REVISION DE CASOS
CLINICOS
BQ. ANA MARIA RODRIGUEZ ALVARADO
CASO N°1
Datos de Filiación.
Nombre: NN
Edad: 56 AÑOS
Sexo: MASCULINO
Procedencia: Florida
Profesión: -
Fecha de Ingreso: 14/04/2013
Hora: 20:59
Cuadro comienza dos semanas antes
con tos no productiva y dolor de
espalda.
Motivo Consulta: Dificultad
Respiratoria Una semana antes el dolor empeora
lo cual le dificulta respirar
normalmente, se medica con aines y
el cuadro cede parcialmente.
Antecedentes Evolución del
cuadro:
48 horas antes el cuadro persiste y la
dificultad respiratoria es mas intensa.
12 horas antes el paciente ya no
aguanta en dolor de espalda y la
dificultad respiratoria le impide realizar
sus actividades motivo por el cual es
llevado al servicio de Urgencias.
Antecedentes Personales Patológicos:
• Conocido portador de Linfoma no Hodgkin de células del manto,
diagnosticado hace tres meses.
• Quimioterapia dos sesiones con Ciclofosfamida, Vincristina el 22/02 y la
ultima sesión el 20/03 con Rituximab y Citarabina.
• No Hipertenso, no diabético niega ser portador de otras patologías.
AREA: No refiere cuadro similar anterior
EXAMEN FISICO:
PA: 120/80 FC: 108X¨ FR: 16 T°: 36.8
ACV: R1 y R2 normofonético, R-R, no soplos ni galopes.
AR: Murmullo Vesicular disminuido en base pulmonar izq., campo medio
crepitantes. Pulmón derecho sin ruidos sobreagregados.
ABD: Blando, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda. RHA +.
PP -.
SNC: G15/15, lucido consiente ubicado en tiempo, espacio y persona.
PIEL: Eutrófica, elasticidad conservada.
DX DE INGRESO
DESCARTAR
NEUMOPATIA
• PLAN:
LINFOMA NO • EX.LABORATORIO
COMPLETO
HODKIN • RX DE TORAX
• EVALUAR
RESULTADO PARA
INTERNACION O
ALTA
Exámenes laboratorio al ingreso: 14/04/13
Gb: 10.800 Hb: 7.8 Uremia: 35 mg/dl
N: 44% Hto: 27.1% Creatinina:
L: 56% Plaq: 160.000 1.23mg/dl
NA+: 134.8 mEq/l BT: 1.26 mg/dl Glicemia: 79 mg/dl
K+: 4.82 mEq/l BD: 0.34 mg/dl
Cl-: 101.9 mEq/l
INFLUEZA A: - INFLUENZA B: -
Rx de tórax al ingreso 14/04/13
Dia 1: 15/04/13 Dx: LNH
NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad)
Derrame pleural izq.
Evolución: Amanece Hemodinamicamente estable , lucido,
Diuresis (+), Catarsis(-)
Ex Físico: PA: 120/80 FC: 108x´ FR: 21x´ T°: 36°C
Abd: Globuloso, blando, depresible, RHA +
SNC: Lucido, Glasgow 15/15
Extremidades: simétricos, sin edema
Plan: Hematología
Control laboratorio
Ecografía pleural
Exámenes de laboratorio: 15/04/13 (2do. Dia)
GB: 12.900 Hb: 7.0 Uremia: 52 mg/dl
N: 31% Hto: 21.7% Creatinina: 1.53mg/dl
L: 62% Plaq: 33.000
GOT: 63 UI/l BT: 1.10 mg/dl Glicemia: 96 mg/dl
GPT: 24 UI/l BD: 0.36 mg/dl
FA: 296 UI/l Amilasa: 43 UI/l
Electrolitos
Na: 138
K: 3.8
Cl: 101
Ecografía pleural
Derrame pleural izquierdo moderado, asociado a áreas
hiperecogénicas que estarían en relación a broncograma
aéreos, por lo que podría corresponder a una atelectasia
compresiva en primer termino. No se descarta otras
probabilidades se sugiere continuar estudios.
Hepato-esplenomegalia.
Dia 2: 16/04/13
Evolución: Amanece en buen estado general, febril, HDE Diuresis + , Catarsis -,
buena TVO, sin O2 suplementario
Ex Físico: PA: 108/77 FC: 107x´ FR: 24x´ T°: 36,6°C
Abd: blando, depresible, sonoridad CONSEVADA, no impresiona
doloroso, RHA +, sin signos de irritación.
SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo.
EXT: Sin edemas
Plan: Hematología
Punción diagnostica de liquido pleural
Lab completo
TAC de tórax
transfusión de dos Unidades GRC + 1 plaquetas
Exámenes de Laboratorio 17/04/2013 (3er.día)
GB: 15.400 Hb: 8.1 Uremia: 39 mg/dl
N: 38% Hto: 24.6% Creatinina: 1.2mg/dl
L: 60%C Plaq: 27.000
ELP: Glicemia: 110mg/dl
Na: 135
K: 3.8
Cl: 99
CITOQUIMICO DE LIQUIDO PLEURAL
Glucosa 97 mg/dl
LDH 615 UI/ml
Proteínas totales 4.4 mg/dl
Dentro de parámetros normales
Liquido Pleural
• Aspecto turbio, color Xantocrómico.
TAC DE TORAX 17/04/13
Dia 4: 18/04/13
Evolución: Amanece en buen estado general, afebril, buena mecánica
respiratoria, HDE, Diuresis +, Catarsis +,
Ex Físico: PA: 110/83 FC: 99x´ FR: 13x´ T°: 37°C
Abd: blando, depresible, no impresiona doloroso, sin signos
de irritación.
SNC: Vigil, Glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo.
Piel: Seca, palidez +
Plan: Hematología
Ver traslado para continuar con QMT.
Control Lab
CASO N°2
Anamnesis
Nombre: NN
Edad: 30
Fecha Consulta: 12/5/11 22:00
Actividad: mecánico
Procede de Corral
Motivo Consulta: Disnea ( remisión facultativa)
APP: no portador de patologías de base
Un día antes del ingreso, se
agrega disnea en el hospital
de Corral, motivo por el cual
lo trasladan al Hospital Base
de Valdivia. Niega disuria, tos
• GB: 8600 N 72%
Observación: Se realiza ex. • Hb 14 Hcto 42%
laboratorio en Corral, HMG
el 11/5/12 que informa • plaquetas 145000
• PCR: 6
• Gb: 9800 N: 79%
• Hb 12.3 Hcto 37%
El 12/5/11 se realiza
• plaquetas 95000
• test rápido influenza negativo
Examen físico al Dxs. presuntivo
ingreso: al ingreso:
PA: 136/72 FC: 117 x’
Fr:32 x’ SO2:90% NAC (atípica?)
A Respiratoria: MV rudo, se
ausculta roncus difusos
ACV: ritmo regular Hantavirus?
Abdomen blando depresible
rha ptes
TBC?
SNC: lucido, sin déficit motor
Se solicita laboratorio el día 12/5/11 de rutina
• Gb: 14000 N 82%
• Hb 15.8 Hto: 47.5
• Plaquetas 168000
• PCR +
• Uremia: 0,36 Creatinina:1.5
• Na 133 – K 4.4 - Cl 105
• Sat. O2: normal
Exámenes de laboratorio 13/5/11
• Gb de 12000 N 85%
• Hb 15
• Plaquetas: 168000
• Gasometria: pH 7.42 pO2 58 pCO2 29Hco3 18 EB -5 SO2 91%
• Uremia: 1.98 Creatinina 4,9
• Glicemia: 172
• Na 140 K 3.9 Cl 109
Por Rx. de tórax se observa imagen no homogénea radio
opaca a nivel de campo medio y base de ambos pulmonares.
Estudio Ecocardiográfico dentro de los limites de la
normalidad
Por TAC de tórax se observa infiltrado radio opaco difuso no
homogéneo bilateral
Con broncograma aéreo (Bronquios visibles en Rx.)
Citoquímico del liquido pleural
• LDH:444
• Proteinas totales 3.8
• Glucosa 137
• pH del liquido pleural 7.64
Comparativo en sangre
• LDH 940
• Proteínas totales 6.1
• Glicemia 122
Recuento de Células:
• Leucocitos 80 /mm3 90% MN
Relación Proteína Pleural/Suero: 0,62
Relación LDH Pleural/LDH Suero: 0,47
LDH es < 2/3 LDH Sérica.
En UCI se encuentra Hemodinamicamente estable, con mala
mecánica respiratoria con PAFI < a 200 (SDR)
Se procede a instalación de VVC para manejo de líquidos según PVC
Se emite muestra para serología de Hantavirus
Se inicia tratamiento empírico con ceftriazona, claritromicina mas
hidratación generosa.
Al cabo del 3° día de internación cede la disnea y se la pasa a sala,
donde tiene buena evolución clínica y de parámetros de laboratorio.
Al 7° día de internación retorna serología
para Hanta virus informando POSITIVO, se
suspende antibioticoterapia y queda
internado hasta la fecha para control
evolutivo.
El paciente se mantiene con HDE, afebril, con
buena diuresis y tolerancia ventilatoria,
refiere disnea a moderados esfuerzos.
CASO N°3
Paciente Varón
Edad: 38 años
Fecha Consulta: 25/07/2013
Actividad: Panadero
Procedencia: Concepción
Motivo Consulta: traído a urgencias por fiebre de 39º y cefalea desde el día
anterior. Sus familiares refieren que esta adormilado y le molesta la luz
• Nauseas y un episodio de
vómitos 2 horas antes de
consultar.
Anamnesis • No tos.
• No molestias miccionales.
• No dolor abdominal ni
diarrea.
• Sinusitis hace 1 año.
• Accidente de trafico con TEC
Antecedentes y pérdida de conciencia hace
7 meses.
Personales: • Tabaquismo 15 cigarrillos/
día.
• Alcohol los fines de semana.
Examen Fiebre, vómitos
fisico
Somonlencia- obnubilación.
Nuca dolorosa a la flexión.
No otra focalidad motoras sensitiva, pares craneales
Erupción máculo-papular en piernas
Pruebas de Diagnostico diferencial
Urgencias
• Punción Lumbar Estudio de LCR
• Citoquímico, tinción GRAM, Antígenos Bacterianos, cultivo.
• Exámenes de Sangre y orina: Hemograma, bioquímica.
• Cultivos sangre y orina
• TAC craneal
• Rx tórax
Sala
Resonancia magnética cerebral
Citoquímico LCR
Liquido Turbio de aspecto
purulento.
• 89% PMN
Células: 3.500 L/mm3
• 11% MN
Hematíes: Ausentes
Glucosa : 17 mg/dl
Proteínas: 195 mg/dl
Gram: Diplocococos G(-)
Diploccoco Gram (-): meningococo
Tratamiento 14 días
• Ceftriaxona : 2gr c/12h;
• Vancomicina: 500 mg c /6
• Anticomicial 1 mes
Diagnóstico Cultivo LCR + : Neisseria meningitidis
Evolución
• Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial
secundariamente generalizada
CASO N°4
Anamnesis
Paciente Masculino
Edad: 78
Fecha Consulta: 5/5/10 10:30 hrs.
Actividad: compañía seguros, jefe de obra, tienda deportes, visitador
farmacéutico, administrativo y salas de máquinas tragamonedas.
Procede de Santiago
Motivo Consulta: Edemas en EEII y aumento del perímetro abdominal.
Antecedentes Personales
• Exfumador importante.
• Bebedor ocasional.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Insuficiencia respiratoria crónica.
• En su juventud presentó episodio de proceso pulmonar de evolución tórpida, no
aclarado.
• Hace 1 mes ingresado en San Juan de Dios por dolor a nivel de raíz de EEII derecha.
• Tratamiento Habitual: Carduran neo, Exfarge, Spiriva, Metformina, Clopidogrel,
Nolotil y AINES.
Antecedentes Familiares:
• Dos familiares tuvieron TBC
• Un hijo fallecido de Linfoma Hodgkin, un hermano fallecido neo gástrica y otro
hermano fallecido de neoplasia pero no recuerda origen.
HISTORIA ACTUAL EXPLORACION FISICA
• Refiere dos semanas antes del ingreso • TA 150/65 y afebril.
comenzar con aumento progresivo del • Consciente, orientado y colaborador.
perímetro abdominal y edemas en • Buena coloración de piel y mucosas.
miembros inferiores.
• Obesidad de distribución abdominal.
• Estreñimiento.
• Eupneico en reposo sin oxigeno.
• No nauseas ni vómitos.
• No se palpan adenopatías periféricas.
• No dolor abdominal ni fiebre No bocio.
acompañante.
• Latidos carotideos simétricos.
• ACP: murmullo vesicular conservado.
Rítmico.
• Soplo sistolico I/VI mitral.
• Abdomen: muy distendido. No se
palpan masas ni megalias. Matidez en
flancos. Aumento del peristaltismo.
• EEII: Edemas con fóvea.
HEMOGRAMA BIOQUIMICA PROTEINOGRAMA
• HB__________________13 • Albumina____2.81
• Glucosa 100
• Alfa1_______0.5
• Hto_________________39 • Urea 25
• Alfa2_______1.09
• % • Ac. Úrico 4.91 • Beta_______0.71
• Creatinina 0.92
• VCM________________90 • Gamma____0.6
• GOT 12
• Leucos______________7900 ORINA
• GPT 14
• 66% segmentados • F. Alcalina 172 • Proteinas____25 gr/dl
• 16 % linfocitos • GGT 59
• 10% monocitos • Colesterol 173
Además se midió, CA 19-9,
• Plaquetas_________357000 • TGD 193
PSA, B2Microgobulina, CEA,
• Ca 8.3
• VSG________________35 AFP. Todas ellas dentro de
• Fosforo 4.1
limites normales.
COAGULACIÓN • LDH 436
CA 125 aumentado:656.6
• Proteínas 5.6
• TP__________________76% • HB1Ac 7.2% U/l
• INR_________________1.2
• Aspecto serofibrinoso
• 1900 Leucocitos
• 84% Mononucleares
• 16% Polimorfonucleares
• Glucosa: 96 mg/dl
• Proteínas Totales: 3.5 g/dl
CITOQUIMICO
• Albumina: 2,35 g/dl
LÍQUIDO • LDH: 148 U/l
ASCÍTICO • ADA: 32
• Amilasa: 8 U/l
• PROT.LIQ/PROT.S =3.5/5.6= 0.625 EXUDADO(>0.5)
• LDH LIQ./LDH.SG = 148/436= 0.31 TRASUDADO (<0.6)
• PROTEINAS LIQ: 3.5 EXUDADO(>3)
• 1900 LEUCOCITOS EXUDADO(>1000)
ASCITIS MALIGNA PERITONITIS TUBERCULOSA
• Sintomatología extra intestinal. • La sintomatología no es constante.
LIQUIDO ASCITICO: LIQUIDO ASCITICO:
• Es hemático solo en un 10% de los • Aumento de proteínas totales.
casos. • Disminución del gradiente de
• Proteínas T. > 3gr/dl. albúmina suero-ascitis.
• Gradiente albúmina ascitis <1.1 • Aumento de linfocitos.
gr/dl. • Elevación de LDH y ADA.
• LDH es generalmente >plasma . • Engrosamiento peritoneal difuso,
• La citología del mismo tiene una ascitis con tabicación fina y
precisión lobulada, engrosamiento intestinal
• diagnóstica que varía de un 60 a un y aumento ganglios linfáticos
75-90%. retroperitoneales.
• En el caso de la carcinomatosis • Diagnóstico por laparoscopia con
peritoneal puede llegar al 100% biopsia peritoneal directa.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ECOGRAFIA ABDOMINAL
TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO
LAPAROTOMIA EXPLORADORA Y BIOPSIA PERITONEAL
MANTOUX
CUANTIFERON
SEROLOGIA VIH
