Gratuidad
Seguro Popular
HISTORIA CLINICA
l.- Ficha de Identificacion Exp. Fecha
Nombre : Edad: Sexo.
Estado Civil : Escolaridad: Primaria Ocupacion: Estudiante
Domicilio : Telefono:
Familiar ( nombre y Domicilio):
Unidad Medica: Jurisdicción Sanitaria:
ll.- Interrogatorio Fecha y lugar Nacimiento:
1.- Antecedentes Heredo familiares Nota Medica
Causas de muerte, malformaciones congénitas,
diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial,
infartos, ateroesclerosis, accidentes vasculares,
neuropatías, tuberculosis, alergias. Artropatías,
hemopatías, consanguinidad, infecciones, sida,
sífilis, neoplasias, convulsiones, alcoholismo,
toxicomanías.
2.- Antecedentes Personales
No patológicos
Peso al nacer, anormalidades perinatales,
desarrollo físico y mental,esquema básico de
vacunación , higiene, alimentación , deportes,
integración familiar, lugar de residencia,
escolaridad, ocupación habitacional, grupo
sanguíneo y factor Rh.
3.- Antecedentes Personales Gpo y Rh:
Patológicos
Enfermedades de la infancia y adolescencia,
ateroesclerosis, accidentes vasculares,
hipertensión arterial, fiebre reumática,
cardiopatías, varices, flebitis, padecimientos
respiratorios, obesidad, diabetes, gota,
dislipidemias, infecciones, parasitosis, hepatitis,
hemorroides, ulcera peptica, padecimientos
neurológicos, cuadros neuróticos y psicoticos
traumáticos, alérgicos, quirúrgicos,
transfucionales, endocrinopatias, toxicomanías,
tabaquismo, alcoholismo y drogas.
4.- Antecedentes
GinecoObstetricos.
Menarca , FUR, ritmo, inicio de vida sexual,
numero de parejas sexuales, gestaciones, partos,
abortos, cesáreas, métodos anticonceptivos,
papanicolaou, enfermedades de transmisión
sexual, alteraciones en mama, lactancia,
dispareunia.
5.- Padecimiento actual. Expediente
Motivo de la consulta, síntomas principales,
cuadro inicial, cronología, descripción, análisis y
evolución de los síntomas, semiología del dolor,
acciones tomadas, terapéutica empleada.
6.- Interrogatorio por
Aparatos y Sistemas
Síntomas Generales
Fiebre, Escalofríos, diaforesis, astenia,
adinamia,anorexia, variaciones de peso.
Respiratorio
Obstrucción nasal , disfonía, tos, expectoración,
hemoptisis, dolor, cianosis, disnea.
Cardiovascular
Antecedentes de cardiopatías, disnea, tos,
hemoptisis, bronquitis frecuente, lipotimias,
vértigos, insuficiencia arterial y venosa,
sincope , fatiga, palpitaciones, dolor precordial,
edemas, ascitis, cianosis, estasis venosa.
Digestivo
Apetito, masticación, disfagia, pirosis,
regurgitación, distensión abdominal, dolor,
vomito, hematemesis, evacuaciones diarreicas,
melena, pujo y tenesmo, constipación, ictericia,
intolerancia a alimentos.
Urinario
Disuria, Poliaquiuria, tenesmo vesical,
hematuria, piuria, incontinencia, dolor lumbar,
expulsión de cálculos, secreción uretral.
Reproductor
Alteraciones menstruales, dolor pelvico,
colporrea patologica, alteraciones de la libido,
patologia obstetrica.
Alteraciones testiculares, trastornos en la
micción, y / o eyaculación, alteraciones de la
libido.
Hemolinfatico
Anemias, hemolisis, tendencia a hemorragia,
adenopatías, menor resistencia a infecciones.
Endocrino Expediente
Crecimiento en peso y estatura, perturbaciones
somáticas, caracteres sexuales, sensibilidad, al
calor y frió, piel y faneras exoftalmos,
diabetes, acné.
Sistema Nervioso
Perdida del conocimiento, parálisis, paresias,
temblores, coordinación, convulsiones,
atrofias, hipo o hiperestesias, cefalea,
[Link], audición, equilibrio, olfato,
gusto, sueño, alteraciones de la personalidad,
depresión, compulsión, excitación, atención,
memoria, cambios en la conducta, afectividad,
nerviosismo, angustia.
Músculo Esquelético
Deformaciones óseas, limitación de
movimientos, algias, atrofias.
Piel y Anexos
Mucosas, piel, pelo, uñas, prurito, cambios de
coloración, alopecia, erupciones,
infestaciones, micosis.
lll.- Exploración Física
Somatometria y Signos Vitales Peso Actual Peso Ideal Peso Habitual Tension Arterial
kg Kg Kg mm Hg
TEMPERATURA Frecuencia Cardiaca Frecuencia respiratoria Talla Pulso
36.5 x minuto x minuto mts x minuto
Habitus exterior Cintura cs P.C. 52 cm IMC %
Edad, aparente, biotipo, estado de conciencia,
orientación en espacio, tiempo y persona,
facies, postura, marcha, movimientos
anormales, estado y color de tegumentos,
actitud.
Cabeza
Craneo: tipo, forma, volumen, cabello,
exostosis, hundimientos, fontanela.
Cara:Tinte, ojos, reflejos pupilares, fondo de
ojos, conjuntivas, cornea. Nariz: Obstruccion,
mucosa. Boca. Desviacion de las comisuras,
aliento, labios y paladar. Oidos: Conducto
auditivo y timpano. Faringe, uvula, amigdalas,
adenoides , secresiones.
Cuello
Forma , movilidad, contracturas, arterias,
pulsos, soplos venosos, frémitos, traquea,
tiroides, cadenas linfaticas, huecos
supraclaviculares.
Torax
Inspección Forma Volumen, simetría, tiros,
red venosa y puntos dolorosos, campos
pulmonares, movimientos de amplexion y
amplexación, vibraciones vocales, ganglios
satélites, nódulos. Área precordial :
Frecuencia cardiaca , ruidos cardiacos y
soplos, [Link], consistencia , tamaño,
volumen, simetría, color, temperatura,
secreciones, deformaciones del pezón,
presencia de masas tumorales, dolor a la
palpación, fijación a planos profundos,
retracción del pezón.
Abdomen Expediente
Inspección, forma, volumen, edema , red
venosa, pigmentación, vello, latido
epigástrico, ascitis, depresible, blando, duro,
resistente, Zonas dolorosas , tumores
frémitos, orificios inguinales,hernias, reflejos
cutaneos, perscusion, perístalsis, forma y
tamaño de vísceras,
Exploración Ginecológica
Exploración manual: Útero, forma, volumen,
tamaño, posición, consistencia, masas
tumorales, dolor, sangrado, secreciones.
Anexos: Dolor a la exploración de ovarios y
trompas, presencia de masas tumorales,
fondo de saco y adherencias,. Exploración
armada: forma, color, deformaciones,
sangrado,colporrea, lesiones, ulceras,
ectropión , pólipos.
Extremidades superiores
e inferiores
Forma Volumen, piel, uñas, dedos,
articulaciones, tono, fuerza, reflejos
tendinosos, movimientos, pulsos arteriales,
simetría , amplitud, frecuencia, ritmo, arcos
de movilidad, varices, ulceras, flebitis,
micosis, marcha. Edema, reflejos: Rotuliano,
aquliano y plantar.
Columna Vertebral
Inspección, posición, dolor, deformaciones,
disfunción, alineación, función, simetría,
movimiento, flexión, extensión, rotación,
lateralidad, curvaturas, lordosis, xifósis,
escoliosis, masa musculares, lesiones
cutáneas.
Exploración Neurológica
Razonamiento, atención, memoria, ansiedad,
depresión, alucinaciones, postura corporal,
funciones motoras, movimientos corporales
voluntarios e involuntarios, paresias,
parálisis, marcha, equilibrio, pares craneales,
función sensorial,.
Genitales
Inspección, madurez, tacto vaginal, tacto
rectal, secreciones, vesicular y ulceras,
verrugas, condilomas, otras lesiones,
IV.- DIAGNOSTICO
Impresión Diagnóstica
Plan a Seguir
V.- Elaboró
Nombre y Firma del Médico Cédula profesional
