta de un hospital.
Paciente crítico es el que presenta alteración en la función de uno o varios de sus órganos o sistemas;
situación que puede comprometer su vida en algún momento de su evolución clínica, por lo que la muerte
es una alternativa posible, o con riesgos de quedar con graves secuelas. Requiere de intervenciones
inmediatas para corregir la condición que desencadenó el cuadro. Un paciente con estas características
representa un reto de enormes proporciones para el personal de enfermería. En correspondencia con el
concepto de “paciente crítico”, se debe considerar que generalmente estos pacientes reciben atención en
espacios asistenciales de alta complejidad, UCI y otros, el objetivo es dotar de los recursos necesarios
para facilitar el cuidado integral de estos enfermos. Se dice “generalmente” porque no siempre se debe
correlacionar el paciente crítico con la hospitalización en la UCI, ya que estos pacientes pueden estar en
cualquier área hospitalaria y ser potencialmente candidatos de traslado a dicha unidad. Relacionando otros
conceptos con la atención al paciente crítico nos encontramos los términos urgencias y emergencias.
Según la OMS se define Urgencia como aquella situación clínica cuya evolución es lenta y no
necesariamente mortal, pero con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del
paciente si no se brinda atención médica en menos de 6 horas. Esta definición engloba tanto aspectos
objetivos, como son la gravedad y agudeza del proceso, como aspectos subjetivos (conciencia de una
necesidad inminente de atención), que genera en el usuario la expectativa de una rápida atención y
resolución. La Emergencia se define como aquella situación con riesgo vital inminente que obliga a poner
en marcha recursos y medios especiales y exigen un tratamiento inmediato para salvar la vida del enfermo
y en algunos casos un diagnóstico etiológico con la mayor premura posible.
La atención médica de urgencia y emergencia comprende:
• La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y,
en caso de ser necesaria, la clasificación de estos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.

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• La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos terapéuticos médico-

quirúrgicos necesarios para atender adecuadamente cada situación de urgencia sanitaria.
• La monitorización, observación y reevaluación de los pacientes cuando su situación así lo requiera.
• La información y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompañantes, sobre la atención prestada
y las medidas a adoptar al finalizar dicha atención.
• El transporte sanitario, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacientes.
El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el paciente consulta y tomar decisiones de
forma rápida, ya que un retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La actitud ha de ser
eminentemente terapéutica. Asimismo, se debe comunicar a las autoridades competentes aquellas
situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de declaración obligatoria, sospecha
de violencia, accidentes, agresiones, violencia de género o malos tratos en menores, ancianos y personas
con discapacidad. Para el cumplimiento de los objetivos todas las acciones deben estar bien organizadas,
coordinadas y contar con personal especializado.
Los servicios de urgencias y emergencias (SUE) se componen de tres elementos relacionados entre sí:
componente prehospitalario, centro coordinador y componente hospitalario. En síntesis, son sistemas de
coordinación, decisión, planificación, actuación y evaluación destinados a responder ante una situación
crítica. El sistema de gestión de urgencias debe tener definidos cuáles son sus recursos materiales y
humanos para la atención a este tipo de demanda asistencial. Debe prever no solamente contar con los
mismos sino también optimizar su utilización mediante una adecuada organización de los Servicios de
Urgencias que brinden esta atención, a través de sistemáticas de trabajo, definición de roles, y educación
permanente de todos los miembros del equipo interdisciplinario. Dentro de este equipo se interrelacionan
profesionales médicos, enfermeros y técnicos. La denominada “hora de oro u hora dorada” (primera hora
tras la ocurrencia de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la alta frecuencia de aparición de
complicaciones mortales), donde la actuación sanitaria ha demostrado con creces rebajar el número de
lesiones invalidantes, así como los fallecimientos, confirma la necesidad de actualizar, reorganizar y
formar a profesionales con habilidades y conocimientos específicos del área de Urgencias y Emergencias.
Estructura
El SUE, en este caso hospitalario, debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para
el desarrollo de su actividad. Cada una de las áreas de Urgencias debe estar dotada de un equipamiento
mínimo que garantice una adecuada atención urgente y de una persona encargada de la revisión y
funcionamiento de todo este instrumental clínico. Distinguimos:
-Acceso/Entrada. El acceso debe estar claramente señalizado y ser amplio. Debe constar de una doble vía
en una sola dirección, con aceras anchas, aparcamiento que permita un estacionamiento corto, para
vehículos, con tomas de agua corriente y electricidad.

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-Recepción. La zona de recepción y de descarga de pacientes debe estar suficientemente iluminada, con
cierre de puertas automático, para facilitar el acceso. Debe contar con MANUAL DE PROTOCOLOS Y
ACTUACIÓN EN URGENCIAS. Debe tener un cuerpo de seguridad, almacén de sillas de ruedas y
camillas, un punto de información a usuarios y familiares, ventanilla de admisión, cuartos de aseo,
máquinas expendedoras de bebidas y comida rápida y teléfono público. Si fuera posible debería contar
con un despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.
-Admisión. Deberá estar ubicada en la recepción. Es el lugar donde se registrarán los datos de filiación,
el número de historia clínica y otra serie de datos como la hora de llegada del paciente, el diagnóstico al
alta, el destino. Desde la misma se dirige al usuario a la zona de triaje, donde se decidirá el destino y orden
de asistencia en función de la gravedad y el origen del problema (ver apartado de triaje más adelante).
-Sala de críticos/Emergencias. Está destinada a pacientes cuya situación vital no permita demora en la
asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital avanzado y tener capacidad mínima para atender
a dos pacientes al mismo tiempo. Debe estar ubicada en el centro del servicio. Su acceso debe ser fácil
tanto desde el exterior como desde cualquiera de las áreas del servicio: observación, sala de rayos,
consultas, clasificación de pacientes, etc.
-Área de observación de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacientes con diagnósticos inciertos
o aquellos ya diagnosticados que precisan un control de su evolución para decidir finalmente su ubicación
definitiva (alta o ingreso).
-Área de observación prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su función fundamental es el poder
proporcionar tratamientos más prolongados que los que se aplican en la sala de observación habitual y
ahorrar ingresos innecesarios.
-Área de consultas. El Servicio deberá tener identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de
especialidades: Medicina Interna, Traumatología, Pediatría, Ginecología, Psiquiatría,
Otorrinolaringología y Oftalmología, donde tras la evaluación y tratamiento del paciente se decidirá su
destino.
-Consulta rápida. Es el lugar donde se atiende patología leve que permite descongestionar el SUH.
Sala de sillones: También denominada de cuidados mínimos. Situada en la vecindad de las consultas,
debiendo contar con la infraestructura necesaria para atender a pacientes que no precisan estar encamados
(sillones reclinables y extensibles, tomas de oxígeno, bombas de vacío, bombas de infusión de
medicamentos, etc).
-Sala de yesos. Estará próxima a la sala de radiodiagnóstico y traumatología y contará con todo el
equipamiento necesario.
-Sala de curas y cirugía menor, destinada a la realización de curas y suturas.
-Sala para drenaje de abscesos, cura de úlceras y escaras, etc.

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-Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquiátrico/social (debidamente
acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas para aireación) y para pacientes debilitados o
neutropénicos (aislamiento inverso).
-Sala de espera de pacientes. Deberá haber una por cada área específica de consulta. Si es posible dotada
con televisión y/o hilo musical.
-Otros: habitación con ducha para limpieza y descontaminación de personas y material de asistencia y
transporte, sala de descanso del personal, sala de trabajo para facultativos, almacén, taquillas, aseos,
duchas para el personal, servicio de limpieza. Además, el SUH debería contar con servicio de laboratorio
y radiología propios durante las 24 horas del día.
Los hospitales cuentan con unidad de cuidados intensivos (UCI), estos deben tener disponibles las
veinticuatro horas del día, servicios asistenciales y de soporte clínico y no clínico para asegurar la calidad
y continuidad de la atención al paciente, cuyo nivel de exigencia varía en relación con la complejidad de
la propia UCI.
Existen diferentes tipos de UCIs dependiendo, fundamentalmente, del tipo de hospital en el que se
encuentren ubicadas (nivel de complejidad y cartera de servicios), de su compromiso docente (hospitales
universitarios) y de los recursos asignados. En este sentido las unidades más frecuentes son aquellas de
carácter general polivalente o multidisciplinares. Limitadas son las unidades de gran especialización entre
las que estarían las unidades coronarias, de cuidados postquirúrgicos, de politrauma, de neurocirugía, de
grandes quemados, de cuidados intensivos respiratorios, y de cuidados intensivos pediátricos y/o
neonatales.
La UCI puede adoptar una forma longitudinal, circular, en forma de “L”, en forma de “T”, en forma de
“X”, etc., siempre respetando la amplitud y presencia de corredores que permitan la correcta movilidad a
lo largo de la misma y una adecuada disposición de los controles de enfermería para asegurar la
visualización directa de cada uno de los boxes o habitáculos de la unidad. Lo boxes o espacios destinados
a los pacientes deben de ser habitáculos amplios (20-30m2) preferiblemente de carácter individual
aislados por cristaleras asegurando la seguridad, privacidad y confort del paciente, y una correcta
iluminación natural que contribuya al seguimiento del ciclo circadiano por parte de estos últimos. La
estructura interna del box ha de permitir el acceso cómodo al paciente desde cualquier lado de la cama.
El mobiliario ha de ser ergonómico y fácil de limpiar permitiendo una distribución utilitarista y práctica
del material. Cada box habrá de contar con un lavabo para el lavado de manos (al margen de otros
dispuestos en diferentes lugares de la unidad). El control de enfermería es un lugar, tal y como da a
entender su nombre, estratégico desde el cual se lleva a cabo una monitorización estricta y continuada de
los pacientes a partir del propio contacto visual pero también de los sistemas de informatización y
monitorización remotos. El control de enfermería, por otra parte, ejerce de centro de comunicación con el

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resto de las unidades del centro hospitalario y también con el exterior (telefonía, sistemas de transporte y
envío de muestras y material diverso, sistemas de informatización-historia clínica del paciente
La UCI se relaciona con la totalidad de unidades y servicios del hospital: servicios clínicos finales,
servicios clínicos de soporte (banco/depósito de sangre, diagnóstico por la imagen, farmacia hospitalaria,
laboratorio de análisis clínicos, rehabilitación / fisioterapia, etc.), otras unidades (bloque quirúrgico,
unidad de urgencias hospitalarias, etc, y servicios de soporte no clínicos (lavandería, limpieza,
mantenimiento, restauración, etc). La gestión desde una estación clínica informatizada posibilita la
relación con las distintas unidades y servicios del hospital de una forma más eficiente y segura,
posibilitando una mayor dedicación de los enfermeros al cuidado directo al paciente.
Se consideran imprescindibles los siguientes requisitos y criterios de organización la UCI para garantizar
la atención del paciente:
 La existencia de un director de la UCI
 La existencia de un responsable de la UCI, presente físicamente las 24 horas del día
 La existencia de una responsable de enfermería de la UCI, responsable de la coordinación de los
profesionales de enfermería asignados a la unidad
 La asignación de una enfermera responsable de la atención al paciente, por turno. La relación
paciente/enfermera dependerá de la complejidad de los pacientes atendidos en la unidad.
 La existencia de un sistema formalizado de intercambio de información entre los profesionales
implicados en la atención de cada paciente durante los cambios de turno, así como da de alta al paciente
a otras unidades.
 Criterios explícitos de admisión y alta de los pacientes.
 La protocolización de la actividad médica y de enfermería de los procesos y procedimientos más
frecuentemente atendidos / realizados en la UCI.
 El cumplimiento de los estándares de seguridad del paciente y atención a los derechos de los pacientes.
 Existencia de protocolos para asegurarse el cumplimiento sistemático de estos estándares:
- Adopción de sistemas seguros de prescripción y administración de medicamentos.
- Evaluación diaria de objetivos. Higiene de las manos.
-Identificación del paciente.
-Instrucciones previas. Órdenes de no resucitación.
-Prevención de caídas.
-Prevención de EA derivados de tratamientos anticoagulantes.
-Prevención de errores en la localización del sitio quirúrgico, en el tipo de procedimiento o en la
identificación del paciente.
-Prevención de la infección de herida quirúrgica.
-Prevención de la infección asociada a catéter central.

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-Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.

-Prevención de las úlceras por presión.
-Prevención del tromboembolismo venoso.
-Prevención de los EA asociados a la ventilación mecánica.
-Conciliación de la medicación a través de la continuidad de los cuidados.
 La existencia de un sistema formalizado de pase de visita conjunto entre médicos y enfermeras
responsables de la atención al paciente, así como –en su caso- otros profesionales (dietista, farmacéutico,
especialista consultor, trabajador social, fisioterapeuta, etc.).
 Disponer de los servicios de apoyo que garanticen la calidad y continuidad de la atención.
La necesidad de dotarse de un manual frecuentemente se visualiza como un requerimiento meramente
administrativo. Sin embargo, es útil que cada miembro de la plantilla reciba un manual que suministre
información sobre los objetivos del servicio, su plantilla, su estructura de gestión, sus comités, uniformes
y disciplina, líneas de responsabilidad y comunicación, directrices éticas, etc. El manual debe facilitar al
personal clínico un sentimiento de pertenencia. La UCI deberá disponer de un manual de organización y
funcionamiento en el que se refleje: el organigrama de la UCI, con responsabilidades, líneas jerárquicas,
atribuciones y competencias de cada uno de los miembros de la UCI; cartera de servicios; la disposición
física de la unidad y sus recursos estructurales y de equipamiento; el manual de normas con los
instrumentos de coordinación asistencial con otras unidades y servicios del hospital, la descripción de las
actividades del proceso asistencial, los protocolos necesarios y los puntos de introducción de éstos en el
circuito asistencial y las líneas de responsabilidad en cada uno de los actos. En el manual se respetarán
los requisitos generales organizativos previamente descritos. El manual deberá ser abierto y actualizable
según las modificaciones en la Cartera de Servicios o cuando los cambios estructurales o funcionales así
lo requieran.
La historia clínica en urgencias
La historia clínica es un documento personal, médico y legal y de gran importancia, siendo a veces el
único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en relación con el enfermo
en urgencias. Es por ello indispensable que se realice de forma sistemática y lo más unificadamente
posible (aunque deberá adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Son muchos los modelos
propuestos, aunque todos se asemejan bastante. Siempre en una historia clínica deberemos incluir lo
siguiente:
1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiación del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.

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6. Exploración física.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolución en Urgencias. (Médicas y de enfermería)
9. Juicio clínico o diagnóstico. (Diagnósticos de enfermería)
10. Plan y tratamiento a seguir. (Plan de acciones)
11. Registro de signos vitales
12. Control del balance hídrico de ser necesario
13. Datos del médico, del enfermero y las firmas correspondientes.
14. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
No olvides:
1. La historia clínica es un documento médico-legal (sólo servirá de referencia lo que escribes y cómo lo
escribes, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas después puede haber “fallos de memoria.”
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al
informarla. Una buena relación desde el principio y la información periódica pueden evitar “descontentos”
y posteriores problemas.
6. Nunca se insistirá bastante en la importancia de la relación personal e íntima entre el médico y el
enfermo, puesto que, en un número grande de casos, tanto el diagnóstico como el tratamiento dependen
directamente de ella”.
Sistema de clasificación Triaje
Otro elemento esencial en el orden organizativo de los SUE es el triaje. El concepto de triaje se
implementó de manera novedosa en un manual sanitario por primera vez en 1792, y se fue perfeccionando
a lo largo de la década. Fue el destacado cirujano francés Dominique Jean Larrey quien estableció el
sistema, argumentó la necesidad de tratar a los heridos en combate de acuerdo con la gravedad de las
lesiones y a la mayor celeridad posible con el objetivo de salvar más vidas. Gracias a él, se crearía por
primera vez un sistema que clasificase a los heridos que tuviesen que ser tratados en el campo de combate.
Desde ese entonces a nuestros días, el concepto de triaje se ha ido adaptando a nuevas condiciones
de atención médica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales
como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triaje el «proceso de categorización de
lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia», diferente al criterio
de atención en condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta
el pronóstico inmediato o a largo plazo. El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con
experiencia y juicio clínico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles.

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En una situación de emergencia- catástrofe se dan un conjunto de circunstancias: ambiente hostil,

climatología, recursos humanos, materiales disponibles y gran cantidad de víctimas (principalmente
pacientes politraumatizados) que hacen que el fin principal del triaje de emergencias y catástrofes sea la
clasificación temprana y evacuación de los heridos, dependiendo de la gravedad, pronóstico, y tiempos de
atención en función de los plazos terapéuticos.
Ante esta situación se realizan tres tipos de triaje en función del lugar y momento en que se realiza:
-Primer triaje, triaje básico o triaje de campo: se realiza en la zona donde se ha realizado el desastre o en
área de rescate establecido. Ha de ser breve, rápido, completo, preciso y seguro y se aplican maniobras
salvadoras y estabilizadoras que determinan el grado de emergencia, distribuyendo a las víctimas por las
diferentes áreas de atención.
-Segundo triaje o triaje avanzado: se realiza en el área de socorro, donde se procede a una valoración
primaria del paciente aplicando de nuevo maniobras salvadoras y clasificando al paciente según su nivel
de urgencia y prioridad quirúrgica que necesitan evacuación urgente. También se realizan procedimientos
de estabilización valoración de las lesiones. Y, por último, se realiza un triaje de evacuación para
determinar el orden de evacuación de los pacientes.
-Tercer triaje o triaje hospitalario: una vez clasificados y evacuados a los centros hospitalarios, se les
realizará de nuevo triaje.
Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:
• Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro su vida.
• Determinar el área de tratamiento más adecuado para los pacientes que acuden a los SUE o el centro
hospitalario más adecuado para estos pacientes.
• Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.
• Permitir la evaluación continua de los pacientes.
• Permitir una información fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a realizar y los
tiempos de espera.
• Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los SUE (urgencia y
complejidad de las patologías que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias,
independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales.
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad, según la
posible demora en su atención:
Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.
Nivel 3 o amarillo: Pacientes que presentan una situación de urgencia con riesgo vital; la atención por el
médico puede demorarse hasta 60 minutos.

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Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.
Como guía definimos 4 niveles de prioridad (Sistema Español de Triaje)
• Nivel I: riesgo potencial elevado y requiere intervención inmediata.
•Nivel II: potencial de deterioro que necesita cuidados rápidos; la espera no debe pasar de 30 minutos
Nivel III: no hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; la espera no debe exceder de 2 horas.
• Nivel IV: no hay riesgo; la espera no es un factor de riesgo
Funciones del profesional de enfermería en las unidades de cuidados críticos.
El personal de enfermería que presta servicio en los SUE debe tener formación específica en cuidados
críticos, que le aporte un profundo conocimiento científico de los procesos fisiopatológicos de los
pacientes y de las respuestas del paciente a la enfermedad o accidente. Los enfermeros deben estar
familiarizados con una amplia gama de técnicas y procedimientos, además deben estar capacitados para
la valoración y planificación de los cuidados para pacientes en situación crítica.
La función de los enfermeros es valorar, planificar y proporcionar cuidados de enfermería a los pacientes
atendidos por los SUE, sean estos prehopitalarios u hospitalarios, así como evaluar sus respuestas, con
profundo sentido humanista. Deben tener en cuenta los protocolos establecidos. Algunas de las funciones
asistenciales que desarrollan los enfermeros, con la colaboración del personal auxiliar de enfermería son:
- Realizar diagnósticos de enfermería y planificar los cuidados según objetivos y prioridades.
- Administrar los tratamientos prescritos.
- Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermero-paciente y permita un conocimiento más
profundo e integral de la persona enferma.
- Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente.
- Realizar la evaluación del dolor u otros síntomas, identificando causas, mecanismo fisiopatológico y
poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el sufrimiento.
- Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de tratamiento farmacológico y no
farmacológico.
- Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento.
- Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través del acompañamiento.
- Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención, fomentando el autocuidado y
la autoestima.
- Identificar precozmente posibles complicaciones en los pacientes de cuidado crítico y planear acciones
de enfermería destinadas a disminuir daños mayores.
- Monitorizar parámetros vitales e interpretarlos.

13
 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

- Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en el estado del paciente.
- Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales
- Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de otros profesionales.
- Registrar sistemáticamente en la historia clínica los parámetros clínicos del paciente y todos los datos
referentes al proceso de atención de enfermería.
- Realizar balance hidromineral
- Preparar al paciente y acompañarle durante el traslado para la realización de exploraciones fuera de la
Unidad (escáner, resonancia…).
-Reconocer y aplicar las diferentes estrategias para minimizar el riesgo de infecciones nosocomiales en
los ámbitos de los cuidados críticos.
-Pasar visita a los pacientes junto con el equipo multidisciplinario
-Brindar soporte e información a la familia.
-Integrar equipos interdisciplinarios para el logro de la calidad en la atención del paciente y la familia en
las unidades de cuidados críticos, reconociendo los espacios de incumbencias propios.
-Utilizar las evidencias científicas y los resultados de investigaciones para brindar una mejor atención en
el cuidado del paciente crítico y de su entorno.
-Promover y participar en programas de capacitación permanente en servicio que aumenten la excelencia
de los cuidados de enfermería y mantengan la fuerza de trabajo calificada.
Responsable de enfermería
-Gestiona el recurso humano, en este caso los profesionales de enfermería asignados a los SUE.
-Organiza el funcionamiento los SUE garantizando se realicen con calidad los cuidados de enfermería.
-Interviene en el aseguramiento de recursos materiales y tecnológicos para los SUE.
-Participa en la discusión y confección de protocolos, guías clínicas y asegura su cumplimentación.
-Elabora junto con los enfermeros los protocolos de los planes de cuidados y de los procedimientos.
-Evalúa la calidad de los cuidados y realiza el seguimiento de los incidentes críticos.
-Colabora con gestión de pacientes para que el circuito de ingresos, altas o traslados de pacientes sea más
efectivo.
-Asegura que el paciente y familia tengan la información que precisen.
-Asegura la formación del personal de nueva incorporación, y la formación continuada de los enfermeros
y personal auxiliar.
-Promueve el estudio y la investigación de enfermería.
-Colabora con la dirección de enfermería en: decisiones de planificación y cobertura del personal;
evaluación del personal fijo y suplente; programación de la formación de los profesionales; seguimiento
de los objetivos; evaluación de los resultados.
(Ver Anexo 1)

14
 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

Técnicas invasivas realizadas al pacientes crítico. Tecnologías aplicadas.

El enfermero en los SUE, junto al médico, es quien se encarga de brindar la primera atención sanitaria a
los pacientes, tanto en el ámbito extrahospitalario como dentro del propio centro hospitalario. El
desempeño enfermero en urgencias y emergencias abarca ámbitos diversos que van desde la higiene del
paciente hasta los primeros auxilios y otros procesos médicos complejos como el triaje, el soporte vital,
la reanimación cardiopulmonar, entre otros. El enfermero participa activamente en todos los
procedimientos realizados. Muchos de los procedimientos que necesariamente se realizan al paciente
crítico se consideran invasivos porque agreden al organismo y por consiguiente pueden presentarse
complicaciones relacionadas con los mismos. Los accesos vasculares son los procedimientos invasivos
más frecuentemente utilizados.
VÍA VENOSA PERIFÉRICA
Definición: Canalización de una vena periférica con una cánula corta o palomilla.
Indicaciones:
• Administración de fármacos y/o fluidos.
• Extracción de muestras para el laboratorio.
Posibles contraindicaciones
• Infección de partes blandas en la zona de punción.
• Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad.
• Fístula arteriovenosa.
• Infusión de medicamentos irritantes o nutrición parenteral
Complicaciones:
• Hematoma por rotura de la vena.
• Extravasación del líquido infundido.
• Punción estructuras adyacentes (arterias, nervios).
• Infección: local (flebitis) o sistémica (bacteriemia, sepsis). Para evitarlo, revisar el lugar de punción
según protocolo de unidad.
• Trombosis venosa, enfermedad tromboembólica.
VÍA CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
Definición: Canalización de una vena periférica mediante un catéter que permita llegar hasta la vena cava,
accediendo a circulación venosa central.
Indicaciones:
• Administración de fármacos y/o fluidos irritantes y vesicantes, nutrición parenteral.
• Monitorización de parámetros como PVC.
Posibles contraindicaciones
• Mismas que la canalización de la vía venosa periférica.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

Complicaciones
• Arritmias cardíacas por excesiva introducción del catéter. Aconsejable la monitorización
electrocardiográfica del paciente.
• Embolización gaseosa o del catéter.
• Traumáticos por perforación de vasos, etc.
• Las mismas que la canalización de la vía venosa periférica
VÍA VENOSA CENTRAL
Definición: Punción y canulación de venas de grueso calibre que permiten un acceso directo a las venas
cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a través de las venas del antebrazo, yugular externa,
yugular interna, subclavia y femoral. La elección del acceso venoso va a depender de la experiencia del
médico, material disponible, probabilidad de éxito, posibles complicaciones y tiempo que va a necesitar.
Indicaciones
• Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso periférico adecuado.
• Administración fármacos irritantes, tóxicos o vasoactivos, soluciones hipertónicas o irritantes.
• Nutrición parenteral.
• Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardíaco).
• Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
• Colocación de marcapasos endovenoso temporal.
• Hemodiálisis.
• Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores).
• Radiología vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones
• Generales: – Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación (Tº Quick < 50-60%, plaquetas
< 50.000).
Infección local. – Trombosis del vaso elegido. – Agitación psicomotriz.
 Particulares:
Vía yugular interna: cirugía o radioterapia cervical.
Síndrome de vena cava superior. Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla).
Vía subclavia: cirugía o radioterapia subclavicular.
Neumotórax contralateral.
Síndrome de vena cava superior.
Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla).
Vía femoral: cirugía inguinal previa. Injerto protésico femoral.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

VENA SUBCLAVIA
Es una alternativa excelente para personal con experiencia en el manejo de vías venosas centrales por sus
ventajas: anatomía relativamente constante y, a largo plazo, mejor tolerancia y menor riesgo de infección
que otros accesos venosos centrales. Su principal inconveniente es la aparición con más frecuencia de
complicaciones graves, sobre todo, neumotórax.
Topografía: Recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la primera costilla, delante de
la arteria subclavia, que es algo más superior y profunda a la vena.
Contraindicaciones:
Infección de la zona donde se efectuará la canalización.
Trombosis de la vena subclavia.
Fractura de la clavícula ipsilateral o de las costillas proximales.
En los pacientes con algún tipo de coagulopatía, el empleo de la vía subclavia es una contraindicación
relativa, debiéndose extremar los cuidados de hemostasia.
VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA
Muchos autores la consideran la vía de elección por su fácil canalización, elevada probabilidad de éxito y
menor incidencia y gravedad de complicaciones respecto a la subclavia. Además, posibilita la punción de
ambos lados del cuello dado el bajo riesgo de neumotórax.
Topografía: Discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral
con relación a la carótida interna.
Indicaciones
Difícil acceso a la vía periférica
Se requiere la infusión de medicamentos que no pueden pasarse por vía periférica convencional
se pueden infundir hemoderivados, fármacos, electrolitos y líquidos de reposición que se deben pasar a
mayor velocidad, generando menores riesgos
Contraindicaciones
Relativas: coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)
Distorsión anatómica local
Obesidad traumática o congénita o grave
Síndrome de la vena cava superior
En pacientes con patología carotídea.
VENA FEMORAL
Alternativa útil para personal sin experiencia por la alta probabilidad de éxito y la baja tasa de
complicaciones. Su cateterización es fácil, incluso en caso de parada cardíaca sin pulso femoral palpable.
Es la de primera elección en pacientes fibrinolizados, anticoagulados o con coagulopatías por su fácil
compresión en caso de hemorragia. Está contraindicada en casos de obstrucción de la vena cava inferior.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

Técnica: La vena femoral está situada por debajo del ligamento inguinal, de 0.5 a 1cm por dentro de la
arteria femoral. Con el paciente en decúbito supino y las extremidades inferiores en ligera abducción.
Complicaciones en las vías venosas centrales
• Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalización errónea de la arteria acompañante. Se solucionará
comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
• Malposición o trayecto anómalo del catéter.
• Neumotórax, hemotórax.
• Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio estrellado.
• Lesión estructuras mediastínicas.
• Infección: local, sepsis asociada a catéter.
• Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo pulmonar.
• Embolismos (aéreo, catéter).
• Arritmias, perforación ventricular.
GASOMETRÍA ARTERIAL
Definición: obtención de muestra sanguínea mediante punción arterial.
Indicaciones
• Valorar el estado de oxigenación y ventilación: PO2, PCO2 y Sat O2.
• Obtener información sobre el equilibrio ácido base: pH, HCO3 .
Posibles contraindicaciones
• Relativa si el paciente es subsidiario de tratamiento fibrinolítico.
Complicaciones
• Hematoma por rotura arterial o insuficiente compresión post punción.
• Lesión de estructuras adyacentes (nervios, tendones, etc).
• Isquemia
MONITORIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER DE SWAN GANZ
El catéter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinámicos de la presión de aurícula derecha (PVC),
del ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar (PAP), la capilar enclavada (PCP) y permite medir
también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir
la temperatura central. El objetivo es valorar la adecuada perfusión y oxigenación tisular
INDICACIONES
Hipertensión pulmonar.
Edema pulmonar.
Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto.
Shock.
Insuficiencia mitral aguda.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

Trastornos hemodinámicos.
COMPLICACIONES DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ
Arritmias al insertar o retirar el catéter.
Infección, sepsis y tromboflebitis local.
Anudamiento del catéter.
Microembolias.
Rotura del balón
PERICARDIOCENTESIS
Concepto: Consiste en la introducción, a través de la pared torácica, de una aguja montada en una jeringa
con el fin de extraer sangre, líquido de exudado o pus de la cavidad pericárdica.
Indicaciones
• Diagnóstico o terapéutico en:
– Taponamiento cardiaco (hipotensión, distensión de venas yugulares, pulso paradójico).
– Pericarditis aguda (purulenta).
– Pericarditis crónica (urémica, TBC)
Contraindicaciones
• Alteraciones de la hemostasia.
• Coagulopatías
Complicaciones de la pericardiocentesis:
Punción ventricular o auricular, arritmias, hemopericardio, perforación de estómago o colon y punción de
arteria coronaria
TORACOCENTESIS
Concepto: Es un procedimiento que consiste en la introducción de un catéter o aguja percutánea en la
cavidad torácica hasta el espacio pleural, para extraer líquido o aire con fines diagnósticos o terapéuticos.
Indicaciones:
• Diagnóstica: Con el fin de obtener líquido para su posterior análisis. Debe estar presente en cuantía
significativa (al menos 10 milímetros en la radiografía en decúbito lateral).
Está indicada en los siguientes casos:
– Derrame pleural de origen no filiado: hemotórax, rotura esofágica, derrame neoplásico.
– Neumonía con derrame, para descartar la existencia de empiema.
– Cualquier derrame pleural que comprometa la situación clínica del paciente debe ser examinado, y si es
necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias.
• Terapéutica: S e realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por compresión torácica,
como puede suceder en:
– Derrame pleural que ocasione compromiso clínico o gasométrico.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

– Neumotórax a tensión, como medida inicial de urgencia.

Indicaciones de punción bajo control ecográfico o TAC
• Imposibilidad de localizar bordes costales.
• Bullas subyacentes.
• Pulmón único.
• Elevación importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
• Derrames loculados
Contraindicaciones relativas
• Infecciones activas en la pared torácica (zóster, piodermitis, etc).
• Alteración importante de la hemostasia: actividad de la protrombina < 50%, trombopenia (< 50.000
plaquetas).
• Pequeño volumen de derrame, así como neumotórax espontáneo < 20%, sin repercusión clínica.
• Ventilación mecánica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotórax.
Determinaciones
a. Bioquímica: recuento celular y fórmula, proteínas, glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente:
amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH.
b. Microbiología: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, hongos (tubo sin heparina).
c. Anatomía patológica: citología, Papanicolau.
Complicaciones:
Hemotórax, hidroneumotórax, hematoma parietal, pleuritis, edema agudo de pulmón unilateral, edema
ex-vacuo, cuadro vaso-vagal, punción de hígado o bazo, embolia grasa, rotura intrapleural del catéter, tos
y dolor local.
PARACENTESIS
Definición: Es la técnica que permite, mediante punción percutánea (ciega o con control de imagen), la
obtención de líquido ascítico de la cavidad peritoneal, con fines diagnósticos o terapéuticos.
Indicaciones:
Paracentesis diagnóstica:
• En todo paciente con hipertensión portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clínico (fiebre, dolor
abdominal, encefalopatía, íleo intestinal, hemorragia digestiva, hipotensión) o aparición de signos de
infección de laboratorio (leucocitosis periférica, acidosis, alteración de la función renal, etc) ante la
sospecha de peritonitis bacteriana espontánea o peritonitis bacteriana secundaria.
• Ascitis de nueva aparición.
• Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH, neoplasia.
Paracentesis terapéutica:
• Ascitis a tensión.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

• Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.

• Ascitis refractaria a tratamiento médico a dosis plena: furosemida 160 mg/día y espironolactona 400
mg/día. • Paracentesis paliativa
Contraindicaciones
Absolutas:
• Coagulopatía intravascular diseminada clínicamente manifiesta.
• Fibrinolisis primaria reciente. Relativas:
• Coagulopatía y/o trombopenia severa (actividad de protrombina < 50%, < 50.000 plaquetas).
• Infección de la pared abdominal.
• Aquellas situaciones que produzcan alteración de la anatomía abdominal: dilatación importante de las
asas intestinales, cuadros obstructivos, cirugía previa, visceromegalias, embarazo, etc. (en estos casos,
para evitar complicaciones de la técnica, se recomienda la realización de esta bajo control de imagen).
• Colecciones pequeñas (guiada con técnica de imagen).
• Gran hipertensión portal con varices peritoneales.
PUNCIÓN LUMBAR
Procedimiento utilizado para la obtención de LCR de la médula espinal tras la punción en el espacio L3-
L4 o L4-L5.
Indicaciones
• “Siempre que se piense en ella”
•Sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC) (meningitis y/o encefalitis).
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
• Otras: Guillain-Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea, confirmación de
enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
• Absolutas: infección de la zona de punción, aumento de la presión intracraneal (retrasar la punción
lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
• Relativas: alteraciones de la coagulación (Quick < 60%, < 50.000 plaquetas), sospecha de compresión
medular espinal, otras.
Cuidados postopunción:
•Reposo durante al menos 2 horas.
• Hidratación adecuada.
• Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

• Bioquímica-hematología: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y fórmula, glucosa (realizar glucemia
capilar de forma simultánea), proteínas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea solicitar
específicamente xantocromía.
• Microbiología: (2-8 cc). Según sospecha clínica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anaerobios,
micobacterias y hongos. Antígenos capsulares de neumococo, meningococo, H. influenzae. Tinta china y
antígeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobacterias. Rosa de Bengala, VDRL, etc.
• Anatomía patológica: si se sospecha carcinomatosis meníngea.
Complicaciones
• Cefalea y meningismo postopunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata con reposo,
analgésicos, relajantes e ingesta hídrica.
•Hematomas o hemorragias locales.
• Infección del trayecto de la aguja.
• Dolor lumbar o radicular. Parestesias en extremidades inferiores (EEII).
• Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayoría de los casos, pero si se hace una PL
correcta el riesgo es menor de 0,2-0,3%)
SONDAJE NASOGÁSTRICO
Definición: Introducción de un tubo flexible desde un orificio nasal hasta el estómago.
Indicaciones
• Drenaje o aspiración de contenido gástrico.
• Lavado gástrico.
• Diagnóstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.
• Prevención de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas deglutorios.
• Alimentación enteral.
Contraindicaciones
• Fractura de base de cráneo o sospecha de ella (TCE).
• Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
• Ingesta de cáusticos.
• Precaución en enfermos con varices esofágicas.
• Precaución en pacientes con bajo nivel de conciencia sin previo aislamiento de vía aérea
Complicaciones
• Intubación nasotraqueal.
• Broncoaspiración.
• Epistaxis.
• Erosión mucosa nasal, esofágica, gástrica.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

SONDAJE VESICAL
Definición: Introducción de una sonda, de forma aséptica, a través de la uretra hasta la vejiga de forma
temporal, permanente o intermitente.
Indicaciones
• Retención urinaria.
• Control de diuresis.
• Recogida de muestra estéril de orina.
• Lavado vesical en hematuria con coágulos.
• Otras: vejiga neurógena, postoperatorio en cirugía de vías urinarias, etc
Contraindicaciones:
• Infección uretral o prostática agudas.
• Sospecha de rotura uretral postraumática.
• Precaución en estenosis uretral
Complicaciones
• Hematuria post ex vacuo. Para evitarla, pinzar la sonda intermitentemente cada 300-400 ml.
• Falsa vía.
• Infección urinaria y/o sepsis
DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA (Puede estar obstruida total o parcialmente)
La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5
años, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de los episodios de atragantamiento durante
la ingesta. La localización más habitual es el bronquio principal derecho. La mortalidad se cifra en un
0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extraño representa el 40% de las muertes accidentales en
menores de un año, con una prevalencia de encefalopatía hipóxica secundaria a la broncoaspiración muy
elevada.
Clínica
El periodo inmediato post-aspiración se caracteriza por la presencia de tos súbita y violenta, asfixia,
cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese
momento gracias al reflejo tusígeno. Si éste no es eficaz y no consigue eliminarlo, serán necesarias
maniobras de actuación médica urgente. Si la tos y los esfuerzos respiratorios del paciente son ineficaces,
con una cianosis progresiva y con escaso o nulo intercambio aéreo, se deben iniciar las maniobras de
desobstrucción. Éstas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torácicas y
compresiones abdominales) y la elección de una u otra dependerá de la edad del paciente.
• Desobstrucción en menores de 1 año: colocar al lactante en decúbito prono, apoyándolo sobre el
antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los dedos pulgar e índice, mantener la cabeza
ligeramente extendida, procurando que esté en posición más baja que el tronco. Golpear cinco veces con

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

el talón de la otra mano en la zona interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes. A
continuación, se cambiará al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la
cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas con
dos dedos (índice y medio) en la misma zona e igual que en el masaje cardíaco, pero más fuertes y lentas
Después se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible con pinzas de Magill. Se
comprobará si el niño respira espontáneamente; si es así hay que colocarlo en posición de seguridad
comprobando continuamente la respiración. Si no es así y al realizar la respiración boca-boca no se
observa movilidad torácica alguna, se repetirá toda la secuencia de desobstrucción.
Desobstrucción en mayores de 1 año: aunque en los más pequeños se pueden realizar compresiones
torácicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o maniobra de Heimlich. Si el paciente está
consciente, el reanimador se sitúa de pie sujetando al paciente por detrás, pasando los brazos por debajo
de las axilas y rodeando el perímetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar
opresión sobre la zona epigástrica provocando un aumento de la presión intratorácica que favorezca la
salida del cuerpo extraño.
Si todo lo anterior fracasa, se procederá a intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extraño con
el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal, lo que permitirá ventilar al paciente al menos
parcialmente. Si con todo ello no es posible, se practicará cricotirotomía. Una vez realizada la
desobstrucción se realizará la broncoscopia para extraer el objeto.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea.
Criterios de intubación
• Trabajo respiratorio excesivo (más de 40 rpm).
• Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO2 < 50) con medios no invasivos.
• Acidosis respiratoria progresiva (PCO2 > 50-60 y pH < 7,2).
• Apertura de la vía aérea en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o cervical, cuerpos
extraños, infecciones, crup laríngeo, epiglotitis aguda, etc).
• Necesidad de acceso para aspiración de secreciones traqueobronquiales.
• Protección de la vía aérea en pacientes con GCS (Escala del coma de Glasgow) < 9.
Complicaciones agudas
• Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
•Intubación endobronquial (retirar unos centímetros el tubo endotraqueal) o intubación endoesofágica
(retirar y volver a intentar).
• Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por
mordedura del tubo.
• Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

• Aspiración de contenido gástrico con riesgo de neumonía aspirativa.

• Aumento de la presión intracraneal; lesión medular en paciente con traumatismo cervical.
• HTA. Taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia.
CRICOTIROIDOTOMÍA
Es una técnica de emergencia para la apertura de la vía respiratoria, permitiendo un acceso rápido a la vía
aérea inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa, cuando la IOT no es posible o esté
contraindicada, cuando no se pueda realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueostomía, o el paciente
presente obstrucción grave de la vía aérea que no pueda solucionarse de otro modo.
Complicaciones
• Hemorragia por lesión de la arteria cricotiroidea.
• Perforación esofágica, neumotórax, neumomediastino.
• Creación de una falsa vía.
Tecnologías en urgencia
La tecnología constituye hoy una herramienta imprescindible en los escenarios de urgencias. Son útiles
como medios de diagnóstico o tratamiento a pacientes con diferentes patologías, permitirá al personal
adiestrado que brinda cuidados críticos llevar a cabo los protocolos con mayor seguridad, minimizando
los riesgos para el paciente y las complicaciones inherentes a todo procedimiento. Además, forman parte
de los sistemas de información y las comunicaciones (TICs).
Por ejemplo, existen tecnologías que nos ofrecen la posibilidad de monitorear con precisión los parámetros
vitales de los pacientes, actuar de forma inmediata ante la alteración de estos. Otras favorecen la forma en
que son administrados tratamientos prescritos. En resumen los SUE deben contar con equipos de
monitorización hemodinámica y del resto de constantes vitales, equipos de soporte o sustitución de las
diferentes funciones vitales (respiradores, equipos de asistencia circulatoria, equipos de sustitución
renal…), equipos para la atención en situaciones de emergencias, material fungible, instalaciones y
medidas para asegurar la seguridad del paciente, camas adaptadas electrónicas que faciliten la
movilización del paciente y el trabajo ergonómico, material de infusión. Por otra parte, merece la pena
destacar los sistemas de información clínica que, aunque tradicionalmente se limitaban a las gráficas en
papel, cada vez de forma más generalizada se presentan en formato digital a través de software
específicamente diseñados para el registro y documentación del cuidado de estos pacientes y con acceso
a los mismos a pie de cama.
Clasificación:
Tecnologías para el cuidado:
Tecnologías para el mantenimiento o conservación de la vida
Tecnologías de diagnóstico y tratamiento
Tecnologías de la información

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

Ejemplos:
-Celular
-Computadoras
-Aplicaciones
-Pulsoxímetro
-Monitor portátil de signos vitales
-Desfibriladores
-Ventiladores mecánicos
-Bombas de infusión
-Jeringa perfusora
-Riñones artificiales
-Equipos de medios diagnósticos: tomógrafos, Resonador magnético, endoscopios, colonoscopios,
microscopios, etc.
-Camas eléctricas
-Sillas de ruedas
Aspectos básicos de seguridad del paciente en los servicios de urgencias y emergencias, su
importancia.
Existen diversos factores relacionados con el paciente, la patología que presenta, el profesional de
asistencia o el sistema, que pueden considerarse de riesgo para el suceso casual de errores durante la
asistencia. Entre ellos se encuentra, la complejidad del proceso de atención, la edad del paciente, las
comorbilidades asociadas, el lugar de prestación de la asistencia, y las propias características del proceso
(sobrecarga asistencial, demanda no programada, cansancio, turnos prolongados o rotatorios, etc.). La
seguridad del paciente es la parte de la calidad asistencial que tiene como finalidad proporcionar un
servicio carente de accidentes, lesiones, complicaciones o efectos adversos evitables y atribuibles a las
intervenciones propias de la atención sanitaria. Es actualmente una de las preocupaciones relevantes de
los sistemas sanitarios.
Los incidentes pueden estar relacionados con:
• Administración clínica.
• Proceso o procedimiento clínico.
• Documentación.
• Infección asociada a la atención sanitaria.
• Medicación/otros tratamientos (líquidos IV).
• Sangre y hemoderivados.
• Nutrición.
• Oxígeno/gases/vapores.

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 Unidad 1
Recursos de
aprendizaje

• Dispositivos o equipos médicos.

•Comportamiento (comunicación).
•Accidentes de los pacientes.
•Infraestructuras-locales-instalaciones.
•Recursos/gestión de la organización.
Existen algunas complicaciones que empeoran el pronóstico, alargan estancias, incrementan costes e
implican la aparición de secuelas que incapacitan la autonomía del paciente. Por ejemplo, las infecciones
nosocomiales.
Infecciones relacionada con la asistencia sanitaria
La infección nosocomial es la contraída por pacientes ingresados en un servicio de atención a la salud.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), estarían incluidas las infecciones que no se habían
manifestado ni estaban en periodo de incubación en el momento del ingreso, es decir, se adquieren durante
su estancia y no son la causa del ingreso. Es la segunda causa más frecuente de complicaciones tras el uso
de medicamentos, por ello es de suma importancia realizar una serie de medidas encaminadas a disminuir
su aparición.
Adquirir una infección en el hospital es común, ya que este es un ambiente en el que están muchas
personas enfermas y en tratamiento con antibióticos. Durante el período de hospitalización, algunos de
los principales factores que pueden causar una infección son:
Desequilibrio de la flora bacteriana de la piel y del organismo, generalmente debido al uso de
antibióticos;
Disminución del sistema inmune de la persona hospitalizada, tanto por la enfermedad como por uso de
medicamentos;
Realización de procedimientos invasivos como colocación de un catéter, colocación de sondas, biopsias,
endoscopias o cirugías, que rompen la barrera de protección de la piel.
Generalmente, los microorganismos que causan la infección hospitalaria no causan infecciones en otras
situaciones, ya que aprovechan el ambiente con pocas bacterias inofensivas y el debilitamiento del sistema
inmune para instalarse. A pesar de esto, las bacterias hospitalarias suelen desarrollar infecciones graves y
de difícil tratamiento, ya que son más resistentes a los antibióticos, por esto, generalmente es necesario
utilizar antibióticos más potente para curar este tipo de infección.
En el hospital debe haber una comisión de control y prevención de infecciones, la cual está formada por
un grupo de profesionales de la salud como médicos y enfermeros, que tienen la responsabilidad de
estudiar las fuentes y causas de infecciones de aquel hospital, y de elaborar un programa de prevención
para reducir al máximo el número de infecciones.
Las actividades importantes de esta comisión pueden ser divididas en:

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Elaboración de normas y rutinas para la limpieza y desinfección de los ambientes, estableciendo la

frecuencia, tipo de desinfectante, especialmente en áreas críticas, como el retén de recién nacidos, áreas
quirúrgicas o las UCI, por ejemplo;
Determinación de reglas para pacientes, visitantes y profesionales, para disminuir el riesgo de
infecciones como limitar el número de visitas, establecimiento de normas y entrenamientos para higiene,
recolección de exámenes, aplicación de medicamentos, realización de curativos o preparación de los
alimentos;
Estimulación de medidas de higiene, principalmente de las manos que son uno de los principales
vehículos de transmisión de microorganismos, a través del lavado frecuente y/o con uso del gel de alcohol.
Esta medida debe ser adoptada tanto por los acompañantes de los pacientes como por el equipo médico,
siendo importante el monitoreo de esta práctica. Se debe conocer la técnica adecuada para lavarse las
manos.
Orientación para el uso correcto de antibióticos, evitando que los pacientes sean tratados con
antibióticos sin necesidad o por antimicrobianos de amplio espectro, impidiendo así el desarrollo de
bacterias multirresistentes;
Orientación sobre el uso de productos químicos para eliminar microorganismos como germicidas,
desinfectantes, antisépticos, agentes de limpieza;
Vigilancia de los casos de infección, para entender las causas y elaborar planes de prevención.
TIPOS DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
Las infecciones nosocomiales pueden ser adquiridas en diversas regiones del cuerpo, las más comunes
son:
NEUMONÍA
La neumonía adquirida en el hospital suele ser graves es más común en las personas que están
hospitalizadas o que tienen dificultades para deglutir, por el riesgo de aspiración de alimentos o de la
saliva.
INFECCIÓN URINARIA
La infección urinaria hospitalaria ocurre por el uso de una sonda urinaria durante el período de
hospitalización, a pesar de que cualquier persona la puede desarrollar.
INFECCIÓN DE LA PIEL
Las infecciones de la piel son muy comunes debido a la aplicación de inyecciones a través de las venas
para medicamentos o recolección de exámenes, cicatriz de una cirugía, biopsia o la formación de escaras
de decúbito.
4. INFECCIÓN DE LA SANGRE
La infección del torrente sanguíneo llamada septicemia surge, generalmente, después de la infección de
alguna región del cuerpo que terminar diseminándose por el torrente sanguíneo. Este tipo de infección

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grave, y si no es debidamente tratada puede causar un fallo multiorgánico y riesgo de muerte. Cualquiera
de los microorganismos de las infecciones se puede diseminar por la sangre.
Seguridad en el uso de los medicamentos: prevención de errores de medicación
Errores de medicación son cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente debido a la
utilización inapropiada de medicamentos. Siendo el uso de medicamentos la intervención sanitaria más
frecuente, se considera la principal causa de efectos adversos en la asistencia sanitaria. Éstos pueden
ocurrir en cualquier punto de la secuencia de uso del medicamento, prescripción, almacenamiento,
preparación, administración y monitorización (la de prescripción y administración son las fases que más
errores generan), por lo que las medidas de seguridad han de establecerse en todos estos procesos. Estos
generan gran número de ingresos, reingresos, estancias hospitalarias y elevados costes anuales, por lo que
su prevención ocasiona además un importante ahorro sanitario. En la prescripción de la medicación hay
que ser especialmente cuidadoso en registrar los antecedentes de alergias e intolerancias, así como
tratamientos en curso y condiciones clínicas especiales (edad, embarazo, lactancia, insuficiencia renal,
etc). Se debe basar en guías o protocolos actualizados y se intentará simplificar al máximo.
Comunicación e información durante el traspaso del paciente: La información y comunicación son
factores subyacentes de un alto número de efectos adversos. Hasta en un 60% de errores médicos hay
problemas de la comunicación, y hasta en un 80% de las reclamaciones son atribuibles a fallos en la
comunicación o falta de habilidades para la misma. Este apartado se puede dividir en tres partes:
-Comunicación de la información entre profesionales en el traspaso del paciente: debe ser detallada,
incluyendo toda la información de relevancia.
-Comunicación con los pacientes y familiares: hay que trasmitir un mensaje claro y adaptado a las
condiciones del receptor: nivel cultural, edad, sexo, personalidad, urgencia de la situación, tiempo
disponible.
-El tercer apartado corresponde a la información una vez a ocurrido el efecto adverso.
Identificación del paciente
En el ámbito de la urgencia, el error de identificación afecta fundamentalmente al uso de transfusiones,
procedimientos y pruebas complementarias. El segundo problema con la identificación es realizar
procedimientos equivocados o cirugías en personas equivocadas o en sitios incorrectos. En ambos los
factores subyacentes más importantes son la comunicación y la actitud preventiva de los profesionales al
respecto.
Prevención de riesgos específicos
Se incluyen en este grupo un amplio abanico de situaciones como son: prevención de caídas y reducción
del daño. Inmovilización y contención física seguras, prevención de úlceras por presión, prevención del
tromboembolismo venoso, manejo de catéteres y tubos, bombas de infusión, demoras diagnósticas y
terapéuticas, etc.

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Úlceras por presión

Son un problema de salud que supone un empeoramiento en el estado del paciente y dificulta su
recuperación, alargando la estancia hospitalaria y con ello ampliando el riesgo de complicaciones. Las
úlceras por presión son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes debido a una isquemia de estos, producidas
por una presión prolongada de los tejidos sobre un plano duro.
-Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer la presión. Piel intacta (En pacientes de
piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).
-Estadio II: La zona presenta una erosión superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se presenta en
forma de flictena, ampolla o cráter superficial.
-Estadio III: La úlcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo
afectar también la fascia muscular. A menudo estas úlceras son mayores de lo que aparentan en su
superficie y puede aparecer tejido necrótico.
-Estadio IV: La lesión se extiende hasta el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula
articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tumefacciones o
trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda se debe de retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadio.
FACTORES DE RIESGO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que contribuyen a deteriorar la integridad de
la piel.
FACTORES DESENCADENANTES
Presión
Fricción
Fuerza de rozamiento o cizallamiento
FACTORES PREDISPONENTES
Inmovilidad
Presencia de humedad cutánea
Déficit de higiene
Desnutrición
Anemia
Edema
Fiebre
Alteraciones hemodinámicas
Envejecimiento
Fármacos (drogas vasoactivas, sedante)
Ventilación mecánica.

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VALORACIÓN, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Objetivo
Identificar a los pacientes de riesgo para prevenir la aparición de úlceras por presión.
Establecer las medidas de prevención adecuadas para evitar la aparición de úlceras por presión, de acuerdo
con la valoración obtenida.
Planificar los cuidados/tratamiento en caso de que la úlcera esté instaurada.
Tratamiento y control de la evolución de las úlceras instauradas.
DETERMINACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Examinar la piel revisando los puntos de presión cada turno.
Realizar cambios posturales cada 3 horas, siguiendo una rotación programada e individualizada.
Realizar decúbitos laterales 30º sobre el eje longitudinal para aumentar la superficie de contacto, liberando
el sacro y trocánter apoyando más el glúteo.
Mantener en el alineamiento corporal la distribución del peso.
Mantener la piel limpia y seca.
Tratamiento de la incontinencia si procede.
Aseo diario y cuando precise.
Secado meticuloso.
Hidratación de la piel.
No realizar masajes en la piel que recubre prominencias.
Aplicar restaurador de la capa hidrolipídica (Corpitol, Mepentol) o en su defecto apósitos hidrocolóides
de prevención.
Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión, almohadas, protectores para
talones, codos y colchones antiescaras.
Identificar los diferentes déficits nutricionales.
Informar/instruir al paciente sobre la importancia de los cambios posturales y una alimentación adecuada.
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Prevención de nuevas lesiones por presión.
Continuar con mayor énfasis las medidas de prevención.
Soporte nutricional.
Soporte emocional.
Valoración y descripción de la úlcera:
– Localización de la lesión.
– Clasificación estadiaje: Estadio I, Estadio II, Estadio III, Estadio IV.
– Dimensiones.
– Forma.

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– Tipo de tejidos presentes:

Necrótico.
Esfacelo.
Granulación.
– Estado de la piel perilesional:
Íntegra.
Agrietada.
Macerada.
Eczematizada
Celulitis.
– Secreción de la úlcera: Escasa. Profusa. Purulenta. Hemorrágica. Serosa.
– Dolor.
– Signos de infección local: Exudado purulento
_Fetidez.
_Bordes inflamados.
. Tratamiento específico de la úlcera.
Una vez que la úlcera a presión se ha producido, hay que potenciar las medidas preventivas para evitar el
aumento de tamaño y estadio y valorar las características de las úlceras para establecer el plan de cuidados.
Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe contemplar:
a) Desbridamiento del tejido necrótico.
b) Limpieza de la herida.
c) Prevención y abordaje de la infección.
d) Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la herida húmeda y a temperatura
corporal.
FASE DE CICATRIZACIÓN
Fase exudativa o inflamatoria: Se produce la limpieza de la úlcera para eliminar infecciones y tejido
necrótico.
Fase de granulación: Tejido débil con reconstrucción vascular.
Fase de epitelización: Nuevo tejido epitelial fino rellena cráter de la úlcera.
Fase de maduración: Tejido contraído y más fuerte cubre totalmente la herida.
Si la úlcera presenta signos de infección (dolor, rubor, calor, tumefacción) recoja un cultivo para
microorganismos aerobios y anaerobios según manual de procedimientos y comunicar al facultativo
responsable.
Si está limpia se recomienda la cura con apósitos hidrocolóides. Si está cavitada, después de la limpieza
se recomienda poner pasta hidrocolóides y a continuación cubrir con un apósito de hidrocolóides.

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Si es altamente exudativa y no presenta necrosis poner apósitos con alginatos.

Si la herida está purulenta y maloliente poner apósito absorbe olores.
Ante la presencia de un tejido de granulación hipertrófico, comunicar al facultativo
Registre en hoja de evolutivo de enfermería especifica en cada cura la valoración del estadio de la úlcera,
la cura realizada y la evolución.
Prevención de caídas
DEFINICIÓN
El percance involuntario o voluntario que puede sufrir cualquier paciente tenga o no riesgo previo.
Debemos evitar las caídas poniendo en marcha las medidas de prevención adecuadas.
OBJETIVOS
1. Identificar pacientes que tienen riesgo de caídas.
2. Establecer las medidas preventivas.
3. Registrar las caídas en el impreso correspondiente.
METODOLOGÍA
1. Valoración Inicial del Paciente: Se deben valorar los factores que provocan riesgo de caída según la
escala de valoración
2. Si uno solo de los factores de la escala de valoración resulta positivo, se deberá incluir al paciente en el
protocolo de prevención.
3. Determinación del Nivel de Riesgo en aquellos pacientes con riesgo de caída. Aumenta el riesgo de
caída en función del número de factores relacionados
4. Establecer medidas de prevención: Se planificarán actividades en el Plan de Cuidados en función de
los factores identificados.
5. Declaración en caso de que se produzca una caída: Se debe realizar la declaración rellenando el impreso
adecuado.
Escala de Valoración de factores de riesgo
-Estabilidad/movilidad: Si tiene limitación de la movilidad
-Audición: si presenta sordera de ambos oídos, de un oído o hipoacusia.
-Visión: si tiene ceguera de ambos ojos o visión disminuida.
-Nivel de conciencia: agitado, confuso o desorientado.
-Caídas anteriores: Conocer si tiene historia previa de caídas o deterioro de la percepción.
-Dificultades en la comprensión: no entiende las enseñanzas que se les dan sobre medidas de prevención.
ACCIONES DE ENFERMERÍA
Acciones preventivas
Mantener un entorno seguro:
– Evite los obstáculos en la habitación (mobiliario en su sitio, etc.)

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– Coloque el timbre cerca del paciente.

– Ponga la luz piloto durante la noche.
– Utilice zapatilla cerrada. Problema de riesgo de caída relacionado con la movilidad
– Instruya al paciente y la familia sobre el riesgo y las medidas de seguridad.
– Proporcione aparataje de apoyo (muletas…)
– Levánteles con ayuda si procede.
– Caminaran acompañados. Riesgo de caída relacionado con alteraciones sensitivas
– Ponga los objetos al alcance de la mano.
– Vigile alteraciones de la sensibilidad.
– Póngale las prótesis antes de levantarse (gafas, audífonos, etc.)
– Hábleles claro, compruebe que entiende. Riesgo de caída relacionado con alteración del nivel de
conciencia.
– Realice la valoración periódica y registro del nivel de conciencia.
– Aplique Sujeción mecánica sí agitación psicomotriz.
– Reoriente en tiempo y espacio al paciente.
– Valore los riesgos derivados de la medicación.
– Vigilancia continuada.
– Coloque las barras en cama.
– Facilite apoyo emocional.
Otros aspectos en la atención al paciente crítico que no deben descuidarse:
Nutrición: La inadecuada nutrición durante días es un problema. Por lo general no se cumplen los
requerimientos calóricos ni proteicos. Esto se ve acentuado por el estrés y muchas veces por la enfermedad
o situación de base (sepsis, posoperatorio, por ejemplo). El déficit de vitaminas y algunos minerales (como
el magnesio y el fósforo), pueden entorpecer la buena evolución del paciente y hacer fracasar el plan
terapéutico más complejo.
Rehabilitación: Otro de los aspectos que se descuidan es la rehabilitación precoz de todo tipo (física,
respiratoria, coronaria y psíquica). Comenzar desde el inicio con la rehabilitación del paciente grave, al
mismo tiempo que se vigila o trata intensivamente, es pensar más allá de la situación por la que atraviesa
hoy y garantizar una recuperación más rápida y funcional mañana.
Factores psicológicos: Se calcula que del 30 al 70 % de los pacientes graves ingresados en las unidades
de cuidados intensivos, sufren manifestaciones psiquiátricas. Los más frecuentes son los síntomas
depresivos y los ansiosos. Es importante valorar el delirio y aplicar estrategias para contrarrestarlo. Las
terapias intensivas abiertas han contribuido favorablemente con esto.
Los conocimientos relacionados con los aspectos básicos de seguridad del paciente en los SUE y la
aplicación de las acciones de enfermería correspondientes tienen gran importancia porque incrementa la

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calidad de la atención por lo que se reduce la mortalidad y la morbilidad del paciente crítico, favorece su
recuperación y sin dudas refleja la excelencia en los servicios.

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Referencias
- Jiménez Agustín Julián (2014) Manual de protocolos y actuación en urgencias. Edición con la
colaboración de Bayer Healthcare.
- M Whiteley. Simon, Bodenham. Andrew (2011) Cuidados Intensivos. Elsevier.
- Saed Michán Raquel (2006) Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias,
Editorial Alfil.
- Álvarez González, María José (2004) Cuidados Críticos de Enfermería. Hospital Txagorritxu

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