CAPÍTULO 93 - FRACTURAS DE ASTRÁGALO Y CALCÁNEO
Autores: Rocío Rodríguez López, Eduardo Ferrón Torrejón
Coordinador: Adela Fuentes Sanz
Hospital Fremap Majadahonda (Madrid)
1.- FRACTURAS DEL ASTRÁGALO y descartar lesiones asociadas a otros niveles (1).
Son las fracturas más frecuentes del tarso tras las fracturas 1.4. Exploraciones complementarias
de calcáneo. Históricamente se han relacionado con un
pobre resultado y alta incidencia de complicaciones. • Radiografía: AP, lateral y oblicua de tobillo. Puede
realizarse la proyección de Canale (pronación de 15º
1.1. Anatomía y vascularización y tubo inclinado 75º respecto a la horizontal).
• RM: mejor prueba para valorar la necrosis avascular.
El astrágalo es un hueso troncocónico que se caracteriza • TC: planificación preoperatoria, definición de trazos
por su peculiar aporte vascular. El 60% de la superficie está de fractura y conminución.
formada por cartílago articular y no presenta inserciones
musculotendinosas (1). Se reconocen en él 3 partes: 1.5. Fracturas del cuello
cabeza, cuello y cuerpo. Presenta un tubérculo medial y
un proceso posterior. Tiene 6 carillas articulares: 3
superiores,una anterior y 2 inferiores.
Figura 1.
La vascularización está limitada a la superficie no Figura 2.
articular.
• Art. tibial posterior: arteria del canal Alrededordel 45% de las fracturas del astrágalo. En torno al
tarsal(principal) y rama deltoidea. 20% son abiertas y más del 54% presentan fracturas
• [Link] anterior: art. pedia. asociadas (1). El mecanismo habitual de lesión
• Perforante de la [Link]: arteria del seno del esdorsiflexiónforzada asociada a un componente rotacional
tarso. variable.
1.2. Mecanismo de lesión 1.5.1. Clasificación de Hawkins (modificada por Canale-
Kelly)
Suelen producirse por accidentes de alta energía y con
frecuencia se trata de fracturas abiertas. Se correlaciona con el pronóstico:
1.3. Exploración física • I: vertical no desplazada.
• II: fractura con subluxación/ luxación subastragalina
Intenso dolor e inflamación, condeformidad variable. La (el más frecuente).
afectación de partes blandas puede ser importante • III: fractura con luxación subastragalina y tibio-
debiendo realizar una exploración neurovascular minuciosa peroneo-astragalina.
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• IV: III + luxación astrágalo-escafoidea.
1.5.2. Tratamiento
Deben reducirse de urgencia las luxaciones, de forma
cerrada o abierta.
• Conservador: en tipo I y algunas II. Algunos autores
defienden el tratamiento quirúrgico en todos los
casos, permitiendo movilización precoz. Descarga 6
semanas con control radiográfico periódico,
posteriormente carga parcial.
• Quirúrgico: en II, III y IV (discutido en tipo I). El
objetivo es conseguir una reducción anatómica,
utilizando injerto óseosi es necesario. Valorar diferir
el tratamiento definitivo en función de la afectación
de partes blandas.
• Abordaje: percutáneo,anteromedial, anterolateral,
posterolateral y combinados. Fijación con tornillos,
placas, agujas Kirschner o fijador externo.
• En el caso de realizar doble abordaje debe dejarse
una isla de piel adecuada para prevenir la necrosis
cutánea (1).
1.6. Fracturas del cuerpo Figura 3.
Alrededordel 40% de las fracturas de astrágalo. El
mecanismo de producción habitual es carga axial. Afectan Tratamiento conservador si fragmentos pequeños y/o no
a las articulaciones tibio-talar y subastragalina y la desplazados. En el resto quirúrgico.
afectación articular suele ser infraestimada en radiografías
estándar (1). 1.9. Fracturas del proceso posterior
Precisan reducción anatómica y generalmente el Frecuentemente diagnosticadas como esguince de tobillo;
tratamiento es quirúrgico. Puede plantearse la escisión de no debe confundirse con el os trigonum. El diagnóstico
fragmentos de pequeño tamaño si no afectan a la puede resultar complicado.
estabilidad articular.
Tratamiento conservador si no afecta a la
1.6.2. Fracturas osteocondrales articulaciónsubastragalina y no desplazada
inmovilización y descarga. Quirúrgico en el resto:
Muy frecuentes tras traumatismos de tobillo y suelen pasar reducción y fijación si el fragmento es grande y exéresis si
desapercibidas. La localización más frecuente es en la no es sintetizable.
zona anterolateral o posteromedial y producen dolor
profundo y mal localizado que empeora tras el ejercicio
1.10. Complicaciones
(3). El tratamiento inicial suele ser conservador aunque
existen diferentes tratamientos (estimulación mediante
perforaciones, trasplante autólogo, terapias celulares…) y • Osteonecrosis: relacionada con la magnitud del
actualmente no existe evidencia sobre cuál es la mejor traumatismo inicial y la lesión de partes
estrategia en las lesiones osteocondrales de astrágalo en [Link] variable según el tipo de fractura
adultos (4). (en torno al 80% en Hawkins III-IV). Área de aumento
de densidad hacia las 6-8 semanas de evolución. No
debe confundirse con el signo de Hawkins (osteopenia
1.7. Fracturas de la cabeza
subcondral hacia las 6-8 semanas, indica que la
vascularización está preservada, buen pronóstico). El
Mecanismo de compresión con el escafoides. Importante
tratamiento inicial suele ser conservador mediante
evaluar la afectación articular mediante TC. La tasa de
descarga, reservando la cirugía para los casos de mala
necrosis avascular es baja (1).
evolución.
• Artrosis post-traumática
Tratamiento conservador en no desplazadas. Reducción
abierta y fijación mediante tornillos en el resto. Valorar • Consolidación viciosa (malunion):30%,habitualmente
injerto óseo. en varo por conminución medial. Parámetros de
reducción aceptable (Canale): desplazamiento < 5
mm y angulación < 5º (1).
1.8. Fracturas del proceso lateral (Snowboarder´s)
• Pseudoartrosis: 2,5%
Frecuentemente desapercibidas. Puede variar desde • Infección y complicaciones cutáneas
pequeña avulsión hasta fragmentos articulares
considerables.
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2.- FRACTURAS DEL CALCÁNEO
El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con más
frecuencia. Representan el 2% de todas las fracturas en el
adulto (6).
El tercio medio anterior está compuesto por tres carillas
que se articulan con el astrágalo. La carilla articular
posterior es la más grande y la más importante para el
apoyo en carga. Entre las carillas media y posterior
discurre el surco calcáneo, que junto con el surco
astragalino, forman el seno del tarso. 1
El “sustentacullumtalli” sirve de inserción de los 2
ligamentos deltoideo y astragalocalcáneo interóseo y
soporta el cuello del astrágalo medialmente.
La tuberosidad posterior sirve de inserción para el
complejo aquíleo-plantar.
2.1. Mecanismo de lesión
Habitualmente están producidas por un mecanismo de
compresión axial de alta energía (caídas de altura,
accidentes de tráfico). Un 10% de los casos se asocia a
fracturas de la columna lumbar. Pueden producirse
también por fuerzas de torsión o por mecanismos de Figura 4. 1) Ángulo de Böhler, 2) Ángulo crucial de Gissane.
avulsión.
2.2. Clínica
Pueden confundirse con un esguince del complejo lateral o
El paciente acude con dolor que aumenta con la presión, medial del tobillo. Las fracturas de la tuberosidad
tumefacción y ensanchamiento del talón. La equimosis posterior se producen por tracción del tríceps sural en
extendida desde el talón hasta el arco plantar, se conoce diábeticos y en mujeres osteoporóticas.
como “hematoma de Mondor” y se considera
patognomónico de este tipo de fracturas. Otro síntoma Responden bien al tratamiento conservador y aquellas que
característico es la incapacidad para realizar apoyo sobre presentan un desplazamiento mayor de 2-3 mm, pueden
el pie afecto. ser subsidiarias de cirugía.
2.3. Diagnóstico Beerekamp 2013 2.4.2. Intraarticulares (70%)
2.3.1. Radiografía pa, lat y axial (harris)(Figura 4) Son las más frecuentes y las de peor pronóstico. Sanders
et al. 1993, valorando los cortes coronales de TAC,
En la proyección lateral hay que valorar: clasifica las fracturas según la afectación de la carilla
articular posterior en:
• Ángulo crítico de Gissane: ángulo formado entre las
líneas tangentes a la superficie articular de la carilla • I: extraarticular.
medial posterior y la superficie dorsal del cuello del • II: articular, 1 trazo de fractura.
calcáneo (ángulo normal 100º). • III: articular, dos trazos de fractura.
• Ángulo de Böhler: ángulo formado entre la línea que • IV: articular, tres o más trazos de fractura.
va desde el punto más alto de la tuberosidad anterior • A su vez se subdividen en: A (fracturas situadas
hasta el punto más alto de la carilla articular lateralmente); B (intermedias) y C (medial).
posterior y otra línea tangente de la superficie
superior de la tuberosidad (ángulo normal 25-40º). 2.5. Tratamiento
2.3.2. Tac y reconstrucción 3d 2.5.1. Tratamiento conservador
Puede definir el hundimiento de la articulación, el varo de Estaría indicado en fracturas extraarticulares, fracturas no
la tuberosidad y sirve para la planificación operatoria. desplazadas Sanders tipo I y muy conminutas en hueso
osteopénico. Se tratan con elevación de la extremidad,
2.4. Clasificación compresión y descarga durante 4-8 semanas. Se
recomienda no inmovilizar con férula y comenzar con
2.4.1. Extraarticulares (30%) ejercicios activos precoces, para evitar rigidez. Koval.`
Las fracturas que afectan a la tuberosidad anterior, medial 2.5.2. Reducción cerrada más fijación percutánea
o lateral; cuerpo medial; o al sustentáculo se suelen
producir tras una flexión plantar e inversión forzada.
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Presenta menor tasa de complicaciones cutáneas y menor 4. Loveday D, Clifton R, Robinson [Link] for
tiempo quirúrgico. Podría estar indicado en casos con treating osteochondral defects of the talus in adults.
importante comorbilidad asociada o compromiso de partes Cochrane Database Syst Rev.2010;(8):CD008104
blandas, así como en fracturas en lengua(maniobra de
Essex-Lopresti mediante clavo de Steiman e inclusión en el 5. Wiss DA. Master techniques in orthopaedic surgery:
yeso). La reducción inadecuada sería la principal fractures. Ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams
complicación con este tipo de tratamientos. &Wilkins; 2006
2.5.3. Reducción abierta y fijación interna 6. Bruce J, Sutherland A. Surgical versus conservative
interventions for displaced intraarticular. calcaneal
Los principios de tratamiento quirúrgico son los siguientes: fractures (Review). The Cochrane Library 2013, Issue
1
• Recuperar la altura y anchura del calcáneo.
• Reducción anatómica de la articulación 7. Dhillon MS, Bali K, Prabhakar S. Controversies in
subastragalina. calcaneus fracture management: a systematic review
• Reconstrucción el ángulo de Böhler. of the literature. MusculoskeletSurg 2011; 95:171-181
Un periodo de tiempo comprendido entre los 7-14 días, 8. Guerardo E, Bertrand ML, Cano JR. Management of
durante el cual se instaura una terapia de medidas físicas calcaneus fractures. What have we learnt over the
de elevación así como medicación antiinflamatoria, es más years? Injury, Int. J. Care Injured 2012; 43:1640-1650
que razonable previo a la intervención.
9. Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts,
El abordaje más usado comúnmente es el lateral extendido controversies and recent developments. Injury, Int. J.
en “L”, que permite la visualización y reconstrucción de la Care Injured 2004; 35:443-461.
pared lateral, la carilla posterior subastragalina y la
articulación calcáneo-cuboidea. 10. Sanders R, Fortin P, DiPasquale A, Walling A.
Operative treatment in 120 displaced intra-articular
La fijación interna se realiza mediante placas de calcaneal fractures. Results using a prognostic
reconstrucción adosadas a la cara lateral del calcáneo, tras computed tomographic scan classification. ClinOrthop
la reducción anatómica de la articulación subastragalina. 1993; 290:87-95.
El tratamiento postoperatorio comprende apoyo sin carga
durante 8-12 semanas.
Algunos autores consideran la artrodesis
subastragalinacomo el tratamiento de elección en las
fracturas tipo IV de Sanders, ya que dichas fracturas
producen una artrosis subastragalina sintomática hasta en
un 73% de los casos.
2.6. Complicaciones
• Dehiscencia de la herida quirúrgica: puede requerir
técnicas de cobertura mediante injertos o colgajos
locales. El objetivo es evitar la osteomielitis.
• Artrosis postraumática: puede condicionar un dolor
crónico. El tratamiento es conservador con
infiltraciones locales u ortesis, o de quirúrgico
mediante artrodesis.
• Impigment de tendones peroneos.
• Deformidad en varo/valgo de tobillo.
BIBLIOGRAFÍA
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