PERIODO
FORMULARIO DE INSCRIPCION ACADEMICO
2023
FORMULARIO No. CURSO AL QUE ASPIRA
230062 Septimo
DATOS DEL ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CUMPLIDA GENERO
PEÑALOZA LOPEZ SAMUEL ALEJANDRO 11 M
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
VALLE TULUÁ Día 28 Mes 05 Año 2011
TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO DEPARTAMENTO DE MUNICIPIO DE EXPEDICION FECHA EXP.
EXPEDICION
T.I. 1116075846 VALLE TULUÁ 2019/02/08
DIRECCION DEL ESTUDIANTE BARRIO ESTRATO TELEFONOS
TRES ESQUINAS CTO TRES ESQUINAS 1 000000
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA MUNICIPIO DE RESIDENCIA LOCALIDAD CORREO ESTUDIANTE
VALLE TULUÁ RURAL [email protected]
ANTECEDENTES MEDICOS DEL ESTUDIANTE
EPS SISBEN FACTOR RH ALERGICO A: PADECE ALGUNA ENFERMEDAD
NUEVA EPS 1 O+ NINGUNA CUAL: NINGUNA
EL NIÑO(A) HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA
POR QUE CAUSA: NUNCA POR QUE CAUSA: NUNCA
QUE MEDICAMENTO FORMULADO TOMA PERMANENTEMENTE PESO ACTUAL TALLA ACTUAL
NINGUNO 50 KG 158 CM
HISTORIA ACADEMICA
AÑO CURSO INSTITUCION EDUCATIVA CIUDAD AÑO CURSO INSTITUCION EDUCATIVA CIUDAD
2016 PREESC COLOMBO ADVENTISTA TULUA 2022 6 PRINCIPE DE PAZ TULUA
2017 1 COLOMBO ADVENTISTA TULUA 7
2018 2 COLOMBO ADVENTISTA TULUA 8
2019 3 COLOMBO ADVENTISTA TULUA 9
2020 4 COLOMBO ADVENTISTA TULUA 10
2021 5 COLOMBO ADVENTISTA TULUA 11
MOTIVO DE RETIRO PROVIENE DEL SECTOR REPITENTE
PERSONALES P N
DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO VIVE EDAD No.C.C. EXPEDIDA EN
PAOLA ANDREA LOPEZ MILLAN TULUA 1982/11/14 S 40 38792552 TULUA
DIRECCION RESIDENCIA BARRIO TEL.RESID. CELULAR E-MAIL
TRES ESQUINAS CTO TRES ESQUINAS NO APLICA 3108890071
[email protected] ESTUDIOS REALIZADOS VIVE CON EL ASPIRANTE ESTADO CIVIL PROFESION RELIGION QUE PROFESA
TECNICO S CASADA AUXILIAR DE CATOLICA
ENFERMERIA
EMPRESA DONDE TRABAJA TEL.TRABAJO CARGO INGRESOS
HOSPITAL TOMAS URIBE URIBE 2317333 AUXILIAR DE ENFERMERIA 1800000
NOMBRE DEL PADRE LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO VIVE EDAD No.C.C. EXPEDIDA EN
KRISTIAN ALEJANDRO PEÑALOZA TULUA 1982/03/14 S 40 94154820 TULUA
SALAZAR
DIRECCION RESIDENCIA BARRIO TEL.RESID. CELULAR E-MAIL
TRES ESQUINAS CTO TRES ESQUINAS N/A 3152565998
[email protected] ESTUDIOS REALIZADOS VIVE CON EL ASPIRANTE ESTADO CIVIL PROFESION RELIGION QUE PROFESA
TECNICO S CASADO AUXILIAR DE CATOLICA
ENFERMERIA
EMPRESA DONDE TRABAJA TEL.TRABAJO CARGO INGRESOS
MEDICIPS 2321222 VACUNADOR 1300000
No.DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS TIENE HERMANOS QUE ESTUDIAN ACTUALMENTE EN EL COLEGIO
2 1 N
EN CASO AFIRMATIVO RELACIONE
NOMBRES Y APELLIDOS CURSO
SI EL ACUDIENTE ES DIFERENTE DE LOS PADRES ESCRIBA LOS DATOS DE LA PERSONA QUE LOS REPRESENTA
NOMBRE COMPLETO CEDULA EXPEDIDA EN PARENTESCO EDAD
HECTOR AUGUSTO PEÑALOZA 16357686 DE TULUA ABUELO 60
DIRECCION BARRIO TELEFONO CELULAR
CLL 13 # 39C59 MORALES 2246695 3126025702
EMPRESA DONDE TRABAJA PROFESION CARGO
INDEPENDIENTE COMERCIANTE COMERCIANTE
INGRESOS MENSUALES RELIGION QUE PROFESA CORREO ELECTRONICO
1000000 CATOLICA [email protected]
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE DIRECCION
RUBIELA MILLAN DE LOPEZ TRES ESQUINAS
PARENTESCO TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR
ABUELA N/A 3003575459
FAMILIARES O PERSONAS CONOCIDAS QUE TRABAJEN, ESTUDIEN O HAYAN TERMINADO EN ESTE COLEGIO
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO
N/A N/A
CURSO ACTUAL EXALUMNO(A) AÑO EMPLEADO CARGO
N/A N/ N/A
-- Fin Formulario --
