HISTORIA CLÍNICA PACIENTE GERIÁTRICO
- Valoración geriátrica Integral
Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y
cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que presenta el paciente
geriátrico
- Tiene carácter multidisciplinario
➔ Médicos
➔ Enfermeras
➔ Asistentes sociales
➔ Psiquiatras o psicólogos
Para hacer la HC debe valorarse al paciente por un equipo, porque no tiene una sola
patología lo que lleva a polifarmacia (más de 3 medicamentos) -> Tener cuidado con
polifarmacia, deben seleccionarse medicamentos más importantes
- Tener cuidado con suplementos alimenticios porque les ponen cafeina y eso les
hace sentir bien, con mayor vigor y fortaleza
Ventajas
● Mayor precisión diagnóstica-> Jerarquizar la patología estableciendo cuales son las
que ponen en peligro la vida del paciente y al final lo menos importante
● Reducción de la mortalidad
● Mejoría del estado funcional-> Se enfatiza en geriatría porque hay trastornos
funcionales como el minimental (herramienta para ver pacientes demenciados) y la
mayoría de geriátricos no pueden hacer cosas por sí mismos
● Utilización correcta de recursos
● Disminución de institucionalización-> Geriátricos abandonados, en los asilos ellos
“anidan” se aíslan en una parte y no se relacionan con las demás personas
● Disminución hospitalización-> Cuando se tiene buen cuidador primario (primer
contacto y el que asiste al geriátrico, suple lo que el geriátrico no puede hacer)
nunca debe estar este cuidador solo porque se enferma y se puede morir primero
que el paciente por el estrés y el desgaste que provoca cuidar a un geriatrico;
siempre tener más de 1 cuidador primario
➔ Nota: Debe haber una silla en su baño porque se puede caer y barra para
sostenerse o barra para pararse del escusado
Datos a recoger en la Valoración Geriátrica Integral
● Valoración clínica- La hace el médico
● Valoración psíquica- La hace el psiquiatra
● Valoración funcional- La hace el médico
● Valoración social- La hace la trabajadora social (importante porque diagnostica como
anda la familia)
● Forma de presentación de la enfermedad: En pacientes geriátricos no es la misma
presentación común de la enfermedad ej. en IAM el geriátrico tiene dolor epigástrico
y un adulto tiene dolor torácico
● Pluripatología
● Presentación atípica, sintomatología larvada: Síntomas escondidos, no claros
● Frecuente complicaciones clínica
● Tendencia a la cronicidad e incapacidad
● Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional
● Aumento consumo de fármacos
● Mayor dificultad diagnóstica: No manifiesta su sintomatología, lo oculta, por eso
hay que hacer interrogatorio intencionado, jerarquizar síntomas y patologías
● Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte
Dificultades en la elaboración
● Déficit sensoriales: auditivos, visuales, alteración, comprensión, dificultad en la
expresión, afasia (trastorno del lenguaje), disartria (dificultad en músculos para
hablar), alteraciones cognitivas
● Necesidad de cuidador primario
● Necesidad de Informes médicos previos
● Entorno adecuado
● Uso de terminología comprensible- No hablar técnicamente
Antecedentes personales
● Historia farmacológica
● Iatrogenia (daño no deseado causado por el personal de salud)
● Polifarmacia: En todo paciente geriátrico pedir la caja de medicamentos que toma
porque se debe corroborar que estén tomando las dosis adecuadas
● Características farmacocinéticas (alteración del metabolismo porque la filtración
glomerular es diferente) y farmacodinámicas: diuréticos, antihipertensivos,
digitálicos, antidepresivos, neurolépticos y sedantes
Interrogatorio
● Sintomatología pobre y larvada
● Carencia de síntoma guía o principal
● Se achacan muchos de los síntomas a la vejez
● Olvido de los síntomas
● Presentación de cuadros atípicos
● Frecuentes alteraciones mentales (sx confusional) como síntoma de afecciones
orgánicas
Patologías frecuentemente atípicas en el paciente geriátrico
- Infarto agudo del miocardio: dolor
- Insuficiencia cardiaca: disnea
- Abdomen agudo: ausencia de dolor y abdomen blando, no hay peristalsis
- Infecciones: sin fiebre ni leucocitosis
- Neumonías: sin tos ni expectoración, sin fiebre ni estertores (deshidratación)
- Hipertiroidismo: sin datos de hiperfunción, sospecha por insuficiencia cardíaca o
arritmias
- Hipotiroidismo: pobreza sintomática confusión con síntomas de envejecimiento.
Están edematosos, tienen problemas para hablar, es dx difícil porque no hay
elementos para un dx.
- Diabetes: sin triada sintomática- Paciente diabetico tiene neuropatía visceral por eso
no tiene dolor
➔ Nunca echarle la culpa al envejecimiento porque puede ser una patología que
no tenga que ver con el envejecimiento
*Desorientación es equivalente a disnea- está desorientado de un dia para otro
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparatos más frecuentemente involucrados
● Órganos de los sentidos: visión y audición
● Cardiovascular: disnea, síncope, mareos
● Gastrointestinal: disfagia, regurgitación, características, evacuaciones, etc.
● Genitourinaria: polaquiuria, dificultad micción, etc.
● Músculo esquelético: debilidad, mialgias, rigidez, fracturas recientes, etc.
● Neurológicos: pérdida de conciencia, alteración en la memoria y función cognitiva
● Endocrinológico : cambios de peso, frío, diuresis
Exploración física
- Temperatura
- Hipertensión arterial
- Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Cabeza
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Extremidades
- Neurológico
- Piel
Pruebas complementarias
Gasometría: disminución de la PaO2
Función renal : fórmula de Crockcroft
Función tiroidea
Hiponatremia
Mantoux : anergia por envejecimiento
Pruebas básicas de: BH, QS, GO, CT, CLDL, CHDL, triglicéridos
Aspectos especiales
1. Consentimiento informado: pedir permiso SIEMPRE antes de hacer una maniobra
(sobre todo si la paciente es mujer) y mencionar para qué se lo vamos a hacer,
NUNCA explorar a un paciente solo
2. Fragilidad del paciente geriátrico:
“Estado en que la reserva fisiológica está disminuida, llevando asociado un riesgo de
incapacidad” (Buchner)
“Equilibrio precario entre diferentes componentes, biomédicos, psicosociales, que
condicionan el riesgo de institucionalización o muerte” (Brockerhurst)
- Factores de riesgo
- Envejecimiento biológico: equilibrio, marcha
- Enfermedades agudas o crónicas
- Abusos en estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo
- Factores de en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficit nutricional)
Cuestionario de Barber
● Vive solo
● Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda
● Hay más dos días a la semana que no come caliente
● Necesita de alguien que le ayude a menudo
● Le impide su salud salir a la calle
● Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo
● Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales
● Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal
● Ha estado ingresado en el hospital en el último año
**PONER UN GAFETE AL PACIENTE GERIATRICO QUE TENGA RIESGO DE
PERDERSE
epitelio estratificado-> se reproduce a gran rapidez
membrana Bowman-> transpretnte avsdcular
estroma-> fibras de colageno
membrana Desem-> acelular, membrana basal del endotelio
endotelio corneal-> capas de celulas que no se reproducen nunca mas en la vida,
conforme envejecemos vamos perdiendo esas celulas, si se tienen pcas celulas la cornea
puede quedar
tetracaina-> ponti (marca)-> 2 gotitas, arde pero cede el ardor y el paciente esta
anestesiado, poner 2da dosis en caso de no sedar
queratitis bacterianas-> lesiones unicas, siempre duelen, bordes bien definidos circulares u
ovoideos, color blanco o grisaceo, pueden acmopañarse de hipopion, ojo rojo
amoxicilina cada hora, cuando hay
TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
Proceso desorganizado gradual e irreversible que ocurre con el paso del tiempo,
causa una pérdida progresiva de la capacidad bioenergética y el renacimiento
funcional e imposibilita la supervivencia ilimitada de humanos y otras especies
Teorias estocasticas Expresan a través de modelos matemáticos y son modificadas
por ambiente
Teorías deterministas
teoria de radicales libres
más común-> medicamentos antioxidantes
- el centro termorregulador del geriatrico no es igual al normal porque no tiene
escalofríos
Desvinculación
Explica que adultos mayores reducen su participación en estructuras sociales a medida que
aumenta su edad y por eso tienen aislamiento
Actividad
Adulto realiza actividades hasta donde sea capaz de mantenerlas
Modernización
Aumento de modernización forma un declive en la vejez
Envejecimiento como subcultura
Vejez al ser minoría desarrolla cultura propia
- Paciente geriatrico que cae puede morir de hipotermia
Continuidad
El geriatrico aprende x asociacion
Rotulación social
Sarcopenia-> causa de peso bajo en geriatrico
Placa bien tomada
las primeras 3 vertebras cervicales, las demas no se deben ver porque las tapa la imagen
cardiaca, si veo las 3 primeras y no veo a traves del corazon la CV digo que esta bien
penetrada
Si tenemos un nodulo pulmonar y esta muy pegado a parte posterior de torax no lo veo
Que esté bien centrada porque vemos las osteocostales, la linea media debe estar
equidistante de articulacion costeoesternal si la placa esa rotada no podremos verla
es importante porque si esta rotada va a haber cardiomegalia cuando no hay cardiomegalia
Respirar-> la placa de torax simple se ve en inspiracion, los hemidiafragmas se abaten y
eso es importante porque sino los senos costeofrenicos y cardiofrenicos no los veremos
bien y para saber que esta bien inspirada vemos y contamos 10 costillas
Valorar que no estén las escapulas en el campo pulmonar, si estan, no veremos una lesion
si hay hipertension arterial hay en el ventriculo izquierdo creciiento
trazar linea media clavicular y si no pasa la linea está bien el corazon
pero se debe valorar indice cardio toracion
boton aortico
pulmonar
ventriculo izquierdo
vena cava superior
auricula derecha
como saber el lado de la radiografia-> por la camara gastrica
neumonía-> opacidad en lobulo-> se dice neumonia LOBAR derecha o izquierda segun la
localizacion
broncograma aereo-> se puede ver el bronquio con aire
puede ser cancer o neumonia pero si se ve el broncograma aereo es neumonia
se ve consolidacion pero se ve aire dentro (broncograma aéreo)
no se ve seno costodiafrag y costocardiofren
__________________________________________________________
ingurgitacion yugular- insuficiencia cardiaca derecha
si un paciente delgado se acuesta puede tener ingurgitacion yugular sin tenerla
por eso se explora a Fowler
:_______
pulsos: en el cuello se exploran pulsos carotideos con la misma mano del lado derecho e
izquierdo porque la mano tiene las manos tienen distinta sensibilidad
valorar ritmo, Frec y amplitud
si tomo pulso y no lo siento-> asocio que hay obstruccion
_______
thrill-> fremilto?frenilo? maniobra propedeutica de palpacion
____________________________________________________________________
soplo> maniobra por auscultacion, poner estetoscopio en cuello y oir fenomenos soplantes
queson ruidos anormales , en un sujero normal no se oye soplo, si hay soplo hay estenosis
aortica o problema valvular aortico
valvula aortica- 2do espacio inteercostal pegado al esternon-> si se escucha algun
fenomeno ahi se irradia al cuello
thrill-> vibraciones -> cuando a la palpacionse siente el fenomeno soplante
lineas medio esternal, cavicular, etc-> ayudan a valorar cardiomegalia, checando cuantos
centimetros pasa de las lineas -> importante porque vamos viendo como se va modificando
la cardiomegalia
las lineas exilares sirven para valorar donde se va a hacer la puncion para derrame pleural
porque el derrame comprime pulmon y eso provoca insuficiencia respiratoria
lineas media vertebral y media escapular sirven para identificar regiones de estertores o
sonidos
interescapulovertebral (zona entre linea vertebral y escapular)
supra escapular region arriba de escapula
_____
longilineo-> significa que es vertical
brevilineo-> horizontal
tiros -> se marcan las costillas-> causa: insuficiencia respiratoria-> se ven en intercostales,
supraesternales, subcostales, intercostales
respiracion en niño-> respiracion se expande torax y abdomen-> respiracion
toracoabdominal
insuf respirar-> aparte de ver tiros se ve aleteo nasal, al respirar el paciente se siente el
movimiento (maniobras de amplexion y apreciacion)
sindromes pleuropulmonares—------> ESTUDIAR
el gran esfuerzo depende de cda persona, dependiendo el ejercicio que haga, la
actividad fisica que aguante, etc…
valorar vibraciones vocales con PALPACIÓN , DECIRLE A PACIENTE QUE DIGA “UNO” y
sentir vibraciones en tórax y si no lo siento decir “disminucion de vibraciones vocales”
valorar frote -> pericardio visceral con pericardio exterior parietal si se inflaman producen
frote o ruido, en pleura hay liquido pleural pero cuando se inflama pleura parietal y visceral
produce tambien frote
distinguir frote pleural y pericardico-> frote pericardico no esta asociado a ritmo cardiaco o
sea sistole o diastole. Frote pleural si esta asociado a movimientos respiratorios, si dea de
respirar desaparece
frote pericardico-> tiene pericarditis, se ve porque si no es pleural no es asociado a
respiracion, se escucha como
9-10 am SIMULADORESSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
MAPA INSUFICINEICA CARDIACA SABADO 4 MARZO ANTES DE
LAS 14 POR FRACCION DE EYECCION NORMAL O FRAC EYC
ANORMAL O BAJA
Conjuntiva
fornix-> union entre dos porciones parpebrales
wolfring y krause son accesorias
producen lagrima basal
Epilepsia
Crisis adversiva o aversiva
Hay un foco epileptómano -> Epilepsias
____________________________
Genética de epilepsias
Convulsiones febriles
- Epilepsia situacional- afecta a paises orientales
- Infancia (2-5%)-> 6 m a 3 a
- >3 crisis 9%
- Epilepsia posterior a 2.7%
- Antes de presentar convulsiones se da fiebre
Regiones afectadas
8q13q21q
5q14-q15
19p13
2q23-24
Epilepsias generalizadas
Puede llegar hasta un día 8 crisis epilépticas
la epilepsia puede producir psicosis
,,,la genetica es factor determinante y la enfermedad puede ser poligenica
Sisdrome de inmovidlidad
es importante porque se relaciona a las úlceras
Movilidad: capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo
Disminucion de capacidad de desempañar actividades de la vida diaria por deterioro de
funciones motoras
inmovilismo agudo: episodio declive rapido de las funciones motoras, encamamamiento por
72 h
Epidemiologia
Etapa de transición demografica, consecuencia del paulatino descenso de mortalidad asi
como declinacion de fecundidad
Dentro del grupo de 60 años o mas l
perdida de masa muscular-> sarcopenia
rigidez y dolor -> por problemas reumatológicos -> osteoartrosis-> paciente no se mueve y
normalmente tiene flexionada la rodilla a veces porque por dolerle no la bajaba -> si tiene
dolor articular, acostados empezar a mover la rodilla
alteración del equilibrio-> enfermedad de meniere -> paciente no se mueve y se queda
acostado lo que lo lleva a
caidas-> sindrome de caida
fx de cadera que requiere protesis de cadera o placas pero la rehabilitacion es muy tardada-
> semanas o meses-> necesita rehabilitacion
alguien con lesion en manguito rotador no puede rotar el brazo o levantarlo porque duele
pero es un error
trastornos psicologicos-> sindrome de postcaida (cuando el paciente se cae tiene temor de
caerse y no se para por miedo)
cuando tiene vertigo-> que se siente o acueste
insuficiencia cardiaca y angina limita la actividad fisica pero aun asi puede caminar un poco,
no dejarlo sentado
Causa social-> que cosa limita la paciente que se mueva aunque el o ella pueda moverse->
incontinencia urinaria (mas frecuente en mujeres)
barreras arquitectonicas->
actividad propioceptiva-> le pido que cierre los ojos y le subo un dedo y le pregunto si está
alzado o hacia abajo
MAPA DE sindrome de úlceras/escaras 5 marzo antes
de 14 h
_____________________________________________
Paciente con neumonía NO se tiene que quitar la tos (con jarabe o medicamento),
porque la tos le ayuda a expectorar
Si el paciente no sabe expectorar, se busca BAAR
La clínica son signos y síntomas que orientan para corroborar el dx
Se busca dolor torácico de tipo pleural-> dolor asociado a la respiración
IC se puede confundir con disnea, la disnea cardiaca se asocia a esfuerzo
Estertores en condensación-> crepitantes
Diferencia entre condensación y derrame-> En derrame
no hay ruidos respiratorios ni vibraciones vocales
porque el líquido no transmite
Sist de conducción del corazón
- Nodo sinusal- marcapasos del corazón
Contracción a 70-80 x min
- Nodo auriculoventricular
checar electrofisiologia
Distinguir estertores crepitantes porque son los que
encontramos en falla cardiaca, toda patologia cardiaca
termina en falla cardiaca
Paciente que cae en falla cardiaca fallece antes de los 5
años
Estertores subcrepitantes están en bronquios o
bronquiales
Estertores de broncoespasmo-> se encuentran a la
inspiracion
Dato clinico de creimineto cardiaco-> 5to espacio
intercostal linea medio clavicular (apex) ese lugar sirve
para oir cvalvula mitral y el choque de la punta del
corazon
Si tiene cardiomegalia puede ser falla cardiaca o
crecmient de
2do espacio intercostal derecho, pegado al esternon
2do esp
FOCOS INVESTIGAR
SIRVEN PARA SABER DONDE PUEDO OIR
VALVULAS}}
irradiaciones
puede haber soplo (ruido anormal que se produce por
paso de sangre a traves de valvula- porque no se abra
si paciente hace inspiracion forzada y aumenta es
pulmonar, si no se modifica es aortico
PR corto es dato de ECG
cuando quiero oir apex hago la maniobra de pachon,
colocar al paciente en decubito lateral izquierdo
soplo en 2do espacio intercostal en lado izquierdo EN
SITOLE (preguntas de examen)
soplo en 5to espacio inter linea medio clav en
diastole(valvula mitral- estenosis)
en ciclo cardiaco que valvulas se abren en el primer
ruido-> cierre de valvulas AV
frote pleural - se da cuando ….y frote pericardio- por
inflamacion en pericardio
_____________________________________________
linea de arl-> cicatrizacion tracomatosa
tracoma-> chiapas region-> abunda agua y falta de
agua causa la falta
se ocupa más la eritromicina-> optomicin, que la
tetraciclina
topicos no sirven de nada
el tratamiento sistémico es el que le va a hacer
dar antibiotico cuando se estan rascando los ojos por
las bacterias que podrían ingresar con las manos
dosis 4 veces al dia de
definicion de pterigium aprender para examen
no es defecto, es degeneracion y no invade la cornea ->
pinguecula
parte nasal de conjuntiva bulbar-> porque es mas
directa con el sol
menos de 1 mm grado 1-> no operable
mas de 3mm grado 4-> operado
pterigion pa quitarlo tenemos que desprenderlo o
arrancarlo
la cornea cicatriza con leucoma o nube
se ocupa la broncoscopia para poder sacar un CE
el dx precoz de un cancer pulmonar es dificil em pieza
con nodulo que puede crecer y obstruye un bronquio y
ahi se dx por el sangrado pero ya esta fuera de tx, todo
lo que se haga ya es tx paliativo o quimioterapia
neumonia nosocomial
alta mortalidad
se adquiere en hospital
aparece a las 72 h porque si aparece en el primer dia no
se adquirio en hospital, si se da de 48-72 h es por
hospital
el sintoma mas evidente es fiebre
hay que aspirar las secreciones del paciente entubado,
siempre con una sonda especial, pero lo que hacen es
esterilizar la sonda con solución y poner la misma lo que
está mal-> lo hace el interno
casi siempre se da por falta de recursos y descuido por
exceso de trabajo y aumenta el riesgo
Cada hospital tiene una flora bacteriana
No esperar el cultivo, darle el tx
Si un personal medico se enferma no puede estar en
terapia intensiva
Neuroreflejo tusigeno, no reflejo lanringeo
Sindrome encontrado en neumonia->
EXAMEN-> Sx neuropulmonar caracterizado por:
- Disminución de movilización de pulmón afectado,
estertores crepitantes
- Disminución de ruidos, matidez, disminución de
vocales
La broncoscopia se pide cuando hay condensación y no
hay broncograma aéreo
Antes de broncoscopia está la TC
Si el tx empirico no sirve me voy a toma de secreción
El derrame pleural hace que el corazón se pegue más a
la pared lateral del tórax
quinolonas 3era gen-> cefotaxima, cefamicina
ÚLCERAS POR PRESIÓN
el interno hace la curación-> aprender a hacer la
curación
donde haya prominencias óseas va a haber ulceras PP
es mas frec decubito dorsal y lateral, el prono ocurre
solo cuando hay un quemado porque tiene que estar de
prono
a veces el paciente tiene escara (de color negro) y
empiezan a darle curacion pero eso no sirve ni hace
nada-> cuando hay escara se tiene que quitar
(escarectomia) NO HACER CON UNAS TIJERAS, tiene
que hacerlo el cirujano con anestesia gral
en BH buscamos leucocitosis, neutrofilia y formas
inmaduras-> bandas
ITALDERMOL aplicar en la ulcera
se pone la gasa NUNCA SECA porque al quitarla seca
empieza a sangrar
no metronidazol
TANATOLOGÍA
Elisabeth Kubler-Ross-> Analizaba y observaba conductas
Definición: Estudio interdisciplinario del moribundo y la muerte
- Duelo: Necesidad emocional, física y espiritual es el precio que se paga por amar.
La única cura para el duelo es vivirla. No es un desorden, no es una enfermedad,
no es señal de debilidad
Cuidados paliativos van de la mano de tanatología-> Prepara al paciente y a los cuidadores
para la fase final
Fases
1. Negación y aislamiento
2. Ira
3. Pacto y negociación
4. Depresión
5. Aceptación
Resiliencia
Tanatólogo
Ayuda al paciente y a sus familiares para elaborar los duelos ocasionados por pérdida
significativa
Otras maneras de sobrellevar el duelo
- Aceptar la pérdida
- Elaborar emociones y el dolor de lo perdido
- Adaptarse a un mundo sin la presencia del fallecido
- Orientar su energía en nuevas actividades
Tipos de duelo
Normal: Vivirlo para lograr recuperación y reconciliarse con la realidad hasta la
recuperación emocional
Anticipado: La persona se prepara, se vive antes que suceda
Ambiguo, suspendido, sin resolver: A veces está bien y a veces muy mal
Patológico: Se caracteriza por ser crónico, negado
Factores que modifican actitud en el duelo
Tipos de apego (vínculos)
