ETAPAS DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:
• Etapa febril
• Etapa crítica.
• Etapa de recuperación
La etapa febril: entre 3 a 7 días, se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta
posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En
esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea,
astenia, exantema, prurito, y síntomas digestivos. Es frecuente la presencia de leucopenia con
linfocitosis relativa, trombocitopenia. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones
hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin
que correspondan a un cuadro de dengue grave.
La etapa crítica: La desaparición de la fiebre, puede aumentar la permeabilidad capilar
paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. El
período de extravasación de plasma. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente
detectables en función del grado de pérdida de plasma y del volumen de líquidos
administrados. El choque ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde por
extravasación. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo
de lo normal. Si el período de choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipoperfusión
de órganos que da como resultado su deterioro progresivo, acidosis metabólica y coagulopatía
de consumo. Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminución del
hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase
se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden
hacerlo en el pulmón o en el sistema nervioso central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar
de leucopenia puede observarse que el recuento total de glóbulos blancos aumenta.
Etapa de recuperación: se hace evidente la mejoría del paciente, pero, en ocasiones, existe un
estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta
etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el
manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).
TABLA. Fase febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos.
Fase febril Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos
neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.
Fase crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves,
compromiso serio de órganos.
Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o
se ha extendido en este período).
CLASIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del
dengue en una clasificación binaria de la enfermedad: dengue y dengue grave. Los criterios de
dengue grave obtenidos fueron los siguientes:
• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por
dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.
• Hemorragias graves.
• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue, encefalitis o afectación grave de otros
órganos, como la miocarditis.
El estudio DENCO (Control de Dengue), permitió identificar algunos signos y síntomas que
estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse (signos de alarma) que permiten
identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave.
Dengue sin signos de alarma
Este cuadro clínico puede ser muy "típico" en los adultos, que pueden presentar
muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana).
En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como
un "síndrome febril inespecífico".
Dengue con signos de alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y
recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de
alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad
capilar y marcan el inicio de la fase crítica.
Dolor abdominal intenso y continuo: el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor
reflejo asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas
pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región
retroperitoneal. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales,
que aumentan bruscamente de volumen por el líquido acumulado debajo de la capa
serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización.
Vómito persistente: cinco o más en seis horas. Impiden una adecuada hidratación oral
y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente se ha reconocido como un signo
clínico de gravedad.
Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis
(acumulación de líquido en la cavidad abdominal) o derrame pericárdico y se detecta
por radiología o por ultrasonido.
Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo
(hematemesis, melena) o riñón (hematuria).
Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o
somnolencia (letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.
Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal.
Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva
de las plaquetas.
Dengue grave
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad
respiratoria, o ambas.
Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los
médicos tratantes.
Compromiso grave de órganos.
Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad
vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. El choque y la
hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgánica múltiple.
Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso es de 20 mm
Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado
capilar lento o pulso rápido y débil). La hipotensión suele asociarse con choque
prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante.
Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y trombocitopenia, entre otros, son
causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la
coagulación, pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves.
Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque
profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla
orgánica múltiple y coagulopatía de consumo. Tal es el caso de la hepatitis grave
por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia, así como aumento
exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente,
prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. La
miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia y disfunción
ventricular. El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta
principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.
BIBLIOGRAFIA
Lic. Juan A. Bisset; Lic. M. Magdalena Rodríguez; Resistencia a insecticidas y mecanismos de
resistencia en Aedes aegypti de 2 provincias del Perú.
Organización Mundial de la Salud, Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment,
prevention and control. 2nd edition. 1997.
Organización Panamericana de la Salud Programa de enfermedades transmisibles Plan
Detallado de Acción para la próxima generación: Prevención y Control del Dengue, Junio de
1999
Organización Panamericana de la Salud, El Control de las enfermedades transmisibles, 18
edición, 2005.
