pModel 5 1 Acta Cohomb Cad ntensho, 2019 ccna Acta Colombiana de Zz Cuidado Intensivo REVISION Secuencia de induccién rapida en paciente critico Eder Ivan Zamarron Lopez”, Orlando Rubén Pérez Nieto”, Manuel Alfredo Diaz Martinez‘, Jestis Salvador Sanchez Diaz", Raul Soriano Orozco, Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez’ y Karla Gabriela Peniche Moguel® * Hospital Generat Regional No. 270, Instituto Mexicano det Seguro Social, Reynasa, Tamaulipas, México * Hospital General Son Juan det Rio, Querétara, México * Hospital Generat de Atizapdn de Zaragoza -Or. Salvador Gonedter Herrején-, Atizapdn de Zaragoza, México * Unidod Médica de Alta Expeciatidad, Hospital de Especiaidades No. 14, Centro Médico Nacional -Adolfo Rutz Cortines-, Instituto Mexicano det Seguro Social, Veracruz, Veracruz, México * Unidod médica de Alta Especiatidad No. 1, instituto Mexicano det Seguro Social, Ledn, Guanajuato, México ' Hospital de Espectalidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México Recibido et 26 de mayo de 2019; aceptado et 1 de septiembre de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen El manejo avanzado de La via aéres en el paciente crtico es un eto para cualquier Paciente critica; profesional de Le salud debido a la dificultad técnica que implica ta colacacion de un ciipos! Via aerea; luvo avanzado de via aérea especialmente en situaclones de via sérea dificil. Uo proceso de Secuencia de secuenela de inducelon rapide (SIR) consiste en une sere de estrategias no farmacologicasy far. ‘nduccién rapica mmacoldgicas adecuadas que brindara Deneficios y evitaré mayores complicaciones. Esta revision no sistematica dela literatura tiene como objetiva et anslisis de los farmacos, Las ueenicasy Lat ‘estrategias empleadas en la SIR, con la finalidad de brindar recomendaciones en los diferentes ‘escenario cnicos det paciente. ‘© 2019 Asoctacién Colombiana de Medicina Critica y Culdado Intensive. Publicado por Elsevier Espafa, $.LU. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Rapid sequence induction in the critical patient Critical patient; Airway; Abstract The advanced management ofthe airway in the critical patient is. challenge for any Rapid induction healthcare professionat due to the technical dificulty involved in placing an advanced airway sequence device, particularly in difficutt airway situations. & rapid induction sequence (RIS) process * futer para corexpondencia Correo eiectrénico:crsa\[Link] (4. Sinchex Diz} httos/ 401 org/10.1016/}.a¢c1.2019.09.012 (0122-7262/0 2019 Avociacien Colombians de Medicina Critics y Cuidado Intensivo, Publicado por Elsevier Esper, $.L.U. Todos los derechos reservados.ish new ee Saas E.. Zamarron Lépex et a. Consists of a series of appropriate nan pharmacological and pharmacological strategies that will provide benefits and prevent further complications. This non systematic review of the titerature aims to analyse the drugs, techniques and strategies used in the RIS, in order to provide recommendations ia the diferent clinical scenacian of the patient. © 2019 Asociactén Colombiana de Medicina Critiea y Cuidado Intensiva. Published by Elsevier Espana, [Link]. ail rights reserved. Introduccion La secuencia de induccion répida (SIR) se define como ta administracion de un agente hipnotico y un relajante neuro- ‘muscular de forma consecutiva (virtualmente simulténea), asi como de otros procedimientos con et fin de facilitar ta intubactén orotraqueal en el paciente critica, y minimizar 2 riesgo de aspiracion. La SIR esta indicada en el paciente ‘grave que necesita aislamiento emergente de la via aérea, donde se ha demostrado una tasa de éxito elevada en (a ‘ntubacién orotraqueal definitiva, Ademas, la uttizaciin de {a SIR isminuye los niveles de estrés y las acciones inse- (guras del profesional de La salud al momento de realizar ia tecnica. La SIR se aplica frecuentemente en el ambiente quirir- fico, sobre todo cuando la intervencion es urgente, y en situeciones de urgencia tanto en las servicios de urgen- ias hospitalarias como extra hospitalarias. Por lo tanto, et Drofesional de La salud de estas éreas debe dominer esta secuencia para conseguir e aseguramiento de la via aérea con et minimo riesgo de complicaciones'. Proceso de secuencia de induccion rapida LaSIR consiste en 7 pasos: 1) planificacion y preparacién, 2) ‘reoxigenacion, 3} pretratamiento, 4) sedacién (induccion) on pardlisis neuromuscular, 5) proteccion y posicién det paciente, 6} comprobacién det tubo endotraqueal disposi- {ya avanzada de la via aérea y 7} manejo postintubacion. Estos pasos se pueden modifica segin las caracteristicas de La urgencia y las peculiaridades de cada pactente”*. Paso 1, Preparacién 1 responsable de La Intubacién debe comprobar que tiene todo el equipo necesario para llevarla a cabo en las meje- res condiciones: fuente de oxigeno, sistema de aspiracion, dolsa autoinsuflable, laringoscopio, tubos endotraqueates, equipo de intubacion dificil mascarilalaringea, equipo cricotirotomia), equipo de reanimacion, farmacos y moni- torizacion del paciente (saturacion de exigeno, frecuencia, cardiaca, presion arterial y registro electrocardiografico). Existe una regla nemotécnica en ingles SOAPME- que ayuda a recordar todo el equipo necesario para la intuba- ‘ion: Suction, Onygen, Airway, Pharmacology, Monitoring, Equipment (solucién, oxigeno, via aérea, farmacologia, ‘monitorizacion y equipamiento)*. Evaluar la presencia de (a via aérea dificil con ta nemo: ‘tecia LEMON (sigias en inglés): '¢ Look externally ‘¢ Evaluate the 3.2 ‘¢ Obstruction of the airway © Neck mobility Look externally, Mirada externa Examen corto y dirigido de mandibula, boca, cuetlo y via ‘aérea interna, Se deben identificar caracteristicas anato- _micas que podrian predecit una ventitacion y/o ventilacion ‘vas de ventilacién/intubacién cific, como #on Mallampati, distancia intensivista, distancia esternomentonia, distan- ia esternotiroides, Bell House-Dore, protrusion mandibular, Criterios de Langeron para la ventilacién, escala de IPID para conocer st seré sencilla 0 requeriremos de ayuda /maniodras!equipo especial para {a intubacién. La scala de MACOCHA presenta un valor predictivo negative del 97% y una sensibilidad det 76%, integra distintas varia- ‘bles tomando en cuenta 3 grupos de recoleccién: Factores: _asociagos al paciente, factores asociados a la enfermedad ‘per se, factores relacionados con el medico a realizar la ‘ntubacién', con un puntaje que va desde 0 hasta 12, et ‘problema con esta escala es que hay un rea gris en medio, ‘ya que el puntaje de 0 es intubsciin sencilla y el de 12 intubacion muy dificil, con los puntajes intermedios sin Auscultacién pulmonar con adecuada aereacion bilateral ~->Capnogratia 0 capnometria ~-sDeslizariento pulmonar por ultrasonido —+Punta det tubo orotraqueat 2m por arriba de la carina en ta radiografia de térax 7, Manejo postintubacién, —-Monrtonice (a SPO; > 90, EXCO, 35-45 mmb, PA pertusoris EXCOy: tbido de carbone prado; MO;; Mancetin iapireds de oxigeno; PA presin arterial; $pOxisaturacion periferica de oxigeno; ‘AD: via aérea ac. Tabla 5 Puntaje de macocha Venables Factores relacionodos ¢on et paciente Matiampatit.1V 5 ‘Apnea cbstructiva del sueo 2 ‘isninucion de ta movlidad det euesio. 1 ‘Apertura oral menor a 3m 1 Factores relacionados con la enfermedad coma 1 Insuficienc\a respiratorta 1 ‘Factores relacionadas al operacor No anestesioiogo 1 Tol 2 ‘imntaje: 0 puntos: ineubacin Pel, 12 puntok= tubacion cfc. Hay que hacer diferencia de la maniobra de Sellick con la maniobra de BURR, esta maniobra surge ante la dificuttad de no poder visualizar adecuadamente la glots y sus estruc: turas adyacentes. \lamada asi por sus sighas en ingles: Back, Up, Right and Pressure), esta maniobra facilita la intuba, ion e incluso esta descrita como una maniobra llamada a 2 mano 2" Escenarios clinicos Enlos distintos escenarios [Link] fundamental un trabajo fen equipo para asi ofrecer un mayor beneficio al paciente ¥ atsminuir el riesgo de comorbitidades; es indispensable recordar (a farmacologia de os medicamentos implicedos en la SiR, ya que estos nes deben facilitar Lx latubacién en el menor tiempo posible, ofreciendo un adecuado plane sedo-anestésico al pacentey una analgesia eficaz, pero sin ‘sfectar el estado hemodindmico; se ciasifican en inductores, ‘analgésicas y bloqueadares de la placa neuromuscular: Inductores Etomidato: Agente inductor de eleccson en el paciente ines: table, su mecanismo de accién es mediante et incremento {de un efecto inhibitorio del GABA, su accion es ripida de 30- {60s ysu duracion de 3-Smin, con una dasis de 0,3-0,5mg/kg. Efectos secundarias: inhibicion de la 118-hidroxilasa impor- tante en la secrecién adrenal de esteroides”. Ketamina: Agente inductor que acta sobre los recepto- ‘es NMDA antagonizandolos, metabolito activo denominado ‘orketamina, ideal para el asmatico al crear broncodilata- ci6n, en el paciente inestable que aun cuenta con reserva aminérgica. Dosis 1-4 mg/kg IV, con un inicio de accion de 20-60 y con una duracién de 15-20min. Efectos secunda- ‘igs: taquicardia por recaptura de noradrenatina, aumenta el consumo de oxigeno miocardico, estimulacion simpitica ‘aumentando presién arterial y frecuencia cardiaca, presion ‘arterial pulmonar, resistencias vasculares sistémicas, sia {orrea, estados disociativos y alucinaciones?", Propofol: Agente inductor de emulsion lipidica al 1% {aceite de soya al 10%, elicerot al 2,25% y fosfatido al 1.2%), ‘acta mediante inhibicién del GABA. Dosis en pacientes de 1-2mg/kg WV (en pacientes inestables no es altamente recomendado, pero se puede utilizar dosis de 1 mg/kg IV),inicio de accién: 20-605 con una duracién de Bmin. Es util para la proteccion cerebral, disminuye et consumo miocar- ico y cerebral. de oxigeno, disminuye ta presién arterial media en un 20%, disminuye ta presion intraocular y tiene un efecto antiemético. Efectos secundarios: rash, brad cardia, hipotension arterial, disminucion de resistencias vasculares sistémicas (RVS} y pulmonares, dolor en et sitio de aplicacién, contraindicacin en pacientes cardiopatas ependiente de precarge y RS. Diazepam: Benzodiacepina de accion larga, actin mediante la inhibiciOn del GABAA, es muy poco utilizado fen et contexto de la SIR, sin embargo, en el paciente de Cirugia cardiaca es muy utilizado para ia induccién, stendo ‘una altemativa muy Util y segura a dosts de O,2-0,4mg/kg IV, ‘con un inicio de accion de 60-905, su duracion es larga con tun pico plasmatico de 30.0 min y su metabolito activa N- desmetildiazepam puede durar en su vida de eliminacién de 20-70h. Efectos secundorios: ataxia, euforia, somnolencia, ‘rash, diarrea, fatiga, depresién respiratoria, retencién ut ‘aria, hipotensiGn, depresion, incontinencia, vision borrosa, disartna. Soleimani et al. realizaron un estudio prospectivo donde compararon diazepam, propofot y etomidato en la induc- cién de pacientes con falla ventricular izquierda y FEV! menor al 40% que serian sometidos 4 cirugia cardiaca, con- cluyendo que el diazepam es el mas favorable ante el _mantenimiento det estado hemodinamico comparandolo con Propofol y etomidato”. Thopental: Es un barbitirico utilizado como inductor, actia al nivel det NAD alterando la cadena respiratoria, inhibiendo € GABA-A, inhibe los receptores AMPA. Dosis de inductor de 3:5 ma/kg IV con un inicio de acién en 15:30, tiempo de recuperacion 10 min posterior a inducctén. Ds mnuye el comuo metabético de Origeno a nivel cerebral, por lo que se utitiza Como newoprotector, aunque sus efec- tos sobre la estabiliad Pemodinamica son muy marcados, or lo que habria que valorer et resgo-Deneficio de eto versus otros medicamentos como propofol. Efectos secun- ‘aries: disminuye et gasto cardiaco en un 25%, disminuye las reststenciasvasculares sstémicas, notrOpico negatvo, taquicardia refleja por hipotension, hipotension retracta- ', broncoconstrccion, dsminuye efecto de catecolainas, ADH y corticoides, hiperglucemia y puede producirataques Ge porfiria al aumentar la produccién det grupo HEM’. Midazolam: Benzodiacepina de accion ultracorta, actua mediante inhibicion Gel GABA, es uttzad0 como inductor en {a SIR a dos de 0,05-0, mg/kg IV, mas no es de eleccion en ‘ningun escenario slo ante carencias del resto de inductores mencionados, su inicio de accion es de 20-40, con una dura- clon de 8 a 15 min. No es superior a los demas inductores, y_ ro presenta meyona en ningun contexto cco, por (0 que su abandono en la SIR es cada vez mis frecuente. Efectos secunderis: nausea, vorito, tos, delirium, evtora, apnea residual, reacciones paradéjicas”'. Bloqueadores de la placa neuromuscular ‘Succinticolina: La succinilcolina sigue siendo el estindar de ‘oro en la SIR, es un bloqueador neuromuscular (BNM) de ‘Tabla 6 _Sugerencias SIR en paciente hemodinimicamente inestabie Pretratamiento -Fontanilo: 0,5 3 1 g/kg IV {importante ofrecer una analgesia adecuada ai pacionte y enttar ol reflejo vagal ofrecido por In taringoscopia), y ‘-aLidocalnt: 1 mg/kg IVa demestraco beneficios en et pactente cardiopata y en et contexto del packente emosianicariente consrametiso Ineictor ~aEtomidat: 02mg/ks (evita eno pacenteseptica), 0 «-+Ketamina: 1,5mg/kg (evitar en el pactente cardigpata 0 aquet que ro presente reserva amingrgica) ‘Retajante neuromuscular +sSucciniicotina: mg/kg (evitar en pacientes con hiperkalemia, quemados 0 glaucoma © neurocriticos) “SR secumncia de nducin ra ‘Tabla 7 _Sugerencias SIR en paciente neurocritico Pretratamiento ~+Fentanilo: 0,5 0 1 wa/kg N, ¥ --sLidocaina: 1img/kg IV, en neurotrauma su beneficio no parece de tode justificado + Thopental:3-5img/kg I, cminuye el consuro cerebral de axigeno, ideal para neuroprotecci6n, hay que viglar el ‘estado hemodinémico det paciente para no comprometer la PFC, © s-+Etomidato: 0,3 me/kg‘Secuericla Ge induccién r&pida en paciente critico ‘Tabla 8 _Sugerencias SiR en paciente con cardopatia Pretratamiento =-+Fentanito: 0,5 2.1 pa/hg IV (importante oftecer una analgesia adecunds al paciente y evitar el reftejo vagal ofrecido por ta laringoscopia), y «-sLidocaina: 1 mg/kg IV ha demostrado benefcios en el paciente carditpata y en ol contexto det paciente hemodinamicamente comprometido Inductor =-attomidato: 0,2 me/hg ~-+Diazepam: 0,2:0,4mg/kg (ideal en ei paciente cardiépata) Propofol: 1 mg/kg (se puede utilizar vigilando et contexto hemodindrnico para evitar compromiso de ta preston de perfussén coronaria) Relajante neuromacular “-ySucciniictina: 1 mg/kg, 0 +—-Rocuronio: 1 mg/kg (en caso de no contar con succiniicoine o que esté contraindicada) SIR: secuenela de induccion rapide. ‘Tabla 9 Recomendaciones SiR en paciente con broncoespasmo Pretratamiento ~—+Fentanilo: 0,5. 1 we/kg WV, y --sLidocaina: 1 mg/kg IV, beneficio para pactente con broncoespasmo Inductor ~-+Ketamina: 2-4img/g IV (agente de eteccion en paciente con broncoespasmo). 0 --+Etomidato: 0,2 mg/kg (evitar en el paciente con coexsstencia de sepsis} Pelajante neuromuscular *—Sueciniicting: 1ma/kg, 0 —-Rocuronie: 1 mg/kg (en caso de no contar con succinilcotina o que este contraindicade) SIR eecuencia de iecuceien rapids tipo despotartzante por su semejanza aa acetitcoting (ACH), resentando alta afinidad a los receptores nicctinicos. ‘Su dosis efectiva es de 0,25ma/kg, requiriendo 4 DE para la ISR: 11mg/kg, actuando en maximo de 60s con una dura- clon de accion ultracorta de 8min. Efectos secundartos: hipercalemia (una sola dasis aumenta 0,5 mEq/1), taquifia- xia, taquicardia por estimulacion de receptores nicotinicos, fasciculaciones, dolores musculares, aumento de La presién {intraocular y presién intragistrica, si el paciente no pre- senta trastomnos hidroelectroliticos, taquicardia, glaucom etc., este medicamento es el considerado de eleccion®”*. En el afo 2018 el maestro de la neuroanestesia James E. Covell, realizé un estudio publicado en la revista de la ASA, acerca det efecto de ta succinilcotina y la presion intracraneal, administrando bolos de 1-1,5 mg/kg en gatos vigilando la PIC, observ un aumento en condiciones nor: males de Smmiig de PIC hasta 1émmMig, y en aumento de la PIC inducida de hasta 10-20 mmbg, concluyendo que ta succinicolina se asocia a un incremento de la mortalidad ‘cuando se uta para SIR en pacientes con dafio cerebral, por alteraciones en ta dinamica cerebral”. Rocurenio: Rocuronio es un BNI de tipa no despolari- zante, al impedir que ta ACH se una a ellos y los active, Su DE es 0,3 mg/kg, requiriendo 4 DE pare ls ISR: 1,2 mg/kg para obtener una relajacion completa en un maximo de 60, uracion a 4 DE de hasta 120min". Efectos secundarios: trastomos idiosmcraticos en la presion arterial (1,2%), taqut- Cardia dosis dependiente, \iberacion de histamina, prurito, hipertermia matigns, bloqueo neuromuscular residual”, Opioides Fentanio: Eset opioid de eteccion para la realtzacion de la laringoscopia, inhibe el reftejo vagal de a misma, produce ‘una analgesia dosis-depentiente a dosis de 0,5:3 ye para provocar la minima inestabiidad hemadinamica, con tun tiempo de accion de 3,6min en alcanzar et sitio efector (BEV y une duracion de 30-50min"?". Efectos secundarios: ‘iusea, emess, prurito, retencién urinaria, constipacion, ‘apnea, bradicardis, Es et agente mas estudiado en la SIR, ‘onsiderado el opioide analgésico ideal para estas escena- ‘os dosts-dependientes”*. ‘La combinacion de estos medicaments permite et abor- aje de ta via aérea de una manera més rapida y segura; estudio KETASED fue realizado en pacientes criticos uth Uizando ketamina versus etamidato como inductar, ambos ‘mantuvieton la establidad hemodinémica del paciente, sin embargo al uso de etomidato se asocié con un periods oe ‘nsuficiencia adrenal relativa’”.Jabre etal. cormparan 2 gru- os de farmacos: etomidato y fentanilo versus ketamina y ‘midazolam, con 20 pacientes por grupo, encontrando que el etomidato y el fentaniio obtienen buenos resuitades en ‘vanto al mantenimiento hemadindmico,siendo superior al ‘midazolam como inductor y la ketamina es una excelente atternativa en el paciente séptico™. Soleimani et al. en un estudio comparando os inductores diazepam. propofol ¥ etomidato en el paciente con cardiopatia con fraccibn de expuisién del ventriculo izquierdo (FEV) disminuida, concluyeron que et diazepam cemostré mejor estabiidadMedic! ACCI219; [Link] Pages! 8 El Za airon Lope et a Pre oxigenacisn reverend ores) Cero Protestants: Prevatamesto peevaamert | Prewaaments: ferumnloyuscaina. || Fertrioy decsna’ | | Festantoy Udocaina || Fentarley tdocabn Induce tmaucciin en hiperanss | dvecin en hipertense: tec Fomidato Ketamina || Praefol Tlopental Propet eto ttomkdato Paras neuroma: ion en tnduciinen || artists neuroma: Socomicclnaonrenio || serme/potene: ermafipatemse: || Suciscsina/Rocurons roms t1omaato © Ducepan’ Pectin, newromuncar: | Parts neuroma Ce ee ary eet ra) Figura t Escenavios expeciticos de SIR. 1. Lidocaine sin b ado en neurotraume: 2. Diszepam a doss ates de 0,2.0,4 ma/k P: presién continua dela via aérea; RN: rela)acien neuromuscular; SIR: secuencia de induccion rapids; TET: ts its ventacion mecaniea; VANE: entlacion mecinica ao invasive fio demon hemodinamica que yentes inductores”. Cotrell a Ia inducein, no demostrd que afectara Ia profundided ha publicado el incremento de la presion intracraneat con _anestésica ni cambios hemodh ia succirilcolina”, siendo et de eleccién en estos casos «Se propone sugerencias farmacologicas de acuerdo al ‘ rocuranio a 4 dosis efectivas en a SIR. Kramer et al. escenario clinico del paciente: con inestabiiidad hemo- en el afio 2018 mencionan que la lidocaina se puede aso. dinamica, neurocritico, carciOpata y con presencia de ciar a eventos de hipotension durante la induccion en el Broncoespasmo (tabias 6-9). Al final se establec paciente neurocritico”, aunque en un estudio de Staikou ritmo que faciita la toma de decsiones ante un paciente et al. utilizando et indice biespectral agregando lidocaina que amerite a tnvasion de La via aérea (Dg. 1), ‘Cémo citar este articulo: Zamarrén Lopes El, et al. Secuencia de induccién répida en paciente critica, Acta Colomb Cuis Intensive, 2019, [Link]ARTICLE IN PRESS ‘Secuevicla Ge induecin rapide en paciente critico Conclusion [LaSIR e+ una guia de accién para invadir la via aérea y pro- porcionar un soporte ventilatario ya sea por causa pulmonar ‘0 extra pulmonar; requiere el conocimiento de la técnica, de intubacion orotraqueal. de La farmacologia de los medi- ‘camentos empleados, ati como identificar los beneficios y los efectos adversos de los mismos con la fnatidad de un abordaje rapido de ta via area minimizando el riesgo de ‘torio, los escesarios clinicos comprenden desde un estado de choque hasta un paciente con insuficiencia respirato- ‘ia, et Conocimiento de ios pros y contras de cada tarmaco ‘empleado en los pasos del SIR es imperativo. Financiacion Los autores declaramos no haber recibido financiacién ‘externa para la realizacion de ta investigacion. Conflicto de intereses Los autores deciaramsno exstr conficto de intereses para ‘su divulgacion. ‘Agradecimiento ‘Agradecemos al equipo médico y de enfermeria de los dife- rentes turnos de la terapia intensiva quienes colaboraron en la atencién integral de este grupo de pacientes, Bibliografia [Link] 4, marphLavaie H, Dugas C, Martiner J, Preston C, Complications of emergency intubation with and without paralyes. Am J Emerg Med. [Link]-3, {6 Sally Al, Nowichi TA, Simelton 8H, Procedural sedation and analgesa in the emergency department. Carr Opin Crt Care, 2011,97317-22 7, Soltanl ohamenadi 5, Saliminia A, Mefatiard M, Azma R. Use 18, De Jong A, Jung 8. Jaber 5. intubation 9 the ICU: We could lmpprove our Practice. Cit Care, [Link]. 12, Rochwerg 8, Brochard L. Elliott mW, Hess O, Hill NS, Nava, Sy et al. Offical ERS/ATS clinical practice guidelines: Noni: ‘ative ventiation for acute respiratory Failure. Eur Respir J. 201750: 1002026, 1. Selick BA. 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