TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El tratamiento antihipertensivo tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y la

mortalidad cardiovascular.

Objetivos específicos:

Revertir:

→ Cifras tensionales elevadas (horas críticas).

→ Cambios estructurales y funcionales del corazón y las arterias.
→ Hiperinsulinemia y resistencia insulínica.
→ Disfunción endotelial.
→ Anormalidades lipídicas.

Entonces, la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular se consigue no solamente con

el descenso de las cifras tensionales elevadas, sino también con la prevención de los cambios
estructurales y funcionales del corazón y las arterias, y la prevención del resto de los factores de
riesgo, como la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial y las
anormalidades lipídicas.

Aquí tenemos la clasificación de acuerdo a los grados de hipertensión arterial, que puede ser óptima,
normal, normal alta, hipertensión grado 1 (ligera), hipertensión grado 2 (moderada), hipertensión
grado 3 (grave), e hipertensión aislada. Recordar que cuando la presión arterial sistólica y la presión
arterial diastólica corresponden a categorías distintas, siempre se va a tomar el valor más elevado (por
ejemplo, si un paciente tiene 120 de PAS y 90 de PAD, se considera hipertensión de grado 1).
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Este cuadro sirve para la estratificación del riesgo y el tratamiento. Tenemos distintos grupos, según
la presencia o no de factores de riesgo, y también la conducta terapéutica según el nivel de
hipertensión arterial.

La hipertensión arterial puede ser primaria o secundaria. La hipertensión arterial secundaria va a

estar originado por alguna causa orgánica que esté produciendo un daño y esté produciendo una
elevación de la tensión arterial. En cambio, la hipertensión arterial primaria o esencial es aquella en
la que no se conoce la causa, sino que es un desequilibrio entre los mecanismos reguladores de la
presión arterial. ¿Quiénes son los que regulan la presión arterial? La resistencia vascular periférica, el
gasto cardíaco, el volumen minuto y la activación de los sistemas adrenérgicos.

La presión arterial está dada por la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie de los vasos sanguíneos.

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Entonces, nosotros para regular la presión arterial vamos a tener que manejar la resistencia
periférica o el gasto cardíaco.

→ Si yo quiero modificar el gasto cardíaco, lo que puedo hacer es: bloquear los receptores
adrenérgicos, bloquear los canales de calcio (que son los que le permiten la contractilidad al
músculo), o puedo actuar sobre la Angiotensina para que me disminuya el gasto cardíaco.
→ Si yo quiero actuar sobre la resistencia periférica, lo que puedo hacer es: bloquear los
receptores alfa adrenérgicos, bloquear los canales de calcio, también puedo actuar sobre las
enzimas o receptores de angiotensina, o también sobre el riñón produciendo la diuresis.
→ Para manejar el volumen, voy a trabajar sobre el riñón. Puedo utilizar bloqueantes beta,
IECAS ARAs, Diuréticos Tiazídicos o Antagonistas de la Aldosterona.

La interpretación de todos estos factores es lo que me permite manejar la presión arterial, y son todos los
fármacos que vamos a estudiar como antihipertensivos.

Una cosa muy importante a tener en cuenta cuando hablamos de los antihipertensivos es que a este
grupo de fármacos los vamos a encontrar para el tratamiento de todas las enfermedades, por ejemplo:

→ A los IECAS no solamente se los va utilizar para la hipertensión arterial, sino que también se
los va a utilizar en la insuficiencia cardíaca o en el post IAM.
→ A los Betabloqueantes se los va a utilizar en distintas patologías cardíacas, como en el infarto,
la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, las arritmias.
→ A los Bloqueantes Cálcicos los vamos a utilizar en la angina, en la hipertensión, en las
arritmias.

Entonces, todos estos grupos de fármacos nos van a servir para el resto de las patologías también. Por lo tanto
los vamos a ir desarrollando en forma distribuida. Lo que vamos a ver ahora es IECAS y ARAs. En las otras
clases vamos a ver bloqueantes cálcicos, diuréticos, betabloqueantes y las drogas de la insuficiencia cardíaca.

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IECAS (INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA)
Primero que nada, ¿qué hace la angiotensina?

Ayuda a amortiguar el descenso de la volemia.

ES VASOCONSTRICTORA. Tenemos la Angiotensina I y la Angiotensina II. La Angiotensina I tiene un
poder vasoconstrictor, pero no tanto como la Angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor.

Además, a largo plazo, puede estimular la secreción de aldosterona, que me va a permitir reabsorber más sodio y
agua, con el consecuente aumento de la volemia, el retorno venoso, el gasto cardíaco y así la presión arterial.

Las funciones de la Angiotensina II, son:

1) Estimula la actividad simpática, aumentando la frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción,

el gasto cardíaco y la presión arterial.
2) Estimula la reabsorción de sodio y cloro, y la excreción de potasio, junto con la retención de
agua. Y además estimula a la corteza de la glándula suprarrenal, lo que produce una
secreción de aldosterona, que va a producir el mismo efecto (reabsorción de sodio y cloro, y
excreción de potasio y retención de agua). Todo esto conduce a un aumento de la volemia,
aumento del retorno venoso, aumento del gasto cardíaco, y aumento de la presión arterial.
3) Produce vasoconstricción arteriolar, aumentando así la resistencia periférica y la presión
arterial.
4) Y estimula el lóbulo posterior de la glándula hipófisis, lo que produce secreción de hormona
antidiurética, con lo cual se produce absorción de agua, aumento de la volemia, del retorno
venoso, del gasto cardíaco y de la presión arterial.

Como consecuencia de todo esto, tenemos retención de agua y sal, volemia aumentada y perfusión
del aparato yuxtaglomerular aumentada.

Entonces, la función del sistema renina-angiotensina-aldosterona es elevar la presión arterial, y

nosotros aquí lo que queremos es disminuir la presión arterial, por lo tanto, tenemos que bloquear
esto.

Entonces, la Angiotensina va a ser el principal modulador de la vasoconstricción periférica. Y

cuando hablamos de hipertensión, decimos que necesitamos tener una vasodilatación periférica.

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Aquí observamos un cuadro sobre la acción de la Angiotensina II. La Angiotensina II actúa sobre la resistencia
periférica, sobre la función renal y sobre la estructura cardiovascular.

Cuando hablamos de resistencia periférica, lo que va a ir a producir la Angiotensina II es una

respuesta vasopresora rápida. ¿Cómo produce la respuesta vasopresora rápida? Lo hace porque produce
una vasoconstricción directa sobre los vasos periféricos, también aumenta la neurotransmisión
noradrenérgica periférica (incrementando la liberación de noradrenalina, disminuyendo la
recaptación de noradrenalina y aumentando la respuesta vascular), también produce un aumento de
la actividad simpática y libera catecolaminas de la médula suprarrenal. Todo esto hace que se
produzca una vasoconstricción rápida.

Esta vasoconstricción se sostiene en el tiempo porque actúa también sobre la función renal. Va a
producir un efecto directo para aumentar la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal,
también produce liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal (aumentando más aún la
reabsorción de sodio y la excreción de potasio), y a nivel de la hemodinámica renal va a producir una
vasoconstricción renal directa, un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica en el riñón, y un
incremento del tono simpático renal. Todo esto hace que las respuestas vasopresora se mantenga en
el tiempo y sea más lenta.

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Luego vamos a tener una actividad sobre la estructura cardiovascular. Esto se produce con el
tiempo, y lo que hace la Angiotensina es producir una hipertrofia y un remodelamiento vascular y
cardíaco. Esto lo hace mediante efectos no mediados hemodinámicamente (aumentando la expresión
de protooncogenes, incrementando la producción de los factores de crecimiento y aumentando la
síntesis de proteínas de matriz extracelular), y efectos de mediación hemodinámica (como el aumento
de la poscarga y el incremento de la tensión de la pared vascular). Todo esto va a producir
hipertrofia y remodelamiento vascular y cardíaco.

Entonces, la principal causa de la hipertensión es la vasoconstricción producida por la Angiotensina,

entonces, para disminuir la presión arterial yo puedo producir un bloqueo de la Angiotensina (si
yo bloqueo la Angiotensina no voy a tener ninguna de estas respuestas, y como beneficio en el
tiempo voy a impedir el remodelamiento cardiovascular, y de esa manera voy a evitar
complicaciones cardiovasculares).

Entonces, lo que hacen los IECAS es justamente inhibir a la ECA (Enzima Convertidora de
Angiotensina), evitando la formación de Angiotensina I en Angiotensina II. Si no tengo
Angiotensina II, no voy a tener ninguna de estas respuestas.

Después tenemos los ARAs, que son los inhibidores de los Receptores de la Angiotensina, es decir
que si tenemos Angiotensina, pero no tiene donde actuar.

Es decir, los 2 grupos de fármacos tienen un mecanismo de acción diferente, pero una misma
actividad, porque los dos van a conseguir que la Angiotensina no funcione (un grupo porque
inhibe la formación de Angiotensina II, y el otro grupo porque inhibe los receptores de la
angiotensina).

CLASIFICACIÓN DE LOS IECAS

Tenemos 3 grupos:

Con Sulfhidrilo:
o CAPTOPRIL.
Con Fosfonil (fósforo):
o FOSINOPRIL.
Con carboxilo:
o ENALAPRIL.
o LISINOPRIL.
o BENAZEPRIL.
o RAMIPRIL.
o PERINDOPRIL.

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Aumentando la cantidad de Bradiquinina.

Entonces, los IECAS que se comercializan son el Captopril, Fosinopril, Enalapril, Lisinopril,
Benazepril, Ramipril, y Perindopril.

Estos fármacos, a la larga, generalmente terminan siendo reemplazado por los ARAs, ya que
producen un efecto adverso muy importante, que casi todos los pacientes terminan teniendo, que es
la tos. Pero igual son la primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, ya que van a
prevenir las complicaciones secundarias de la hipertensión, y aparte también se los utiliza para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y justamente al impedir el remodelamiento vascular y
cardíaco se los utiliza en el post IAM también, para impedir este remodelamiento.

CARACTERÍSTICAS
Tienen en común:

→ Eficacia.
→ Indicaciones.
→ Contraindicaciones.
→ Efectos adversos.
Difieren entre sí en:

→ Potencia.
→ Droga/Prodroga
→ Cinética.
Los IECAS tienen en común el mecanismo de acción, la eficacia, las indicaciones, las
contraindicaciones y los efectos adversos. Es decir, todos los IECAS tienen la misma eficacia, el
mismo mecanismo de acción, la misma acción farmacológica, las mismas indicaciones, las mismas
contraindicaciones y los mismos efectos adversos. ¿En qué varía cada uno de ellos? Varían en la
potencia, en algunas características de su cinética, y si son drogas o prodrogas.

Entonces, cuando yo utilizo un IECA puedo cambiarlo por otro sin ningún problema, mientras que
conozca sus diferencias cinéticas.

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En este cuadro observamos las diferencias cinéticas, que van a estar dadas principalmente en que
algunos son prodrogas y otros son drogas activas, el tiempo de vida medio y la eliminación.

Entonces, por ejemplo, si yo tengo un paciente con hipertensión arterial al que le voy a dar un IECA
y tiene insuficiencia hepática, no le voy a dar Ramipril, pero sí le puedo dar Enalapril o Lisinopril.

La droga patrón de este grupo es el ENALAPRIL:

→ Tiene una rápida absorción.

→ Es una prodroga que se convierte de Enalapril a Enalaprilato en el hígado.
→ Tiene una biodisponibilidad del 60%.
→ Tiene un tiempo de vida media corto de 2 horas, pero su metabolito activo lo prolonga casi a
las 12 horas, por lo que nos permite que pueda ser utilizado cada 12 horas o una sola vez al
día.
→ Tiene eliminación renal.

Al administrar IECAS, hay que tener en cuenta:

→ Suspender aportes de potasio.

→ Disminuir diuréticos.
→ Bajar dosis.
→ Redeterminar a las 2 semanas.
→ Monitoreos: Riñón, Potasio y Tensión Arterial.
→ Titular hasta máxima dosis tolerada.

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Entonces, al administrar IECAS hay que tener en cuenta ciertas características:

→ Al actuar inhibiendo a la enzima convertidora de Angiotensina, no vamos a tener

Angiotensina, y de esa manera vamos a tener una disminución de la eliminación de potasio
(porque normalmente la Angiotensina estimula la eliminación de potasio). Por lo tanto,
tenemos que suspender los aportes extra de potasio. La mayoría de los pacientes con
hipertensión utilizan sales potásicas u otros medicamentos que aumentan el potasio, y
podemos producir las arritmias por hiperpotasemia.
→ También tenemos que tener cuidado con la asociación con diuréticos. Si bien es una
asociación utilizada para la hipertensión, hay que tener en cuenta que esto puede producir
deshidratación, entonces tenemos que darle las recomendaciones adecuadas al paciente (debe
tomar suficiente líquido).
→ Se debe comenzar con dosis bajas, ya que estas drogas son hipotensoras, y si yo empiezo con
dosis altas puedo producir hipotensión ortostática. Entonces, voy a comenzar con dosis bajas,
y voy a ir redeterminando la dosis a partir de las 2 semanas, porque una vez que el bloqueo de
la enzima se sostiene en el tiempo van a tener mayor actividad y más potencia.
→ Hay que monitorear al paciente en su función renal y en su potasemia, ya que, a dosis muy
altas y sostenidas en el tiempo, pueden llegar a producir insuficiencia renal.

EFECTOS ADVERSOS
→ Hipotensión ortostática.
→ Tos. ¡Ojo! 5 a 20%. (Desaparece a los 4 días luego de suspender).
→ Hiperkalemia: mayor riesgo si asociamos betabloqueantes, aporte de potasio, ahorradores de
potasio o AINES.
→ Insuficiencia renal.
→ Teratogénesis.
→ Edema angioneurótico.
→ Neutropenia.
→ Cefaleas.
→ Aumento de las enzimas hepáticas.

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Entonces, dentro de los efectos adversos de los IECAS, todos los IECAS van a tener los mismos
efectos adversos. PREGUNTA DE EXAMEN

→ Uno de los efectos adversos más importantes es la HIPOTENSIÓN

ORTOSTÁTICA, por eso es que tenemos que empezar con dosis bajas.
→ Un efecto adverso muy importante es la TOS. Este no es un efecto adverso grave, pero sí
es muy molesto. Entre el 5 al 20% de los pacientes presentan tos como efecto adverso. Esta
tos desaparece después de 4 días de haber suspendido el medicamento. El prospecto dice
que es entre el 5 al 20%, pero en la práctica clínica es mucho más del 20% la cantidad de
pacientes que con el tiempo generan tos.
→ Pueden producir HIPERKALEMIA. El riesgo de presentar hiperkalemia aumenta
cuando hay asociaciones con ciertos medicamentos que producen hiperkalemia o que
retienen potasio, como ser los betabloqueantes, los ahorradores de potasio, los AINES, o
alguna sustancia que el paciente esté tomando que le aporte potasio.
→ Pueden producir INSUFICIENCIA RENAL. Solamente vamos a dejar de utilizar
los IECAS en los pacientes con afectación renal cuando su Clearance es muy bajo. Sino, los
IECAS están indicados incluso para prevenir la nefropatía diabética, porque producen
vasodilatación de la arteriola eferente.
→ Son TERATOGÉNICOS, esto quiere decir que las pacientes embarazadas no los
pueden utilizar, y tampoco las mujeres en edad fértil, porque si la mujer está en edad fértil
puede quedarse embarazada tomando el medicamento sin saber que se quedó embarazada,
y puede tener complicaciones su bebé, entonces, no debemos dar IECAS a mujeres en edad
fértil si no consensuamos su método anticonceptivo.
→ Pueden producir EDEMA ANGIONEURÓTICO o ANGIOEDEMA. Este
edema puede manifestarse en la lengua, en los tobillos, en la cara. Es muy raro, pero puede
presentarse.
→También pueden producir NEUTROPENIA, CEFALEAS y AUMENTO
DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.

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 BLOQUEANTES DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II (ARAS)
(Antagonistas del Receptor AT1 de la Angiotensina II)

A partir de que los IECA producen tos, se generó un grupo de drogas más nuevas que son los
Antagonistas de los Receptores AT1 de la Angiotensina II, que justamente van a inhibir al receptor
de angiotensina.

CARACTERÍSTICAS
Este grupo de medicamentos tiene la misma eficacia que los IECA.

Se valora la importancia de inhibir toda la Angiotensina II, inclusive la no producida por la ECA. Es
decir, la única diferencia es que, al inhibir los receptores, no solamente inhiben la Angiotensina
que forma la ECA, sino también la Angiotensina que se forma por otras vías, sin esta enzima. Pero
tienen la misma eficacia, tal vez son un poco más potentes pero la eficacia de la misma (es decir que
vamos a necesitar menos dosis para producir el mismo efecto).

Son medicamentos bastante más caros que los IECAS. Los IECAS son de primera línea, y son los que
vamos a ver más frecuentemente en los centros de salud, porque son medicamentos mucho más
accesibles. En cambio, los ARAs son más caros. Entonces, siempre se empieza con los IECAS, que es
lo que el paciente puede conseguir, lo más accesible.

Dentro de los ARAs vamos a tener:

→ LOSARTÁN.
→ VALSARTÁN.
→ IRBESARTÁN.
→ CANDESARTÁN.
→ TELMISARTÁN.
→ EPROSARTAN.
Al igual que los IECAS, van a tener el mismo mecanismo de acción, la misma acción farmacológica,
las mismas indicaciones, los mismos efectos adversos, las mismas contraindicaciones, y solamente
van a variar entre sí por su cinética.

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Algunos de ellos van a tener metabolitos activos, otros van a tener una biodisponibilidad alterada por
los alimentos, y otros se van a eliminar por vía digestiva y no renal. Entonces, principalmente lo que
tenemos que conocer son las diferencias cinéticas.

EFECTOS ADVERSOS

PRESENTAN MENOS ANGIOEDEMA.

NO TIENEN EFECTO DE PRIMERA DOSIS.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE
REBOTE.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS.
DISMINUCIÓN DEL ÁCIDO
ÚRICO.

NO PRESENTAN TOS.

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Entonces, como efectos adversos de los ARAs PREGUNTA DE EXAMEN, tenemos que:

→ Presentan MENOS ANGIOEDEMA QUE LOS IECAS.

→ NO PRESENTAN EFECTO DE PRIMERA DOSIS (no presentan tanta
hipotensión ortostática a partir de la primera dosis).
→ También pueden producir INSUFICIENCIARENAL AGUDA como los IECAS.
→ Pueden producir AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS.
→ Pueden producir una DISMINUCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO.

→ NO PRODUCEN TOS, que es lo más importante, por eso es que pasamos a

algunos pacientes que tomaban IECAS a este grupo de medicamentos.

→ Y algo muy importante es que producen HIPERTENSIÓN DE REBOTE.

Esta hipertensión de rebote va a estar dada para todas las drogas que actúan sobre receptores.
Recordar que todas las drogas que actúan sobre receptores, siempre van a tener un efecto de
rebote. Entonces, hay que tener en cuenta que cuando damos ARAs, si el paciente no lo toma,
puede generar una hipertensión de rebote. Esto está dado por el up regulation de la expresión
de los receptores, es decir, cuando yo bloqueo los receptores se comienzan a expresar más
receptores, entonces, con el tiempo vamos a tener muchos receptores expresados, que van a
estar bloqueados, y cuando el paciente deja de tomar la medicación ya no tiene 5 receptores
como tenía cuando empezó a tomar el medicamento, tiene 10, entonces va a hacer una
hipertensión de rebote, entonces, hay que indicarle a los pacientes que no deben dejar de
tomar el medicamento, y que no se lo pueden olvidar ningún día. Esto pasa con todos los
medicamentos hipotensores que actúan sobre receptores.

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INDICACIONES PREGUNTA DE EXAMEN
¿Cuándo van a estar indicados los IECAs y los ARAs?

→ Este grupo de medicamentos están indicados como PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Como primera línea los IECA, y también si el paciente no
puede tomar IECAS, los ARA. Recordar que los dos son teratogénicos. La dosis que se utiliza
de IECAS para el tratamiento de hipertensión arterial es de 10 a 20 mg/día. En cambio, la
dosis que se utiliza de Losartán es de 50 a 100 mg/día. Estas son las dosis que se utilizan para
el tratamiento de la hipertensión arterial, tanto de IECAs como de ARAs, se utilizan a dosis
máxima.
→ A este grupo de medicamentos también lo podemos utilizar en el TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA. ¿Por qué los utilizamos en la insuficiencia cardíaca? Porque son
drogas muy vasodilatadoras, entonces lo que van a disminuir es la poscarga, y también, al
tener una pequeña actividad diurética van a disminuir el volumen y la precarga. Entonces,
disminuyen precarga y poscarga, por lo tanto, son útiles en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca. En el caso de que el paciente no tenga hipertensión y necesitemos utilizar un IECA
porque tiene insuficiencia cardíaca, la dosis es de la mitad, es decir de 5 a 10 mg de Enalapril.
Y en el caso de los ARAs, 25 mg de Losartán como dosis de insuficiencia cardíaca (siempre
que no tenga hipertensión, porque si tiene hipertensión se utiliza la dosis habitual).
→ También se los utiliza PARA INHIBIR EL REMODELAMIENTO CARDÍACO POST - IAM. Es
decir que otra de sus indicaciones es en el post-IAM. En este caso, la dosis va a depender de si
el paciente no tiene hipertensión (en este caso vamos a utilizar la mitad de la dosis) o si el
paciente tiene hipertensión (en este caso utilizamos la dosis completa).
→ Y también se los utiliza PARA DISMINUIR O PREVENIR EL DAÑO RENAL O LA
PROTEINURIA EN LOS PACIENTES CON DIABETES (NEFROPATÍA DIABÉTICA). Esto es
porque al actuar sobre la Angiotensina, inhibiendo la Angiotensina, producen vasodilatación
de la arteriola eferente, y eso hace que se evite el daño renal y la proteinuria en los pacientes
diabéticos, y no solamente los pacientes diabéticos, sino en los pacientes que puedan tener, por
alguna patología, daño renal con proteinuria (por ejemplo, AR o LES). En este caso, la dosis
también va a depender de si el paciente tiene hipertensión o no. Si el paciente es hipertenso,
se utiliza la dosis máxima, pero si el paciente no tiene hipertensión, la dosis que se utiliza es la
dosis mínima, que es la cuarta parte de lo que utilizamos para la hipertensión, es decir, se
utiliza 2,5 mg de Enalapril para la prevención de la Nefropatía Diabética y de la proteinuria.
Y en el caso del Losartán vamos a utilizar 12,5 mg. Pero si el paciente tiene hipertensión, se
usa la dosis máxima, de 10 a 20 mg de Enalapril y de 50 a 100 mg de Losartán. Pero
particularmente los pacientes diabéticos o los pacientes con artritis y lupus no suelen tener
desde el comienzo hipertensión, entonces utilizamos la dosis mínima (2,5 mg de Enalapril o
12,5 mg de Losartán).

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Entonces, como resumen, decimos que están indicados de PRIMERA LÍNEA EN EL TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (ya que disminuyen las presiones arteriales media, sistólica y
diastólica), en la INSUFICIENCIA CARDÍACA (ya que disminuyen la precarga y poscarga), en la
NEFROPATÍA DIABÉTICA (ya que previenen la progresión de la enfermedad renal y reducen las
secuelas al producir vasodilatación de la arteriola eferente, disminuyendo la filtración glomerular y
por ende la filtración de proteínas, previniendo la progresión de la enfermedad y reduciendo las
secuelas), EN EL INFARTO DE MIOCARDIO, ES DECIR, EN EL POST IAM (el tratamiento con IECA
reduce la mortalidad general tras el infarto de miocardio), Y EN LA HIPERTROFIA DEL
VENTRÍCULO

IZQUIERDO. También en ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 CON

PROTEINURIA E HIPERTENSIÓN.

Para la hipertensión esencial, de primera línea son los IECAs, porque no solamente son
hipotensores, sino que también son preventivos de todo el remodelamiento cardiovascular, que es
lo que trae las complicaciones más importantes. Entonces, de primera línea utilizamos los IECAs, y
después podemos ir asociando alguno de los otros grupos, como los diuréticos, los
betabloqueantes o bloqueantes cálcicos.

Si vamos a utilizar IECAS para la hipertensión, utilizamos dosis de entre 10 y 20 mg/día. Entonces,
vamos a empezar con 10 mg, y si no hay respuesta, o si la respuesta no es la indicada, es decir, si el
paciente no llega a valores normales de presión arterial, vamos a ir aumentando la dosis cada 2
semanas hasta llegar a la dosis máxima, que son los 20 mg.

Dato: la Nimodipina pertenece a los bloqueantes cálcicos, es un potente vasodilatador, no solamente a nivel
periférico vascular, sino también a nivel del SNC, se lo utiliza también para los pacientes con Alzheimer. La
Nimodipina puede tener algún efecto beneficioso en el tratamiento de los pacientes con características de
demencia debido a una enfermedad no clasificada, o a la enfermedad de Alzheimer, enfermedad cerebrovascular o
una mezcla de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular. Los bloqueantes cálcicos, al bloquear el ingreso de
calcio al músculo, son terriblemente vasodilatadores, y algunos de ellos también actúan a nivel cardíaco,
disminuyendo la frecuencia cardíaca, por eso se los utiliza como antiarrítmicos. Las contraindicaciones, tanto en
los betabloqueantes como los bloqueantes cálcicos, son las bradicardias, en ese caso están contraindicados.

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 TRABAJO PRÁCTICO: HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años que va a su consultorio por primera vez.

Hace 7 años se le había diagnosticado hipertensión e hipercolesterolemia. En ese momento, él vio a

un médico que le prescribió un diurético y ha tenido atención médica.

Durante los 2 meses pasados ha experimentado dolores de cabeza ocasionales que los atribuye al
incremento del estrés en el trabajo. Niega dolor de pecho, respiración entrecortada, disnea en
esfuerzo y disnea paroxística nocturna.

Fuma un paquete de cigarrillos por día, y lo hace desde los 15 años.

Toma dos vasos de vino en la cena.

Su padre fue diagnosticado con enfermedad cardíaca a los 50 años, y tuvo un bypass quirúrgico de
la arteria coronaria a los 76 años.
Examen Físico:

El paciente es obeso, se calcula un IMC de 30 kg/m2.

La presión sanguínea en el momento es de 190/100 mmHg (en el brazo derecho) y 192/100 mmHg
(en el brazo izquierdo). Su presión sanguínea no cambió ante los cambios posicionales.

Su ritmo cardíaco es de 84 latidos por minuto.

Tiene un soplo carotideo derecho presente.

No tiene tiromegalia ni linfadenopatía.

En el examen fundoscópico tiene achicamiento de las arterias, entrecruzamiento arteriovenoso y

hemorragias con forma de llama, con exudados algodonosos.

El examen cardíaco, revela que el choque de la punta está desplazado 2 cm a la izquierda de la

línea hemiclavicular. Tiene un ritmo de galope por cuarto ruido (R4). No se ausculta soplo.

Los exámenes pulmonares y abdominales son normales.

Las extremidades muestran pulsos pedio dorsal y tibial posterior presentes. No presenta cianosis
ni edema.

1
PREGUNTAS

1) ¿QUÉ DATOS PUEDE DESTACAR COMO IMPORTANTES DE LA HISTORIA

CLÍNICA, RELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE?
Es decir, ¿qué datos de la historia clínica del paciente están relacionados con el motivo de consulta?

→ El antecedente de su diagnóstico de hipertensión arterial e hipercolesterolemia.

→ Los antecedentes familiares.
→ El tabaquismo.
→ La obesidad o el IMC.
→ Los datos encontrados en el examen físico: el soplo carotideo derecho presente, el ritmo de
galope por cuarto ruido, el choque de la punta desplazado 2 cm a la izquierda de la línea
clavicular media.

¿Todo esto de que me está hablando? (El choque de la punta desplazado, la presencia de R4), ¿de qué me
está hablando?

Recordar que R3 y R4 son signos patológicos, que no deberían estar.

→ R3 es el llenado ventricular rápido. En algunos casos puede estar presente.

→ R4 es un ruido auricular. Es un ruido de contracción auricular ante un ventrículo
insuficiente. Es siempre patológico. Y ¿en qué parte del ciclo cardíaco está presente? Es
telediastólico (desde el punto de vista del ciclo ventricular) y está presente durante la sístole
auricular. Es la expresión de la sístole auricular en un ventrículo en suficiente. Un galope
por cuarto ruido es un signo de insuficiencia cardíaca. Un paciente que galopa no está bien.

Un ruido agregado da un ritmo de galope, y un ritmo de galope (excepto una condición fisiológica en
la que puede haber una R3) es un ritmo patológico, y es un signo de insuficiencia cardíaca.

2
Entonces, los antecedentes o datos de importancia del paciente son:

→ Hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años (evidentemente no bien tratada ni bien

controlada).
→ Hipercolesterolemia.
→ Retinopatía hipertensiva de grado 3. Esto es muy importante, aunque no tenga una relación
directamente proporcional con el grado de hipertensión, sí es un factor de mal pronóstico.
Tabaquista.
→ Enolista.
→ Tiene cefaleas ocasionales, lo cual es importante a tener en cuenta.
→ Antecedentes familiares o hereditarios de un padre con cardiopatía isquémica.
→ Obeso.
→ Tiene un soplo carotideo. ¿Tendrá importancia que tenga un soplo carotideo? ¿De qué nos habla un
soplo carotideo? ¿Qué me puede estar diciendo? ¿Qué le pasa a la carótida? ¿Por qué sopla una
carótida? Porque se está estenosando. Y ¿será importante que se esté estenosando una carótida? Es
muy importante, porque si la carótida se termina de estenosar, el paciente va a tener un
ACV isquémico, y puede quedar sin medio hemisferio cerebral. Entonces, es un factor muy
importante que tenga un soplo carotideo.
→ Choque de la punta desplazado. ¿Por qué estará desplazado el choque de la punta? Por la
hipertrofia ventricular. Y ¿por qué tiene hipertrofia ventricular? Por la hipertensión. Es decir, no
tiene choque de la punta desplazado por insuficiencia cardíaca. Tiene choque de la punta
desplazado por la hipertrofia por la hipertensión. La hipertensión es la condición que le
genera al ventrículo ese remodelado que genera la hipertrofia de la musculatura miocárdica,
y eso hace que se desplace el choque de la punta (independientemente de que esto le genere
posteriormente diferentes grados de insuficiencia cardíaca diastólica, hasta el fallo sistólico
posterior).
→ La retinopatía hipertensiva de grado 3, por las hemorragias y los exudados algodonosos.

3
Recordar los factores de riesgo cardiovasculares: modificables y no modificables. Dentro de los no
modificables tenemos la edad y los antecedentes familiares. Y los modificables son todos los que
dependen del paciente, como por ejemplo el tabaquismo, la obesidad, el alcoholismo, la
hipercolesterolemia, la Insulinorresistencia, el sedentarismo, etc.

2) ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

→ CRISIS HIPERTENSIVA (URGENCIA HIPERTENSIVA).
→ Insuficiencia cardíaca. Puede ser que el paciente esté en insuficiencia cardíaca ahora, o puede ser
que ya venga con insuficiencia cardíaca desde antes. Porque yo no sé si este paciente ya viene
con galope por cuarto ruido desde hace un mes, o recién está galopado ahora que tiene
190/100. Entonces esto se presta para la duda.
→ Hipercolesterolemia.

Pero ¿qué es lo más importante que le pasa? La hipertensión arterial. Pero dentro de la hipertensión,
¿qué le pasa a este paciente? Más allá de que seguramente es un hipertenso crónico, porque en algún
momento ya estuvo hipertenso hace 7 años y no sé controlo más, ¿qué es lo más importante que le está
pasando AHORA al paciente? El paciente está en CRISIS HIPERTENSIVA.

¿Por qué está en crisis hipertensiva? ¿Cómo se define a la crisis hipertensiva?

CON VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MAYOR O IGUAL A 180

Y/O PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA MAYOR O IGUAL A 110.

Entonces, la crisis hipertensiva se define como una PAS mayor o igual a 180 y/o una PAD mayor o
igual a 110.

Entonces, ¿el paciente está en crisis hipertensiva? Sí, está en crisis hipertensiva. Porque puede ser un
valor, o el otro, o los dos. No tengo que tener sí o sí la sistólica y la diastólica. Por eso decimos “y/o”.

Entonces, el paciente está en crisis hipertensiva. Este es mi diagnóstico más genérico, por decirlo de
alguna manera. Ahora lo voy a desglosar.

¿Está en urgencia o está en emergencia?

¿Por qué digo que un paciente está en emergencia hipertensiva? ¿Qué tiene que tener para que yo diga que está
en emergencia hipertensiva? Daño Agudo de Órgano Blanco.

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¿El paciente tiene daño agudo de órgano blanco? ¿Qué es lo que debería tener para que yo diga que el paciente sí
tiene daño agudo de órgano blanco?

→ Que el paciente esté desorientado en tiempo y espacio.

→ Pérdida de conocimiento.
→ Encefalopatía hipertensiva.
→ Accidente cerebrovascular: isquémico, hemorrágico, subaracnoideo.
→ Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio o angina inestable.
→ Edema agudo de pulmón con insuficiencia respiratoria.
→ Patología renal aguda.

¿Tiene algo de esto el paciente? No. Entonces, ¿está en emergencia hipertensiva? No. EL PACIENTE ESTÁ
EN URGENCIA HIPERTENSIVA.

Lo único que puede ser un poco controvertido es la presencia de galope por R4 (depende desde
cuándo tiene el galope). Si el galope lo tiene desde que subió la presión a 190/100, puede que si esté
en emergencia hipertensiva y esté muy cerca del edema agudo de pulmón. Pero si el galope ya lo
viene teniendo desde hace 5 meses, definitivamente es una urgencia hipertensiva.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva.

¿Por qué es importante saber si está en urgencia hipertensiva o está en emergencia hipertensiva? ¿En qué me va
a cambiar? Tanto en el contexto de una urgencia, como en el contexto de una emergencia, como en el
contexto de un tratamiento crónico, siempre voy a tener que tratar de preservar los órganos blancos
de la hipertensión. Pero, ¿qué es lo más importante que tenemos que saber en cuanto a la diferencia entre
urgencia y emergencia? Un factor muy importante podría ser si lo interno o no al paciente. Esto es un
factor muy importante, porque la emergencia se interna sí o sí, y la urgencia no siempre.

PERO LO MÁS IMPORTANTE ES EL TIEMPO QUE TENEMOS. El tiempo es la razón más importante. El
tiempo es la principal diferencia entre urgencia y emergencia.

→ Si yo no actúo en el tiempo que tengo que actuar en una emergencia hipertensiva, el

paciente se muere, o lo dejo con secuelas severas, según el órgano blanco que tenga
dañado.
→ En cambio, en la urgencia hipertensiva yo me puedo tomar mi tiempo, pensar bien, pensar
claramente, y actuar, porque tengo mucho más tiempo, porque no tiene ningún órgano
blanco en riesgo agudo.

Entonces, el tiempo es el factor más importante por el que yo tengo que diferenciar en cuál de las
dos situaciones estoy.

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Y ¿cuál es la otra diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva en cuanto a la precinética de las drogas?
(recordar que la precinética estudia la vía de administración y la forma de presentación de las drogas).

Entonces, otra de las diferencias más importantes entre urgencia y emergencia hipertensiva, aparte
del tiempo, es la vía por la cual voy a administrar las drogas en un caso y en el otro.

Entonces:

Nuestro paciente está en urgencia hipertensiva. La urgencia hipertensiva y la emergencia

hipertensiva cursan con los mismos valores de presión arterial (PAS mayor o igual a 180 y/o PAD
mayor o igual a 110).

→ Urgencia es sin compromiso de órgano blanco agudo.

→ Emergencia es con compromiso de órgano blanco agudo.

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Las manifestaciones de compromiso AGUDO de órgano blanco pueden ser: DOLOR PRECORDIAL,
puede ser un SIGNO DE FOCO MOTOR (porque el paciente esté haciendo un ACV DE TIPO
ISQUÉMICO O DE TIPO HEMORRÁGICO), o signos clínicos de ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA, o
que esté haciendo un EDEMA AGUDO DE PULMÓN, o que tenga EPISTAXIS INCOERCIBLE,
DETERIORO COGNITIVO, o que haga una FALLA RENAL AGUDA, o que haga una DISECCIÓN
AÓRTICA. Todos estos son signos de daño agudo de órgano blanco.

Y dentro del compromiso CRÓNICO de órgano blanco tenemos, por ejemplo, la HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA, la INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, la ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA y
la RETINOPATÍA.

3) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA TOMARÍA EN EL MOMENTO DE LA

CONSULTA, ES DECIR, EN LA SITUACIÓN AGUDA?
Está en urgencia hipertensiva. ¿Qué tengo que hacer con el paciente?

El paciente está en urgencia hipertensiva, por lo tanto, tengo 24 horas para bajarle la presión
arterial.

¿Cuánto tiempo tengo para tratar una emergencia hipertensiva? ¿En cuánto tiempo se muere el paciente o lo
dejo con secuelas graves si no le trato la emergencia hipertensiva? En la EMERGENCIA HIPERTENSIVA tengo 2
HORAS para tratar al paciente. El paciente SÍ O SÍ SE INTERNA, y la medicación es por VÍA PARENTERAL,
porque TENGO COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO.

En cambio, en la URGENCIA HIPERTENSIVA, donde NO HAY COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO AGUDO,

sin importar qué compromiso crónico de órgano blanco tenga, TENGO 24 HORAS PARA TRATAR AL
PACIENTE. NO NECESITO INTERNARLO en ninguna unidad de cuidado intensivo, ni coronaria, ni nada
por el estilo. Lo puedo manejar en una guardia hasta que se estabilice, y después mandarlo a la casa,
y tengo 24 horas para tratarlo por VÍA ORAL.

Entonces, nuestro paciente está en urgencia hipertensiva, tengo 24 horas para tratarlo por vía oral, no
tengo porqué medicarlo por vía endovenosa ni internarlo.

Entonces, urgencia hipertensiva: vía oral y ambulatorio.

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El objetivo es disminuir la presión arterial en un intervalo de 24 horas, lo hacemos de forma
ambulatoria.

Lo tenemos en reposo entre 30 minutos a 1 hora mientras le damos la medicación.

Si el paciente ya tiene una medicación de base y olvidó tomarla, o no olvidó tomarla pero lo mismo
tiene una medicación de base, y está en crisis hipertensiva de tipo urgencia, le puedo repetir la dosis
de su antihipertensivo de siempre, y si no, le puedo agregar extra una toma de un Antagonista
Cálcico de tipo Dihidropiridínico (preferentemente Amlodipina).

Si el paciente no se conocía hipertenso y no estaba medicado, podemos iniciar con una dosis más baja
de 5 mg de Amlodipina.

Si la tensión arterial comienza a bajar en 1 hora, se considera como una respuesta positiva.

Lo puedo mandar a la casa con la presión arterial en descenso. No necesariamente lo tengo que llevar
a un valor normal u óptimo de 120/80 (recordar que los sistemas de autorregulación cerebral y renal
ya están adaptados a otros valores en los hipertensos crónicos, entonces solamente lo tengo que llevar
a un valor de presión arterial seguro). Y lo debería mandar con una orden de interconsulta con un
cardiólogo.

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¿Cuáles son los FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA URGENCIAS HIPERTENSIVA? (Aparte de la posibilidad
de repetirle el que él tenga para su tratamiento de base, en caso que lo tenga).

Entonces…

ANTAGONISTAS CÁLCICOS DIHIDROPIRIDÍNICOS o

Preferentemente Amlodipina.
o No se recomienda la Nifedipina, excepto que sea un preparado de liberación
prolongada, porque genera un descenso muy brusco de la presión arterial, con
taquicardia refleja y aumento del gasto cardíaco, lo cual puede ser contraproducente.
o En las embarazadas se utiliza más la Nifedipina (también preferiblemente de
liberación prolongada).
También podemos utilizar IECAS. Si no quiero utilizar un antagonista cálcico, puedo utilizar un
IECA o un ARA.
Y también puedo utilizar, por ahí en menor medida, un BETABLOQUEANTE, todo por vía oral:
Atenolol, Carvedilol, Labetalol.

Muchos pacientes ya vienen tratados con algunos de estos fármacos, y puedo: repetir la dosis, o
agregarle una dosis de Amlodipina, o las dos cosas (total tengo 24 horas para normalizar su
presión arterial).

4) ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

HIPERTENSO?
Alimentación: consumo de cardioprotectores, como Omega 3, Omega 6. Ácidos grasos mono y
poliinsaturados. Evitar el consumo de sodio y grasas saturadas.
Actividad física aeróbica, 30 minutos diarios.
Abandonar los hábitos del alcohol y el cigarrillo.
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Entonces, lo más importante son las modificaciones en el estilo de vida.

Aquí tenemos un cuadro en el que observamos cuántos mmHg se espera que descienda la presión con cada una
de las medidas.

→ La disminución de peso.
→ La dieta DASH, rica en frutas, verduras y productos lácteos. Con bajo contenido de grasas
saturadas y grasas totales. Hiposódica.
→ Actividad física aeróbica. Se recomienda 30 minutos por día, en lo posible 5 días a la semana.
→ Moderar el consumo de alcohol.
→ Abandono del hábito tabáquico.
→ Tratar todas las comorbilidades.

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5) ¿CUÁLES SON LOS GRADOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL? ¿CUÁL SERÍA EL
GRADO DE ESTE PACIENTE? ¿A PARTIR DE QUÉ GRADO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL COMIENZA CON LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA?

Aquí observamos los valores de presión arterial, teniendo en cuenta los valores de óptima, normal, normal alta
(que es lo que se llamaba antes pre-hipertensión), y los valores de hipertensión de grado 1, de grado 2, de grado 3
e hipertensión sistólica aislada.

→ La hipertensión arterial de grado 1 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica

entre 140 y 159 y/o presión arterial diastólica entre 90 a 99.
→ La hipertensión arterial de grado 2 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica
entre 160 y 179 y/o presión arterial diastólica entre 100 y 109.
→ La hipertensión de grado 3 es aquella en la que tenemos presión arterial sistólica mayor o
igual a 180 y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 110.
→ La hipertensión arterial aislada o hipertensión solo sistólica es aquella en la que tenemos
presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y presión arterial diastólica menor a 90.

Nuestro paciente se encuentra en hipertensión arterial de grado 3.

¿A partir de qué grado yo debería comenzar a tratar a los pacientes farmacológicamente? (porque previamente
hay un tratamiento no farmacológico). A partir del grado 1.

6) ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEFINITIVO EN ESTE

PACIENTE? Es decir, después de tratar de la crisis, si tenemos que mandarlo con medicación a la
casa, ¿con qué lo haríamos?
Respuesta alumna: empezaría con IECAS porque son de costo más bajo, pero si el paciente puede optaría por un
ARA, por no tener el efecto de la tos seca.
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Pregunta profesora: ¿Sería conveniente un Betabloqueante en este paciente? Mientras la insuficiencia
cardíaca no esté descompensada, es decir que no sea una insuficiencia cardíaca congestiva, no habría
contraindicación. Este paciente está con un galope por cuarto ruido, no sería lo más conveniente un
Betabloqueante. Esto, por un lado. Y, por otro lado, ¿por qué otra razón no sería lo más conveniente un
Betabloqueante? ¿Qué acción tienen los Betabloqueantes en el metabolismo lipídico, en el peso? Los
Betabloqueantes favorecen el aumento de peso, y el paciente es obeso, generalmente no tienen un
buen perfil lipídico, excepto Betabloqueantes puntuales que teóricamente mejorarían en el perfil
lipídico, pero la mayoría no lo hace, el paciente tiene hipercolesterolemia. Entonces, el
Betabloqueante no sería el fármaco de elección.

¿En qué me tengo que basar a la hora de elegir un antihipertensivo?

El acceso económico del paciente es un factor a tener en cuenta.

Tengo que tener en cuenta siempre los efectos adversos de cualquier fármaco.

Pero, ¿de qué va a depender sí yo le doy Enalapril, o Enalapril + Hidroclorotiazida, o Enalapril +

Hidroclorotiazida + Atenolol por ejemplo? ¿Hay algo que reglamente qué medicación tiene que tener cada
paciente en función de sus antecedentes, de su riesgo cardiovascular, de su grado de hipertensión, de sus
comorbilidades? ¿Hay algo de lo que yo me tenga que guiar? Sí, el consenso argentino de hipertensión,
que es un reglamento nacional de qué antihipertensivo usa cada paciente.

Eso es lo que me va a decir qué poner, cuánto poner, cuántos poner, a quién poner, qué dosis poner.
No es que a mí se me ocurre Enalapril, al otro se le ocurre Hidroclorotiazida, al otro médico se le
ocurre Atenolol, al otro médico se le ocurre en 4 drogas, a mí 3 y al otro 1. Hay guías con evidencia
científica para todas las patologías, en las que se trata de agrupar a la mayor cantidad de población de
pacientes, con toda la evidencia científica posible, y nos dicen qué fármacos demostraron un mejor
control, por ejemplo, en este caso de la presión arterial, cuántos fármacos tiene que tener y qué dosis.

Entonces, si yo ya califiqué a mi paciente, ya sé en qué grado de hipertensión se encuentra, ¿qué nos

dice el Consenso Argentino de Hipertensión, la Federación Argentina de Cardiología y la Sociedad Argentina de
Cardiología de qué fármacos debería tener y cuántos? En esto me tengo que basar para determinar qué
tratamiento va a tener cada paciente. De esa manera, todos los médicos hacemos lo mismo.
Deberíamos manejar a todos los pacientes basados en esos consensos científicos.

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Entonces, el consenso dice que este paciente que tiene Hipertensión de grado 3, debería ser
medicado, más allá de las medidas no farmacológicas, con 2 drogas antihipertensivas, siendo de
primera línea: 1 IECA (Enalapril) / 1 Diurético de tipo Tiazídico o símil Tiazídico
(Hidroclorotiazida) + 1 fármaco para el control de la hipercolesterolemia, como las Estatinas
(Rosuvastatina).

Entonces: Enalapril / Hidroclorotiazida + Rosuvastatina. Eso me dice la guía.

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7) ¿EN QUÉ SE BASA LA ELECCIÓN DE UN FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO SOBRE
OTRO?

→ Entonces, la evidencia científica disponible sugiere priorizar la elección de un Antagonista

Cálcico o un bloqueante del sistema renina-Angiotensina-Aldosterona (como un IECA o un
ARAII) en monoterapia, solamente en los pacientes con hipertensión de grado 1 y sin
factores de riesgo cardiovascular moderados o severos.
→ Si tiene hipertensión de grado 1 y tiene factor de riesgo cardiovascular moderado o severo,
va a doble terapia. Y lo mismo si tiene hipertensión de grado 2 o de grado 3.
→ El Betabloqueante como monoterapia inicial es controvertido, debido a la falta de evidencia
de que mejore la morbimortalidad cardiovascular (sobre todo en los pacientes mayores de 65
años), y los efectos metabólicos desfavorables (pueden producir aumento de peso,
alteraciones en el metabolismo lipídico, y más aún si el paciente es diabético). Pero no todos
los Betabloqueantes producen estos efectos, hay algunos que tienen un mejor perfil lipídico
con el Carvedilol, Nebivolol y Celiprolol.

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 Estas son las ASOCIACIONES RECOMENDADAS DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS.

Generalmente se recomienda para iniciar, si vamos a utilizar una terapia dual, este tipo de
combinaciones:

En verde las combinaciones preferentes.

En amarillo las combinaciones posibles.
En rojo las combinaciones que están reservadas para situaciones especiales.
Entonces, las combinaciones más recomendables son:

Un IECA o un ARAII + un Diurético Tiazídico.

Un IECA o un ARAII + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.
En segunda opción podría ser:

Un Diurético Tiazídico + un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico.

Un Diurético Tiazídico + un Betabloqueante.
Reservado para situaciones especiales:

Un IECA o un ARAII + un Betabloqueante.

Un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico + un Betabloqueante.
En todo esto me tengo que basar para decir cuántos fármacos voy a utilizar, a quién voy a tratar con
monoterapia, a quién con dos fármacos, y qué fármacos voy a combinar.

15
16
Entonces, en la HIPERTENSIÓN GRADO 1 CON RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO utilizo
monoterapia. Puedo utilizar IECA o ARA, Antagonista Cálcico Dihidropiridínico, Diurético Tiazídico
o símil Tiazídico, o Betabloqueante de segunda o tercera generación (sobre todo si tiene algún factor
que favorezca que utilice un Betabloqueante en vez de todos los otros).

Hipertensión nivel 2, o nivel 3, o nivel 1 pero CON riesgo cardiovascular moderado o alto: terapia
dual (2 o 3 fármacos, si es que necesito 3). ¿Cuáles voy a combinar? Las combinaciones preferentes,
posibles, y reservadas para situaciones especiales que vimos anteriormente.

8) MECANISMO DE ACCIÓN, INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y

EFECTOS ADVERSOS DE LOS IECAS Y LOS BETABLOQUEANTES. USOS DEL
PROPANOLOL.
Entonces, ¿cuál es el mecanismo de acción, las indicaciones, los efectos adversos y las contraindicaciones de los
IECAs y los Betabloqueantes, y cuáles son los usos del propanolol?

IECAS

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Los IECAs inhiben la enzima convertidora de Angiotensina (ECA), por lo tanto se inhibe la
conversión de Angiotensina I en Angiotensina II.

La Angiotensina, cuando se une a sus receptores AT1, tiene acción vasoconstrictora. Entonces, no
tendría vasoconstricción, porque no tendría Angiotensina II actuando sobre su receptor AT1.
Entonces, si no tengo vasoconstricción, disminuye la resistencia vascular periférica, y así disminuye
la presión arterial. Esto sería por un lado.

Ahora, ¿qué más hacen los IECAs para bajar la presión aparte de disminuir la resistencia vascular periférica?

Además de producir dilatación a nivel arterial, también son dilatadores venosos. Los IECAs son
dilatadores arteriales y venosos. En otras palabras, la Angiotensina contrae arterias y contrae venas
(esto sería lo fisiológico). Entonces, si bloqueo a la Angiotensina II, o no tengo Angiotensina II porque
tengo bloqueada a la enzima que la convierte, no voy a tener vasoconstricción y no voy a tener
venoconstricción. Entonces, si no tengo vasoconstricción me reduce la resistencia vascular
periférica, y si no tengo venoconstricción me reduce el retorno venoso, por lo tanto me reduce la
precarga (porque la precarga depende del retorno venoso y del inotropismo). Tener en cuenta que no
reducen el inotropismo. El inotropismo es el otro factor de la precarga, es decir, la precarga está determinada por
el retorno venoso y el inotropismo.

Los IECAs reducen el retorno venoso, por ende el volumen telediastólico del ventrículo derecho,
por ende la precarga; y reducen la resistencia vascular periférica, por ende la poscarga. Entonces,
reducen precarga y poscarga.

Entonces, los IECAs me reducen precarga y poscarga.

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Y ¿qué más va a ayudar al control de la presión arterial por parte de los IECAs? Hay varias hormonas que
no se activan, o que no se estimulan, y hay varios sistemas que quedan sin estimularse al no haber
Angiotensina.

Normalmente, la Angiotensina II estimula a la Aldosterona, y la Aldosterona favorece la retención de

sodio y agua. Entonces, si yo tengo bloqueado todo esto, no tengo estimulada a la Aldosterona,
entonces no tengo retención de sodio y agua, y esto es otro factor más que me ayuda a bajar la
presión arterial.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, y no tengo retención de sodio y agua porque no
tengo estimulada a la Aldosterona.

Además, la Angiotensina favorece la secreción de Hormona Antidiurética. Entonces, si tengo

bloqueado el sistema con un IECA, tampoco tengo Hormona Antidiurética, entonces tampoco tengo
retención de agua.

Entonces, reducen precarga, reducen poscarga, no tengo Aldosterona, no tengo Hormona

Antidiurética. Todo eso me hace bajar la presión.

Me falta un factor más que también es muy importante. Normalmente, la Angiotensina produce
estímulo de la actividad simpática. Por lo tanto, si utilizo un IECA, no voy a tener estímulo de la
actividad simpática. La Angiotensina normalmente estimula la actividad simpática, estimula a las
catecolaminas, y las catecolaminas vuelven a estimular al sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona,
entonces se genera un círculo vicioso, y además las catecolaminas son vasoconstrictoras, aumentan el
gasto cardíaco, y estos son todos factores que me perpetúan la hipertensión.

Entonces, por todos estos factores es que los IECAs me controlan la presión arterial. Esta es la
forma en la que tenemos que saber el mecanismo de acción.

Por otro lado, al inhibir a la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), disminuye la eliminación
de las bradiquininas, por lo tanto, vamos a tener acumulación de bradiquininas, lo que produce la
tos a nivel del árbol respiratorio.

Ahora vamos a hablar del mecanismo de acción de los Betabloqueantes.

19
BETABLOQUEANTES

Los Betabloqueantes son antagonistas del Receptor Beta 1 cardíaco. Y si me antagonizan el receptor
Beta 1 cardíaco, disminuye el inotropismo y el cronotropismo, entonces, los Betabloqueantes son
inotrópicos negativos (disminuyen la contractilidad del músculo cardíaco) y cronotrópicos
negativos (disminuyen la frecuencia cardíaca). Estos son dos factores determinantes del gasto
cardíaco, entonces, disminuye el gasto cardíaco, y esa disminución del gasto cardíaco es, en parte,
lo que explica el efecto antihipertensivo de los Betabloqueantes.

Y ¿qué más hacen los Betabloqueantes para bajar la presión?

Bloquean al Receptor Beta 2 presináptico, que es un autorregulador positivo o “en más”, que
estimula la liberación de catecolaminas, entonces, al bloquear los receptores Beta 2 presinápticos, no
se liberan las catecolaminas, o se liberan menos (disminuyen la descarga simpática). Entonces
disminuye la liberación de noradrenalina.

Disminuyen la producción de Renina por la acción sobre el Receptor Beta 1 del sistema
yuxtaglomerular.
Todo esto lo hacen sobre todos los Betabloqueantes no selectivos, que bloquean tanto al Beta 1 como al Beta 2.

Ahora, ¿qué más hacen los Betabloqueantes para favorecer el efecto antihipertensivo? Hay un par de efectos
más que lo tienen algunos Betabloqueantes, no todos, que ayudan a bajar la presión. ¿Cuáles son?
¿Qué hace el Carvedilol y el Labetalol que no hacen los otros?

Producen Bloqueo Alfa 1 Vascular. Los receptores Alfa 1 vasculares son vasoconstrictores, entonces,
al bloquear ese Alfa 1 vasoconstrictor, disminuye la resistencia vascular periférica. Entonces, estos
Betabloqueantes, Carvedilol y Labetalol, son inotrópicos negativos, cronotrópicos negativos,
disminuyen renina, disminuyen la descarga simpática, y además bloquean la vasoconstricción del
Alfa 1 vascular, y disminuyen así la resistencia vascular periférica.

Hay otros que en vez de bloquear el Alfa 1, liberan una sustancia vasodilatadora, que es el óxido
nítrico. Y ¿cuál es el Betabloqueante que libera óxido nítrico? El Nebivolol.
20
Y hay otros que en vez de liberar óxido nítrico, o en vez de bloquear al Alfa 1, agonizan los Beta-2
vasculares (los Beta-2 vasculares son vasodilatadores). Entonces, son inotrópicos negativos y
cronotrópicos negativos (por el bloqueo Beta 1), pero vasodilatadores (por el agonismo Beta 2
periférico vascular). Entonces, este sería su mecanismo para disminuir la resistencia vascular
periférica.

Estos son los mecanismos a través de los cuales los Betabloqueantes reducen la presión arterial. Así es como lo
tenemos que saber.

Estas son las contraindicaciones absolutas y relativas de los Diuréticos Tiazídicos, de los Betabloqueantes, de los
Antagonistas Cálcicos Dihidropiridínicos y de los IECAs.

Con respecto a los Betabloqueantes, una contraindicación absoluta es el bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado. Y otra contraindicación absoluta (que no está en el
cuadro) es la insuficiencia cardíaca congestiva o la insuficiencia cardíaca descompensada.
Congestiva o descompensada, sino no. Son contraindicaciones absolutas. El asma también es una
contraindicación absoluta de los Betabloqueantes.

21
Como contraindicaciones relativas de los Betabloqueantes tenemos: enfermedad arterial periférica,
síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa o diabetes, en los deportistas no están
recomendados (porque al disminuir el gasto cardíaco no les viene bien a los deportistas, que
justamente necesitan el aumento del gasto cardíaco) y EPOC (por la broncoconstricción, que sería
como en el asma, pero el EPOC no es una patología tan reactiva, no hay tanta reactividad bronquial
como en el asma, pero si es una contraindicación relativa).

Las contraindicaciones absolutas de los IECAs son el embarazo, el edema angioneurótico, la

hiperpotasemia y la estenosis arterial renal bilateral (o estenosis unilateral en el paciente
monorreno). Y con respecto a las contraindicaciones relativas, si el paciente tiene un Clearance de
creatinina menor a 30, tampoco se recomienda un IECA o un ARA. Las contraindicaciones para
IECAs y ARAs son las mismas.

Esto es lo mismo, acá tenemos cuando se aconsejan los fármacos y cuando se desaconsejan o se contraindican.

22
9) ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVO DE PRESIÓN ARTERIAL ES ESTE PACIENTE UNA
VEZ MEDICADO?
Entonces, yo lo mandé a la casa con un IECA y con Hidroclorotiazida.

¿Cuál sería el objetivo de presión que tendría que tener este paciente?

→ Deberíamos lograr una presión arterial menor de 140 / 90 mmHg en hipertensión no

complicada.
→ Y si la hipertensión es asociada a diabetes o nefropatía crónica, menor a 130 / 80 mmHg.
→ En hipertensos mayores a 60 - 80 años, se es más permisivo, decimos que se debe procurar
una presión arterial menor a 150 / 90 (no menos de 140 / 90).

Tendría que cumplir el objetivo en 3 meses. Yo voy a controlar al paciente en función de cómo lo
recibo, en qué situación lo recibí, lo voy a ir controlando cada cierta cantidad de tiempo (de acuerdo
al grado de hipertensión con el que yo recibí al paciente, hay un tiempo estipulado de cada cuánto
controlar al paciente).

Por ejemplo, si tenemos al paciente en urgencia hipertensiva, lo deberíamos controlar en 7 a 10 días, y

de ahí empezamos a regular los controles cada cierta cantidad de meses. Pero el objetivo final, que
sería menos de 140 / 90 mmHg, es de acá a 3 meses. Y no se recomienda hacer modificaciones o
ajustes antes de las 2 semanas de tratamiento.

23
Entonces, yo para decir que el paciente no cumplió con el objetivo, tengo que esperar 3 meses. Yo
lo voy a ir controlando, pero recién voy a decir que no cumplió si en 3 meses no logró el objetivo. Y
ahí empezaré a ver por qué no cumplió el objetivo, si no cumple la dieta, o si no cumple las medidas
aeróbicas (porque por más fármacos qué le demos al paciente, si el paciente no cumple la dieta, las
medidas aeróbicas, y todas las medidas higiénico dietéticas, no alcanza con fármacos).

10) CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCG) DEL PACIENTE.

Entonces, tenemos los hombres a la izquierda y las mujeres a la derecha, a su vez tenemos fumadores
y no fumadores, y la edad (tenemos un rango entre 40 y 70).

En nuestro caso, el paciente es fumador, hombre, de 56 años. A su vez, tenemos el valor de presión
arterial de 180, pero la ubicación va a depender del valor de colesterol que tenga (yo sé que tiene
hipercolesterolemia, pero no sé cuánto tiene).

Si yo digo por ejemplo que el paciente tiene 230 de colesterol, podría ubicar mejor el riesgo
cardiovascular del paciente. Y el cuadrito rojo fuerte equivale a un riesgo cardiovascular de más del
40%, que es muy elevado.

→ El rojo fuerte es el riesgo cardiovascular muy elevado.

→ El rojo es riesgo cardiovascular alto.
→ El naranja es riesgo cardiovascular moderado.
→ El amarillo es riesgo cardiovascular leve.
→ El verde es prácticamente sin riesgo cardiovascular.
24
Ahora, ¿qué significa el riesgo cardiovascular? ¿Qué significa que el paciente tenga riesgo cardiovascular?
¿Qué estoy midiendo yo cuando mido el riesgo cardiovascular? El riesgo cardiovascular mide la
probabilidad de desarrollar IAM o ICTUS en los próximos 10 años. Esto es lo que mide el riesgo
cardiovascular. Probabilidad de desarrollar un IAM o un ACV en los próximos 10 años.

25
26
Acá observamos el riesgo de episodio cardiovascular a los 10 años: IAM (fatal o no fatal), y ACV o
ICTUS. Son las dos enfermedades cardiovasculares que valora este riesgo.

→ Vamos a tener riesgo leve o bajo riesgo, menor al 10%.

→ Entre el 10 al 20%, riesgo moderado.
→ Y entre el 20 y el 30%, alto riesgo.
Y también tenemos ciertas sugerencias para cada nivel de riesgo. Es decir, qué hacer en cada nivel de
riesgo, y cada cuánto hacemos el seguimiento del paciente. Por ejemplo, para un riesgo bajo, menor al
10%, hacemos seguimiento anual. Para un riesgo moderado, del 10 al 20%, hacemos seguimiento cada
6 a 12 meses. Y para un riesgo alto, del 20 al 30%, hacemos seguimiento cada 3 a 6 meses.

Recordar estudiar todos los antihipertensivos.

Dato: los ARAII, en vez de bloquear a la enzima convertidora de Angiotensina, el bloqueo del sistema
es a nivel del receptor AT1 de Angiotensina. Y prácticamente la única diferencia con los IECAs es la
ausencia de la tos, porque no se acumulan las bradiquininas. Repasar que hacen las bradiquininas, qué
son, por qué no se acumulan, etc.

Estudiar todos los antihipertensivos, los Diuréticos Tiazídicos, los Ahorradores de Potasio, los Diuréticos de
Asa, dónde actúan, qué bloquean, cuánto aumentan la tasa de formación de diuresis, qué iones excretan, qué
reacciones adversas tienen. Todo de diuréticos, porque es muy importante.

27
 DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA

Entonces, en la insuficiencia cardíaca vamos a tener una disminución del volumen minuto, que va a
ser insuficiente para mantener perfundidos todos los tejidos periféricos. Esto va a producir una
activación del sistema renina angiotensina Aldosterona, porque no le llega suficiente sangre al riñón,
y como consecuencia se empieza a retener líquido.

También vamos a tener la ley de Starling, que aumenta la vasoconstricción.

Y vamos a tener que el sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca, y produce
vasoconstricción periférica, tratando de mantener los órganos vitales con una mayor irrigación.

Entonces, por un lado vamos a tener aumento de la frecuencia cardíaca, y también vamos a tener
vasoconstricción periférica.

1
El aumento de la volemia va a aumentar la precarga, y la vasoconstricción periférica va a aumentar la
poscarga. El aumento de la frecuencia cardíaca va a hacer que cada vez tenga menos volumen
minuto, y al mismo tiempo necesito más oxígeno para irrigar el corazón, lo que puede producir una
isquemia. Esta isquemia puede producir un daño cardíaco, con disminución de la contractilidad y
distensibilidad, lo cual puede complicar mucho más la insuficiencia cardíaca. Todo esto está
acompañado de una hipoperfusión tisular y de una disminución de la presión arterial.

Entonces, los mecanismos de compensación contribuyen a mantener el volumen minuto y la presión

arterial en los límites normales, pero esto a su vez puede aumentar la insuficiencia cardíaca.

Entonces, como signos y síntomas de insuficiencia cardíaca vamos a tener los criterios clínicos de
Framingham.

Para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca tenemos los criterios mayores y los criterios menores de
Framingham.

Dentro de los criterios mayores tenemos: disnea paroxística nocturna (justamente el aumento de la
precarga produce una congestión pulmonar, y eso produce una disnea nocturna principalmente,
cuando el paciente se acuesta empieza a faltarle el aire), ingurgitación yugular, estertores,
cardiomegalia, edema agudo de pulmón, galope por tercer ruido, aumento de la presión venosa,
reflujo hepatoyugular y pérdida de peso superior a los 4,5 kg con tratamiento.

Y dentro de los criterios menores vamos a tener: edema maleolar, tos nocturna, disnea de esfuerzo,
hepatomegalia, derrame pleural y taquicardia.

Para hacer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, necesitamos 2 criterios mayores y 1 criterio menor.

2
 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN LA GRAVEDAD (ACC/AHA, NYHA)

Vamos a tener diferentes estadios y diferentes clases.

La Asociación Americana de Cardiología dice que existen cuatro estadios (A, B, C y D).

• El estadio A es el paciente asintomático, pero con alto riesgo de desarrollar insuficiencia

cardíaca, pero sin anomalía estructural o funcional identificada. Es decir, no tiene
insuficiencia cardíaca pero tiene alto riesgo de tenerla. Todo paciente que tenga alguna
enfermedad coronaria o un factor de riesgo ya está en estadio a de insuficiencia cardíaca.
• Después tenemos el estadio B, que es un paciente asintomático, pero con una enfermedad
cardíaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardíaca.
• El estadio C es un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática, asociada a una
enfermedad estructural subyacente.
• Y el estadio D es un paciente con enfermedad cardíaca estructural avanzada, y con
síntomas marcados de insuficiencia cardíaca en reposo, a pesar del tratamiento médico
máximo.

Por otro lado, tenemos la clasificación de la New York Heart Association, que está relacionada con
la disnea y la limitación a la actividad física.

• Tenemos la clase 1, que es un paciente sin limitación a la actividad física.

• La clase 2 es un paciente con ligera limitación de la actividad física.
• La clase 3 es un paciente con marcada limitación de la actividad física. Cualquier actividad
física provoca la aparición de síntomas.
• Y la clase 4 es un paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.
3
FISIOPATOGENIA

Vamos a hacer de cuenta que el corazón es un auto. Para que el auto funcione, necesitamos que tenga un
motor (necesitamos que la contractibilidad esté bien), necesitamos que tenga un camino por dónde ir
(que serían los vasos sanguíneos, es decir, la poscarga), y también necesitamos que el peso que lleva
el vehículo no sea más grande que el que puede transportar (la precarga sería el peso que transporta
el auto). La contractibilidad va a estar dada por la fuerza cardíaca. La poscarga está dada por los
vasos sanguíneos por los que tienen que transitar la sangre. Y la precarga va a ser el volumen.

Entonces, la precarga es la tensión que soporta el ventrículo al final de la diástole (la cantidad de
sangre que soporta el ventrículo al final de la diástole). Y con respecto al tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, yo lo que necesito es disminuir el volumen minuto. Y ¿cómo voy a disminuir el
volumen? Dándole Diuréticos o Venodilatadores (nitritos). Los Venodilatadores van a hacer que la
sangre quede en las venas y no venga toda hacia el corazón, es decir disminuyen el retorno venoso, y
así disminuyen la precarga. Entonces, el tratamiento principal de la PRECARGA son los DIURÉTICOS
y los VENODILATADORES.

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Para actuar sobre la CONTRACTIBILIDAD O INOTROPISMO, lo que vamos a hacer es dar
Cardiotónicos. Dentro de los Cardiotónicos tenemos:

→ Los DIGITÁLICOS, que no aumentan el consumo de oxígeno. Son los mejores Cardiotónicos que
existen.
→ Después tenemos los ACTIVADORES DE LA ADENILATO CICLASA, como la Dopamina y la
Dobutamina.
→ Los SENSIBILIZADORES DEL CALCIO como el Levosimendán, que se utiliza en pacientes ancianos.
→ Los INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA, como Amrinona y Milrinona.
→ Y algunos BETABLOQUEANTES MIXTOS como el Carvedilol.

Y la POSCARGA es la presión que soporta el ventrículo durante la sístole, es decir, cuando va a

ejercer la fuerza para eyectar la sangre, si los vasos sanguíneos están muy contraídos, va a necesitar
hacer mucha fuerza para poder eyectar la sangre. Para tratar la poscarga utilizamos
Arteriodilatadores (vasodilatadores arteriales). Aquí tenemos:

→ IECAS.
→ BETABLOQUEANTES MIXTOS.
Ahora vamos a hablar sobre los Diuréticos y sobre los Cardiotónicos. A los Venodilatadores los vamos a ver
cuando veamos IAM.

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DIGITÁLICOS
Los digitálicos son un grupo de fármacos que, fisiopatológicamente, son extraordinarios para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca.

Mecanismo de acción: lo que hacen los digitálicos es bloquear la bomba de sodio potasio ATPasa,
aumentando el calcio intracelular. Fisiológicamente, si yo aumento el calcio intracelular, eso me va a
mejorar la contractilidad. Entonces, los digitálicos lo que hacen es aumentar el calcio intracelular
bloqueando a la bomba de sodio potasio ATPasa, y de esa forma mejoran la contractibilidad del
músculo cardíaco.

En este dibujo vamos a entender mejor el mecanismo de acción. A la izquierda tenemos una célula normal
sin Digoxina, es decir sin digitálicos, en la que habitualmente tenemos la bomba de sodio y potasio,
que saca sodio y mete potasio. Entonces, al descender el sodio intracelular, esto favorece la entrada de
sodio mediante intercambio con calcio (es decir, sale calcio y entra sodio). Esto es lo que hace
habitualmente una célula cardíaca. Ahora, si yo necesito tener más calcio adentro de esta célula,
bloqueo a esta bomba de sodio y potasio ATPasa, entonces ya no sale sodio de la célula, el sodio se
va a quedar adentro, entonces yo voy a necesitar sacar ese sodio, y el calcio va a entrar por
contratransporte. Entonces, vamos a tener más calcio intracelular, y de esa manera voy a mejorar la
contractibilidad cardíaca.

La unión de los Digitálicos a la enzima es específica, saturable y reversible.

También actúan sobre el centro cardioinhibidor vagal, estimulándolo, por lo tanto disminuye la
frecuencia cardíaca. Entonces, al disminuir la frecuencia cardíaca, esto me mejora más todavía la
insuficiencia cardíaca, porque el paciente tiene taquicardia, y si el corazón se contrae rápidamente
nunca tenemos tiempo de tener suficiente sangre al final de la diástole para poder producir una
sístole completa, entonces, al disminuir la frecuencia cardíaca mejoramos este aspecto.

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Entonces, aumentando el calcio intracelular aumenta la fuerza de contracción y la velocidad de
contracción (acorta la sístole y aumenta la diástole, por lo tanto, disminuye el consumo de
oxígeno).

Disminuye la precarga (aumenta la perfusión urinaria y disminuye la volemia).

Y también va a disminuir la poscarga, porque disminuye el tono simpático, y mejora el volumen

minuto. Al disminuir el tono simpático, su principal indicación es la fibrilación auricular (es decir,
puedo utilizar también la Digoxina en la fibrilación auricular).

Existen 3 preparados digitálicos: la Digoxina, la Digitoxina y la Uabaina. La Uabaina no se utiliza. Se utiliza la

Digoxina o la Digitoxina. En Argentina se utiliza la Digoxina.

¿Cuáles son las diferencias entre la Digoxina y la Digitoxina?

La Digitoxina tiene una absorción gastrointestinal más completa, un comienzo de acción más lento,
un tiempo de vida media mucho más prolongado (su tiempo de vida media es de 4 a 7 días), y tiene
un metabolismo hepático (cuando se metaboliza, se metaboliza a Digoxina).

La Digoxina tiene menor absorción gastrointestinal, un tiempo de inicio más rápido, pero un tiempo
de vida media más corto, y no se metaboliza, sino que se elimina por vía renal.

La Digitoxina tiene un tiempo de vida media mucho más prolongado, porque, cuando se metaboliza
en el hígado, se metaboliza a Digoxina, entonces tiene un tiempo de vida media mucho más
prolongado, de 4 a 7 días.
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FARMACOCINÉTICA DE LA DIGOXINA
→ Se absorbe con rapidez el 75% de la dosis oral (la absorción no es completa). El resto se
inactiva en el intestino hasta productos de reducción de la Digoxina, por acción de las
bacterias (específicamente la bacteria eubacterium lentus). Esta bacteria lo que hace es
metabolizar a nivel del intestino a la Digoxina, y por eso es que no tiene tan buena absorción a
nivel intestinal. Esto es importante, porque cuando yo doy un antibiótico que me barre la flora
intestinal, también me va a barrer a la eubacterium lentus, y voy a tener más absorción de
Digoxina. Por eso, algunos antibióticos pueden tener interacciones con la Digoxina.
→ Circula en la sangre sin fijarse a proteínas plasmáticas. Tiene un "nivel terapéutico" de 1 a 2
ng/ml.
→ Tiene un rango terapéutico muy bajo (por eso debemos tener mucha precaución con su
toxicidad). Se fija a receptores tisulares en el corazón y en el músculo esquelético.
→ Es muy liposoluble. Atraviesa la BHE.
→ La mayor parte de la Digoxina absorbida se excreta sin cambios por la orina (mediante
secreción tubular y filtración glomerular). La mayor parte se excreta sin cambios, porque no
se metaboliza prácticamente (la que mayormente se metaboliza es la Digitoxina).
→ El rango terapéutico es muy bajo: de 1 a 1,5 ng / ml. Y dentro de su misma dosis efectiva ya
tiene efectos adversos. Ese es el problema que tenemos con esta droga que fisiopatológicamente sería lo
ideal para el tratamiento.

EFECTOS ADVERSOS

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Dentro de los efectos adversos:

→ En el comienzo de la intoxicación podemos tener síntomas tan simples como los

GASTROINTESTINALES (náuseas, vómitos y anorexia).
→ Además, se pueden presentar SÍNTOMAS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS, como malestar, fatiga,
confusión, dolor facial, insomnio, depresión, vértigo, psicosis, escotomas, alteración en la
visión de los colores (halos verdes y amarillos alrededor de las luces).

Los síntomas GI (náuseas, vómitos y anorexia) y las alteraciones en la visión de los colores (con
halos verdes y amarillos alrededor de las luces) son los síntomas de inicio de la intoxicación
digitálica. Esto me está diciendo que el paciente tiene mucha Digoxina, y que está sobre rangos
terapéuticos.

→ A NIVEL ENDOCRINO puede producir disminución del metabolismo del estadiol.

→ Y fundamentalmente vamos a tener los EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES, como
palpitaciones, arritmias y síncope.

Vamos a tener un ELECTROCARDIOGRAMA CARACTERÍSTICO, que me va a hacer sospechar de

INTOXICACIÓN CON DIGOXINA. Entonces, a todo paciente tratado con Digoxina tengo que hacerle
electrocardiogramas periódicos para poder asegurarnos de que está dentro de su rango. ¿Cómo va a
ser el electrocardiograma característico en la intoxicación digitálica?

En el electrocardiograma vamos a tener:

→ SE PROLONGA EL PR.
→ SE ACORTA EL SEGMENTO QT.
→ APLANAMIENTO O INVERSIÓN DE LA ONDA T.
→ DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST.

Este aplanamiento o inversión de la onda T y la depresión del segmento ST pueden hacernos

confundir con un IAM, o también con una hiperpotasemia, que son bastante parecidos. Pero la
intoxicación digitálica va a tener un PR prolongado y acortamiento del segmento QT.

Entonces, en la intoxicación digitálica vamos a tener:

→ PR prolongado.
→ Acortamiento del segmento QT.
→ Aplanamiento o inversión de la onda T.
→ Depresión del segmento ST.

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También vamos a traer complicaciones como ARRITMIAS.

Principalmente ARRITMIAS VENTRICULARES, como extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular

y fibrilación ventricular. También podemos tener BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES o ARRITMIAS
AURICULARES, pero las más frecuentes son las arritmias ventriculares.

INTERACCIONES
Vamos a tener un montón de interacciones, porque al tener un rango terapéutico tan corto, todo lo
que altere su metabolismo, o su concentración, o su mecanismo de acción, me va a producir una
interacción. Por ejemplo:

→ Furosemida, Anfotericina B y Corticoides, producen hipopotasemia, entonces alteran su

mecanismo de acción.
→ La Hipercalcemia aumenta la acción de la Digoxina.
→ Verapamilo, Quinidina, Amiodarona, Nifedipina, Prazosín, aumentan la concentración de
Digoxina.
→ La Neomicina, la Metoclopramida, Antiácidos, Colestiramina, RifAMPicina y Fenitoína
disminuyen la absorción de Digoxina.
→ Los Betabloqueantes favorecen las bradicardias y los bloqueos.
→ Los Inductores Enzimáticos aumentan el metabolismo, por lo tanto disminuyen la actividad.
Mientras que los Inhibidores de la Citocromo p450 disminuyen el metabolismo, por lo tanto
aumentan su toxicidad.
→ Los Diuréticos Ahorradores de Potasio disminuyen la secreción tubular de Digoxina.
Prácticamente la mayoría de los fármacos tienen interacciones con la Digoxina.

Dato: la Digoxina se utiliza en los estadios muy avanzados de insuficiencia cardíaca, y siempre que la
insuficiencia cardíaca sea izquierda (cuando es una insuficiencia cardíaca derecha no sirve la
Digoxina). ¿Por qué no se da Digoxina en la insuficiencia cardíaca derecha? Porque en la insuficiencia
cardíaca derecha tenemos principalmente un exceso de volumen, entonces lo que yo voy a utilizar
son principalmente Diuréticos y Venodilatadores, que me compensen la precarga.

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DOSIFICACIÓN
Saturación rápida: 0,25 mg I.V. c / 6 horas, hasta un máximo de 6 dosis.

Mantenimiento:

→ 0,25 mg/día (se regula con el Clearance de creatinina).

→ 0,125 mg/día en ancianos o insuficiencia renal crónica.
→ 0,125 mg c/ 48 horas en anuria.
→ 0,75 mg/día para fibrilación auricular.

Entonces, se comienza la terapéutica con el paciente internado, en el que aplicamos una digitalización
endovenosa. Aplicamos 0,25 mg I.V c/ 6 horas, hasta lograr una dosis adecuada, con un máximo de
6 dosis. Y luego se va dando una dosis de mantenimiento, que ya es por vía oral:

→ 0,25 mg/día (se regula con el Clearance de creatinina).

→ 0,125 mg/día (la mitad) en pacientes ancianos, en los que no tenemos un buen funcionamiento
de los riñones, o si el paciente tiene insuficiencia renal crónica.
→ 0,125 mg c/ 48 horas en anuria. Es decir, si el paciente está en anuria se da mucho menos
dosis, 0,125 mg c/ 48 horas.
→ 0,75 mg/día para fibrilación auricular. Entonces, solamente se dan dosis altas cuando yo
quiero hacer una saturación para disminuir la FA. En caso de que quiera hacer tratamiento de
la fibrilación auricular con Digoxina ahí sí doy dosis altas.

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INOTRÓPICOS NO DIGITÁLICOS

DOPAMINA
La Dopamina es un inotrópico no digitálico, que lo hace es estimular a la Adenilato Ciclasa,
aumentando el AMP cíclico, y aumentando el calcio intracelular, y así mejora la contracción del
músculo cardíaco.

A diferentes DOSIS, actúa de diferentes maneras:

→ A dosis bajas (1 a 5 ng/kg/min) actúa como Diurético (actúa sobre receptores D1 a nivel renal,
aumentando el filtrado, produciendo un efecto Diurético).
→ A dosis intermedia (5 a 10 ng/kg/min) actúa sobre receptores Beta-1, y produce aumento de
la contractibilidad cardíaca, es decir, actúa como inotrópico positivo.
→ Y a dosis más altas (más de 10 ng/kg/min) actúa como vasoconstrictor. Actúa sobre
receptores Alfa-1 periféricos, y produce vasoconstricción periférica, con aumento de la presión
arterial.

Entonces, a dosis muy baja la utilizo como Diurético. A dosis intermedia la utilizo para la
insuficiencia cardíaca, porque tiene efecto inotrópico positivo. Y a dosis alta la utilizo como
vasoconstrictora periférica.

INDICACIONES
→ Hipotensión severa.
→ Anuria.
→ Insuficiencia cardíaca congestiva.

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EFECTOS ADVERSOS
→ Aumenta el consumo de oxígeno a nivel cardíaco, lo cual puede complicarse con Ángor.
→ Hipertensión arterial (por lo tanto, no está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca +
hipertensión arterial).
→ Taquicardia, extrasístoles, disnea, cefalea.
→ Náuseas y vómitos, por estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora.

Tener en cuenta que la Dopamina es una droga que se utiliza para la emergencia, y solamente se
da en forma endovenosa.

CONTRAINDICACIONES
→ Feocromocitoma.
→ Taquicardia.
→ Fibrilación.
→ Embarazo.
→ Ángor.
→ Uso de antidepresivos tricíclicos.

DOBUTAMINA
Es del mismo grupo, solamente que es más selectiva por los receptores Beta-1, y menos selectiva por
los receptores Alfa (por lo tanto, produce menos hipertensión arterial).

Produce los mismos efectos adversos de la Dopamina, pero con menor hipertensión arterial.

Dosis: 1 a 2 ng/kg/min.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Los inhibidores de la Fosfodiesterasa aumentan la contractibilidad miocárdica y producen
venodilatación por inhibición de la enzima Fosfodiesterasa cardíaca, lo que provocaría el incremento
de los niveles celulares de AMP cíclico. Están indicados en la insuficiencia cardíaca refractaria.

Es decir, los inhibidores de la Fosfodiesterasa disminuyen la degradación celular de AMP cíclico,

dando como resultado niveles elevados de AMP cíclico. Esto ocasiona efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos en el corazón y dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia,
disminuyendo de manera efectiva la precarga y la poscarga.

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Al aumentar las concentraciones intracelulares de AMP cíclico, tienen acciones similares a la
Dobutamina, pero con una mayor venodilatación.

Pueden producir arritmias ventriculares y trombocitopenia como efectos adversos.

Dentro de este grupo tenemos: AMRINONA y MILRINONA.

AMRINONA
→ Dosis: bolo I.V. 750 ng/kg en 2 a 3 minutos. Luego infusión continúa de 2,5 a 10 ng/kg/min.

MILRINONA (más potente)

→ Dosis de carga: 50 ng/kg en 10 minutos, seguida de infusión contínua de 0,375 - 0,75
ng/kg/min.

Se las utiliza en la emergencia. Pueden producir arritmias ventriculares y trombocitopenia, por eso
prácticamente no se las utiliza en la actualidad.

LEVOSIMENDÁN
El Levosimendán es una droga muy nueva, que potencia la sensibilidad al calcio por parte de las
proteínas contráctiles mediante la unión a Troponina C cardíaca, por un mecanismo calcio-
dependiente.

Aumenta la fuerza de contracción, pero sin afectar a la relajación ventricular, y abre los canales de
K+ sensibles al ATP en el músculo liso vascular, provocando la vasodilatación de los vasos arteriales
de resistencia sistémicos y coronarias, así como los vasos venosos sistémicos de capacitancia.

La perfusión debe realizarse exclusivamente por vía intravenosa, tanto por vía periférica como por
vía central. Es decir, se lo utiliza en forma endovenosa en las emergencias.

La vía metabólica principal es la conjugación con glutatión. Los metabolitos conjugados son
farmacológicamente inactivos, y se excretan por orina y heces.

No presenta efectos adversos graves, y parece ser una droga bien tolerada en dosis de hasta 0,2
ug/kg/min durante 24 horas.

Se lo ha investigado en infusiones de hasta 7 días, pero las infusiones de duración prolongada se

asociaron con un incremento marcado de la frecuencia cardíaca, y pueden no ser seguras en pacientes
inestables desde el punto de vista hemodinámico. Entonces no se debe dar por más de 7 días.

Está indicado principalmente en aquellos pacientes refractarios a otros tratamientos, y

principalmente en personas mayores.

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 DIURÉTICOS

Aquí observamos un esquema de la nefrona. Vamos a ver dónde va a actuar cada uno de los Diuréticos.

Dentro de los Diuréticos vamos a tener diferentes grupos, que van a actuar todos a nivel de la
nefrona, aumentando la diuresis.

→ Vamos a tener los Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica, que van a actuar en el túbulo
proximal.
→ Vamos a tener los Diuréticos de Asa, que van a inhibir el cotransporte unidireccional
sodiopotasio-2 cloro (Na+ K+ 2Cl-), a nivel de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
→ Después tenemos los Diuréticos Tiazídicos o Tiazidas, que actúan principalmente en el TC
distal, y lo que van a hacer es bloquear el cotransporte sodio-cloro (Na+ Cl-).
→ Tenemos los Diuréticos Ahorradores de Potasio, que van a actuar en el túbulo colector, y
que van a inhibir los conductos de sodio.
→ Por último, tenemos los Diuréticos Osmóticos, que son Diuréticos que actúan sobre toda la
nefrona, y lo que van a hacer es generar un efecto de ósmosis. Lo que hacen es ser filtrados
por el riñón, quedarse adentro de la nefrona e ir absorbiendo agua durante todo el túbulo y
toda la nefrona, de esa manera absorben agua.

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→ Dentro de los DIURÉTICOS OSMÓTICOS vamos a tener: MANITOL, GLICERINA,
SORBITOL.
→ INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA, como la ACETAZOLAMIDA.
→ DIURÉTICOS DE ASA, como la FUROSEMIDA, BUMETANIDA.
→ Dentro de las TIAZIDAS tenemos la HIDROCLOROTIAZIDA, CLOROTIAZIDA. Y dentro de
este grupo tenemos las Quinazolinas, como la CLORTALIDONA y la INDAPAMIDA.
→ Y los AHORRADORES DE POTASIO, donde vamos a tener los Antagonistas de la
Aldosterona, como la ESPIRONOLACTONA, y los Inhibidores de los canales de Sodio, como
AMILORIDA y TRIAMTERENO.

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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas, y farmacológicamente inertes, que son
filtradas en el glomérulo y no son reabsorbidas (o solo en forma parcial) en el resto de la nefrona.
Esto genera una actividad osmótica, donde retienen agua dentro de la nefrona, y no permiten que
se absorba, por eso aumentan el flujo urinario. Se los da por vía endovenosa, ya que no se absorben,
son sustancias inertes, y mientras que van pasando por los vasos también van absorbiendo agua a
nivel plasmático.

Los principales son:

→ MANITOL.
→ UREA.
→ GLICEROL.
Por su actividad osmótica, retienen agua dentro de la nefrona, no permitiéndole que acompañe al
sodio en su reabsorción, aumentando el flujo urinario.

MANITOL
El Manitol es la droga patrón dentro del grupo de los diuréticos osmóticos.

Se utiliza la emergencia, en los traumatismos de cráneo.

El Manitol es una hexosa polihidroxilada, formada de la reducción de la manosa.

Impide la formación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de iones Ca2+, P (fósforo), Mg+,
K+, así como Ácido Úrico y Urea.

La existencia de Manitol en el líquido extracelular estimula la salida del agua intracelular,

provocando una expansión pasajera del volumen plasmático y del extracelular, y una reducción en el
espacio intracelular.

Entonces, lo que hace el Manitol es aumentar el volumen plasmático y disminuir el volumen

intracelular, provocando una expansión del volumen plasmático. La disminución del espacio
intracelular me permite reducir los edemas a nivel cerebral.

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DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Dentro de los inhibidores de la Anhidrasa Carbónica vamos a tener:

→ ACETAZOLAMIDA.
→ DICLORFENAMIDA.
Estos son derivados sulfamídicos que inhiben en forma reversible a la enzima Anhidrasa
Carbónica. Al inhibir a la Anhidrasa Carbónica, se limita la formación de H+ (hidrogeniones), y de
esa manera se retrasa la formación luminal de H2CO3 (ácido carbónico), lo que produce una
inhibición indirecta del aporte sodio-hidrógeno, y la salida de HCO3 (bicarbonato) a la sangre.

De esta forma, se suprime casi por completo la reabsorción de sodio y bicarbonato en el túbulo
proximal, aumentando la eliminación de bicarbonato, sodio y cloro.

Se los utiliza en situaciones muy particulares, como la disminución de la formación del humor acuoso
(para disminuir la presión intraocular), para disminuir las crisis epilépticas por la producción de
acidosis metabólica, y disminuye la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.
Entonces, las indicaciones serían: para disminuir la presión ocular, en las crisis epilépticas, y en
hidrocefalia, por excesiva formación del líquido cefalorraquídeo.

EFECTOS
→ Disminución de la presión ocular (por disminución de la formación de humor acuoso).
→ Diminución de crisis epilépticas por la producción de acidosis metabólica.
→ Disminución de la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.

REACCIONES ADVERSAS
→ Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido base con acidosis metabólica.
→ Hipopotasemia.
→ Hipersensibilidad con fiebre, eritema, dermatitis.
→ Náuseas y vómitos.
→ Cefaleas y encefalitis amoniacal (por la retención de ácidos).

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DIURÉTICOS DE ASA
Estos actúan en el segmento diluyente del Asa de Henle. Tenemos:

→ FUROSEMIDA.
→ BUMETANIDA.
→ TORASEMIDA.
→ PIRETANIDA.
La droga patrón es la Furosemida. Son Diuréticos muy potentes.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Se fijan a la proteína co-transportadora sodio-potasio-2 cloro (Na+ K+ 2Cl-) y la inhiben. También

inhiben la reabsorción de Ca2+ y Mg+.

Esto reduce el potencial transepitelial y la reabsorción de los cationes, generando un ambiente

osmolar que retiene agua. Este sería su efecto a nivel renal.

También producen AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VENOSA SISTÉMICA, disminuyendo la

presión de llenado ventricular, aún antes de que aparezca la diuresis. Es decir, este efecto aparece
antes de que aparezca el efecto Diurético. ¿Qué quiere decir esto? Qué SON VENODILATADORES.
Producen aumento de la capacitancia venosa, aumentan la capacidad de las venas. Esto hace que
sean de indicación para la insuficiencia cardíaca, sobre todo la insuficiencia cardíaca derecha.

Inhiben ligeramente a la Anhidrasa Carbónica, aumentando la eliminación urinaria de

bicarbonato.

ACCIÓN

→ Incrementan la eliminación urinaria de sodio, cloro, calcio, magnesio, potasio y HCO3. Al

incrementar la eliminación de todos estos electrolitos, producen un efecto Diurético muy
potente o “de techo”.
→ Incrementan también la eliminación de renina.
→ A dosis altas producen dilatación venosa, con lo que reducen la precarga. Este efecto aparece
antes que la acción diurética.
→ En tratamientos crónicos producen, al igual que otros diuréticos, reducción de la presión
arterial.

FARMACOCINÉTICA

La Furosemida tiene una absorción variable, se la puede administrar por todas las vías, tiene
metabolismo hepático y eliminación renal.

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REACCIONES ADVERSAS

→ Hiponatremia, disminución del líquido extracelular: hipotensión, reducción del filtrado

glomerular, colapso circulatorio.
→ Tromboembolismo.
→ Hipopotasemia: arritmias.
→ Hipomagnesemia: arritmias.
→ Hipocalcemia: tetanias.
→ Ototoxicidad reversible: tinnitus, sordera, vértigo.
→ Hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia.
→ Exantemas, fotosensibilidad, parestesias.
→ Depresión de la médula ósea.
Entonces, dentro de las reacciones adversas vamos a tener que disminuye todos los electrolitos.
Vamos a tener hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, pierde todos los
electrolitos. También, al tener este efecto Diurético tan importante, pueden producir hipotensión y
también colapso circulatorio.

Como efectos adversos en particular de la furosemida, tenemos la Ototoxicidad, puede producir

además hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia, fotosensibilidad y depresión de la médula
ósea.

INTERACCIONES

→ AINES (especialmente la Indometacina). Reducen la actividad diurética, por interferir en la

acción de las prostaglandinas.
→ Aminoglucósidos: aumentan la Ototoxicidad.
→ Digitálicos: aumenta el riesgo de producción de arritmias.
→ Potencian la actividad de otros antihipertensivos.
→ Anticoagulantes: aumentan la acción anticoagulante.
→ Sulfonilureas: aumenta el riesgo de hiperglucemia.

INDICACIONES

→ Edema agudo de pulmón.

→ Edema de origen renal o hepático.
→ Ascitis.
→ Hipercalcemia sintomática.

Ninguna indicación nos dice hipertensión arterial, o crisis hipertensiva, así que no son drogas para indicar a la
hipertensión arterial, son drogas para indicar a la insuficiencia cardíaca, ascitis, edema agudo de pulmón, edema
de origen renal o hepático, e hipercalcemia sintomática.
20
TIAZIDAS
Los Diuréticos Tiazídicos actúan en la porción inicial del TCD.

Inhiben el cotransportador sodio-cloro de la membrana luminal, generando un ambiente osmolar que

retiene agua.

ACCIONES

→ Aumentan de forma moderada la eliminación urinaria de sodio y cloro.

→ Aumentan notablemente la eliminación de potasio.
→ Eleva ligeramente la eliminación de bicarbonato, como consecuencia de la inhibición de la
Anhidrasa Carbónica.
→ Reduce la eliminación urinaria de calcio, por un mecanismo no bien conocido.
→ Tiene acción hipotensora.
→ Inhiben la secreción tubular de ácido úrico en el TCP, produciendo hiperuricemia.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorben muy bien por vía oral, con una biodisponibilidad de entre el 60 y el 95%.
→ La unión a proteínas es variable.
→ Tienen un tiempo de vida media de 3 horas.
→ Eliminación renal.

EFECTOS ADVERSOS

→ Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica.

→ Reacciones alérgicas.
→ Anemia hemolítica, trombocitopenia.
→ Pancreatitis, ictericia colestásica.
→ Hiperglucemia.
→ Impotencia sexual.
→ Hiperlipidemia.
→ En las embarazadas pueden agravar la miopía.

Dentro de los efectos adversos, todos los Diuréticos se van a caracterizar por producir disminución de los
electrolitos, especialmente sobre el cotransporte sobre el que actúan.

En el caso de las Tiazidas, vamos a tener hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, y pueden

producir alcalosis metabólica.

Pueden producir reacciones alérgicas, y dentro de los efectos metabólicos, que también son
generales para todos los Diuréticos, vamos a tener hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipidemia.

Como efecto propio producen anemia hemolítica, y también pueden producir pancreatitis.

21
La Hidroclorotiazida puede producir hipoperfusión placentaria. Las Tiazidas pueden atravesar la
placenta, y el uso de Tiazidas durante el embarazo está asociado con un riesgo de ictericia o
trombocitopenia. No se deben utilizar para tratar la hipertensión en mujeres embarazadas.

INTERACCIONES

→ Disminuyen el efecto de los Anticoagulantes, Uricosúricos, Sulfonilureas e Insulina.

→ Aumentan el efecto de Anestésicos, Digitálicos, Litio y Vitamina D.
→ Los AINES reducen el efecto de las Tiazidas (reducen la absorción intestinal).
→ Anfotericina B y Glucocorticoides aumentan el riesgo de hipopotasemia.
→ Quinidina: arritmias graves.

INDICACIONES

→ Las Tiazidas están indicadas principalmente como drogas asociadas en el tratamiento de la

hipertensión arterial.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Son Diuréticos que, al inhibir la reabsorción de sodio por el TCD y la porción inicial del túbulo
colector, reducen su intercambio con el potasio, y de este modo disminuyen la eliminación de
potasio. La acción diurética es escasa.

Existen dos clases de ahorradores de potasio:

Los INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA, como la ESPIRONOLACTONA.

Los INHIBIDORES DIRECTOS DEL TRANSPORTE DE SODIO, como AMILORIDA y TRIAMTERENO.

ESPIRONOLACTONA
La Espironolactona posee una estructura esteroidea similar a la de la Aldosterona.

Inhibe de manera competitiva y reversible la Aldosterona en el citoplasma de las células

epiteliales del TCD.

En consecuencia, impide que la Aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para

facilitar la reabsorción de sodio.

22
FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe en forma parcial por vía oral.

→ Comienza a actuar recién a la 24 horas, y su pico o efecto máximo es a los 3 días (es decir,
tiene un efecto muy lento y muy escaso como Diurético).
→ Se metaboliza en hígado a canrenona (metabolito activo). Tiene un extenso primer paso
hepático y circulación enterohepática.
→ Tiene eliminación renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas, pero gracias a su metabolito activo llega a las 12
horas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Hiperpotasemia.
→ Ginecomastia, por competir con la fijación de la dihidroxitestosterona a su receptor tisular.
→ No se descarta todavía la posibilidad de que pueda producir crecimiento hiperplásico en
algunos tejidos (por ejemplo, la mama) tras tratamientos prolongados.

Entonces, dentro de las reacciones adversas vamos a tener hiperpotasemia (recordar que la
hiperpotasemia puede producir arritmias), pueden producir ginecomastia (porque compiten con la
fijación de la dihidroxitestosterona en los receptores tisulares) y crecimiento hiperplásico en
algunos tejidos en tratamientos prolongados.

AMILORIDA - TRIAMTERENO
Bloquean los canales de sodio que se encuentran en la membrana luminal de las células principales
del TCD y el túbulo colector, y por ende penetra el ion a favor del gradiente electroquímico creado
por la bomba de sodio.

Así, estos diuréticos inhiben la reabsorción de sodio en un grado muy moderado (no más del 2% de
la carga filtrada), y reducen la secreción de potasio.

23
Aquí tenemos un cuadro en el que tenemos todas las características cinéticas en forma comparativa de todos los
Diuréticos.

24
 REPASO DIURÉTICOS
Entonces, habíamos dicho que los Diuréticos son fármacos que actúan directamente sobre la nefrona, y que lo
que producen es justamente un efecto de diuresis, es decir, de aumento de la eliminación de agua y
electrolitos.

→ Tenemos aquellos que actúan sobre toda la nefrona, que son los DIURÉTICOS OSMÓTICOS. Los
Diuréticos Osmóticos son filtrados por el glomérulo, pasan a la nefrona y no pueden salir de ahí,
quedan atrapados dentro del túbulo, y al tener mucha fuerza osmótica, arrastran líquido y
aumentan la diuresis. Por lo tanto, los Diuréticos Osmóticos son Diuréticos muy potentes.
→ Después tenemos los DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA, que es una
enzima que se encuentra sobre todo en el túbulo contorneado proximal. Dentro de este grupo
tenemos a la Acetazolamida, que tiene aplicación ocular (al inhibir a la Anhidrasa Carbónica reduce
la producción del humor acuoso, por lo que se emplea en el tratamiento del glaucoma,
disminuyendo la presión intraocular).
→ Después tenemos los DIURÉTICOS DE ASA. Son los Diuréticos más potentes. Estos actúan en la
rama gruesa ascendente del asa de Henle, y lo que hacen es inhibir el cotransporte Na+/K+/2 Cl-.
→ Después tenemos los DIURÉTICOS TIAZÍDICOS O TIAZIDAS, que van a actuar en la porción
proximal del TCD. Estos van a inhibir el cotransporte Na+/Cl-.
→ Y, por último, tenemos los DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+, que actúan en el TCD y el túbulo
colector. Estos tienen muy poca capacidad como Diuréticos. Lo que hacen es inhibir la reabsorción
de Na+, por lo tanto, reducen su intercambio con el K+, y de este modo disminuyen la eliminación
de K+. La particularidad que tiene este grupo de Diuréticos es que también actúan sobre la
Aldosterona.
1
Con respecto a los Diuréticos, lo más importante es que conozcamos el mecanismo de acción de cada uno de los grupos.
Cada uno de ellos va a tener una acción específica, en un lugar específico de la nefrona, pero lo importante es entender que
todos estos fármacos lo que hacen es ingresar dentro de la nefrona, y cuando están adentro de la nefrona, impiden la
reabsorción de algunos electrolitos o generan un ambiente hiperosmolar, lo que hace que aumente el volumen urinario.
Esta es la función de todos los diuréticos.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Dentro de los diuréticos osmóticos vamos a tener al MANITOL, la UREA y el GLICEROL.
Estas son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas y farmacológicamente inertes, que son
filtradas en el glomérulo y no pueden reabsorberse en el resto de la nefrona, quedan ahí. Por su actividad
osmótica, retienen agua dentro de la nefrona, no permitiéndole que acompañe al Na+ en su reabsorción, por
lo tanto, aumentan el flujo urinario.

El Manitol es el más utilizado. Tiene la característica de que es una hexosa polihidroxilada formada de la
reducción de la manosa. El Manitol impide la formación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de iones
Ca2+, P, Mg+ y K+ así como de Ácido Úrico y Urea, esto hace que el volumen urinario contenga muchos
electrolitos también.

La existencia de Manitol en el líquido extracelular estimula la salida del agua intracelular, provocando una
expansión pasajera del volumen plasmático y del volumen extracelular, y una reducción en el espacio
intracelular. Esto nos permite, por decirlo de alguna manera, deshidratar a las células. Se lo utiliza en forma
endovenosa, y una de las principales indicaciones es el EDEMA CEREBRAL (por ejemplo, el edema cerebral
postraumático). Entonces, una forma de reducir el edema cerebral es con la administración de Manitol.

2
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
ACETAZOLAMIDA - DICLORFENAMIDA
Lo que van a hacer es inhibir en forma reversible a la enzima Anhidrasa Carbónica en el TCP, suprimiendo
casi por completo la reabsorción de NaHCO3 (Bicarbonato de Na+) en el TCP. De este modo, aumenta la
eliminación de Bicarbonato, y consiguientemente la de Na+ y Cl-. La alcalinización de la orina provoca
acidosis, que reduce la eficacia de las dosis siguientes del diurético.

Limita la formación de H+, y retrasa la formación luminal de H2CO3.

Inhibición directa del aporte Na+/H+ y la salida de HCO3 a la sangre.

EFECTOS

→ Tienen indicaciones en los lugares donde también hay Anhidrasa Carbónica, como por ejemplo a nivel
ocular, disminuye la presión ocular por disminución de la formación de humor acuoso, proceso en el
que está implicada la Anhidrasa Carbónica.
→ Disminuye la formación del líquido cefalorraquídeo por los plexos coroideos.
→ Y una acción muy importante, que no es muy aplicada, es que disminuyen las crisis epilépticas por la
producción de acidosis metabólica. Es decir, una de las formas de revertir las crisis epilépticas muy
importantes es producir acidosis metabólica, y para producir esta acidosis metabólica yo puedo utilizar
Diuréticos Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica, como Acetazolamida, que al eliminar tantas
sustancias básicas me va a generar acidosis metabólica. Entonces, son una opción terapéutica cuando
no tenemos más medicaciones que hagan responder a esas crisis epilépticas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base (acidosis metabólica).

→ Hipokalemia.
→ Reacciones de hipersensibilidad, como fiebre, eritema, dermatitis.
→ Náuseas, vómitos.
→ Cefalea, encefalitis amoniacal.

3
DIURÉTICOS DE ASA
Dentro de estos diuréticos, vamos a tener: FUROSEMIDA, BUMETANIDA TORASEMIDA y PIRETANIDA. La
más utilizada de la Furosemida.

Actúan en el segmento diluyente del asa de Henle. En la rama gruesa ascendente del asa de Henle.

MECANISMO DE ACCIÓN

→ Se fijan a la proteína cotransportadora Na+/K+/2 Cl- y la inhiben (entonces evitan que se reabsorba
el Na+, el Cl-, y el K+); también inhiben la reabsorción de Ca2+ y Mg+.

Esto reduce el potencial transepitelial y la reabsorción de los cationes, generando un ambiente osmolar que
retiene agua, entonces, retienen agua y esto va a aumentar el volumen urinario.

→ PRODUCEN AUMENTO DE LA CAPACITANCIA VENOSA SISTÉMICA, disminuyendo la

presión de llenado ventricular, aún antes de que aparezca la diuresis. Esto es muy importante, porque
la Furosemida no solamente tiene un mecanismo diurético, sino que también produce venodilatación.
Entonces, la Furosemida es un venodilatador, aumenta la capacitancia de las venas, dilata las venas, y
esto hace que disminuya la presión de llenado ventricular, es decir, hace que el ventrículo no tenga
tanto volumen y pueda funcionar mejor, por eso es la droga de elección para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda con edema agudo de pulmón. Este aumento de la capacitancia venosa se
produce mucho antes de que aparezca el efecto diurético. Cuando tenemos un paciente que está
“encharcado”, y que tiene mucha congestión pulmonar, lo auscultamos y crepita impresionantemente,
cuando nosotros le ponemos Furosemida, mucho antes de que el paciente empiece a ir al baño a orinar,
lo vamos a auscultar y ya no va a tener tantos crepitantes, va a empezar a respirar mejor, y el edema a
nivel pulmonar va a disminuir.

Entonces, estos son los 2 principales mecanismos de acción.

→ Y también inhibe ligeramente a la Anhidrasa Carbónica, aumentando la eliminación urinaria de

Bicarbonato.

Entonces, mecanismo de acción de la Furosemida (Diuréticos de Asa): inhiben el cotransporte Na+/K+/2 Cl-,
aumentan la capacitancia venosa, e inhiben ligeramente a la Anhidrasa Carbónica.
ACCIÓN

→ Incrementan la eliminación urinaria de Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg+ e hidrogeniones.

→ Estimulan la producción de renina.
→ Alta dosis producen dilatación venosa, con lo que reducen la precarga (este efecto aparece antes de la
aparición del efecto diurético).
→ En tratamientos crónicos producen, al igual que otros diuréticos, reducción de la presión arterial.

FARMACOCINÉTICA

→ La Furosemida tiene una absorción variable, se la puede administrar por vía oral y por vía endovenosa
(reservamos la vía endovenosa para las emergencias, para el edema agudo de pulmón). Tiene
metabolismo hepático y eliminación renal.
Recordar que la Furosemida en tratamientos crónicos disminuye la hipertensión, pero no es un tratamiento para la
hipertensión, no hay que utilizar Furosemida para tratar la hipertensión, porque es muy potente y muy hipotensora.

4
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones esperables son que tengamos aumento de la eliminación de todos los electrolitos, entonces
podemos tener hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, y cada una de estas me puede
producir una complicación.

→ Hiponatremia: disminución del líquido extracelular, hipotensión, reducción del filtrado glomerular, y
podemos llegar a tener colapso circulatorio.
→ Tromboembolismo.
→ La hipokalemia puede producir arritmias.
→ La hipomagnesemia también puede producir arritmias.
→ La hipocalcemia puede producir tetanias.
→ Ototoxicidad reversible: tinnitus, sordera, vértigo. Recordar que los Aminoglucósidos y la Vancomicina
también producen Ototoxicidad.
→ Como casi todos los Diuréticos, pueden alterar los metabolismos, produciendo hiperuricemia,
hiperglucemia e hiperlipemia.
→ Exantemas, fotosensibilidad, parestesias.
→ Depresión de la médula ósea.
Dato: ¿cómo se manifiestan en el electrocardiograma las arritmias por hipopotasemia? Las arritmias por
hipopotasemia se manifiestan con alteraciones en el ST, que se pueden confundir con un infarto agudo de
miocardio. La hipopotasemia es una de las causas de la depresión ST con taquicardia. La depresión del
segmento ST y el supradesnivel en aVR pueden imitar la isquemia miocárdica. El diagnóstico diferencial
puede ser difícil, sobre todo en los casos en los que los cambios ST se acompañan con dolor precordial.
Entonces, particularmente cuando utilizamos Furosemida endovenosa, que es el diurético que puede producir
más complicaciones, vamos a controlar todo el tiempo el ionograma y el electrocardiograma.

INTERACCIONES DE LA FUROSEMIDA

→ Los AINES, especialmente la Indometacina, reducen la actividad diurética por interferir en la acción de
las prostaglandinas. Recordar que las prostaglandinas regulan el equilibrio entre la vasodilatación y la
vasoconstricción a nivel de la nefrona, entonces esto puede interferir, disminuyendo la actividad
diurética.
→ Los Aminoglucósidos y la Vancomicina aumentan la Ototoxicidad.
→ Los Digitálicos aumentan el riesgo de producción de arritmias.
→ Potencian la actividad de otros Antihipertensivos.
→ Precaución con la asociación con Anticoagulantes, por aumento de la acción anticoagulante.
→ Sulfonilureas: hiperglucemia.

INDICACIONES

La Furosemida está indicada en patologías muy específicas, como el EDEMA AGUDO DE PULMÓN
(INSUFICIENCIA CARDÍACA GRADO 4), EDEMA DE ORIGEN RENAL, EDEMA DE ORIGEN HEPÁTICO, ASCITIS.

La Furosemida está indicada también el tratamiento agudo de la HIPERCALCEMIA, porque facilita la

eliminación renal de Ca2+.

5
TIAZIDAS
Actúan en la porción inicial del TCD. Allí inhiben el cotransportador Na+/Cl- de la membrana luminal,
generando un ambiente osmolar que retiene agua.

ACCIONES

→ Aumentan moderadamente la eliminación urinaria de Na+ y Cl-.

→ Aumentan notablemente la eliminación de K+.
→ Elevan ligeramente la eliminación de Bicarbonato, como consecuencia de la inhibición de la Anhidrasa
Carbónica.
→ Reducen la eliminación urinaria de Ca2+, por un mecanismo no bien conocido.
→ Tienen acción hipotensora. Son muy buenos hipotensores. Son las drogas de elección como
antihipertensivos.
→ Inhiben la secreción tubular de Ácido Úrico en el TCP, produciendo hiperuricemia.

FARMACOCINÉTICA

→ Las Tiazidas se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad de entre el 60 y el 95%.
→ Tienen un tiempo de vida media de 3 horas.
→ Tienen una unión a proteínas variable (tener en cuenta interacciones con AINES o Anticoagulantes
Orales).
→ Eliminación renal.

REACCIONES ADVERSAS
Comparten la mayoría de las reacciones adversas con todos los Diuréticos.

→ Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia.

→ Alcalosis metabólica.
→ Hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipemia.
→ Reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.
→ Como efecto adverso propio pueden producir anemia hemolítica y trombocitopenia, y pueden producir
pancreatitis con ictericia colestásica.
→ Impotencia sexual.
→ En la embarazada pueden agravar la miopía.

INTERACCIONES

→ Disminuyen el efecto de los Anticoagulantes, los Uricosúricos, las Sulfonilureas (que son
hipoglucemiantes) y la Insulina.
→ Aumentan el efecto de los Anestésicos, de los Digitálicos, del Litio y de la Vitamina D. Tener cuidado
cuando se asocian con estas drogas, por el rango terapéutico estrecho de algunas de ellas.
→ Los AINES reducen el efecto de las Tiazidas (disminuyen la absorción intestinal).
→ La Anfotericina B y los Glucocorticoides aumentan el riesgo de hipopotasemia.
→ La Quinidina aumenta el riesgo de arritmias graves.
6
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
Son Diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del TC, reducen su
intercambio con el K+, y de este modo disminuyen la eliminación de K+.

Su acción diurética es escasa.

Existen 2 clases de Diuréticos Ahorradores de K+:

1) Los INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA, como la ESPIRONOLACTONA, que produce un bloqueo no

selectivo de los receptores de Aldosterona, y así disminuye la reabsorción de Na+ y la eliminación de
K+.
2) Los INHIBIDORES DIRECTOS DE LOS CANALES DE NA+, como AMILORIDA y TRIAMTERENO, que
bloquean selectivamente los canales de Na+, y de esa forma disminuyen la eliminación de K+.

ESPIRONOLACTONA
Posee una estructura esteroide similar a la de la Aldosterona.
Inhibe de manera competitiva y reversible a la Aldosterona en el citoplasma de las células epiteliales del
TCD. En consecuencia, impide que la Aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para
facilitar la reabsorción de Na+. Por lo tanto, voy a tener una disminución de la reabsorción de Na+, y una
disminución de la eliminación de K+.

FARMACOCINÉTICA

→ Se absorbe en forma parcial por vía oral.

→ Comienza a actuar recién a las 24 horas, y su pico máximo es alrededor de los 3 días.
→ Se metaboliza en el hígado a canrenona (metabolito activo), y tiene un extenso primer paso hepático y
circulación enterohepática.
→ La eliminación renal.
→ Tiene un tiempo de vida media de 2 horas, pero el de su metabolito activo es de 12 horas. Es decir, si
bien tiene un tiempo de vida media corto, el tiempo de vida media de su metabolito activo
(canrenona) extiende el tiempo de vida media a las 12 horas.

REACCIONES ADVERSAS

→ Hiperpotasemia.
→ Ginecomastia, por competir con la dihidroxitestosterona en la fijación a su receptor tisular.
→ No se descarta la posibilidad de que pueda producir crecimiento hiperplásico en algunos tejidos (por
ejemplo, la mama) tras tratamientos prolongados (esto se ha visto en animales).

AMILORIDA - TRIAMTERENO
Estos bloquean directamente los canales de Na+ que se encuentran en la membrana luminal de las células
principales del TCD y el TC. Así, estos diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ y reducen la eliminación de
K+.

7
Aquí observamos un cuadro comparativo de la farmacocinética, donde vamos a tener todas las vías por las cuales se
pueden administrar cada uno de los Diuréticos, el comienzo de acción, el pico máximo, la duración y cuánta es la dosis que
vamos a administrar en cada uno de ellos. Observar que lo que utilizamos en la urgencia, por vía endovenosa, son
solamente los Diuréticos del asa.

8
 TRABAJO PRÁCTICO: INSUFICIENCIA CARDÍACA
CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 40 años, sin alergias conocidas, fumadora activa de 20 cigarrillos por
día, enolismo severo (más de 80 mg/día), con antecedentes personales de apendicectomía a los 18
años, hipotiroidea bajo tratamiento con Levotiroxina 100 ug/día. Desconoce haber presentado y
presentar hipertensión arterial, dislipemia ni DBT.
Consulta por edemas maleolares, disnea progresiva de 3 semanas de evolución, ortopnea, disnea
paroxística nocturna y palpitaciones. Refiere tener disnea hace 3 meses, clase funcional 2 (CFII), y
nunca tuvo dolor torácico.
Toma su medicación cuando se acuerda, y a veces la dosis en conjunto para "mayor efecto". En las
últimas 24 horas aumentan los síntomas disminución de ritmo Diurético y disnea clase funcional
4.
Al examen físico se obtuvieron los siguientes datos: temperatura 36,6°C, tensión arterial 160/110,
frecuencia cardíaca 115, frecuencia respiratoria 20. No tolera decúbito. A la auscultación cardíaca
presenta R3. Ingurgitación yugular positiva y edemas maleolares con fóvea positiva.

1) ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE LA PACIENTE? Y ¿QUÉ

CRITERIOS TENDRÍA EN CUENTA PARA LLEGAR A ESTE DIAGNÓSTICO?
• Insuficiencia Cardíaca.

Para llegar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca nos basamos en los criterios de Framingham.
Dentro de los criterios de Framingham tenemos criterios mayores y criterios menores.

PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA NECESITAMOS 2 CRITERIOS MAYORES,

O 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES.

1
Estos serían los criterios que tiene la paciente:

→ Edemas maleolares.
→ Disnea progresiva de 3 semanas de evolución.
→ Ortopnea.
→ Disnea paroxística nocturna.
→ Palpitaciones.
→ R3 o ritmo de galope.
→ Ingurgitación yugular.

Entonces, la paciente cumple, porque tiene disnea paroxística como criterio mayor, ingurgitación
yugular como criterio mayor, y R3 o ritmo de galope como criterio mayor (osea que ya tenemos 3
criterios mayores). Y también tiene criterios menores como edema maleolar y taquicardia.

Esto siempre y cuando no sea atribuido a otras patologías y hayamos descartado otras patologías que pueden
generar los mismos síntomas o síntomas similares.

2
2) DE ACUERDO A SU DIAGNÓSTICO, PARA REALIZAR UN ESQUEMA
TERAPÉUTICO ¿TOMARÍA ALGUNA CLASIFICACIÓN DEL CUADRO DE LA
PACIENTE? ¿CUÁL? ¿CÓMO CLASIFICARÍAMOS A LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA?
Ya definimos que tiene insuficiencia cardíaca por los criterios de Framingham. Ahora, ¿cómo
clasificaríamos a esa insuficiencia cardíaca de la paciente? Deberíamos clasificar la insuficiencia cardíaca
de alguna manera, para que esto nos permita una relación con la terapéutica.

Hay muchas clasificaciones de la insuficiencia cardíaca. Principalmente tenemos la clasificación de la

sociedad americana del corazón y la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón.

La sociedad norteamericana del corazón (o New York Heart Association) clasifica a la insuficiencia
cardíaca en 4 clases funcionales:

→ Clase Funcional 1, sin limitación a la actividad física.

→ Clase Funcional 2, ligera limitación a la actividad física; disnea con intenso esfuerzo.
→ Clase Funcional 3, limitación importante a la actividad física; disnea con esfuerzo
moderado.
→ Clase Funcional 4, disnea en reposo.
Esta paciente, teniendo en cuenta la clasificación de la sociedad norteamericana del corazón, ¿qué
sería? Está paciente sería grado 4, porque tiene disnea en reposo.

De acuerdo ambas clasificaciones, la paciente se presenta entre los estadíos C - D de la sociedad

americana del corazón (ACC/AHA) y las clases 3 - 4 de la sociedad norteamericana del corazón
(NYHA).

Aquí tenemos un cuadro comparativo entre la sociedad americana y la sociedad norteamericana.

→ La sociedad americana clasifica a la insuficiencia cardíaca en estadíos A, B, C y D.

→ La sociedad norteamericana clasifica a la insuficiencia cardíaca en clases 1, 2, 3 y 4.

3
Esta paciente entraría dentro de lo que sería el estadío D y la clase funcional 4.

→ En el estadío D. Paciente con enfermedad cardíaca avanzada (no lo hemos podido demostrar,
porque no vimos el estudio complementario que lo demuestra, pero ante la clínica
seguramente lo debe estar), y síntomas acusado de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar
del tratamiento médico máximo (no sabemos si tiene tratamiento médico máximo y que
también hizo el tratamiento). En este momento tenemos una paciente descompensada, pero
que llegó a la descompensación porque no tomó la medicación, no sabemos qué medicación
tiene, no está tratando sus factores de riesgo, sus comorbilidades. Entonces, para decir que
está en un estadío D, tendría que tener los síntomas en reposo pero a pesar de un
tratamiento médico máximo (y no sabemos si tiene tratamiento médico máximo).
→ Y en la clase funcional 4 de la sociedad norteamericana, entraría más en ésta, porque
solamente dice “paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo”
(independientemente del tratamiento).

3) ¿QUÉ ESTUDIOS PEDIRÍA DE ACUERDO A LA SIGNOSINTOMATOLOGÍA DE LA

PACIENTE? JUSTIFIQUE.

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, para ver el índice cardiotorácico, y para ver si no hay edema
agudo de pulmón.
→ ELECTROCARDIOGRAMA, para evaluar alteraciones estructurales y eléctricas.
→ ECOCARDIOGRAMA, para ver si hay alguna alteración en las cavidades, o en las paredes
cardíacas, o en el flujo sanguíneo. Para ver si está engrosado, para ver si está dilatado, cómo se
contrae, si todas las partes del corazón se contraen adecuadamente, para ver si hay dilatación
de cavidades.
→ Tendríamos que ver si está asociada la insuficiencia cardíaca a un proceso infeccioso como
una neumonía. La principal causa infecciosa de descompensación de la insuficiencia
cardíaca es la neumonía. Por supuesto que sirve pensar en esto, pero un paciente con
neumonía no solamente va a tener síntomas de insuficiencia cardíaca. Probablemente un
paciente con neumonía va a tener fiebre (y la insuficiencia cardíaca no cursa con fiebre), o
equivalentes febriles, o algún otro signo clínico compatible con un proceso infeccioso. Pero no
está mal, siempre hay que descartar, porque la insuficiencia cardíaca se descompensa
frecuentemente por patologías infecciosas.
→ Un LABORATORIO COMPLETO. Un laboratorio de rutina sería importante para evaluar cómo
está la función renal (porque la paciente dejó de orinar en las últimas horas, en las últimas 24
horas se había agregado oliguria o oligoanuria, disminución del ritmo Diurético, entonces es
importante ver la función del riñón). Entonces, vamos a pedir IONOGRAMA, FUNCIÓN
RENAL Y CITOLÓGICO COMPLETO.
→ Serología para Chagas. Podría servir, no sería algo urgente, pero puede ser un estudio a pedir.

4
Entonces:

→ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Para ver el índice cardiotorácico, para ver cómo está el estado de
congestión pulmonar (si tenemos congestión pulmonar o no, y qué grado de congestión
tenemos), o si tenemos algún infiltrado que nos pueda hacer pensar en una patología
respiratoria (que no va a excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sino que pueden
presentarse de manera concomitante, o ser el desencadenante de la insuficiencia cardíaca).
→ ELECTROCARDIOGRAMA. Para ver si hay alteraciones eléctricas y estructurales del corazón.
→ LABORATORIO COMPLETO. Podemos pedir ENZIMAS CARDÍACAS (sobre todo si
sospechamos que pueda haber algún proceso isquémico asociado), ENZIMAS HEPÁTICAS
(porque es una paciente congestiva; recordar la congestión retrógrada que afecta al hígado y
genera la hepatomegalia congestiva), IONOGRAMA y HEMOGRAMA COMPLETO.
→ ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR.

Aquí observamos los signos electrocardiográficos del crecimiento ventricular izquierdo; y una Rx de tórax con
alteración del índice cardiotorácico.

5
4) ¿CUÁL SERÍA EL ESQUEMA TERAPÉUTICO ADECUADO PARA ESTA PACIENTE
EN ESTE MOMENTO?
¿Por qué no podríamos utilizar Betabloqueantes en esta paciente? Porque los Betabloqueantes están
contraindicados en la insuficiencia cardíaca descompensada o congestiva. En este momento,
primero que nada tengo que sacar a la paciente del cuadro congestivo. La tengo que sacar del cuadro
de insuficiencia cardíaca congestiva en el que está. Una vez que la tenga en peso seco (es decir, sin el
exceso de líquidos) y la haya desedematizado y esté fuera de congestión, ahí puedo evaluar
implementar Betabloqueantes.

Entonces, yo ahora en este momento, ¿a qué tendría que apuntar? Tengo que tratar la congestión.
¿Cómo trataría la congestión de esta paciente?

Con DIURÉTICOS. Con Furosemida, que es un Diurético potente, es más rápido, idealmente sería
mejor por vía endovenosa, sería más rápido y más potente todavía. Con esto yo le voy a aumentar la
diuresis. Y esto ¿cómo me va a impactar sobre la hemodinamia cardíaca? ¿De qué me sirve aumentarle la
diuresis?

Antes que nada, tener en cuenta que el edema periférico está en el tejido celular subcutáneo, esto no tendría un
impacto en el corazón.

Al aumentar la diuresis, me disminuye la precarga, me disminuye el retorno venoso, y me

disminuye la presión telediastólica del ventrículo derecho, y a la larga tiene un efecto equivalente
a la vasodilatación, porque después la volemia se acomoda, es decir, en el momento yo le disminuyo
la volemia, disminuyo el retorno venoso, pero después los mecanismos fisiológicos adaptativos hacen
que la volemia se reacomode, pero el beneficio del Diurético persiste más allá del efecto Diurético.

Y además de Diuréticos, ¿qué más le doy? ¿Hay algo más que la podría beneficiar a la paciente en este
momento?

VASODILATADORES como la NITROGLICERINA.

¿Porque no podría dar IECAs? Porque tendría que esperar mucho tiempo. Es una paciente que está al
borde del edema agudo de pulmón, y tendría que esperar una hora, o una hora y media, para que el
IECA empiece a actuar, es mucho tiempo.

Entonces, ¿por qué Nitroglicerina? Esta paciente está hipertensa, tiene 160/110 de presión arterial. ¿Qué
hace la Nitroglicerina? La Nitroglicerina produce vasodilatación arterial, venosa y coronaria
(dependiendo la dosis actúa en cada uno de estos territorios vasculares).

Cuando yo pongo Nitroglicerina con el fin de bajar la presión arterial, la tengo que poner a dosis de
vasodilatación arterial. Entonces, le pongo Nitroglicerina a dosis alta o vasodilatadora arterial,
porque necesito bajarle la presión.

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Y ¿por qué necesito bajarle la presión al paciente que está insuficiente cardíaco congestivo? Para disminuir la
resistencia periférica. Porque tenemos que trabajar sobre la poscarga. Y ¿cuál es el factor determinante
de la poscarga? La definición de poscarga es la presión que tiene que ejercer el ventrículo izquierdo
para vencer la resistencia periférica y para poder mantener el volumen sistólico. Pero el principal
factor determinante de la poscarga es la resistencia vascular periférica. Entonces, yo le tengo que
bajar la presión, porque esa presión está dada por un aumento de la resistencia vascular periférica, y
esa es la razón por la cual le tengo que dar un vasodilatador.

Entonces, vamos a utilizar Diuréticos y le vamos a poner Nitroglicerina, porque es vasodilatadora

arterial, venosa y coronaria, y lo que la paciente necesita es disminuir la resistencia vascular
periférica (con un dilatador arterial), disminuir la precarga (con un dilatador venoso), y disminuir
la precarga (con un Diurético). Esa es la respuesta. Entonces, esa es la razón por la cual le voy a poner
Nitroglicerina, porque yo necesito el efecto ya. Por eso no voy a esperar el efecto vasodilatador y
venodilatador de un IECA o un ARAII.
Entonces:

De acuerdo a las signosintomatología que presenta la paciente, le indicaría:

Inicialmente:

→ FUROSEMIDA ENDOVENOSA (EN BOLO O EN INFUSIÓN CONTINUA): por ser el Diurético de mayor
potencia entre los Diuréticos de asa o techo alto, debido a que aumenta la diuresis entre 3 a 5
litros por día, es decir, es el Diurético que más me va a aumentar la tasa de formación de
diuresis. Y le voy a hacer un tratamiento depletivo, para disminuirle la congestión y evitar que
la paciente llegue al edema agudo de pulmón (que está muy cerca).
→ VASODILATADORES EN BOMBA DE INFUSIÓN CONTINÚA. Principalmente NITROGLICERINA, a
dosis de vasodilatación arterial, aunque también me va a generar vasodilatación en el territorio
venoso y coronario.

Mantenimiento:

Y una vez que la paciente haya salido del cuadro congestivo, en función de qué estadío de
insuficiencia cardíaca tenga, una vez resuelta esta descompensación, la voy a revaluar y recolocar en
la clasificación de la insuficiencia cardíaca, y en función de eso voy a empezar a instaurar el
tratamiento de base que tiene que tener el paciente con insuficiencia cardíaca, que puede ser:

→ IECA O ARAII.
→ BETABLOQUEANTES (una vez el paciente en peso seco), como CARVEDILOL, NEBIVOLOL o
BISOPROLOL.
→ DIURÉTICOS (VÍA ORAL). FUROSEMIDA (evaluar ganancia de peso, fracción de eyección,
dilatación de cavidades). Si el paciente tiende a retener, siempre va a tener una retención
hidrosalina permanente, va a tener edemas maleolares, entonces seguramente va a tener
indicación de Diuréticos. No todos los pacientes con insuficiencia cardíaca requieren
Diuréticos, solamente los que hacen retención hidrosalina (que la mayoría llega a eso).
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 → CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN MENOR DEL 35%: DIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS, como la
ESPIRONOLACTONA o ESPLERENONA. Según el estadío en el que se encuentra el paciente.
→ EVALUAR EL ORÍGEN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. Descartando patología isquémica. Es
decir, siempre tenemos que tratar la causa de la insuficiencia cardíaca, si es hipertenso tratar la
hipertensión, si es por cardiopatía isquémica tengo que tratar la cardiopatía isquémica, porque
sino no me sirve de nada tratar la insuficiencia cardíaca si le voy a dejar todas las coronarias
casi tapadas, y si no resuelvo el problema coronario, va a terminar con un infarto si nunca le
resuelvo la causa de su insuficiencia cardíaca.

5) ¿CUÁLES SERÍAN LAS MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS?

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS:

Las medidas higiénico dietéticas siempre tienen que acompañar al tratamiento farmacológico. De
nada sirve el tratamiento farmacológico sin medidas higiénico dietéticas.

→ Educación del paciente y su familia: enfocado al autocuidado y cumplimiento del

tratamiento.
→ Actividad social y empleo: la inactividad y el aislamiento social son perjudiciales. Las
actividades deben estar adaptadas a su capacidad física.
→ Vacunaciones: se aconseja vacunación Antigripal y Antineumocócica. Antihepatitis B solo
indicada en candidatos a trasplante cardíaco.
→ Dieta: control de la obesidad. Es recomendable una dieta moderadamente hiposódica (menos
de 2,5 gramos por día).
→ Tabaco y alcohol: prohibición de fumar y consumo de alcohol limitado (30 a 40 gramos por
día).

Entonces:

→ Si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, tiene que bajar de peso.

→ Tiene que tener una dieta hiposódica, saludable.
→ Tiene que dejar los tóxicos, el consumo de tabaco, alcohol limitado al mínimo.
→ Tiene que tener un ejercicio aeróbico regular, que puede ser de inicio progresivo, pero siempre
tratando de llegar al objetivo sugerido (que es de 20 a 30 minutos, 4 a 5 días a la semana, de
caminata o de bicicleta). Esto es individualizado, no todos los pacientes van a tener la misma
tolerancia y van a poder cumplir con esto.
→ Empleo y actividad social.
→ Y siempre la educación, que el paciente esté enfocado al autocuidado y al cumplimiento de su
tratamiento.

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6) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS CARDÍACOS DE LA DIGOXINA? ¿HAY ALGUNO
QUE MODIFIQUE LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL
CORAZÓN? ¿QUÉ ES LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Y CUÁL ES EL
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN?
¿Qué es la Digoxina y cuáles son sus efectos? La Digoxina es un inotrópico positivo que mejora la
contractibilidad cardíaca.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la Digoxina para mejorar la contractibilidad cardíaca? La Digoxina

bloquea la bomba de sodio potasio ATPasa, por lo tanto aumenta la concentración intracelular de
sodio, y este sodio se intercambia con calcio por un intercambiador sodio-calcio, por lo tanto sale
sodio y entra calcio. Por lo tanto, aumenta la concentración intracelular de calcio, y también se activa
la salida de calcio del retículo sarcoplásmico, y esto estimula el acoplamiento excitatorio contráctil,
aumentando la contractibilidad cardíaca.

Entonces:

El efecto de la Digoxina es sobre la bomba de sodio potasio ATPasa. Inhibe la bomba sodio potasio
ATPasa (que normalmente saca sodio de la célula e introduce potasio). Al inhibir esta bomba, queda
acumulado el sodio en el interior de la célula, y este aumento de la concentración intracelular de
sodio en el miocardiocito hace que el intercambiador sodio-calcio invierta su mecanismo (porque
normalmente el intercambiador sodio calcio lo que hace es introducir sodio y sacar calcio, pero como
tiene la capacidad de invertir ese transporte en función del gradiente de concentración del sodio, lo
invierte, y empieza a sacar el sodio que se acumuló en la célula, y empieza a introducir calcio por
intercambio). Entonces, aumenta la concentración intracelular de calcio, y este aumento del calcio
intracitoplasmático también activa el retículo sarcoplásmico, y hace que, del retículo sarcoplásmico,
se libere hacia el citoplasma más cantidad de calcio. Todo este aumento de las concentraciones
intracelulares de calcio, estimula el acoplamiento excitatorio contráctil, y esto es lo que aumenta la
contractilidad cardíaca. Este sería el efecto inotrópico positivo. Esto explica el aumento de la
contractilidad cardíaca, pero no es la única propiedad que tiene la Digoxina.

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Y ¿qué otra acción tiene la Digoxina?

La Digoxina tiene propiedad cronotrópica negativa, es decir, disminuye la frecuencia cardíaca. Y

¿cómo se explica esta propiedad? Porque la Digoxina aumenta el tono vagal en el nódulo sinusal y en
el nódulo auriculoventricular. ¿Qué significa cronotrópico negativo? Que genera una disminución de la
frecuencia cardíaca. Y ¿por qué produce esta disminución de la frecuencia cardíaca? El efecto cronotrópico
negativo es debido a una disminución del tono vagal en el nódulo sinusal y auriculoventricular,
por aumento de la liberación de acetilcolina a ese nivel, y por una inhibición de la liberación de
catecolaminas.

Entonces, la inhibición de la liberación de catecolaminas y el aumento del tono vagal en el nódulo

sinusal y auriculoventricular (con aumento de la liberación de acetilcolina) es lo que explica el
efecto cronotrópico negativo.

LA DIGOXINA ES EL ÚNICO INOTRÓPICO POSITIVO Y CRONOTRÓPICO NEGATIVO.

Todos los demás inotrópicos positivos son también cronotrópicos positivos (aumentan fuerza de
contracción y frecuencia cardíaca, o aumentan las cuatro propiedades cardíacas).

Dato: el miocardio posee 5 propiedades fundamentales: Batmotropismo (excitabilidad), Dromotropismo

(conductibilidad), Cronotropismo (automatismo), Inotropismo (contractilidad) y Lusitropismo (relajación).

La Digoxina aumenta la fuerza de contracción, es decir es inotrópico positivo, pero disminuye la

frecuencia cardíaca, es decir es cronotrópico negativo.
¿Cómo hace la Digoxina para modificar las propiedades electrocardiográficas del corazón, es decir, las
propiedades eléctricas cardíacas? Ya dijimos que aumenta la fuerza (que eso no es eléctrico), y que
disminuye la frecuencia. Ya dijimos qué es lo que hace sobre el nódulo auriculoventricular, aunque
nos faltaría decir qué es lo que hacen ese aumento de la liberación de acetilcolina y esa disminución
de la liberación de catecolaminas sobre los potenciales (que sería una pregunta mucho más fina).
¿Cómo modifica los potenciales cardíacos la Digoxina? ¿Cómo modifica el potencial de acción auricular?
¿Cómo modifica el potencial de acción ventricular? Y ¿cómo modifica el potencial de acción del nódulo
auriculoventricular?

Entonces:

1) AUMENTA LA CONTRACTIBILIDAD CARDÍACA Y REDUCE LA FRECUENCIA CARDÍACA.

2) MODIFICA LAS PROPIEDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS CARDÍACAS. Lo hace de la siguiente

manera:

→ Disminuye la frecuencia de disparo del nódulo sinusal (porque disminuye la liberación de

catecolaminas, entonces esto explica la disminución del disparo; y también el aumento de la
acetilcolina, pero más que todo por la disminución de las catecolaminas).
→ Acorta la duración del potencial de acción y del período refractario auricular y ventricular.
→ Prolonga el período refractario del nódulo auriculoventricular.
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Entonces, ¿cómo modifica los potenciales la Digoxina? Acortando la duración del potencial de acción y
del período refractario auricular y ventricular, y prolongando la duración del período refractario
del nódulo auriculoventricular.

→ A dosis tóxicas puede aumentar la frecuencia de los marcapasos ectópicos cardíacos, y

deprimir la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardiaca.

3) INHIBE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL:

→ Aumenta el tono vagal.

→ Inhibe el tono simpático (lo aumenta a dosis tóxicas).
→ Disminuye los niveles plasmáticos de Noradrenalina, Renina y Angiotensina II.

Entonces, inhibe la activación neurohormonal por aumento del tono vagal y disminución del tono
simpático. Y a dosis tóxicas puede, de hecho, aumentarlo al tono simpático.

NO se administran en pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White, porque estimula el haz

anómalo (haz de Kent) y genera peores arritmias y disfunción cardíaca. Es decir, no se recomienda
su administración en pacientes con síndromes de preexcitación ventricular, o Síndrome de Wolff-
Parkinson-White, porque éste es un síndrome que se caracteriza por tener un haz anómalo que
"puentea" al nódulo auriculoventricular, y me salta el estímulo de la aurícula al ventrículo, es decir lo
lleva directo, sin pasar por el nódulo auriculoventricular. Entonces, si yo le bloqueo el nódulo
auriculoventricular con Digoxina, me aumenta la frecuencia de pasaje a través del haz de Kent, del
haz anómalo, entonces eso favorece la generación de arritmias, y la disfunción cardíaca.

Dato: en el electrocardiograma, lo que caracteriza al Síndrome de Wolff-Parkinson-White es la onda

delta, el QRS empieza antes, hace como una rampa de ascenso y empieza antes, tiene un PR corto.

Ahora, el paciente con insuficiencia cardíaca crónica, ¿qué sistemas tiene activados? ¿Qué sistemas tiene
activados tratando de darle una solución al paciente? ¿Cuáles son los mecanismos compensatorios que se ponen
en marcha cuando un paciente entra en insuficiencia cardíaca? Son 2:

EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

EL SISTEMA SIMPÁTICO.
Todo paciente con insuficiencia cardíaca tiene un aumento del tono simpático, y tiene un aumento
del sistema renina angiotensina aldosterona, y uno lleva al otro. Las catecolaminas, por acción
sobre el receptor Beta en el aparato yuxtaglomerular, estimulan la liberación de renina, y larga toda la
cascada renina-angiotensina-aldosterona, y a su vez, la angiotensina es vasoconstrictora, y estimula la
liberación de catecolaminas, es decir, aumenta la actividad simpática. Entonces, se genera un círculo
vicioso entre las catecolaminas y el sistema renina angiotensina aldosterona. Estos sistemas se ponen
en marcha intentando compensar la disminución del volumen minuto cardíaco que se va generando
a medida que la insuficiencia cardíaca avanza. Estos mecanismos se ponen en marcha cuando el
paciente ni siquiera se entera qué tiene insuficiencia cardíaca, muchísimo tiempo antes de que
aparezca el primer síntoma.
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Llega un punto en el que estos sistemas compensadores o adaptativos dejan de ser producentes para
el paciente, y se vuelven contraproducentes, o bien ya no sirven para compensar la caída del volumen
minuto, entonces, este es el momento en el que aparecen los síntomas, pero el paciente tiene
activados estos dos sistemas desde mucho antes.

Entonces, darle fuerza y darle contractibilidad al corazón es en una etapa mucho más avanzada
(que es cuando yo le doy Digoxina). A esto ya lo voy a hacer cuando la fracción de eyección este
reducida, este deteriorada, ya en un paciente mucho más avanzado. Pero antes de eso el paciente
primero entra en insuficiencia cardíaca diastólica, antes de hacer insuficiencia cardíaca sistólica. Y
antes de hacer insuficiencia cardíaca diastólica, cuando está empezando, ya tiene todo el sistema
neurohumoral alterado, ya tiene disparados todos los mecanismos adaptativos del sistema-
reninaangiotensina-aldosterona y a las catecolaminas (y ni hablar si la causa de la insuficiencia
cardíaca es la hipertensión arterial).

Entonces, el fundamento del tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca no es “darle

fuerza al corazón” de entrada. Yo le voy a dar fuerza al corazón ya en una etapa avanzada, cuando
el paciente haga una insuficiencia cardíaca congestiva, en edema agudo de pulmón, o con una
fracción de eyección muy deteriorada, y le tenga que poner inotrópicos endovenosos, pero para eso
falta un montón. Yo primero tengo que tratarle las cargas, y tengo que contrarrestar esos sistemas
adaptativos que están siendo contraproducentes para el paciente.

Entonces, ¿porque le doy IECAs o ARAs? Porque tiene puesto en marcha el sistema renina angiotensina
aldosterona, y esto es contraproducente, porque aumenta la poscarga, porque aumenta el
remodelado cardíaco, porque aumenta el remodelado vascular, porque tiene aumentada la
aldosterona y retiene sodio y agua (y esto produce más edema y más insuficiencia cardíaca), y porque
tiene aumentadas las catecolaminas, porque genera vasoconstricción, y por ende me aumenta la
resistencia vascular periférica. Entonces, por todo esto le tengo que dar IECAs, le tengo que dar
ARAs, le tengo que dar Betabloqueantes, para tratar le las cargas (precarga y poscarga).

Ahora, el paciente que sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento de todas sus cargas y de
todos sus sistemas adaptativos, y continúa sintomático, y tiene deterioro de la fracción de eyección,
ese paciente probablemente sea un candidato a dar fuerza al corazón (a dar inotropismo).

Ahora, ¿qué es la intoxicación digitálica? ¿Por qué se produce? ¿En quién se produce? ¿Cómo se trata? ¿Cómo
se presenta la intoxicación digitálica?

→ El paciente puede presentar náuseas, vómitos, anorexia.

→ A nivel cardíaco podemos tener palpitaciones, arritmias.
→ En el electrocardiograma vamos a tener la cubeta digitálica.
→ Alteraciones visuales: visión borrosa, halos verdes y amarillos, pérdida de la agudeza
visual, escotomas.

¿Cuáles son los primeros síntomas que aparecen? Los síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos
anorexia y alteraciones visuales.
12
Y ¿cuáles son los últimos en aparecer? Los cardíacos, las arritmias. Es decir, si yo espero la arritmia ya
espero que esté muy intoxicado.

Entonces:

¿Por qué un paciente es tan predispuesto intoxicarse con digitálicos, con Digoxina? Por el bajo rango
terapéutico. Y ¿qué es el rango terapéutico? La diferencia entre la dosis mínima efectiva o terapéutica y
la dosis mínima tóxica. Y estas drogas tienen un margen terapéutico muy estrecho.

El rango terapéutico que tienen es de 0,5 - 2 ng / ml, lo cual es muy bajo. Pasados estos valores de
digoxinemia, el paciente está en alto riesgo de intoxicarse.

Hay pacientes muy predispuestos la intoxicación digitálica. Por ejemplo:

→ Los mayores de 80 años.

→ Los que tienen dosis diarias mayores a 0,25 mg.
→ Los que tienen falla renal (o que tienen una creatinina mayor a 1,4 mg/dl).
→ Los pacientes que tienen una politerapia, del fármaco que sea, en el que pueda haber alguna
interacción farmacocinética.
→ Interacciones farmacodinámicas con drogas puntuales, como Amiodarona, Propafenona,
Quinidina, Verapamilo, Diltiazen.

Estos pacientes tienen mucho más riesgo de intoxicarse que cualquier otro (y en realidad, cualquier
otro paciente también tiene riesgo de intoxicarse, porque el rango terapéutico estrecho es para todo
el mundo, pero esos factores aumentan aún más el riesgo de intoxicación digitálica).

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Los primeros síntomas en aparecer son los síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, anorexia). Pueden aparecer después síntomas generales, como malestar general, astenia,
decaimiento, mialgias, hipotensión, hipopotasemia (es decir, calambres como manifestación de la
hipopotasemia, porque el paciente no me va a decir “tengo hipopotasemia”); síncopes, alteración de
la visión de los colores para el verde y para el amarillo, escotomas, alteración del campo visual. Y las
manifestaciones eléctricas, o las arritmias que el paciente puede manifestar como palpitaciones,
pueden ser las últimas en aparecer.

Entonces, es importante identificar el cuadro antes, porque puede simular cualquier otra cosa. Quizá
si el paciente no viene con ninguna arritmia, lo último que se me ocurre es que puede estar con una
intoxicación digitálica, y menos si no le pregunto si toma digitálicos, porque son síntomas totalmente
inespecíficos. Si viene un paciente con síndrome vertiginoso y dolor abdominal, o diarrea, lo más
probable es que comencemos a pensar que tiene una alteración del octavo par, vamos a empezar a
ver por qué tiene vértigo, vamos a empezar a hacer maniobras para vértigo, y quizá nunca piense en
una intoxicación digitálica, capaz que pensamos que tiene una alteración cerebelosa, y capaz que le
pedimos una tomografía, más si el paciente viene somnoliento, con vértigo, probablemente asocie las
náuseas y los vómitos al vértigo. Entonces, por ahí ni siquiera se me cruza por la cabeza pensar que el
paciente puede estar con una intoxicación digitálica si no se me ocurre preguntar si toma digitálicos.

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La intoxicación digitálica tiene un tratamiento inespecífico, y tiene un tratamiento específico (que
son los anticuerpos anti-Digoxina, de los cuales no disponemos en cualquier lado, por ejemplo, en
La Rioja no hay anticuerpos anti-Digoxina).

Entonces, tengo que ir tratando la clínica del paciente:

→ Voy a tratar las náuseas, voy a tratar los vómitos con Antieméticos.
→ Si tiene una bradiarritmia, como un bloqueo auriculoventricular o una bradicardia sinusal, la
trato con Atropina (generalmente los bloqueos auriculoventriculares estructurales no
responden a Atropina, este sí responde a Atropina; y si no respondiera, tiene que ir a un
marcapasos transitorio).
→ Si tiene una taquiarritmia la trato con Fenitoína o Lidocaína, según si es supraventricular o
ventricular, si tiene signos de bajo gasto o no. Si es una taquiarritmia supraventricular con
signos de bajo gasto, la trato con Fenitoína; si es otra arritmia ventricular, la trato con
Fenitoína/Lidocaína.
→ La desfibrilación eléctrica no se recomienda, pero si no me queda otra la tengo que usar (la
fibrilación ventricular es un ritmo de paro, así que significa que lo tengo al paciente en paro
cardíaco).
→ Y siempre hay que corregir las alteraciones iónicas. A veces, con solo reponer la potasemia
puedo resolver todos los problemas, porque el paciente con hipopotasemia tiene altísimo
riesgo de intoxicación digitálica, porque aumenta la afinidad de la Digoxina por la bomba Na+
K+ ATPasa, entonces, con el solo hecho de reponerle la potasemia, desplazo a la Digoxina de la
bomba, y quizá le resuelvo todos los problemas al paciente, solamente con corregirle la
potasemia. Así como también reponer Mg+ en la hipomagnesemia.

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La cubeta digitálica, o cuchara digitálica, es un hallazgo que puede o no puede estar. No todos los
pacientes con intoxicación digitálica tienen cubeta digitálica, así que si voy esperando encontrar la
cubeta digitálica para hacer el diagnóstico, voy mal, porque hay pacientes que nunca hacen cubeta
digitálica, pueden hacer infraST sin hacer cubeta digitálica, y hay miles de causas de infraST. Por eso,
es importante una buena anamnesis.

→ Y si tengo anticuerpos anti-Digoxina, obviamente los voy a utilizar.

7) REALICE UN CUADRO COMPARATIVO ENTRE DOPAMINA Y DOBUTAMINA

DE ACUERDO A SUS PROPIEDADES CARDÍACAS, DOSIS Y VÍA DE
ADMINISTRACIÓN, ¿SE PODRÍAN USAR EN CASOS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA?

La Dopamina en dosis bajas (“dosis Diuréticas” o “dosis D”), reduciría el retorno venoso por
aumentar el ritmo Diurético, y con eso me disminuye la precarga. Esto me serviría, por ejemplo,
para un paciente que esté edematizado, que esté con insuficiencia cardíaca con mucho edema,
aumentarle el ritmo Diurético para mejorarle la precarga.

Y ¿en qué otras situaciones puedo utilizar las otras dosis? Es decir, a la dosis media (o “dosis Beta”) y a la
dosis alta (o “dosis Alfa”).

Yo tengo que aumentar el inotropismo. Si yo tengo un corazón insuficiente, con deterioro de la

fracción de eyección, en fallo de bomba, lo que yo necesito es darle fuerza de contracción al corazón.
Y la dosis inotrópica positiva es la dosis Beta, o dosis media, de Dopamina.

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La dosis D, o baja, no es inotrópica, y la dosis Alfa, o alta, puede que lo sea, pero me contrarresta con
el aumento de la poscarga (porque produce vasoconstricción periférica). Entonces, no le puedo poner
a un paciente en fallo de bomba una Dopamina a dosis altas o Alfa, porque le voy a producir
vasoconstricción arterial, con aumento de la poscarga, y esto va a ser totalmente contraproducente si
el corazón está en fallo de bomba agudo. Entonces, si lo que quiero es darle inotropismo, le tengo
que dar Dopamina a dosis Beta o media (y no pasarme a la dosis alta).

Distinto a esto es la Dobutamina, porque la Dobutamina es siempre inotrópica,

independientemente de la dosis. También es cronotrópica, pero a dosis dependiente (cuanto más
dosis, más cronotrópica). Pero la Dobutamina no tiene esa particularidad de ocupar receptores D,
receptores Alfa, ocupa solamente receptores Beta -1. Se dice que a dosis elevadas puede ocupar Beta-2 y
Alfa, pero generalmente es selectiva de los receptores Beta 1. Entonces, es mucho más inotrópica, y es
mejor para el shock cardiogénico la Dobutamina que la Dopamina.
Entonces, cuando estoy en fallo de bomba aguda me podrían servir las dos, pero es mejor la
Dobutamina, por la acción pura Beta-1. Y sino, tengo que poner Dopamina a dosis Beta, y solo
Beta, y no pasarme de dosis Beta.

De todos modos, el hecho de que la Dopamina sea tan cronotrópica (la Dopamina es mucho más
cronotrópica que la Dobutamina), hace que ese efecto inotrópico se contrarreste, porque al ser tan
cronotrópica me aumenta mucho el consumo miocárdico de oxígeno al ponérmelo al corazón tan
rápido, y me favorece mucho la aparición de arritmias, entonces termina siendo contraproducente.
De todos modos, si las tengo las dos, elijo una, y si no tengo nada más que Dopamina y tengo un
corazón en fallo de bomba, tendré que utilizar Dopamina a dosis Beta, y listo.

¿En qué estadíos voy a utilizar estás drogas para la insuficiencia cardíaca?

Las voy a utilizar en un paciente que esté en fallo agudo de bomba, puede ser un paciente que esté
en edema agudo de pulmón, que esté requirente de inotrópicos, de contractibilidad, porque por
ejemplo ya tiene una fracción de eyección menor al 35%, se sobrecarga y hace un fallo de bomba
agudo, y le tengo que dar fuerza a este corazón. Puede ser el mismo paciente que ya viene siendo
tratado con inotrópicos por vía oral (que el único que tenemos es la Digoxina), que se sobrecarga y
que hace una agudización, un fallo de bomba, y que requiere una internación (porque estas drogas
solamente se administran monitorizadas en unidades de cuidados intensivos, o principalmente
unidades coronarias), entonces a este tipo de pacientes les voy a dar estos inotrópicos.

A los demás pacientes les vamos a tratar la precarga, les vamos a tratar la poscarga, y les vamos a
contrarrestar los sistemas adaptativos (el sistema renina angiotensina aldosterona y del sistema
simpático). Y cuando la fracción de eyección se encuentre por debajo del 40%, seguramente va a
necesitar agregar un inotrópico por vía oral, y cuando se deteriore y haga una agudización y entre
en fallo de bomba agudo, seguramente le voy a tener que poner un inotrópico endovenoso cuando
lo interne o entre en shock cardiogénico, y en este caso voy a utilizar Dopamina y Dobutamina.
Dato: Fallo de bomba agudo es lo mismo que shock cardiogénico.

17
Conceptos generales

→ Disminuir precarga... ¿Con qué?

→ Disminuir poscarga... ¿Con qué?
→ Aumentar el inotropismo... ¿Con qué?
Entonces, ¿con qué le voy a tratar las cargas (la precarga y la poscarga), y en qué estadíos?, y ¿con qué le voy a
dar fuerza al corazón, y en qué estadíos?, esto es lo que tengo que saber. En este práctico hemos hablado sobre
Digoxina, Dopamina y Dobutamina, pero no son los únicos inotrópicos. Leer y estudiar todos los fármacos
utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, Levosimendán, y los inhibidores de la
fosfodiesterasa 3 (Amrinona y Milrinona), que son también drogas inotrópicas parenterales para pacientes en
shock cardiogénico.

Este es un cuadro que está en el consenso (repasar), para orientarnos sobre ¿a qué paciente le voy a dar qué?

18
 → El paciente con alto riesgo de insuficiencia cardíaca, pero que todavía no tiene un daño
estructural, pero “tiene todos los números del bingo” (como hipertensión, diabetes, obesidad,
síndrome metabólico, arterioesclerosis, antecedentes familiares de miocardiopatía o Chagas), y
que va a evolucionar por supuesto (si no es tratado en todos estos factores) a la insuficiencia
cardíaca, aunque ahora no la tiene, ¿cuáles van a ser mis objetivos terapéuticos? Tratar cada uno
de estos factores de riesgo (tratar la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, el tabaquismo,
recomendarle todas las medidas higiénico-dietéticas).

→ El paciente que todavía es asintomático, pero ya tiene una cardiopatía estructural (ya tuvo un
infarto, o ya tiene remodelado el ventrículo por la hipertensión, o ya tiene una leve caída de la
fracción de eyección, o que tiene una enfermedad valvular, o una cardiopatía congénita), voy a
empezar a apuntar a tratar todas las medidas adaptativas de los sistemas adaptativos que
después lo van a terminar descompensado, y le voy a sacar las cargas (la precarga y la
poscarga), con IECAs con ARAs, con Betabloqueantes, con Antagonistas Aldosterónicos (los
antagonistas de la aldosterona generalmente se utilizan con una fracción de eyección por
debajo del 40%). Algunos pacientes pueden requerir cardiodesfibrilador implantable si tienen
alto riesgo de muerte súbita (que son pacientes puntuales).

→ El paciente que está sintomático a pesar de que ya está siendo tratado con IECAs o ARAs o
Betabloqueantes, y persiste sintomático, es decir, que ya está avanzando la insuficiencia
cardíaca (enfermedad cardíaca estructural con síntomas previos y actuales de insuficiencia cardíaca, o
síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria en reposo), vamos a tomar todas las medidas de A +
todas las medidas de B, y puedo empezar a pensar si hay algún paciente que sea candidato a
Ivabradina (que es un bradicardizante selectivo (que lo vamos a ver cuando veamos antiarrítmicos),
que también está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A este paciente le
vamos a agregar Digoxina (que antes no la tenía, porque antes solamente le estábamos
tratando las cargas y los mecanismos adaptativos, en cambio, ahora ya le tenemos que dar
fuerza al corazón). Hay otras combinaciones que se pueden utilizar, como por ejemplo
Hidralazina/Nitratos, y también acá entrarían los pacientes que son tratados con
Sacubitrilo/Valsartán.

Leer estas drogas, que son inhibidores de la Neprilisina, o inhibidores de las endopeptidasas neutras. Son drogas
nuevas, indicadas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (son preguntas de examen). Sacubitrilo /
Valsartán. Es una asociación que viene así, y el fármaco se administra así, de esa manera, así como viene,
Sacubitrilo / Valsartán. Leer para qué sirve la Neprilisina, qué hace la Neprilisina, la participación del péptido
natriurético atrial en la fisiopatogenia de la insuficiencia cardíaca y también de la hipertensión.

Por último, vamos a ver qué pacientes son candidatos a la resincronización o a la cardiodesfibrilación.

→ Y ya en un estadío D, avanzado, son pacientes o paliativos o candidatos a un transplante.

19
 HIPOLIPEMIANTES
Los Hipolipemiantes son un grupo de fármacos que utilizamos para manejar el colesterol y los
triglicéridos. Y dentro de este grupo vamos a tener diferentes drogas, que van a modificar de forma
diferente el colesterol o los triglicéridos.

En la actualidad, los Hipolipemiantes no solamente se utilizan para disminuir el colesterol cuando los
pacientes tienen aumentado el colesterol, sino que también se los utiliza para disminuir el riesgo
cardiovascular.

Se los utiliza en la prevención primaria para disminuir los niveles de colesterol, pero también en la
prevención secundaria en el caso de pacientes que han tenido una complicación de alguna patología
cardiovascular o isquémica, principalmente IAM o ACV. En este caso se los utiliza como prevención
secundaria, y no importa el porcentaje de colesterol que tenga circulando el paciente, lo mismo se
utilizan para disminuir el riesgo cardiovascular. Y en algunos pacientes que tienen muchas
patologías o mucho riesgo cardiovascular por sus patologías, como insuficiencia cardíaca,
hipertensión, diabetes, obesidad, en este caso también se pueden utilizar los Hipolipemiantes para
disminuir el riesgo cardiovascular (se los utiliza aunque los niveles de colesterol no estén tan
elevados).

Dentro de los Hipolipemiantes vamos a tener a las Estatinas (que se las utiliza principalmente para el
colesterol), también vamos a tener a los Fibratos (que son medicamentos que se utilizan más que
nada para los triglicéridos), y después vamos a tener otro grupo de medicamentos, como el
Ezetimibe, las Resinas de Intercambio, o el Ácido Nicotínico, que tienen menos aplicaciones y que son
más específicos para algunas patologías en particular. Pero todos los otros grupos quedaron
rezagados desde el advenimiento de las Estatinas, que no solamente disminuyen el colesterol, sino
que también tienen la característica de que producen un pequeño efecto vasodilatador.

ESTATINAS (INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA)

La ventaja que tienen las Estatinas sobre el riesgo cardiovascular hace que sean muy indicadas.

¿Cuáles son las Estatinas?

→ ATORVASTATINA.
→ SIMVASTATINA.
→ ROSUVASTATINA.
→ FLUVASTATINA.
→ LOVASTATINA.
→ CERIVASTATINA.

1
MECANISMO DE ACCIÓN

Son análogos del ácido mevalónico, y producen inhibición de la enzima HMG-CoA Reductasa
(Hidroximetilglutaril CoA Reductasa), con lo cual disminuyen la síntesis de colesterol. Las
Estatinas actúan como inhibidores competitivos y reversibles de esta enzima. Al inhibir a esta
enzima, van a producir una disminución de la síntesis del colesterol, tanto del que se sintetiza en el
hígado como del que se absorbe por vía intestinal.

Disminuyen la biosíntesis hepática y disminuyen el depósito celular de colesterol.

Y tienen la característica de que tienen algo que se denomina EFECTOS PLEIOTRÓPICOS.

¿Cuáles son los Efectos Pleiotrópicos de las Estatinas?

1) EFECTO ANTIINFLAMATORIO: reducen el número y la actividad de las células inflamatorias,

y reducen el nivel de proteína C reactiva. Disminuyen la expresión inflamatoria en la placa de
ateroma, favorecen la estabilidad de la placa de ateroma, previenen la rotura.

2) EFECTO ANTITROMBÓTICO (REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA TROMBÓGENA): inhiben la

adherencia/agregación plaquetaria, reducen la concentración de fibrinógeno y la viscosidad
sanguínea. Es decir, poseen acciones antitrombóticas ya que inhiben la agregación plaquetaria, por
menor producción de tromboxano a2 y reducción del fibrinógeno plasmático. Estabilizan las
plaquetas.

3) EFECTO ANTIDISFUNCIÓN ENDOTELIAL: aumentan la síntesis y liberación de óxido nítrico

(vasodilatador), con lo que mejoran la función endotelial. Además, inhiben la liberación de radicales
libres y reducen la síntesis de endotelina 1 (que es el más potente vasoconstrictor).

4) DISMINUYEN LA PRESIÓN ARTERIAL: por inhibir la expresión de endotelina y modular el

SRAA, reducen los niveles tisulares de ECA (enzima convertidora de angiotensina), de Angiotensina
II y la densidad de receptores AT1.

Entonces, producen mejoría de la disfunción endotelial, reducción de la respuesta inflamatoria,

estabilización de las placas ateroescleróticas, y reducción de la respuesta trombógena, y además
disminuyen la presión arterial. Todos estos efectos se denominan efectos pleiotrópicos, y son los que
generan este beneficio sobre el resto de los Hipolipemiantes, generando también una disminución del
riesgo cardiovascular.

Por otra parte, estimulan la producción de receptores de LDL, lo que genera una disminución muy
importante del “colesterol malo” o LDL. Es decir, la disminución intracelular de colesterol induce
un up regulation de los receptores de LDL, incrementando la captación hepática de LDL y VLDL,
por lo que reducen su circulación.
Disminuyen el colesterol LDL aproximadamente en un 20 a 35%.
2
Disminuyen levemente los triglicéridos, pero principalmente disminuyen LDL.

Disminuye la morbimortalidad coronaria en un 30 a 35%. Por eso es importante la aplicación temprana

de Estatinas de acuerdo al riesgo cardiovascular de cada paciente.

FARMACOCINÉTICA

→ Tienen buena absorción, variable.

→ Alta unión a proteínas.
→ Tienen un muy importante primer paso hepático.
→ Se metabolizan por la Citocromo p450.
→ Simvastatina y Lovastatina son prodrogas, y pueden atravesar la BHE.
→ La eliminación es principalmente por vía biliar y por orina.

EFECTOS ADVERSOS

Son generalmente drogas muy bien toleradas, tienen buena tolerancia.

Pueden presentar molestias gastrointestinales, cefaleas, insomnio. Pero van a presentar 2 efectos
adversos que son muy importantes:

→ Las MIOPATÍAS, CON AUMENTO DE CPK, RABDOMIÓLISIS Y DERMATOMIOSITIS.

Realizar seguimiento clínico del paciente y controlar CPK, y mucho más si el paciente refiere
dolores articulares o musculares.
→ ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS, y en algunos casos hepatopatías graves.
Entonces, también tenemos que hacer un control y un seguimiento de las enzimas hepáticas
cuando administramos Estatinas.

Entonces, cuando administramos Estatinas, tenemos que tener en cuenta los dos efectos adversos más
importantes, que son:

→ HEPATOTOXICIDAD, CON LA ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.

→ MIOPATÍAS, QUE PUEDEN PROGRESAR A RABDOMIÓLISIS.
Si vemos que comienzan a aumentar las enzimas hepáticas, tenemos que cambiar la medicación, o si
tiene síntomas de las Miopatías también.

Con respecto a la hepatotoxicidad, las Estatinas pueden aumentar hasta 3 veces los valores normales
de las enzimas hepáticas; y si suspendo el tratamiento se normalizan en 2 a 3 meses (tengo que
controlar las enzimas hepáticas con un hepatograma).

Con respecto a las Miopatías, el paciente puede cursar con mialgias, debilidad y fatiga muscular
con aumento de CPK. Si bien la incidencia es baja, puede progresar a Rabdomiólisis con
mioglobinuria e insuficiencia renal. La Rabdomiólisis consiste en la destrucción del músculo
esquelético, y su incidencia aumenta cuando se asocian Estatinas + Fibratos. Si aumenta 5 veces el
nivel normal de la CPK, suspendo el tratamiento.

3
Antes de iniciar su administración, deben valorarse los factores predisponentes a alteraciones
musculares, como son la insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hipotiroidismo, historia previa o
familiar de enfermedades musculares, abuso de alcohol o antecedente de afectación muscular por
Estatinas o Fibratos. Es aconsejable medir los niveles de enzimas musculares antes de iniciar el
tratamiento con estos preparados y periódicamente después. Debe suspenderse el fármaco en caso de
elevación de la CPK por encima de 5 veces los límites superiores de la normalidad. Los síntomas
musculares asociados a la utilización de Estatinas suelen desaparecer al suspender el tratamiento.

LA MIOPATÍA CONSTITUYE EL PRINCIPAL EFECTO ADVERSO ASOCIADO AL USO DE LAS

ESTATINAS. La Miopatía se refiere a un amplio espectro de dolencias musculares, que van desde los
dolores musculares ligeros o debilidad (mialgia), hasta la Rabdomiólisis que amenaza la vida. El
riesgo de que se produzcan efectos musculares adversos aumenta en proporción con la dosis de
Estatina y las concentraciones en el plasma. El uso concomitante de fármacos reductores del
catabolismo de la Estatina o que interfieren la absorción hepática está asociado al aumento del riesgo
de Miopatía y Rabdomiólisis. Las interacciones más frecuentes de la Estatina ocurren con los Fibratos,
especialmente Gemfibrozilo (38%), y con la Ciclosporina (4%), Digoxina (5%), Warfarina (4%),
Antibióticos de amplio espectro (3%) y Antifúngicos azoles (1%). EL GEMFIBROZILO ES EL
FÁRMACO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE ASOCIA CON LA MIOPATÍA INDUCIDA POR
ESTATINA.

La RABDOMIÓLISIS es la descomposición o destrucción del tejido muscular, que ocasiona la

liberación del contenido de las fibras musculares a la sangre. Estas sustancias son dañinas para el
riñón, y con frecuencia causan daño renal. Cuando el músculo sufre un daño, una proteína llamada
mioglobina es secretada en el torrente sanguíneo. Esta luego es filtrada por los riñones. La
mioglobina se descompone en sustancias que pueden dañar las células renales. Los síntomas pueden
incluir:

→ Orina de color oscuro, rojo o color de refresco de cola.

→ Disminución de la producción de orina.
→ Debilidad generalizada.
→ Rigidez o dolor muscular (mialgia).
→ Sensibilidad muscular.
→ Debilidad de los músculos afectados.
→ Fatiga.
→ Dolor articular.
→ Convulsiones.
→ Aumento de peso (involuntario).

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En la rabdomiólisis, los procesos que sostienen el funcionamiento normal del músculo esquelético se
alteran, de modo que los miocitos se descomponen y liberan parte de su contenido en el torrente
sanguíneo, incluyendo:

→ Creatina-quinasa (CK, por sus siglas en inglés), una proteína cuya concentración se eleva
cuando el músculo está dañado.
→ Mioglobina, una proteína que contiene hierro y que transporta y almacena oxígeno en los
miocitos.
→ Electrólitos.

Cuando los riñones funcionan normalmente, filtran toda la mioglobina y el exceso de creatinaquinasa
del torrente sanguíneo a través de la micción. Las concentraciones elevadas de mioglobina en sangre
pueden sobrecargar y dañar los riñones (causando lesión renal aguda) y otros órganos.

Los tres síntomas clásicos de la rabdomiólisis son dolor muscular, debilidad y orina de color
marrón rojizo o de color té (causada por las concentraciones elevadas de la proteína mioglobina,
pigmentada de color rojo, que se vierte en la sangre). Sin embargo, este trío de síntomas está
presente en menos del 10% del total de los casos de rabdomiólisis.

Los síntomas de la rabdomiólisis varían, y alrededor del 50% de las afectadas no presentan ningún
problema muscular. Cuando está presente, el dolor muscular tiende a afectar los hombros, los
muslos, la zona lumbar y las pantorrillas.

A una concentración elevada, la mioglobina excretada en la orina (mioglobinuria) cambia el color de

la orina a rojo o marrón, y puede confirmarse mediante un análisis de orina. Sin embargo, una
persona puede sufrir rabdomiólisis sin presentar también una coloración alterada de la orina.
Otros signos y síntomas dependen de la causa de la lesión muscular original, así como de las
complicaciones de dicha lesión (por ejemplo, fiebre en personas con infección o cambios en el estado
de alerta en personas intoxicadas).

La lesión renal aguda es muy frecuente y ocurre en el 15 al 50% de las personas con complicaciones
de la rabdomiólisis. En ocasiones, la rabdomiólisis se complica por coagulación intravascular
diseminada (CID), la presencia de pequeños coágulos de sangre en los vasos sanguíneos de todo el
cuerpo.

INTERACCIONES

→ Las Resinas disminuyen su absorción.

→ El Ácido Nicotínico, los Fibratos y la Eritromicina aumentan el riesgo de Rabdomiólisis.
→ Interacciones farmacocinéticas: por interacción en el Citocromo p450.

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APLICACIONES TERAPÉUTICAS

→ Difieren entre sí en la potencia: 10 mg de Rosuvastatina equivalen a 20 mg de Atorvastatina.

→ Se toman preferentemente antes de dormir, y se puede ajustar la dosis cada 2 semanas.
→ Disminuyen LDL-colesterol.
→ HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIAS Y SECUNDARIAS.
Siempre tenemos que tener en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente, porque muchas veces tenemos
pacientes que tienen un colesterol elevado, pero no tanto como para necesitar medicación, y otros tienen un
colesterol mucho más bajo, pero tienen un elevado riesgo cardiovascular, entonces van a necesitar medicación.
Entonces, no las vamos a utilizar solamente dependiendo el nivel de colesterol, sino también el riesgo
cardiovascular de cada paciente. Si un paciente tiene un riesgo cardiovascular muy bajo y tiene un colesterol
alto, primero tenemos que intentar con medidas higiénico-dietéticas, y si con esto no mejora, recién las
utilizamos. Ahora, si tenemos un paciente con un nivel de colesterol bajo pero con mucho riesgo cardiovascular,
por ejemplo con diabetes, obesidad, hipertensión, o pacientes añosos, en ese caso sí vamos a tener que darlas.

LAS ESTATINAS ESTÁN INDICADAS PARA LAS HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIAS Y

SECUNDARIAS, pero no para la hipertrigliceridemia, porque disminuyen muy poco los triglicéridos.

La diferencia entre las Estatinas está dada por la potencia, no por la eficacia. 10 mg de
Rosuvastatina equivalen a 20 mg de Atorvastatina. Es decir, no es que la Rosuvastatina sea más
eficaz, sino que es más potente.

Las Estatinas se administran preferentemente antes de dormir, y se puede ajustar dosis cada 2
semanas. ¿Por qué se utilizan las Estatinas (drogas que disminuyen el colesterol) antes de dormir y no en la
mañana cuando después voy a comer un montón?

El momento del día en el que se administra la medicación puede influir en el control de la

enfermedad. Determinar las horas en las que el medicamento puede ser más efectivo es lo que se
conoce como “cronoterapia”. Cuando algunas funciones del organismo se repiten con una
periodicidad definida, podemos adecuar la toma de la medicación al momento en el que más efecto
puede producir. En la práctica clínica habitual, las Estatinas son administradas una vez al día.
Dado que la biosíntesis de colesterol también sigue un ritmo circadiano y se sintetiza
principalmente entre las 00:00 y las 06:00 horas a.m. de la madrugada, se recomienda la toma de las
Estatinas por la noche, antes de ir a dormir.

Entonces, las Estatinas se administran preferentemente antes de ir a dormir, porque la biosíntesis

hepática de colesterol se produce principalmente de noche, entonces la indicación es
principalmente antes de dormir.

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RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO
COLESTIRAMINA - COLESTIPOL
Son Resinas catiónicas, formadas por polímeros capaces de intercambiar el cloro de sus sitios de fijación al
amonio cuaternario con otros productos ácidos, como ácidos y sales biliares.

MECANISMO DE ACCIÓN
Son sustancias insolubles, y no se absorben en el tubo digestivo.

Se administran por vía oral, y tienen la capacidad de fijar sales biliares e impedir que se
reabsorban en el yeyuno (circuito enterohepático) y facilitar su eliminación por las heces.

Entonces, tienen la capacidad de unirse a las sales biliares e impedir su reabsorción, inhibiendo el
circuito enterohepático y produciendo su eliminación por las heces.

Recordar que las sales biliares están compuestas principalmente por colesterol, entonces esta es la
forma en la que van a actuar disminuyendo la absorción digestiva del colesterol. Aumentan la
eliminación de sales biliares formadas a partir del colesterol.

Se altera el metabolismo del colesterol. Para compensar la pérdida, aumenta su síntesis en el hígado y
en el intestino, descienden los niveles de LDL en plasma, y aumenta su catabolismo en los tejidos.

Entonces, son sustancias que tienen la capacidad de llegar al intestino, unirse a las sales biliares, y
de esa manera impedir la reabsorción de las sales biliares y la absorción del colesterol.

Entonces son Resinas catiónicas, insolubles, que no se absorben ni se degradan por enzimas
digestivas, se unen en el intestino delgado a los ácidos biliares formando complejos Resinasácidos
biliares no absorbibles. Como consecuencia, inhiben la circulación enterohepática de los ácidos
biliares y la absorción digestiva de colesterol.

FARMACOCINÉTICA
→ Se los administra por vía oral, como polvos disueltos en agua o jugos.
→ No se absorben en el tubo digestivo. Actúan allí y se eliminan por materia fecal.
→ Alteran la absorción intestinal de muchos compuestos.

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REACCIONES ADVERSAS
Los efectos adversos van a estar dados por la acumulación de las grasas a nivel intestinal. No se
pueden absorber a nivel intestinal, entonces quedan ahí, y son eliminadas por materia fecal.
Entonces vamos a tener:

→ FLATULENCIAS, NÁUSEAS, ESTREÑIMIENTO. A veces DIARREA o ESTEATORREA.

→ A largo plazo pueden producir CUADROS CARENCIALES, por ejemplo, la disminución de la
absorción de vitaminas liposolubles. Es decir, al impedir la absorción de las grasas, a largo
plazo pueden producir complicaciones como DÉFICIT DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES (A, D, K).
→ Cualquier otra medicación, separarla al menos 2 horas de las Resinas. Es decir, si vamos a
dar otro medicamento, lo tenemos que separar 2 horas de las Resinas, para que no intervenga
en su absorción.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

→ HIPERCOLESTEROLEMIA TIPO II Y FAMILIAR HOMOCIGOTA.

→ ENFERMEDADES DIGESTIVAS: HEPATOPATÍAS BILIARES.
→ SE PUEDE ADMINISTRAR EN EL EMBARAZO.
Colestiramina 4 g c/ 12 horas.

Colestipol 5 g c/ 12 horas.

LA COLESTIRAMINA Y EL COLESTIPOL ESTÁN CONTRAINDICADOS EN CASOS DE PACIENTES CON

HIPERTRIGLICERIDEMIA, YA QUE ESTAS RESINAS AUMENTAN LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS.

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EZETIMIBE
Inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles.

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción parece localizarse en el borde ribeteado del intestino delgado, donde va a
inhibir la absorción de colesterol.

Bloquea la absorción intestinal de colesterol en los enterocitos del yeyuno al inhibir el

transportador NPC-1L1.

La administración de Ezetimibe reduce los niveles de colesterol total, colesterol LDL, Apoproteínas
y triglicéridos, a la vez que eleva la concentración de colesterol HDL en pacientes con
hipercolesterolemia.

La administración simultánea de Ezetimibe con un Inhibidor de la enzima HMG-CoA Reductasa

(Estatinas) y Resina de Intercambio muestra efectos sinérgicos en la reducción de los niveles
séricos de colesterol.

CINÉTICA
→ Se absorbe por vía oral, y es extensamente conjugado con ácido Glucurónico, dando origen a
un Glucurónido con actividad farmacológica que se excreta por vía biliar (78%) y renal (11%).
Entonces se excreta principalmente por la bilis.
→ Tiene un pico plasmático de 4 a 12 horas post-administración oral.
→ Tiene alta unión a proteínas, mayor al 90%.
→ La biodisponibilidad es variable entre sujetos, entre el 35 al 60%.
→ La vida media plasmática es aproximadamente de 22 horas.

REACCIONES ADVERSAS
→ Cefaleas.
→ Artralgias.
→ Dolor musculoesquelético de carácter leve a moderado.
→ Aumento de las transaminasas.

INTERACCIONES
→ Fenofibratos: aumentan la biodisponibilidad del Ezetimibe en un 40 a 60%
aproximadamente, entonces es una interacción que potencia la actividad del Ezetimibe.
→ Colestiramina: produce una reducción de la biodisponibilidad del Ezetimibe en un 55 a 80%.
→ Ciclosporina: el Ezetimibe experimentó un aumento de 12 veces en el nivel sanguíneo en caso
de paciente trasplantado renal que recibió Ciclosporina. Se recomienda monitorear la
administración conjunta.

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INDICACIONES
¿Cuándo indicamos Ezetimibe?

→ El Ezetimibe está indicado en la HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA y en la

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.

SIEMPRE ASOCIADO A ESTATINAS. NO SE INDICA SÓLO.

Dato: La hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético. Es causado por un defecto en el cromosoma 19.
El defecto hace que el cuerpo sea incapaz de eliminar las lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL o
“colesterol malo”) de la sangre. Esto provoca un nivel alto de colesterol LDL en la sangre.

Dato: El origen del colesterol en el organismo tiene 2 fuentes, la externa (que proviene de la dieta), y la interna
(que se produce el propio organismo, principalmente en el hígado). Debido a que el organismo puede
producir su propio colesterol, existe la posibilidad de que personas que no consuman exceso de colesterol
tengan niveles sanguíneos elevados por tener algún desorden genético-metabólico que da lugar a dicha
elevación, o aumento de la producción en el hígado, o alteración de la eliminación a través de la bilis. Tenemos
2 tipos de hipercolesterolemia: la hipercolesterolemia primaria (derivada de problemas en los sistemas
metabólicos del colesterol y factores genéticos), y la hipercolesterolemia secundaria (en la que el aumento de
colesterol se asocia a enfermedades hepáticas, endocrinas –como diabetes mellitus, hipotiroidismo- y renales –
como síndrome nefrótico o insuficiencia renal crónica-. Además, existen fármacos que pueden aumentar los
niveles de colesterol LDL, favoreciendo el desarrollo de hipercolesterolemia, como son los esteroides
anabolizantes, anticonceptivos, los betabloqueantes y algunos fármacos antihipertensivos. Existen numerosos
trastornos que pueden ocasionar hipercolesterolemias graves, si bien su desarrollo se debe normalmente a
factores genéticos. Dentro de las formas más importantes tenemos la hipercolesterolemia familiar heterocigota,
la hipercolesterolemia poligénica grave, y la hipercolesterolemia familiar combinada.

CONTRAINDICACIONES

→ HIPERSENSIBILIDAD A LA DROGA.
→ ENFERMEDADES HEPÁTICAS SEVERAS CON ELEVACIÓN NO EXPLICADA Y PERSISTENTE DE LAS
TRANSAMINASAS.
→ EMBARAZO.
→ LACTANCIA.

DOSIFICACIÓN
→ 10 mg por vía oral una vez al día (siempre asociado a Estatinas).
→ Una combinación muy utilizada es SIMVASTATINA + EZETIMIBE. La Simvastatina inhibe la
síntesis de colesterol y el Ezetimibe disminuye la absorción de colesterol a nivel intestinal.
→ Nunca se utiliza solo, porque si yo necesito disminuir el colesterol, las drogas de elección
deben ser las Estatinas, porque me disminuyen en el riesgo cardiovascular.

10
ÁCIDO NICOTÍNICO
Es una vitamina hidrosoluble que, a dosis suprafisiológicas, produce efecto vasodilatador y actúa
sobre lipoproteínas plasmáticas.
Ésteres:

→ Nicotinato de xantinol.
→ Nicotinilalcohol.
→ Nicotinato de inositol.

Estos compuestos son como precursores que, una vez que ingresan al cuerpo, liberan Ácido
Nicotínico en el organismo.

MECANISMO DE ACCIÓN
→ Inhibe el sistema de la lipasa celular en el tejido adiposo (disminuye el flujo de ácidos grasos
al hígado).
→ Disminuye la incorporación de aminoácidos a las Apolipoproteinas VLDL.
→ Aumenta la liberación de colesterol por la bilis.
→ Disminuye el catabolismo de HDL.
→ A dosis altas, reduce los triglicéridos del plasma en un 40%, disminuye el colesterol LDL en
un 20%, y eleva HDL en un 20%.
→ Reduce la producción y la secreción hepática de VLDL y LDL.

FARMACOCINÉTICA
→ Tiene buena absorción por vía oral.
→ Se elimina por orina (forma libre y metabolizada).

REACCIONES ADVERSAS
→ Vasodilatación cutánea con sensación de calor.
→ Prurito, erupciones cutáneas, sequedad de boca, pigmentación de la piel.
→ Aumento de las transaminasas y fosfatasas.
→ Hiperglucemia, hiperuricemia.
→ Miopatías.
→ Gastritis, úlceras.
→ Arritmias.
Entonces, el Ácido Nicotínico es un fármaco mal tolerado. Al inicio del tratamiento provoca
VASODILATACIÓN ARTERIOLAR, ENROJECIMIENTO Y PRURITO EN LA CARA Y LA PARTE SUPERIOR DEL
TRONCO. También puede producir TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, COMO NÁUSEAS, VÓMITOS,
DOLOR ABDOMINAL, DIARREA.

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Y tener en cuenta también la HEPATOTOXICIDAD (CON AUMENTO DE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE
TRANSAMINASAS), la HIPERGLUCEMIA (POR ESO NO SE DA EN DIABÉTICOS), la HIPERURICEMIA (POR ESO
NO SE DA EN GOTA), y los trastornos cardiovasculares (como las ARRITMIAS).

CONTRAINDICACIONES
→ GOTA.
→ DIABETES.
→ ÚLCERA GÁSTRICA.
→ ENFERMEDADES HEPÁTICAS.
→ MIASTENIAS.
→ ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

INDICACIONES – APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Las indicaciones están bastante limitadas, y se utiliza principalmente en aquellos pacientes que no
pueden utilizar otros medicamentos de primera línea.

→
→ HIPERCOLESTEROLEMIA PURAS O COMBINADAS (de segunda elección en aquellos pacientes que
no pueden utilizar Estatinas o Fibratos).

Dosis inicial: 100 mg cada 12 horas. Se aumenta cada 6 días hasta las dosis efectiva (2 a 4 g).

12
FIBRATOS (DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO)
Los Fibratos son un grupo de medicamentos que se utilizan principalmente PARA REDUCIR LOS
TRIGLICÉRIDOS del plasma, entre un 20 y un 40%.

→ CLOFIBRATO.
→ BEZAFIBRATO.
→ FENOFIBRATO.
→ GEMFIBROZIL.
Reducen principalmente los triglicéridos del plasma, entre un 20 y un 40%.

Producen también un importante descenso de las VLDL, y en menor medida de las LDL.

Además, también producen un leve aumento de las HDL.

MECANISMO DE ACCIÓN
Tienen un mecanismo de acción genómico. Lo que hacen es estimular a un receptor llamado
“activador de proliferación de peroxisomas” (PPAR). Así, consiguen la regulación de genes de
varias enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL),
aumentan la hidrólisis de triglicéridos y el catabolismo de VLDL.
También:

→ Favorecen la fibrinólisis.
→ Favorecen la eliminación de colesterol por la bilis.
→ Aumentan el índice litogénico.

FARMACOCINÉTICA
→ Clofibrato y Bezafibrato son profármacos.
→ Tienen buena absorción por vía oral, y buena biodisponibilidad.
→ Alta unión a proteínas.

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REACCIONES ADVERSAS
→ Molestias gastrointestinales.
→ Alta capacidad litogénica.
→ Reacciones alérgicas.
→ Miopatías con aumento de CPK. Aumenta la incidencia de Rabdomiólisis cuando combino
Estatinas + Fibratos.
→ Aumento de las enzimas hepáticas (Hepatotoxicidad).
→ Cansancio, debilidad, cefaleas.
→ Impotencia.
→ Anemias.
→ Caída de cabello.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Solo en HIPERTRIGLICERIDEMIA.

→ Fenofibrato: 100 mg c/ 12 horas, antes de las comidas.

→ Gemfibrozil: 600 mg c/ 12 horas, antes de las comidas.

ANTICUERPOS MONOCLONALES
INHIBIDORES DE PCSK-9

→ EVOLUCUMAB
→ ALIRICUMAB

Estos anticuerpos monoclonales tienen la capacidad de producir degradación de los receptores

lisosomales de LDL. De esta forma generan el efecto Hipolipemiante.

El beneficio que tendrían estos anticuerpos monoclonales sobre el resto de los medicamentos
Hipolipemiantes es que, al ser anticuerpos monoclonales, prácticamente no tienen efectos adversos, y
son muy potentes en su actividad. Son drogas nuevas y mucho más caras.

Están indicados en aquellos pacientes en los que tenemos que utilizar Hipolipemiantes como
PREVENCIÓN SECUNDARIA, es decir, que ya tienen alguna complicación cardiovascular, por
ejemplo, un IAM o un ACV.

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COMBINACIONES
¿Qué combinar y qué no combinar para disminuir el colesterol?

Dijimos que las Estatinas disminuyen el colesterol LDL aproximadamente en un 20 a un 35%. Cuando
tenemos pacientes con niveles muy elevados de hipercolesterolemia lo que podemos hacer es asociar
ESTATINAS + EZETIMIBE.

→ ESTATINAS + EZETIMIBE (disminución del 50% del colesterol LDL).

NUNCA ESTATINAS + FIBRATOS, porque se agravan sus efectos adversos y aumenta la incidencia
de Rabdomiólisis, los 2 grupos de fármacos producen Miopatías y Hepatotoxicidad. Entonces
NUNCA SE COMBINAN LAS ESTATINAS CON LOS FIBRATOS.

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 TRABAJO PRÁCTICO: DISLIPEMIAS
CASO CLINICO – PRIMERA PARTE
Hombre de 57 años de edad, fumador activo de 30 cigarrillos por día, enolista de 1 copa de vino
tinto en almuerzo y cena, sedentario, Hipertenso tratado con Telmisartán 60mg y Almodipina
10mg/día. Diagnosticado hace 1 año por enfermedad arterial periférica (EAP) e
Hipercolesterolemia tratada con Rosuvastatina 10 mg /día y dieta, concurre para control.
Datos de laboratorio:

→ Glucemia: 90mg/dl.

→ Filtrado glomerular >60.

→ Ionograma normal.

→ Colesterol: 222mg/dl.

→ TG: 300mg/dl.

→ c-HDL 29mg/dl.

→ c-LDL: 165 mg/dl.

Se indica medidas higiénico - dietéticas y la misma medicación.

PREGUNTAS - PREVENCIÓN PRIMARIA

1. Mencione los factores de riesgo para las Dislipemias

2. ¿Qué datos se tiene en cuenta para la clasificación de riesgo cardiovascular? ¿Qué riesgo
cardiovascular global presenta este paciente?

3. Mencione y describa las medidas no farmacológicas para la reducción de colesterol

plasmático.

4. ¿Cuáles son las indicaciones primarias para las estatinas?

A. Mencione las cifras deseadas de colesterol total para cada caso. Aquí vamos a determinar
las cifras deseadas de colesterol, es decir, los objetivos terapéuticos, ya sea para el grupo de
pacientes de prevención primaria como para el grupo de pacientes de prevención secundaria (que
ya tuvieron un evento cardiovascular, entonces queremos prevenir otro).
Entonces, es un varón, hipertenso, enolista, de 57 años de edad, es sedentario, tabaquista,
hipertenso, y tiene el diagnóstico de enfermedad arterial periférica (o enfermedad vascular
periférica). El paciente ya está con el tratamiento con Rosuvastatina para su Dislipemia. Sería una
Hipercolesterolemia, aparentemente aislada. Y está tratado con Telmisartán (ARA II) para su
hipertensión arterial.

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El paciente tiene un Colesterol Total de 222 mg/dl, Colesterol HDL 29 mg/dl, Colesterol LDL 165
mg/dl, Triglicéridos 300 mg/dl.

¿Qué conclusión sacamos? Primero, ¿el diagnóstico es de Hipercolesterolemia solamente? No, porque
tiene los Triglicéridos altos también. El paciente tiene una Dislipemia mixta. Tiene aumentados
tanto los Triglicéridos como el Colesterol. Entonces, este paciente tiene una Dislipemia mixta, tiene
tanto Colesterol como Triglicéridos aumentados.

Antes de la resolución del caso, es importante que sepamos diferenciar prevención primaria de
prevención secundaria. ¿Qué es la prevención primaria? Es todo lo que vamos a hacer para prevenir
la aparición de una patología, en este caso, hablando de Dislipemia, un evento cardiovascular (un
ACV, un infarto). El paciente ya tiene una enfermedad arterial periférica, osea que tampoco es
mucha prevención primaria, porque ya tiene una alteración vascular, asociada a los factores de
riesgo, entre ellos su Dislipemia mixta. Pero cuando hablamos de prevención primaria, nos
referimos a pacientes que tienen factores de riesgo, entre ellos la Dislipemia, pero que todavía
no han tenido antecedentes de enfermedad vascular. La prevención secundaria, en cambio, es
para pacientes que ya tuvieron un evento cardiovascular. Y ¿por qué es importante diferenciar esto
en el caso de las Dislipemias? Porque los objetivos terapéuticos van a ser diferentes.

Cuando hablamos de objetivos terapéuticos, nos referimos al valor que tengo que alcanzar con
respecto al Colesterol Total, Colesterol LDL, HDL y Triglicéridos. Entonces, mi objetivo
terapéutico, y por lo tanto mi estrategia terapéutica no farmacológica y farmacológica, va a
depender de si el paciente tuvo eventos cardiovasculares o no.

En esta primera parte del caso clínico, nos guiamos de la prevención primaria, de un paciente que
supuestamente no tuvo ningún evento cardiovascular, solamente tiene los factores de riesgo.

CASO CLÍNICO – SEGUNDA PARTE

11 meses después, el paciente sufre un síndrome coronario agudo (SCA), un IAM con elevación
del ST, que requirió angioplastia primaria con colocación de 2 stent. En su control analítico se
observa:

→ Colesterol: 163 mg/dl.

→ TG 250 mg/dl.

→ c-HDL 32 mg/dl.

→ c-LDL 160 mg/dl.

Mantiene adecuadamente controlada la PA, TA.

Refiere buena adherencia a su tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio y dejó de fumar.

Diagnostico según el laboratorio: Dislipemia aterogénica.

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PREGUNTAS - PREVENCIÓN SECUNDARIA

5. Mencione los efectos adversos de las estatinas.

6. En base a su complicación cardiovascular (SCA) y la Dislipemia aterogénica, ¿qué opción

terapéutica elegiría? Justifique cual sí, y porque las otras no. A) Rosuvastatina 10mg/día +
Fenofibrato.

B) Rosuvastatina + Gemfibrozilo.

C) Rosuvastatina + Ezetimibe.

D) Rosuvastatina 20mg (aumentar la dosis de 10 mg a 20 mg).

7. Usted prescribe Rosuvastatina para este paciente, teniendo en cuenta los efectos adversos,
¿cómo efectuaría el seguimiento? ¿Y el control de la eficacia del tratamiento? ¿En qué
situación se suspende?

8. En un cuadro clasifique que fármacos reducen c-LDL; reducen TAG, y cuales aumentan
HDL. Describa su mecanismo de acción y sus respectivos efectos adversos.

9. Describa acción farmacológica hipolipemiante y pleiotrópicas de las estatinas (PREGUNTA

DE EXAMEN).

SEGUNDA PARTE:

Entonces, lo que queríamos hacer, que era prevenir un evento cardiovascular en este paciente con
factores de riesgo, no lo logramos, pasó un año y no lo logramos.

Si comparamos estos valores con los que tenía anteriormente el paciente, los valores mejoraron.
Antes tenía 222 de Colesterol Total y ahora tiene 163. Tenía 300 de Triglicéridos, ahora tiene 250. A
simple vista, si yo comparo esto, observo que mejoraron los valores, pero lo mismo se infartó. Pero
si nosotros profundizamos esto, vamos a ver que no logramos los objetivos, por más que los
valores absolutos del paciente hayan mejorado. Y los objetivos terapéuticos están determinados
justamente para esto, si yo no los logro, le va a pasar esto al paciente, el paciente va a tener un
evento cardiovascular.

A pesar de haber hecho todo bien, le fue mal al paciente. Esto quiere decir que falló el control
médico. Porque si los objetivos no se lograron, se tendría que haber ajustado el tratamiento.

Con respecto a todas estas preguntas de prevención secundaria, nos referimos a “¿cómo vamos a
actuar en estos pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular?”

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1) MENCIONE FACTORES DE RIESGO DE LAS DISLIPEMIAS.

→ Enfermedad cardiovascular previa.

→ Factores genéticos.
→ Edad mayor a 40 años.
→ Sobrepeso y Obesidad.
→ Grasa visceral. Por eso, uno de los factores de riesgo es la circunferencia abdominal. Si la
circunferencia abdominal es más de 100, es un factor de riesgo cardiovascular. Sí es menos
de 100, no.
→ Consumo excesivo de grasas saturadas, azúcares y alcohol.
→ Sedentarismo.
→ Fármacos, como betabloqueantes, corticoides, estrógenos, antibióticos, anticonceptivos
orales (los anticonceptivos orales aumentan el riesgo cardiovascular, pero no el Colesterol).
→ Diabetes.
→ Tabaquismo.
→ Insuficiencia Renal.
→ Síndrome nefrótico.
→ Hipotiroidismo.

Estos factores de riesgo contribuyen a la alteración del metabolismo lipídico/colesterol, ya sea por un
aumento del aporte de sustrato, disminución del gasto calórico, alteraciones hormonales provenientes de la
insulina.

Estos son los factores de riesgo para tener Dislipemia. Algunos son modificables, que dependen
del estilo de vida de la persona, y otros no, como los factores genéticos (existen Dislipemias
familiares en las que el paciente puede no tener nada y sin embargo tener un aumento del
Colesterol; las Dislipemias familiares generalmente son Hipercolesterolemia por alteraciones
genéticas).

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La mayoría de los factores de riesgo que aumentan los lípidos, son también factores de riesgo
cardiovasculares. Entonces, generalmente el paciente tiene un combo.

2) ¿QUÉ DATOS TENEMOS EN CUENTA PARA CLASIFICACIÓN CARDIOVASCULAR Y EL

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL?

Cuando yo quiero evaluar el riesgo cardiovascular global, voy a tener en cuenta algunas cosas,
¿cuáles son?

1) TABAQUISMO.
2) EDAD.
3) SEXO.
4) HTA.
5) COLESTEROL.
6) DIABETES.

Primero que nada, tengo dos grupos diferentes, el primero es para pacientes que no son diabéticos
y el segundo para pacientes que si son diabéticos. Entonces, la DIABETES es una de las variables
que tenemos en cuenta para calcular el riesgo cardiovascular global. Después tenemos el SEXO,
está dividido en hombres y mujeres. La otra variable es si el paciente fuma o no fuma, el
TABAQUISMO. La otra variable es la EDAD. La otra variable son las CIFRAS TENSIONALES SISTÓLICAS.
Y la otra variable son los VALORES DE COLESTEROL.

Entonces, mi paciente no es diabético, es varón, tiene 57 años, es tabaquista y tiene Colesterol 222
mg/dl (se encuentra en el rango entre 193 y 232 mg/dl), y además me quedaría ver el valor de
presión arterial, que no lo tengo, pero con esto definiría el riesgo cardiovascular global. Decía que
estaba la presión arterial controlada, osea que estaría por debajo de 140 mmHg.

Sería verde. ¿Qué quiere decir que sea verde? Que es un riesgo cardiovascular global bajo. ¿Qué
quiere decir un riesgo bajo? Que tiene una probabilidad de tener un evento cardiovascular menor
al 10%.

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Entonces, las variables que vamos a tener en cuenta para determinar, según la OMS, el riesgo
cardiovascular, son: la edad, el sexo, si el paciente es fumador o no, si es diabético o no, la cifra
de tensión arterial sistólica, y la cifra de Colesterol. Son 6 variables.

3) MENCIONE LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA REDUCCIÓN DEL

COLESTEROL PLASMÁTICO.

→ DIETA HIPOGRASA: Contribuye a disminuir los niveles de LDL-c y el ingreso de Ácidos

grasos saturados. Un aumento del 5% de la distribución lipídica en la dieta (comúnmente
30%) aumenta 17% de padecer eventos coronarios.

→ FRUTAS, VERDURAS, LEGUMBRES: Contribuyen al aporte de fibra y disminuyen la

absorción de colesterol integro en el circuito enterohepático.

→ CARNES BLANCAS: Poseen baja concentración de colesterol.

→ REDUCCIÓN DE PESO: Reduce los niveles de LDL-c. Controla factores de riesgo.

→ ACTIVIDAD FÍSICA: Aumenta los niveles de HDL, reduce LDL-c y Triglicéridos.

Esto consiste básicamente en controlar los factores de riesgo cardiovasculares.

4) ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PRIMARIAS PARA LAS ESTATINAS? MENCIONAR

LAS CIFRAS DESEADAS PARA EL COLESTEROL TOTAL PARA CADA CASO.

PREVENCIÓN PRIMARIA: PACIENTES QUE NO SUFRIERON EVENTOS CV.

→ Se debe recomendar un régimen de estatinas a todos los individuos con una
concentración de colesterol total igual o superior a 320 mg/dl, junto a una
dieta hipograsa, para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
→ Todos los individuos con una concentración de colesterol total inferior a 320
mg/dl, deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo
cardiovascular global.
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PREVENCIÓN SECUNDARIA: PACIENTES CON EVENTOS CV.
→ Pacientes que ya hayan tenido un evento coronario o cerebrovascular, deben
recibir estatinas, independiente del valor de colesterol.
Entonces, básicamente, LA INDICACIÓN PRIMARIA DE LAS ESTATINAS ES LA HIPERCOLESTEROLEMIA.
¿Las Estatinas bajan los Triglicéridos? Si, pueden bajar los Triglicéridos aproximadamente en un
30%, pero no más de eso.

En este paciente, que tiene una Dislipemia mixta, como el principal factor de riesgo cardiovascular
es el Colesterol, yo me voy a enfocar en eso. Las medidas no farmacológicas, sobre todo la dieta,
me va a bajar mucho los Triglicéridos, entonces, en este paciente, que primero tenía 300 de
Triglicéridos y después tenía 250 de Triglicéridos, esa reducción puede haber sido solamente por
la dieta, o también por la Rosuvastatina.

Entonces, ¿las Estatinas bajan los Triglicéridos? Sí, pero poco, no más del 30%.

Hay fármacos exclusivamente para los Triglicéridos. Si yo tengo un paciente con

Hipertrigliceridemia Pura, no voy a utilizar Estatinas, porque el porcentaje que bajan los
Triglicéridos es muy poco. Entonces, la indicación primaria de las Estatinas básicamente es el
tratamiento farmacológico de la Hipercolesterolemia.

¿Cuáles son los efectos pleiotrópicos de las Estatinas?

→ EFECTO ANTIINFLAMATORIO ENDOTELIAL. Recordar que es ENDOTELIAL. Porque, en sí,

la Estatina no es un antiinflamatorio. Pero sí ejerce un efecto antiinflamatorio endotelial. La
disminución de los radicales libres también es parte del efecto antiinflamatorio endotelial.
→ ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA. Tienen efecto antitrombótico. El efecto
antitrombótico se debe a que tiene algún efecto antiagregante plaquetario, y la
estabilización de la placa de ateroma disminuye las posibilidades de eventos
tromboembólicos.
→ EFECTO ANTIDISFUNCIÓN ENDOTELIAL. Mejora la función endotelial, tienen un efecto
vasodilatador local relacionado con el óxido nítrico.

Todos esos efectos pleiotrópicos, que no tienen nada que ver con la disminución del Colesterol,
explican las indicaciones secundarias de las Estatinas.

Entonces, la INDICACIÓN PRIMARIA de las Estatinas es el manejo de la HIPERCOLESTEROLEMIA,

básicamente las utilizo para esto, porque responde a su mecanismo de acción, inhibe la síntesis de
Colesterol inhibiendo la enzima que funciona como paso limitante de la reacción, que es la
Hidroxi-Metil-Glutaril CoA reductasa.

Pero como INDICACIONES SECUNDARIAS, yo las puedo utilizar a las Estatinas en EVENTOS
CARDIOVASCULARES TROMBÓTICOS (ACV ISQUÉMICO, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, PACIENTES
CON ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS). Parte del esquema terapéutico del paciente con
infarto agudo de miocardio, siempre va a ser una Estatina, no importa si el paciente tiene
Colesterol alto o bajo.

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Entonces, los efectos pleiotrópicos son: efecto antiinflamatorio endotelial, efecto
antitrombótico, efecto estabilizador de la placa de ateroma, y efecto vasodilatador, porque tiene
acción con el óxido nítrico.

Aquí observamos un cuadro con las cifras que representan nuestro objetivo terapéutico. En base a esto, yo
voy a decir si la Estatina, y la dosis de Estatina, que yo le di a mi paciente está funcionando o
no, y también voy a evaluar el tratamiento no farmacológico.

Con respecto a la prevención primaria (paciente que tiene factores de riesgo pero que nunca tuvo
un evento trombótico), se debe recomendar regímenes de Estatinas a todo paciente con un valor
de Colesterol superior a 320 mg/dl, junto con la dieta, como una medida para disminuir el factor
de riesgo cardiovascular.

Todos los individuos con una concentración de Colesterol Total menor a 320 mg/dl, solamente
van a recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global.

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Entonces:

→ Si el Colesterol Total es mayor a 320 mg/dl, doy Estatinas.

→ Si el Colesterol Total no es mayor a 320 mg/dl, tengo que averiguar el riesgo
cardiovascular global.
o Si el riesgo cardiovascular global es BAJO: dieta, ejercicio, reducción de peso.
o Si el riesgo cardiovascular global es INTERMEDIO O ALTO: aparte de la dieta, el ejercicio y
la reducción de peso, y todas las medidas no farmacológicas, doy Estatinas.

Todo esto con respecto a la prevención primaria (el paciente no tiene antecedente de un evento
cardiovascular). Entonces, el punto de corte es 320 mg/dl de Colesterol Total. En base a esto,
decido si pongo o no pongo Estatinas.

Para el paciente que ya tuvo un evento cardiovascular (osea que vamos a hacer una prevención
secundaria), a todos les tengo que dar Estatinas. Entonces los pacientes que ya hayan tenido un
evento coronario o cerebrovascular deben recibir Estatinas, independientemente del valor de
Colesterol, porque acá yo voy a estar evocando los efectos pleiotrópicos.

Con respecto a la prevención primaria (paciente que no tuvo evento cardiovascular), la decisión
de poner o no poner Estatinas va a ser según el valor de Colesterol Total, si es mayor o menor a
320 mg/dl.

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¿Cómo van a ser nuestros objetivos?

Siempre tengo como objetivo un Colesterol LDL menor a 130, como regla general.

→ Pero si el paciente tiene más de 2 factores de riesgo cardiovascular (como diabetes,

hipertensión, sedentarismo, obesidad, tabaquismo etc.), es decir, si tiene un riesgo
cardiovascular alto, el objetivo tiene que ser menos de 100 de Colesterol LDL.
→ Si el riesgo es moderado el objetivo es menos de 130 de Colesterol LDL.
→ Y si el riesgo cardiovascular es bajo el objetivo de Colesterol LDL es menos de 160.

Todo esto es con respecto a la prevención primaria.

Ahora, con respecto a la prevención secundaria:

El paciente ya tuvo un evento cardiovascular, entonces el objetivo se afina mucho más, es

mucho más ambicioso:

→ Si el paciente tiene un riesgo cardiovascular alto, el objetivo es Colesterol LDL menor a 70.
→ Si el paciente tiene un riesgo moderado, el objetivo es Colesterol LDL menor a 100.
En este grupo no hay riesgo cardiovascular bajo, porque el hecho de haber tenido un evento
cardiovascular ya no representa un riesgo bajo.

Estos van a ser nuestros objetivos.

Cuando yo comienzo un tratamiento para la Dislipemia, ya sea farmacológico o no farmacológico

(o ambos), generalmente los controles se hacen cada 4 a 6 meses, y ahí voy chequeando los
objetivos, de acuerdo al riesgo. Si no lo logro, lo primero que voy a hacer es ajustar todo lo que sea
no farmacológico, porque lo más frecuente es que el paciente no cumpla la dieta, no salga a
caminar, no baje de peso (si nada de esto se cumplió, no puedo decir que la Estatina está fallando,
lo que está fallando es el paciente, que no cumple con el tratamiento no farmacológico, entonces
ajustamos el tratamiento no farmacológico). Ahora, si el paciente cumple con todo el tratamiento
no farmacológico, y aun así no cumple con el objetivo, ajusto el tratamiento farmacológico (si
tengo margen aumento la dosis, o combino con otro fármaco).
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5) MENCIONE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS.

→ HEPATOTOXICIDAD: Aumento de las transaminasas hepáticas

→ MIOPATÍA: Principal efecto adverso son las mialgias.

→ Alteraciones gastrointestinales.
→ Alteraciones de las enzimas hepáticas (hepatotoxicidad).
→ Miopatías. Desde una Miopatía química (en la que el paciente no siente nada, está
totalmente asintomático y solamente veo una elevación de la CPK), hasta una Miopatía con
síntomas (en la que el paciente puede referir dolor muscular, debilidad muscular, o, en
casos extremos, la Rabdomiólisis, que sería un efecto grave, que si yo controlé bien al
paciente no tendría por qué llegar a esto).

NO SE RECOMIENDAN EN EL EMBARAZO, ESTÁN CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO.

Dentro de los efectos adversos, tenemos: Miopatías, alteraciones gastrointestinales, alteraciones en

las enzimas hepáticas, cefaleas, trastornos del SNC (insomnio, irritabilidad, pesadillas, parestesias,
polineuropatías), alopecia, rash cutáneo, Rabdomiólisis, hipersensibilidad, y aparición de nuevos
casos de diabetes mellitus.

De todos estos efectos adversos, los 2 más importantes que tengo que recordar (porque son
efectos adversos típicos de las Estatinas), son las MIOPATÍAS y las ALTERACIONES
HEPÁTICAS, y son las que yo voy a monitorear. Voy a monitorear con el laboratorio, y voy a
monitorear con la anamnesis. Yo no tengo por qué esperar a que el paciente venga con insuficiencia renal
por una Rabdomiólisis, si el paciente vino a los controles y yo no le pregunté si tuvo dolores musculares,
debilidad muscular, y no le hice los controles de laboratorio.

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CON RESPECTO A LAS MIOPATÍAS:

→ La MIOPATÍA sola, en general, es cualquier trastorno muscular asociado a las Estatinas.

→ MIALGIA: el paciente va a tener algún síntoma leve, como dolor muscular, pero sin
elevación de la CPK.
→ MIOSITIS: acá ya hay inflamación del músculo, el paciente tiene un trastorno muscular
sintomático, con elevación de la CPK.
→ Y la RABDOMIÓLISIS, que sería el evento grave, ya tenemos elevación de la CPK con
insuficiencia renal, hay un daño muscular extenso.

6) EN BASE A LA COMPLICACIÓN CARDIOVASCULAR (SÍNDROME CORONARIO AGUDO) Y

LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA, ¿QUÉ OPCIÓN TERAPÉUTICA ELEGIRÍA? JUSTIFIQUE CUÁL
SÍ, Y POR QUÉ LAS OTRAS NO.

A) Rosuvastatina 10 mg + Fenofibrato.

B) Rosuvastatina 10 mg + Gemfibrozilo.

→ C) ROSUVASTATINA 10 MG + EZETIMIBE.

D) Rosuvastatina 20 mg.

Respuesta correcta: C) Rosuvastatina + Ezetimibe.

La asociación de Ezetimibe con estatinas inhibe simultáneamente las dos vías del
colesterol. y actúa de forma sinérgica para reducir el colesterol total y el c-LDL.
Asociación útil en pacientes con valores de colesterol muy elevados, en los que con
las dosis habituales de estatinas no alcanzan los objetivos terapéuticos necesarios.
Además de la reducción del colesterol, el Ezetimibe ha demostrado reducir los
triglicéridos y la proteína C reactiva (que es un reactante de fase aguda), a la vez
que produce un pequeño incremento en el c-HDL, todo lo cual contribuye a
mejorar sensiblemente el perfil lipídico de los pacientes con hiperlipemia.

→ Si no se tolera esta asociación. Alternativamente podríamos usar Rosuvastatina

+ Omega 3, que sería otra opción.

→ La asociación de estatinas con Fibratos podría aumentar el riesgo de miopatías;

el más frecuentemente asociado a esta reacción es el Gemfibrozilo, porque
interfiere la captación de la estatina por parte del hepatocito, es decir, aumenta
la toxicidad de la estatina (es decir, si yo tengo que asociar un Fibrato +
Estatinas, cualquiera menos el Gemfibrozilo).

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Entonces, ¿qué vamos a hacer con este paciente que, si bien tenía un riesgo cardiovascular bajo, cumplía con
el tratamiento no farmacológico, tomaba Rosuvastatina de 10 mg, e inclusive vimos que había mejorado su
perfil lipídico con el tratamiento, pero no habíamos llegado a los objetivos, porque era un paciente que ya
tenía un evento cardiovascular previo, porque ya tenía una enfermedad vascular periférica?

Es decir, mi objetivo para este paciente era mantener un Colesterol LDL menor a 100, y el paciente
tenía 160. El valor si había mejorado, pero no habíamos cumplido el objetivo, porque el paciente
ya tenía un evento cardiovascular previo, que es la enfermedad arterial periférica. Nuestro
objetivo era mantener un Colesterol LDL menor a 100, porque era un riesgo cardiovascular
intermedio/alto. Y el paciente tenía 160, por eso es que, a pesar de que el paciente hizo todo
bien, le fue mal.

Entonces en base a su complicación cardiovascular nueva, que es el SCA, es decir, el infarto agudo
de miocardio, y la Dislipemia aterogénica que tenía el paciente previamente, ¿cuál de las cuatro
opciones sería la indicada como indicación para el paciente?

→ ROSUVASTATINA 10 MG + EZETIMIBE.
¿Porque sí y por qué no cada una?

Opción A: Rosuvastatina 10 mg + Fenofibrato. Esta sería la mejor opción de combinación cuando

es estrictamente necesario combinar Fibratos con Estatinas, que no es la mejor situación. ¿Por qué?
¿Qué efectos adversos comunes tienen ambos? La Miopatía. Entonces, la combinación de Estatinas con
Fibratos, no es que está contraindicada, porque hay situaciones en las que las tenemos que utilizar,
pero se prefiere no combinarlos.

Entonces, como la Estatina me disminuye en un 30% los Triglicéridos, voy a ir por el lado de la
Estatina, y voy a ajustar mucho las medidas no farmacológicas, para tratar de evitar justamente la
combinación con los Fibratos. En el supuesto caso de que los tenga que combinar, siempre lo
voy a combinar con un Fenofibrato. Gemfibrozilo contraindicado, porque la combinación
Estatina + Gemfibrozilo es la que más Miopatía produce.

Y ¿en qué caso tendría que utilizar la combinación de Estatina + Fenofibrato? Cuando yo, con dosis altas
de Estatinas y las medidas no farmacológicas, no logro controlar los Triglicéridos. Justamente,
lo que me va a agregar el Fenofibrato es el control de los Triglicéridos. El Fenofibrato me va a
bajar Triglicéridos, nada más.

El paciente, cuando vino, ya había bajado sus Triglicéridos, desde 300 hasta 250, entonces no
hay mucha indicación de Fenofibrato si yo tengo en cuenta el riesgo - beneficio. No tengo
mucho para beneficiarlo, y lo expongo al riesgo de Rabdomiólisis o de Miopatía.

¿En qué situación voy a utilizar esta asociación? Cuando yo tengo Hipertrigliceridemias extremas,
más de 400, en donde hay riesgo de Pancreatitis. En estos casos, por más que yo le dé Estatinas, yo
sé que no me van a bajar los Triglicéridos, entonces los tengo que combinar, es decir, tengo que
usar Estatinas + Fenofibrato, pero nunca Estatinas + Gemfibrozilo.

Entonces, con respecto a este paciente, la opción A no sería, porque no le estamos aportando un
beneficio, porque en este momento los Triglicéridos no nos importan mucho.

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LA OPCIÓN C, ESTATINAS + EZETIMIBE, ES LA MEJOR DE TODAS, PORQUE VAMOS A
AGREGAR OTRO MECANISMO DE ACCIÓN. Y si hubiera otra opción, que sea Rosuvastatina 20
mg + Ezetimibe, también estaría bien.

La ventaja que tiene el Ezetimibe es que me va a mejorar el perfil del Colesterol LDL, que es lo que
yo estoy buscando controlar en el paciente como objetivo terapéutico. El Ezetimibe reduce LDL
en forma selectiva, por eso la combinación Estatinas + Ezetimibe es la ideal.
Pero si tenemos la opción de Rosuvastatina 20 mg + Ezetimibe, en la que estoy aumentando la
dosis de Rosuvastatina, y además le agrego el Ezetimibe, también estaría bien.

El concepto que me tiene que quedar es que cuando el paciente ya cumplió las medidas no
farmacológicas y, cumpliendo con el tratamiento con Estatinas, yo no logro el objetivo
terapéutico de LDL según el riesgo cardiovascular, tengo que agregar Ezetimibe. No importa si
le dejo la misma dosis de Estatinas o la subo, pero sí o sí agregó Ezetimibe. La mejor opción
para disminuir el Colesterol LDL es la asociación de Estatinas + Ezetimibe,
independientemente si yo decido seguir con 10 mg de Rosuvastatina o subir la dosis a 20 mg,
por ejemplo.

Otro concepto importante es que el Ezetimibe nunca se usa sólo, porque el Ezetimibe sólo tiene
un efecto prácticamente nulo. Siempre lo utilizo combinado a una Estatina.

El Omega 3 se utiliza también con el objetivo de lograr bajar el Colesterol LDL, es una grasa no
saturada.

7) USTED PRESCRIBE ROSUVASTATINA PARA ESTE PACIENTE. TENIENDO EN CUENTA LOS

EFECTOS ADVERSOS, ¿CÓMO EFECTUARÍA EL SEGUIMIENTO? ¿Y LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO? ¿EN QUÉ SITUACIONES SE SUSPENDE?

Antes de iniciar su administración, deben valorarse los factores predisponentes a

alteraciones musculares, como son la insuficiencia hepática, insuficiencia renal.
Los niveles de enzimas musculares antes de iniciar el tratamiento, y periódicamente
después.

→ Cuantificar al inicio GOT y GPT, y colesterol total.

→ Repetir cada 3-6 meses, para el seguimiento del paciente.

CPK no se necesita el dosaje sistemáticamente, al menos que exista otro fármaco que
agrave el riesgo de miopatía.
Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la Creatinfosfokinasa (CK,
CPK) por encima de 5 veces los límites superiores de la normalidad.

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SEGUIMIENTO:

→ Función renal.

→ Función Hepática (GOT – GPT).

→ Determinar cada 3 meses las Transaminasas y CPK.

→ Retirar si la CPK se eleva más de 5 veces su valor normar.

→ Retirar si las Transaminasas se elevan más de 10 veces su valor normal.

→ Vigilar interacciones con los fármacos.

Lo que nosotros tenemos que monitorear son los efectos adversos FRECUENTES, sobre todo
cuando utilizo Estatinas en dosis altas, para anticiparme a la toxicidad mayor.

¿Qué voy a hacer ANTES de empezar el tratamiento con Estatinas? Antes de la administración de
Estatinas, hay que valorar factores predisponentes a alteraciones musculares (si la persona hace
ejercicio intenso es un factor predisponente a alteraciones musculares, si la persona tiene
insuficiencia renal es otro factor a alteración muscular, si el paciente tiene una Miopatía previa
como una miositis también, si el paciente presenta combinaciones de drogas como neurolépticos,
antipsicóticos típicos, también), es decir, tengo que ver si este paciente solamente tiene
Colesterol alto, o tiene alguna otra cosa que me aumente el riesgo de Miopatía. Vamos a
chequear niveles de enzimas musculares, tenemos que tener siempre una CPK de base.
También tenemos que tener enzimas hepáticas, Transaminasas, de base, para tener un punto de
comparación.

El paciente dislipémico, obeso, con Colesterol alto, frecuentemente tiene HÍGADO GRASO, y el
hígado graso suele aumentar las Transaminasas, entonces, si yo no sé el valor previo de las
Transaminasas, después puedo verlas altas y le echo la culpa a las Estatinas, y capaz que las
Estatinas no tiene nada que ver.

Todo esto lo vamos a repetir cada 3 o 6 meses, según el seguimiento del paciente. Es decir, todo
esto hacemos previo a la administración de las Estatinas, y luego de la administración,
volvemos a repetir cada 3 a 6 meses. Básicamente, cuando yo le vuelvo a pedir el perfil lipídico para
controlar, le vuelvo a pedir las Transaminasas y la CPK.

¿En qué caso deben suspenderse las Estatinas? Se debe suspender en caso de elevación de las
Transaminasas y de la CPK.

¿Cuándo voy a suspender el tratamiento?

→ Cuando tengo una CPK mayor a 5 veces su valor normal. Tiene que estar multiplicado por 5 su
valor normal para suspender el tratamiento.
→ Cuando tengo Transaminasas mayor a 10 veces el valor normal.
Estas 2 serían las indicaciones de suspensión de tratamiento con Estatinas (Transaminasas más
de 10 veces el valor normal, y CPK más de 5 veces el valor normal).
15
8) CLASIFICAR LOS FÁRMACOS QUE REDUCEN COLESTEROL LDL, TRIGLICÉRIDOS, Y LOS
QUE AUMENTAN HDL. DESCRIBIR MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS ADVERSOS.

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9) EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA DE LAS ESTATINAS

HIPOLIPEMIANTE:

→ Reducen la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y disminuyen su depósito celular.

→ Estimula la síntesis de receptores de LDL y su expresión en la superficie de las células

hepática (que cumplen con la función de captar en las células hepáticas no sólo las LDL sino
también su precursor VLDL). Cuanto más VLDL y sus remanentes sean captados, menor
número de LDL se formará, por lo tanto, no sólo reduce la síntesis hepática de Colesterol y
su disponibilidad de incorporarse en las LDL, sino que también aumenta el catabolismo de
las VLDL y reduce el número de moléculas que deberían convertirse en LDL.

Esto es PREGUNTA DE EXAMEN, y es el por qué le voy a dar Estatinas a todos los pacientes que han
tenido un evento cardiovascular, independientemente de las cifras de Colesterol que tenga.

1) MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. ¿Por qué? Porque aumenta la síntesis de

óxido nítrico, inhibe la liberación de radicales libres, reduce la síntesis de endotelina 1, e
inhibe la oxidación de Colesterol LDL.
2) REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA. Tiene EFECTO ANTIINFLAMATORIO
ENDOTELIAL. ¿Por qué? Porque reduce el número y actividad de las células inflamatorias
en el endotelio, y reduce los niveles de proteína C reactiva.
3) ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA DE ATEROMA. ¿Cómo hace eso? Reduce la acumulación
del Colesterol en los macrófagos, y reduce la producción de metaloproteinasas (que son las
que generan la placa).

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 4) REDUCCIÓN DE LA RESPUESTA TROMBÓGENA (EFECTO ANTITROMBÓTICO). ¿Por
qué? Por inhibición de la adherencia y la agregación plaquetaria, reducción de la
concentración de fibrinógeno, y reducción de la viscosidad sanguínea.

NADA DE ESTO TIENE QUE VER CON EL COLESTEROL, PERO MEJORA O

DISMINUYE LA RECURRENCIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS.

ENTONCES, LE TENGO QUE DAR ESTATINAS A TODOS LOS PACIENTES QUE YA

TUVIERON UN EVENTO CARDIOVASCULAR, INDEPENDIENTEMENTE DEL
COLESTEROL, PORQUE NO SE LA VOY A DAR PARA BAJAR EL COLESTEROL, SE
LO VOY A DAR PARA LOGRAR JUSTAMENTE LOS EFECTOS PLEIOTRÓPICOS.

18
 TRABAJO PRÁCTICO: HIPOLIPEMIANTES
CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años, fumador activo con un consumo acumulado de 25 paquetes por año. HTA en
tratamiento con Perindopril 8 mg/día, no bebedor habitual, no se conoce alérgico a fármacos. El
paciente refiere que fue diagnosticado de hipercolesterolemia desde hace muchos años, pero lleva
más de 7 años sin tomar medicación hipolipemiante por decisión propia, estuvo tomando
Atorvastatina 40 mg/día. No hace dieta de forma habitual ni tampoco ejercicio.

Consultó hace unas semanas en dermatología por la aparición de pequeños tumores en los parpados
cercana a la zona lagrimal, dicho especialista le informó que se trataba de Xantelasmas, solicitó
estudios de laboratorio y derivación a clínica médica/cardiología y nutrición, por lo que actualmente
consulta con algunos resultados para ser valorado.

Antecedentes Familiares: Hermano con Hiperlipemia y enfermedad coronaria con 45 años. No tiene
hijos.

Exploración física:

Peso: 110kg.

Talla: 170 cm.

IMC: 38.

TA: 160/80 mmHg.

Perímetro abdominal: 103 cm.

Buena coloración de piel y mucosas. Xantelasmas palpebrales.

Auscultación Cardio-Respiratoria: normal.

Exploración abdominal: No visceromegalias, el resto normal.

Laboratorio:

Hemograma normal, Glucosa 117 mg/dl. HbA1c 7,1%. Glucemia y HbA1C elevadas.
Perfil lipídico: Colesterol total 346 mg/dl. HDL-C 39 mg/dl. LDL-C 255 mg/dl. TAG: 140 mg/dl
Función renal: Urea 40 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl. La función renal está “normal” con un
límite en la urea. Algunos toman el límite de urea en 40, otros de 45. Podría ser algo a evaluar
en un próximo control.
Hepatograma y CPK normales.

1
1) MENCIONE CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
MODIFICABLES Y NO MODIFICABLES. Y ¿QUÉ MEDIDAS GENERALES LE
INDICARÍA AL PACIENTE?

Dato: Con respecto a la hipertensión arterial como “factor modificable”, esto se puede prestar a
discusión. El paciente es hipertenso, yo lo puedo tratar con Perindopril, Enalapril o cualquier droga,
pero el paciente va a seguir siendo hipertenso (lo mismo pasa con la diabetes), entonces ¿podemos
modificar esto? ¿Podemos curar la hipertensión arterial y la diabetes? Podemos tratarlas. En realidad, estos
no son factores modificables, los valores si se pueden modificar, pero el diagnóstico y ya está hecho,
el paciente es hipertenso y diabético. Que esté tratado, que tenga un buen tratamiento y que responda
bien al tratamiento es otra cosa, pero el paciente sigue siendo hipertenso, entonces es un factor no
modificable.

¿Cuáles son las recomendaciones que le haríamos a este paciente?

Cambios alimentarios
o El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas saturadas, grasas trans
y colesterol, manteniendo a la vez una alimentación balanceada.
Actividad física
o Se recomienda la realización de caminatas, natación, andar en bicicleta. Se debe vigilar el ejercicio
no aeróbico, carrera, trote, ejercicios en escaleras. No deberá recomendarse ejercicio sin autorización
del especialista, en hipertensos descontrolados o cardiópatas sintomáticos. En el caso de personas
con escasa actividad física o vida sedentaria, se recomienda incorporar la práctica de actividad física
hasta alcanzar al menos 30 minutos continuos la mayor parte de los días de la semana o bien,
incrementar la actividad física en sus labores cotidianas.
Terapia conductual

o El paciente dejó la medicación, debemos educarlo correctamente.

2
2) SEGÚN EL SCORE DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE LA OMS, ¿EN QUÉ
LUGAR UBICARÍA A ESTE PACIENTE?
Primer paso:

Segundo paso:
Recopilamos información sobre los factores de riesgo:

→ Presencia o ausencia de diabetes.

→ Sexo.
→ Fumador o no fumador.
→ Edad.
→ Presión arterial sistólica
(PAS).
→ Colesterol total.
Tercer paso: Seleccionamos la tabla de acuerdo a la presencia o ausencia de diabetes.

Cuarto paso: Elegimos el cuadro de acuerdo al sexo.

Quinto paso: Elegimos la columna según la persona sea fumadora o no fumadora.

Sexto paso: Elegimos el recuadro de la edad.

Séptimo paso: Localizamos la celda correspondiente al nivel de presión y el valor de colesterol obtenido.

Octavo paso: El color de la celda resultante indica el nivel de riesgo cardiovascular global (RCVG) a 10 años.

3
EL PACIENTE TIENE UN RCVG MAYOR O IGUAL AL 40%.
4
5
3) GRAFIQUE LA SÍNTESIS ENDÓGENA Y EXÓGENA DE COLESTEROL
(TRANSPORTE DIRECTO E INVERSO).

6
Es importante repasar esto para entender bien a dónde actúan las drogas.

7
4. ¿QUÉ ESQUEMA TERAPÉUTICO LE INDICARÍA A ESTE PACIENTE? MENCIONE
SU MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS, Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
Podríamos utilizar cualquier Estatina.

→ Por ejemplo: Simvastatina de 40 mg (que es la droga que provee el ministerio de salud). Y se podría
utilizar la combinación con Ezetimibe (Simvastatina + Ezetimibe), para potenciar el efecto.

Dato: la Estatina de mayor potencia es la Rosuvastatina, seguida de Atorvastatina y de Simvastatina. Entonces

puedo darle cualquiera, pero tengo que regular la dosis de acuerdo a la potencia de cada una.

Mecanismo de acción:

Son análogos del ácido mevalónico, producen inhibición competitiva y reversible de HMG-CoA
Reductasa, con lo cual disminuye la síntesis de colesterol. Actúan principalmente en Hígado. La
disminución intracelular de colesterol, induce un UP regulation de los receptores de LDL de alta
afinidad, incrementando la captación hepática de LDL Y VLDL, por lo que reducen su circulación.
Además, inhiben la producción hepática de VLDL.

Farmacocinética:

→ Administración por VÍA ORAL. ¿A qué hora doy las Estatinas? Se administran en una dosis
diaria, por la noche antes de dormir, porque la biosíntesis de colesterol a nivel hepático se
produce principalmente de noche, durante el sueño.
→ Los alimentos influyen en su absorción.
→ Alta unión a proteínas plasmáticas.
→ Elevado 1º paso hepático. Entonces, todas estas drogas tienen un importante paso hepático.
¿Qué vamos a tener que monitorizar en éste paciente? Tenemos que evaluar las enzimas
hepáticas.
→ Eliminación biliar 80% y renal 20%.
→ Atorvastatina: Mayor T ½ 14hs, por sus metabolitos.
→ Simvastatina: recomendación de la OMS.

8
Entonces:

Se sugiere un manejo centrado en cambios del modelo de vida:

→ Consumir frutas y verduras.

→ Evitar el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio.
→ Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y/o azúcar.
→ Indicar Simvastatina 20 mg/día en personas de 40 a 75 años. Individualizar la indicación en
mayores de 75 años.
→ Actividad física moderada, al menos 30 minutos por día.
→ Suprimir el cigarrillo.
→ Indicar antiagregación con Aspirina en todos los casos que tengan riesgo cardiovascular
mayor o igual al 30%. Si el paciente presenta hipertensión arterial, antes de iniciar la Aspirina,
la TA debe estar controlada. Es decir, si el paciente presenta HTA, primero voy a tratar la HTA
y después voy a indicar el antiagregante. Primero controlamos la HTA, y con un riesgo mayor
al 30% iniciamos antiagregantes plaquetarios, sobre todo si los pacientes son diabéticos.
→ Manejo de la hipertensión arterial.

Pregunta alumna: “Por más de que yo le dé una Estatina a este paciente, ¿también le tengo que dar Aspirina?
(teniendo en cuenta que las estatinas tienen efecto antitrombótico)”. Respuesta profesor: las Estatinas no
inhiben la formación de trombos. El efecto antitrombótico es uno de los efectos pleiotrópicos de las
estatinas, sin embargo, las estatinas no son antiagregantes, tampoco son antitrombóticas. Una droga
antiagregante puede ser la Aspirina, el Clopidogrel, el Prasugrel, por ejemplo. La Estatina per sé no es
un antitrombótico. Tienen efectos antitrombóticos, pero son muy leves, no se llega a una
antiagregación con eso. La dosis que se utiliza de Aspirina es de 75 a 100 mg/día (la mayoría ya
viene de 100 mg/día, entonces se da una Aspirina al día de 100 mg).

La combinación de una Estatina + Ezetimibe es muy buena, generalmente anda muy bien. Las
estatinas solas también andan muy bien. Pero hay que individualizar el tratamiento, porque no todos
los pacientes tienen la misma respuesta, y no todas las estatinas tienen las mismas características.

Hay diferentes tipos de estudios en los cuales, por ejemplo, Simvastatina + Ezetimibe tienen una
mejor recomendación en pacientes que no hayan presentado un evento cardiovascular. Mientras
que hay otros estudios que dicen que Atorvastatina y Rosuvastatina son mejores en los pacientes
que ya han presentado un evento cardiovascular.

9
¿Qué vamos a hacer con la presión arterial?

Recordar que los IECAS y los ARAs disminuyen y previenen el riesgo cardiovascular.

Podemos utilizar Enalapril. Es muy importante saber que el Enalapril se da 2 veces al día.

¿Cada cuánto vamos a hacer el seguimiento de este paciente? ¿Lo vamos a llamar recién en 3 meses? No.
Nosotros le damos todas la medidas higiénico-dietéticas al paciente, le sacamos el fármaco que venía
tomando antes para la presión arterial, le decimos que tiene que tomar el Enalapril (5 mg c/ 12 horas
por ejemplo), Simvastatina + Ezetimibe (hipolipemiante), y Aspirina 100 mg/día (antiagregante
plaquetario). Ahora, yo a este paciente lo mando a la casa y le digo que se controle la presión todos
los días (mañana, tarde y noche), y que me venga a ver en 7 días. Me trae el registro de presiones, y
yo ahí puedo decir si soy efectivo o no con el tratamiento (no voy a saber si soy efectivo con la
Simvastatina porque le tengo que dar tiempo, sin embargo, sí voy a saber si soy efectivo o no con la presión
arterial). Entonces, de esta forma vamos a poder saber si el paciente tiene o no tiene controlada su
presión arterial. En 7 días viene el paciente y me dice que tiene todos los días 140/100, 140/100 a la
noche, 140/90, a veces 150/80, a la noche 130/110, es decir, sigue manejando valores altos de presión,
entonces, lo que nosotros tenemos que buscar son valores óptimos, todos tienen que tener menos
de 130/80. Entonces, yo le digo que siga con la Estatina, que siga con la Aspirina, pero le digo que
va a tomar Enalapril 10 mg c/ 12 horas, y de vuelta que venga a verme en 7 días. Viene a los 7 días y
me dice que ahora tiene valores de 120/80, 110/60, 100/70, entonces ahora sí puedo decir que tengo
la presión arterial controlada, por lo tanto si puedo volver a controlarlo al paciente en 3 meses. Le doy
un pedido de laboratorio y le digo que vuelva en 3 meses con ese análisis, y que 5 días antes de venir
a verme que se tome la presión (mañana, tarde y noche) para que también podamos ver cómo estuvo
en esos últimos 5 días. Así se hace el control de la presión.

5) DEL FÁRMACO ELEGIDO (ESTATINAS), NOMBRE LOS EFECTOS ADVERSOS E

INDIQUE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. EXPLIQUE EL PORQUÉ DE LA
RABDOMIÓLISIS POR ESTATINAS.
RAM:

→ Gastrointestinales: dispepsia, constipación, diarrea, flatulencias, náuseas, vómitos. Anorexia.

→ Neurológicas: cefaleas, mareos, parestesias, neuropatías periféricas, insomnio. Astenia.
→ Enrojecimiento cutáneo y erupciones cutáneas.
→ HEPATOTOXICIDAD: ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS y hepatitis.
→ MIOPATÍAS: mialgia, debilidad y fatiga muscular con aumento de CPK. (Fibratos,
Ciclosporina, Niacina, Macrólidos, Antifúngicos Azolicos). Si bien la incidencia es baja, puede
progresar a RABDOMIÓLISIS con mioglobinuria e insuficiencia renal.

Los dos efectos adversos más importantes son la Hepatotoxicidad con elevación de enzimas hepáticas (por eso
pedimos enzimas hepáticas para el control), y las Miopatías (mialgia, debilidad y fatiga muscular) con riesgo de
progresión a Rabdomiólisis. Pedir CPK en caso de síntomas o en el caso de que el paciente consuma otros
medicamentos como Fibratos, Ciclosporina, Niacina, Macrólidos, que aumentan la incidencia de Rabdomiólisis.
10
Interacciones:

→ Las Resinas disminuyen su absorción.

→ Ac. Nicotínico, Fibratos, Eritromicina, aumenta el riesgo de rabdomiólisis.
→ Farmacocinéticas: por interacción en el citocromo P450.

Rabdomiólisis por Estatinas

Se ha demostrado, que, en los pacientes tratados con estatinas, la coenzima Q10 (ubiquinona)
disminuye en el plasma.

Así, la relación lactato/piruvato en suero, tomada como indicadora de la función mitocondrial, se

eleva en los pacientes tratados con inhibidores de la HMG-CoA reductasa.

Las estatinas son capaces de inducir apoptosis de las células musculares, ya que la depleción de
isoprenoides, que también se forman durante el proceso de síntesis de colesterol, disminuyen la
geranilgeranilación o la farnesilación de las proteínas. Por lo que encontramos aumentada la CPK.

Es aconsejable medir los niveles de enzimas musculares antes de iniciar el tratamiento con estos
preparados y periódicamente después.

Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) por encima de 5

veces los límites superiores de la normalidad.

11
Las estatinas no se combinan con los Fibratos. ¿Por qué? Por interacción con el Citocromo p450, esto
aumenta el riesgo de rabdomiólisis. Y ¿qué va a pasar si aumentamos el riesgo de rabdomiólisis? Vamos a
causar un daño renal. ¿Cómo vamos a causar un daño renal por rabdomiólisis? La rabdomiólisis va a
producir mioglobinuria, y esto me lleva al daño renal, que puede ser fatal para el paciente. Y ¿por qué
la mioglobinuria da daño renal? Porque se rompe el glomérulo renal. La mioglobina es una proteína
muy grande, y el glomérulo es un ovillo muy pequeño, y al ser una proteína tan grande, la
mioglobina lo va rompiendo, y el paciente hace insuficiencia renal y se muere.

12
6) MENCIONE LOS VALORES QUE SE ESPERA QUE LAS ESTATINAS DEBERÍAN
DESCENDER. ¿QUÉ SON LAS ACCIONES PLEIOTRÓPICAS DE ESTATINAS?
REALICE UNA LISTA DE LAS MISMAS.
El objetivo es obtener un colesterol total inferior a 152 mg/dl y LDL menor a 80 mg/dl, o
reducir un 25% el colesterol total o 30% el LDL (lo que suponga el menor nivel del riesgo
absoluto).

Saber este cuadro a la perfección. Los efectos pleiotrópicos de las Estatinas son preguntas de examen.

7) ¿CÓMO EFECTUARÍA EL SEGUIMIENTO? ¿EN QUÉ SITUACIÓN SE SUSPENDE?

→ CPK (EN CASO DE SÍNTOMAS COMO MIALGIA, DEBILIDAD Y FATIGA MUSCULAR) Y

ENZIMAS HEPÁTICAS.
Es aconsejable medir los niveles de las enzimas musculares periódicamente.

Debe suspenderse el fármaco en caso de elevación de la creatinfosfocinasa (CK, CPK) por encima de 5
veces los límites superiores de la normalidad.

13
Puede ser aconsejable suspender temporalmente el tratamiento si existen síntomas musculares graves
o persistentes, con elevaciones menores de CK que la señalada o aun en ausencia de cualquier
elevación, y reintroducir el fármaco, si no se aprecia relación con este, a dosis menores.

8) REALICE UNA TABLA COMPARANDO TODOS LOS FÁRMACOS

HIPOLIPEMIANTES, SU MECANISMO DE ACCIÓN, QUE VALOR DE PERFIL
LIPÍDICO MODIFICAN, Y SUS RESPECTIVAS REACCIONES ADVERSAS.

Los Fibratos se utilizan sobre todo en las hipertrigliceridemias puras, por ejemplo Gemfibrozil o
Fenofibrato.

Dentro de las Estatinas, Atorvastatina y Rosuvastatina han demostrado tener mejor efecto en
pacientes que ya son cardiópatas.

14
9) EN EL CASO DE QUE ESTE PACIENTE PRESENTA 300 MG/DL DE
TRIGLICÉRIDOS. ¿QUÉ FÁRMACO LE ADMINISTRARÍA? MENCIONE SU
MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS, EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES.

Se administraría Fenofibrato 100 mg c/ 12 horas, antes de las comidas.

LOS FIBRATOS SON DE ELECCIÓN EN LAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS. Inducen la

regresión de xantomas.

Los Fibratos también exhiben acciones antitrombóticas (inhiben la coagulación y estimulan la

fibrinólisis), disminuyen los niveles plasmáticos de fibrinógeno, mejoran la tolerancia a la glucosa y
ejercen acciones antinflamatorias.

Interacciones: pueden desplazar otros fármacos de su unión a albumina; Anticoagulantes Orales,

Sulfonilureas, Tiroxina.

10. INVESTIGUE QUE ES ALIROCUMAB Y EVOLOCUMAB, ¿CÓMO ACTÚAN EN

LAS DISLIPIDEMIAS? Y ¿QUÉ INDICACIONES TIENEN?
EVOLUCUMAB- ALIROCUMAB

Son anticuerpos monoclonales IgG2, producidos por ADN recombinante. Su mecanismo de acción se
basa en unirse con alta afinidad y especificidad a la proteína PC5K-9 circulante, impidiendo la
degradación intracelular de R-LDL mediada por PCSK9, como consecuencia los R-LDL se reciclan a
la superficie hepatocitaria, captando más LDL-C , y generando una disminución acusada de este,
además descienden VLDL, IDL, y TAG, y aumentan HDL.

Reducciones:

→ Colesterol Total: 35 - 40%.

→ LDL-C: 52 - 65%.
→ TAG: 12 - 19%.
Aumenta:

→ HDL: 4 - 8%.
No administrar en embarazo y lactancia (contraindicados en el embarazo y la lactancia).

Estudios recientes demostraron que adición de estos al esquema con estatinas disminuye el
RCV, hospitalizaciones, y riesgo de revascularización, traduciéndose en una franca disminución
de la morbimortalidad en paciente con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

15
INDICACIONES

→ Hipercolesterolemia primaria.

Para usar además de la terapia con Estatinas máximamente tolerada u otro hipolipemiante con
hipercolesterolemia familiar y enfermedad cardiovascular aterosclerótica o RCV elevado que no
alcanzan sus objetivos de LDL-C. También cuando haya contraindicación o intolerancia a estatinas, o
cuando el paciente no responda a otros medicamentos.

Se debe considerar en pacientes cuyos niveles de LDL-C no desciendan por debajo de 100 mg/dl,
pese a las terapias antes mencionadas.

Inyectado por vía subcutánea cada 2 - 4 semanas.

La desventaja es que son muy caros.

16
 FARMACOLOGÍA DE LA ERITROPOYESIS Y LA HEMOSTASIA
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES

Primero vamos a diferenciar lo que es Hematopoyesis y Eritropoyesis.

La HEMATOPOYESIS es el proceso mediante el cual una célula pluripotente (stem cell o célula madre),
que tiene capacidad para mantenerse, proliferar y diferenciarse, va a generar la totalidad de las
células maduras de la sangre y de los órganos inmunológicos. Cuando hablamos de órganos
inmunológicos nos referimos a ganglios, al bazo, y a todo lo que son los tejidos linfáticos no
ganglionares (por ejemplo, las placas de peyer, el anillo linfático de waldeyer, son todas estructuras
del sistema linfático que no son ganglios), y todas estas células se van a originar en la médula ósea a
partir de estas stem cells, o células madres, o células pluripotentes. Entonces, todo este proceso de
formación de la totalidad de las células de la sangre y órganos inmunológicos a partir de una sola
célula madre pluripotente es lo que vamos a denominar Hematopoyesis. Y dentro de la
Hematopoyesis tenemos una rama, que es la ERITROPOYESIS.

La ERITROPOYESIS es el mecanismo por el cual los progenitores eritroides mantienen una masa de
glóbulos rojos constante, a pesar de su vida media y sus pérdidas. Además, asegura un aumento de
eritrocitos como adaptación a la hipoxia y otros estímulos. Entonces, la Eritropoyesis sería la parte de
la Hematopoyesis que se va a encargar de generar la totalidad de los glóbulos rojos, es decir,
mantener una masa de glóbulos rojos constante a pesar de la vida media de los glóbulos rojos (que es
de 90 a 120 días), y esto nos va a asegurar tener una buena cantidad de eritrocitos como medida de
adaptación a la hipoxia u otros estímulos.

1
En este gráfico podemos entender bien esto. Todo el gráfico es la Hematopoyesis, desde una célula madre
pluripotente podemos obtener el total de las células maduras de la sangre y del sistema inmune.
Entonces, de esta célula madre voy a obtener un glóbulo rojo, plaquetas, monocitos, neutrófilos,
eosinófilos, basófilos, linfocitos B y linfocitos T. Y lo que observamos en el círculo rojo sería la
Eritropoyesis, es decir, solamente la rama de la Hematopoyesis que se va a encargar de la formación
de glóbulos rojos maduros o eritrocitos desde las unidades formadoras de colonias eritroides.

Entonces, lo que nosotros vamos a ver en la primera parte de la clase es: ¿cómo desde la farmacología
nosotros podemos estimular a esta rama de la Hematopoyesis, que es la Eritropoyesis?

Esto mismo que vemos en un gráfico, lo vemos en fotos reales. Aquí observamos fotos de médula ósea y
sangre periférica de los diferentes estadios madurativos que tiene la Eritropoyesis. El estadio
madurativo más precoz que nosotros podemos determinar en el microscopio es el de la foto de arriba
a la izquierda, que se denomina proeritroblasto. Este proeritroblasto se va a transformar en
eritroblasto basófilo. Este eritroblasto basófilo se va a transformar en un eritroblasto
policromatófilo. Este eritroblasto policromatófilo va a madurar y se va a transformar en un
eritroblasto ortocromático (que es el que está al lado, que tiene un núcleo más pequeño, más
picnótico, y la célula en si se va achicando). Y este eritroblasto ortocromático, que sería el último
estadio de la Eritropoyesis con núcleo, expulsa el núcleo y se transforma en un eritrocito. Cuando el
eritrocito recién se forma, recién nace, en ese acto que tuvo su estadio anterior de expulsar el núcleo
queda remanente de material genético en la célula, que uno con una tinción especial lo puede teñir (se
observan los punteados de las células), estos son los famosos reticulocitos (son los glóbulos rojos
nuevos, jóvenes). Entonces, con una tinción especial uno puede identificar estas células, y viendo este
reticulado en el citoplasma uno dice: esta es una célula nueva, es un eritrocito nuevo, porque este es el
material genético remanente que quedó de su estadio anterior que todavía tenía núcleo. Con el
tiempo se va perdiendo esto, y se transforma en un eritrocito maduro.

2
Todos estos pasos evolutivos que tiene la Eritropoyesis se va a llevar a cabo gracias a la acción de una
hormona, que se llama ERITROPOYETINA. Entonces, todas estas células van a tener, en sus
diferentes estadios, receptores de Eritropoyetina, y la Eritropoyetina endógena es la que se va a
encargar no solamente de producir más cantidad de precursores, sino también de que esos
precursores vayan completando sus diferentes etapas de maduración, para poder mantener y sacar a
circulación eritrocitos maduros. ¿Por qué vemos esto? Porque a todo esto, que pasa fisiológicamente,
nosotros lo podemos reproducir desde la farmacología. Hoy tenemos disponible como recurso
terapéutico para algunas anemias: ERITROPOYETINA FARMACOLÓGICA.

ERITROPOYETINA (EPO)
La Eritropoyetina es una glucoproteína, con una secuencia de 165 aminoácidos.

Estimula la diferenciación terminal de los progenitores de la línea eritroide (BFU-E y CFU-E:

burstforming-unit-erythroid y colony-forming-unit-erythroid) hasta formar los eritrocitos maduros.

Es sintetizada en el riñón, en las células adyacentes a los túbulos proximales, en respuesta a señales
que actúan sobre detectores sensibles al oxígeno.

Su lugar de acción es la médula ósea, donde activa receptores específicos situados en las células
progenitoras de tipo eritroide.

La Eritropoyetina farmacológica se va a obtener de ingeniería genética, es decir, es una

Eritropoyetina recombinante humana, por lo tanto, va a ser exactamente idéntica a la Eritropoyetina
endógena. Tiene una estructura glucoprotéica de 165 aminoácidos.

Normalmente, la Eritropoyetina endógena es sintetizada en el riñón, en las células adyacentes al

túbulo proximal. Estas células adyacentes al túbulo proximal van hacer un sensor de oxígeno,
entonces, el principal estímulo para la secreción de Eritropoyetina es la hipoxemia. Cuando hay
poco oxígeno, estas células fabrican Eritropoyetina, y la Eritropoyetina va a la médula ósea e
induce la secreción de más eritrocitos (porque el eritrocito es el encargado de transportar oxígeno a
través de la hemoglobina).

¿Dónde va a actuar? Tanto la Eritropoyetina endógena como la farmacológica, que es la Eritropoyetina

recombinante, van a actuar en la médula ósea, a través de sus receptores en todas las células
precursoras del eritrocito.

3
EPO - MECANISMO DE ACCIÓN
¿Cómo es el mecanismo de acción de la Eritropoyetina?

El mecanismo de acción es exactamente igual tanto para la Eritropoyetina endógena como para la
Eritropoyetina recombinante, que es la que utilizamos en la farmacología.

Existe un receptor de Eritropoyetina, que está en la membrana de estas células de la Eritropoyesis, y

este es un receptor asociado a una tirosin quinasa. La tirosin quinasa que está asociada al receptor de
Eritropoyetina se denomina JAK-2.

Normalmente, los receptores de Eritropoyetina se encuentran ubicados de a 2 en la membrana.

Cuando llega la Eritropoyetina, lo dimeriza, es decir, se unen los receptores, y esto induce una
respuesta que estimula a la JAK-2, que es la tirosin quinasa (que sería el dibujito celeste en la imagen de la
derecha). Cuando se estimula el JAK-2, como es una tirosin quinasa, lo que va a hacer es empezar a
fosforilar residuos de tirosina, y esto va a mandar una señal al núcleo mediante un mecanismo que se
llama STAT5 (que es una cascada de eventos bioquímicos y moleculares que ocurren dentro de la
célula). Entonces, como resultado final tenemos una señal al núcleo, para que esa célula prolifere y
madure, es decir, para que pase a su próxima etapa madurativa.

EPO - REACCIONES ADVERSAS

→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL (30%) SOLO EN IRC.

→ Puede producir MALESTAR Y ESCALOFRÍOS A LAS POCAS HORAS DE LA INYECCIÓN INTRAVENOSA.
→ AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA (asociado a elevación brusca del hematocrito).

La Eritropoyetina farmacológica recombinante, también va a tener reacciones adversas. En

realidad, es una droga muy bien tolerada.

4
¿Cuáles son los tipos de anemia que se van a tratar con Eritropoyetina? La más importante, y la más
frecuente, es la anemia asociada a insuficiencia renal crónica. Porque recién dijimos que las células
adyacentes al túbulo contorneado proximal del riñón son las que van a sintetizar la Eritropoyetina,
entonces las personas con insuficiencia renal crónica tienen un déficit de Eritropoyetina, tienen una
disminución de la producción de Eritropoyetina endógena, y este es uno de los principales
mecanismos fisiopatológicos de su anemia. ¿Cómo la voy a solucionar? Aportándole ese extra de
Eritropoyetina que necesita.

Entonces, como efectos adversos yo voy a decir que:

→ Uno de los principales efectos adversos que puedo tener con el uso de Eritropoyetina es la
→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL. No se sabe bien por qué, pero la hipertensión arterial se va a
observar solamente en aquellos pacientes tratados con Eritropoyetina que tengan el
antecedente de insuficiencia renal crónica. Osea que, si yo utilizo Eritropoyetina, por ejemplo,
para tratar una anemia relacionada alguna neoplasia, algún cáncer, o algún problema de la
médula ósea, probablemente este es un efecto adverso que yo no voy a tener; pero sí lo tengo
que tener en cuenta si estoy utilizando Eritropoyetina en el contexto de un paciente con
IRC.
→ La Eritropoyetina puede producir MALESTAR Y ESCALOFRÍOS sobre todo si se utiliza por vía
endovenosa (que no es la principal forma de utilizarla, por su vida media).
→ Y si el tratamiento se utiliza en forma no controlada, y hay un aumento brusco del
hematocrito, voy a poder tener un AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA, con algunas
manifestaciones clínicas del síndrome de hiperviscosidad, como cefaleas, parestesias, visión
borrosa. En realidad, este último efecto adverso no debería suceder si nosotros tenemos un
control del tratamiento. El control se va a hacer justamente con el hematocrito (yo voy a ir
ajustando las dosis a medida que vaya subiendo el hematocrito). Lo que yo tengo que evitar
es justamente un aumento brusco del hematocrito, para evitar el síndrome de
hiperviscosidad.

Pero recordar que el principal efecto adverso asociado es la HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

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FORMAS FARMACÉUTICAS
¿Cuáles son las formas farmacéuticas de la Eritropoyetina recombinante que tenemos disponibles?

Tenemos la ERITROPOYETINA RECOMBINANTE ESTÁNDAR, con sus 2 formas farmacéuticas: EPOETINA

ALFA y EPOETINA BETA. En realidad, son estructuras muy similares, lo único que va a cambiar son
cambios mínimos el estructura química. Ambas formas tienen una biodisponibilidad del 30 al 40%
por vía subcutánea (que es la vía por la cual se utiliza frecuentemente esta medicación).

¿La puedo utilizar por vía endovenosa? Sí, puedo utilizar Eritropoyetina por vía endovenosa, pero el
tema es que por vía endovenosa la Eritropoyetina tiene una vida media más corta, por lo tanto, como
son tratamientos prolongados, no es la vía de elección, y generalmente se da la Eritropoyetina
estándar en forma subcutánea, 3 veces por semana. Si yo la utilizo por vía endovenosa, la tengo
que administrar más veces, porque la vida media disminuye.

Y tengo otra forma farmacéutica, que es la METOXY POLIETILENGLICOL - EPOETINA BETA, es decir, es la
misma Epoetina Beta, nada más que está pegilada, tiene un agregado de una molécula de Metoxy
polietilenglicol. Este agregado de Metoxy polietilenglicol, lo que le hace es que tenga una estructura
más grande, con una absorción mucho más lenta, y por lo tanto una vida media mucho más larga.
Entonces, esta forma de Eritropoyetina pegilada (la única marca comercial que existe hoy en día se llama
MIRCERA, de laboratorio Roche), le confiere un cambio químico a la Epoetina Beta, que consiste en una
vida media más prolongada. Entonces, los esquemas terapéuticos con la Epoetina Beta común
consisten en una dosis subcutánea 3 veces por semana, mientras que con la Metoxy polietilenglicol
Epoetina Beta es una dosis subcutánea 1 sola vez por mes, entonces es mucho más cómoda, porque
el paciente se pincha mucho menos. La absorción subcutánea va a ser más lenta, el tejido celular
subcutáneo se va a comportar como un reservorio, y desde ahí se va a ir absorbiendo lentamente, por
eso es que el efecto dura 1 mes, y por otro lado, el polietilenglicol también disminuye el
metabolismo, por eso es que la vida media es más prolongada.
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Dato: este mecanismo se utiliza para varias drogas, justamente para conferirles una vida media más
prolongada, es decir, no es exclusivamente para la Eritropoyetina. Por ejemplo, el Factor 8, que se
utiliza para el tratamiento de la Hemofilia A. Hoy en día tenemos Factor 8 de vida media prolongada,
en el que uno de los mecanismos para prolongar la vida media es justamente pegilarlo (asociarlo a
este tipo de moléculas grandes). Entonces, los pacientes Hemofílicos habitualmente se pasan el Factor
8 por vía endovenosa 3 veces por semana, y con esta forma pegilada se pasan 2 veces por semana, es
decir, se ahorran un pinchazo por semana. Es una estrategia desde la farmacología para aumentar la vida
media de los fármacos.

Esto es todo lo que tenemos que saber de Eritropoyetina. Las indicaciones y los esquemas terapéuticos se ven en
Medicina Interna II, en anemias.

HIERRO
La otra droga que nosotros tenemos disponible para el tratamiento de las anemias es el Hierro. Es la
droga que más frecuentemente utilizamos.

El Hierro es un recurso terapéutico que tenemos que conocer bien, porque independientemente de la especialidad
que elijamos siempre vamos a indicar en algún momento Hierro.

METABOLISMO DEL HIERRO

→ El Hierro es un metal esencial para las células humanas (reacciones enzimáticas, transporte de
oxígeno: hemoglobina y mioglobina).
→ El Hierro ingresa al organismo por vía digestiva (absorción intestinal).
→ Se nace con un depósito de Hierro de 350 mg, que se va aumentando lo largo de la vida con lo
absorbido.

Entonces, el Hierro es un metal esencial (es decir, nuestro organismo no fabrica Hierro), que va a ser
utilizado no solamente para el transporte de oxígeno, mediante la hemoglobina y la mioglobina,
sino que también va a ser utilizado para reacciones enzimáticas. Recordar que el Citocromo p450
es una cadena de electrones, y en este sistema enzimático, que es muy importante, el que acepta y
recibe los electrones en esa cadena es justamente el Hierro. Entonces, el Hierro no solamente es
esencial porque no lo fabricamos, sino que también es muy importante en muchos mecanismos, tanto
enzimáticos como en el transporte de oxígeno.

La forma en la que ingresa el Hierro normalmente es a través de los alimentos en la vía digestiva,
mediante la absorción intestinal.

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NECESIDADES DIARIAS DE HIERRO
→ Hombre adulto: 1 mg/día.
→ Mujer menstruante: 1,4 mg/día.
→ Mujer embarazada: 6 mg/día (tercer trimestre).

APORTE
Dieta: 6 mg cada 1000 calorías (balanceada).

Absorción: en duodeno (solo el 10%) como Hierro HEM o Hierro elemental, por medio de un
transportador de metales divalentes.

Entonces:

→ Un hombre adulto, para poder cumplir con todas las funciones, tanto enzimáticas como del
transporte de oxígeno, necesita 1 mg/día de Hierro.
→ La mujer en edad fértil tiene un requerimiento un poco mayor, de 1,4 mg/día, porque tiene
una pérdida mensual de Hierro a través de las menstruaciones.
→ Y la mujer embarazada, sobre todo durante el tercer trimestre, prácticamente quintuplica el
requerimiento de Hierro. Es decir, la mujer, de necesitar 1,4 mg/día para sus funciones
elementales, durante el último trimestre del embarazo pasa a necesitar 6 mg/día. ¿Por qué?
Porque en este periodo, en el último trimestre, es cuando los requerimientos aumentan, porque
es cuando se comienzan a completar los depósitos de Hierro del feto.

Entonces, esto es lo que necesitamos de Hierro.

Si nosotros tenemos una dieta balanceada, cada 1000 calorías que consumimos, la dieta nos aporta
6 mg de Hierro. En un adulto estándar, las dietas habitualmente son de 2000 calorías por día,
entonces, si yo tengo una dieta balanceada con 2000 calorías, voy a tener 12 mg de Hierro por día con
mis alimentos. Pero si yo tengo 12 mg, y necesito solamente 1 mg, ¿por qué me preocupo si es mucho más
lo que consumo de lo que necesito? En realidad, esto no es así, porque la primera característica
farmacocinética del Hierro es que tiene una biodisponibilidad muy baja, solamente se va a
absorber el 10% de lo que ingerimos, y esto cuenta tanto para el Hierro de la dieta como para el
Hierro farmacológico. Entonces, el primer concepto farmacocinético que tengo que saber del
Hierro es que tiene una biodisponibilidad muy baja. Entonces, si yo soy muy prolijo para comer e
ingiero 12 mg de Hierro por día, quiere decir que mi organismo solamente va a absorber el 10%, es
decir 1,2 mg/día, y voy a estar necesitando 1 mg, osea muy en el límite (y en el caso de la mujer
directamente va a estar ingresando un poquito menos de lo que necesita). Es por esto que el déficit
de Hierro es muy frecuente en la población general.

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Otra característica farmacocinética del Hierro es que se va a absorber en el duodeno mediante un
mecanismo que es un transportador de metales divalentes. Este es un dato muy importante, porque
es lo que nos va a determinar una recomendación que le vamos a dar al paciente cuando le
indiquemos Hierro, sobre ¿a qué hora lo tiene que tomar? Entonces, cuando yo digo que el Hierro se va
a absorber mediante un transportador de metales divalentes, estoy diciendo que el Hierro va a
compartir la absorción con todos los otros metales que tengan "2+", por ejemplo, el calcio (Ca2+), el
magnesio (Mg2+). Entonces, todo lo que tenga “2+” se va a absorber por el mismo transportador, y
por lo tanto va a haber una competencia. Esto explica por qué cuando yo indico Hierro, lo primero
que le digo al paciente es que lo tiene que tomar lejos de las comidas, porque los alimentos tienen
mucha cantidad de calcio, mucha cantidad de magnesio, y hay una competencia de todos estos
metales por el mismo transportador, entonces la biodisponibilidad baja aún más.

Transporte:

→ Se realiza casi exclusivamente por la Transferrina, tiene más afinidad por el Hierro Férrico
(Fe+++), y circula saturada en un 30% aproximadamente. Interactúa con el receptor de
Transferrina (TfR) en las células hematopoyéticas y en otros tejidos.

Excreción:

→ No existe una vía de excreción en el ser humano. Las pérdidas son principalmente por la
menstruación y por descamación digestiva.

Depósito:

→ Lo hace a través de la Ferritina (la función principal es el secuestro de Hierro desde un pool
lábil para protección de los efectos nocivos).

Entonces, ¿cómo es el transporte del Hierro? Una vez que se absorbió en el duodeno, se va a transportar
en estado Férrico (Fe3+). Recordar que se absorbe mediante el transportador de metales divalentes,
es decir, como Hierro Ferroso (Fe2+), y se va a transportar como Hierro en estado Férrico (Fe3+).
¿Quién lo va a transportar? Una proteína que se denomina Transferrina, que se sintetiza en el hígado, y
que normalmente circula saturada (es decir, unida al Hierro) en un 30% aproximadamente.

Este complejo de Hierro-Transferrina que va a circular, es el que va a interactuar con los receptores de
Transferrina que están en las células hematopoyéticas de la médula ósea. El complejo se internaliza
por medio de endocitosis, dentro de la célula se separa el Hierro (que va a quedar para ser utilizado y
formar hemoglobina), y la Transferrina vuelve a circular. Es como si fuera un mecanismo de reciclaje de
Transferrina.

En cuanto a la excreción, algo que tenemos que saber es que el ser humano no tiene diseñado ningún
mecanismo de excreción de Hierro. Es decir, todo el Hierro que ingresa se va a ir utilizando o se va a
ir acumulando. Las mujeres tienen una pérdida de Hierro mensual por la menstruación, y algo se
puede llegar a perder por la descamación digestiva, pero en realidad, cuando ingresa el Hierro, o se
usa o se deposita.
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Por eso tenemos que tener en cuenta solamente indicar Hierro a las anemias que sean por déficit de
Hierro, porque la sobrecarga de Hierro también es otro problema que puede originar
Hemocromatosis o Hemosiderosis, y también es tóxica.

¿Cómo se va a depositar el Hierro? El Hierro se va a depositar a través de otra proteína, que se llama
Ferritina, que también es una proteína sintetizada por el hígado, y que va a configurar un pool de
Hierro que va a ser utilizado a medida que aumenten los requerimientos.

Todo esto que estamos viendo sobre el metabolismo del Hierro va a suceder tanto para el Hierro
de la dieta como para el Hierro farmacológico. Entonces, cuando yo le doy a mi paciente un
comprimido de Hierro, va a respetar todo este mecanismo metabólico.

PREPARADOS DE HIERRO

Entonces, desde la farmacología, ¿qué preparados farmacológicos de Hierro yo tengo disponibles para poder
tratar a mis pacientes? Tengo preparado por vía oral, y preparados por vía parenteral.

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PREPARADOS POR VÍA ORAL
→ Dentro de los preparados por vía oral, tenemos los que están en estado Ferroso (Fe2+). Estos
son los que más se usan, porque si se absorbe a través de un transportador de metales
divalentes, va a ser la forma química que va a interactuar directamente con el transportador,
entonces va a tener una mejor absorción. Dentro de este grupo voy a tener distintos tipos de
sales como preparados farmacéuticos: Sulfato Ferroso, Gluconato Ferroso, Lactato Ferroso,
Glutamato Ferroso y Ferroglicerina. De los preparados comerciales que nosotros disponemos
en Argentina, el 90% son de SULFATO FERROSO. Es la sal más frecuentemente utilizada para el
tratamiento del Hierro por vía oral.
→ También existen algunos preparados en estado Férrico (Fe3+), que ya no se utilizan
prácticamente. ¿Por qué no se utilizan? Porque la absorción es más pobre, porque dentro del
intestino tienen que perder una valencia para poderse transformar en Hierro Ferroso para
poderse absorber, entonces prácticamente no se utilizan. Aquí tenemos Hierro
Succinilcaseína, Hierro Sorvitex, Ferritina.

EFECTOS ADVERSOS

→ Gastrointestinales (náuseas, sensación de plenitud, estreñimiento o diarrea, anorexia y

pirosis).
→ Sobrecarga (Hemosiderosis, Hemocromatosis).
Entonces, ¿cuáles son los efectos adversos cuando yo utilizo Hierro por vía oral?

Cuando yo utilizo Hierro por vía oral, los efectos adversos van a ser principalmente
GASTROINTESTINALES. No son efectos adversos graves, pero algunos pueden ser tan molestos que,
dependiendo de la tolerancia del paciente, pueden determinar que el paciente siga con el tratamiento
o lo abandone. Dentro de los efectos adversos gastrointestinales tenemos NÁUSEAS, SENSACIÓN DE
PLENITUD (es decir, que el paciente toma la pastilla y se siente lleno), el Hierro puede dar
ESTREÑIMIENTO O DIARREA, ANOREXIA Y PIROSIS. Muchos de estos síntomas gastrointestinales pueden
disminuirse con algunos protectores gástricos, como por ejemplo los inhibidores de la bomba de
protones, podemos dar una dosis baja de Omeprazol, y esto aumenta la tolerancia en algunos
pacientes.

Y siempre recordar que, como el Hierro no tiene un mecanismo de excreción, en la sobrecarga de

Hierro en forma crónica (cuando yo lo doy en tiempos prolongados, o a un paciente que no lo
necesita) puede existir riesgo de presentar HEMOSIDEROSIS O HEMOCROMATOSIS.

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PREPARADOS POR VÍA PARENTERAL
Existen también preparados de Hierro por vía parenteral. En aquellos pacientes en los que por algún
motivo no podemos utilizar la vía oral, tenemos también preparados por vía parenteral. Esta vía
parenteral puede ser intramuscular o endovenoso.

¿En qué paciente yo voy a plantearme un tratamiento con Hierro por vía parenteral?

→ Primero, pacientes que tengan muchos síntomas, o mala tolerancia gástrica, que dificulte que
el tratamiento continúe por la vía oral. Está sería una indicación.
→ Y otra indicación puede ser un paciente en el que la causa del déficit de Hierro sea una mala
absorción intestinal, por ejemplo, en pacientes celíacos. Si el paciente no está absorbiendo el
Hierro de la dieta, tampoco va a absorber el Hierro farmacológico, entonces no tiene mucho
sentido utilizar la vía oral.

Los preparados farmacológicos por vía parenteral de Hierro son:

→ El HIERRO DEXTRANO, que no se utiliza más, porque daba reacciones de hipersensibilidad y

reacciones anafilácticas graves.
→ El HIERRO SACARATO (es el Hierro que se utiliza actualmente por vía endovenosa de forma
muy segura).
→ El HIERRO POLIMALTOSA / CARBOXIMALTOSA, también por vía endovenosa.
→ Y el HIERRO SORBITOL, que es el Hierro que se utiliza por vía intramuscular.

Cualquiera de estos preparados que se utilicen por vía endovenosa o por vía intramuscular, van a
estar directamente en estado Férrico (Fe3+), porque aquí ya no necesitamos la absorción intestinal,
directamente lo introducimos en forma de Hierro Férrico, para que se una a la Transferrina y
empiece a transportarse.

EFECTOS ADVERSOS

En cuanto las reacciones adversas del uso de Hierro por vía parenteral:

→ Si nosotros utilizamos Hierro por vía intramuscular, uno de los principales efectos adversos es
la PIGMENTACIÓN EN EL SITIO DE INYECCIÓN. En la zona de inyección le va a quedar al paciente
una mancha de color marrón oscuro, que con el tiempo puede aclararse, pero generalmente no
se va, y esto puede representar un problema estético, sobre todo en mujeres jóvenes. Por lo
tanto, en mujeres jóvenes generalmente se elige la vía endovenosa, para evitar este
problema. Y también vamos a tener todas las REACCIONES ADVERSAS PROPIAS DE LA VÍA
INTRAMUSCULAR, que son el DOLOR EN EL SITIO DE INYECCIÓN, RIESGO DE HEMATOMA, RIESGO
DE INFECCIONES Y ABSCESOS, etc.
→ Sí yo utilizo Hierro por vía endovenosa, la principal reacción adversa es la REACCIÓN
ANAFILÁCTICA, reacciones alérgicas en general. Esto con los preparados actuales como el
Hierro Sacarato y el Hierro Polimaltosa generalmente no se ve, porque son preparados muy
seguros.
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Dato: si el paciente toma Hierro en forma indiscriminada, sin control, va a tener Ferritina alta.
Cuando tenemos más de 1000 de Ferritina, empieza a ser tóxica, principalmente en el hígado,
corazón, y páncreas, que es donde se producen las manifestaciones clínicas de la Hemocromatosis.

Dato: se puede indicar Hierro por vía oral en forma crónica 2 o 3 veces por semana en pacientes
vegetarianos, porque, si bien hay muchos alimentos que son ricos en Hierro, la biodisponibilidad del
Hierro de los vegetales es más baja todavía (la biodisponibilidad de que vimos recién del 10% es del
Hierro HEM, que es el Hierro de la carne). Entonces, el principal aporte de Hierro de la dieta hoy en
día siguen siendo las carnes, y dentro de la carne principalmente la carne roja.

Dato: lo recomendable es que el Hierro, como recurso terapéutico, como cualquier otro fármaco, tiene
que estar prescripto por un médico, y tiene que tener un control. El control básicamente es el
Hemograma (para ver que no esté anémico) y la Ferritina (para ver cómo van los depósitos de
Hierro). Si estos valores están bien, no es necesario que tome Hierro.

HEMOSTASIA
→ Constituye el mecanismo fundamental de defensa que tiene el organismo para impedir la
pérdida de sangre después de la lesión de un vaso.
→ La activación de este proceso depende de la compleja interacción entre factores diversos: la
dinámica del flujo sanguíneo, los componentes de la pared vascular, las plaquetas, y ciertas
proteínas del plasma y de los tejidos.

Entonces, yo voy a definir a la Hemostasia como el mecanismo fundamental de defensa que tiene el
organismo para impedir la pérdida de sangre después de una lesión de un vaso. La Hemostasia es un
proceso muy complejo, en el cual van a participar muchos elementos: la dinámica del flujo sanguíneo,
los componentes de la pared vascular (principalmente el endotelio), las plaquetas, y ciertas proteínas
del plasma y de los tejidos (que son los famosos Factores de la coagulación, que van a estar regulando
todo este proceso).

Ahora vamos a hacer un repaso rápido de la fisiología de la Hemostasia y la coagulación, y después vamos a ver
cómo, desde la farmacología, podemos ir alterando este proceso cuando queremos que esto no suceda (con los
Anticoagulantes).

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Aquí tenemos la cascada de coagulación. Esta es una foto estática de lo que es la Hemostasia. Tenemos la
activación de la cascada de la coagulación por su vía intrínseca y su vía extrínseca. Sabemos que el
Factor 12 va a activar al Factor 11, el 11 al 9, y el 9 activado, junto con el Factor 8, que es un cofactor,
fosfolípidos y calcio, van a activar al Factor 10. Por otro lado, el Factor 10 también se puede activar
mediante la presencia de Factor 7 activado, Factor Tisular y calcio.

El Factor 10 activado, junto con el Factor 5, que es otro cofactor (8 y 5 son los dos cofactores de la
coagulación), fosfolípidos y calcio, van a activar al Factor 2, que es la Protrombina, en Trombina.

La Trombina es la que se va a encargar de transformar el Fibrinógeno (que es el Factor 1) en

monómeros de Fibrina. Estos monómeros de Fibrina serían la unidad estructural de la estructura del
coágulo, se tienen que polimerizar, se tienen que unir unos a otros, y ahí es donde interviene el Factor
13 de la coagulación, que es el que se va a encargar de producir uniones fuertes covalentes entre los
monómeros de Fibrina, para que la estructura del coágulo sea estable. Una vez que se activó este
sistema de la coagulación, se tiene que activar un sistema controlador que la inhibe, “sino seríamos
todos coágulos caminando”. ¿Cuáles son estos sistemas inhibidores?

→ El SISTEMA DE ANTITROMBINA 3. Lo que va a hacer la Antitrombina 3 es inhibir

directamente al Factor 10 y a la Trombina. Entonces, la Antitrombina 3 es un inhibidor
natural de la coagulación, y va a actuar inhibiendo al Factor 10 activado y al Factor 2
activado (o Trombina).
→ Otro sistema inhibidor natural de la coagulación es el SISTEMA DE LA PROTEÍNA C Y LA
PROTEÍNA S. Este sistema Proteína C Proteína S, que son dos proteínas que se sintetizan en
el hígado, lo que va a hacer es ir a clivar, es decir a cortar, a los dos principales cofactores
de la coagulación, que son el Factor 8 y el Factor 5.

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Entonces, de esta forma, con estos dos mecanismos controladores, vamos a detener todo este proceso
una vez que la coagulación se activó, es decir, el coágulo se formó, cumplió lo que tenía que cumplir,
entonces tengo que detener este proceso.

Una vez que se formó el coágulo, y a medida que se va regenerando el endotelio que se dañó, se
activa otro sistema, que es el sistema de la Fibrinólisis. El sistema de la Fibrinólisis lo que va a hacer
es, a través de un precursor que se llama Plasminógeno (que también se sintetiza en el hígado), se va
a transformar en Plasmina. ¿Quién transforma el Plasminógeno en Plasmina? Una proteína que se llama
Activador tisular del Plasminógeno (tPA). Una vez que el Plasminógeno se transformó en Plasmina,
la Plasmina va a hacer todo lo contrario al Factor 13. El Factor 13 activado permitía la unión covalente
de los monómeros de Fibrina para que el coágulo sea estable, y la Plasmina va a ir a cortarlos, corta
en pedacitos toda esta estructura de Fibrina, y el trombo se desarma, por eso se llama Fibrinólisis.

Dato: cuando veamos tratamiento del IAM, vamos a tener drogas que van a potenciar este sistema de
Fibrinólisis, para acelerar el proceso de disolución del coágulo, que en este caso se forma en la arteria
coronaria.

Esto que nosotros vemos aquí como una foto estática de la coagulación, en realidad va sucediendo todo a la vez.
Por eso es que el modelo actual de la coagulación se denomina MODELO CELULAR.

MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN

Lo que establece el modelo celular es principalmente que todo esto que vimos recién en la cascada de
la coagulación no ocurre en la fase fluida de la sangre, sino que todo esto siempre ocurre sobre una
superficie celular. Esta célula que aporta la superficie para que todo esto suceda es la que va a
aportar los fosfolípidos necesarios en todos los complejos. ¿Cuáles son las células que van a aportar su
superficie para que todo esto ocurra? Principalmente la célula endotelial que se rompió, o la plaqueta
activada.

Entonces, en la teoría celular de la coagulación, el sistema se inicia con un proceso de iniciación,

donde se rompe el endotelio, queda expuesto el subendotelio, el subendotelio es rico en Factor
Tisular, el Factor Tisular va a activar al Factor 7, y este complejo Factor Tisular-Factor 7 activa al
Factor 10. El Factor 10, junto con el Factor 5 activado, transforma Protrombina en Trombina. El tema
es que ésta pequeña cantidad de Trombina que se forma en la fase de iniciación es totalmente
insuficiente para transformar Fibrinógeno en Fibrina, pero “va a ir preparando un poco la cancha”.

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Lo que va a hacer esta pequeña cantidad de Trombina que se forma, es ir activando al Factor 8. El
Factor 8 de la coagulación normalmente va a circular formando un complejo con el Factor de Von
Willebrand (porque el Factor 8 es una molécula muy lábil, y si circula sola se destruye, entonces, una
forma que tiene el organismo de protegerlo es haciendo que el Factor 8 forme un complejo con el
Factor de Von Willebrand, pero mientras que el Factor 8 esté unido al Factor de Von Willebrand, el
Factor 8 va a estar totalmente inactivo). Entonces, la Trombina lo que va a hacer es separar el Factor
8 del Factor de Von Willebrand, para que el Factor 8 quede activado. También va a activar más
Factor 11, más Factor 5, y va a activar a la plaqueta.

En esta etapa, que es la segunda etapa de amplificación, esta plaqueta activada cambia de forma, y
expone en su membrana, o en su superficie, mucha más cantidad de fosfolípidos, que se van a
necesitar para que todo el fenómeno siga ocurriendo.

Luego el Factor 9 se activa, el Factor 9 junto con el Factor 8 activado activan al Factor 10, el Factor 10
junto con el Factor 5 activan Protrombina en Trombina, pero la ventaja es que ésta segunda
formación de Trombina es tan importante que sí tenemos la cantidad suficiente para transformar
Fibrinógeno en Fibrina.

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Aquí observamos cómo se tienen que polimerizar los monómeros de Fibrina, se va formando como
un esqueleto, y aquí interviene el Factor 13 (que es lo que está representado con las bolitas de color rosa),
que es el que le va a dar la estabilidad mediante uniones de tipo covalente entre los monómeros de
Fibrina, para que la estructura del coágulo sea estable.

Esto es en cuanto al sistema de la coagulación.

En la Hemostasia también dijimos que interviene la plaqueta. La plaqueta tiene un rol muy
importante en lo que es la Hemostasia primaria. La Hemostasia primaria es la interacción de la
plaqueta con el endotelio (una vez que el endotelio se rompió, la plaqueta interactúa con el
endotelio para formar el primer tapón, que es el tapón plaquetario, hasta que se active todo lo que
vimos recién y se forme el coágulo definitivo).

Entonces, aquí observamos la estructura de una plaqueta.

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La plaqueta es una célula muy pequeña, que carece de núcleo, que deriva de una célula precursora
(que es el megacariocito de la médula ósea), y que a pesar de ser una célula muy pequeña tiene una
estructura muy compleja.

La plaqueta cuenta con una membrana, Glicoproteínas que están en la membrana (que van a actuar
con otros receptores), un sistema energético importante (que lo va a proporcionar la mitocondria), y
lo más importante que tiene la plaqueta es un muy desarrollado citoesqueleto (que le va a permitir
justamente cambiar de forma, moverse e irse a los sitios en los que se necesita).

Aparte, la plaqueta tiene gránulos Alfa, gránulos densos y lisosomas.

Lo que nosotros tenemos que saber muy bien es ¿cuáles son las Glicoproteínas plaquetarias más
importantes?

→ GLICOPROTEÍNAS 2B 3A.
→ GLICOPROTEÍNA 1B59.
→ GLICOPROTEÍNAS 1A 2A.
→ GLICOPROTEÍNA 4.
→ GLICOPROTEÍNA 6.

Entonces, tenemos a las Glicoproteínas 2b 3a, Glicoproteína 1b59 y Glicoproteínas 1a 2a, y aparte
tenemos una Glicoproteína 4 y una Glicoproteína 6, que no están en el gráfico.

¿Por qué son importante las Glicoproteínas de las plaquetas? Primero, porque algunas de estas
Glicoproteínas van a ser blanco de nuestras drogas, y segundo, porque es lo que le va a permitir la
función de las plaquetas.

Aquí tenemos una foto de microscopía electrónica de lo que es la plaqueta, resumido en este gráfico muy simple.
Las plaquetas tienen gránulos Alfa, gránulos densos y lisosomas.

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 → Los gránulos Alfa contienen todas estas sustancias, que van a ser liberadas cuando la plaqueta
se activa (Fibrinógeno, Factor 5, Factor plaquetario 4, Factor de Von Willebrand, fibronectina y
muchas más sustancias, que van a estimular la producción de tejidos, principalmente
colágeno). ¿Por qué está tan de moda el plasma rico en plaquetas como tratamiento estético? Por esto,
por estas sustancias que, una vez liberadas, aumentan la producción de colágeno.
→ El granulo denso va a contener ADP, ATP, serotonina, calcio y péptido P. Estos,
principalmente el ADP, es un potente agonista plaquetario, es decir que una vez que se libera,
induce a que la misma plaqueta funcione.

La plaqueta tiene 2 funciones principalmente dentro de la Hemostasia primaria. Una es la adhesión

plaquetaria y otra es la agregación plaquetaria. Tenemos que saber diferenciar ambas cosas, porque
en una de ellas sí vamos a actuar con la farmacología.

La ADHESIÓN PLAQUETARIA es la interacción entre la plaqueta y el endotelio. Las bolitas rosadas

representan la célula endotelial, arriba tengo una endotelio indemne, y abajo tengo un endotelio que
se rompió, hubo una lesión vascular, ruptura de endotelio, y por lo tanto se expone el subendotelio.
Entonces, estas Glicoproteínas, la 1A2A, la 1B59, la 4 y la 6, son Glicoproteínas que tienen la capacidad
de reconocer otras estructuras y pegarse. La Glicoproteína 1a2a, la 4 y la 6, tienen mucha afinidad por
el colágeno (sustancia que está en mucha cantidad en el subendotelio). Y la Glicoproteína 1b59 tiene
mucha afinidad con el Factor de Von Willebrand (que también se encuentra en mucha cantidad en el
subendotelio). Entonces, cuando el endotelio se rompe, quedan expuestas muchas cantidades de
Factor de Von Willebrand y de colágeno, que van a hacer que, cuando la plaqueta vaya pasando por
ahí cerca, se quede pegada como un abrojo, entonces, se va a formar esta primera capa de plaquetas
que va a tapar el área de endotelio roto. Esta interacción endotelio-plaqueta es lo que se conoce
como adhesión plaquetaria.

Por otro, lado la otra Glicoproteína plaquetaria (que es la Glicoproteína 2b3a), lo que tiene es mucha
afinidad con el Fibrinógeno, entonces, el Fibrinógeno va a hacer un puente que va a permitir que las
dos plaquetas se unan. Esto es lo que se conoce como AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

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Entonces, en la adhesión plaquetaria, la plaqueta se va pegando con las Glicoproteínas al colágeno
y al Factor de Von Willebrand que se exponen en el subendotelio, hasta que se forma la primera
capa de plaquetas, esto sería la adhesión plaquetaria. En un segundo tiempo, se empiezan a pegar
las plaquetas con otras plaquetas, a través de la Glicoproteína 2b3a, formando el tapón
plaquetario, esto es lo que se llama agregación plaquetaria.

Entonces, adhesión plaquetaria es unión plaqueta-endotelio, y agregación plaquetaria es unión

plaqueta-plaqueta.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Entonces, ¿cuáles son las drogas que nosotros tenemos disponibles para evitar la agregación plaquetaria? Es
decir, para evitar que las plaquetas se unan con otras plaquetas y se forme este tapón plaquetario.

Yo voy a clasificar a los antiagregantes plaquetarios en 3 grupos, según su mecanismo de acción.

→ El primer grupo son DROGAS QUE INTERFIEREN EN LA VÍA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO : el
principal exponente del grupo es la ASPIRINA (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO), y hay otras
drogas que ya casi no se usan dentro de este grupo, como la Sulfinpirazona.
→ El segundo grupo son DROGAS QUE VAN A INTERFERIR CON LA FUNCIÓN DEL COMPLEJO
GLICOPROTEÍNA 2B 3ª (recordar que éste complejo de Glicoproteína 2b3a permitía la unión
plaqueta-plaqueta). Aquí tenemos la Ticlopidina, el CLOPIDOGREL y el Abciximab. De las
tres, me tengo que acordar sí o sí del Clopidogrel, que es el que más se utiliza.

Entonces, de estos 2 grupos solamente mencionamos las drogas, y vamos a desarrollar Aspirina y Clopidogrel.

→ Y el tercer grupo son los MODULADORES DE LOS MECANISMOS RELACIONADOS AL AMPC Y

GMPC. Aquí tenemos Prostaciclinas y Dipiridamol, que también son drogas muy poco
usadas.

Entonces, resumiendo esto, yo voy a decir que hay 2 Antiagregantes Plaquetarios que son los más
utilizados, Aspirina y Clopidogrel.
20
ASPIRINA - ÁCIDO ACETIL-SALICÍLICO (AAS)
De Aspirina vamos a ver solamente lo relacionado con el efecto antiagregante plaquetario, porque después vamos
a volver a verla cuando veamos AINES, donde vamos a ver a la Aspirina desde el punto de vista
antiinflamatorio.

La Aspirina es un AINE (antiinflamatorio no esteroideo) con propiedad antiinflamatoria,

antipirética, analgésica y antiagregante plaquetaria.

En realidad, de todo el grupo de los AINES, la Aspirina es la única que tiene actividad
antiagregante plaquetaria. Y ¿por qué es esto? Por el mecanismo de acción.

MECANISMO DE ACCIÓN: inhibe de forma irreversible a la ciclooxigenasa (disminuyendo la

formación de Tromboxano a2).

El mecanismo de acción general de los AINES es inhibir a la COX (ciclooxigenasa). Pero la Aspirina
es la única que va a inhibir de forma IRREVERSIBLE a la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2). Como
produce una inhibición irreversible de la COX, lo que yo voy a tener es que, en esa plaqueta, se va
a evitar la formación de tromboxano a2, que es uno de los agonistas plaquetarios más importantes.
Como la plaqueta no tiene núcleo, no tiene forma de fabricar nada (la plaqueta nace a partir del
megacariocito con los gránulos y todas sus sustancias, tiene una vida media de 5 a 7 días, y muere).
Entonces, si yo le inhibo en forma irreversible a la ciclooxigenasa, voy a estar inhibiendo la
función de la plaqueta durante toda su vida plaquetaria, porque no tiene forma de fabricar nuevas
ciclooxigenasa para fabricar tromboxano a2.

El efecto antiagregante plaquetario de la Aspirina lo vamos a obtener con dosis bajas, que van
entre 80 a 325 mg por día.

El efecto antiinflamatorio de la Aspirina se obtiene con una dosis de entre 1 g y 1,5 g, en cambio, para
ejercer efecto antiagregante plaquetario entre 80 y 325 mg de Aspirina es suficiente. Por eso es que
la mayoría de los preparados farmacéuticos que tenemos de Aspirina, como antiagregante
plaquetario, como por ejemplo la ASPIRINA PREVENT, viene de 100 mg. La ASPIRINETA que utilizamos
para evitar infartos, ACV, o lo que fuera, justamente para evitar la agregación plaquetaria, es de 100
mg, es decir entra dentro del rango de 80 a 325 mg, para lograr el efecto antiagregante plaquetario.

21
CLOPIDOGREL
El otro agente antiagregante plaquetario más utilizado es el Clopidogrel.

El Clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria inducida por ADP. Recordar que uno de los
gránulos de las plaquetas, que son los gránulos densos, tienen ADP (que es un importante agonista
plaquetario, es decir, induce a la activación de la plaqueta).

El Clopidogrel es antagonista de los receptores plaquetarios de ADP (P2Y12). Es decir, lo que va a

hacer el Clopidogrel es bloquear los receptores de ADP de la plaqueta, es decir es un antagonista de
los receptores plaquetarios de ADP. El nombre del receptor es P2Y12. Lo único que hay que saber es
que es un antagonista de los receptores plaquetarios de ADP.

El Clopidogrel se va a metabolizar a nivel hepático, y va a generar un metabolito activo, por lo tanto,

su acción antiagregante plaquetaria va a continuar a pesar de la vida media.

El Clopidogrel tiene una vida media de 8 horas. Pero el medicamento se da una sola vez al día,
gracias a que sus metabolitos también son activos.

La dosis antiagregante plaquetaria de Clopidogrel es 75 mg/día.

Como efectos adversos vamos a tener SANGRADOS (principalmente SANGRADOS MUCOCUTÁNEOS,

como epistaxis, gingivorragia, hematomas, porque es un antiagregante plaquetario), puede dar
DIARREA, y puede dar RASH CUTÁNEO como efectos adversos.

Dato: cuando veamos tratamiento de IAM, vamos a ver cuál es el rol que cumple el Clopidogrel en el
tratamiento de la cardiopatía isquémica, que es su principal indicación.

Esto sería todo sobre antiagregante plaquetarios. Ahora vamos a entrar en otro grupo de drogas, que son los
anticoagulantes.

22
ANTICOAGULANTES
Yo voy a diferenciar 2 grupos grandes de anticoagulantes: anticoagulantes orales y anticoagulantes
parenterales. Los anticoagulantes parenterales son las Heparinas.

HEPARINAS
→ Son moléculas de glicosaminoglicanos.
→ La secuencia básica de la Heparina consiste en la alternancia de un ácido urónico y la a-
Dglucosamina, unidos por enlace glucosídico.

Todas las Heparinas tienen la característica del tener esta estructura básica, que es el pentasacárido.
Esta estructura de 5 azúcares, que es el pentasacárido, es la estructura básica que le confiere su
actividad anticoagulante a las Heparinas, mediante la inhibición principalmente del Factor 10.

Aparte de esta estructura básica, cada una de las Heparinas tiene un resto de moléculas, osea que son
moléculas más grandes. Es ese resto de moléculas lo que le va a conferir a cada una de las Heparinas
sus características farmacocinéticas y su toxicidad.

Yo voy a clasificar las Heparinas en 2 grandes grupos. Si bien cada Heparina es una droga
totalmente diferente, las vamos a agrupar para poder entenderlas mejor.

23
El primer grupo son las HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF), son las Heparinas estándares.
Este grupo de Heparinas No Fraccionadas se caracteriza porque son moléculas grandes (tienen un
peso molecular de entre 3000 y 30.000 Daltons, promedio de 15.000). Son moléculas que
habitualmente tienen 45 monosacáridos (dijimos que 5 es la estructura básica, es decir que tienen 40
de más). Ejemplos de estas Heparinas No Fraccionadas son: la HEPARINA SÓDICA y la HEPARINA
CÁLCICA.

Por otro lado, tenemos otro grupo de Heparinas, que son más modernas, mucho más seguras, que son
las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM). Se llaman así porque tienen una
estructura química mucho más pequeña (tienen un peso molecular de 4000 a 5000 Daltons). Y la
cadena es de 15 monosacáridos (le sobrarían solamente 10). Al ser más pequeñas, van a tener
diferentes características, principalmente farmacocinéticas, van a tener un mecanismo de acción más
puntual, y esto hace que sean drogas mucho más seguras. Ejemplos de Heparinas de Bajo Peso
Molecular son: ENOXAPARINA, NADROPARINA y DALTEPARINA. La Enoxaparina es la que más
frecuente utilizamos en Argentina.
Ahora vamos a hablar sobre el mecanismo de acción. Primero vamos a hablar sobre el mecanismo de acción de las
Heparinas No Fraccionadas (HNF).

HEPARINAS NO FRACCIONADAS - MECANISMO DE ACCIÓN

Volvemos al gráfico del sistema de coagulación que vimos al principio. Acá observamos el mecanismo de acción
de las Heparinas No Fraccionadas, de las Heparinas grandes.

→ El principal mecanismo de acción de las Heparinas No Fraccionadas es interactuar con la

Antitrombina 3 (que es un inhibidor natural de la coagulación), y lo que va a hacer esta unión
HNF - Antitrombina 3, es acelerar 1000 veces la reacción de bloqueo o inhibición del Factor
10 activado.
→ Aparte, la Heparina No Fraccionada también va a interactuar, a través del cofactor de
Heparina 2, inhibiendo a la Trombina (al Factor 2).
Estos son sus 2 principales mecanismos de acción.
24
Entonces, interactúa con la Antitrombina 3 acelerando 1000 veces la reacción de inhibición del
Factor 10, y también va a inhibir al Factor 2.

→ Como mecanismo secundario, también van a inhibir al Factor 9, al Factor 11 y al Factor 12.
Entonces, las Heparinas No Fraccionadas tienen un mecanismo de acción bastante amplio.

Como es una molécula grande, la Heparina No Fraccionada lo que hace es interactuar con la
Antitrombina 3 y bloquear al Factor 2, y también interactuar con la Antitrombina 3 y bloquear al
Factor 10.

En cambio, las Heparinas de Bajo Peso Molecular, las más chiquitas, como tienen una estructura más
pequeña, tienen un mecanismo de acción más puntual. Lo que van a hacer es interactuar solamente
con la Antitrombina 3 bloqueando o inhibiendo al Factor 10 activado.

Aquí lo vemos en el esquema, es una molécula más pequeña, no tiene espacio para interactuar con el
Factor 2, solamente tiene espacio para interactuar con la Antitrombina 3 inhibiendo así al Factor 10
activado. Esta selectividad en el mecanismo de acción de las Heparinas de Bajo Peso Molecular, hace
que este grupo de Heparinas sean mucho más seguras, sobre todo en el riesgo de sangrado, que las
Heparinas No Fraccionadas. Entonces, esta es la diferencia en el mecanismo de acción de las Heparinas No
Fraccionadas y las Heparinas de bajo peso molecular.

25
Entonces:

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HEPARINAS NO FRACCIONADAS: son moléculas grandes, y si

son grandes tengo espacio para interaccionar con la Antitrombina 3 y con la Trombina (Factor 2).
Entonces, inhiben al Factor 10, inhiben a la Trombina, pero también van a inhibir otros Factores: el 9,
el 11 y el 12. Entonces, las Heparinas No Fraccionadas van a inhibir a varios Factores (10, 2, 9, 11 y
12).

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: son moléculas más
pequeñitas, por lo tanto, van a tener un mecanismo más selectivo, van a interactuar solamente con la
Antitrombina 3, y de esa forma van a inhibir al Factor 10. Entonces, las Heparinas de Bajo Peso
Molecular van a venir a un solo Factor (10).

HEPARINAS – FARMACOCINÉTICA

¿Qué características farmacocinéticas tenemos que conocer sobre las Heparinas? Aquí tenemos un cuadro donde
están comparados ambos grupos.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

→ Las Heparinas No Fraccionadas, por ejemplo, la Heparina Sódica, se puede dar tanto por vía
subcutánea como por vía endovenosa.
→ En cambio, las Heparinas de Bajo Peso Molecular se dan exclusivamente por vía subcutánea.

26
En cuanto a la VIDA MEDIA:

→ La vida media de las Heparinas No Fraccionadas es muy cortita (de 30 a 60 minutos). Y esto
¿por qué? Porque tienen un metabolismo muy amplio. Los lugares en los que se van a
metabolizar las Heparinas No Fraccionadas son las células endoteliales, los macrófagos y en el
riñón, entonces, como el endotelio es un órgano muy amplio, tenemos mucho sitio de
metabolismo, por lo tanto, la vida media es muy cortita. Por eso es que, si yo la voy a utilizar
por vía endovenosa, generalmente la Heparina No Fraccionada se utiliza en infusión continua,
para poder garantizar un efecto anticoagulante duradero (porque sino, no dura nada).
→ En cambio, las Heparinas de Bajo Peso Molecular tienen una vida media más prolongada, de 3
a 6 horas (hay Heparinas de Bajo Peso Molecular más modernas que tienen una vida media de
12 horas). El metabolismo es exclusivamente RENAL, Y LO PONEMOS EN MAYÚSCULAS
PORQUE LA INSUFICIENCIA RENAL ES UNA CONTRAINDICACIÓN PARA UTILIZAR
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR, porque las Heparinas de Bajo Peso Molecular
se eliminan exclusivamente por el riñón.
En cuanto al CONTROL DEL EFECTO, tenemos que saber que las Heparinas tienen una dosis de inicio,
pero después tenemos que ir ajustando la dosis de acuerdo a cuánto efecto anticoagulante.

→ La forma en la que vamos a medir el efecto anticoagulante de las Heparinas No

Fraccionadas es a través del KPTT, que es una prueba de coagulación. Nuestro objetivo es
llevar el KPTT a 1.5 a 2.5 veces el valor basal, esto quiere decir que, si mi KPTT de base es de
30 segundos, yo lo tengo que llevar más o menos a 60 o 70 segundos, que serían 2.5 veces, para
decir que mi paciente está bien anticoagulado. Si tiene menos de 1.5 veces tengo que subir la
dosis, y si tiene más de 2.5 veces la tengo que bajar, con esto vamos a ir regulando la dosis.
→ En cambio, las Heparinas de Bajo Peso Molecular tienen una gran ventaja. No necesitan
control del efecto, la dosis por Kg de peso. Hay situaciones especiales, como por ejemplo las
mujeres embarazadas, o los pacientes obesos, en lo que cambia la farmacocinética, por lo que sí
debería tener un control del efecto, y esto se hace mediante un estudio que se denomina
Actividad Anti Xa (actividad anti 10 activada), que es un análisis especial que me va a medir
la capacidad que tiene esta Heparina para bloquear el Factor 10, y con esto voy a ver si regulo
o no la dosis, pero no es un control que se deba hacer de rutina si no son esas situaciones
especiales.

27
HEPARINAS - EFECTOS ADVERSOS

¿Cuáles son los efectos adversos?

→ El principal efecto adverso de las Heparinas en general son las HEMORRAGIAS. Cuando me
pregunten en el examen ¿cuáles son los efectos adversos de las Heparinas? tiene que salir
espontáneamente: HEMORRAGIAS, porque lo que estamos haciendo es inhibir la coagulación.
→ Podemos tener otros efectos adversos que son menos frecuentes como por ejemplo la
TROMBOCITOPENIA (HIT es la sigla en inglés que significa TROMBOCITOPENIA
INDUCIDA POR HEPARINAS), es un efecto adverso raro, dentro de las dos grupos de
Heparinas los podemos ver más frecuente mente en las Heparinas No Fraccionadas, es muy
pero muy raro en las Heparinas de Bajo Peso Molecular. Pueden llegar a ser trombocitopenias
graves, de origen inmune, se generan anticuerpos Anti-Factor Plaquetario 4, que destruyen a
las plaquetas. Entonces, en la trombocitopenia inducida por Heparina, vamos a ver que el
paciente venía con plaquetas normales, empezó con el tratamiento anticoagulante con
Heparina, y las plaquetas empezaron a bajar, y ese descenso es gradual. Y generalmente
cuando suspendo el tratamiento con Heparinas, las plaquetas suben. Tener en cuenta que el
recuento de plaquetas con el coagulograma es un laboratorio básico que tenemos que hacer,
antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante siempre tengo que tener un valor de
referencia desde dónde parte mi paciente, y esto me va a permitir decir si la trombocitopenia
realmente es por la Heparina o es por otra causa.
→ Otro efecto adverso es la OSTEOPOROSIS, que es un efecto adverso con el uso crónico.
También es más frecuentemente asociada la osteoporosis a las Heparinas No Fraccionadas. El
tema es que hoy en día no se utilizan las Heparinas No Fraccionadas para uso crónico. Lo más
crónico que podemos tener con respecto al uso de Heparina son las mujeres embarazadas con
trombofilia, que las vamos a tener anticoaguladas por 9 meses, pero utilizamos Heparinas de
Bajo Peso Molecular, que no dan osteoporosis.
→ LESIONES DÉRMICAS es un efecto también raro, generalmente relacionadas al sitio de
inyección, más que nada, hematomas.
→ Y puede haber cuadros de HIPERSENSIBILIDAD, en pacientes que tengan alguna
predisposición o alergia a algún componente, pero también son raras.

28
HEPARINAS – DOSIS

¿Cómo son las dosis?

En este cuadro observamos las dosis de referencia de las dos principales Heparinas que utilizamos. La principal
Heparina No Fraccionada que utilizamos es la Heparina Sódica, y la principal Heparina de Bajo
Peso Molecular que utilizamos es la Enoxaparina.

El concepto es que cada Heparina tiene una dosis diferente, y no son homologadas, entonces,
dependiendo de la Heparina que voy a utilizar, tengo que saber qué dosis corresponde. Y dentro de
la dosis de cada Heparina, hay que discriminar lo que es la dosis de profilaxis (que justamente es
para evitar un evento trombótico), y la dosis terapéutica (que es cuando yo quiero anticoagular a mi
paciente porque ya tuvo una trombosis).

→ En el caso de la Heparina Sódica, que es una Heparina No Fraccionada, la dosis de profilaxis

es de 5000 UI c/ 8 a 12 horas, por vía subcutánea. En cambio, la dosis terapéutica, es decir, la
dosis anticoagulante de la Heparina Sódica, es por kg de peso. Vamos a dar un bolo inicial de
80 UI/Kg, y después, teniendo en cuenta que estas Heparinas tienen una vida media muy
cortita, tengo que continuar con una infusión continúa endovenosa de 18 UI/Kg/hora (esta
infusión continua me va a permitir garantizar la permanencia del efecto anticoagulante). Y voy
a ir ajustando esta dosis de infusión continua según el KPTT. Habíamos dicho que el objetivo
terapéutico de la anticoagulación con Heparina No Fraccionada era llevar un KPTT de 1.5 a 2.5
veces el valor que tengo antes de anticoagularlo. Entonces, según este valor de KPTT, yo voy a
ir ajustando, en más o en menos, la infusión continua, para lograr ese objetivo.
→ En cambio, con respecto a las Heparinas de Bajo Peso Molecular (recordar que la dosis
depende de cada Heparina), con respecto a la Enoxaparina, tengo una dosis de profilaxis de
40 mg/día por vía subcutánea, y una dosis terapéutica (cuando yo ya quiero anticoagular al
paciente) por Kg de peso. La dosis terapéutica es de 1 mg/kg c/ 12 horas. Es decir, si mi
paciente pesa 80 kg, le voy a dar 80 mg c/ 12 horas, siempre subcutáneo. La ventaja es que las
Heparinas de Bajo Peso Molecular son drogas más seguras, más fáciles de utilizar, no necesito
estar sacándole sangre para ir viendo el KPTT y ajustando dosis, sino que esta dosis se calcula
por Kg de peso. Esto es todo lo que tenemos que saber con respecto a las Heparinas. Ahora vamos a
hablar sobre los anticoagulantes orales.

29
ANTICOAGULANTES ORALES
Dentro de los anticoagulantes orales, que van a ser nuestras drogas de elección para hacer un
tratamiento anticoagulante por un tiempo prolongado, yo voy a tener 2 grandes grupos.

→ El primer grupo, que son los ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (que son los
anticoagulantes orales clásicos).
→ Y el segundo grupo, que son los ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (que son más
nuevos, y que tienen algunas ventajas, sobre todo farmacocinéticas).

Empezamos con el primer grupo, que son los Antagonistas de la Vitamina K.

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
También lo vamos a encontrar en algunos libros como “Dicumarínicos”.

Son estos 4:

→ DICUMAROL.
→ FENPROCUMON.
→ ACENOCUMAROL.
→ WARFARINA.

En nuestro país, solamente tenemos disponibles ACENOCUMAROL y WARFARINA.

¿Cuál es el mecanismo de acción de este grupo de drogas?

MECANISMO DE ACCIÓN: Alteran la acción de la Vitamina K, esencial para la activación de los

Factores 2, 7, 9 y 10.

Entonces, van a alterar la Vitamina K. Y esto ¿por qué es importante? Porque la Vitamina K es
esencial para la activación de los Factores 2, 7, 9 y 10.

Entonces, yo voy a decir que el Acenocumarol o la Warfarina, como Antagonistas de la Vitamina K,

van a inhibir la activación del Factor 2, 7, 9 y 10.

30
La Protrombina, que es el Factor 2 inactivado, se tiene que transformar en Trombina, que es el Factor
2 activado. Para que un Factor de la coagulación se active, necesita gama-carboxilarse. ¿Qué quiere
decir esto? Que en el carbono gama se le tiene que agregar un grupo carboxilo. Este grupo carboxilo
que se le agrega, vendría a ser como la “patita” que le permite anclarse al fosfolípido. Entonces, para
que este Factor pueda adquirir esa “patita”, es decir, gama carboxilarse, y pueda unirse al fosfolípido
y actuar, necesita la acción de la Vitamina K, porque la Vitamina K reducida es la que le va a otorgar
ese grupo carboxilo que se le va a agregar. Entonces, la Vitamina K reducida se oxida, porque le
otorga ese carboxilo, y después esta Vitamina K oxidada vuelve a reducirse, para estar disponible
para seguir activando más Factores.

El Acenocumarol y la Warfarina, lo que van a hacer es inhibir la REDUCCIÓN de la Vitamina K,

es decir, la Vitamina K se va a oxidar y después no se vuelve a reducir, por lo tanto, no voy a tener
Vitamina K reducida, y no voy a tener quién le dé el grupo carboxilo a los Factores de la
coagulación, entonces, de esta forma, estas drogas van a inhibir la activación del Factor 2, 7, 9 y 10.

Esto es lo mismo desde otro gráfico. El hígado va a sintetizar los Factores de coagulación en forma
inactiva. Gracias a la Vitamina K se van a gama carboxilar, originando las formas activas. Y ese grupo
gamma carboxilo, mediante calcio, es lo que le permite el anclaje a los fosfolípidos. Entonces, si yo
con los Antagonistas de la Vitamina K, Acenocumarol y Warfarina, bloqueo este proceso de gama
carboxilación, el Factor se sigue formando a través del hígado, pero no tiene forma de activarse.

Este es el mecanismo de acción de los Dicumarínicos o Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K.

31
ACO - FARMACOCINÉTICA

Esto es pregunta de examen, porque la farmacocinética de los Dicumarínicos explica por qué tienen
tantas interacciones farmacológicas.

En este gráfico observamos la farmacocinética del Acenocumarol y de la Warfarina. La otra droga no se

utiliza.

Tanto Acenocumarol como Warfarina tienen alta unión a proteínas (97%).

El Acenocumarol tiene una vida media corta, de 5 a 9 horas. La Warfarina tiene una vida media
larga, de 30 a 40 horas. Por lo tanto, el efecto anticoagulante del Acenocumarol va a durar entre 1
día y medio y 2 días, en cambio, el efecto anticoagulante de la Warfarina va a durar entre 4 a 5 días.
Y esto ¿por qué es importante? Porque si yo tengo un paciente anticoagulado con Acenocumarol que de
pronto lo tienen que operar, tiene que ser sometido a una cirugía, y yo tengo que revertir el efecto
anticoagulante, entonces yo le voy a decir a mi paciente que 2 días antes de la cirugía deje de tomar el
anticoagulante, entonces, a partir del tercer día el paciente ya no va a tener efecto anticoagulante, y
por lo tanto va a tener una coagulación normal. En cambio, si mi paciente toma Warfarina, yo le tengo
que suspender el anticoagulante 5 días antes para cualquier procedimiento invasivo, para que su
coagulación vuelva a ser normal. Entonces este es un dato muy importante.

Aparte de la duración del efecto y la vida media, como características generales e importantes de la
farmacocinética de estas drogas, tenemos que saber que todas tienen alta unión a proteínas (95%),
todas atraviesan la placenta (por lo tanto, están contraindicadas en el embarazo), y todas tienen
metabolismo hepático por Citocromo p450. Entonces, si yo sumo que son drogas de alta unión a
proteínas y que se metabolizan por Citocromo p450, yo voy a decir que son drogas que tienen
muchas interacciones farmacocinéticas con otras drogas.

32
ACO - MONITOREO DE ACCIÓN

¿Cómo vamos a medir el efecto de la anticoagulación oral con Antagonistas de la Vitamina K?

Estas drogas, tanto el Acenocumarol como la Warfarina, tienen la característica de que no tienen
dosis fijas, por lo tanto, cada paciente va a necesitar su dosis. Por eso, no vamos a hablar de dosis de
estas drogas, sino que vamos a hablar de objetivos terapéuticos.

Al objetivo terapéutico lo vamos a determinar mediante un estudio que se llama RIN (RAZÓN
INTERNACIONAL NORMALIZADA). Este RIN es un dato de laboratorio que me lo da el
bioquímico, y que surge de este cálculo matemático, que es: el tiempo de Protrombina del paciente en
segundos, dividido el tiempo de Protrombina normal en segundos, todo esto elevado al ISI (el ISI es
un índice de sensibilidad internacional, que es propio de cada reactivo). Entonces, el RIN no es un
análisis, sino que es una corrección matemática del tiempo de Protrombina, que es una prueba de
coagulación.

Entonces, el bioquímico me va a informar el RIN, que me va a servir para medir el efecto

anticoagulante de los Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K.

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Estas son las diferentes indicaciones de anticoagulación que tenemos, y cuáles son los objetivos
terapéuticos (por ejemplo, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar, fibrilación
auricular). En todos estos casos, el objetivo terapéutico es mantener un RIN entre 2 y 3. Si el RIN da
menos de 2, quiere decir que la dosis es insuficiente, por lo tanto, la tengo que subir; si el RIN da más
de 3, quiere decir que la dosis está alta y se la tengo que bajar. Entonces, básicamente voy a ir
regulando la dosis de acuerdo al RIN. Entonces, el objetivo terapéutico para la gran mayoría de las
indicaciones es mantener un RIN entre 2 y 3 (salvo los reemplazos de válvulas mecánicas, tanto
aórtica como mitral, donde el RIN es un poco más alto, porque el riesgo de trombosis, es decir el
riesgo de que se tape una válvula con un coágulo, es mayor, entonces yo tengo que mantener un RIN
entre 2,5 y 3,5).

34
¿Cuáles son los efectos adversos de los Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina K?

El principal efecto adverso son las HEMORRAGIAS.

El resto de los efectos adversos son muy raros, pero pueden ocurrir: DIARREA, URTICARIA,
ALOPECIAS, NECROSIS DE PIEL, y algo muy importante: los anticoagulantes orales Antagonistas de
Vitamina K son EMBRIOTÓXICOS, inducen teratogénesis, el efecto adverso se llama EMBRIOPATÍA
WARFARINICA. Como el anticoagulante oral atraviesa la placenta, al atravesar la placenta, no
solamente vamos a estar anticoagulando al feto, sino que también vamos a estar induciendo
malformaciones congénitas. ¿Cuáles son las malformaciones congénitas? HIPOPLASIA NASAL,
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES, CALCIFICACIÓN CONDRAL y RETRASO
MENTAL. Se cree que el retraso mental se debe a microsangrados cerebrales que ocurrieron durante
la etapa fetal. Entonces, EL EMBARAZO ES UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE LOS
ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (ACENOCUMAROL Y WARFARINA). Cuando
tengo una mujer embarazada que la tengo que anticoagular, la tengo que anticoagular con
Heparina, no con anticoagulantes orales.

¿Cómo vamos a revertir el efecto anticoagulante? Yo tengo una situación de urgencia y necesito que el
efecto anticoagulante ceda ahora mismo. Tengo que tener en cuenta 2 cosas. Primero, la magnitud
de la hemorragia (es decir, si es una hemorragia que me pone en riesgo la vida o no; no es lo mismo
tener una hemorragia cerebral por un traumatismo, a que me salga sangre de la nariz, tener una
epistaxis; no es lo mismo orinar sangre que tener una hemorragia digestiva). Y también tengo que
tener en cuenta el riesgo trombótico (no es lo mismo tener una fibrilación auricular que tener un
reemplazo de válvula mitral).

35
Entonces, con este balance de cuánto riesgo tengo de que siga sangrando, y cuánto riesgo tengo de
que se forme un coágulo, va a depender como voy a actuar.

Tengo 2 formas de revertir el efecto anticoagulante del paciente. Una forma lenta, que le va a llevar
entre 6 a 12 horas, y una forma rápida en la que le saco el efecto anticoagulante en el mismo
momento.

→ Entonces, si la hemorragia no es importante y no está en riesgo la vida del paciente, siempre

voy a elegir la FORMA LENTA. ¿Qué le voy a dar? Dosis bajas de Vitamina K, de 2 a 3 mg por
vía oral. Esta Vitamina K es una Vitamina K reducida. Entonces, yo le estoy aportando lo que
le falta al paciente, y al entrar la Vitamina K ya empieza a activar Factores de la coagulación
(que ya los tiene preformados pero inactivos), por lo tanto su coagulación se normaliza.
→ En cambio, en la FORMA RÁPIDA yo le tengo que dar Factores de la coagulación ya activados
al paciente. ¿Cómo le puedo aportar a mi paciente Factores de la coagulación ya activados? Se los
puedo aportar mediante plasma fresco congelado (es decir, Factores de un donante mediante
una transfusión de plasma fresco congelado; la dosis de plasma para revertir el efecto
anticoagulante es de 20 ml/kg), o le voy a dar un concentrado de complejo protrombínico
(los concentrados de complejo protrombínico son concentrados farmacológicos que tienen
Factor 2, 7, 9 y 10, que son los factores que inhibe justamente el anticoagulante oral).

Entonces estás son las dos formas.

→ Entonces, por ejemplo, yo puedo tener una situación en la que mi paciente viene con una crisis
hipertensiva y una epistaxis, el paciente está anticoagulado, entonces yo le voy a hacer un
taponaje, le voy a controlar la presión arterial, y le puedo dar una dosis de Vitamina K,
entonces voy a revertir en forma lenta el efecto anticoagulante, porque esa hemorragia es
controlable, y no pone en riesgo la vida del paciente.
→ Ahora, sí tenemos un traumatismo, o el paciente tuvo un accidente con un traumatismo de
cráneo con una hemorragia cerebral, no puedo esperar de 6 a 12 horas a que el efecto
anticoagulante se vaya, porque ese hematoma cerebral se va a agrandar, entonces tengo que
revertir el efecto anticoagulante de forma rápida. Entonces, en este caso puedo darle plasma
fresco congelado o un concentrado de complejo protrombínico.

36
ACO – INTERACCIONES

Los anticoagulantes orales, por sus dos características farmacocinéticas más importantes (alta unión a proteínas
y metabolismo por Citocromo p450), tienen un montón de interacciones farmacológicas.

37
CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN (PREGUNTA DE EXAMEN)
Cuando hablamos de contraindicaciones, nos referimos al tratamiento anticoagulante en sí, no
importa si es con Heparinas o con Anticoagulantes Orales. Nos referimos a ¿cuándo yo NO puedo
iniciar un tratamiento anticoagulante?

Voy a tener contraindicaciones absolutas, donde bajo ningún concepto puedo iniciar un tratamiento
anticoagulante, con la droga que sea. Y contraindicaciones relativas, en las que tengo que hacer
riesgo-beneficio, y definir si inicio o no el tratamiento.

→ Dentro de las CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS voy a tener: hemorragia gastrointestinal

actual (es decir, si mi paciente está en este momento con una gastritis, vomitando sangre,
obviamente no puedo anticoagularlo), hemorragia cerebral o intraocular reciente (dentro de
los últimos 3 meses), pericarditis y el embarazo (el embarazo sobre todo para los
Anticoagulantes Orales, no para las Heparinas).
→ Dentro de las CONTRAINDICACIONES RELATIVAS voy a tener: pacientes que previamente
ya tengan alguna alteración de la coagulación, ya sea congénita o adquirida (por ejemplo,
una enfermedad hepática); trombocitopenia o plaquetopenia (de acuerdo a cuántas plaquetas
tenga, y cuál sea el riesgo de sangrado, voy a definir si decido iniciar un tratamiento
anticoagulante o no, por eso es una contraindicación relativa), historia de hemorragia
gastrointestinal (pero no es que el paciente la esté cursando ahora, por ejemplo, el paciente me
puede decir que hace 3 años tuvo una úlcera gástrica con hemorragia digestiva, entonces, en
este caso voy a evaluar el riesgo de resangrado para definir si inicio o no el tratamiento), y las
interacciones (que el paciente ya esté tomando medicamentos que interfieran con los
anticoagulantes orales).

Las contraindicaciones de anticoagulación son pregunta de examen.

38
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Por último, vamos a ver los Anticoagulantes Orales Directos, que son drogas nuevas. Están disponibles hace 5 o
6 años en el mercado en nuestro país.

Hoy en día tenemos 3 Anticoagulantes Orales Directos autorizados y comercializados en la

Argentina: RIVAROXABÁN, DABIGATRÁN y APIXABÁN.

En este gráfico observamos la cascada de la coagulación en la etapa final, donde tenemos la formación
del Factor 10 activado. El Factor 10 activado transforma Protrombina en Trombina.

Entonces, yo tengo 2 formas de inhibir de forma directa la coagulación con estos anticoagulantes
nuevos:

→ Una forma es inhibir directamente al Factor 10 (es decir, lo mismo que hacen las Heparinas de
Bajo Peso Molecular, pero por vía oral). Acá tenemos APIXABÁN y RIVAROXABÁN.
→ Y otra forma es inhibir a la Trombina. Aquí tenemos al DABIGATRÁN.

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FARMACOCINÉTICA
¿Qué características farmacocinéticas tienen?

Los 3 son drogas que se van a dar por vía oral. Dabigatrán y Apixabán se dan cada 12 horas, en
cambio Rivaroxabán se da cada 24 horas (una vez al día).

La vida media de eliminación es similar para los tres.

Lo más importante es tener en cuenta la eliminación. Todas se van a eliminar por vía renal.

→ En el caso del Dabigatrán, el 80% de la droga se va a eliminar por vía renal como droga
inalterada.
→ En el caso de Rivaroxabán, la eliminación es principalmente renal (el 33% como droga
inalterada y el 33% como droga inactiva, es decir que el riñón va a eliminar el 66% de la
droga), y el resto se elimina por vía digestiva.
→ Y el Apixabán tiene un mecanismo de eliminación biliar, y solamente el 27% se va a eliminar
por vía renal.

Por lo tanto, los nuevos Anticoagulantes Orales Directos van a estar contraindicados en pacientes
con Insuficiencia Renal Crónica, porque todos se eliminan por vía renal. Nosotros necesitamos
medir la función renal previamente a la indicación de este tratamiento, para cualquiera de los tres.
Ahora, si mi paciente tiene una insuficiencia renal crónica moderada o leve, y yo elijo utilizar
alguno de estos anticoagulantes orales nuevos, la elección va a ser el Apixabán, porque es el que
menos se va a eliminar por vía renal. Rivaroxaban y Dabigatrán están completamente
contraindicadas.

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¿Qué otra cosa tengo que saber sobre los Anticoagulantes Orales Nuevos Directos?

Si bien son drogas muy seguras, NO TENGO ANTÍDOTO (a diferencia de los antagonistas de
Vitamina K, en los que sí tengo antídoto). Osea que, si mi paciente empezó a tener una hemorragia,
tengo que hacer el soporte hemodinámico del paciente y esperar a que el efecto se vaya solo, no
puedo revertir ninguna de estas drogas anticoagulantes orales nuevas (ni con plasma, ni con
Vitamina K, no tengo ningún antídoto). Entonces, es importante saber que, ante una situación de
urgencia, va a ser mucho más difícil manejar este tipo de drogas que manejar los antagonistas de
Vitamina K.

¿Cuáles son las indicaciones de los Anticoagulantes Orales Directos?

→ Prevención de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía de reemplazo de cadera o

rodilla.
→ Tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (tratamiento de tromboembolismo
pulmonar o trombosis venosa profunda).
→ Prevención de eventos tromboembólicos en fibrilación auricular no valvular.
No están autorizados todavía para el uso de reemplazo de válvulas o patologías valvulares cardíacas.

Es importante saber entonces que NO TENEMOS ANTÍDOTO PARA REVERTIR EL EFECTO

ANTICOAGULANTE DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS. En casos de
hemorragias, si la hemorragia requiere transfusión hago transfusión, tengo que tratar de hacer un
control local del sangrado, por ejemplo, si tiene una epistaxis posterior hacer taponaje posterior, si
tiene una herida suturarla, o lo que sea, pero no tenemos forma de revertir el efecto anticoagulante,
tenemos que esperar que el efecto se vaya, según la vida media de la droga.

Igualmente son drogas muy seguras. Si las utilizamos bien (en el sentido de que NO se la voy a dar a
un paciente con insuficiencia renal que no va a poder eliminarla y por lo tanto haya acumulo de
concentración), es extremadamente raro que el paciente sangre, salvo un accidente obviamente, pero
sangrados espontáneos prácticamente no suceden con estas drogas, porque son drogas muy seguras.

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 TRABAJO PRÁCTICO: ANTICOAGULANTES
CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo masculino de 65 años que se presenta a la guardia por hematemesis progresiva de
24 horas de evolución.

Tiene como antecedente patológico hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica.

Como antecedentes tóxicos: refiere estar medicado con Atenolol y Acenocumarol.

Además, relata que hace 20 días toma Allopurinol 300 mg, por un cuadro de hiperuricemia. Osea
que tiene 3 medicamentos de base, que son Atenolol, Acenocumarol y Allopurinol.
Examen físico

Presión arterial 135/80, FC 110 lpm, FR 20 rpm, Temperatura de 36,5°C, saturación de oxígeno del
96% en aire ambiente. Se presenta moderadamente ansioso, de aspecto pálido. Abdomen sin dolor
a la palpación.
Laboratorio

Hemoglobina de 10 gr/dl, hematocrito del 34%, glóbulos blancos 5000/mm3, plaquetas 340.000
mm3, y un tiempo de protrombina menor al 10%, RIN de 5, y KPTT de 56 segundos.

1) ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

2) ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS POSIBLES DE UN RIN DE 5?

3) ¿CÓMO REVERTIRÍA EL CUADRO DE ANTICOAGULACIÓN?

El diagnóstico es una hemorragia digestiva alta, en el contexto de un paciente anticoagulado con
Acenocumarol.

¿Cuáles pueden ser las posibles causas de una hemorragia digestiva alta? Primero que nada, tenemos que
tener en cuenta que ningún paciente anticoagulado va a sangrar solamente por estar anticoagulado.

¿Qué quiere decir esto? Siempre que tengamos un paciente anticoagulado (con cualquier droga, ya sea
con un Antagonista de la Vitamina K como el Acenocumarol, o Anticoagulantes Orales Directos, o
Heparinas) que empieza a sangrar, lo más probable es que tengamos una causa local del sangrado, y
el hecho de estar anticoagulado va a hacer que el sangrado sea mucho más importante, y por lo tanto
sea de mayor riesgo, pero el anticoagulante de por sí no va a iniciar el evento hemorrágico. Entonces,
si yo tengo un paciente con una hemorragia digestiva alta, las causas van a ser las mismas que para
cualquier paciente. Puede ser gastritis erosiva, úlcera gástrica, varices esofágicas, síndrome de
Mallory-Weiss, tumores, etc. Y el hecho de estar anticoagulados va a hacer que la hemorragia sea
mucho más importante que en un paciente no anticoagulado, pero generalmente siempre hay una
causa local que permitió que se desencadene y se inicie la hemorragia.
1
Entonces, el diagnóstico presuntivo del paciente es hemorragia digestiva alta (en un paciente bajo
tratamiento con Anticoagulantes Orales).

¿Cuáles pueden ser las causas por las cuales un paciente tiene un RIN de 5? Supuestamente este paciente,
que ya venía anticoagulado, era un paciente que estaba controlado, entonces, ¿por qué de pronto tiene
un RIN tan alto?

Puede ser por la misma hemorragia. En la hemorragia digestiva alta, como hay sangre en el tubo
digestivo, la absorción de sustancias nitrogenadas derivadas de la sangre por el intestino disminuye
la absorción de Vitamina K, entonces se hace como un círculo vicioso, el paciente sangra, se absorben
los productos nitrogenados de la sangre, hay menos Vitamina K, y a su vez, como hay menos
Vitamina K, se potencia el efecto del anticoagulante.

Otra causa, la más correcta en el contexto de este caso clínico, es porque hay una interacción
farmacocinética entre el Acenocumarol y el Allopurinol que está tomando el paciente. Con
respecto a las características farmacocinéticas de los Anticoagulantes Orales Antagonistas de
Vitamina K, dijimos que hay 2 características de estas drogas que son muy importantes, y que van a
determinar que las mismas tengan muchas interacciones farmacológicas. Una de ellas es que son
drogas de alta unión a proteínas, y la otra es que se metabolizan por el Citocromo p450.

En este caso, el Allopurinol lo que va a hacer es inhibir el metabolismo del Acenocumarol por
interacción con el Citocromo p450, entonces, al inhibir el metabolismo voy a aumentar la vida media
del Acenocumarol, y por lo tanto voy a aumentar el efecto anticoagulante, entonces, una de las
principales causas del aumento del RIN es que hay una interacción farmacológica entre el
Acenocumarol y el Allopurinol.

Entonces, recordar que los Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina K tienen alta unión a
proteínas, son drogas que tienen más del 90% de unión a proteínas, y se metabolizan por
Citocromo p450. Todas las drogas que se metabolizan por Citocromo p450 van a interaccionar con
otras que lo pueden inhibir o potenciar. En el caso particular del Allopurinol, el Allopurinol inhibe
al Citocromo p450, por lo tanto, inhibe el metabolismo de los Anticoagulantes Orales, y si yo
inhibo el metabolismo de una droga, aumento del efecto, porque vive más.

Entonces, la respuesta es: interacción entre Acenocumarol y Allopurinol (el Allopurinol inhibe el
metabolismo de los Anticoagulantes Orales).

Hay otras drogas que pueden interaccionar con los Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina
K, que también pueden interaccionar mediante la inhibición del metabolismo, o pueden interaccionar
mediante la unión a proteínas. Por ejemplo:

• La Amiodarona (que es un antiarrítmico que se utiliza mucho en el tratamiento de la

fibrilación auricular, es decir que es muy frecuente la asociación entre Amiodarona y
Anticoagulantes Dicumarínicos). La Amiodarona también lo que hace es inhibir el
metabolismo de los Anticoagulantes Orales, osea que cuando los utilizo a los dos juntos me
va a elevar el RIN, por lo tanto, voy a necesitar bajar la dosis del anticoagulante.

2
 • Otro ejemplo de drogas que inhiben el metabolismo de los Anticoagulantes Orales
Antagonistas de Vitamina K es la Trimetoprima/Sulfametoxazol.
Trimetoprima/Sulfametoxazol también inhibe el metabolismo del Acenocumarol y de la
Warfarina, por eso es que, si mi paciente tiene, por ejemplo, una infección urinaria, y toma
Trimetoprima/Sulfametoxazol estando tomando un Anticoagulante Oral Antagonista de
Vitamina K, el efecto del RIN va a ser muy alto, por esta interacción farmacocinética.
• Otro ejemplo es la Amoxicilina/Ácido Clavulánico. La Amoxicilina sola no interfiere con los
Dicumarínicos, en cambio, la asociación de Aminopenicilinas con Inhibidores de la
Betalactamasa sí.
• Otros ejemplos de drogas, pero que ya no van a interaccionar en el metabolismo, sino que van
a interaccionar en la unión a proteínas, por ejemplo, los AINES, la Aspirina. La Aspirina es
una droga que también tiene alta unión a proteínas. La droga unida a proteínas, como la proteína
es una estructura grande, lo único que hace es circular, pero no tiene capacidad de pasar las membranas,
ni de llegar a la biofase, ni de pasar a otros tejidos. La droga libre es la que tiene la capacidad de llegar a
la biofase, interaccionar con el receptor y producir un efecto. Entonces, si yo tengo drogas como los
Anticoagulantes Antagonistas de la Vitamina K, que tienen alta unión a proteínas, quiere decir
que la fracción de droga libre es baja, es escasa, pero esa escasa fracción de droga libre es tan
efectiva que me permite lograr un efecto anticoagulante oral. Ahora, si yo utilizo 2 drogas al
mismo tiempo, en el mismo paciente, y ambas drogas tienen alta unión a proteínas, lo más
probable es que una de las drogas compita con la otra por la unión a proteínas, y una desplace
a la otra, entonces, la droga desplazada, es decir la que no va a tener posibilidad de unirse a
proteínas, como va a estar menos unida a proteínas, la fracción de droga libre va a ser mucho
más alta, y si tengo una fracción de droga libre mucho más alta voy a tener un efecto mucho
mayor, y esa es otra causa de por qué la combinación de AINES o Aspirina con
Anticoagulantes Orales me aumenta el efecto anticoagulante.

Osea que este paciente tiene una hemorragia digestiva alta por algo que le sangró en el estómago,
encima tiene una potenciación de su efecto anticoagulante por interacción con el Allopurinol (que
inhibe el metabolismo de los Anticoagulantes Orales), y esto hizo que el sangrado sea mayor.

¿Cómo vamos a revertir el cuadro? ¿Qué opciones tenemos para revertir el efecto anticoagulante de un paciente
Anticoagulado con Antagonistas de la Vitamina K? Primero que nada, suspendemos el anticoagulante
oral, obviamente. Tenemos 2 formas de revertir el efecto anticoagulante por Antagonistas de la
Vitamina K, una forma lenta y una forma rápida.

• La FORMA LENTA es con Vitamina K, y necesitamos entre 6 a 12 horas para que haga efecto,
y para que esa Vitamina K que yo le di, permita que los factores inactivos se activen, y reducir así el
efecto anticoagulante.
• La FORMA RÁPIDA, es decir, si yo necesito hacer una revisión rápida, yo tengo que darle
directamente los factores activados, y se los puedo dar de un donante, dándole plasma fresco
congelado, o con el complejo de concentrado protrombínico, que es un preparado farmacéutico.

3
¿Cuándo elijo una y cuando elijo la otra? Es decir, ¿cuándo elijo Vitamina K (para hacer una reversión lenta) y
cuando elijo plasma fresco congelado o complejo protrombínico (para hacer una reversión rápida)? Depende de
la magnitud de la hemorragia y el riesgo de vida.

Entonces, ¿cuáles serían las hemorragias que tienen riesgo de vida, es decir que mi paciente tiene riesgo de
morirse? ¿Cuáles serían las localizaciones de las hemorragias en las que tenemos más probabilidad de que se
altere el estado hemodinámico y por lo tanto de que el paciente muera? Hemorragias en el SNC, hemorragia
digestiva, hemorragia alveolar y hemorragia retroperitoneal. Estas son las hemorragias que ponen
en riesgo la vida del paciente. ¿Por qué es importante saber esto? Porque no es lo mismo orinar sangre
que tener una hemorragia cerebral. Yo puedo orinar sangre un mes y no me voy a morir, pero con
una hemorragia cerebral sí me puedo morir, o puedo tener secuelas graves. Entonces, dependiendo
de esto voy a decidir si voy a hacer una reversión lenta o una reversión rápida.

• Entonces, si mi paciente viene con una epistaxis, yo le pongo un tapón y cede el sangrado,
con 5 de RIN, solamente le doy Vitamina K, porque sé que no va a tener riesgo de vida.
• Ahora, este paciente, que tiene una hemorragia digestiva alta, y que ni siquiera sabemos
qué es lo que está sangrando, esta es una hemorragia mayor, con riesgo de vida, por eso lo
que voy a hacer es una reversión rápida.

4) ¿CÓMO HARÍA UNA REVISIÓN RÁPIDA?

• Con PFC (plasma fresco congelado) o Concentrado de Complejo Protrombínico
(Protromplex®).

¿Cuál es la dosis de plasma fresco congelado que yo voy a utilizar para revertir el efecto anticoagulante? La
dosis de PFC es de 20 ml / kg. Entonces, si mi paciente pesa 80 kg, voy a multiplicar 80 x 20, serían
1.600 ml. Cada bolsita de plasma aproximadamente tiene 250 ml, entonces, si yo divido 1600/250, es
6,4, es decir que vamos a necesitar entre 6 a 7 unidades de plasma para revertir el efecto
anticoagulante. Esto es mucho volumen, porque es un poco más que un litro y medio, entonces, ¿qué
complicación o qué limitación podemos llegar a tener en los pacientes cardiópatas al pasar un volumen tan
grande de líquido? ¿Qué problema hay cuando hay un exceso de líquido? Congestión, insuficiencia
cardíaca. Es decir, si yo a un paciente que tiene una función deteriorada del corazón le hago una
sobrecarga de volumen que no lo puede manejar su ventrículo, entonces hace una insuficiencia
cardíaca. Por eso es que la otra opción, que es el Concentrado de Complejo Protrombínico, es una
opción mucho más segura desde este punto de vista, porque yo tengo lo mismo que me va a aportar
un litro y medio de plasma, lo voy a tener en 20 ml. Entonces, esta es una de las ventajas que tiene el
Concentrado de Complejo Protrombínico sobre el PFC.

4
5) ¿QUÉ ES EL CHA2-DS2-VASC?
Es un score, es una escala que va a tener en cuenta ciertos parámetros clínicos del paciente, que nos
va a permitir dividir en grupos a los pacientes con fibrilación auricular, para determinar cuál es el
riesgo que tienen de sufrir eventos tromboembólicos.

En el cuadrito observamos las características clínicas que vamos a tener en cuenta, y qué puntaje
tienen. Arriba observamos la escala de CHADS2 original, y también tenemos la modificada, que es la
escala CHADS2 VASCULAR, que va a tener en cuenta algunos antecedentes de enfermedad vascular
periférica como agregados.

Entonces, ¿qué factores vamos a considerar? Si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca va a tener 1
punto, si aparte tiene hipertensión va a tener 1 punto, si tiene más de 75 años va a tener 2 puntos, si es
diabético va a tener 1 punto, si tiene un antecedente de haber sufrido un evento isquémico cerebral,
ya sea un ACV o AIT, va a tener 1 punto, si tiene antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, es
decir haber tenido un infarto o una enfermedad arterial periférica, va a tener 1 punto, si tiene entre 65
y 74 años tiene 1 punto, y si es mujer tiene 1 punto. Entonces, de acuerdo al puntaje que suma mi
paciente, yo voy a clasificarlo en 3 grupos de riesgo.

→ Si no tiene ningún factor de riesgo, es decir si tiene un puntaje de 0, es un paciente sin riesgo
de evento tromboembólico.
→ Si tiene 1 punto tiene riesgo moderado.
→ Y si tiene 2 puntos o más, tiene un riesgo alto.

Entonces, ¿para qué nos va a servir a nosotros manejarnos con este score? Para saber a qué paciente con
fibrilación auricular voy a anticoagular, y a qué paciente con fibrilación auricular NO voy a
anticoagular.

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6) ¿SE DEBE ANTICOAGULAR A TODO PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR? NO.
¿A quiénes voy a anticoagular? Principalmente a los pacientes que tienen más riesgo de tener un evento
tromboembólico. Y ¿cuáles son los que tienen más riesgo de tener un evento tromboembólico? Aquellos que
tienen 2 o más puntos en la escala de CHADS. Entonces, esta escala es para tomar la decisión de
anticoagular.

FA VALVULAR: cuando el paciente es portador de estenosis mitral moderada a grave (o prótesis

valvular), es considerado de "alto riesgo cardioembólico" en la presencia de FA, por lo que debe ser
anticoagulado directamente, sin realizar clasificaciones.

Los varones con 0 puntos, o mujeres con 1 punto, no requieren anticoagulación.

7) ¿POR QUÉ SE DEBE ANTICOAGULAR A UN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR?

Porque la fibrilación auricular es una arritmia que aumentan el riesgo de eventos
tromboembólicos. Esto se debe a que generalmente va a haber rémora sanguínea, los pacientes con
fibrilación auricular en su gran mayoría tienen una aurícula izquierda dilatada, hay una alteración en
la contractibilidad, eso va a favorecer a la formación de trombos en la luz de las aurículas, en la
cavidad, y después se van a desprender y van a impactar a distancia, provocando algún cuadro
isquémico, o cerebral o periférico.

8) DESCRIBIR EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL ACENOCUMAROL.

Los Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K (como Acenocumarol y Warfarina),
evitan que la Vitamina K se reduzca, por lo tanto, evitan la activación de los factores de la
coagulación 2, 7, 9 y 10.

6
9) ¿QUÉ CONSEJOS DEBERÍA DARLE AL PACIENTE?
¿Qué consejo le daríamos a un paciente anticoagulado? Evitar la automedicación, y sobre todo que tiene
que informarnos constantemente medicamentos nuevos. Porque lo que le pasó a este paciente es
que estaba todo bien hasta que empezó a tomar el Allopurinol. Entonces, siempre tenemos que
aconsejar a los pacientes anticoagulados que siempre tienen que avisarnos cada vez que le den un
medicamento nuevo, para evitar justamente las interacciones farmacológicas. Entonces, aconsejar al
paciente no iniciar tratamientos sin consultar a su médico.

10) ¿CUÁL ES EL RIN QUE DEBERÍA TENER ESTE PACIENTE PARA QUE NOSOTROS
DIGAMOS QUE ESTÁ BIEN ANTICOAGULADO Y BIEN CONTROLADO? De 2 a 3.

7
CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 50 años, se realiza un procedimiento quirúrgico de reconstitución de ligamento
cruzado anterior de rodilla izquierda.

Post-cirugía se dirige a su casa con un inmovilizador por 2 semanas, y una venda elástica a usar por
3 semanas.

Concurre a urgencias luego de 1 semana por presentar en la pierna operada dolor, edema y
tumefacción, manifestando no haber usado la venda elástica.

En el examen físico presenta ausencia de pulso poplíteo. Por conducta se lo interna para
diagnóstico, control y tratamiento. Se solicita eco Doppler de miembro inferior, el cual informa
trombosis poplítea de miembro inferior izquierdo.

Entonces, el paciente tiene una trombosis venosa profunda poplítea, secundaria a una cirugía
ortopédica de rodilla.

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO INICIARÍA EN ESTE PACIENTE? INDIQUE VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y

DOSIS. Acá tenemos 3 respuestas posibles, y cualquiera de las tres está bien:

1) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR POR VÍA SUBCUTÁNEA, POR EJEMPLO

ENOXAPARINA.
¿Qué dosis voy a utilizar de Enoxaparina por vía subcutánea? 1 mg / kg c/ 12 horas. Osea que si mi
paciente pesa 70 kilos, le voy a dar 70 mg c/ 12 horas (SC).

¿Cómo haríamos el control del efecto anticoagulante para este paciente con este tratamiento? Las Heparinas
de Bajo Peso Molecular no necesitan controles, salvo en situaciones especiales (como embarazadas,
o hiper-obesos, o en pacientes con insuficiencia renal, donde la farmacocinética cambia). Entonces, en
un paciente estándar, la gran ventaja que tiene el tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular es
que no necesita controles.

2) Como segunda opción podemos utilizar HEPARINA SÓDICA POR VÍA ENDOVENOSA.
¿Cuál es la dosis de Heparina Sódica? La dosis de Heparina Sódica es por kg de peso. Primero, yo le
voy a dar un bolo inicial endovenoso de 80 UI / kg. Habíamos dicho que el paciente pesa 70 kg, por
lo tanto, si multiplico 80 x 70, son 5.600 UI en bolo endovenoso. Cuando yo le doy este bolo
endovenoso de 5600 UI, yo automáticamente estoy llevando el KPTT del paciente a 1.5 a 2.5 veces el
valor basal. El tema es que, si recordamos las características farmacocinéticas de las Heparinas No
Fraccionadas, como tienen muy escasa vida media, una vida media muy cortita, si yo le doy ese bolo,
el paciente va a tener su efecto anticoagulante, pero a la media hora o a la hora ya casi no voy a tener
efecto, porque tiene una vida media muy corta, entonces, esto que yo logré con este bolo inicial yo lo
tengo que mantener. Y ¿qué hago para mantener ese efecto anticoagulante? Una infusión continúa
endovenosa de 18 UI / kg / hora (70 x 18 = 1.260 UI / hora).

8
¿Cómo vamos a controlar el efecto anticoagulante de la Heparina Sódica? Con el KPTT. El objetivo es
lograr un KPTT entre 1.5 a 2.5 del valor basal. Entonces, después del bolo de Heparina, y después de
empezar con la infusión continua, yo a las 6 horas controlo el KPTT. Supongamos que me KPTT basal
(es decir, el KPTT que tenía el paciente antes de iniciar con la Heparina) era de 33 segundos.
Entonces, si el KPTT basal era de 33 segundos, yo voy a multiplicar 33 x 1.5, que sería 49, y 33 x 2.5,
que sería 82, osea que yo a las 6 horas voy a tener que hacer un KPTT, y si mi KPTT está entre 49 y 82
quiere decir que está entre 1.5 y 2.5 del valor basal, por lo tanto, esta dosis de 1.260 UI /hora va a
seguir estando. Sí a las 6 horas el KPTT es menor a 49 segundos (menor a 1.5 veces) quiere decir que
con esta dosis no me está alcanzando, entonces tengo que aumentar la infusión continua. En cambio,
si a las 6 horas el KPTT es mayor a 82 segundos (más de 2.5 veces el valor basal) quiere decir que esto
es mucho, entonces tengo que bajar la dosis. Y así voy a ir controlando, con el KPTT, cada 6 horas, y
voy a ir regulando la dosis de la infusión continua de la Heparina Sódica.

Dato: ¿Cuál es el tiempo de tratamiento anticoagulante de la trombosis venosa profunda? Esto va a depender de la
altura de la trombosis. Las trombosis venosas profundas se clasifican en proximales (si comprometen venas
iliacas o venas femorales), y distales (que están de la rodilla para abajo, es decir, vena poplítea, tibial, peronea).
Las trombosis venosas profundas proximales, como el tamaño de la vena es más grande, y por lo tanto los
trombos son más grandes, el tratamiento dura mínimo 6 meses. En cambio, si la trombosis venosa es distal,
como las venas de la rodilla para abajo son más pequeñas, y por lo tanto el trombo es más pequeño, el
tratamiento anticoagulante va a durar mínimo 4 meses. Entonces, durante todo este tiempo, no lo puedo estar
teniendo al paciente o internado para hacerle la infusión de Heparina Sódica o pinchándolo por vía
subcutánea, para eso lo paso a Anticoagulantes Orales Antagonistas de Vitamina K u otro Anticoagulante
Oral. En el momento agudo de una TVP, yo necesito que mi paciente sí o sí inicie cuanto antes un
tratamiento anticoagulante con efecto inmediato, para esto tengo las Heparinas o los Anticoagulantes
Orales Directos. En cambio, los Anticoagulantes Orales Antagonistas de la Vitamina K tienen un periodo
de latencia desde que el paciente empieza a tomar la medicación hasta que logramos tener un RIN entre 2 a
3, que a veces va entre 5 y 7 días. Por eso es que nunca voy a empezar con un Antagonista de la Vitamina K.
Siempre voy a empezar con alguna de las Heparinas, mientras tanto empiezo con Antagonistas de la
Vitamina K, hasta que logro tener un RIN mayor a 2, y recién suspendo la Heparina.

3) Otra opción son los ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS, porque los Anticoagulantes
Orales Directos tienen un efecto anticoagulante inmediato, y están indicados justamente para el
tratamiento de las trombosis venosas profundas.

→ Podemos utilizar RIVAROXABÁN 20 mg / día, vía oral (c/ 24 horas).

→ Podemos utilizar APIXABÁN 5 mg c/ 12 horas, vía oral.
→ Podemos utilizar DABIGATRÁN 150 mg c / 12 horas, vía oral.
Entonces, el concepto que me tiene que quedar es que el tratamiento en agudo de una TVP, yo lo tengo que
hacer con una droga anticoagulante que ejerza un efecto inmediato. Y lo puedo hacer con Heparina Sódica
(Heparina No Fraccionada), lo puedo hacer con Heparina de Bajo Peso Molecular, o también lo puedo hacer
con Anticoagulantes Orales Directos. Lo que nunca puedo hacer es iniciar solamente con Antagonistas de la
Vitamina K, porque sé que tengo un periodo de latencia de varios días.

9
2) REPASAR EL MECANISMO DE ACCIÓN DE TODOS LOS FÁRMACOS ELEGIDOS.
3) ¿CON QUÉ PARÁMETROS SE CONTROLAN LAS HEPARINAS?
→ HEPARINAS NO FRACCIONADAS: KPTT (el objetivo es 1.5 a 2.5 veces el valor basal).
→ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Anti Xa.

4) MENCIONE ¿EN QUÉ OTRAS PATOLOGÍAS ESTÁN INDICADAS LAS HEPARINAS?

→ EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. Tanto en los

infartos con supradesnivel del ST como sin supradesnivel del ST, en el momento agudo están
indicadas las Heparinas, puedo utilizar Heparina Sódica, puedo utilizar Heparina de Bajo
Peso Molecular, en las mismas dosis que vimos.
→ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
→ ACV ISQUÉMICO TROMBOEMBÓLICO. Es importante saber ¿cuál es la diferencia entre ACV
isquémico tromboembólico y ACV isquémico trombótico? Desde la fisiopatogenia, yo voy a clasificar
el ACV isquémico en 2: grupos el ACV isquémico trombótico y el ACV isquémico
tromboembólico.
¿Qué diferencia hay?
→ En el ACV isquémico trombótico, el trombo se formó en el mismo lugar en el que
obstruye a la arteria (es decir, se forma en la cabeza), este es el ACV isquémico común,
es el ACV que tiene el paciente con todos los factores de riesgo cardiovasculares,
hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, etc. En este caso no es necesario hacer
tratamiento anticoagulante, lo que se hace es tratamiento antiagregante plaquetario,
es decir, a este paciente le vamos a dar Aspirina, pero no le vamos a dar un
anticoagulante oral.
→ En cambio, en el ACV isquémico tromboembólico, el coágulo se formó a la distancia y
viajó hacia la cabeza, y produjo el ACV, por ejemplo, la fibrilación auricular,
miocardiopatía dilatada, estenosis severa de la carótida. Son situaciones en las que
aumenta el riesgo de formación de un coágulo a la distancia, ese coágulo migra hacia la
cabeza, impacta, y provoca el ACV, esto se llama ACV isquémico tromboembólico. Este
ACV isquémico tromboembólico si necesita anticoagulación.

Entonces, no todos los ACV isquémicos se van a anticoagular, algunos solamente se antiagregan. Esta es la
diferencia. Entonces, ¿en qué otras patologías están indicadas las Heparinas? En el tratamiento de:

→ TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
→ INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
→ ACV ISQUÉMICO TROMBOEMBÓLICO.
→ FIBRILACIÓN AURICULAR CON EMBOLIA.
→ COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID).
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5) CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN.

Tenemos contraindicaciones absolutas y relativas. Esto es independiente del tipo de droga, es de

todo el tratamiento anticoagulante en sí.

→ Dentro de las CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS tenemos: diátesis hemorrágicas graves,

procesos hemorrágicos activos, hipertensión grave no controlada, hemorragia intracraneal
reciente (en los últimos 3 meses), aneurisma intracerebral y aórtico disecante.
→ Y dentro de las CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (donde vamos a evaluar el riesgo-
beneficio), tenemos: alteraciones de la hemostasia, hemorragias graves recurrentes (historia
de hemorragia, pero no está sangrando ahora), úlcera gastroduodenal, trombocitopenia,
interacciones farmacológicas.

6) SI EL PACIENTE PRESENTA HEMORRAGIA ACTIVA, ¿CON QUÉ CONTRARRESTARÍA EL

EFECTO DE LAS HEPARINAS?

¿Cuál es el antídoto que tienen las Heparinas? El SULFATO DE PROTAMINA. El Sulfato de

Protamina es el antídoto de las Heparinas No Fraccionadas, de la Heparina Sódica. Las Heparinas
de Bajo Peso Molecular no tienen antídoto, es decir que el efecto se va a pasar cuando se pase su
vida media.

¿Cómo usamos el Sulfato de Protamina para las Heparinas No Fraccionadas? ¿Cómo vamos a calcular?
Tenemos que tener en cuenta esta regla: 1 mg de Sulfato de Protamina bloquea 100 unidades de
Heparina Sódica.

Entonces, suponiendo que mi paciente recibe el bolo de 5.600 unidades de Heparina Sódica, yo voy a
dividir 5.600 / 100, me da 56, quiere decir que necesito 56 mg de Sulfato de Protamina para bloquear
5.600 unidades de Heparina. Entonces, tengo que ver cuánta Heparina recibió mi paciente para saber
cuánto Sulfato de Protamina le voy a dar para bloquearla. Recordar que esto es solamente para
Heparina Sódica.

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7) MENCIONE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS HEPARINAS.

→ Siempre, como principal efecto adverso, las HEMORRAGIAS.

→ TROMBOCITOPENIA (HIT), que puede ser temprana (leve y reversible) o grave (origen
inmune - Anticuerpos Anti Factor Plaquetario 4). Siempre las trombocitopenias más graves
son las de origen inmune.
→ OSTEOPOROSIS EN USO CRÓNICO.
→ LESIONES DÉRMICAS.
→ Cuadros de HIPERSENSIBILIDAD.

Continúa el caso clínico:

Al paciente se le da de alta luego de 72 horas, y se decide continuar el tratamiento con un

Anticoagulante Oral Directo.

¿QUÉ FÁRMACO ELEGIRÍA? MENCIONE DOSIS.

Cualquiera de los tres fármacos Anticoagulantes Orales Directos estaría bien, mientras tenga relación con su
propia dosis.

Entonces, tenemos los tres Anticoagulantes Orales Directos, Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán.

Recordar que el Dabigatrán y el Apixabán se utilizan cada 12 horas, es decir se necesitan 2 tomas
diarias. En cambio, el Rivaroxabán se toma una sola vez al día, lo cual es una ventaja.

DESCRIBA BREVEMENTE SU MECANISMO DE ACCIÓN, OTRAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

MECANISMO DE ACCIÓN:

→ INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR 10 ACTIVADO: Apixabán y Rivaroxabán.

→ INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA: Dabigatrán.

INDICACIONES

→ Prevención de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía de reemplazo de cadera o

rodilla.
→ Tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar).
Entonces, enfermedad tromboembólica venosa, tanto tratamiento como prevención.

→ Prevención de eventos tromboembólicos en fibrilación auricular.

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CONTRAINDICACIONES

Tienen las mismas contraindicaciones, tanto relativas como absolutas del tratamiento anticoagulante
en general que vimos recién, y vamos a agregar, por su farmacocinética, que estos están
contraindicados en los pacientes con insuficiencia renal grave.

Entonces, las contraindicaciones de los Anticoagulantes Orales Directos son: insuficiencia renal
grave, hipersensibilidad al medicamento, hemorragia clínicamente activa, e insuficiencia hepática.

Dato: el diagnóstico de ACV trombótico es un diagnóstico de descarte. Por protocolo, cuando viene
un paciente con ACV isquémico, yo automáticamente le hago un ECG para ver que no tenga una
fibrilación auricular, le hago un Ecocardiograma para ver que no tenga cavidades dilatadas o
cualquier situación en la que pueda haber un foco embolígeno, le hago un Eco Doppler de vasos del
cuello, le puedo hacer un Holter (porque a lo mejor la fibrilación auricular es paroxística y capaz que
yo no la encuentre en el ECG y la tenga que buscar en un Holter de 24 horas). Entonces, cuando yo ya
hice todos estos estudios, que están protocolizados, y no encuentro un posible origen a distancia
del trombo, recién digo que se trata de un ACV trombótico, y no necesito anticoagularlo,
solamente le doy Aspirina.

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 TRABAJO PRÁCTICO: ANTICOAGULANTES
PRIMERA PARTE:

Paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, diabética e hipertensa que fue diagnosticada
hace 10 años. Ingresa a la guardia por dolor en la extremidad inferior derecha, de 4 días de
evolución.

Al examen físico del MMII derecho se observa de color rojo, hiperémico, y con mayor
circunferencia respecto al MMII izquierdo.

Se visualizan venas colaterales superficiales dolorosas.

Se solicita eco Doppler y se observa compromiso del flujo venoso.

1) ¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO PIENSA?

2) CLASIFIQUE Y REALICE UN CUADRO COMPARATIVO CON TODOS LOS ANTICOAGULANTES (INDIQUE MA, EA).

2.A) INDIQUE DIFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS ENTRE HEPARINAS DE ALTO Y DE BAJO PESO MOLECULAR.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA PARA LA PACIENTE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA DE ADMINISTRACIÓN, DOSIS Y
DURACIÓN.

4) ¿CUÁL ES EL OBJETIVO O CÓMO SE CONTROLA EL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ELEGIDO?

5) EN CASO QUE LA PACIENTE PRESENTE HEMORRAGIA ACTIVA (HEMATURIA, EPISTAXIS) ¿CON QUÉ REVERTIRÍA
ESTE EFECTO?

6) INDIQUE CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y ABSOLUTAS PARA LA ANTICOAGULACIÓN.

SEGUNDA PARTE:

Al año la misma paciente consulta por repetidos episodios de pérdida de conciencia, y el último
episodio hace 48 horas.

EXAMEN FÍSICO:

→ Normotensa.
→ Frecuencia respiratoria 12 RPM.
→ Frecuencia cardíaca 125 LPM.
→ ECG: Ritmo irregular y ausencia de onda P.
→ Diagnóstico: Fibrilación auricular.

1) ¿DEBERÍA ANTICOAGULAR AL PACIENTE CON FA? ¿POR QUÉ?

2) CLASIFIQUE LOS ANTIPLAQUETARIOS SEGÚN MA.

3) TENIENDO EN CUENTA LA CLÍNICA DE LA PTE. ¿QUÉ PUNTAJE TIENE SEGÚN EL SCORE CHA2-DS2VASC?

4) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA CORRESPONDE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS.

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RESPUESTAS:

PRIMERA PARTE:

1) ¿EN QUÉ DIAGNÓSTICO PIENSA?

→ TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).

2) CLASIFIQUE Y REALICE UN CUADRO COMPARATIVO CON TODOS LOS

ANTICOAGULANTES (INDIQUE MECANISMO DE ACCIÓN, EFECTOS
ADVERSOS).

Entonces: ¿Cómo se clasifican los Anticoagulantes?

Los Anticoagulantes se clasifican en ORALES y PARENTERALES, en función de la vía de

administración. También se pueden clasificar de acuerdo al mecanismo de acción, o en función del
tipo de inhibición que ejercen, o el tipo de Factor de la coagulación que inhiben. Entonces,
nosotros vamos a decir que se clasifican en orales y parenterales.

¿Qué tenemos en orales y que tenemos en parenterales?

Dentro de los parenterales tenemos a los inhibidores indirectos de la Trombina, que son los que
inhiben a la Antitrombina 3. Entonces, si inhiben a la Antitrombina 3, ¿qué pasa? ¿Qué hace la
Antitrombina 3? La Antitrombina 3 es el inhibidor natural de la Trombina ("Anti-Trombina"). Y
¿quién es la Trombina? El Factor 2. Entonces, lo que hacen las Heparinas es estimular, o acelerar,
lo que normalmente hace la Antitrombina 3. La Antitrombina 3 inhibe normalmente a la
Trombina (Factor 2).

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Entonces, lo que hace la Heparina es formar un complejo con la Antitrombina, acelerando la acción
de la Antitrombina, y haciendo que ésta inhiba a la Trombina o Factor 2, y además también se
inhibe al Factor 10, se inhibe al Factor 9, al Factor 11, pero el mecanismo principal es sobre la
Trombina, por eso se llama “Antitrombina”, y sobre el Factor 10.

Solo que no todas las Heparinas inhiben en igual medida a la Trombina, o en igual medida al
Factor 10. Algunas tienen más preferencia para inactivar al Factor 10, y otras tienen más
preferencia para inactivar a la Trombina (Factor 2).

A su vez, ¿cómo se subclasifican las Heparinas? ¿En función de qué se clasifican? Del Peso Molecular.
Entonces, las Heparinas se subclasifican en función del Peso Molecular.

De mayor Peso Molecular a menor Peso Molecular, en primer lugar, ¿quién está?

Las HEPARINAS NO FRACCIONADAS, que son la HEPARINA SÓDICA y la HEPARINA CÁLCICA.

Tienen un Peso Molecular alto, aproximadamente de 16.000 Daltons.

Después, ¿quién sigue? Las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. Aquí tenemos:
ENOXAPARINA, BEMIPARINA, DALTEPARINA, NADROPARINA. Estas tienen entre 3.500 a 6.500
Daltons.

Después tenemos los PENTASACÁRIDOS. Aquí tenemos el FONDAPARINUX, e IDRAPARINUX. Estos

tienen 1.710 Daltons aproximadamente.

Y después tenemos los HEPARINOIDES.

Son 4 tipos de Heparinas, en función del Peso Molecular, de mayor a menor peso. Las primeras
2 son las más importantes, las que más se utilizan.

¿Por qué es importante el Peso Molecular?

El Peso Molecular tiene que ver con el potencial Anticoagulante.

A MAYOR PESO MOLECULAR, MAYOR POTENCIAL ANTICOAGULANTE.

Y A MENOR PESO MOLECULAR, MAYOR POTENCIAL ANTITROMBÓTICO.

El potencial Antitrombótico es la capacidad de inhibir el Factor 10. Entonces, cuanto menos
Peso Molecular, más Antitrombótico, más capacidad de inhibir el Factor 10.

A mayor Peso Molecular, más Anticoagulante. Y la potencia Anticoagulante depende de la

capacidad de inhibir a la Trombina. Entonces, las Heparinas de Alto Peso Molecular (No
Fraccionadas) inhiben más a la Trombina, tienen mayor afinidad por la Trombina que por el
Factor 10. Y las Heparinas de menor Peso Molecular tienen más afinidad por el Factor 10 que
por la Trombina.

Entonces, las de menor Peso Molecular son más Antitrombóticas, y las de mayor Peso
Molecular son más Anticoagulantes.
El Peso Molecular es directamente proporcional a la capacidad Anticoagulante, que va de la mano de la capacidad
de inhibir a la Trombina. Y es inversamente proporcional al potencial Antitrombótico, que tiene que ver con la
capacidad de inhibir al Factor 10.
3
Entonces, a menor Peso Molecular, más inhibición del Factor 10.

Por eso decimos que el Fondaparinux es prácticamente un inhibidor puro del Factor 10, porque
con el Peso Molecular que tiene, tiene un alto potencial Antitrombótico. Estamos diciendo que, a
menor Peso Molecular, más capacidad de inhibir el Factor 10. Y a mayor Peso Molecular, más
inhibe a la Trombina. Por eso, las de alto Peso Molecular son muy pro-hemorrágicas, porque
inhiben mucho a la Trombina, y no tanto al Factor 10. Todo esto sería por vía parenteral.

Ahora, por vía oral, ¿qué tenemos?

Por vía oral tenemos los ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K. Y ¿cuáles son los Factores que se
inhiben si yo antagonizo la vía de la Vitamina K? El ACENOCUMAROL o la WARFARINA, como
Antagonistas de la Vitamina K, van a inhibir la activación del Factor 2, 7, 9 y 10.

Y ¿qué hace la Vitamina K? ¿De qué me sirve a mí inhibir a la Vitamina K? Los Factores se activan
justamente en el hígado, dependiente de 2 enzimas: la Epóxido reductasa y la Vitamina K
reductasa. Entonces, estos Anticoagulantes inhiben a la Epóxido reductasa y a la Vitamina K
reductasa, evitando que los Factores se activen.

¿Quiénes son de esta familia? Warfarina y Acenocumarol. Son los más conocidos y los exponentes
de esta familia.

¿Qué otros Anticoagulantes Orales tenemos? Los INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA, por
ejemplo, DABIGATRÁN.

Entonces, dentro de los Anticoagulantes Orales tenemos 3: los ANTIVITAMÍNICOS K, los

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (como el Dabigatrán), y los INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL FACTOR 10 (Rivaroxabán, Apixabán). Entonces, todos los Anticoagulantes
Orales tienen distinto mecanismo de acción.

¿Qué reacciones adversas tienen las Heparinas?

→ La HEMORRAGIA, obviamente.
→ TROMBOCITOPENIA. Hay un síndrome que se llama "HIT" (TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
POR HEPARINA).

→ OSTEOPOROSIS. Aumentan la resorción ósea en el tratamiento crónico, y pueden generar

osteoporosis.
→ NECROSIS EN EL SITIO DE ADMINISTRACIÓN.
→ PRURITO.
→ ALOPECIA.
→ REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD.
→ HIPERPOTASEMIA, que va de la mano de una reacción ligada a la Aldosterona, pero tiene que
ser tratamiento crónico y dosis muy altas de Heparinas (más de 20.000 unidades al día de
Heparina).

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¿Qué reacciones adversas tenemos con los Dicumarínicos o Antivitamínicos K?

→ Primero que nada, HEMORRAGIAS.

→ Dan mucho PRURITO.
→ HIPERSENSIBILIDAD.
→ ALOPECIA.
→ TERATOGENICIDAD, fundamental. NINGÚN ANTICOAGULANTE ORAL PUEDE UTILIZARSE EN LA
EMBARAZADA. Todos son teratogénicos.

Lo que tienen de importante los Antivitamínicos K son las interacciones farmacológicas. Los
Antivitamínicos K, que interactúan con casi todos los fármacos, tienen muchísimas interacciones.
En el paciente que está polimedicado, tengo que ver que no tenga interacción con Antivitamínicos
K, y, además, estos tienen interacciones con las comidas.

Entonces, el paciente que está anticoagulado, tiene que tener una lista de todas las comidas ricas
en Vitamina K, que no pueden ingerir, porque las comidas ricas en Vitamina K reducen el
potencial Anticoagulante de los Antivitamínicos K, lógicamente, porque le estoy dando más
Vitamina K, le estoy dando sustrato para la activación de Factores de la coagulación, entonces, no
puede comer comidas ricas en Vitamina K. Y después, hay una serie de medicamentos y otros
alimentos que no puede ingerir el paciente, o que tiene que tener restringida la ingesta, pero son
drogas con muchas interacciones, eso nos tiene que quedar claro de los Antivitamínicos K.

Y de los Nuevos Anticoagulantes Orales, ¿hay alguna reacción adversa en particular?

No tienen tantas reacciones adversas.

→ HEMORRAGIAS.

2.A) INDIQUE DIFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS ENTRE HEPARINAS DE

ALTO Y DE BAJO PESO MOLECULAR.
Heparinas de ALTO Peso Molecular: SODICA/CALCICA:

→ ADMINISTRACION SC/IV.
→ V1/2: 30-60MIN
→ MTB Y ELIMINACION: Sistema reticuloendotelial y renal.

Heparinas de BAJO Peso Molecular: ENOXAPARINA/DALTEPARINA/FONDAPARINUX:

→ ADMINISTRACION SC.
→ V1/2: 3-6 HS.
→ ELIMIN: RENAL.

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Entonces: ¿Qué diferencias farmacocinéticas existen entre las Heparinas de Bajo Peso Molecular y las No
Fraccionadas?

LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN. Las Heparinas No Fraccionadas se pueden administrar por

vía subcutánea o endovenosa. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular solamente por vía
subcutánea.

LA VIDA MEDIA. ¿Qué vida media tiene cada una? Las No Fraccionadas 30 - 60 minutos, y las de
Bajo Peso Molecular 3 a 6 horas.

EL METABOLISMO Y LA ELIMINACIÓN. Las Heparinas No Fraccionadas se eliminan

principalmente por el sistema reticuloendotelial, y también por vía renal. En cambio, las Heparinas
de Bajo Peso Molecular se eliminan solamente por vía renal.

Por eso, las de bajo Peso Molecular tienen restricciones en el paciente con insuficiencia renal. De
acuerdo al clearance se pueden ajustar, esto lo determina el hematólogo, siempre y cuando el
paciente sea no dialítico. El paciente con insuficiencia renal aguda o crónica no dialítica, hasta
cierto clearance podemos llevar las Heparinas de Bajo Peso Molecular, ajustando la dosis. Ante un
clearance muy bajo, ya hay que pasar a una Heparina No Fraccionada. Las Heparinas No
Fraccionadas se pueden administrar independientemente de la insuficiencia renal, de la
insuficiencia hepática, porque tienen metabolismo reticuloendotelial, osea se metabolizan
fácilmente del plasma, y tienen eliminación renal escasa.

3) ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICARÍA PARA LA PACIENTE? INDIQUE FÁRMACO,

VÍA DE ADMINISTRACIÓN, DOSIS Y DURACIÓN.
Tratamiento agudo:

Heparina sódica IV. Bolo 80 UI/Kg + Infusión Continua 18 UI/kg/hora, asociado a Warfarina VO
6-8mg/día por 5 días, y luego retirar heparina dejando solo el anticoagulante oral por 2 – 4 meses.

Otras opciones:

→ HBPM: Enoxaparina SC 1mg/kg c/12hs.

→ Rivaroxabán 20mg/día VO.
→ Apixabán 5mg c/12 hs VO.
→ Dabigatrán 150 me c/12 hs.

Entonces:

¿Qué tratamiento indicaría para este paciente? Fármaco, vía de administración, dosis y duración.

El paciente tiene una trombosis venosa profunda (TVP). ¿Qué tratamiento le damos?

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HEPARINA NO FRACCIONADA. ¿En qué dosis? BOLO INICIAL DE 80 UI / KG + INFUSIÓN
CONTINÚA DE 18 UI / KG/ HORA. Asociado a un ANTICOAGULANTE ORAL, como WARFARINA,
por ejemplo.
Ahora, ¿va solamente Heparina Sódica (No Fraccionada)? ¿o va acompañada de algo más? Se inicia
Heparina + Anticoagulante Oral, los dos juntos, se inician juntas, porque yo tengo que garantizar
anticoagulación plena al paciente, pero no lo voy a mandar a la casa con una bomba de infusión
continua. Recordar que la Heparina Sódica va con una bomba de infusión continua, el paciente
está canalizado, hospitalizado, generalmente en unidades cerradas (porque no se anticoagula con
Heparina Sódica en piso o en sala común). Entonces, todo lo que va de la mano de lo que se llama
"bomba de infusión", tiene el nombre de “terapia intensiva” o “unidad coronaria” en la frente.

Distinto es, si vamos a iniciar una anticoagulación con una Heparina de Bajo Peso Molecular, que
sí se puede hacer en piso o sala común. Lo ideal es hacerlo en una unidad coronaria, pero si se
puede hacer en piso sin problemas.

Entonces, iniciamos la anticoagulación con la bomba de infusión con la Heparina Sódica, y de

manera simultánea administramos el Antivitamínico K, que será Acenocumarol o Warfarina.

Ahora, ¿por qué yo no le puedo administrar por ejemplo Acenocumarol solo y mandarlo a la casa así? ¿Por
qué tengo que poner la Heparina y el Acenocumarol los dos juntos? Porque el Anticoagulante Oral tarda
5 días en inactivar todos los Factores.

Pregunta alumno: la Heparina, ¿sería para prevención? No. La Heparina es tratamiento. Nosotros ya
tenemos un paciente con TVP, tenemos el trombo en la pierna. Si no lisamos el trombo, si no lo
rompemos, se va a desprender, se va a ir al pulmón, y vamos a tener un tromboembolismo
pulmonar. Entonces, este paciente ya tiene un trombo en el sistema venoso, que nosotros tenemos
que tratar de romper. El paciente profiláctico es el paciente que, por ejemplo, está encamado, está
postrado, tiene una enfermedad tipo Alzheimer o Parkinson, o tiene cáncer (que de por sí es una
enfermedad protrombótica), y tiene riesgo de hacer una TVP. Este es el paciente que recibe
profilaxis, en el que yo prevengo la formación de los trombos, porque por alguna razón el paciente
no se moviliza, o porque, por ejemplo, viene de una cirugía de cadera o de rodilla (que son las
principales indicaciones de anticoagulación), en las que por un tiempo no se va a movilizar
adecuadamente, aunque éstas cirugías cada vez se movilizan más rápido (antes, los pacientes que
salían de una cirugía de cadera o rodilla, estaban un montón de tiempo en cama hasta que se
empezaban a movilizar bien; hoy en día, se promueve la kinesioterapia pronto, que salga de la
cama rápido). Entonces, por ejemplo, el paciente que tiene cáncer, que se moviliza para todos
lados, y que tiene una vida normal, por más que tenga una enfermedad protrombótica, no tiene
indicación de profilaxis. Pero si el paciente tiene cáncer en un estadio muy avanzado, tiene
metástasis, ya quedó postrado, entonces hay que hacerle profilaxis de la trombosis venosa, porque
tiene más de un factor de riesgo (tiene factor de riesgo por el encamamiento, tiene factor de riesgo
porque tiene una enfermedad protrombótica, si es tabaquista también tiene factor de riesgo, si es
mujer y toma anticonceptivos orales también). Entonces, hay que reunir una serie de factores de
riesgos y una serie de patologías o situaciones clínicas para prevenir. Pero nuestro paciente ya la
tiene la TVP, entonces, a este paciente ya hay que tratarlo, y hay que anticoagularlo.
7
Como dijimos, no se le puede dar solamente el Antivitamínico K y dejarlo solamente con esto, o
mandarlo a la casa con el Antivitamínico K, porque tengo que esperar entre 3 - 5 días para que
recién inactive a todos los Factores. Entonces, primero tengo que garantizar la anticoagulación
plena (que lo va a hacer la Heparina, que va a dar una anticoagulación inmediata). Pero no lo
puedo mandar a la casa “con la bomba de infusión al hombro”. Entonces, le pongo el
Acenocumarol o la Warfarina, para que vaya inactivando los Factores. Al 5° día, le saco la
bomba de infusión de Heparina y lo mando a la casa, con probablemente todos los Factores K
dependientes inactivados, o quizá alguno pendiente por inactivar, pero prácticamente ya con el
90% inactivado. Esta es la razón por la cual le tengo que poner las dos juntas.

Distinto es si yo le pongo Heparina de Bajo Peso Molecular. Si le pongo Heparina de Bajo Peso
Molecular, lo dejo internado para prevenir el riesgo de tromboembolia hasta que esté bien lisado el
trombo, y después lo mando la casa, pero no lo mando con Antivitamínico K sí o sí. Hay pacientes
con cirugía de cadera o rodilla que quedan solamente con Enoxaparina, y no tienen el
Antivitamínico K, tienen solamente Enoxaparina, pero el paciente se tiene que pinchar todos los
días, 2 veces por día. Esto depende de la patología. No todos tienen la misma indicación. Por
ejemplo, no es lo mismo un paciente que va a estar transitoriamente anticoagulado porque tiene
una cirugía de rodilla o una cirugía de cadera, y una vez que se empieza a movilizar yo le voy a
sacar la anticoagulación; a un paciente que va a quedar anticoagulado para toda la vida porque
tiene una FA valvular, porque el cardiólogo le hizo un reemplazo valvular mitral y tiene una
válvula mecánica, y tiene que quedar anticoagulado para toda la vida, entonces, no toda la vida se
va a estar pinchando. Entonces depende de la indicación.

En el caso de nuestro paciente, en el que aparentemente es una trombosis transitoria, podría optar
por Enoxaparina, o puedo hacerle la infusión de Heparina Sódica y después rotarlo al
Antivitamínico K, es decir, que quede solamente con el Antivitamínico K.

Lo que pasa, es que el tiempo es mucho, son 2 a 3 meses si ya hay una trombosis documentada.
Entonces, por ahí conviene siempre que quede oral, porque sino son 2 a 3 meses de pinchazos, y,
además, la Heparina de Bajo Peso Molecular es muy cara. Aparte, nos evitamos los riesgos de
administración subcutánea, los abscesos, etc.
Pregunta alumno: ¿existe riesgo de sobrepasarnos en el efecto Anticoagulante cuando administramos Heparinas y
Anticoagulantes Orales en simultáneo? Siempre. Siempre existe el riesgo de pasarnos, con la Heparina sola,
con el Antivitamínico K solo, o con los dos juntos. Porque recordemos que inactivan diferentes Factores,
entonces se potencia el efecto Anticoagulante. Entonces, esto hay que estar controlando siempre. Por
ejemplo, con la Heparina Sódica en bomba de infusión, hay que controlar el laboratorio cada 4 horas. Hay
que estar subiendo y bajando hasta que el paciente entra en el rango óptimo de anticoagulación, y ahí le
agregó el Antivitamínico K, que tiene que ser en el contexto del día. Pero siempre existe el riesgo de que el
paciente salga del rango, y también de que no entre. La dosis está estandarizada, es el bolo de 80 UI/kg y las
18 UI/kg/hora para todos los pacientes que se van a iniciar la anticoagulación, pero hay pacientes muy
susceptibles, muy lábiles, que rápidamente se salen del rango, entonces tendremos que parar la bomba,
empezar de vuelta con dosis más bajas. Es decir, la dosis está estandarizada, pero cada paciente tiene su
metabolismo reticuloendotelial, entonces va a depender de eso la velocidad a la que yo maneje las bombas
de Heparina. Por eso es más práctica la Heparina de Bajo Peso Molecular, porque no la tengo que estar
controlando, no tengo que estar viendo cada 4 horas si sube o si baja. La pongo cada 12 horas y me olvido.
Pero no tienen las mismas indicaciones.

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Entonces, en síntesis, bomba de Heparina Sódica, le agregamos Warfarina o Acenocumarol, y
entre 3 a 5 días terminan de inactivarse todos los Factores de la coagulación Vitamina K
dependientes. Después, tengo que citarlo al paciente a controles semanales para ir controlando el
Antivitamínico K. También tengo que controlar que esté en rango, que no se pase, o que no esté
fuera, son controles permanentes. El paciente anticoagulado permanentemente tiene que estar en
control.

Otras opciones pueden ser la Heparina de Bajo Peso Molecular.

Y otra opción para pacientes más puntuales, no para todos los pacientes, son los Nuevos
Anticoagulantes Orales (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán). Estos directamente van solos.
Aparte, tienen indicaciones terapéuticas puntuales. Por ejemplo, no se pueden utilizar para
prevenir ACV isquémico en las FA valvulares (pacientes con válvula mecánica o con estenosis
mitral moderada o severa). En los pacientes valvulares solamente se utilizan Antivitamínicos K.
Por otro lado, son muy caros. Pero si el paciente lo puede costear, y no hay ninguna
contraindicación para su uso, son relativamente seguros, y no se tienen que estar controlando
constantemente en el laboratorio.

En cambio, los pacientes con Antivitamínicos K son muy susceptibles, muy dependientes de las
dietas, y muy dependientes de las interacciones farmacológicas para estar o no estar en rango, si
come mucha comida con Vitamina K se sale de rango y tiene riesgo protrombótico, si se pasa de
dosis puede hacer una hemorragia digestiva, entonces no es fácil el manejo. Hay que ser muy
estricto con la dieta cuando el paciente toma Antivitamínico K, tiene que tener un control estricto
con el hematólogo, y tenemos que tener en cuenta todas las interacciones farmacológicas.

En cambio, los Nuevos Anticoagulantes Orales no tienen todos estos problemas. Pero no son para
todos, y son sumamente caros.

4) ¿CUÁL ES EL OBJETIVO O CÓMO SE CONTROLA EL EFECTO DEL

ANTICOAGULANTE ELEGIDO?

→ Heparina: KPTT: 1.5-2.5 sobre el valor basal.

→ HBPM: Factor Anti Xa.

→ Warfarina: RIN: 2-3.

Entonces: ¿con qué se controla cada Anticoagulante? ¿Con qué valor de laboratorio?

→ Las HEPARINAS NO FRACCIONADAS se controlan con el KPTT.

→ Las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR se controlan con el Factor ANTI XA.
→ Los ANTICOAGULANTES ORALES ANTIVITAMINA K se controlan con el RIN.

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¿Y para los nuevos? ¿Para Rivaroxabán y Apixabán? No tienen control. Los Nuevos Anticoagulantes
Orales no tienen valor de control. El hecho de dosar el Anti Xa puede dar una aproximación, pero
no es específico. El dosaje de Anti Xa es específico de las Heparinas de Bajo Peso Molecular. Los
Nuevos Anticoagulantes Orales no tienen un método de control. Entonces, si bien es un pro no
tener que estar controlándolos, pero a su vez, si yo los quisiera controlar, no tengo como
controlarlos.

5- EN CASO DE QUE LA PACIENTE PRESENTE HEMORRAGIA ACTIVA

(HEMATURIA, EPISTAXIS) ¿CON QUÉ REVERTIRÍA ESTE EFECTO?
Heparina: Sulfato de protamina: 1mg IV bloquea 100 UI de heparina (de forma lenta en 10
minutos, el máximo es de 50mg).

Warfarina:

→ Hemorragia leve: (forma lenta 3 – 6 hs) Vitamina K reducida 2 - 3, VO.

→ Hemorragia grave: (forma rápida) factores de coagulación activados: Plasma fresco
congelado 20mg/kg, concentrado de complejo protrombínico.

No hay antídoto para anticoagulantes directos nuevos, esperar que se elimine según su vida 1/2.

Andexanet Alfa (Apixabán y Rivaroxabán) y Idarucizumab (Dabigatrán).

Entonces:

Los otros tienen reversiones más fáciles, más rápidas, y más económicas. En cambio, los Nuevos
Anticoagulantes Orales no tienen reversión, o no está disponible, o es algo muy caro. Con respecto
a los Nuevos Anticoagulantes Orales, existen antídotos como el Andexanet Alfa, para Apixabán y
Rivaroxabán, y el Idarucizumab (anticuerpo monoclonal) para Dabigatrán. Existen estos
antídotos, están disponibles en algunos países, son sumamente caros, son para algunos pacientes
puntuales, y no logran una reversión completa. El más probado y el que mejor logra la reversión
es el Idarucizumab para Dabigatrán. El Andexanet Alfa poco, tiene una reversión del 30%.
Entonces, todo esto, y el alto costo, es lo que hace que sean muy poco disponibles, y para muy
pocos casos.

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6) INDIQUE CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y ABSOLUTAS PARA LA
ANTICOAGULACIÓN.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

→ Hemorragia gastrointestinal actual.

→ Hemorragia cerebral o intraocular reciente (últimos 3 meses).
→ Aneurisma intracerebral o aórtico disecante.
→ Pericarditis.
→ Embarazo (Warfarina).
→ HTA grave no controlada.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

→ Alteración hemostática congénita o adquirida (enfermedad hepática).

→ Trombocitopenia.
→ Hemorragias recurrentes.
→ HD.

Entonces: Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación:

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

→ Hemorragia gastrointestinal actual.

→ Hemorragia cerebral o intraocular reciente (últimos 3 meses).
→ Aneurisma intracerebral o aórtico.
→ Embarazo.
→ Pericarditis.
→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE NO CONTROLADA.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

→ Alteración hemostática congénita o adquirida.

→ Trombocitopenia.
→ Hemorragias recurrentes.

→ Hemorragia digestiva.
¿Y el paciente con cirrosis? ¿Qué le pasa al paciente con cirrosis? Hagamos el análisis fisiopatogénico. El
paciente con cirrosis también es una contraindicación relativa. Depende del grado de
insuficiencia hepática que pueda o no tener. Primero, hay que ver si su cirrosis le configura una
insuficiencia hepática.

11
En etapas iniciales, quizás la función hepática está conservada, entonces, primero hay que ver, en
función de la clasificación de Child-Pugh, qué grado de insuficiencia hepática tiene. Entonces, si tiene
algún grado de insuficiencia hepática, ¿que se le va a alterar? Todos los Factores Vitamina K
dependientes, que son los Factores de activación hepática, entonces, los pacientes que tienen
insuficiencia hepática por cirrosis, o insuficiencia hepática por otra causa (cirrosis autoinmune,
cirrosis por hepatitis, etc.), es decir, pacientes que puedan tener algún grado de insuficiencia
hepática por cualquiera de estas causas, ya tienen el TP alterado, y tienen alterada la activación de
los Factores Vitamina K dependientes, entonces puede ser una contraindicación relativa, en
función del grado de insuficiencia hepática que tenga. A mayor insuficiencia hepática, mayor
alteración de los Factores de la coagulación.

Recordar que casi todas las proteínas son de síntesis hepática (por eso medimos albúmina por
ejemplo para ver la función hepática), entonces, el hígado insuficiente no sintetiza proteínas, no
sintetiza Factores. El problema está cuando tenemos un paciente que tiene una insuficiencia
hepática moderada a severa (tiene per sé un estado procoagulante) y viene con una trombosis,
porque tiene una contraindicación relativa para anticoagular, y a mayor grado de insuficiencia
hepática peor, porque más sangra por sí solo, entonces, si tiene la trombosis hay que
anticoagularlo, porque evidentemente su sistema le está permitiendo una trombosis. Entonces,
estos son casos especiales, que va manejar el hematólogo.

¿Por qué la pericarditis sería una contraindicación absoluta? En realidad, la pericarditis es una
contraindicación más relativa que absoluta, por el riesgo de taponamiento cardíaco. Porque el
paciente ya tiene una patología restrictiva, entonces, sí sangrara, vamos a tener taponamiento
cardíaco inmediato.

SEGUNDA PARTE:

1) ¿DEBERÍA ANTICOAGULARSE AL PACIENTE CON FA? ¿POR QUÉ?

→ Sí se debe anticoagular porque debido a las alteraciones electrofisiológicas, su actividad
desorganizada y la falta de contractilidad auricular esta enfermedad predispone eventos
tromboembólicos graves.

Entonces: El paciente con la TVP después evoluciona con una FA. ¿Anticoagulamos o no
anticoagulamos? ¿Por qué? Sí, lo anticoagulamos, para prevenir la embolia.

Y ¿por qué emboliza el paciente con FA? ¿Qué le pasa a la aurícula al acortarse los periodos refractarios y
haber focos ectópicos? ¿Qué le pasa a la aurícula en conclusión? No se contrae, la falta de contracción
de la aurícula, la falta de acoplamiento eléctrico y mecánico, hace que la aurícula no se
contraiga, y se vuelve ectásica. Esta ectasia, hace que se empiecen a agregar las plaquetas y se
empiezan a formar trombos adentro de la aurícula. Entonces, cuando en algún momento hay
alguna contracción efectiva, pasa el trombo, o los trombos, de la aurícula al ventrículo, y del
ventrículo sale derecho a SNC (sale por la aorta a grandes vasos, y va derecho al SNC).

12
Entonces, en el paciente con fibrilación auricular yo prevengo el ictus, el ACV isquémico, eso es
lo que tengo que prevenir.

Entonces, lo anticoagulo, porque tiene una contracción auricular ineficiente, que favorece la
ectasia, que favorece la formación de trombos, y esos trombos van a impactar en el SNC,
entonces tengo que prevenir el ACV isquémico. Ésta sería la respuesta.

2) CLASIFIQUE LOS ANTIPLAQUETARIOS SEGÚN MA.

→ INTERFIERE CON ÁCIDO ARAQUIDÓNICO: AAS, Sulfinpirazona.
→ INTERFIERE CON FUNCIÓN DEL COMPLEJO GP2B3A: Ticlopidina, Clopidogrel,
Abciximab.
→ MODULACIÓN DE MECANISMO RELACIONADO CON AMPC / GMPC: Prostaciclina,
Dipiridamol.

Entonces: ¿Cómo se clasifican los antiplaquetarios según el mecanismo de acción? ¿Qué antiplaquetario
conocemos según el mecanismo de acción?

Inhibidores del Ácido Araquidónico: Aspirina.

¿Qué hace la Aspirina? Inhibe a la COX-1. Y si inhibe a la COX-1, ¿qué va a pasar? Inhibe la
formación de Tromboxano A2 a partir de Ácido Araquidónico. Inhibe la conversión del Ácido
Araquidónico a Tromboxano A2.

Recordar que el Ácido Araquidónico puede transformarse, si sigue la vía de la COX, en

Tromboxano A2, en Prostaciclinas, o, si sigue la vía de la LOX, en leucotrienos.

Y ¿de qué me sirve inhibir el Tromboxano A2? ¿Para qué me sirve inhibir el Tromboxano A2? Porque el
Tromboxano A2 es pro-agregante plaquetario y vasoconstrictor.

¿Todas las dosis de Aspirina son antiagregantes? ¿Si yo doy 100 mg de Aspirina y 500 mg de Aspirina es lo
mismo? No.

¿Cuál es la dosis de Aspirina para antiagregarlo al paciente? De 100 a 325 mg es dosis antiagregante.

Pasados los 325 mg, pierde el efecto antiagregante. Y ¿por qué pierde el efecto antiagregante? ¿Por
qué la Aspirina deja de ser antiagregante plaquetario pasados los 325 mg? Porque pasados los 325 mg,
aparte de inhibir a la COX Plaquetaria, inhibe a la COX Endotelial, e inhibir la COX Endotelial
me inhibe la síntesis de Prostaciclinas (la Prostaciclina es vasodilatadora y antiagregante
plaquetario). Entonces, paso a contrarrestar lo que estoy generando.

Hasta 325 mg, yo tengo solamente inhibida la COX Plaquetaria, es decir, solamente tengo
inhibido al Tromboxano A2, que es proagregante plaquetario y vasoconstrictor, y se me
mantiene el efecto de la Prostaciclina, que es vasodilatadora y antiagregante plaquetario.

13
Ahora, cuando me paso de los 325 mg, también inhibo a la Prostaciclina, y pierdo el efecto
vasodilatador y antiagregante que me daba la Prostaciclina, entonces antagoniza lo que estoy
generando, por eso se pierde el efecto antiagregante pasados los 325 mg.

El Tromboxano A2 es vasoconstrictor y proagregante plaquetario. La Prostaciclina es

vasodilatadora y antiagregante plaquetario. El primero se sintetiza en la plaqueta, y la segunda se
sintetiza en el endotelio. La misma COX es la que codifica la síntesis de ambas, pero una en la
plaqueta y la otra en el endotelio.

Hasta 325 mg, solamente tengo inhibida la COX Plaquetaria, entonces inhibo el Tromboxano
A2 (que es justamente lo que no quiero tener) y tengo la Prostaciclina, que es vasodilatadora y
antiagregante (que es lo que busco). Pero cuando me paso de los 325 mg, también la inhibo a la
COX Endotelial, por lo tanto, inhibo a la Prostaciclina, entonces esto ya no me sirve, porque ya
estoy bloqueando a la que me generaba vasodilatación y antiagregación. Entonces, “es como
hacer + 1 – 1”. Ese es el fundamento.

¿Qué más tenemos aparte de la Aspirina?

Tenemos las DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA FUNCIÓN DEL COMPLEJO GP2B3A, como
CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA Y ABCIXIMAB.
Y el Clopidogrel, ¿qué sub-mecanismo tiene? El Clopidogrel es antagonista del receptor plaquetario
P2Y12 de ADP. Entonces, no dejo que se una el ADP, y el ADP justamente favorece la
agregación plaquetaria, entonces estoy bloqueando esto. Entonces, bloqueo al receptor de ADP
y no dejo que la agregación plaquetaria mediada por ADP ocurra. Esto es lo que hacen los
inhibidores del P2Y12, como el CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICLOPIDINA, TICAGRELOR Y
CANGRELOR.

Dentro de la familia de los inhibidores de la Glucoproteína 2B3A, también tenemos por ejemplo al
ABCIXIMAB. El Abciximab también es un inhibidor antagonista de la Glucoproteína 2B3A, es un
anticuerpo monoclonal, se lo puede utilizar una única vez.

Y EPIFIBATIDA también, es antagonista de receptores, también entra dentro de esta familia.

¿Qué otro mecanismo hay fuera de la Glucoproteína 2B3A?

CILOSTAZOL Y DIPIRIDAMOL. ¿Qué hacen el Cilostazol y el Dipiridamol? Producen aumento del AMP
cíclico y GMP cíclico, y el aumento de las concentraciones de AMP cíclico y GMP cíclico
deprime las concentraciones de ATP y ADP. Porque si aumenta el AMP cíclico, utiliza como
sustrato ATP y ADP. Entonces, al disminuir el ADP, disminuye el efecto proagregante
plaquetario, y además tiene propiedades vasodilatadoras asociadas al óxido nítrico. El
Cilostazol se utiliza mucho para la patología vascular arterial periférica (de los miembros).

14
3) TENIENDO EN CUENTA LA CLÍNICA DE LA PTE. ¿QUÉ PUNTAJE TIENE
SEGÚN EL SCORE CHA2-DS2-VASC?

→ 5 puntos.

Entonces: Teniendo en cuenta la clínica, ¿qué CHA2-DS2-VASC tiene? 5 puntos. Porque es diabética,
hipertensa, sexo femenino, tiene enfermedad vascular, y por la edad.

Y ¿qué me dicen estos 5 puntos? ¿De qué me sirve hacer el CHA2-DS2-VASC? Para saber el riesgo de
tener un ACV al año. Entonces, el CHA2-DS2-VASC es una escala que valora el riesgo de ACV en
los próximos 12 meses.

Y ¿cómo son los valores de corte? En función del CHA2-DS2-VASC, ¿con qué puntaje yo defino que lo
anticoagulo y con qué puntaje no lo anticoagulo?

→ Con más de 2 puntos de CHA2-DS2-VASC, se anticoagula.

Pero esta escala, recordar que es para el paciente con FA NO VALVULAR.

LOS PACIENTES VALVULARES SE ANTICOAGULAN SIEMPRE, NO IMPORTA EL

PUNTAJE DE CHA2-DS2-VASC.
Si tiene un reemplazo valvular mecánico, sí o sí lo tengo que anticoagular, porque tiene una
válvula mecánica. Si tiene una estenosis valvular mitral moderada o severa, sí o sí se
anticoagula.

Ahora, si tiene una estenosis mitral leve, le hago el CHA2-DS2-VASC y veo si le da el factor de
riesgo para anticoagular o no. Y si tiene una válvula biológica, y no mecánica, también le hago el
CHA2-DS2-VASC y veo. Si el CHA2-DS2-VASC le da más de 2, se anticoagula.

Hay guías que dicen que para la mujer tiene que ser de más de 3. Pero en general, si el Score da
más de 2, se anticoagula.

Dato: para prevenir el ACV isquémico se utiliza la Aspirina (pero en el paciente que no tiene FA).
El paciente que no tiene FA, no tiene una fuente embolígena, entonces ese paciente que es
hipertenso, diabético, vascular periférico, etc., a ese paciente le voy a prevenir o le voy a disminuir
el riesgo cardiovascular, o el riesgo de ACV isquémico, con Aspirina. Pero si el paciente ya tiene
una fuente embolígena, o tromboembolígena, a ese paciente lo tengo que anticoagular.

4) ¿QUÉ CONDUCTA TERAPÉUTICA CORRESPONDE? INDIQUE FÁRMACO, VÍA

DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS.

→ Doble antiagregación: AAS 100mg VO. + Clopidogrel 75mg.

→ Más acenocumarol de 4mg o nuevos anticoagulantes directos + Omeprazol. →
Por 1 año.

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Entonces: ¿Qué conducta terapéutica corresponde?

¿Doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel? ¿Tiene indicación de doble antiagregación? No. No
tiene indicación de doble antiagregación. LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN, O LA
ANTIAGREGACIÓN + ANTICOAGULACIÓN, SOLAMENTE ESTÁ INDICADA EN EL PACIENTE
CON FA CON CHA2-DS2-VASC MAYOR A 2 QUE ADEMÁS TENGA ENFERMEDAD
CORONARIA INESTABLE O TENGA ENFERMEDAD CORONARIA CON COLOCACIÓN DE

STENT. Entonces, si el paciente tiene una FA con CHA2-DS2-VASC mayor de 2, le pusieron un

Stent, a ese paciente lo anticoagulo y lo antiagrego, por lo menos por 1 año el antiagregante, y el
Anticoagulante va a quedar. O si tiene una FA con CHA2-DS2-VASC mayor de 2 y tiene un
síndrome coronario agudo (que sería una coronariopatía inestable), a ese paciente también lo
antiagrego aparte de anticoagularlo. Pero si no hay patología coronaria inestable y no hay
colocación de Stent, no hay porque antiagregar a un paciente con fibrilación auricular. El
paciente con fibrilación auricular se anticoagula. Todo esto hablando de fibrilación auricular crónica.
Recordar que la fibrilación auricular aguda tiene posibilidad de cardioversión para sacarlo a ritmo sinusal de
nuevo.

Acenocumarol o Nuevos Anticoagulantes Orales (porque teóricamente no sería valvular).

Recordar que NO se pueden utilizar los Nuevos Anticoagulantes Orales para las formas
valvulares.

16
 → Si la FA es aguda, antes de las 48 horas, se hace reversión del ritmo, lo vuelvo a ritmo sinusal
(siempre y cuando tengamos la certeza de que hace menos de 48 horas está en fibrilación
auricular).
→ Si tiene más de 48 horas, vamos a control de frecuencia y anticoagulación. Aquí entran los
Betabloqueantes, Bloqueantes Cálcicos, Digoxina y el Anticoagulante.

Dato: se puede utilizar Omeprazol como protector gástrico, siempre y cuando el paciente no
esté tomando Clopidogrel. El Clopidogrel no se puede utilizar con el Omeprazol, hay que utilizar
Lansoprazol o Pantoprazol, o algún otro inhibidor de la bomba de protones que no sea
Omeprazol, porque tiene interacciones farmacocinéticas con el Clopidogrel.

Dato: ¿qué es lo que pasó con la Ranitidina, y por qué se dejó de comercializar? Lo que pasó con la
Ranitidina es que hubo un lote grande de Ranitidina vía oral que venía con un excipiente (no era la
droga en sí, sino un excipiente que venía asociado a la droga por vía oral) cancerígeno. Entonces,
se sacó hasta que se produzca un lote suficiente de Ranitidina por vía oral que venga con otros
excipientes que no sean cancerígenos. Por eso no se sacó del mercado la Ranitidina endovenosa, la
Ranitidina endovenosa se sigue utilizando sin ningún problema en infusiones hospitalarias,
porque no tiene los mismos excipientes. El problema era el excipiente, no la droga.

17
 TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
VASODILATADORES - BLOQUEANTES CÁLCICOS -
FIBRINOLÍTICOS

NITRITOS Y NITRATOS (VASODILATADORES)

Los nitritos y los nitratos son profármacos.

Los nitratos y nitritos orgánicos nitrovasodilatadores deben metabolizarse (reducirse) para producir
NO gaseoso, el principio activo de esta clase de compuestos.

Entonces los nitritos y nitratos orgánicos deben metabolizarse, se reducen, y van a generar óxido
nitroso, que es el principio activo, que es lo que va a generar todas las acciones farmacológicas.

MECANISMO DE ACCIÓN

Son fuentes exógenas de óxido nítrico.

El óxido nítrico activa la Guanilato Ciclasa, aumenta el GMP cíclico, lo que activa la Proteína Cinasa
G (PKG), y puede modular las actividades de las Fosfodiesterasas.

Entonces, son fuentes exógenas de óxido nítrico, este activa a la guanilato ciclasa, aumenta el GMP
cíclico, esto activa a la proteína cinasa G, y lo que hace es modular las actividades de las
fosfodiesterasas.

En el músculo liso hay una reacción fosforilativa de la fosfatasa, que hace que las cadenas ligeras de
miosina sean sensibles, y esto va a producir vasodilatación (RELAJACIÓN), porque va a haber un
descenso en la concentración de calcio en el citosol. Entonces, tanto en el músculo liso, en la
vasculatura, en los bronquios, y en parte del tubo digestivo (donde tenemos músculo liso), vamos a
generar este tipo de reacciones.

EFECTOS CARDIOVASCULARES Y EFECTOS HEMODINÁMICOS

¿Cuáles son los efectos cardiovasculares y los efectos hemodinámicos que vamos a generar con esto?

→ Dilatación venosa, por lo tanto va a disminuir el retorno venoso, y van a disminuir las
presiones al final de la diástole. Esto es muy importante, por ejemplo, en pacientes con
insuficiencia cardíaca, pacientes con crisis hipertensivas, o pacientes que tengan aumento
del doble producto en un infarto.
→ Disminución de la resistencia vascular pulmonar, y por ende también va a bajar el gasto
cardíaco.

1
¿Qué es el gasto cardíaco? La cantidad de sangre que eyecta el corazón en un minuto. Y ¿cómo se lo
deduce? Frecuencia cardíaca x Volumen minuto.

→ Dosis más altas de nitratos orgánicos causan un mayor estancamiento venoso, y pueden
disminuir la resistencia arteriolar, reduciendo en consecuencia las presiones arteriales
sistólica y diastólica.

Y si baja todo esto, y también tenemos disminuido el gasto cardíaco, vamos a generar palidez,
debilidad, mareos, y activación de reflejos simpáticos (que son compensadores, son muy importantes,
porque son los que nos van a ayudar cuando nosotros necesitamos subir la presión).

→ Además, puede aumentar de manera transitoria el flujo sanguíneo coronario por

vasodilatación coronaria (por ende, va a haber una mayor llegada de sangre, recordar que
las coronarias reciben sangre en la diástole), pero después puede disminuir si se reducen
lo suficiente el gasto cardíaco y la presión arterial.

Los pacientes que presentan una disfunción autonómica e incapacidad para aumentar la señal
simpática (es decir, para aumentar la presión arterial por medio de una señal simpática), son
pacientes que no tienen recursos fisiológicos para compensar esta caída de la presión sanguínea, por
lo tanto, tienden a generar una hipotensión sostenida secundaria a estos fármacos. En este contexto
clínico, los nitratos pueden reducir de manera significativa la presión sanguínea arterial y la presión
de perfusión coronaria, lo que causa hipotensión, que pone en riesgo la vida e incluso agrava la
angina.

Entonces, los nitratos van a reducir la presión arterial, tanto venosa como arterial, y van a producir
un aumento del flujo coronario. Esto es muy importante para pacientes que tienen cardiopatía
isquémica.

EFECTOS NO VASCULARES

¿Cuáles son los efectos no vasculares?

Al actuar sobre el músculo liso, pueden presentar otro tipo de efectos, que son no vasculares:

→ Relajación del músculo liso esofágico.

→ Relajación del músculo liso bronquial.
→ Relajación del músculo liso vesicular.
→ Relajación del esfínter de Oddi.
→ Relajación de los conductos biliares.
→ Relajación de los conductos uretrales.

Todo esto siempre en una medida a veces poco significativa, es muy dependiente de la situación
clínica que esté pasando el paciente.

2
ADMINISTRACIÓN

¿Cómo se administran?

→ Vía oral.
→ Endovenosa.
→ Sublingual.
→ Inhalatoria.
→ Transdérmica.

Entonces, es una droga que se puede dar por vía oral, endovenosa, sublingual, inhalatoria, hasta
transdérmica.

Todo esto nos lleva a que nosotros podamos no solamente disponer de un pool de drogas para
diferentes situaciones, sino que también nos ayuda a poder titular la droga.

→ Se metabolizan por vía hepática.

→ En nuestro país tenemos la mayoría de todas estas drogas.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO, EXCRECIÓN Y PREPARACIONES

NITROGLICERINA (NTG)
→ Concentraciones máximas en 4 minutos (administración sublingual).
→ Tiempo de vida media: de 1 a 3 minutos.
→ Aerosol sublingual, y no como tableta sublingual.
→ Los metabolitos del Dinitrato de Glicerilo, que tienen una potencia vasodilatadora 10 veces
menor, parecen tener una semivida de 40 minutos.

Entonces, la nitroglicerina llega a sus máximas concentraciones endovenosas o sublinguales en

minutos. Generalmente la nitroglicerina se utiliza en nuestro país en forma endovenosa. Tiene una
potencia vasodilatadora muy buena, es muy buena droga para bajar la presión arterial.

Es una de las drogas de primera elección que se utiliza para los tratamientos de crisis hipertensivas,
la podemos utilizar en casos de edema agudo de pulmón hipertensivo, infarto agudo de miocardio,
angina inestable.

3
DINITRATO DE ISOSORBIDA
→ La administración sublingual produce concentraciones plasmáticas máximas del
medicamento a los 6 minutos, y la disminución de la concentración es rápida (tiempo de
vida media de alrededor de 45 minutos).
→ Los principales metabolitos iniciales, mononitrato de Isosorbida-2 y mononitrato de
Isosorbida-5, tienen semividas más prolongadas (3 a 6 horas), y tal vez contribuyen a la
eficacia terapéutica del fármaco.

Entonces, el Dinitrato de Isosorbida, que sí o sí tenemos que saber utilizar, es de administración

sublingual, llega en 5 a 6 minutos a su concentración plasmática máxima y a su actividad plena, y
tiene un tiempo de vida medio de 45 minutos.

Los principales metabolitos iniciales, mononitrato de Isosorbida-2 y mononitrato de Isosorbida-5,

tienen una semivida más larga, de 3 a 6 horas. Estos son los que se utilizan en la ambulancia. Se
utilizan mucho en las anginas inestables, en los pacientes con síndrome coronario agudo, es
fundamental saber manejarlo, y saber qué reacciones adversas puede llegar a tener.

5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA
Este fármaco se presenta en tabletas por vía oral.

El mononitrato tiene una vida media mucho más prolongada que el Dinitrato de Isosorbida.

Se los utiliza en pacientes con enfermedades coronarias severas que no son revascularizables, es
decir, en las que no se puede hacer cirugía de revascularización miocárdica, y es muy importante
tenerlo en cuenta, porque van a producir una vasodilatación, y lo que nosotros queremos es generar
una vasodilatación coronaria mucho más prolongada (también con un mayor riesgo de hipotensión).

NO INHALADO
→ El gas de óxido nítrico administrado por inhalación parece ejercer la mayoría de sus efectos
terapéuticos en la vasculatura pulmonar.
→ Se usa para tratar la hipertensión pulmonar en los recién nacidos hipoxémicos, en los que el
óxido nítrico reduce la morbilidad y la mortalidad.

Entonces, el gas de óxido nítrico generalmente es para la vasculatura pulmonar, se lo utiliza

muchísimo en pediatría, en los recién nacidos hipoxémicos, en los pacientes que tienen una gran
hipertensión pulmonar, reduce la morbimortalidad.

4
DOSIS

Este cuadro es sobre las dosis. No es necesario saber las dosis, pero si tenemos que saber que son drogas
titulables, tenemos que saber el mecanismo de acción, las reacciones adversas, que son drogas que se pueden
manejar de diferentes tipos de formas, por todas las vías de administración que tienen, y saber cuál es su vida
media.

TOXICIDAD Y RESPUESTAS ADVERSAS

¿Cuáles son las reacciones adversas que van a aparecer?

→ EXANTEMA.
→ TOLERANCIA. Algo muy importante a destacar es que generan tolerancia. ¿Por qué es muy
importante saber que generan tolerancia? Porque si nosotros ingresamos un paciente, por ejemplo,
por una crisis hipertensiva, iniciamos tratamiento con vasodilatadores, por ejemplo,
Nitroglicerina, a las 48 horas ya no vamos a tener más efecto, entonces nosotros tenemos este
rango de 48 horas para poder ajustar las drogas por vía oral con las cuales el paciente se va a ir
de alta, y evaluar por lo menos un día cómo continúa.
→ NÁUSEAS Y VÓMITOS.
→ METAHEMOGLOBINEMIA. Puede aparecer metahemoglobinemia, que es una transformación
de la hemoglobina en metahemoglobina, que tiene una capacidad para transportar oxígeno de
un 20% a un 40% menos que la hemoglobina.

5
→ Los nitratos también pueden producir como efecto adverso ROBO CORONARIO. ¿Qué es el
robo coronario? La fisiopatología de la cardiopatía isquémica se basa en que hay una
obstrucción en las coronarias. Si tenemos una obstrucción en las coronarias, podemos generar
un infarto. El origen de los vasodilatadores siempre fue para bajar la presión arterial y
producir una vasodilatación a nivel coronario. Pero si nosotros provocamos una disminución
de la presión arterial por menos de 90, o por menos de 80, no estamos realizando un buen
trabajo, ya que la presión arterial va a ser insuficiente para hacer una llegada correcta a las
coronarias, a pesar de la vasodilatación, está dilatado pero sin embargo el flujo es menor, por
la disminución de la presión arterial. Entonces, podemos tener disminución del flujo coronario
por el hecho de que podemos producir una hipotensión. La hipotensión va a hacer que
disminuya la llegada de sangre a órganos vitales. Entonces, yo doy el vasodilatador porque
tengo una arteria tapada, con el objetivo de que se abra la arteria y pueda pasar un poco más
de sangre, sin embargo, yo abro la arteria pero no tengo la fuerza suficiente para que llegue la
sangre, porque lo hipotensé al paciente. Entonces, le abrimos la arteria (vasodilatamos), pero
además le bajamos la presión, osea que abrimos la puerta pero no podemos hacer que pase.
Por eso es muy importante saber que es una droga titulable, y cuando se utiliza esta droga en
forma endovenosa se utiliza en una unidad coronaria, en un lugar en el que se puede
monitorear al paciente, porque en el caso de que le produzcamos una hipotensión al paciente,
apagamos la NTG, aumentamos el fluido, y, si es necesario, podemos administrar un
vasotónico, un vasoconstrictor, como Adrenalina, Epinefrina.
→ LA CEFALEA ES FRECUENTE, Y PUEDE SER GRAVE. La cefalea como reacción adversa es muy
común, hay una vasodilatación a nivel cerebral, y esto genera la cefalea. A veces los pacientes
nos piden que apaguemos la droga porque no aguantan el dolor de cabeza. Es muy parecida a
la cefalea post-ingesta de alcohol.
→ MAREO, DEBILIDAD Y OTRAS MANIFESTACIONES QUE SE RELACIONAN CON LA
HIPOTENSIÓN POSTURAL. Esto tiene que ver con que el cuerpo hace una descarga simpática
para compensar está hipotensión.
→ SÍNCOPE GRAVE POR NITRATOS. La definición de síncope se define como un “hipoflujo
cerebral generalizado en el cual hay una pérdida del tono postural y alteración del estado de
conciencia, que dura minutos, con una restitución completa”. Esto se produce por la
vasodilatación que lleva a la disminución de la presión arterial y disminución de la perfusión a
nivel cerebral. Entonces podemos generar síncope.

6
INTERACCIÓN DE LOS NITRATOS CON INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5

Los nitratos orgánicos vasodilatadores pueden causar una hipotensión extrema, y son muy
peligrosos.

Entonces, por ejemplo, cuando tenemos un paciente de 65 años, en ambulancia, con fuerte dolor de
pecho, le hacemos un ECG y tiene un supradesnivel del ST, y mientras lo traslado a la unidad
coronaria, que queda a 15 minutos, le doy un Dinitrato de Isosorbida. Pero ¿qué le tengo que preguntar
antes al paciente? Si tomó inhibidores de la fosfodiesterasa 5, como Sildenafil o Tadalafil. Tenemos que
preguntar esto antes de dar Isosorbida, porque le vamos a generar una hipotensión extrema y lo
vamos a terminar matando nosotros.

INDICACIONES

¿Cuándo utilizamos estas drogas?

→ Insuficiencia cardíaca congestiva.

→ Angina de pecho inestable e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
→ Infarto agudo de miocardio.
→ Angina variante de Prinzmetal.
Se usan los vasodilatadores para las crisis hipertensivas.

Podemos utilizarlos en el edema agudo de pulmón congestivo, sobre todo cuando tenemos un
paciente en el que vamos a producir una vasodilatación también a nivel de las arterias renales y las
arteriolas, lo cual va a generar un mayor filtrado y vamos a aumentar la diuresis, esto en un paciente
que está con un gran requerimiento.

7
BLOQUEANTES CÁLCICOS
MECANISMO DE ACCIÓN

→ Los bloqueantes cálcicos bloquean la entrada de calcio a nivel de los canales lentos.
→ Dificultan la entrada de iones de calcio a través de la membrana de células activas.
Actúan sobre:

→ Células miocárdicas (inotrópicos negativos).

→ Sistema de conducción (cronotrópicos negativos).
→ Músculo liso vascular (disminuyen el tono vascular).

Entonces, los bloqueantes cálcicos, como su nombre lo indica, son drogas que van a bloquear la
entrada de calcio, a nivel de los canales lentos sobre todo. Al dificultar la entrada de calcio, vamos a
tener algunas acciones, como por ejemplo:

→ A nivel de las células miocárdicas vamos a tener un inotropismo negativo, significa que
vamos a perder un poco la fuerza de contracción.
→ A nivel del sistema de conducción vamos a tener un cronotropismo negativo, significa que
vamos a poder disminuir la frecuencia cardíaca, o producir bloqueos.
→ A nivel del músculo liso vascular voy a disminuir el tono vascular. Si disminuimos el tono
vascular vamos a generar vasodilatación.

CLASIFICACIÓN

¿Cómo se clasifican los bloqueantes cálcicos?

Clasificación clásica:

1) NO DIHIDROPIRIDÍNICOS:

→ VERAPAMILO.
→ DILTIAZEM.

2) DIHIDROPIRIDÍNICOS:

→ AMLODIPINA.
→ NIFEDIPINA.
→ FELODIPINA.
→ NICARDIPINA.

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VERAPAMILO
→ Es un bloqueante cálcico no Dihidropiridínico.
→ Inhibe el paso en: Células miocárdicas, nódulo sinusal, nódulo auriculoventricular, y músculo
liso vascular.
→ Vía oral o endovenoso.
→ Se absorbe en intestino y se metaboliza en el hígado, se elimina por orina.
→ Tiempo de vida media: hasta 8 horas (2 a 8 horas).
Entonces, el Verapamilo es un no Dihidropiridínico. Esta droga va a inhibir el paso de calcio a nivel
de las células miocárdicas, en el nódulo sinusal, en el nódulo auriculoventricular, y también actúa en
el músculo liso vascular. Se puede dar por vía oral o por vía endovenosa. Se absorbe bien en el
intestino, se metaboliza en el hígado y se elimina en la orina.

Dura aproximadamente 8 horas. La vida media puede variar entre 6 a 8 horas, depende del
metabolismo de cada uno, entonces, a veces era muy engorroso en el pasado poder dar esas drogas,
porque teníamos que darlas 3 veces al día. Ahora hay drogas que vienen de liberación prolongada,
por lo tanto, podemos dar 180 mg por ejemplo de Diltiazem, una sola vez al día, y es de liberación
prolongada, lo que facilita mucho las cosas.

INDICACIONES

¿Cuándo lo vamos a utilizar?

→ Efecto inotrópico muy negativo, reduce el gasto cardíaco, disminuye la frecuencia cardíaca y
altera la conducción auriculoventricular.
→ Hipertensión arterial, arritmias, angina.
→ Efectos adversos: insuficiencia cardíaca, bloqueos auriculoventriculares, hipotensión,
estreñimiento, náuseas, cefalea, debilidad, edema.

Entonces, el Verapamilo tiene un efecto inotrópico bastante negativo, entonces va a disminuir mucho
el gasto cardíaco, va a disminuir la frecuencia cardíaca, y vamos a alterar el sistema de conducción
por el efecto bloqueante que tiene, entonces, si es un inotrópico negativo y disminuye el gasto
cardíaco, ¿qué pueden provocar en el paciente? Podemos desencadenar una insuficiencia cardíaca (por
ejemplo, en un paciente que tenga una insuficiencia cardíaca tolerada podemos terminar
precipitándola), podemos producir bloqueos, hipotensión. Va a tener todas las reacciones adversas de
los bloqueantes cálcicos, como náuseas, cefaleas, debilidad, edema, estreñimiento. Pero los más
importantes son justamente por el efecto inotrópico muy negativo que reduce el gasto cardíaco,
podemos tener alteraciones en la conducción, insuficiencia cardíaca, bloqueos auriculoventriculares,
hipotensión.

9
DILTIAZEM
→ Vía oral.
→ Se absorbe en la mucosa gastrointestinal, se metaboliza en el hígado.
→ Eliminación: orina, heces y leche materna.

INDICACIONES

→ Hipertensión arterial, arritmias (poco efecto).

→ Angina de pecho (vasoespasmo).

CONTRAINDICADO EN:

IAM.
Congestión pulmonar.
Bloqueos.
Entonces, ¿dónde lo podemos utilizar?

Para HTA tiene poco efecto, porque tenemos drogas de primera línea (no lo utilizaríamos de
entrada).

Para arritmias, frena mucho el nódulo auriculoventricular, y disminuye bastante el inotropismo,

entonces no es el principal efecto que queremos buscar.

Para angina de pecho por vasoespasmo si pueden ser drogas de elección. Siempre y cuando la
angina de pecho sea secundaria a los vasosespasmos.

No se utiliza en el infarto, no se utiliza en la congestión pulmonar, tampoco se da en los bloqueos.

10
AMLODIPINA

→ Mayor uso para hipertensión arterial, por su efecto en el músculo liso

vascular.
→ Vía oral.
→ Se absorbe en el intestino.
→ Alta unión a proteínas.
→ Vida media mayor a 24 horas (30 a 50 horas).
→ Se metaboliza en hígado.
→ Se elimina en orina.
→ Edema, hipotensión, bloqueos, cefalea.
Entonces, la Amlodipina es una droga que utilizamos mucho, es un bloqueante cálcico
Dihidropiridínico, es una de las que más se utiliza en hipertensión arterial, se absorbe bien por vía
oral. Puede tener una vida media de 24 horas, sin embargo, se puede utilizar un refuerzo cada 12
horas. Se elimina por orina.

Es una droga muy buena para el control de la presión arterial. En el listado de drogas para el control
de la presión arterial nosotros tenemos: de primera línea IECAs o ARAs, en segunda línea tenemos
los bloqueantes cálcicos, principalmente la Amlodipina, y recién en tercera línea los betabloqueantes.

Dato: es muy común que llegue un paciente y le preguntemos ¿qué tomó para la presión arterial? y nos
diga por ejemplo Metoprolol, entonces tenemos que evaluar la situación clínica del paciente. Tengo
que indagar acerca de porque se colocó el betabloqueante antes que otros fármacos que son de
primera línea. A veces tenemos pacientes, por ejemplos mujeres jóvenes, que tienen hipertensión
secundaria a la descarga simpática, sobre todo por los nervios, entonces generalmente esto se puede
controlar con un betabloqueante, sin embargo, lo ideal siempre es empezar con IECAs o ARAs.

Dato: ahora lo que se utiliza mucho es la combinación de varias drogas en bajas dosis. Por ejemplo,
Benazepril + Amlodipina en cápsulas, vienen combinados, se da 1 sola vez al día y tiene 24 horas la
presión muy bien controlada. Otro ejemplo, Valsartán + Amlodipina, Losartán + Amlodipina, etc.
Hay presentaciones que tienen hasta 3 combinaciones, por ejemplo, Valsartán + Amlodipina +
Hidroclorotiazida.

Dato: recordar todas las acciones metabólicas que produce la Hidroclorotiazida. En caso de
hiperuricemia secundaria a Hidroclorotiazida podemos cambiar la droga, por ejemplo, por Losartán
100 mg, que es de acción prolongada.

11
NIFEDIPINA
Se utiliza para la hipertensión arterial.

→ Vía oral.
→ Se absorbe en intestino.
→ Se metaboliza en el hígado.
→ Tiene eliminación renal.

Embarazo. Parto pretérmino. Fenómeno de Raynaud.

Entonces, la Nifedipina se utiliza en embarazadas, se utiliza en fenómeno de Raynaud. Se utiliza en

problemas vasculares periféricos.

Dato: a veces el paciente puede consultar por edemas, la presión puede estar muy bien, pero tiene
edemas en los pies. Entonces le explicamos que una de las reacciones adversas de la Amlodipina por
ejemplo, puede ser el edema. Y en el caso de que el paciente no lo tolere, cambiamos a Lercanidipina,
que tiene un menor efecto de edema. Todo esto se da por vasodilatación, venodilatación, hay un
estasis venoso, un estasis arterial muy leve, y esto produce extravasación y edema.

BLOQUEOS AV

Otra reacción adversa por supuesto son los bloqueos auriculoventriculares, tenemos que tener mucho
cuidado cuando recetamos bloqueantes cálcicos, podemos disminuir muchísimo la presión arterial.

CONSTIPACIÓN

Dato: para iniciar un tratamiento de HTA, vamos a evaluar la situación de cada paciente. Por
ejemplo, si viene un paciente hipertenso, nos dice que hace 2 días está hipertenso porque se tomó la
presión, le vuelvo a tomar la presión en el consultorio y está hipertenso, entonces inicio un
tratamiento, por ejemplo, Valsartán, le digo que tome Valsartán 160 mg una vez al día, a las 8 de la
mañana, y que se tome la presión mañana, tarde y noche, y que me venga a ver en 7 días. Viene el
paciente en 7 días, y yo veo que el paciente está todo el día normotenso pero en la noche, todas las
noches, tiene 160 de sistólica, es decir, durante todo el día está normotenso y a la noche le sube la
presión. Entonces, ahí yo no le voy a aumentar la dosis de Valsartán, lo que puedo hacer es darle por
ejemplo a las 5 de la tarde 5 mg de Amlodipina, entonces, de esa forma yo evito que haga esa
hipertensión vespertina o nocturna.

12
FIBRINOLÍTICOS
Como su nombre lo indica, se utilizan para romper trombos de fibrina.

CLASIFICACIÓN

1) PRIMERA GENERACIÓN

→ ESTREPTOQUINASA (SK).
→ UROQUINASA (UK).

2) SEGUNDA GENERACIÓN

→ ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (T-PA) Y ALTEPLASA (RT-PA).

→ ANISTREPLASA O COMPLEJO ACTIVADOR DE SK-PLASMINÓGENO ACILADO (APSAC).
→ PROUROQUINASA (PRO-UK).

3) TERCERA GENERACIÓN

→ RATEPLASA (R-PA).
→ TENECTEPLASA (TNK - TPA).
→ LANOPLASA (N-PA).
Vamos a hablar de los que más se utilizan. Lo de primera generación, sobre todo la Estreptoquinasa es uno de los
que más se utilizan en el país. Sin embargo, también tenemos rt-PA y t-PA. Estas drogas tienen diferentes usos,
y vamos a hablar un poco de cada una.

13
ESTREPTOQUINASA (SK)
→ La Estreptoquinasa es un aislado de cultivos de estreptococo beta hemolítico.
→ MECANISMO DE ACCIÓN: es trombolítico, porque activa el paso de plasminógeno a plasmina,
hidrolizado las redes de fibrina. Es decir, la Estreptoquinasa es trombolítico, porque activa el
paso del plasminógeno a plasmina, entonces va a generar que se hidrolicen las redes de
fibrina. Esto es fundamental que nosotros sepamos, es pregunta de examen.
→ Se da por vía endovenosa.
→ Tiene una vida media entre 20 y 90 minutos. Sin embargo, un paciente al que se le colocó
fibrinolíticos, puede estar hasta 24 horas con alteración de su coagulación.
→ Como efectos adversos, produce náuseas, vómitos, hemorragias, hipotensión, reacción alérgica
y shock.

Se pone 1.500.000 en 100 cm de solución fisiológica, se pasa en una hora. Se pone bomba de infusión
contínua, se pasa en una hora, se hace electrocardiograma cada 5 a 10 minutos, se controla la presión,
se controla la saturación, se controla dolor. Así se monitorea a un paciente al que se le pasa
fibrinolíticos.

Hay pacientes que pueden hacer una hipotensión sostenida, reacciones alérgicas, shock.

Podemos tener pacientes que vengan bloqueados por el proceso del infarto, y antes de pasar el
fibrinolítico tenemos que poner marcapasos transitorio. Primero el marcapasos transitorio y después
el fibrinolítico. ¿Por qué primero el marcapaso transitorio y después el fibrinolítico? Porque para poner un
marcapaso transitorio yo tengo que llegar al corazón por medio de la vena subclavia o la yugular,
entonces sí yo le pongo primero el fibrinolítico, que me altera toda la coagulación, y después mientras
le estoy poniendo el marcapaso transitorio le pincho sin querer la carótida, el paciente se desangra.
Antes de pasar el fibrinolítico tenemos que tener cuidado con todos los procedimientos invasivos,
porque el paciente va a sangrar. Entonces, es fundamental realizar antes los procesos invasivos. Antes
de pasar el fibrinolítico es fundamental que se realicen antes los procesos invasivos, por el hecho de
que nosotros vamos a alterar la coagulación con el fibrinolítico, por ende, si el paciente llega en shock,
o con un bloqueo, primero que nada tiene que tener la colocación de una vía central y un marcapasos
transitorio, por el hecho de que sí yo pongo primero el fibrinolítico y después por accidente pincho
una carótida al colocar la vía central, al tener alterada la coagulación, el paciente puede perder mucha
sangre. Entonces, antes de los fibrinolíticos siempre tener en cuenta los procedimientos invasivos
que tenemos que realizar. Antes del fibrinolítico se hace vía central, o se coloca un marcapasos, para
evitar las complicaciones después de alterar la cascada de la coagulación.

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T-PA Y RT-PA

→ Agentes fibrinolíticos que inducen la transformación de plasminógeno en plasmina

(posibilidad teórica de producir trombolisis selectiva).
→ Se utilizan con heparinas de vida media corta.
→ Se administran por vía endovenosa.
→ Mayor costo que Estreptoquinasa.
Entonces, dijimos que la Estreptoquinasa activa el paso de plasminógeno a plasmina, hidrolizado las
redes de fibrina. Y éste, lo que hace es transformar el plasminógeno en plasmina también, pero en el
lugar donde tenemos el procedimiento isquémico, por eso se habla de una teoría de que es una
trombolisis selectiva, y que por eso se utiliza el t-PA y el rt-PA en los ACV isquémicos, porque van a
ser agentes muchos más selectivos, donde nosotros vamos a buscar que llegue al sitio donde está el
trombo y lo rompa. Esta es una gran diferencia de los fibrinolíticos de primera generación con los
de segunda generación. El t-PA y el rt-PA son agentes fibrino-específicos.

INDICACIÓN

Tiempo de administración

→ IAM: 6 horas (luego no tiene

relevancia).
→ ACV: 3 horas.
Entonces, ¿cuándo pasamos fibrinolíticos?

→ En el IAM tenemos hasta 6 horas.

→ En el ACV tenemos hasta 3 horas. En el ACV tenemos un período de ventana de 2 a 3
horas.

En la actualidad, nosotros actuamos en los primeros 90 minutos.

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 CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Lo que vamos a generar son sangrados, alteraciones en la cascada de la coagulación, alteración en la

formación de fibrina. Por lo tanto, no se pueden utilizar en las hemorragias activas, rotura cardíaca,
disección de aorta. En las contraindicaciones relativas vamos a evaluar el contexto clínico.

CRITERIOS DE REPERFUSIÓN

Después de un infarto, cuando nosotros utilizamos Estreptoquinasa, tenemos que evaluar si el vaso
se reperfundió o no se reperfundió. Por ende, es muy importante conocer los criterios de reperfusión.

→ El descenso del ST, en un 50% o más, es 1 punto.

→ El cese del dolor es 1 punto.
→ Aumento precoz de 3 veces de CPK en las primeras 24 horas, también es 1 punto.
→ Las arritmias de reperfusión también cuentan como 1 punto. Las arritmias de reperfusión,
principalmente el RIVA (ritmo idioventricular acelerado) es una arritmia que se da cuando el
vaso está abierto. Si nosotros vemos en un infarto que aparece un RIVA, significa que el vaso
está abierto.
16
EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos van a estar relacionados con el sangrado:

→ ACV.
→ Hemorragias.
→ Hipotensión.
→ Shock.
→ Alergias.
Entonces, el principal efecto adverso que podemos tener son los sangrados. Por eso, tenemos que ser
cuidadosos con la administración de fibrinolíticos, por el hecho de que a veces podemos terminar
causando más daños que beneficios.

¿Cómo es el tratamiento en un paciente con angina inestable?

Primero, determinar qué tipo de angina inestable tiene (tenemos angina inestable de alto, moderado y
bajo riesgo). Tenemos que evaluar también si tenemos un síndrome coronario. Sabemos que tenemos
síndrome coronario con elevación del ST y sin elevación del ST. Los síndromes coronarios con
supradesnivel del ST generalmente tienen alteraciones subepicárdicas, y van a tener mayor riesgo de
complicación. Para diagnosticar un evento coronario utilizamos la clínica (la característica del dolor),
el ECG, a veces se usan parámetros ecocardiograficoś, y las enzimas cardíacas.

Las enzimas biomarcadoras cardíacas tienen una controversia. Si yo comienzo con dolor de pecho
ahora y me hacen enzimas cardíacas en una hora, yo tengo dolor y electrocardiograma atípico, y las
enzimas en este momento salen normales. ¿Qué hacemos? No tengo que esperar nada. Si el paciente
tiene un supradesnivel del ST, es decir, tiene electrocardiograma atípico, y tiene dolor, yo no tengo
que esperar nada, hay que reperfundir. Entonces, ¿qué hacemos nosotros? Lo tenemos que derivar a un
centro en el que haya hemodinamia, a una unidad de coronaria, para reperfundir al paciente.
Tenemos que actuar de forma rápida. “El tiempo es miocardio”. No podemos perder el tiempo en el
diagnóstico esperando las enzimas cardíacas. Con un ECG positivo y con dolor, lo derivamos.

Ahora, cuando llega un infarto con supradesnivel, ¿qué hacemos nosotros? Si llega un infarto con
supradesnivel del ST, se hace lo siguiente. Si nosotros tenemos hemodinamia, se le hace carga de
Aspirina y Clopidogrel, se lo doble antiagrega, por el hecho de que después muy probablemente se le
coloque un stent para abrir el vaso, y el stent es un agente extraño y tiene muchas posibilidades de
trombosarse. Entonces, con una doble antiagregación disminuimos el riesgo de trombosis intrastent.
Entonces Aspirina + Clopidogrel. ¿Qué más tiene que tener el paciente? Vasodilatadores. Y además de
vasodilatadores ¿qué tiene que tener el paciente? IECAs o ARAs. En su momento se colocarán en la
internación. Tiene que tener su Betabloqueante. Y dependiendo si el infarto es muy grande y es un
paciente diabético, se le agrega por ejemplo Espironolactona. ¿Por qué? Porque en pacientes
diabéticos, en los infartos grandes, extensos, con disminución de la fracción de eyección post-infarto,
mejora la morbimortalidad el hecho de que tenga un Diurético Anti-Aldosterónico.
17
Dato: si un paciente con ACV llega tarde, llega a las 6 horas por ejemplo, no se hace reperfusión, se
hace terapia anti-isquémica completa: ponemos Aspirina + Clopidogrel + Estatinas, protegemos el
cerebro de los bruscos cambios de presión arterial y frecuencia cardíaca. El cerebro lo primero que va
hacer es aumentar la presión, entonces vamos a tener un paciente con un ACV y con 160 de presión
por ejemplo, entonces no bajamos la presión, se la dejamos así, porque sino vamos a producir un
hipoflujo y vamos a aumentar el área de penumbra. Ahora, si ya tenemos más de 180 o 200 de
presión arterial, ahí si podemos utilizar drogas para disminuir la presión arterial, drogas titulables,
con cuidado, en unidad de cuidados intensivos, por el hecho de que nosotros no queremos aumentar
el área de penumbra. Una de estas drogas que se utiliza, por ejemplo en un síndrome neurológico con
el paciente hipertenso, en el cual nosotros necesitamos bajar un poco la presión arterial, es el
Labetalol. No utilizamos Nitroglicerina o Amlodipina, porque vamos a producir vasodilatación.

Dato: para la hipertensión pulmonar, como inhibidores de la fosfodiesterasa 5 se puede utilizar

Sildenafil o Tadalafil (que tiene una vida media más prolongada, de 36 horas).

18
 TRABAJO PRÁCTICO
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años, ingresa a la sala de emergencias quejándose de opresión en el

pecho, lo describe como una sensación de presión severa, retroesternal, que lo despertó durante
la siesta.

Como antecedentes presenta: hipercolesterolemia, fuma 40 paquetes de cigarros al año.

En el examen físico se encuentra diaforético e incómodo, FC de 95 lpm, TA de 166/102 mmHg y

una FR de 22 rpm, con Saturación de 02 del 96%.
La auscultación del tórax revela campos pulmonares despejados y un ritmo regular con galope
R4 y sin soplos ni frémitos, una radiografía de tórax muestra pulmones despejados y una
silueta cardiaca normal.

Se le realiza el siguiente ECG:

1
1) ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?

→ SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST.

¿Qué vemos en el ECG? Infradesnivel del ST en D2 D3 y AvF (cara inferior). Entonces, yo puedo
decir que mi paciente tiene como diagnóstico un Infarto Agudo de Miocardio de cara inferior.

¿Qué podemos decir de la presión arterial del paciente? El paciente está hipertenso. Si el paciente
hubiera tenido 190/110, ¿cambia el diagnóstico? Sí, en este caso lo defino como una crisis
hipertensiva (que dijimos que se define con cifra de PAS mayor a 180, o una PAD mayor a 110, y
como está cursando un Infarto Agudo de Miocardio voy a decir que es una emergencia, porque el
Infarto Agudo de Miocardio es un daño de órgano blanco para la crisis hipertensiva. No cambia
mucho el tratamiento, pero si cambia el pronóstico del paciente. Entonces, en el ECG observamos
Infradesnivel del ST en D2, D3 y AvF.

Dato: siempre el ECG, al final de todo, te da un D2 largo, porque en el trayecto corto que
observamos arriba no podemos identificar la aparición de extrasístoles, en cambio, el D2 largo me
permite ver justamente si existe algún ritmo anormal que aparece de vez en cuando, y que no
puedo verlo en un trazo corto.

En V4 y V5, lo que tiene es una inversión de la onda T asimétrica, que es un signo de sobrecarga
por la hipertensión del paciente.

Entonces, decimos que es un Infarto Agudo de Miocardio con Infradesnivel del ST de la cara
inferior. Pero, ¿de qué forma tenemos que mencionar el diagnóstico? Es un Síndrome Coronario Agudo
sin Elevación del ST (SCASEST). Los Síndromes Coronarios Agudos se clasifican en Supra ST y
no Supra ST. En este caso, es un Síndrome Coronario Agudo no Supra ST. Esta sería la forma más
correcta de referenciar el diagnóstico sindrómico del paciente.

Nosotros tenemos un cambio visible en el ECG, que es el Infradesnivel del ST. Pero si este paciente
hubiera venido con los mismos síntomas, los mismos factores de riesgo, la misma semiología, pero
en el ECG no veo nada, sigue siendo un Síndrome Coronario Agudo clínicamente, pero en este
caso sería una Angina Inestable. La Angina Inestable o Ángor inestable también entra dentro del
Síndrome Coronario Agudo.

ENTONCES… REPASANDO…

¿Cuál es el diagnóstico presuntivo? Síndrome Coronario Agudo. Después veremos si es un

Síndrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST o sin Supradesnivel del ST.

Dentro del Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST, entran varias posibilidades (el
Síndrome Coronario Agudo con Infradesnivel del ST, las ondas T negativas, el infarto no Q).
Entonces, decir “Infarto Agudo de Miocardio” de entrada no es certero, porque quizá todavía no
tienen Infarto Agudo de Miocardio, pero si es un Síndrome Coronario. Y cuando tengamos el
ECG, vemos si tiene Supradesnivel o no tiene Supradesnivel del ST. Pero hasta que no tenga el
ECG, es Síndrome Coronario Agudo.

2
Y según esto voy a tener tiempo muy distintos para actuar, y terapéuticas muy distintas, en
función de si tiene o no tiene el Supradesnivel del ST, porque lo más importante es siempre saber
si tiene o no tiene el Supradesnivel del ST.

Si tiene Supradesnivel del ST, tengo re poco tiempo para actuar, y tengo que reperfundir al
paciente. Si no tienes Supradesnivel del ST, también tengo que actuar rápido, pero tengo mucho
más tiempo, tengo otros objetivos terapéuticos, entonces es muy distinto si tiene o no tiene
Supradesnivel del ST.

En este caso, es un Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel del ST, con infra ST.

2) MENCIONE PAUTAS DE TRATAMIENTO (PREHOSPITALARIO,

HOSPITALARIO) JUSTIFIQUE EL USO DE CADA UNO DE LOS FÁRMACOS
INDICADOS.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

→ Morfina IV (alivia el dolor).

→ Aspirina 160 - 325 mg.
→ Nitroglicerina sublingual (0.3 a 0.6 mg). Si la molestia persiste después de 3 dosis aplicadas
con diferencia de 5 minutos, colocar vía intravenosa (5 a 10 ug/min). Relaja el musculo liso
vascular, dilatación venosa, disminuye el retorno venoso (con lo cual aminora el volumen
de los ventrículos), disminuye el consumo de Oxígeno.
→ Oxígeno.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Medidas generales: reposo absoluto, monitorización electrocardiográfica continua, medición de la

TA con periodicidad horaria.

FARMACOS ANTI-ISQUÉMICOS

BETABLOQUEANTES

→ Reducen el consumo de Oxígeno del miocardio

→ Reducen hasta un 40% de la mortalidad en pacientes con IAM.
→ Se debe administrar en las primeras 24 hs de inicio del cuadro, en ausencia de
contraindicaciones.
→ En personas que no muestra mejoría con los fármacos anteriores a dosis completas, se
recomienda administrar Antagonistas Cálcicos.

IECA O ARA II

→ Inhibe el remodelado cardiaco.

→ Evita o retrasa la progresión de la insuficiencia cardiaca. Aminora la incidencia de muerte
súbita e IAM. Disminuye la hospitalización y mejora la calidad de vida.
3
 Suele reducir la poscarga y la tensión sistólica de la pared, y aumenta tanto el gasto
cardiaco como el índice cardiaco, al igual que los índices de trabajo y volumen sistólico.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ASPIRINA

→ Dosis inicial: 150 - 325 mg/día.

→ Dosis mantenimiento: 75 - 100 mg/día.

CLOPIDOGREL

→ Dosis inicial: 300 mg/día.

→ Dosis mantenimiento: 75 mg/día.

ESTATINAS A DOSIS ALTAS (Efectos Pleiotrópicos).

→ Atorvastatina 80 mg, Efectos Pleiotrópicos.

ANTICOAGULANTES

→ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.

VAMOS A RAZONARLO…

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Estoy ante un Síndrome Coronario Agudo, acudo al paciente por un llamado telefónico, le hago
un ECG, y tiene el ECG que vimos anteriormente. Entonces, todo lo que yo haga hasta que el
paciente llegue a una unidad de cuidados intensivos o a una unidad Coronaria, es lo que se
denomina Tratamiento Prehospitalario (y el Tratamiento Hospitalario es el que se lleva a cabo en
el contexto de una unidad de cuidados intensivos o una unidad Coronaria).

Lo que yo hago en el Tratamiento Prehospitalario, en el Tratamiento Hospitalario y en el

Tratamiento Ambulatorio, todo responde a una misma lógica, pero lo que vamos a ir
cambiando son las drogas.
¿En qué consiste el Tratamiento Prehospitalario?

4
 1) OXÍGENO (si la Saturación de Oxígeno es menor al 90%). El objetivo del Oxígeno es
mantener una Saturación mayor al 93%.

2) ASPIRINA (ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO). ¿Dosis

Antiagregante de la Aspirina? Entre 80 a 325 mg/día. Generalmente, la primera dosis en un
Síndrome Coronario Agudo es una dosis alta, se utiliza de 200 a 300 mg. La Aspirineta
viene de 100 mg, entonces le doy 2. Se puede utilizar Aspirina o Clopidogrel dentro del
tratamiento Antiagregante Plaquetario. En el Tratamiento Prehospitalario no se hace
Doble Antiagregación.

3) NITROGLICERINA (VASODILATADOR). En este caso, como

estamos en el Tratamiento Prehospitalario, se la vamos a dar por vía sublingual.

4) MORFINA. Si el dolor no cede con la Nitroglicerina. El objetivo de la Morfina es

calmar el dolor. Además, la Morfina tiene un efecto Vasodilatador secundario. La Morfina
no se utiliza si el dolor cede con la Nitroglicerina. No le tengo que dar Morfina a todos los
pacientes, porque generalmente el dolor cede con la administración de la Nitroglicerina,
por el efecto Vasodilatador.

Entonces, dentro del Tratamiento Prehospitalario del Síndrome Coronario Agudo, tenemos el
Oxígeno (si la Saturación de Oxígeno es menor al 90%), el tratamiento Antiagregante
Plaquetario, el tratamiento Vasodilatador, y el tratamiento Analgésico con Morfina (en el caso
de que el dolor no ceda con la Nitroglicerina).

5
Ahora, ¿qué tenemos en el Tratamiento Hospitalario del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST?

1) MANTENEMOS EL OXÍGENO SI ES NECESARIO, según la Saturación que tenga el

paciente.

2) MANTENEMOS EL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

CON ASPIRINA, O CLOPIDOGREL, O AMBOS (también tenemos el Prasugrel, que
es de la familia del Clopidogrel). En este caso podemos hacer Doble Antiagregación
Plaquetaria.

3) MANTENEMOS EL TRATAMIENTO VASODILATADOR CON LA

NITROGLICERINA, pero ahora por vía endovenosa, en Bomba de Infusión Contínua.
¿Por qué la Nitroglicerina se tiene que dar en Infusión Contínua? Por el tiempo de vida media,
porque tiene una vida media muy cortita, aproximadamente de 5 minutos. Entonces, si yo
le doy un bolo de Nitroglicerina, hago una vasodilatación y pierde el efecto rápidamente,
porque la vida media es muy corta. Entonces, si yo quiero mantener el efecto
Vasodilatador permanente, tengo que administrar la Nitroglicerina por vía endovenosa
en Bomba de Infusión Contínua. Esto es por la vida media corta de la Nitroglicerina. La
Nitroglicerina me va a aportar Óxido Nítrico, que es parte de su mecanismo de acción. El Dinitrato
de Isosorbida se da por vía oral, por lo tanto, va a ser una opción cuando el paciente se
vaya a la casa, pero ahora estamos en el momento agudo, entonces utilizamos
Nitroglicerina por vía endovenosa.
6
¿Qué más le vamos a dar?

4) BETABLOQUEANTES. ¿Qué Betabloqueantes podríamos utilizar? Atenolol, por ejemplo,

también podemos utilizar un Betabloqueante mixto. Yo lo que quiero es que el
Betabloqueante actúe a nivel cardíaco, entonces puedo utilizar un Betabloqueante mixto, o
un cardioselectivo como Carvedilol.

5) ESTATINAS. Por ejemplo, Atorvastatina, Rosuvastatina. ¿Qué rango de dosis de Estatinas

utilizaríamos? DOSIS ALTAS.

6) IECA O ARA II. Por ejemplo, Enalapril.

¿Qué más faltaría dentro del tratamiento farmacológico del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del
ST?

7) La ANTICOAGULACIÓN. ¿Cómo anticoagulamos a un paciente en situación aguda

hospitalaria? CON HEPARINA. La Anticoagulación en el Infarto Agudo de Miocardio,
dentro del Tratamiento Hospitalario, siempre va a ser con Heparina. Puedo utilizar
Heparina de Bajo Peso Molecular o puedo utilizar Heparina No Fraccionada, como la
Heparina Sódica, cualquiera.

8) El PROTECTOR GÁSTRICO (que no sería parte del tratamiento del infarto en sí, pero
por todo lo que le vamos a dar agregamos un Protector Gástrico). Recordar que si
utilizamos Clopidogrel no podemos utilizar Omeprazol.

Dato: Los Fibrinolíticos se utilizan como tratamiento de reperfusión miocárdica. Entonces, ¿cuál es
la indicación para hacer un tratamiento de reperfusión miocárdica (ya sea por Angioplastia o farmacológico
con Fibrinolíticos)? ¿Todo infarto tiene que tener tratamiento de reperfusión miocárdica? No. Solamente
los infartos que tienen Supradesnivel del ST. A este paciente no le voy a dar Fibrinolíticos, y
tampoco le voy a hacer Angioplastia, porque no tiene Supradesnivel del ST. Entonces, el concepto
que me tiene que quedar es: EL TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA, YA SEA
MECÁNICA (CON ANGIOPLASTIA) O FARMACOLÓGICA (CON FIBRINOLÍTICOS) ES
SOLAMENTE PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL ST. LOS
INFARTOS CON INFRADESNIVEL DEL ST NO REQUIEREN DE REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

Esto sería el paso a paso del tratamiento farmacológico del Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del ST.
Ahora vamos a ver el porqué de cada droga. Para esto tenemos que tener en claro la fisiopatogenia del Infarto
Agudo de Miocardio.

¿Por qué un tejido puede tener un daño isquémico? Básicamente por falta de Oxígeno. Y esa falta de
Oxígeno puede ser por una oclusión del vaso sanguíneo que lleva la sangre hacia el tejido, o por
un espasmo. Lo que hay es un desbalance en menos entre el Oxígeno que necesita el tejido y el
Oxígeno que se le suministra. Entonces, este desbalance puede ser porque hay una menor oferta
de Oxígeno (por una oclusión arterial, por un vasoespasmo), o porque hay un aumento en la
demanda de Oxígeno (que generalmente está relacionado con el trabajo del tejido, en el caso del
músculo, el trabajo muscular).
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Entonces, básicamente, todo lo que nosotros buscamos con las drogas está enfocado a 2
objetivos: aumentar la oferta de Oxígeno y disminuir la demanda de Oxígeno. Haciendo estas 2
cosas, se va a restablecer el desbalance.

Entonces, ¿por qué voy a utilizar un Antiagregante Plaquetario? Para que no se forme el tapón
plaquetario. Lo que yo voy a estar disminuyendo con esto es la oclusión arterial.

¿Por qué voy a utilizar un Vasodilatador? Para aumentar la oferta de Oxígeno, porque voy a
aumentar el diámetro de la arteria, el caudal de sangre, y, por lo tanto, el aporte de Oxígeno.

¿Por qué le voy a dar Anticoagulación? Porque ese tapón plaquetario (que constituye la hemostasia
inicial) después se va a completar con un coágulo de Fibrina. Lo que yo voy a estar evitando es
justamente esto.

¿Por qué le voy a dar un Betabloqueante? Voy a disminuir el trabajo cardíaco (disminuye la
frecuencia cardíaca, disminuye el gasto cardíaco, y disminuye el consumo de Oxígeno). Este es
un motivo. ¿Y el otro motivo? ¿Cuál es la principal causa temprana de muerte en un Infarto Agudo de
Miocardio? ¿Por qué el paciente que se infarta se muere en los primeros días? Por Arritmias
ventriculares. La principal causa temprana de muerte en el paciente con infarto son las
Arritmias ventriculares. Y el Betabloqueante me va a evitar las Arritmias ventriculares. ¿Por
qué? Cuando una zona del miocardio se infarta, esa necrosis tisular que ocurrió por la isquemia
produce una liberación local de Catecolaminas. Aumentan las concentraciones locales de
Adrenalina y Noradrenalina. Estas Catecolaminas actúan con sus receptores, generan un foco
arritmogénico, ya no se respeta la vía de conducción del corazón, y esto lleva a la Arritmia
ventricular y a la muerte del paciente. Al bloquear los Receptores Beta-Adrenérgicos (que son los
principales involucrados, a nivel cardíaco, en la conducción cardíaca), yo estoy evitando esto.
Entonces, el Betabloqueante tiene 2 motivos por los cuales yo siempre los debo utilizar en el
Infarto Agudo de Miocardio: el primer motivo es porque disminuye el gasto cardíaco (porque
disminuye la frecuencia cardíaca, entonces me disminuye el consumo de Oxígeno), y el otro
motivo es porque disminuye las Arritmias ventriculares.

¿Por qué vamos a utilizar las Estatinas? Este paciente es dislipémico. ¿Pero si no lo fuera? ¿Por qué
utilizamos las Estatinas? Por los Efectos Pleiotrópicos. ¿Cuáles son los Efectos Pleiotrópicos de las
Estatinas? Antiinflamatorio endotelial, efecto antitrombótico y estabilizador de la placa de
ateroma. Estos son los principales Efectos Pleiotrópicos de las Estatinas. Entonces, siempre vamos a
utilizar las Estatinas, independientemente de si el paciente es dislipémico o no,
independientemente de los valores de colesterol

Y ¿por qué utilizamos un IECA/ARA II? Porque son cardioprotectores. ¿En qué sentido? ¿Qué es lo
que van a disminuir estos fármacos? El IECA va a disminuir el remodelamiento cardíaco. Yo voy a
utilizar un IECA para evitar complicaciones estructurales cardíacas a futuro.

Dato: los IECAS/ARA II y los Betabloqueantes se utilizan prácticamente en todas las patologías cardíacas.
Los vimos como Antihipertensivos, en la Insuficiencia Cardíaca, Infarto Agudo de Miocardio, y a los
Betabloqueantes como Antiarrítmicos también.

Este es el porqué de cada droga.

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VAMOS A REPASARLO UNA VEZ MÁS, PORQUE ESTO ES PREGUNTA DE EXAMEN…

¿Cuáles son las pautas del Tratamiento Prehospitalario? ¿Qué hacemos en el Prehospitalario de un
Síndrome Coronario Agudo? En general el Prehospitalario es el mismo para un Síndrome
Coronario Agudo con Supradesnivel del ST y sin Supradesnivel del ST, porque muchas veces
en el Prehospitalario no tengo el ECG. Entonces, durante el Prehospitalario solamente tengo el
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, y yo no sé si es Supra ST o no lo es. De todos modos,
el Prehospitalario siempre es el mismo. ¿En qué consiste el manejo Prehospitalario?

1) NITROGLICERINA (VASODILATADORES). El Vasodilatador

es la medida N° 1. Es lo más importante. Y ¿por qué vía lo vamos a hacer? Por vía sublingual.
Y ¿qué vasodilatador sublingual vamos a utilizar? Nitroglicerina (también podemos utilizar
Dinitrato de Isosorbida sublingual, pero en general utilizamos Nitroglicerina sublingual).

2) OXÍGENO (depende de la Saturación de Oxígeno). ¿Cuánto tiene que saturar el

paciente para que yo le aporte Oxígeno? Menos de 90%. Sí satura menos de 90%, le pongo
Oxígeno, y si satura de 90% para arriba, no le pongo nada.

3) ASPIRINA (ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO). ¿Qué dosis?

De 160 a 325 mg. Entonces, le voy a dar una Aspirina para que mastique y trague.

4) MORFINA. La indicación de Morfina es cuando el dolor no cede con

Nitroglicerina. Solamente cuando el dolor no cede con Nitroglicerina. Antes se hacía
Morfina indiscriminadamente en todos los Síndromes Coronarios Agudos. Ahora, la
indicación de la AHA es solamente si el dolor no cede con Nitroglicerina.

Este sería el manejo Prehospitalario del Síndrome Coronario Agudo ya sea con o sin elevación del ST.

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Ahora, con respecto al manejo hospitalario, ¿cuál es el manejo hospitalario de un Síndrome Coronario
Agudo no ST?

1) SEGUIMOS CON EL VASODILATADOR.

Con respecto al Antiagregante Plaquetario, ya tiene la primera dosis que le dimos en el Prehospitalario, que
es una dosis de carga. Se suele dar aproximadamente 300 mg, que es una dosis de carga, y después el paciente
cuando se va, se va con dosis de 100 - 150 mg. Siempre en el agudo se hace la dosis de 300 mg, pero muchas
veces tenemos una Aspirina de 500 mg, entonces la partimos a la mitad y le damos 250, y está bien.

Entonces, seguimos con el Vasodilatador, pero ya no le voy a seguir dando Nitroglicerina por vía
sublingual, sino que le voy a hacer una vía venosa y le voy a poner Nitroglicerina endovenosa en
Infusión Contínua.

¿Y qué más?

2) EL ANTICOAGULANTE. La Anticoagulación se puede hacer con Heparina de Bajo

Peso Molecular o con Heparina No Fraccionada, no hay una indicación para una o para la
otra, puedo poner cualquiera. Generalmente las Heparinas de Bajo Peso Molecular son
más prácticas, son más fácil de administrar, son subcutáneas. Repasar la dosis de
Enoxaparina y Heparina Sódica.

ESTAS SON LAS 2 DROGAS QUE SÍ O SÍ TENGO QUE HACER, PRIMERO QUE NADA. MANTENER EL
VASODILATADOR (PERO PASARLO A LA VÍA ENDOVENOSA), Y ANTICOAGULAR AL PACIENTE. Porque
tenemos que recordar que este paciente está con una sub-oclusión Coronaria, entonces, mi objetivo
terapéutico es abrirle la Coronaria y no dejar que se termine de ocluir. Todavía no está tapada del
todo, pero, si yo la dejo, se va a terminar de ocluir, y el Síndrome Coronario Agudo sin Elevación
del ST se va a transformar en un Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. ¿Cómo voy a
lograr este objetivo? CON EL NITRO-VASODILATADOR Y CON EL ANTICOAGULANTE.

3) BETABLOQUEANTE. Al Betabloqueante lo voy a poner en el curso de las primeras 24

horas de hospitalización, una vez que el paciente esté estable. Generalmente, estos
pacientes se internan 24 a 48 horas, o a veces un poco más, pero en el rango de las primeras 24
horas yo tendría que ponerle EL BETABLOQUEANTE Y EL IECA. Pero esto va a
depender de la estabilidad del paciente, del cuadro clínico con el que se presenta el paciente,
si viene solamente con el Síndrome Coronario Agudo, o viene con el Síndrome Coronario
Agudo y una insuficiencia cardíaca descompensada con edema agudo de pulmón (si tengo
todas estas situaciones, primero tengo que compensar al paciente, resolver todas estas
situaciones, y, si dentro de las primeras 24 horas el paciente ya está compensado, puedo
agregar el Betabloqueante y el IECA).

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Pero lo que me tiene que quedar claro es que el objetivo terapéutico es no dejar que se tape el
vaso. Entonces, lo primero que tenemos que responder es “ANTICOAGULANTE Y NITRO-
VASODILATADOR”, esta es la base. Después veo si le puedo agregar el Betabloqueante, si le
puedo agregar el IECA (dentro del curso de las primeras 24 horas). Porque si nosotros primero le
ponemos el Betabloqueante, el IECA, y no lo anticoagulamos ni lo vasodilatamos, se va a
terminar de infartar. Entonces, primero que nada, le mantengo el Vasodilatador (lo paso a vía
endovenosa), lo Anticoagulo, y después de esto veo si puedo largar con el Betabloqueante
(siempre que el paciente lo permita, y dentro del curso de las primeras 24 horas).

La Aspirina ya la recibió, después seguiré con la Aspirina. La Doble Antiagregación no es para todos los
pacientes, algunos pacientes se ven beneficiados con la Doble Antiagregación y otros no.

4) Las ESTATINAS, para todos. Todos tienen que estar con Estatinas A DOSIS ALTAS.
Cuando inicio con el Betabloqueante y el IECA, inicio también con las Estatinas. Todos van
con Estatinas.

Dato: la Espironolactona está indicada en el paciente que tiene una Fracción de Eyección menor
al 40%. Si el paciente tiene una Fracción de Eyección menor al 40% y tiene uso de Betabloqueantes
y de IECA, tiene indicación de Espironolactona. Pero no es para todos los pacientes. Generalmente
esto se indica al paciente que ya tiene insuficiencia cardíaca por cardiopatía isquémica, que ya
tiene uso de Betabloqueantes, que ya tiene uso de IECAS, y siempre y cuando no tenga una
contraindicación para el uso de Espironolactona (como por ejemplo la insuficiencia renal crónica;
el paciente tiene que tener función renal normal preferentemente). Estas serían las condiciones para
poner Espironolactona.

3) MENCIONE MECANISMO DE ACCIÓN Y REACCIONES ADVERSAS DE LOS

NITRATOS.
Son profármacos que deben metabolizarse para producir Óxido Nítrico gaseoso.

MECANISMO DE ACCION: Son fuentes exógenas de Óxido Nítrico (ON). El Óxido Nítrico
activará la Guanilato Ciclasa, con lo cual aumentará las concentraciones intracelulares de
GMPc, y ello a su vez inducirá la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y la reducción
del calcio citosólico, que culmina en la relajación de células del musculo liso en varios tejidos,
como los vasos, bronquios y tubo digestivo, e inhibe la agregación plaquetaria.
REACCIONES ADVERSAS

→ HIPOTENSIÓN.

→ TOLERANCIA (DA TOLERANCIA A LAS 48 HS SI SE DA EN BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA).

→ CEFALEA PULSÁTIL HOLO-CRANEANA

→ MAREOS, DEBILIDAD, HIPOTENSIÓN POSTURAL.

→ EXANTEMA.
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 → NÁUSEAS Y VÓMITOS.

→ METAHEMOGLOBINEMIA.

→ SINCOPE GRAVE POR NITRATOS.

→ NITROPRUSIATO DE SODIO = ALUCINACIÓN Y DELIRIOS.

→ SI DOY NITRATOS + INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 5 = HIPOTENSION EXTREMA.

ENTONCES…

¿Cuál es el mecanismo de acción de los Nitratos? Una cosa es mecanismo de acción y otra cosa es
efecto. ¿Cuál sería el efecto? Efecto Vasodilatador (produce relajación del músculo liso).

Y ¿cuál es el mecanismo de acción?

Los Nitratos, por su metabolismo, aumentan los niveles de Óxido Nítrico. ¿Qué hace el Óxido
Nítrico? Activa a la Guanilato Ciclasa. Si yo activo a la Guanilato Ciclasa, ¿qué voy a tener como
segundo mensajero? Aumento de GMPc. Y ¿qué hace el GMPc? Por un lado, activa la
desfosforilación de la cadena ligera de miosina, y, por otro lado, reduce la concentración de
calcio intracelular. Resultado de todo esto: RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO (si se trata del
músculo liso vascular, voy a producir vasodilatación, pero también relajan el músculo liso digestivo, por eso
algunos de sus efectos adversos).

Este es el mecanismo de acción de los Nitratos.

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¿Cuáles son las reacciones adversas de los Nitratos?

REGLA GENERAL: Toda droga Vasodilatadora, va a tener 4 efectos adversos comunes:

→ HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
→ TAQUICARDIA REFLEJA.
→ CEFALEAS.
→ ENROJECIMIENTO FACIAL.
Entonces, si yo hablo de Nitratos, como son Vasodilatadores potentes, voy a tener como efecto
adverso: cefaleas, Hipotensión Ortostática, taquicardia refleja y enrojecimiento facial.

Si a mí me preguntan efectos adversos de los Bloqueantes Cálcicos Dihidropiridínicos, como

sabemos que los Bloqueantes Cálcicos Dihidropiridínicos son potentes Vasodilatadores, ¿qué
efectos adversos van a tener? Hipotensión Ortostática, taquicardia refleja, cefaleas y
enrojecimiento facial.

Aparte de estos efectos adversos, comunes a todas las drogas Vasodilatadoras, ¿qué otros efectos
adversos tienen los Nitratos?

→ TOLERANCIA. Esto es importante, sobre todo cuando yo voy a utilizar Nitroglicerina

endovenosa en Bomba de Infusión Contínua. ¿Qué es la tolerancia? Es la pérdida de la
respuesta por el uso prolongado de una droga, que se corrige aumentando la dosis. En
otras palabras, es cuando necesito más dosis que antes para producir el mismo efecto. Este
efecto de tolerancia es para las vías de administración de los Nitratos que mantienen una
concentración plasmática estable, como la vía endovenosa y el parche de Nitroglicerina.
Al efecto de tolerancia lo vamos a ver con la Nitroglicerina y con el Nitroprusiato de Sodio también.

¿Qué otros efectos adversos tienen los Nitratos?

→ ERUPCIONES CUTÁNEAS.
→ MAREOS.
→ SÍNCOPE (que tiene relación con la Hipotensión Ortostática). Si la Hipotensión Ortostática
es severa, me va a dar Síncope.
→ Las ALUCINACIONES, que son un efecto adverso más propio del Nitroprusiato de Sodio
que de la Nitroglicerina.
→ METAHEMOGLOBINEMIA. Este es un efecto adverso metabólico, que afecta el
metabolismo de la hemoglobina. Este es un efecto adverso reversible (cuando
suspendemos el tratamiento, la hemoglobina recupera su función transportadora de
Oxígeno).

¿Cuáles son las opciones que tenemos para administrar Nitratos por vía oral? La Isosorbida es el Nitrato
que se utiliza por vía oral, con sus 2 formas químicas, el Mononitrato o el Dinitrato de
Isosorbida.
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REPASANDO…

Los Nitratos son donantes o dadores de Óxido Nítrico. Y en condiciones normales, ¿quién dona
Óxido Nítrico? El endotelio. Y ¿por qué estos pacientes requieren de un aporte extra de Óxido Nítrico?
Porque tienen lesión en el endotelio. Estos pacientes tienen el endotelio lesionado, porque tienen
una placa de ateroma metida debajo del endotelio. Esa placa de ateroma produce alteración de la
citoestructura y lesiona el endotelio, y el endotelio pierde la capacidad de sintetizar ÓXIDO
NÍTRICO SINTETASA, y por ende pierde la capacidad de producir Óxido Nítrico. Entonces, el
paciente tiene menos producción de Óxido Nítrico, porque tiene el endotelio lesionado. Entonces,
tenemos que aportar Óxido Nítrico, porque el paciente tiene alterada su propia producción de
Óxido Nítrico endotelial.

Y ¿cuál es el mecanismo de acción de los Nitratos? Los Nitratos, por su metabolismo, aumentan los
niveles de Óxido Nítrico. ¿Qué hace el Óxido Nítrico? Activa a la Guanilato Ciclasa. Si yo activo a
la Guanilato Ciclasa, ¿qué voy a tener como segundo mensajero? Aumento de GMPc. Y ¿qué hace el
GMPc? Por un lado, activa la desfosforilación de la cadena ligera de miosina, y, por otro lado,
reduce la concentración de calcio intracelular. Resultado de todo esto: Relajación del Músculo
Liso (si se trata del músculo liso vascular voy a producir vasodilatación, pero también relajan el
músculo liso digestivo por eso algunos de sus efectos adversos). Este es el mecanismo de acción de los
Nitratos.

Pero el mecanismo de acción apunta a la musculatura lisa del vaso, y el Óxido Nítrico se sintetiza
en el endotelio. Entonces, si se libera en el endotelio y el mecanismo de acción apunta a la
musculatura lisa, ¿cómo es esto? El Óxido Nítrico se libera del endotelio, y si nosotros le damos
Óxido Nítrico con un Nitrato (que es donante de Óxido Nítrico), lo vamos a donar en el endotelio,
en la luz del vaso, y ¿cómo llego yo a la vasodilatación Coronaria (que es por mecanismo del músculo liso y
no del endotelio)? ¿Cómo se llega a que un producto que es de génesis endotelial, que lo doy en la luz del
vaso, haga todas estas cosas en la musculatura lisa? POR DIFUSIÓN. Difunde. El Óxido Nítrico
sintetizado en el endotelio, o el Óxido Nítrico aportado por el Nitrato, difunde, pasa del endotelio
a la capa muscular lisa, y en la capa muscular lisa es donde activa a la Guanilato Ciclasa soluble,
aumenta los niveles de GMPc, y el aumento de los niveles de GMPc estimula la Proteín-Quinasa
G, y la Proteín-Quinasa G, ¿qué hace para lograr la vasodilatación (o para disminuir las concentraciones
intracelulares de calcio)? Desfosforila la cadena ligera de miosina por un lado (por activación de la
fosfatasa), y por otro lado abre canales de calcio para que el calcio salga de la célula, cierra otros
canales para que el calcio no entre, el retículo sarcoplásmico capta el calcio que está libre en el
citoplasma, y no deja que salgan los depósitos de calcio hacia el citosol, entonces, todas estas
acciones mediadas por la Proteín-Quinasa G son las que llevan a la vasodilatación. Pero para
que pase todo esto, el Óxido Nítrico tiene que pasar desde el endotelio hacia la capa muscular
lisa por difusión, y activar a la Guanilato Ciclasa en la fibra muscular lisa.

Todo este es el mecanismo de acción. Y ¿cuál es la acción? LA VASODILATACIÓN DE LAS

ARTERIAS CORONARIAS.

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¿Los Nitratos solamente producen vasodilatación de las arterias Coronarias? No. Producen
vasodilatación de todos los lechos vasculares. ¿Qué lecho vascular dilata primero? Las venas (con
dosis menores, dilata el lecho venoso). ¿Después? El lecho arterial coronario. ¿Y después? El lecho
arterial sistémico. Entonces, primero el lecho venoso, después arterial coronario, y después
arterial sistémico. Dependiendo de la dosis.

En este caso tenemos que utilizar dosis Coronarias. Con dosis Coronarias ya tengo dilatación del lecho
venoso + dilatación arterial de las Coronarias; si subo la dosis, puedo tener dilatación arterial periférica o
sistémica. En este caso yo no busco llegar a la vasodilatación sistémica. Lo que yo busco es dilatar
las Coronarias. Pero todo depende de la situación de cada paciente, de la presión arterial del paciente. Los
pacientes que vienen con Síndrome Coronario Agudo, muchas veces vienen hipotensos, entonces es todo un
problema, porque la hipotensión es una contraindicación para el uso de estos fármacos Vasodilatadores.
Entonces, muchas veces necesitamos dilatar a las Coronarias y el paciente está hipotenso, y es toda una
complicación. Si tiene el corazón insuficiente no se le puede pasar líquido, porque si le pasamos líquido y el
corazón está insuficiente, y está en pleno Síndrome Coronario, puede hacer un edema agudo de pulmón,
entonces no le puedo subir la presión con líquidos. Si le pongo un vasoconstrictor lo puedo terminar de
infartar, entonces no puedo utilizar un vasoconstrictor para subir la presión. En el caso de que venga el
paciente con Síndrome Coronario Agudo y la presión arterial normal o con hipertensión, yo pongo tranquilo
el Vasodilatador. Pero cuando el paciente viene con hipotensión, debemos tener mucha precaución con el
manejo de la Nitroglicerina con las dosis. Por eso es importante no pasarme de la dosis Coronaria.

Entonces, primero dilata venas, después dilata Coronarias, y después dilata arterias sistémicas.

Y, ¿cuál es mi objetivo con estos fármacos en el paciente que está sufriendo el Síndrome Coronario? ¿Qué
busco lograr? ¿Tiene algún beneficio que además de dilatar las arterias Coronarias también produzca
dilatación venosa? Sí, la venodilatación me es favorable, porque al producir dilatación venosa
disminuye el retorno venoso, y esto disminuye la precarga al ventrículo derecho, y esto por
ende también disminuye la precarga al ventrículo izquierdo. Además, dilatan vasos
pulmonares, entonces, la vasodilatación pulmonar me disminuye la precarga al ventrículo
izquierdo. Entonces, disminuye el retorno venoso porque aumenta la capacitancia venosa por la
dilatación venosa, disminuye la precarga al ventrículo derecho, esto a su vez va a disminuir la
eyección que tenga el ventrículo derecho hacia el ventrículo izquierdo, y también va a producir
vasodilatación del sistema pulmonar, entonces va a disminuir también la precarga al ventrículo
izquierdo. Y la disminución de todas estas precargas, va a hacer que el volumen sistólico también sea un
poco menor. Esto quizá no sea tan beneficioso, pero va a disminuir un poco el volumen sistólico.

Por otro lado, va a dilatar las Coronarias. LAS CORONARIAS QUE MÁS SE VEN BENEFICIADAS
SON LAS CORONARIAS MÁS PEQUEÑAS, LAS CORONARIAS SUBENDOCÁRDICAS, entonces,
estos pacientes que hacen Síndrome Coronario Agudo no ST, generalmente tienen afección de
las Coronarias Subendocárdicas (que son las primeras Coronarias que se lesionan, y a su vez
también son las primeras que se ven dilatadas por los Nitratos).

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Por otro lado, disminuye la presión de fin de diástole (telediastólica), tanto el ventrículo
izquierdo como en el ventrículo derecho. La disminución de las presiones telediastólicas, por
disminuir las precargas, hace que haya menos tensión parietal, entonces las Coronarias se ven
menos apretadas por las paredes ventriculares durante el llenado ventricular, que es en la
diástole. Es decir, el corazón se llena en diástole, y esa presión de llenado empieza a apretar las
paredes, y este es justamente el momento en el que las Coronarias se tienen que irrigar. Entonces,
al disminuir la tensión parietal durante la diástole, las Coronarias se irrigan mejor. Este es un
mecanismo indirecto que mejora el riesgo coronario. El mecanismo directo es la vasodilatación, y
el mecanismo indirecto es disminuir la tensión parietal ventricular.

Y finalmente, la dilatación del lecho vascular sistémico puede ser beneficiosa, porque reduce la
poscarga, por lo tanto, si el paciente tiene aumentada la poscarga, se puede ver beneficiado,
porque el volumen sistólico, que cayó cuando se redujo la precarga, va a volver a subir al bajarle la
poscarga, entonces, se compensa la disminución del volumen sistólico por reducción de la
precarga con la caída de la poscarga y el aumento del volumen sistólico.

Todas estas son las acciones y los efectos de los Nitratos.

¿Y las reacciones adversas?

CEFALEAS, por la vasodilatación.

HIPOTENSIÓN, por la vasodilatación.

MAREOS, por la vasodilatación.

SÍNCOPE O PSEUDO-SÍNCOPE.

ENROJECIMIENTO FACIAL, también por la vasodilatación.

REACCIONES CUTÁNEAS. Esto es más frecuente con las presentaciones que se administran sobre
la piel por ejemplo el parche de Nitroglicerina.

TAQUICARDIA REFLEJA. La taquicardia refleja es más frecuente cuando solamente hay dilatación
arterial, pero cuando hay dilatación arterial y venosa la taquicardia refleja es mucho menos
frecuente. El Nitrato se caracteriza por no inducir un aumento del gasto cardíaco (que sería
totalmente perjudicial en el paciente en esta situación). Entonces, teóricamente, el Nitrato tiene la
cualidad de no generar taquicardia refleja, para no aumentar el gasto cardíaco, porque se
dilatan todos los territorios vasculares, sobre todo el territorio venoso. Como primero vamos a
producir dilatación venosa, es muy infrecuente la taquicardia refleja. Pero si el paciente tiene
una hipotensión muy severa, puede compensar con aumento de la frecuencia cardíaca y la
presentación de la taquicardia refleja. Los libros dicen que los Nitratos se caracterizan por no
inducir taquicardia refleja, para no aumentar el gasto cardíaco, para no aumentar el consumo
miocárdico de Oxígeno. Tampoco producen modificación del PR, no producen modificación del QT, ni
ninguna modificación del ECG.

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Dentro de las reacciones adversas, también tenemos la TOLERANCIA. Y ¿qué es la tolerancia? Es
cuando hace falta más dosis para lograr el mismo efecto que antes. Así se expresa clínicamente.
Es la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto. ¿A qué se debe la tolerancia de los
Nitratos? ¿En cuánto tiempo se instaura? ¿Con qué Nitratos ocurre? Esto ocurre con las
presentaciones que mantienen concentraciones plasmáticas estables, que son 2: el parche y la
Bomba de Infusión Contínua, es decir, la vía endovenosa. Estas 2 formas de administración
suelen inducir tolerancia. Las formas de administración intermitente, o por vía oral, no inducen
tolerancia. El Mononitrato de Isosorbida y el Dinitrato de Isosorbida (por vía oral) no inducen
tolerancia. La tolerancia solamente ocurre con la administración de Nitroglicerina en parche o la
Nitroglicerina en Bomba de Infusión Contínua.

¿Cuáles son los mecanismos que llevan al que el paciente pierda el efecto de la Nitroglicerina? Esto es
pregunta de examen, siempre. LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS TIENE 4 TEORÍAS:

1) Una de las teorías dice que SE ACTIVA EL SISTEMA RENINA-

ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y LAS CATECOLAMINAS, y esto produce
todos los efectos contrarios a lo que produce el Vasodilatador (taquicardia, inotropismo
positivo, cronotropismo positivo, vasoconstricción). Entonces, se pierden todos los efectos
del Nitrato, porque se activan estos 2 sistemas.

2) La otra teoría dice que, como los Nitratos se combinan con Grupos Sulfhidrilos en el
plasma, SE GENERA UN AGOTAMIENTO DE LOS GRUPOS SULFHIDRILOS,
y esto hace que no haya más Grupos Sulfhidrilos para unirse a la Nitroglicerina, y no se
forman más Nitrosotioles, que son los componentes que finalmente activan a la
Guanilato Ciclasa. Entonces, el agotamiento de la disponibilidad de los Grupos
Sulfhidrilos no permite que se active la Nitroglicerina, y por ende no se puede activar la
Guanilato Ciclasa soluble.

3) La otra teoría dice que lo que SE AGOTA ES LA GUANILATO CICLASA

SOLUBLE. Se agota el GMPc. Se utiliza todo el depósito de GMPc, y no hay más GMPc
para actuar, hasta que el paciente pase un tiempo libre de Nitratos, por lo menos de 24
horas. Después de 24 horas, se reactivan todos los sistemas y se recupera la respuesta al fármaco.

4) La última teoría dice que, pasadas las 24 a 48 horas, AUMENTA LA FORMACIÓN DE

RADICALES LIBRES, DE ANIÓN SUPERÓXIDO, y el anión superóxido inhibe a la
Óxido Nítrico Sintetasa, y estimula la degradación del Óxido Nítrico.

Estas 4 teorías justifican la tolerancia.

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Pero está totalmente estudiado que a las 48 horas los Nitratos pierden el efecto (o antes,
depende el paciente). Entonces ¿qué tengo que hacer con el paciente?

→ Si lo tengo al paciente internado con la Bomba de Infusión Contínua, tengo que saber que en
ese tiempo se va a perder el efecto, por lo tanto, tengo que programar la retirada paulatina
del fármaco para que no produzca efecto rebote, porque estos fármacos producen efecto
de retirada, síndrome de retirada.
→ Y si lo tengo el paciente con un parche, y es un paciente con angina estable, tendré que
rotar los parches para que el paciente esté por lo menos 12 horas sin el parche, toda la
noche, por ejemplo, para que se reactiven todos los Grupos Sulfhidrilos y todo el sistema
de la Guanilato Ciclasa y el GMPc, y vuelva a tener sensibilidad a la Nitroglicerina.
Entonces, no puede estar 24 horas con el parche pegado.

NO SE PUEDE COADMINISTRAR NITRATOS + INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA 5 (SILDENAFIL TADALAFIL). Aparte de la disfunción eréctil,
utilizamos estos fármacos para la hipertensión pulmonar. Entonces, en los pacientes con
hipertensión pulmonar que consumen Sildenafil o Tadalafil, si vamos a utilizar Nitratos tengo que
pasar cierto tiempo libre de Sildenafil o Tadalafil (24 horas para Sildenafil y 48 horas para
Tadalafil), y recién puedo instaurar el Nitrato. Si el paciente viene con un Síndrome Coronario
Agudo y viene consumiendo diariamente Sildenafil, es imposible administrarlos juntos, porque
tienen riesgo de hipotensión severa, y el paciente puede entrar en shock.

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4) AL MOMENTO DEL ALTA, ¿QUÉ FÁRMACOS OPTARÍA POR USAR?

1) IECA O ARA II.

2) BETABLOQUEANTES.
3) ASPIRINA.
4) ESTATINAS.
5) PROTECTOR GÁSTRICO.
VAMOS A RAZONARLO…

La lógica del tratamiento va a seguir siendo la misma. Tengo que seguir manteniendo el efecto
Antiagregante, el efecto Vasodilatador, el efecto Betabloqueante, el efecto de las Estatinas y el
efecto de los IECAS. Lo que va a cambiar en el Tratamiento Ambulatorio va a ser la droga que
voy a utilizar (porque voy a utilizar todo por vía oral). Entonces, dentro del tratamiento Post-Alta o
tratamiento Post-hospitalario:

VAMOS A MANTENER EL ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO, de hecho, es una

indicación de Antiagregación Plaquetaria de por vida. Puedo seguir utilizando Aspirina o
Clopidogrel, o ambos, que se llama “Doble Antiagregación Plaquetaria”. La Doble Antiagregación
Plaquetaria va a depender del grado de obstrucción Coronaria. La indicación de una Doble
Antiagregación Plaquetaria, generalmente se hace después de que al paciente se lo somete a un
estudio que se llama Cinecoronariografía, donde se ve el grado de obstrucción. Si el paciente es
candidato de colocación de stent, el stent coronario es una indicación de Doble Antiagregación
Plaquetaria, por lo menos durante 6 meses, lo ideal es que cumpla el año, pero por lo menos tiene
que ser 6 meses, por el riesgo de re-obstrucción. Si el paciente se la banca, generalmente los
cardiólogos tratan de mantener la Doble Antiagregación Plaquetaria durante 1 año si el paciente se
puso un stent. El problema es que, con la Doble Antiagregación Plaquetaria, el riesgo de sangrado
es mayor, entonces hay pacientes que tienen mucho sangrado mucocutáneo, epistaxis,
gingivorragia, hematomas, entonces, en esos pacientes que son más frágiles o han tenido
hemorragia digestiva, por ejemplo, se cumplen los 6 meses y se saca uno (y generalmente se sigue
de por vida con la Aspirina). Pero los primeros 6 meses sí o sí el paciente va a Doble
Antiagregación Plaquetaria si se colocó un stent.
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VAMOS A MANTENER EL VASODILATADOR. ¿Cómo vamos a mantener el tratamiento
Vasodilatador? Con un Nitrato, pero vía oral, voy a utilizar Mononitrato o Dinitrato de Isosorbida,
también puedo utilizar Diltiazem.

Dentro de los Vasodilatadores, como tratamiento crónico, puedo utilizar, como opción a los
Nitratos (como Dinitrato de Isosorbida), un Antagonista Cálcico Dihidropiridínico por vía oral.

¿Cómo se clasificaban los Antagonistas Cálcicos? Se clasifican en Dihidropiridínicos y no

Dihidropiridínicos. Dentro de estos grupos, ¿cuál usaríamos como antianginoso?

LOS DIHIDROPIRIDÍNICOS ESTÁN CONTRAINDICADOS. ¿Cuáles dijimos que son los efectos
adversos de los Antagonistas Cálcicos Dihidropiridínicos? La hipotensión y la taquicardia refleja. El
Dinitrato de Isosorbida también da taquicardia refleja y la hipotensión. Pero dentro de los Nitratos
no tengo otra opción. En cambio, dentro de los Antagonistas Cálcicos si tengo la opción de elegir
los Antagonistas Cálcicos no Dihidropiridínicos.

Entonces, yo voy a utilizar los no Dihidropiridínicos. Dentro de este grupo tengo Verapamilo y
Diltiazem. El que tiene mayor efecto Vasodilatador coronario es el Diltiazem, por eso se dice
que el Diltiazem tiene efecto antianginoso.

Entonces, el Diltiazem sería otra opción para el tratamiento Vasodilatador.

Como regla general voy a decir que los Antagonistas Cálcicos se clasifican en:
DIHIDROPIRIDÍNICOS (Amlodipina, Nifedipina), que principalmente los voy a utilizar como
Antihipertensivos; y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS, que voy a tener VERAPAMILO (que principalmente
lo voy a utilizar como antiarrítmico), y DILTIAZEM (que principalmente lo voy a utilizar como
Antianginoso). Esto no quiere decir que el Verapamilo no tiene efecto Vasodilatador. Pero estas son las
acciones puntuales de cada uno que sobresalen del resto.

Tener en cuenta que no voy a utilizar Antagonistas Cálcicos en el momento agudo, es decir, en
el Tratamiento Prehospitalario u Hospitalario. En el momento agudo yo vasodilato con
Nitroglicerina o con un Nitrato endovenoso. Los Antagonistas Cálcicos no Dihidropiridínicos
son una opción para el tratamiento después del alta.

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VAMOS A SEGUIR CON EL BETABLOQUEANTE. Seguimos con el que elegí al principio.
Puedo utilizar Atenolol o un Betabloqueante mixto, o, por ejemplo, Carvedilol (que es un
cardioselectivo). Todo esto por vía oral. El riesgo de Arritmia ventricular y muerte súbita es en
los primeros 30 días post infarto, pero después yo voy a mantener el Betabloqueante con el
objetivo de bajar la demanda de Oxígeno, bajando el gato cardíaco.

VAMOS A SEGUIR CON LA ESTATINA. Voy a seguir utilizando la misma, si elegí

Atorvastatina, voy a seguir con Atorvastatina. Aquí, el objetivo es a largo plazo, no solamente
quiero mantener los Efectos Pleiotrópicos, sino que también quiero controlar la Dislipemia. ¿Cómo
voy a categorizar a este paciente en cuanto a los objetivos? En la prevención secundaria, porque el
paciente ya tuvo un evento cardiovascular, que es el infarto. Entonces, si tengo que hacer una
prevención secundaria en un paciente de alto riesgo, ¿cuál va a ser el valor de colesterol LDL objetivo?
Menor de 100, o menos de 70, dependiendo el riesgo. Si el riesgo es alto, el objetivo es mantener
LDL menor a 70, y si el riesgo es moderado, menos de 100. Entonces, yo voy a ir manejando la
dosis de la Estatina para lograr este objetivo, porque esto me va a permitir disminuir el riesgo de
otro infarto, o de otro evento cardiovascular, como un ACV.

VAMOS A SEGUIR CON EL IECA / ARA II. Sigo usando el mismo. El que elegí al
principio, ya sea un IECA o ARA II. Lo tengo que seguir usando a largo plazo, porque el
remodelamiento cardíaco es un proceso a largo plazo (en todo lo que es el cambio cicatrizal que
queda en el miocardio después de la isquemia), y además me va a permitir controlar la presión
arterial.

Con respecto a las dosis, como yo estoy utilizando muchos medicamentos que bajan la presión (el Dinitrato
de Isosorbida baja la presión porque es Vasodilatador, el Atenolol baja la presión, y el Enalapril baja la
presión), yo voy a ir manejando la dosis dependiendo de cuánto me permite la presión del paciente. Pero
todas las drogas tienen que estar presentes. Por ejemplo, hay pacientes que utilizan dosis bajas de Enalapril,
por ejemplo, 2,5 mg de Enalapril, 25 mg de Atenolol, para poder mantener todo.

ANTICOAGULACIÓN. Con respecto a la Anticoagulación, la Anticoagulación no es un

tratamiento de rutina que lo voy a mantener a largo plazo en el Infarto Agudo de Miocardio. No
es como el Antiagregante Plaquetario. El Antiagregante se indica en el tratamiento agudo y como
tratamiento crónico. La Anticoagulación está indicada en el tratamiento agudo, pero no en el
tratamiento crónico, salvo que tengamos alteraciones en la función miocárdica. Los pacientes
que han tenido grandes infartos, como consecuencia del infarto extenso, pueden quedar secuelas
(o también pueden ser secuelas de infartos viejos, si el paciente diabético puede tener infartos
silentes, sin demasiados síntomas). Si el área que se infartó tiene como consecuencia alguna
alteración en la motilidad, como Zonas de Hipocinesia o Zonas de Acinesia, si el paciente quedó
con un ventrículo dilatado y con Zonas de Hipocinesia (zona del miocardio que se contrae menos
que el resto) o Zonas de Acinesia (directamente no se contrae, queda una cicatriz), generalmente,
en las Zonas de Acinesia asociadas a dilatación del ventrículo asociado a presión arterial, ¿qué
ocurre? Aneurisma. Se forman sacos, como aneurismas, en el miocardio, y ¿qué pasa?

21
La sangre circula, y en este saco queda una rémora sanguínea, el flujo se enlentece, y siempre
que la sangre se enlentece, se coagula. Entonces, estos son focos trombogénicos, se forman
trombos que después se desprenden, y el principal sitio de impacto es el cerebro (AVC
tromboembólico). En estos casos, el paciente sí tiene que estar anticoagulado, porque yo tengo que
evitar esta complicación, que, si bien no es causada directamente por el infarto, es la causa
Mecánica que generó la secuela del músculo cardíaco infartado. EN ESTA SITUACIÓN, ES DECIR,
SI QUEDAN ZONAS DE HIPOCINESIA O ZONAS DE ACINESIA ASOCIADAS A ANEURISMA
DE VENTRÍCULO O DILATACIONES DEL VENTRÍCULO (GENERALMENTE LAS
DILATACIONES DEL VENTRÍCULO SON EN LA PUNTA, Y SE INFORMAN COMO ANEURISMA
DEL ÁPEX), EN ESOS CASOS, Y YO SÍ VOY A TENER QUE ANTICOAGULAR AL PACIENTE EN
FORMA CRÓNICA (NO PARA EVITAR UN NUEVO INFARTO, PORQUE PARA ESO ESTÁ LA
ASPIRINA, SINO PARA EVITAR UN EVENTO TROMBOEMBÓLICO). Entonces, ¿qué usaría para
anticoagular en forma crónica a este paciente? Un Anticoagulante Oral. Generalmente Antagonistas
de la Vitamina K (Warfarina o Acenocumarol). Y aquí tengo que lograr un RIN entre 2 y 3.

PERO SI ESTO NO OCURRE, RECORDAR QUE EL TRATAMIENTO DE LA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA POST-ALTA NO INCLUYE LA
ANTICOAGULACIÓN, SOLAMENTE LA ANTIAGREGACIÓN.
Entonces, para el infarto puro, solamente anticoagular en el momento agudo con Heparina.

Entonces, ya tenemos claro lo que se hace en el Tratamiento Prehospitalario, lo que se hace en el Hospital, y
lo que se hace Post-Alta. Este tratamiento Post-hospitalario va a ser exactamente igual en el SCA con
Supradesnivel del ST o sin Supradesnivel del ST.

ENTONCES… REPETIMOS UNA VEZ MÁS…

¿Con qué fármacos lo vamos a mandar al paciente a la casa al momento del alta?

1) Con el ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO. Simple o doble.

2) Con IECA O ARA II.
3) Con el BETABLOQUEANTE.
4) A veces con ESPIRONOLACTONA.
5) Siempre con la ESTATINA.
6) Y un PROTECTOR GÁSTRICO, siempre también (recordar que no se puede
administrar Clopidogrel con Omeprazol; si vamos a administrar Clopidogrel, tiene que ser
otro el Protector Gástrico).

22
5) SI FUERA UN SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST,
¿CUÁL SERÍA EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO?
→ FIBRINOLÍTICOS
→ ANGIOPLASTIA TRASCUTÁNEA.

El Tratamiento Hospitalario en un Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST es igual

(Betabloqueante + IECA + Estatina + Anticoagulante + Antiagregante Plaquetario +

Vasodilatador), pero voy a agregar lo que se denomina TERAPIA DE REPERFUSIÓN

MIOCÁRDICA. La Terapia de Reperfusión Miocárdica puede ser Mecánica (por
Cateterismo) o Farmacológica (que sería con Fibrinolíticos).

Si nosotros podríamos hacer ambas, ¿cuál elegimos y por qué? SI PODEMOS ELEGIR, SIEMPRE
ELEGIMOS PRIMERO LA MECÁNICA, ES DECIR, LA ANGIOPLASTIA TRANSCUTÁNEA. PORQUE LA TERAPIA
DE REPERFUSIÓN MECÁNICA ES DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. El Cateterismo me va a dar información
sobre todo lo que es el árbol arterial coronario, y me va a permitir reperfundir con los stent (en
cambio, con los Fibrinolíticos yo aplico la droga que va a lisar cualquier coágulo que esté en
cualquier parte del organismo). El Fibrinolítico tiene un gran efecto adverso, que es la hemorragia
(en cambio, la terapia Mecánica no). Los Fibrinolíticos también tienen contraindicaciones
absolutas y relativas.
¿Cuáles serían las contraindicaciones absolutas de los Fibrinolíticos?

→ HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL RECIENTE.

→ HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
→ SOSPECHA DE RUPTURA CARDÍACA.
→ ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.

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 → TRATAMIENTO RETINIANO RECIENTE O RETINOPATÍA DIABÉTICA (si el paciente es diabético e
hipertenso, y tiene una retinopatía diabética con hemorragia retinal, si yo le doy un
Fibrinolítico puede aumentar la hemorragia y lo puedo dejar ciego).

TODAS ESTAS CONTRAINDICACIONES NO EXISTEN SI YO HAGO LA REPERFUSIÓN POR VÍA MECÁNICA.

Pero ¿qué pasa? Para hacer Cateterismo necesito un servicio de hemodinamia. Entonces, cuando
no podemos hacer reperfusión Mecánica, hacemos reperfusión farmacológica con
Fibrinolíticos, que también va a mejorar las condiciones del miocardio en forma rápida por vía
endovenosa.

ENTONCES… REPASANDO…

Si fuera un Síndrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST, ¿qué hacemos? Angioplastia, y,
si no tengo para hacer Angioplastia, Fibrinolíticos. La Angioplastia siempre es la primera línea
de tratamiento. La reperfusión del vaso es mi objetivo. Entonces, la primera línea de
reperfusión es la Angioplastia. Y la segunda línea son los Fibrinolíticos. Esto va a variar en
función de la disponibilidad de un centro cercano para hacer una Angioplastia, que lo tenga en el
tiempo contemplado que el paciente tiene para la reperfusión. Si no tengo tiempo para la
derivación y puedo perder el Período Ventana, voy a Fibrinolisis. Pero siempre que tenga primero
la Angioplastia, hago Angioplastia.

6) DEFINICIÓN DE PERÍODO VENTANA, TIEMPO PUERTA – BALÓN, Y TIEMPO

PUERTA – AGUJA.

PERÍODO VENTANA: Tiempo para reperfusión (6hs en IAM).

TIEMPO PUERTA-BALÓN: Tiempo trascurrido previo a la Angioplastia desde el primer

contacto medico (hasta 90 min).

TIEMPO PUERTA - AGUJA: Tiempo que transcurre desde el primer contacto medico hasta la
administración de los Fibrinolíticos.

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¿Qué es el Período Ventana en el IAM? Es el periodo de tiempo donde el tratamiento de
reperfusión miocárdica, ya sea Mecánico o Fibrinolíticos, garantiza un buen efecto, que para el
caso del infarto de miocardio es de 6 horas. Para el caso del ACV es de 3 horas. Esto no quiere
decir que si pasaron las 6 horas yo no le voy a hacer la terapia de reperfusión. Si el paciente tiene
un Supradesnivel del ST y empezó con la clínica hace 6 horas, uno le hace el tratamiento, pero a
medida que pasa el tiempo, disminuye la probabilidad de éxito terapéutico.

¿Qué es el tiempo Puerta-Balón? Es el tiempo que transcurre desde la llegada del paciente con
diagnóstico de IAM a la unidad de atención de emergencias hasta la realización de la
Angioplastia. Lo ideal es que sea menos de 90 minutos.

Entonces, el Período Ventana es desde el inicio de los síntomas hasta que se hace la
reperfusión. Y después lo ajusto a 90 minutos para el IAM, desde que el paciente ingresa al
sistema médico hasta que se efectúa el Cateterismo. Estos 90 minutos tienen que estar dentro de
las 6 horas del Período Ventana. Esto quiere decir que los centros que tienen servicio de hemodinamia
tienen que estar entrenados para que cuando entre un paciente, antes de la hora y media (antes de los 90
minutos), ya tenga el Cateterismo hecho.

Y ¿qué es el tiempo Puerta-Aguja? Sería el equivalente al tiempo Puerta-Balón, pero con

Fibrinolíticos. El tiempo Puerta-Aguja es menos de 30 minutos porque es un procedimiento
más sencillo, es una droga endovenosa, que lleva menos tiempo que una Angioplastia.

Mientras más rápido hagamos las cosas, tenemos más posibilidades de éxito terapéutico. El tiempo es
primordial.

Entonces, el Período Ventana es desde que inician los síntomas (así esté en su casa, en el
trabajo, o donde sea), hasta que se efectúa el tratamiento de reperfusión, cualquiera sea. El
Puerta-Balón es desde que el paciente ingresó al sistema médico (desde que llegó a la guardia),
hasta que se hace la Angioplastia. Y el Puerta-Aguja es desde que llegó a la guardia hasta que se
hace la Fibrinolisis.

ENTONCES… REPASANDO…

El Período Ventana es el tiempo que transcurre desde que el paciente presenta los síntomas
hasta las 6 horas. El paciente tiene 6 horas para reperfundir. Si pasó las 6 horas, ya no puedo
reperfundir en el momento agudo. En este caso, voy a evaluar la colocación de un stent en forma
diferida, para que no siga produciendo isquemia en otras partes del miocardio, pero pasando las 6
horas el miocardio ya se infarto, y ya se perdió (ya no tengo un miocardio salvable en ese vaso
sanguíneo, pero probablemente se puede ir después a una Angioplastia diferida, para que no se
sigan ocluyendo más vasos, y para ver si no hay otro vaso que está comprometido). Es decir, lo
puedo tratar en forma diferida, aunque el infarto ya esté establecido, para que el paciente no tenga
nuevos eventos. Pero todo esto ya es diferido. El Período Ventana apunta a recuperar el
miocardio que se está infartando, y salvarlo del infarto, evitando que el infarto se termine de
concretar. Después de las 6 horas, puedo programar un procedimiento diferido, pero lo
infartado, infartado está. A esto apuntan las 6 horas del Período Ventana. La ventana apunta a que
salvemos y evitemos que el infarto se concrete.

25
Y ¿qué sería el tiempo Puerta-Balón? El tiempo Puerta-Balón es el tiempo que transcurre desde el
primer contacto del paciente con el sistema médico, hasta la realización de la Angioplastia. Y
¿cuánto tiempo tiene? Menor a 90 minutos. Es desde el primer contacto médico, NO desde el
inicio de los síntomas. Es desde el primer contacto médico, hasta que tiene el balón en la
Coronaria. Son 90 minutos.

¿Y el tiempo Puerta-Aguja? Sería lo mismo, desde el primer contacto médico, pero hasta que le
puedo pasar el Fibrinolítico.

Entonces, una cosa es el Período Ventana, yo tengo 6 horas para tratarlo desde el comienzo de los síntomas.
En esas 6 horas, yo tendré los 90 minutos para realizar una Angioplastia a partir del primer contacto médico.
Porque, por ejemplo, el paciente puede venir con 3 horas de dolor, entonces yo tengo otras 3 horas de rango.
En estas 3 horas que me quedan para completar el Período Ventana, yo tengo que meter el tiempo Puerta-
Balón o el tiempo Puerta-Aguja. Por eso, mientras más rápido llegue el paciente desde el inicio de los
síntomas, es mejor. Desde que el paciente hace el primer contacto médico, empieza a correr el reloj, hasta los
90 minutos o hasta los 30 minutos, dependiendo de cuál va a ser mi estrategia, Angioplastia o Fibrinolíticos.

Si, por ejemplo, tengo 3 o 5 horas hasta que llegue el paciente a un centro en el cual se le pueda
realizar la Angioplastia, directamente el largo con el Fibrinolíticos. De todas formas, lo puedo
mandar igual, primero le hago el Fibrinolítico y lo mando igual, para que lo sigan estudiando,
para que se le coloque de manera diferida un stent, pero primero le salvo la oclusión en el
momento con el Fibrinolítico, y si el Fibrinolítico no salvó la oclusión, lo mismo se puede hacer
una Angioplastia de Rescate, pero la supervivencia es menor.

ENTONCES, PERÍODO VENTANA PARA LA REPERFUSIÓN: 6 HORAS. TIEMPO PUERTA-

BALÓN TRANSCURRIDO DESDE EL CONTACTO MÉDICO HASTA QUE SE PUEDE ESTAR
HACIENDO LA ANGIOPLASTIA: MENOS DE 90 MINUTOS. Y TIEMPO PUERTA-AGUJA DESDE
EL CONTACTO MÉDICO HASTA QUE INICIÓ LA ADMINISTRACIÓN DE FIBRINOLÍTICOS:
MENOS DE 30 MINUTOS.

Con respecto al tiempo Puerta-Balón, si el paciente viene con menos de 2 horas del inicio de los
síntomas, tengo menos tiempo, tengo 60 minutos para el tiempo Puerta-Balón. Es decir, si el
paciente viene con 2 horas de inicio de los síntomas, el Puerta-Balón no es 90 minutos, es 60
minutos. Si viene con más de 2 horas de inicio de los síntomas, pero viene dentro de las 6 horas de
la ventana, tengo 90 minutos. Se acorta el tiempo porque la idea es acelerar los tiempos (porque al
venir el paciente con menos tiempo de inicio de los síntomas, tengo más miocardio para salvar,
entonces se aceleran más aún los tiempos, y, en vez de 90 minutos, tengo 60 minutos).

Si no se cumplen estos tiempos, aumenta la morbilidad y la mortalidad. Cumpliendo estos tiempos aumenta
notablemente la supervivencia del paciente con Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST.

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7) CON RESPECTO A LAS DROGAS FIBRINOLÍTICAS, INDIQUE MECANISMO
DE ACCIÓN, REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES.

ESTREPTOQUINASA
Aislado de cultivos de Estreptococo Beta Hemolítico. Trombolítico que activa el paso de
Plasminógeno a Plasmina, hidrolizando las redes de Fibrina.

Se administra por vía EV

Vida ½ de eliminación: 20 - 90 min.

REACCIONES ADVERSAS:

→ Hemorragias.
→ Hipotensión.
→ Shock, reacciones alérgicas.
→ Náuseas, vómitos.

t-PA
→ Agente fibrinolítico, induce la transformación de Plasminógeno en Plasmina.
(posibilidad teórica de producir trombólisis selectiva).
→ Escasa actividad, excepto en presencia de Fibrina.
→ La depuración se da por metabolismo hepático.
→ Vida ½ de eliminación 5 min.
→ Es eficaz para lisis de trombos durante el tratamiento de IAM o ACV.
→ Mayor costo que la Estreptoquinasa.

r-TPA ALTEPLASA
Se obtiene por biotecnología del ADN.

En caso de trombólisis de Coronaria: administrar EV en bolo de 15 mg, seguido de 0.75 mg/kg

de peso corporal en un lapso de 30 min (no exceder de 50 mg) y de 0.5mg/kg en la hora
siguiente.
REACCIONES ADVERSAS:

→ ACV.
→ Hemorragias, hipotensión, alergia.
→ Náuseas, vómitos.

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MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS DROGAS FIBRINOLÍTICAS
Todas tienen el mismo mecanismo de acción. ¿Cuál es? Activan el paso de Plasminógeno a
Plasmina, y la Plasmina es la que va a lisar las uniones covalentes del coágulo de Fibrina.

¿Cuáles son las reacciones adversas de los Fibrinolíticos? La principal reacción adversa son las
HEMORRAGIAS. Tanto para las Heparinas como para los Fibrinolíticos, la principal reacción adversa
son las hemorragias.

¿Qué otro efecto adverso tenemos?

HIPOTENSIÓN.

SHOCK. ¿Cuál de los Fibrinolíticos tiene como efecto adverso shock y reacciones anafilácticas? La
ESTREPTOQUINASA. ¿Por qué? ¿De dónde viene la Estreptoquinasa? De un lisado de un
estreptococo beta hemolítico. Osea que, si el paciente está sensibilizado previamente por
infecciones estreptocócicas, que son re frecuentes en la población general, puede tener
reacciones anafilácticas que pueden ir desde una reacción banal hasta un shock anafiláctico. Y
este es el motivo por el cual yo no puedo utilizar 2 veces Estreptoquinasa. Si yo ya utilicé una vez
Estreptoquinasa, ya lo sensibilicé al paciente, y si el paciente a los 3 años vuelve a tener otro
infarto con Supradesnivel del ST, no debería volver a utilizar Estreptoquinasa, porque las
posibilidades de una reacción anafiláctica son mayores.

Esto no sucede con el otro Fibrinolítico. ¿Cuál es el otro Fibrinolítico? El R-TPA. "r" es porque es
recombinante. "TPA" es Activador Tisular del Plasminógeno. Es decir, es una copia idéntica
recombinante del Activador Tisular del Plasminógeno endógeno. Entonces, tiene un
mecanismo de acción bien puntual, igual que la Fibrinolisis endógena, por lo tanto, es más
seguro en cuanto al riesgo de sangrado, y es más seguro en cuanto al riesgo de reacciones
anafilácticas. Entonces, si yo estoy en un lugar donde voy a utilizar Fibrinolíticos, y tengo en la
heladera r-TPA, voy a elegir siempre r-TPA. El efecto es más fisiológico, por lo tanto, es más
seguro, y tiene menos efectos adversos.

28
¿Cuáles son las contraindicaciones relativas de los Fibrinolíticos?

Las contraindicaciones relativas son situaciones clínicas donde yo voy a poner en la balanza el
riesgo-beneficio, y voy a ver si uso o no uso Fibrinolíticos. ¿Cuáles serían las contraindicaciones
relativas?

→ La PERICARDITIS.
→ El EMBARAZO. Porque la placenta es un órgano que genera mucha Fibrina, entonces, el
tratamiento Fibrinolítico puede desencadenar desprendimiento de placenta y hemorragia.
→ La HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA. Por el riesgo de hemorragia cerebral.
Fibrinolisis + hipertensión arterial no controlada = aumenta el riesgo de hemorragia
cerebral.

ENTONCES…

¿Cuál es el mecanismo de acción de las drogas fibrinolíticas? Activan el paso de Plasminógeno a

Plasmina, hidrolizado las redes de Fibrina.

Y ¿cómo se clasifican los Fibrinolíticos? En Específicos e Inespecíficos. Y ¿cuál es la diferencia? Si la

Plasmina está ligada a la Fibrina, o no está ligada a la Fibrina. El Fibrinolítico Inespecífico
activa a todas las Plasminas, con Fibrina y sin Fibrina, entonces aumentan mucho las reacciones
adversas y el sangrado. En cambio, el Fibrinolítico específico solamente actúa sobre la Plasmina
ligada a la Fibrina, entonces son más específicos sobre el trombo patológico, sobre el sistema
arterial. Este es el beneficio de los Fibrinolíticos específicos o Fibrinoespecíficos.

→ Dentro de los NO FIBRINOESPECÍFICOS, tenemos lo de 1° GENERACIÓN. ESTREPTOQUINASA,

UROQUINASA.
→ Dentro de los FIBRINOESPECÍFICOS tenemos los de 2° Y 3° GENERACIÓN. ACTIVADOR TISULAR
DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE (R-TPA), ALTEPLASA, RATEPLASA, TENECTEPLASA.

Dentro de las reacciones adversas, a la cabeza está el sangrado, las HEMORRAGIAS, esto puede
incluir el ACV HEMORRÁGICO (SANGRADO INTRACEREBRAL). Hemorragias en

cualquier sitio. La HIPOTENSIÓN, ALERGIAS, NÁUSEAS, VÓMITOS. LA HIPOTENSIÓN Y LAS

HEMORRAGIAS SON LAS REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES.

29
¿Cuáles son las contraindicaciones de Fibrinolíticos? Tenemos contraindicaciones absolutas y
relativas.

Dentro de las CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS, tenemos:

→ ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

→ LESIÓN ESTRUCTURA DE LOS VASOS CEREBRALES.
→ NEOPLASIA INTRACRANEAL.
→ ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ISQUÉMICA.
→ DISECCIÓN AÓRTICA.
→ HEMORRAGIA ACTIVA.
→ TRAUMATISMO NO PENETRANTE.

Y dentro de las CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, tenemos:

→ HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA.

→ REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR TRAUMÁTICA DURADERA.
→ PUNCIONES VASCULARES NO COMPRESIBLES.
→ EMBARAZO.
→ ÚLCERA PÉPTICA ACTIVA.
→ EMPLEO ACTUAL DE WARFARINA.

30
8) MENCIONAR LOS CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.

Supongamos que yo le realicé un tratamiento Fibrinolítico con Estreptoquinasa a mi paciente con

Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. ¿Cómo vamos a evaluar si el tratamiento que le hice
con Estreptoquinasa funcionó o no funcionó? Para esto existe lo que se denomina criterios de
reperfusión miocárdica. ¿Cuáles son?

1) DISMINUCIÓN DEL 50% DEL SUPRADESNIVEL DEL ST (EN MILIVOLTIOS). Por lo

menos se tiene que haber reducido la mitad el Supradesnivel del ST en el control
electrocardiográfico posterior.
2) REDUCCIÓN DEL DOLOR. Es un dato clínico.
3) AUMENTO DE LA CPK EN LAS PRIMERAS 24 HORAS. Acá tenemos una situación
particular. Mi paciente está infartado, tiene CPK alta por daño muscular. Le hago la
reperfusión y la CPK pica más alta. ¿Por qué la CPK aumenta sí justamente lo que yo estoy
previniendo es el daño muscular? ¿Por qué aumento? ¿Cómo se llama ese fenómeno? Si yo pienso
lógicamente, si la CPK aumentó quiere decir que hay más daño muscular, pero si yo estoy
haciendo una reperfusión tiene que haber menos daño muscular. Entonces, ¿por qué
aumenta la CPK? Esto se llama FENÓMENO DEL LAVADO. Cuando hay reperfusión, pasa la
sangre por el tejido infartado y mete un montón de CPK, que se encuentra a nivel local, al
torrente sanguíneo, entonces yo veo el pico de CPK (no es que haya un aumento del daño,
sino que éste pico de CPK me está diciendo que está siendo reperfundida el área
isquémica). Esto se llama Fenómeno del Lavado.
4) ARRITMIA DE REPERFUSIÓN. Las Arritmias de reperfusión generalmente son
extrasístoles, pero estas pueden no aparecer (recordar que estamos en el contexto de un
paciente con Betabloqueantes, entonces pueden no aparecer).

Repasar farmacocinética, mecanismo de acción y efectos adversos de todas las drogas.

31
ENTONCES… REPASANDO…

¿Cuáles son los criterios de reperfusión para yo saber si la reperfusión fue efectiva y si se logró permeabilizar
el vaso? Esto más que nada es para evaluar el éxito con los Fibrinolíticos. Porque el hemodinamista,
cuando hace la Angioplastia Percutánea, más allá de que puede evaluar estos criterios de reperfusión, él lo
está viendo al vaso permeabilizarse, está viendo que el vaso está tapado y que cuando pone el stent o balonea
la Coronaria, ve como se perfunde cuando pasa el contraste. Pero cuando yo estoy utilizando
Fibrinolíticos, no tengo una cámara en la Coronaria para saber si perfundió o no perfundió.
Entonces, me guío de estos criterios, que son:

1) El CESE DEL DOLOR.

2) El DESCENSO DE MÁS DEL 50% DEL SUPRADESNIVEL DEL ST. Si no

desciende más del 50%, no se reperfundió bien.

3) La ARRITMIA DE REPERFUSIÓN. Las Arritmias de reperfusión suelen ser variables,

se ven más frecuentemente en la hemodinamia, cuando se abre el balón se dispara por
ejemplo una salva de taquicardia ventricular, entonces hace un ratito descarga ventricular y
vuelve al ritmo sinusal. Es un signo patognomónico de la reperfusión.

4) Y el PICO PRECOZ DE CPK EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

Con 2 criterios, ya está establecida la reperfusión.

En los pacientes diabéticos perdemos un criterio, porque no siempre sienten dolor.

Si el paciente no es diabético, lo que tengo que buscar primero es el descenso de más del 50%
del Supradesnivel del ST, y que ceda el dolor.

32
 TRABAJO PRÁCTICO: SÍNDROME CORONARIO AGUDO

CASO CLÍNICO
Paciente varón de 60 años con hipertensión diagnosticada hace 10 años, en tratamiento con
IECA, Diabetes tipo 2 tratada con Metformina, y antecedentes de hipercolesterolemia sin
tratamiento.

Con antecedentes de fumador de 10 cigarrillos diarios, desde los 25 años.

Es ingresado a emergencias por presentar dolor retroesternal de tipo opresivo de 30 minutos de

evolución, con intensidad 9/10, al levantarse antes de ir a trabajar, acompañado de náuseas,
diaforesis y disnea clase funcional III/IV.

Examen físico:

Consciente y OTEP (orientado en tiempo espacio y persona), con facie ansiosa.

Tensión arterial 150/100 mmHg, temperatura 36,5ºC, saturación de oxígeno de 88% a aire
ambiente, frecuencia cardíaca 110 lpm, taquicárdico, frecuencia respiratoria 28 rpm, taquipnéico.

Aparato cardiovascular: sin presencia de soplos.

Aparato respiratorio: BEAB (buena entrada de aire bilateral) y murmullo vesicular conservado.

Abdomen blando y depresible a la palpación (no hay alteraciones).

Presenta el siguiente electrocardiograma:

1
¿Qué tiene en el electrocardiograma? (No diagnóstico, sino alteración electrocardiográfica)

Elevación del ST en V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Un poco en V1, y se va incrementando más hacia
V2, V3, V4, V5 y V6, mucho más marcado hasta V5, sobre todo.

Y esto es compatible con un Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST, un IAM.

1) EN BASE A LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y SU LECTURA DEL

ELECTROCARDIOGRAMA, ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?
Los hallazgos clínicos y el electrocardiograma son sugestivos de infarto agudo de miocardio con
elevación del ST en cara anterior extensa y lateral alta.

Entonces, los hallazgos clínicos + el electrocardiograma (porque ya por clínica lo estábamos

sospechando), son sugestivos de un infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Es
importante que sepamos definir en qué cara se encuentra, en función de las derivaciones. Este
sería anteroseptal principalmente, y lateral alta, que son las derivaciones en las cuales se ve el
supradesnivel ST.

2) ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA INICIAL EN ESTE PACIENTE?

¿Qué tenemos que hacer prehospitalariamente? Supongamos que este paciente nos está consultando
desde su domicilio, su familia nos llama por teléfono y nosotros vamos en la ambulancia. ¿Qué
tenemos que hacer con este paciente en la ambulancia? Llego a la casa y ¿qué hago con el paciente?

En orden de importancia:

OXÍGENO. ¿Porque le pongo oxígeno? ¿Le pongo oxígeno a todos? Depende cuánto sature, depende de
cuánto sea la saturación de oxígeno. Y ¿cuánto tiene que saturar para que le ponga oxígeno? Menos de
90 a 92%. Este paciente satura a 88%, le tengo que poner oxígeno. Sí saturara 95% no le tengo que
poner oxígeno. Sí satura más de 90% no le pongo oxígeno.

Entonces, le pongo oxígeno. Ya le hice el electrocardiograma, ya sé que está infartado, le pongo

oxígeno. ¿Y ahora? ¿Qué sigue en orden de importancia?

Dato: la administración de morfina es algo relativo. Puedo o no darle morfina. Antes se les daba
morfina y oxígeno a todos los pacientes. Después se vio que solamente se beneficiaban con
oxígeno los pacientes que saturaban menos de 90%; y la morfina si puede servir en este paciente,
porque tiene un dolor con intensidad de 9/10, puede ser importante. Pero más que tratar el dolor
yo debería tratar de mejorar lo que le está causando el dolor.

Entonces, en orden de frecuencia sigue el VASODILATADOR. Primero debería vasodilatarlo,

antes que nada. Entonces, lo primero que tengo que hacer (es todo simultáneo), le pongo el
oxígeno, le voy poniendo abajo de la lengua el vasodilatador, le doy para que trague el
antiagregante, y lo voy cargando en la ambulancia para llevármelo.

2
¿Por qué me lo tengo que llevar al hospital? PARA REPERFUNDIRLO. No me alcanza con
vasodilatarlo y antiagregarlo. Tengo que reperfundir. La arteria que se está tapando, ¿se va a
destapar con la Nitroglicerina y el antiagregante? No. No se va a destapar con nada, a menos que lo
reperfunda. Y ¿cuáles son las estrategias de reperfusión? Son 2. ¿Cómo hago para reperfundir esa arteria
tapada?

Las 2 estrategias para reperfundir son la ANGIOPLASTIA TRANSCUTÁNEA y la FIBRINOLISIS (o

estrategia fármaco invasiva).

Entonces, lo reperfundo por ATC, o lo reperfundo por fibrinolíticos (o estrategia fármaco

invasiva). ¿De qué va a depender que elija una o la otra?

Va a depender de si tengo o no tengo angioplastia, y a cuánto tiempo la tengo a la angioplastia.

Eso es lo que me va a definir si el paciente va a una angioplastia (y a que le baloneen la coronaria,
se la abran y le pongan un stent), o le tengo que hacer una estrategia fármacoinvasiva. Va a
depender de si tengo o no angioplastia.

Si estamos en un pueblito subido a la montaña y tenemos para hacer angioplastia transcutánea de

acá a 5 horas, no podemos esperar a llegar a La Rioja que está a 5 horas para hacerle la
angioplastia. Entonces, lo que me va a definir si el paciente va a ir a una estrategia de angioplastia
transcutánea mecánica o una estrategia farmacológica invasiva va a ser el tiempo que me va a
demandar que llegue para la angioplastia.

Si el tiempo que yo tengo para hacerle una angioplastia supera los 120 minutos, es decir el
paciente tiene un centro con hemodinamia con angioplastia a más de 120 minutos, tengo que
reperfundirlo farmacológicamente.

Entonces de eso va a depender.

De todos modos, no le puedo hacer una estrategia de reperfusión farmacológica en la casa. Osea
que igual lo tengo que cargar en la ambulancia y llevármelo, si puedo a un centro con
hemodinamia, y si no puedo o está muy lejos, lo tengo que llevar al centro de atención de máxima
complejidad que tenga más cercano para hacerle la estrategia farmacológica o fármaco invasiva.
Pero en la casa seguro que no lo puedo hacer.

Las medidas iniciales prehospitalarias son para ir estabilizando al paciente hasta que llegue a
donde tiene que ser reperfundido. Ni el antiagregante ni el vasodilatador van a reperfundir la
coronaria tapada. Lo único que van a hacer es que se dejen de agregar más plaquetas y evitar que
se siga ocluyendo más la coronaria, tratando de disminuir la extensión del infarto por un lado,
tratar de disminuir el vasoespasmo si es que lo hay (si es que sobre esa arteria tapada también está
aumentado el tono), o por lo menos vasodilatar las demás coronarias para mejorar el riego, y darle
todos los beneficios que un nitrovasodilatador le va a dar.

3
Entonces, la conducta inicial del manejo prehospitalario hasta la derivación a un centro de mayor
complejidad consiste en:

Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos. ¿Cuáles

primeros 10 minutos? Desde que el paciente hizo el contacto con el sistema sanitario, un dolor
precordial no puede tener el electrocardiograma en más de 10 minutos. En menos de 10 minutos
el paciente tiene que tener el electrocardiograma sí o sí.

Controlar los niveles de saturación de oxígeno y administrar oxígeno si este lo requiere (saturación
de oxígeno menor al 90%). Es decir, oxígeno si la saturación es menor de 90%.

Nitro vasodilatador. Administración de Dinitrato de Isosorbida sublingual.

Antiagregación. Doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.

¿Por qué vía le voy a dar el nitro vasodilatador? Por vía sublingual. ¿Por qué? Para que el efecto sea
más rápido. ¿Por qué? ¿Cómo es la farmacocinética de cualquier droga que se administra por vía
sublingual? ¿Qué recorrido hace? Desde las venas sublinguales hacia la VCS, desde la VCS hacia la
aurícula derecha, ventrículo derecho, arterias pulmonares, pulmones, venas pulmonares, aurícula
izquierda, ventrículo izquierdo, aorta, circulación sistémica.

Entonces, por esto es más rápida la vía sublingual, porque si yo doy la medicación por vía oral, la
droga tiene que absorberse en el estómago o en el intestino, seguir las tributarias de la porta, pasar
al hígado, del hígado subir por la vena cava inferior, llegar a la aurícula derecha, y recién entrar en
el territorio sistémico, con todo el tiempo que eso me demanda, de 30 a 40 minutos, o más.
Sumado a esto, particularmente la Nitroglicerina o los Nitratos tienen un metabolismo
presistémico muy alto, tienen un metabolismo hepático muy alto, sufren mucho metabolismo
hepático, la Nitroglicerina puntualmente, y su biodisponibilidad por vía oral es baja, es mala, y
encima necesito rapidez. Entonces, ¿por qué voy a dar el Nitro vasodilatador por vía sublingual?
Primero, porque en el caso de la Nitroglicerina, la biodisponibilidad es mala, y segundo, porque
necesito actuar rápido, el paciente se está infartando, no puedo esperar el primer paso hepático y
todo lo que conlleva y los tiempos del primer paso hepático. Tiene que entrar al torrente sistémico
rápido. Entonces, la vía más rápida para que entre al torrente sistémico, si todavía no lo tengo
canalizado, sería la vía sublingual. Entonces, por esto es más rápida la vía sublingual, porque
hace ese recorrido, acorta el recorrido, y no hace primer paso hepático.

Entonces, en síntesis:

La conducta inicial del manejo prehospitalario hasta la derivación a un centro de mayor

complejidad consiste en:

→ Realizar ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos.

→ Doble Antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.
→ Controlar los niveles de saturación de oxígeno y administrarlo si este lo requiere (<90%).
→ Administración de Dinitrato de Isosorbida.

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3) CUÁL ES LA CONDUCTA HOSPITALARIA EN ESTE PACIENTE?
Ya llegó al centro de mayor complejidad. ¿Y Ahora?

Como dijimos, vamos a derivar al paciente a un centro de hemodinamia para hacer la angioplastia
transcutánea, siempre y cuando tengamos un centro de hemodinamia en menos de 120 minutos
desde dónde se encuentra el paciente.

Este paciente afortunadamente tenía cerca un servicio de hemodinamia. El paciente es ingresado

al centro de mayor complejidad, derivado a la sala de hemodinamia, donde se le realiza la
angioplastia coronaria con la colocación de 2 stent.

Pero además de colocarle los stent, ¿cómo es la conducta hospitalaria?

El paciente va a quedar con doble antiagregación, con Aspirina 150 a 300 mg y Clopidogrel.

Vasodilatadores. Vamos a utilizar Nitroglicerina en bomba de infusión continua (ml/hs según

los niveles de tensión arterial) hasta la reperfusión. Es decir, se va a utilizar Nitroglicerina en
bomba de infusión hasta que el paciente sea reperfundido.

Dato: existe toda una red de IAM y una red de ACV, en las cuales todos los tiempos se tienen que
cumplir según lo que está establecido en las guías. Para que se puedan cumplir los tiempos de que
el paciente pueda tener el electrocardiograma desde el contacto médico hasta los 10 minutos, para
que se puedan cumplir los tiempos puerta-balón, el tiempo puerta -aguja, de 60 a 90 minutos
desde que hace el contacto médico (que es el llamado telefónico), tiene que haber toda una red
organizada para que todas esas cosas pasen. Entonces, cuando el ambulanciero llega al domicilio
del paciente, el médico hace electrocardiograma, se constata el infarto, inmediatamente el médico
levanta el teléfono y está llamando al centro de mayor complejidad diciendo “tengo un paciente
con un infarto, lo estoy llevando, tengan la cama lista, llamen al hemodinamista, tengan
hemodinamia lista, porque el paciente tiene que pasar a reperfusión, porque tiene un infarto
transmural de V1 a V6, de cara anteroseptal y lateral alta”, y ya tienen todo esto listo, y nos están
esperando. A su vez, el médico que está en el servicio de unidad coronaria, que lo va a recibir, que
es avisado, ya sabe cuáles son las características del paciente que va a llegar, prepara la cama,
habla con el hemodinamista que lo va a reperfundir, llama al laboratorio, y el laboratorio lo tiene
que estar esperando listo para tomarle la muestra de sangre y sacarle los exámenes
complementarios. Entonces, para que se puedan cumplir todos estos tiempos, y para que la
estrategia de reperfusión, en el caso de la ATC (angioplastia transcutánea), sea en no más de 1
hora desde que se produjo el primer contacto médico, todo esto tiene que estar organizado. Si no
está organizado, estos tiempos no se cumplen, y el que se perjudica es el paciente. De aquí vienen
los lemas: “el tiempo es miocardio” o “el tiempo es cerebro”, cuando no se cumplen los tiempos
para la reperfusión de los vasos.

5
Estatinas. Atorvastatina en dosis altas.

Se evalúa la administración de Betabloqueantes Cardioselectivos (Carvedilol) si no hay falla

cardíaca (post - reperfusión). Entonces, betabloqueantes después de 6 horas de haber sido
reperfundido, antes no. Cardioselectivos por supuesto, siempre y cuando no haya falla. Después
de haberlo reperfundido, le voy a hacer un electrocardiograma para ver con qué función
ventricular quedó después del infarto, porque en función de la extensión del infarto y los sitios
que se comprometan, se verá más o menos afectada la función ventricular.

Protector gástrico siempre.

Control glucémico y radiografía de tórax.

Y valorar cuáles van a ser las posibles complicaciones del paciente.

Esta es la conducta hospitalaria.

4) ¿QUÉ OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITARÍA? ¿CUÁLES SON

LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE LE VAMOS A PEDIR AL PACIENTE?
Como ya sabemos, el laboratorio ya lo está esperando, porque el paciente llega y tiene que pasar a
hemodinamia, no puedo perder tiempo, entonces el laboratorio tiene que estar listo, y por ende
nosotros tenemos que tener listo el pedido de laboratorio (ya sabemos que lo que está viniendo es
un infarto), al cual solamente le vamos a agregar el nombre del paciente cuando el mismo llegue.

¿Qué le vamos a pedir?

Primero que nada, todos los pacientes que entran a un centro con la patología que sea, tienen que
tener un laboratorio de rutina, una rutina no se le niega a nadie, es como un vaso de agua. Tengo que
saber qué función renal tiene en el momento, qué glucemia tiene, cómo están los glóbulos blancos,
si está anémico, cómo están las plaquetas, cómo está la coagulación, tengo que saber todo esto,
aparte de los marcadores de daño miocárdico.
6
Dato: ¿Cómo se hace con la medicación del paciente diabético cuando se lo interna? En todo paciente
hospitalizado diabético se suspenden los antidiabéticos orales. Todo paciente que se hospitaliza,
por la causa que sea, siendo diabético, si necesita manejo glucémico o corrección de las glucemias
sí o sí debe insulinizarse con insulina corriente, lo que dure su estancia, o por lo menos la situación
de gravedad. Cuando el paciente ya va a ser externado, por ejemplo, un día antes, se pueden
reinstaurar los antidiabéticos orales, o directamente se lo manda a la casa y que empiece con el
antidiabético oral cuando llegue a la casa. Pero mientras esté internado y esté con una patología
que lo descompensa, sí o sí debe ser manejado con insulina, y más con una patología
hipoxemiante como ésta, no voy a seguir con metformina.

Entonces, además del laboratorio de rutina, vamos a pedir los marcadores de daño miocárdico,
Mioglobina, CK, Troponina T y CK-MB.

Entonces, este paciente tiene estos valores. Tiene una Mioglobina dentro de los valores normales
increíblemente, pero tiene una CPK de 508 (para un valor normal que va hasta 174). Tiene una
Troponina T de 19.7 (para un valor normal que va hasta 0,04). Y tiene una CPK-MB de 12,7 (para
un normal que va hasta 0,06).

Ahora, la gran pregunta es: ¿yo tengo que esperar los resultados de estas enzimas para confirmar que el
paciente está infartado para recién pasarlo a hemodinamia? No. Nunca puedo esperar, yo ya tengo el
diagnóstico hecho, lo tengo al diagnóstico con la clínica y el electrocardiograma. Con la clínica
sola no, pero sí con la clínica + el electrocardiograma.

Le saco las enzimas antes de que pase a hemodinamia, porque yo ya tengo todo listo y lo estoy
esperando, para hacerle la curva que me va a permitir saber o presumir los tiempos de infarto.
Pero los tiempos que van a determinar cómo se maneja el paciente, si va a angioplastia
transcutánea o si va fibrinolisis, son los tiempos de dolor, los tiempos que yo manejo son los
tiempos de dolor. A las enzimas lo mismo las voy a sacar, pero no voy a esperar los resultados
para determinar la estrategia de reperfusión.

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 → La Mioglobina es la primera que se eleva, es la más temprana. Generalmente no tenemos
para dosar Mioglobina en La Rioja. A partir de la segunda hora ya la puedo encontrar
elevada en el plasma, el pico máximo lo hace entre 6, 8 y 12 horas, y comienza a descender
al día y medio. Hace un pico muy temprano y un descenso rápido.
→ La CPK MB y la CPK total se elevan a las 3 a 6 horas. Tiene un pico máximo entre 12 y 24
horas, y comienza a descender entre el 3° y 4° día.
→ Las Troponinas se elevan entre las 3 y 6 horas. Y comienzan a descender muy tardíamente,
entre 9 días y hasta 14 días el descenso.

Hay una variedad de Troponina que se llama Troponina ultrasensible (TUS), que tiene una
elevación en los primeros 30 minutos. Lo que me permite el dosaje de TUS no es confirmar el
infarto (porque yo ya tengo el diagnóstico con la clínica y el electrocardiograma), sino que me
permite DESCARTAR en un paciente en el cual yo tenga dudas, y tenga por ejemplo un
electrocardiograma dudoso, o que no tenga un supradesnivel ST y tenga dolor precordial y tenga
clínica compatible con una angina inestable. En este caso, si tengo una Troponina ultrasensible
negativa, esto me permite mandarlo a la casa tranquilo. Porque la elevación de la Troponina
ultrasensible es muy temprana, es de 30 minutos, en cambio las otras enzimas tardan tanto en
elevarse que yo no puedo esperar los tiempos de las enzimas para confirmar el diagnóstico, al
diagnóstico ya lo tengo por la clínica y el electrocardiograma, y tengo que actuar (pero lo mismo
voy a hacer el dosaje de las enzimas para ver la curva de los tiempos).

5) ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA POST HOSPITALARIA PARA ESTE PACIENTE?

El paciente ya fue reperfundido, le pusieron los stent, lo vamos a mandar a la casa. ¿Con qué lo
vamos a mandar?

Betabloqueantes, IECA o ARA, Estatinas (porque el paciente no estaba tratando su

hipercolesterolemia), Aspirina, Clopidogrel, también deberíamos decirle que deje de fumar,
mandarlo con una nutricionista, con un diabetólogo (porque probablemente tenga un mal manejo
de sus patologías de base), tratarle la hipercolesterolemia, pero también hacerle una dieta, y debe
abandonar el tabaquismo y el sedentarismo.

¿Por qué Aspirina y Clopidogrel y no Aspirina sola? ¿Qué paciente tiene indicación de antiagregación
simple y qué paciente tiene indicación de antiagregación doble?

→ El paciente que tiene indicación de antiagregación simple es el paciente que tiene angina
estable.
→ El paciente que ya hizo un Síndrome Coronario (que incluye infarto con supradesnivel
del ST, infarto sin elevación del ST y angina inestable) este grupo tiene indicación de
doble antiagregación con Aspirina y Clopidogrel.

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¿Cuánto tiempo se mantiene la doble antiagregación? La doble antiagregación no es de por vida. La
Aspirina si es de por vida. ¿Y el Clopidogrel? El tiempo ideal de doble antiagregación sería
mantenerlo entre 6 meses a 1 año. Lo que va a determinar que se cumpla el año o que me quede
en los 6 meses (nunca menos de 6 meses) es el riesgo de sangrado que pueda tener el paciente con
la doble antiagregación. Entonces, si el riesgo de sangrado es muy alto para este paciente, o se ha
presentado algún pequeño efecto adverso, voy a tener que determinar el tiempo mínimo, que
serían 6 meses; y si lo puedo llegar a hacer cumplir el año, porque tiene mucho más riesgo
trombótico que riesgo de sangrado, lo llevo al año. Entonces, este es el tiempo que debería cumplir
la doble antiagregación. Y queda con Aspirina por el resto de su vida.

Entonces:

→ Debe mantenerse la doble antiagregación con Aspirina 75 mg/día (desde 75 - 150 hasta 300
mg podemos llegar a utilizar inicialmente, y luego la podemos descender y quedar con 75
mg) + Clopidogrel 75 mg/día.
→ Reajustar la dosificación del IECA de acuerdo a las cifras tensionales y la función del
ventrículo izquierdo. Es decir, tenemos que reajustar la dosis del IECA, porque pueden
variar las cifras tensionales del paciente post-IAM. Puede que el paciente no quede
manejando las mismas cifras de presión arterial y que tenga que reducir la dosis del IECA,
o aumentarla, y ver qué grado de función ventricular me queda, dependiendo la extensión
del infarto.
→ Atorvastatina 40 mg, o más dosis también puede ser, porque generalmente se requieren
dosis altas, y obviamente esto tiene que ir acompañado de la dieta.
→ Betabloqueantes cardioselectivos (Carvedilol).
→ Pantoprazol 40 mg, es decir protección gástrica. Siempre se prefiere Pantoprazol, sobre todo
cuando se va a dar Clopidogrel. Leer ¿Por qué no puedo utilizar Omeprazol si el paciente
está tomando Clopidogrel?
→ Realizar interconsulta con diabetólogo y nutricionista para control y corrección del perfil
lipídico.

Dato: El Omeprazol es un inhibidor de CYP2C19, enzima que metaboliza parcialmente el

Clopidogrel a su metabolito activo. Estudios en sujetos sanos han demostrado una interacción
farmacocinética que origina disminución del metabolito activo de Clopidogrel y de la agregación
plaquetaria, aunque la importancia clínica de esta interacción no está clara. Como precaución
debería desaconsejarse el uso concomitante de omeprazol y Clopidogrel. En caso de precisar
protección gástrica (doble terapia antiplaquetaria o antecedente de sangrado digestivo),
Rabeprazol o Pantoprazol podrían usarse con menor riesgo. En las evaluaciones de fármacos de
Omeprazol y Clopidogrel se considera que el Omeprazol puede provocar una reducción de los
metabolitos activos del Clopidogrel, pudiendo reducir su actividad plaquetaria. Estos fármacos
pueden interaccionar, con un riesgo D (que implica la recomendación de modificar el tratamiento).
Comentan que el fabricante de Clopidogrel recomienda evitar Omeprazol y Esomeprazol, o
usar otro inhibidor de la bomba de protones (IBP) con menor interacción, y se sugieren
Rabeprazol o Pantoprazol como alternativas de menor riesgo.

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6) ¿CUÁLES SON LOS NITRATOS Y LOS VASODILATADORES MÁS USADOS?
Vasodilatadores directos:

→ Nitroprusiato de sodio.
→ Hidralazina.
→ Minoxidil.
→ Diazóxido.

Nitratos (Antianginosos):

→ Nitroglicerina.
→ Dinitrato de Isosorbida.
→ 5-Mononitrato de Isosorbida.

Los vasodilatadores directos son fármacos que no se utilizan en el contexto de la cardiopatía

isquémica. Son fármacos puntuales para el tratamiento de la hipertensión sobre todo, y con poco
uso.

En el contexto de la cardiopatía isquémica, lo que vamos a ver son los Nitratos (Nitroglicerina,
Dinitrato de Isosorbida y Mononitrato de Isosorbida).

7) VÍA DE ADMINISTRACIÓN E INDICACIÓN DE LOS NITRATOS.

¿Cuáles son las vías de administración y las indicaciones de los Nitratos?

→ La Nitroglicerina es el Nitrato que más vías de administración tiene, se puede administrar

por vía sublingual, por vía oral, por vía endovenosa, por vía inhalatoria y por vía
percutánea o transcutánea (en parche).
→ El Dinitrato de Isosorbida se puede administrar por vía oral y por vía sublingual.
→ El Mononitrato de Isosorbida se puede administrar solamente por vía oral.
10
¿Cuáles serían las indicaciones de uno y de otro? (Teniendo en cuenta las vías de administración).

Por ejemplo, el Mononitrato de Isosorbida viene solamente por vía oral. Entonces, ¿cuál es la
indicación del Mononitrato de Isosorbida? La indicación del Mononitrato de Isosorbida es
preventiva, es para la angina estable, es para el paciente que ya se conoce, y sabe que, si va al
kiosco, el hecho de caminar hasta la esquina le genera dolor, le genera angina. Entonces, el
paciente se toma un Mononitrato de Isosorbida por vía oral un tiempo antes, ya sabe cuánto
tiempo tarda el Mononitrato en actuar, y lo toma ese tiempo antes de irse al kiosco, porque es
estable, y ya sabe que ese esfuerzo le generará el dolor. Lo mismo el Dinitrato de Isosorbida por
vía oral.

La vía sublingual y la vía endovenosa son para la urgencia o la emergencia.

El parche sería para la angina estable, para el paciente estable que tiene que tener una dosificación
de Nitroglicerina de manera estable (por supuesto que el parche no me sirve para la urgencia). La
vía inhalatoria lo mismo.

Entonces, las indicaciones serían:

→ La ANGINA ESTABLE (en el caso de la vía de administración oral, la vía transdérmica, y la

administración inhalatoria).
→ La ANGINA INESTABLE, EL INFARTO O EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO, serían las
indicaciones de la vía endovenosa y de la vía sublingual.
→ Y también la CRISIS HIPERTENSIVA, particularmente la EMERGENCIA HIPERTENSIVA,
sería una indicación de Nitroglicerina endovenosa. Y también el EDEMA AGUDO DE
PULMÓN.

8) EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS NITRATOS.

Antes de comenzar a hablar sobre los efectos terapéuticos, vamos a hablar sobre el mecanismo de
acción de los Nitratos. ¿Cómo se llega a la vasodilatación? ¿Cuál es el mecanismo de acción de los
Nitratos? ¿Cómo es que los Nitratos generan vasodilatación?

¿Qué le pasa a un vaso que está lesionado por una placa de ateroma? Además de estar estrecho (con el
tiempo se va estenosando), el endotelio lesionado por la placa de ateroma va perdiendo la
capacidad de sintetizar o de producir óxido nítrico sintetasa, entonces, si no tiene óxido nítrico
sintetasa, no libera óxido nítrico.

El endotelio habitualmente libera óxido nítrico, y esta es una de las formas en las que regula su
tono vascular. Entonces, como este endotelio lesionado por la placa de ateroma perdió la
capacidad de liberar óxido nítrico, yo tengo que darle una donación externa de óxido nítrico,
entonces los Nitratos hacen eso, donan óxido nítrico a esas arterias que ya no pueden producirlo
por sí mismas. Entonces, el óxido nítrico va a estimular la Guanilato Ciclasa soluble, va a
aumentar los niveles de GMP cíclico, y esos niveles aumentados de GMP cíclico van a actuar a
través de la Proteín Quinasa C, y eso va a determinar la disminución de los niveles intracelulares
de calcio en el músculo liso vascular.

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¿Cómo van a disminuir los niveles intracelulares de calcio? Haciéndolo salir hacia afuera al calcio (lo
que se llama eflujo de calcio), estimulando su recaptación hacia el retículo sarcoplásmico, evitando
que se libere del retículo sarcoplásmico, y desfosforilando la cadena ligera de la miosina, evitando
la formación de puentes cruzados actina-miosina y el acoplamiento excitatorio contráctil. De esa
manera, el músculo liso vascular se va a relajar y yo voy a poder tener esa vasodilatación que me
generan los Nitratos.

Ahora, ¿Qué vasos van a dilatar los Nitratos? ¿Cómo es la secuencia de dilatación?

Primero venas, tienen un tropismo muy grande por las venas, y tienden a acumularse y preferir
las venas, antes que nada. Entonces, LO PRIMERO QUE VAN A DILATAR LOS NITRATOS SON
LAS VENAS, todas las venas.

Después de dilatar las venas, yo necesito dosis ¿cuántas veces más grande para dilatar arterias?

Yo NECESITO DOSIS 20 A 50 VECES SUPERIORES A LAS DOSIS VENODILATADORAS PARA

PODER PRODUCIR VASODILATACIÓN ARTERIAL.

La pastilla que viene lista para la vía sublingual, ya viene con la dosis para vasodilatación
arterial, porque yo no busco solamente dilatar las venas, sino que busco dilatar las coronarias,
que son arterias.

Y SE NECESITAN DOSIS AÚN MÁS SUPERIORES PARA DILATAR LAS DEMÁS ARTERIAS, QUE
NO SON LAS CORONARIAS.

Entonces, esta es la secuencia de dilatación que hacen los Nitratos, y se requieren diferentes dosis
para ir dilatando los distintos sectores.

Ahora, ¿cuáles son los objetivos terapéuticos que yo persigo, o a los que tengo que apuntar, con el
tratamiento farmacológico en la cardiopatía isquémica?

Ya dijimos que el objetivo en el paciente que se está infartando es reperfundirlo, porque sino se va
a morir, o por lo menos se le va a necrosar la mitad del corazón. Entonces, la reperfusión sería
para el paciente que se está infartando.

Pero en el paciente con cardiopatía isquémica, en función de la fisiopatogenia de la cardiopatía

isquémica, ¿cuáles serían mis objetivos terapéuticos con los fármacos? ¿A qué tengo que apuntar?

¿Qué es la cardiopatía isquémica? La cardiopatía isquémica engloba una serie de cuadros clínicos que
se caracterizan por una disminución del flujo coronario, que lleva a un desacople entre oferta y
demanda, o un desequilibrio entre aporte y demanda. Entonces, mis objetivos terapéuticos con los
fármacos para el tratamiento de la cardiopatía isquémica son: MEJORAR EL FLUJO
CORONARIO y DISMINUIR LAS DEMANDAS MIOCÁRDICAS DE OXÍGENO.

Esos son mis 2 objetivos terapéuticos.

Entonces, yo con los fármacos apunto a disminuir la demanda miocárdica de oxígeno y/o a
mejorar el riego coronario.

12
Entonces, con los Nitratos, ¿yo que género? ¿Disminuyo la demanda miocárdica de oxígeno, o mejoro el
riego coronario, o las dos? Los Nitratos disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y mejoran
el flujo coronario, producen las 2 cosas.

Los Nitratos disminuyen la precarga al producir vasodilatación, por lo tanto, hay menos
consumo de oxígeno. Además, los Nitratos mejoran el riego coronario. Y, además, al producir
vasodilatación a nivel arterial, los Nitratos disminuyen la resistencia vascular periférica, por lo
tanto, disminuyen la poscarga.

Entonces, si disminuyen la precarga y también disminuyen la poscarga, me disminuye el consumo

miocárdico de oxígeno, porque el corazón está esforzándose menos para ejercer su función de
bomba aspirante e impelente, para vencer las cargas, la precarga y la poscarga.

Entonces, los Nitratos disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y mejoran el riego

coronario. Las 2 cosas.

Por ser venodilatadores, disminuyen el retorno venoso, llega menos sangre a la aurícula derecha y
el ventrículo derecho, por ende, al ventrículo izquierdo, y me disminuye la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo, que es la máxima presión que se ejerce durante el llenado
diastólico (toda esa sangre, cuando se llenó el corazón, ejerce presión contra las paredes, y esa
tensión parietal me comprime más las coronarias). Entonces, por un lado, me disminuyen el
retorno venoso, con esto disminuyen la precarga, y eso ya me mejora la demanda miocárdica de
oxígeno. Y, por otro lado, al no comprimir tanto las paredes y reducir la presión telediastólica, no
se me comprimen tanto las coronarias que se están irrigando en diástole (porque son las únicas
que se irrigan en diástole).

Por otro lado, me va a mejorar el riego coronario porque los Nitratos son vasodilatadores
coronarios. Y además son vasodilatadores sistémicos, entonces me va a disminuir la poscarga y
eso me va a disminuir la demanda miocárdica de oxígeno.

Lo malo es que esa vasodilatación tan importante que generan puede desencadenar taquicardia
refleja para compensar la disminución del gasto cardíaco, y esa taquicardia refleja me
aumentaría nuevamente la demanda miocárdica de oxígeno. Entonces, tengo que ser cauteloso
con el grado de vasodilatación que voy a generar, para no producir esa taquicardia refleja
compensatoria.

13
Entonces, dentro de los Efectos Hemodinámicos tenemos:

→ A dosis bajas la venodilatación.

→ Y a dosis 20 a 50 veces más elevadas la vasodilatación arterial.
Dentro de los Efectos Cardiovasculares:

→ Dijimos que ejercen vasodilatación directa sobre las coronarias, aumentando el flujo
coronario.
→ Redistribuyen el flujo hacia el endocardio.
→ Y suprimen el vasoespasmo coronario en caso que lo haya.

No siempre hay vasoespasmo. Recordar que el vasoespasmo sería la angina de reposo. Cuando el
paciente se está infartando, o cuando tiene angina inestable, no necesariamente tiene
vasoespasmo, lo que le está pasando es que se le está tapando la coronaria, puede tener o no
vasoespasmo.

Con respecto a la vasodilatación de las arterias coronarias, recordar que los Nitratos vasodilatan
más las de pequeño calibre. Entonces, las primeras que van a verse vasodilatadas son las del
subendocardio, que son las más chiquitas.

A su vez, redistribuyen el flujo hacia el endocardio, porque hay un sentido de flujo desde el
epicardio hacia el subendocardio, entonces mejoran ese flujo que hay entre el epicardio y el
subendocardio.

Y como dijimos, en el caso que tengamos vasoespasmo, lo van a anular por la vasodilatación, por
la relajación de la musculatura lisa.

No solamente actúan sobre la musculatura lisa vascular, también actúan sobre la musculatura lisa
bronquial, de todo el aparato gastrointestinal, conductos biliares y aparato genitourinario.
14
8) NOMBRAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA NITROGLICERINA. ¿CUÁL ES EL
MÁS COMÚN?

Es decir, ¿cuál es el efecto adverso más común y cuáles serían todos los efectos adversos de la Nitroglicerina?

La cefalea es el efecto adverso más común de la Nitroglicerina. ¿Por qué se produce la cefalea? Por
la vasodilatación meníngea. Porque producen vasodilatación en varios territorios, y uno de los
más importantes es el territorio meníngeo, y hay aumento de la presión intracraneana, y hay
aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, entonces esto genera esa cefalea pulsátil, que
es el efecto adverso más común, y casi todos los pacientes la presentan.

¿Cuáles son los otros efectos adversos?

Rubor facial por la vasodilatación, debilidad, mareos (puede haber mareos por la disminución del
retorno venoso), puede haber síncope también por la vasodilatación tan importante que generan, y
taquicardia refleja.

La mayoría de los efectos adversos son debidos a la vasodilatación. La cefalea pulsátil es el

efecto adverso más frecuente.

Puede presentar mareos, hipotensión ortostática y síncope.

Puede haber náuseas y vómitos, erupciones cutáneas, y tolerancia por administración repetida.

¿Qué es la tolerancia?

Es cuando el paciente con la dosis habitual no obtiene el efecto buscado, o bien, cuando el paciente
necesita aumentar la dosis para generar el mismo efecto. Esto es el concepto de tolerancia para
cualquier fármaco.

En el caso de los Nitratos, tienen la particularidad de que justamente no cumplen con la definición
absoluta de tolerancia, porque si bien sí pierden el efecto a la dosis habitual, NO MEJORA o NO
APARECE EL EFECTO SUBIENDO LA DOSIS.

Esta tolerancia se presenta con las presentaciones de Nitroglicerina o de Nitratos que permiten
mantener una concentración estable del fármaco, como por ejemplo el parche y la bomba de
infusión de Nitroglicerina, cuando yo la pongo por vía endovenosa.

15
Cuando yo administro Nitroglicerina por vía endovenosa, no la puedo administrar de otra forma
que no sea con una bomba de infusión continúa, porque como se metaboliza tanto y tan rápido y
su vida media es tan corta, la tengo que poner con una bomba de infusión continua sí o sí.

Estas dos presentaciones que mantienen una concentración estable del fármaco en el plasma
son las generadoras de tolerancia.

La tolerancia NO aparece por ejemplo con una dosis sublingual, o con la dosis preventiva de
Mononitrato o Dinitrato de Isosorbida por vía oral.

La tolerancia aparece solamente con las presentaciones que mantienen concentraciones estables
del fármaco en el plasma.

La tolerancia aparece entre las 24 y 48 horas de administración contínua o sostenida del fármaco,
y la única forma de que la tolerancia se vaya es hacer que la concentración plasmática del
fármaco caiga por debajo de la concentración mínima terapéutica.

¿Cómo hago para que caiga por debajo de la concentración mínima terapéutica? Sacándole el parche 8 a
10 horas por día. Si el paciente tiene que usar el parche de Nitroglicerina, durante 8 a 10 horas
(preferiblemente durante la noche, que no se va a estar esforzando para nada) se lo va a sacar al
parche. Durante esas horas, la concentración de Nitroglicerina en sangre va a caer, y eso permite
que el fármaco vuelva a hacer efecto cuando yo lo vuelvo a administrar.

Estudiar el mecanismo por el cual se produce la tolerancia (esto es pregunta de examen).

9) ¿QUÉ INTERACCIÓN TENDRÍA LA ADMINISTRACIÓN DE NITROGLICERINA

EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE USO DE SILDENAFIL (INHIBIDOR
DE LA FOSFODIESTERASA 5)?

Es decir, el paciente toma viagra, ¿qué le puede pasar al paciente si junta el viagra con la Nitroglicerina
para el infarto? Hipotensión extrema.

16
Hipotensión extrema, porque justamente el Sildenafil es un vasodilatador, entonces, vamos a
potenciar la vasodilatación generando una vasodilatación extrema, que puede conducirlo a un
síncope, mareos, hipotensión severa.

CASO CLÍNICO, SEGUNDA PARTE:

17
¿Qué vamos a hacer con este paciente que no puede ser trasladado desde el interior? ¿Qué le pasa al paciente
ahora? Está con la misma clínica, dolor retroesternal opresivo 9/10, etc. El paciente se está
infartando de nuevo. Tenemos que hacer fibrinolisis, pero mientras tanto tengo que confirmar que
se está infartando. Primero tengo que confirmar que se está infartando, y que no está con un
espasmo esofágico por ejemplo (que tiene una clínica muy similar). ¿Qué tendría que hacer con este
paciente? Hacerle un electrocardiograma para confirmar primero que nada que se está
infartando. Tengo la clínica, pero me falta el electrocardiograma, que es el otro pilar del
diagnóstico.

Una vez que ya confirmé el infarto, ¿ahora qué hago? Hasta que preparo todo para hacer la
fibrinolisis, ¿qué hago? La misma conducta de estabilizar al paciente. Esta vez no tendría tanta
indicación de oxígeno, le puedo tratar el dolor con Morfina, puedo darle la Nitroglicerina
sublingual, y le voy dando la doble antiagregación hasta que voy preparando todo para
fibrinolizarlo.

¿Con qué lo voy a fibrinolizar? Con estreptoquinasa.

¿Cómo se clasifican los fármacos fibrinolíticos? ¿Son todos iguales? Leer del apunte “TRABAJO
PRÁCTICO SCA (CASO CLÍNICO)”.

18
8) MECANISMO DE ACCIÓN DE FIBRINOLÍTICOS. Leer del apunte “TRABAJO
PRÁCTICO SCA (CASO CLÍNICO)”.

9) CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLÍTICOS.

19
10) CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.

Los pacientes que presentan IAMCEST y no pueden ser trasladados a un centro para realizar ATC
en los próximos 90 a 120 minutos, deben ser tratados con trombólisis en los primeros 30 minutos si
no hay contraindicación.

Estos criterios nos permiten valorar la eficacia post fibrinolíticos.

20
 BLOQUEANTES CÁLCICOS
MECANISMO DE ACCIÓN

→ Tienen un efecto vasodilatador coronario muy importante.

→ Tienen un efecto cronotrópico e inotrópico negativo, lo cual es muy importante para las
patologías isquémicas.

Este efecto se debe a la inhibición del proceso de acoplamiento excitación-contracción, por

reducción de la entrada de calcio a través de los canales dependientes de voltaje (Fleckestein 1967).

Entonces, los bloqueantes cálcicos son vasodilatadores coronarios, tienen efecto cronotrópico e
inotrópico negativos, y el efecto se debe a la inhibición del proceso de acoplamiento excitación-
contracción, por reducción de la entrada de calcio a través de los canales dependientes de voltaje.
Esto hace que se produzca una relajación del músculo liso, y una vasodilatación. Al no ingresar el
calcio a través de los canales de calcio dependientes de voltaje, no tengo calcio, no puedo producir la
contracción del músculo, y esto lleva a una relajación del músculo liso, que se traduce en
vasodilatación.

Pero esta relajación del músculo liso no es solamente a nivel de los vasos sanguíneos, sino que
también se produce en todos los músculos lisos, por eso van a ser algunos de los efectos adversos, los
efectos adversos van a estar en relación con la relajación de los músculos lisos. Por ejemplo, la
relajación del músculo liso intestinal produce constipación, la relajación del esfínter esofágico inferior
produce reflujo gastroesofágico, etc.

Su actividad vasodilatadora relaja los vasos sanguíneos y produce un efecto hipotensor. Y también
pueden relajar los vasos a nivel coronario, por lo tanto, se utilizan algunos de ellos en las
coronariopatías. Y también esta relajación de los vasos sanguíneos se puede utilizar para otras
patologías, por ejemplo, la migraña.

Lo importante es entender que su mecanismo de acción es la relajación del músculo liso, son muy potentes
vasodilatadores.

Al disminuir el ingreso de calcio, también disminuyen la excitabilidad cardíaca, y esto hace que sean
cronotrópicos negativos e inotrópicos negativos.

1
Dentro de los antagonistas cálcicos vamos a tener 2 grupos muy importantes:

→ Los ANTAGONISTAS CÁLCICOS DIHIDROPIRIDÍNICOS, donde vamos a tener NIFEDIPINA,

AMLODIPINA, FELODIPINA y LERCANIDIPINA. A todos estos se los utiliza principalmente para la
hipertensión arterial.
→ Y después vamos a tener los ANTAGONISTAS CÁLCICOS NO DIHIDROPIRIDÍNICOS, VERAPAMILO
y DILTIAZEM, que tienen otras indicaciones particulares, porque actúan principalmente sobre
el corazón, y no sobre los vasos.

INDICACIONES

→ Están indicados en la HIPERTENSIÓN ARTERIAL, donde indicamos las Dihidropiridinas.

→ Otra indicación que van a tener son las CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS, donde vamos a utilizar los
No Dihidropiridínicos.
→ Verapamilo: se lo utiliza principalmente para las TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES.
→ Diltiazem: es de elección en la ANGINA POR VASOESPASMO.

2
INDICACIONES NO CARDIOLÓGICAS:

Las indicaciones no cardiológicas están dadas por el efecto vasodilatador periférico.

→ SÍNDROME DE RAYNAUD.
→ ESPASMO ESOFÁGICO.
→ MIGRAÑA. Hay algunos tipos de bloqueantes cálcicos como la Nimodipina, que tiene la
característica de ser muy vasodilatador a nivel del SNC, entonces se puede utilizar para la
migraña, y también se puede utilizar en la DEMENCIA SENIL POR ARTERIOSCLEROSIS.
→ En estética vienen algunos vasodilatadores en shampoo, que se los utiliza para el CRECIMIENTO
DEL CABELLO.

EFECTOS ADVERSOS

→ Dihidropiridínicos: cefalea, rubor, edemas maleolares, palpitaciones, somnolencia.

→ Verapamilo y Diltiazem (no Dihidropiridínicos): bloqueo auriculoventricular, inotropismo
negativo, constipación, edemas maleolares.

Los efectos adversos van a estar dados por la relajación del músculo liso y por la vasodilatación. Al
haber mucha vasodilatación, pueden producir rubicundez facial, cefaleas, también pueden producir
mareos, palpitaciones, somnolencia, constipación y edema maleolar (por la vasodilatación periférica).

AGREGADO DEL GOODMAN:

Usos terapéuticos:

ANGINA VARIANTE. La angina variante es consecuencia de la disminución del flujo de sangre

(por la vasoconstricción localizada transitoria) y no del aumento de la demanda de O2. Los
Antagonistas Cálcicos son efectivos en el 90% de los pacientes. Estos agentes se consideran
tratamiento de primera línea y se pueden combinar con los nitrovasodilatadores.
ANGINA DE ESFUERZO. Los Antagonistas Cálcicos también son efectivos en el tratamiento de la
angina de esfuerzo o inducida por el ejercicio. Estos medicamentos disminuyen el número de
ataques anginosos y atenúan la depresión del segmento ST inducida por el ejercicio. Por ello,
se consideran los fármacos de elección si los Betabloqueantes no alcanzan un beneficio
sintomático suficiente o no son tolerados. Los Antagonistas Cálcicos reducen la frecuencia
cardiaca y la presión arterial sistólica. El efecto beneficioso de los Antagonistas Cálcicos
probablemente provenga de una disminución en la demanda de O2, en lugar de un aumento
en el flujo coronario. La terapia concurrente de una Dihidropiridina + un Betabloqueante ha
demostrado ser más efectiva que cualquiera de los agentes administrados solos en la angina de
esfuerzo, presumiblemente porque el Betabloqueante suprime la taquicardia refleja. Esta
terapia farmacológica concurrente es particularmente atractiva, porque las dihidropiridinas no
retrasan la conducción AV y no intensifican los efectos dromotrópicos negativos asociados con
el bloqueo del receptor beta.

3
 En contraste, la administración conjunta de Verapamilo o de Diltiazem (no Dihidropiridínicos)
con un Betabloqueante está contraindicada por la posibilidad de bloqueo AV, bradicardia
grave y disminución de la función ventricular izquierda.
ANGINA INESTABLE (SÍNDROME CORONARIO AGUDO). En el pasado, los Antagonistas Cálcicos se
administraban rutinariamente en pacientes que presentaban angina inestable y SCA sin
elevación persistente de ST. Se recomienda no utilizar dihidropiridinas sin la terapia
concurrente con los Betabloqueantes. El Verapamilo y el Diltiazem se recomiendan sólo para
pacientes que continúan mostrando signos de isquemia, no toleran los Betabloqueantes, no
tienen una disfunción ventricular izquierda clínicamente significativa y no muestran signos de
alteración de la conducción AV.

Otros usos:

Verapamilo y Diltiazem: agentes ANTIARRÍTMICOS EN LAS TAQUIARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES.

Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Los Antagonistas Cálcicos están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección reducida, pero la Amlodipina y la Felodipina no empeoran el pronóstico
y, entonces, pueden administrarse si están indicados por otros motivos.
Verapamilo mejora la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo y sus síntomas en
pacientes con MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.
Verapamilo también se ha utilizado en la PROFILAXIS DE LOS DOLORES DE CABEZA POR MIGRAÑA,
pero se considera un fármaco de segunda elección.
Nimodipina es efectiva en pacientes con DÉFICITS NEUROLÓGICOS SECUNDARIOS AL
VASOESPASMO CEREBRAL DESPUÉS DE LA RUPTURA DE UN ANEURISMA INTRACRANEAL
CONGÉNITO.

Nifedipina, Diltiazem, Amlodipina y Felodipina alivian los síntomas de la ENFERMEDAD DE

RAYNAUD.
Producen relajación del miometrio in vitro, y pueden ser efectivos PARA REDUCIR LAS
CONTRACCIONES UTERINAS PRETÉRMINO EN EL TRABAJO DE PARTO PREMATURO.

4
 DROGAS ANTIARRÍTMICAS
ARRITMIA CARDÍACA:

Es una perturbación del ritmo normal del corazón, como resultado de una alteración en la
secuencia normal del inicio y/o propagación del impulso eléctrico.

Es decir, puede haber una alteración en el inicio del impulso eléctrico, a nivel de algún nódulo, y
esto producir la arritmia, o puede ser que en la propagación del impulso eléctrico haya alguna
lesión dentro de la estructura cardíaca que produzca esta arritmia.

El corazón tiene un tejido especializado de conducción que está formado por el nódulo sinusal, el
nódulo auriculoventricular, el Haz de His y las fibras de Purkinje. Todo esto le da el impulso
eléctrico al tejido muscular contráctil del corazón.

A diferencia de los otros músculos, el músculo cardíaco tiene propiedades, que son: el
automatismo, la conductividad, la excitabilidad y la contractilidad.

→ Automatismo: el automatismo es la propiedad que tiene el corazón de generar su propio

impulso. Esta propiedad, en condiciones normales, es exclusiva del tejido especializado de
conducción.
→ Conductibilidad: la conductibilidad es la propiedad del tejido especializado de conducción
y del miocardio contráctil, que permite que un estímulo eléctrico, originado en el nódulo
sinusal o en cualquier otro sitio, difunda con rapidez al resto del corazón. La velocidad de
conducción del estímulo varía en función del tejido considerado.
→ Excitabilidad: la excitabilidad es la propiedad de responder a un estímulo originando un
potencial de acción propagado.
→ Contractilidad: es la capacidad intrínseca del músculo cardíaco de desarrollar fuerza y
acortarse.

1
Dentro del POTENCIAL DE ACCIÓN DE LA CÉLULA CARDÍACA tenemos 5 fases:

→ En la fase 0, se produce una brusca y rápida entrada de Na+ al interior de la célula.

→ En la fase 1, tenemos una salida de K+, en la que comienza la repolarización.
→ La fase 2 está dada por una meseta, producida por la entrada de Ca2+ a la célula.
→ Después tenemos la fase 3, donde tenemos salida de K+, que completa la repolarización de
la fibra muscular.
→ Y por último la fase 4, que es la despolarización diastólica espontánea, o despolarización en
fase 4, que es la característica que distingue a las células del tejido especializado de
conducción del tejido contráctil.

2
Y después tenemos el POTENCIAL DE ACCIÓN DE LAS CÉLULAS MARCAPASOS, que se caracterizan por
generar un potencial de acción sin ningún estímulo externo, solas se auto-excitan otra vez, y se
vuelve a producir su automatismo, su producción del impulso eléctrico.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS ARRITMIAS

ALTERACIONES EN LA AUTOMATICIDAD

Dentro de las alteraciones en la automaticidad, podemos tener un aumento de la pendiente de

fase 4, de esta manera aumenta la frecuencia cardíaca, porque el impulso se vuelve a producir
mucho antes (se genera rápidamente otro impulso). Este tipo de alteración en la automaticidad,
que va a producir esta arritmia (que va a ser una taquiarritmia, con aumento de la frecuencia
cardíaca) puede estar dada por estimulación beta adrenérgica, por hipopotasemia, o por algún
mecanismo de alteración celular muscular, como la distensión mecánica de la célula muscular
(osea que pueden ser varias causas las que la producen).

3
Y después tenemos aquellas alteraciones en la automaticidad en las que se produce una
disminución de la frecuencia cardíaca, que son aquellas en las que la fase 4 va a reducir su
pendiente (reducción de la pendiente de fase 4), va a ser mucho más baja, entonces esto va a
hacer que haya una disminución de la frecuencia cardíaca (la pendiente va a ser mucho más larga,
y va a producir un impulso mucho más lejano, por lo tanto, disminuye la frecuencia cardíaca).
Esto puede producirlo la acetilcolina.

Entonces, las arritmias se producen por alteraciones en la automaticidad. Si yo aumento la

pendiente de fase 4, si se vuelve rápida, corta, esa próxima despolarización va a ser rápida, y eso
va a producir un impulso mucho más rápido, con aumento de la frecuencia cardíaca, esto puede
producirse, por ejemplo, en el caso de que se estimulen las células beta adrenérgicos, cuando
tenemos una actividad acelerada del sistema adrenérgicos, por ejemplo cuando estamos
corriendo, vamos a tener un aumento de la frecuencia cardíaca, porque los neurotransmisores
como la Adrenalina van a ir a producir que ésta pendiente de fase 4 se aumente.

En cambio, en aquellas alteraciones de la automaticidad en las que se produce disminución de la

frecuencia cardíaca, esto va a ser porque vamos a tener una reducción de la pendiente de fase 4,
esa pendiente va a ser mucho más baja, la pendiente se prolonga, y esto hace que la frecuencia
cardíaca sea más baja, porque el impulso es más tardío.

En negro observamos lo normal, en rojo la taquicardia y en azul la bradicardia.

POSDESPOLARIZACIONES Y AUTOMATICIDAD DESENCADENADA

Dentro de las causas de Posdespolarizaciones tardías, tenemos:

→ Intoxicación digitálica.
→ Catecolaminas.
→ Reperfusión.
→ QT prolongado congénito.
4
Y dentro de las causas de Posdespolarizaciones tempranas, tenemos:

→ QT prolongado adquirido (por ejemplo, por Quinidina).

→ QT prolongado congénito.

Los mecanismos de producción de arritmias también pueden ser por mecanismos de reentrada.

Cuando existe un bloqueo dentro de la conducción del impulso eléctrico por alguna causa, por
ejemplo, un infarto, puede producirse este mecanismo de reentrada.

5
 Estos son los diferentes tipos de arritmias.

Las taquicardias ventriculares son incompatibles con la vida, y son las que producen la muerte
súbita. Cada una de las arritmias tiene un distinto tipo de tratamiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS ANTIARRÍTMICAS

Entonces, dentro de la clasificación de las drogas antiarrítmicas, vamos a tener:

→ Antiarrítmicos de Clase I, que son las que bloquean los canales de Na+.
→ Antiarrítmicos de Clase II aquellos que bloquean la conducción beta adrenérgica.
→ Antiarrítmicos de Clase III, aquellos que producen prolongación del potencial de acción
(bloquean los canales de K+).
→ Y los antiarrítmicos de Clase IV, que bloquean los canales de Ca2+.
6
Dentro de la CLASE I, vamos a tener una división de 3 grupos:

→ El GRUPO IA, que consiste en un bloqueo moderado de los canales de Na+, donde vamos a
tener la QUINIDINA, la PROCAINAMIDA y la DISOPIRAMIDA.
→ Después tenemos el GRUPO IB, que produce un bloqueo débil sobre los canales de Na+,
aquí tenemos LIDOCAÍNA Y FENITOÍNA.
→ Y después tenemos los antiarrítmicos del GRUPO IC, que producen un bloqueo intenso
sobre los canales de Na+, donde tenemos la FLECAINIDA Y PROPAFENONA.

Dentro de la CLASE II tenemos a los BETABLOQUEANTES como el PROPANOLOL, ATENOLOL

Y SOTALOL. Podemos utilizar betabloqueantes específicos cardíacos, como el Atenolol, o sino el
Propanolol en el caso de que sean arritmias de causas más generales.

En la CLASE III, tenemos AMIODARONA Y BRETILIO. La Amiodarona es la droga más utilizada

para el tratamiento de las arritmias.

Dentro de la CLASE IV, tenemos VERAPAMILO Y DILTIAZEM, que son bloqueantes cálcicos.

7
CLASE IA

Dijimos que los antiarrítmicos de Clase I actúan sobre los canales de Na+.

¿Qué hacen los de Clase Ia?

Los antiarrítmicos de Clase Ia disminuyen la velocidad de despolarización, y de esa manera

disminuyen la conducción. Entonces, bloquean el canal de Na+ (lo hacen de forma moderada), y
de esa manera impiden el ingreso rápido de Na+ a la célula. Vamos a tener un aumento de la
duración del potencial de acción (porque toda la curva se va a prolongar), y un aumento de la
duración del período refractario. Este tratamiento sirve para las taquiarritmias.

Dentro de este grupo vamos a tener a la Quinidina.

QUINIDINA
Mecanismo de acción:

→ Bloqueo de canales de Na+ (en estado abierto):

o Incremento del QRS.
o Prolonga el QT.
o Eleva el umbral de excitabilidad.
o Disminuye la automaticidad.
→ Bloqueo de los canales de K+:
o Prolonga el potencial de acción de las células cardíacas
(prolonga la refractariedad).
→ Bloqueo de receptores alfa adrenérgicos (inhibición vagal).

Entonces, el mecanismo de acción de la Quinidina va a estar dado por un bloqueo de los canales
de Na+, particularmente de los canales de Na+ en estado abierto, bloquea el ingreso de Na+ a la
célula. Esto va a producir un incremento del QRS, prolonga el QT, va a elevar el umbral de
excitabilidad y disminuir la automaticidad. Esto es lo que principalmente hace este grupo de
fármacos.

8
También produce un bloqueo de los canales de K+, con una prolongación del potencial de acción
de las células cardíacas, y una prolongación de la refractariedad.
Y también tiene una pequeña actividad sobre los receptores alfa adrenérgicos, produciendo una
inhibición vagal.

Entonces, por más de que la Quinidina pertenezca al Grupo Ia (que normalmente el Grupo I
decimos que bloquean los canales de Na+), su principal actividad es sobre los canales de Na+,
pero también tiene actividad sobre los canales de K+, como el grupo III, y sobre los receptores
adrenérgicos como el grupo II.

Farmacocinética

→ Buena absorción por vía oral.

→ Unión a proteínas del 80% (albúmina - GPalfa1 ácida).
→ Metabolismo hepático por oxidación. Metabolito activo: 3-hidroxiquinidina.

→ El 20% se excreta sin cambios por riñón.

Entonces, es una droga muy liposoluble, con buena absorción por vía oral, alta unión a proteínas,
metabolismo hepático por oxidación con generación de metabolitos activos (su metabolito activo
es la 3-hidroxiquinidina), y que tiene una pequeña eliminación por vía renal, el resto es por
eliminación hepática.

Dato: este grupo de fármacos descienden de los antipalúdicos, donde tenemos también a la
Quinina, Cloroquina, Quinidina, Hidroxicloroquina. Este grupo de fármacos son antipalúdicos
que tienen actividad antiarrítmica, y también vamos a ver algunos de estos como drogas
inmunosupresoras, como la Hidroxicloroquina, que se la utiliza como inmunosupresor. Pero
todos pertenecen a la misma familia.

Efectos adversos

→ Diarrea (30 - 50%).

→ Trombocitopenia (inmune).
→ Hepatitis.
→ Mielosupresión.
→ Trastornos psiquiátricos.
→ Cinconismo (cefaleas y tinnitus).
→ Prolongación del QT y taquicardia ventricular polimórfica (3 a 8%).
→ Taquicardia ventricular (a dosis altas).

→ Hipotensión.

9
Entonces, dentro de lo que son los efectos adversos, puede presentar diarrea, trombocitopenia,
hepatopatías, y presenta un efecto adverso en particular que se denomina Cinconismo, que se
caracteriza por tener cefaleas, tinnitus, mareos, náuseas y vómitos. Y todas las drogas
antiarrítmicas, al prolongar el QT, pueden generar taquicardias, y pueden generar arritmias, osea
que por más de que sean antiarrítmicos, el hecho de prolongar el QT hace que sean a la misma vez
arritmogénicos, tienen la posibilidad de generar más arritmias (obviamente en un mínimo
porcentaje, porque sino no se los podría utilizar). Entonces, la prolongación del QT y la
taquicardia ventricular polimórfica son también efectos adversos, y también a altas dosis puede
generar taquicardia ventricular.

Interacciones farmacológicas:

Potente inhibidor de la CYP2D6:

→ Morfina.
→ Digoxina.
→ Warfarina.
Metabolismo disminuido:

→ Fenobarbital.

→ Fenitoína.
Prolongan el QT.

Entonces, la Quinidina tiene muchas interacciones, justamente por la prolongación del QT.

Va a ir a inhibir al Citocromo, es un potente inhibidor del Citocromo, lo que hace que aumente
la concentración de Morfina, Digoxina (que tiene un estrecho rango terapéutico) y Warfarina.

También disminuye el metabolismo de Fenobarbital y Fenitoína (drogas antiarrítmicas y

anticonvulsivantes), por lo tanto, aumentan sus concentraciones y tienen más posibilidades de
producir convulsiones y arritmias.

10
CLASE IB

→ Los antiarrítmicos de Clase Ib aumentan la velocidad de repolarización.

→ Estos disminuyen el potencial de acción, y disminuyen el período refractario efectivo.
→ Son de potencia baja.
→ Son útiles para las taquicardias.
→ Dentro del grupo Ib tenemos principalmente a la Lidocaína.

LIDOCAÍNA
Mecanismo de acción:

Bloqueo de canales de Na+ (tanto abiertos como inactivados):

→ Disminución de la automaticidad.
→ Reduce la pendiente de la fase 4.

→ No altera el QRS, PR ni QT.

Entonces, con respecto al mecanismo de acción de los antiarrítmicos del grupo Ib, estos van a ir a
producir un bloqueo de los canales de Na+ en su estado tanto abierto como inactivo. Van a
disminuir la automaticidad, van a reducir la pendiente de la fase 4, pero no producen ninguna
alteración del QRS, ni del PR, ni del QT. Entonces, este grupo de antiarrítmicos son mucho más
estables, y tienen un poco más de indicaciones.

Farmacocinética

→ Buena absorción por vía oral.

→ Intenso primer paso hepático (administración endovenosa).
→ Metabolitos con menor potencial bloqueante (glicina xilidida - monoetil GX).
→ Vida media inicial: 8 minutos.
→ Vida media terminal: 100 a 120 minutos (metabolismo hepático).

→ Se une a reactantes de fase aguda.

11
Entonces, la Lidocaína es un fármaco que tiene muy buena absorción por vía oral, pero tiene un
metabolismo hepático tan importante y tiene un primer paso hepático tan intenso que no se la
puede administrar por vía oral, por eso es que la Lidocaína se administra en forma endovenosa
(no porque no se absorba, sino por su intenso metabolismo hepático). Tiene metabolitos con un
menor potencial bloqueante.

Cuando se la administra por vía endovenosa, tiene un tiempo de vida media muy corto, de 8
minutos, y un tiempo de vida media terminal de 120 minutos.

Además, se une a los reactantes de fase aguda, disminuyendo por ejemplo lo que son las arritmias
post - infarto. En el caso de las arritmias post – IAM, la Lidocaína es una de las drogas de
elección, porque además de que se la administra por vía endovenosa y tiene una rápida acción,
se une a los reactantes de fase aguda, y eso disminuye la posibilidad de propagación de otras
arritmias.

Efectos adversos

Dentro de los efectos adversos de la Lidocaína, vamos a tener crisis convulsivas (que se producen
solamente cuando se da a altas dosis y en forma muy rápida), y después puede producir ciertos
efectos adversos como temblor, disartria, alteraciones cognitivas, cuando tenemos concentraciones
muy altas a nivel plasmático. También puede producir nistagmus.

Dato: la Lidocaína, además de ser un antiarrítmico, se la utiliza como anestésico.

CLASE IC

12
Los antiarrítmicos de Clase Ic son los más potentes dentro de la Clase I.

Producen una gran disminución de la velocidad de despolarización y de conducción.

Producen un bloqueo intenso de los canales de Na+.

Se los utiliza principalmente para las arritmias auriculares.

Dentro de este grupo tenemos a la Flecainida.

FLECAINIDA
Farmacocinética

→ Buena absorción por vía oral.

→ Vida media de 10 a 17 horas (más corta con acidificación de la orina).
→ Eliminación renal del fármaco sin cambios.
→ Pequeña porción tiene metabolismo hepático.

Entonces, la Flecainida tiene una buena absorción por vía oral, tiene una vida media de 10 a 17
horas (que se acorta con la acidificación de la orina), la eliminación del fármaco se produce en
forma intacta, sin cambios, por vía renal, y tiene un mínimo metabolismo hepático.
Efectos adversos

→ Visión borrosa (relacionada con la dosis).

→ Empeora la función del ventrículo izquierdo en paciente con insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC).
→ Arritmias potencialmente fatales.
→ Bloqueos cardíacos (en pacientes con enfermedad del sistema de conducción).

Entonces, dentro de los efectos adversos, puede presentar visión borrosa, empeora la función del
ventrículo izquierdo en ICC, por lo tanto, no se puede dar en aquellos pacientes que tienen
cardiopatías; como todos los antiarrítmicos, son potencialmente arritmogénicos, y pueden
producir bloqueos cardíacos en pacientes en los que se encuentra alterado el sistema de
conducción, por ser bradicardiazantes.

13
CLASE II (BETABLOQUEANTES)

Los antiarrítmicos de Clase II son betabloqueantes, por lo tanto, van a producir un bloqueo tanto
del impulso como de la conducción.

Aumentan la duración de la pendiente de despolarización, prolongando el impulso, de esta

manera van a disminuir la automaticidad y la velocidad de conducción auriculoventricular.

Por eso es que los betabloqueantes tienen la característica de ser antiarrítmicos, al disminuir la
frecuencia cardíaca, produciendo un efecto cronotrópico negativo, y también disminuyen la
contractibilidad cardíaca, ejerciendo un efecto inotrópico negativo.

Los que más se utilizan son ATENOLOL y PROPANOLOL. Se utilizan para todo lo que son las
arritmias de causa adrenérgica.

14
CLASE III

La Clase III es el grupo de los antiarrítmicos que bloquean los canales de K+.

Este efecto se produce más que nada en el mecanismo de repolarización, y no en la

despolarización.

Lo que hacen es aumentar el período refractario efectivo.

No actúan sobre los canales de Na+, sino que, al actuar sobre los canales de K+, van a ir a actuar
en la repolarización, y no en la despolarización, de esta manera aumentan el período refractario
efectivo.

AMIODARONA
Mecanismo de acción:

→ Bloqueo de canales de K+ (efecto Clase III). o

Prolongación de la repolarización miocárdica.
o Prolongación del período refractario.
→ Bloqueo de canales de Na+ (efecto Clase I).
o Disminuye la velocidad de conducción.
→ Bloqueo no competitivo de receptores beta adrenérgicos (efecto Clase II).
→ Reduce la función de los canales L de Ca2+ (efecto Clase IV).
→ Inhibe el pasaje de T4 a T3.

15
La Amiodarona en este momento es el antiarrítmico más utilizado. Es un antiarrítmico que, si bien
se encuentra clasificado dentro de los antiarrítmicos de Clase III, también tiene actividad sobre el
resto de los canales y receptores. Su principal mecanismo (y por eso está en el grupo III) es
bloquear los canales de K+, por ende, prolongar la repolarización miocárdica, y prolongar el
período refractario. Pero también bloquea los canales de Na+, esto hace que tenga un efecto
tipo Clase I, y que disminuya la velocidad de conducción. Este bloqueo de los canales de Na+ es
solamente en su estadio abierto, y no es tan importante como su actividad sobre los canales de K+.

También bloquea en forma no competitiva a los receptores beta adrenérgicos, por lo tanto,
también actuarías como un antiarrítmico de Clase II.

Y también reduce la función de los canales L de Ca2+, osea que tiene actividad como si fuese un
antiarrítmico del grupo IV.

Y dentro de su actividad también inhibe el pasaje de T4 a T3, lo que hace que tenga una
actividad sobre el sistema endocrino.

Entonces, el mecanismo de acción de la Amiodarona está dado por todos estos bloqueos. Bloquea
principalmente los canales de K+, pero también actúa sobre los canales de Na+, bloqueando los
canales de Na+, bloqueando de forma no competitiva los receptores beta adrenérgicos, y
reduciendo la función de los canales tipo L de Ca2+.

Farmacocinética

→ Biodisponibilidad por vía oral variable, del 50% (22 a 86%).

→ Altamente lipofílica, con gran volumen de distribución.
→ Vida media de eliminación larga:
o Vida media inicial: 3 a 10 días.
o Vida media terminal: 13 a 140 días.
→ Metabolismo hepático por Citocromo p450.
→ Excreción por heces. Menos del 1% se elimina por el riñón sin cambios.

→ Metabolito activo con vida media larga (N-desatilamiodarona).

Entonces, la Amiodarona es una droga que tiene una biodisponibilidad oral muy variable,
dependiendo del paciente puede variar entre un 20 a un 80%, así que decimos que tiene en
promedio un 50% de biodisponibilidad por vía oral. Es muy lipofílica, entonces tiene un volumen
de distribución muy amplio, y esto va a hacer que tenga un tiempo de vida media de eliminación
también muy prolongado, porque al tener esta capacidad de distribuirse tanto, va a funcionar
como si fuese una droga con actividad multicompartimental, y de esa manera su vida media de
eliminación va a ser muy prolongada. Tiene un tiempo de vida media terminal de eliminación de
140 días. Es la droga con tiempo de vida media más prolongado dentro de todos los fármacos.
Entonces, el fármaco con vida media más prolongada de todos es la Amiodarona.

Dato: ¿cuál es la droga que tiene un tiempo de vida media más corto? La droga que tiene un tiempo de
vida media más corto es la insulina. La insulina es la droga con menor tiempo de vida media. Y la
droga con mayor tiempo de vida media es la Amiodarona.

16
Tiene mucho metabolismo hepático, por medio de la Citocromo p450, se excreta por las heces, y
tiene una mínima eliminación por vía renal sin cambios.

Se generan metabolitos que prolongan mucho más su vida media, por eso es que su vida media
terminal es de 140 días.

Efectos adversos

→ Microdepósitos corneales (mayor al 90%).

→ Neuropatía, neuritis óptica (1 al 2%).
→ Coloración grisácea de la piel (4 a 9%).
→ Fotosensibilidad (25 a 75%).
→ Hipotiroidismo (6%).
→ Hipertiroidismo (0,9 a 2%).
→ Toxicidad pulmonar, fibrosis (1 a 17%).
→ Hepatotoxicidad (menos del 3%).
→ Trastornos neurológicos (3%). Temblor y ataxia, neuropatía periférica, insomnio, trastornos
de la memoria, delirios.

La Amiodarona tiene muchos efectos adversos. Dentro de sus efectos adversos produce
Microdepósitos corneales de lipofuscina (esto se manifiesta en forma de opacidades corneales;
esto se produce en la mayoría de los pacientes, y para evitar este efecto adverso lo que tenemos
que hacer es, cuando indicamos Amiodarona, darle al paciente gotitas de solución fisiológica o
lágrimas artificiales, para que se coloque varias veces al día, y de esa manera vaya lavando los
depósitos y que no se produzcan).

17
Puede producir también neuropatía periférica o neuritis óptica (es un efecto adverso poco
frecuente, pero tenemos que revisar siempre el sistema neurológico del paciente).
Produce una coloración grisácea de la piel. Junto con la fotosensibilidad son muy frecuentes.
Esto aumenta con la exposición al sol, por lo tanto, a estos pacientes hay que indicarles que
utilicen un protector solar de grado muy alto o pantalla solar.

Puede producir hipotiroidismo o hipertiroidismo, esto es por su actividad a nivel endocrino, y si

bien es más frecuente el hipotiroidismo, puede producirse hipertiroidismo también, por lo tanto,
dentro del control de rutina de un paciente que utiliza Amiodarona, necesitamos pedirle
hormonas tiroideas.

Produce toxicidad pulmonar, produce fibrosis, esta fibrosis pulmonar se caracteriza por
producir enfermedades tipo EPOC. Cuando comienzan las manifestaciones pulmonares, para
evitar esto lo que podemos utilizar son corticoides inhalatorios.

Puede producir hepatotoxicidad, aunque es muy poco frecuente, pero siempre dentro de lo que
tenemos que pedir de control, aparte de las hormonas tiroideas y de la función renal, también
necesitamos pedirle función hepática.

Luego va a producir trastornos neurológicos, así que hay que hacer un examen neurológico en el
control. Los trastornos neurológicos pueden ser temblor, ataxia, neuropatías periféricas, insomnio,
trastornos de la memoria, y cuadros muy graves y muy poco frecuentes como el delirio.
Interacciones

18
La Amiodarona tiene muchas interacciones, pero vamos a mencionar particularmente las más
importantes.

→ En interacción con los antimicóticos, pueden prolongar el QT, y de esa manera provocar
más arritmias.
→ Con los betabloqueantes, van a disminuir más la frecuencia cardíaca y pueden producir
bradicardia.
→ Hay que tener cuidado y precaución cuando se la utiliza con la Digoxina, ya que reduce
mucho la biodisponibilidad de Digoxina.
→ Las Fluoroquinolonas, que son muy utilizadas, pueden prolongar el QT, por eso pueden
generar arritmias, al igual que los Macrólidos. Dentro de los macrólidos, ¿cuál es el que puede
producir prolongación del QT? ¿Qué macrólido produce prolongación del QT? La Eritromicina es
el único macrólido que produce prolongación del QT. El resto de los macrólidos nuevos
no producen prolongación del QT.
→ Con la Quinidina también producen prolongación del QT.
→ Con la Rifampicina disminuyen los niveles de Amiodarona.
→ Con la Warfarina van a aumentar la disponibilidad de Warfarina, lo que puede ocasionar
efectos adversos graves.

Entonces, la Amiodarona es, por lejos, la droga que más indicaciones tiene, por lo tanto, es la
que tenemos que conocer más. Es la que más se utiliza.

CLASE IV

Los antiarrítmicos de Clase IV son los BLOQUEANTES CÁLCICOS. Se utilizan los no

Dihidropiridínicos. Recordar que dentro de los bloqueantes cálcicos vamos a tener los
Dihidropiridínicos como Amlodipina y Nifedipina o Lecardipina, que se utilizan principalmente
para la hipertensión arterial, y los NO DIHIDROPIRIDÍNICOS como VERAPAMILO, que se lo
puede utilizar como antiarrítmico, o DILTIAZEM, que se lo utiliza principalmente como
vasodilatador.
19
Dentro de este grupo de los no Dihidropiridínicos, el Verapamilo es la droga de elección para
las arritmias, y esto es porque prolonga la pendiente de despolarización, prolongando también la
conducción en el nódulo auriculoventricular. Este grupo sirve más para lo que son las arritmias
auriculares, no ventriculares.

Ya habíamos visto los efectos adversos de este grupo. Recordar que los principales efectos
adversos son edema maleolar, constipación, cefalea, vasodilatación periférica, como principales
efectos adversos de este grupo.

Hasta aquí llegamos con las drogas clásicas.

IMPORTANTE:
→ Dentro de la clasificación de las drogas antiarrítmicas, todas las drogas del Grupo Ia, Ic, II
y IV se las utiliza solamente para arritmias auriculares. Los únicos antiarrítmicos que se
utilizan para arritmias ventriculares son los del grupo Ib (como la Lidocaína, que es la
droga de elección para las arritmias ventriculares en las que tenemos factores reactantes,
como por ejemplo arritmias post – IAM, la Lidocaína es la droga de elección) y III (para el
resto de las arritmias ventriculares, Amiodarona es la droga de elección).
→ Dentro de las drogas que se pueden utilizar para las arritmias auriculares, la que más se
utiliza en este momento es la Flecainida y la Propafenona, son los más utilizados, también
los betabloqueantes para las taquiarritmias sinusales, y Verapamilo en algunos casos de
arritmias con antecedentes de isquemia.
→ Amiodarona cubre tanto arritmias auriculares como ventriculares.
Después tenemos algunas drogas que se encuentran fuera de la clasificación clásica, que son las que se utilizan
principalmente para las arritmias ventriculares. Recordar que las arritmias ventriculares son aquellas que son
incompatibles con la vida. Dentro de este grupo tenemos ADENOSINA, ADRENALINA y ATROPINA. Se utilizan en
la emergencia, en las arritmias ventriculares.

20
ADENOSINA
La Adenosina es un nucleósido purínico.

Mecanismo de acción: interacción con Receptor acoplado a proteína G.

Activa la corriente de K+ (aurícula, nódulo sinusal y nódulo AV):

→ Acortamiento del potencial de acción.

→ Hiperpolarización.
→ Disminución de la automaticidad.
Reduce la corriente de Ca2+:

→ Incrementa la refractariedad del nódulo AV.

Entonces, lo que hace la Adenosina es acoplarse a la proteína G, y de esa manera va a actuar

activando la corriente de K+, tanto a nivel auricular como del nódulo sinusal y AV, y esto va a
hacer que se acorte el potencial de acción, que se produzca una hiperpolarización, y que
disminuya la automaticidad, y al disminuir la automaticidad vamos a poder actuar sobre las
arritmias ventriculares. También reduce la corriente de Ca2+, y esto hace que se incremente la
refractariedad del nódulo AV, de esta manera se produce una estabilidad de la arritmia
ventricular.

Farmacocinética

→ Vida media muy corta (segundos).

→ Eliminación mediante su captación por carriers en todas las células.
→ Se metaboliza en el interior de las células por la adenosín-DA.
Efectos adversos (TODOS DE CORTA DURACIÓN)

→ Asistolia transitoria (menor de 5 segundos).

→ Sensación de plenitud torácica.

→ Disnea.
La Adenosina es la droga más utilizada para la fibrilación ventricular, aunque no es la que más se
utiliza en Argentina. En Argentina se utiliza principalmente la Adrenalina, son casi lo mismo. La
Adenosina tiene un tiempo de vida media muy corto, de segundos. Se utiliza por vía endovenosa,
porque se utiliza para emergencias. Se elimina mediante su captación por carriers en todas las
células. Se metaboliza en el interior de las células por la adenosín-DA.

Sus efectos adversos son de muy corta duración, ya que su tiempo de vida media es muy corto.
Puede producir asistolia transitoria (esto en realidad va a potenciar la actividad antiarrítmica),
puede tener sensación de plenitud torácica y disnea. Estos son los efectos adversos, que son muy
cortos y que duran segundos.

21
ADRENALINA
La Epinefrina es una catecolamina endógena, con efecto alfa y beta adrenérgico.

Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco.

Efectos farmacológicos sobre el corazón (interacción con receptores beta):

→ Aumenta la frecuencia cardíaca.

→ Sístole cardíaca más corta y potente.
→ Aumento de la fuerza contráctil.
→ Inducción del automatismo en las células especializadas.
Entonces, la Adrenalina o Epinefrina es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta
adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el paro cardíaco, es la que más se
utiliza en Argentina.

Dentro del efecto, lo que va a hacer es accionar sobre los receptores beta, y de esa manera va a
aumentar la frecuencia cardíaca, va a producir una sístole más corta, más potente y rápida, de esa
forma estabiliza las funciones cardíacas, aumenta la fuerza contráctil, y también induce el
automatismo en las células especializadas. Entonces, lo que va a hacer es que esa arritmia, que era
una discontinuidad en todo el funcionamiento de las células, pueda producir una sístole rápida,
fuerte, potente, para que puedan contraerse todas las células juntas.

Farmacocinética

→ Importante conjugación y oxidación en hígado y mucosa intestinal.

→ No se usa por vía oral.
→ Absorción subcutánea lenta.
→ USO ENDOVENOSO EN URGENCIAS.
→ Rápido metabolismo hepático por MAO y COMT.
Efectos adversos

→ Inquietud, cefalea, temblor, palpitaciones.

→ Arritmias cardíacas
→ Hipertensión arterial.

Entonces, la Adrenalina es una catecolamina de nuestro organismo, por lo tanto, cuando ingresa
tiene un importantísimo metabolismo hepático y a nivel de la mucosa intestinal, por lo tanto, no se
la puede dar por vía oral, no llega a tener concentraciones terapéuticas sistémicas, hay que darla
sí o sí por vía parenteral. Su absorción subcutánea es lenta, por lo tanto, para las urgencias se
utiliza la vía endovenosa. Tiene un metabolismo rápido, por medio de la MAO y la COMT
(recordar que la Adrenalina se metaboliza por medio de la MAO y la COMT). Esto permite que la
misma tenga una actividad muy rápida, y que solamente actúe produciendo el efecto
antiarrítmico que yo deseo y luego se metabolice.

22
Dentro de los efectos adversos vamos a tener todo lo relacionado con la Adrenalina:

→ Taquicardia, Inquietud, Palpitaciones, Cefalea, Hipertensión, Temblor, Arritmias.

ATROPINA
La Atropina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos (M) de la acetilcolina
(ACH).

Efectos farmacológicos sobre el corazón:

→ Altera la frecuencia cardíaca.

→ TAQUICARDIA progresiva y creciente (bloqueo de los receptores muscarínicos en el nódulo
sinusal).
→ Facilita la conducción del nódulo AV (acorta el período refractario por disminución del
estímulo vagal).

Farmacocinética

→ Vida media cercana 4 horas.

→ El 50% se metaboliza en el hígado.
→ El 50% se elimina por orina sin cambios.

Entonces, los efectos que tiene la Atropina sobre el corazón consisten en que va a ir a alterar la
frecuencia cardíaca, va a producir taquicardia progresiva y creciente, con bloqueo de los
receptores muscarínicos en el nódulo sinusal, y va a facilitar la conducción del nódulo AV,
acortando el período refractario por disminución del estímulo vagal.

Dentro de su farmacocinética, tiene un tiempo de vida media mucho más prolongado, se la puede
utilizar por vía endovenosa, su actividad dura hasta 4 horas, tiene metabolismo hepático y
eliminación renal.

Nota: estudiar bien Dopamina, Atenolol, Nifedipina.

23
 TRABAJO PRÁCTICO: ANTIARRÍTMICOS
Mujer de 83 años, acude al servicio de urgencias por haber presentado desde hace 48 horas
palpitaciones, asociadas a ligera disnea de esfuerzo, que no limita su actividad.

Refiere epiNa+s previos de palpitaciones desde hace 6 a 8 semanas, siempre autolimitados y de

duración variable, que suelen acompañarse de fatiga o mareos.

Al examen físico: mide 165 cm, 72 kg, IMC 26,4, TA 135/62 mmHg, corazón arrítmico (por pulso)
a 120 - 125 lpm. Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen blando
depresible, sin masas ni adenomegalias, MMII con pulsos conservados y sin edemas.

Se solicita laboratorio, radiografía y electrocardiograma.

En su historia clínica, es decir en la anamnesis, encontramos que es hipertensa, en tratamiento

desde hace 10 años, con control subóptimo.

En su último ingreso hospitalario, hace 3 meses, se constató que tiene una fracción de eyección
del ventrículo izquierdo del 43%, y que sus coronarias son normales.

Está en tratamiento con Carvedilol 6,25 mg c/ 12 horas.

El laboratorio está bastante bien: Glucemia 93 mg/dl, urea 37 mg/dl, creatinina 1 mg/dl,
hematíes 4.320.000, hemoglobina 12,8 gr/l, leucocitos 8.000, plaquetas 187.000.

Este es su electrocardiograma:

¿Qué tiene en el electrocardiograma?

→ No tiene onda P.
→ Se observan algunos complejos muy juntitos y otros muy separados.
→ Tiene una onda T negativa, en D1 fundamentalmente.

1
 → Complejo QRS isobifásico en AvF. Si el complejo QRS es isobifásico en AvF, ¿a dónde está el
eje? Si el complejo QRS es isobifásico en AvF, el eje está puntualmente en D1 (derivación
perpendicular a AvF). AvF y D1 son perpendiculares. Donde yo tenga el isobifásico, en la
derivación exactamente perpendicular está el eje. Entonces, si yo lo encontré bifásico en
AvF, el eje está en D1, porque es la derivación perpendicular.

¿Es una arritmia supraventricular o ventricular? Es una arritmia supraventricular.

Yo primero tengo que decir: no tiene onda P, osea que no está en ritmo sinusal, ¿está rápido o está
lento? ¿Es una taquiarritmia o es una bradiarritmia? Antes de juzgarme por un diagnóstico, tengo que
decir: ¿tiene ritmo sinusal? No. El eje ya sabemos que está en D1. ¿Es una taquiarritmia o es una
bradiarritmia? Es una taquiarritmia. Ahora, ¿es supraventricular o es ventricular? Estas serían las
cosas gruesas que yo tengo que ir viendo, antes de juzgarme por un diagnóstico. ¿Es
supraventricular o ventricular? Es supraventricular. ¿Por qué supraventricular? ¿Cómo me doy cuenta?
No hay onda P, no están todos los componentes del electrocardiograma, no tiene onda P, no es
sinusal. ¿Es regular o es irregular? Es irregular.

Hay pocas arritmias irregulares, muy pocas, la mayoría de las arritmias son regulares. Hay
algunas pocas que son irregulares.

¿Los complejos son finos o son gruesos? Algunos finos, y hay algunos complejos un poco gruesos. Y
¿para qué preguntamos si el complejo es fino o grueso? Para saber si es supraventricular o es
ventricular.

Las arritmias supraventriculares son complejos finos, y las arritmias ventriculares son
complejos gruesos.

Esta es una arritmia supraventricular, solo que tiene conducción aberrante. Cuando la conducción
desde la aurícula hacia el ventrículo, es decir, a través de las ramas del haz de His, está
perjudicada por algo, cuando el paciente sube la frecuencia puede hacer que el complejo se
ensanche un poco, y que asemeje a un complejo ventricular, sin llegar a serlo, como los complejos
que se ven en D1.

Entonces, en realidad es una arritmia supraventricular a complejo fino, lo que pasa es que a veces
conduce aberrante, porque a la rama algo le pasa, y cuando aumenta la frecuencia empieza a
conducir aberrante, y engrosa el complejo.

Entonces, es una taquiarritmia irregular, supraventricular, con conducción aberrante.

Es una FA, sin dudas. Es supraventricular, irregular. SUPRAVENTRICULAR + IRREGULAR = FA.

De hecho, si nos ponemos finos, se ven las ondas f (minúsculas) de fibrilación auricular. Y no es un
Flutter, porque el Flutter generalmente es regular, y tiene esa onda en serrucho, grande, gruesa,
que no se ve aquí. Acá lo que se ve es como una vibración de la línea de base, que es lo que
caracteriza a la fibrilación auricular, son complejos finos, irregulares, y con una vibración de la
línea de base, eso es característico de la FA, porque no siempre vamos a encontrar la otra f
minúscula del dibujito que vemos en el libro, lo que se ve es la irregularidad de los complejos y
la vibración de la línea de base.

2
1) ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?
FA. FA con respuesta ventricular rápida (110 a 115 latidos por minuto). FA de alta respuesta
ventricular.

2) REALICE UN GRÁFICO DE LOS 2 TIPOS PRINCIPALES DE POTENCIALES DE ACCIÓN

CARDÍACOS, Y COLOQUE CADA GRUPO DE ANTIARRÍTMICOS EN LA CORRIENTE IÓNICA
EN LA QUE ACTÚAN.

Vamos a dividir en dos partes esta pregunta. Primero vamos a hablar de los potenciales de acción, porque si
no sabemos los potenciales de acción nunca vamos a entender antiarrítmicos, porque es todo fisiología y es
“ponerle el nombre del antiarrítmico arriba”, nada más, el resto es todo fisiología.

Con respecto al dibujo, el potencial de acción de arriba, es el potencial de la fibra miocárdica, tanto
auricular como ventricular. Entonces, las aurículas y los ventrículos despolarizan con este tipo de
potencial. El potencial de abajo es el potencial de las células pálidas del sistema nodal, del sistema
del nódulo sinusal y del nódulo auriculoventricular. Esto es fundamental que entendamos, para
poder entender la acción de los fármacos.

Recordar que cuando va a ocurrir el potencial de acción, estas células tienen un potencial de
membrana de -95 a -80 aproximadamente, según el tejido.

El ventrículo es más negativo, va hasta -95, y el potencial de membrana de la aurícula es más

positivo, tiene 10 puntos de diferencia aproximadamente, y puede ir hasta -85 / -80. Este dato no
es menos importante, porque justamente hay cierta predilección de ciertos antiarrítmicos por
ciertos canales, en función de qué tan positivo o qué tan negativo sea el potencial, entonces, no es
un dato menor recordar que el tejido auricular tiene un potencial de membrana más positivo o
menos negativo.

3
Entonces, en el primer potencial, LA CÉLULA MIOCÁRDICA, YA SEA AURICULAR O VENTRICULAR,
DESPOLARIZA A EXPENSAS DE NA+ (principal diferencia con el tejido nodal). Se establece una
ENTRADA BRUSCA A TRAVÉS DE LOS CANALES DE NA+ (que es la corriente INa), que lleva este
potencial de membrana desde -95 o -85 (según a donde estemos) hasta aproximadamente +20 a
+40 (pasa por el 0 y se hace positivo).

Una vez que termina esta frecuencia de despolarización rápida, empieza una FASE 1 DE
REPOLARIZACIÓN TRANSITORIA, O REPOLARIZACIÓN RÁPIDA. En esta fase 1, la repolarización
transitoria, como toda la repolarización, es A EXPENSAS DE K+. Entonces, sale transitoria y
escasamente cierta cantidad de K+ por 2 corrientes, que son la corriente ITO (corriente transitoria
de K+) y la corriente IKur (“IKur” de "ultrarrápida": corriente de K+ ultrarrápida). ¿Por qué
hacemos hincapié en algo tan fino como esto? Porque esto explica ciertos fármacos.

→ La corriente IKur está solamente en el miocardio auricular.

→ Y la corriente ITO está tanto en el miocardio auricular como en el miocardio ventricular,
pero a predominio auricular.

Una vez que termina la fase 1 de repolarización transitoria, empieza la MESETA DE FASE 2, en la cual
se van cerrando estos canales de K+, sigue entrando Na+ todavía pero de a poquito se va
cerrando, y va cambiando el tipo de canal, esta ya es una corriente lenta de Na+, o corriente INaL,
que se va cerrando paulatinamente y ENTRA CA2+ POR CANALES TIPO L, que es esto lo que hace que
esta meseta se prolongue, osea la duración de la meseta es porque hay mucha entrada de iones
positivos, todavía está entrando Na+, entra fundamentalmente Ca2+, se van cerrando los canales
de K+, entonces, por eso se hace tan larga esta meseta. Pero el principal determinante de la fase 2
de este potencial es la entrada de Ca2+.

Finalizada la fase 2, viene la FASE 3 del potencial de acción, que es la REPOLARIZACIÓN DE LA

CÉLULA, que está determinada por GRAN CANTIDAD DE SALIDA DE K+. Estas 2 corrientes son la
corriente rápida y la corriente lenta (IKr e Iks: "rapid" y "slow"). Son 2 corrientes que
determinan la repolarización.

Y luego viene la FASE 4, que es la REPOLARIZACIÓN HOMEOSTÁTICA, en la que SE ACTIVA LA BOMBA

NA+/K+ ATPASA para acomodar todos los trastornos iónicos y que la célula pueda estar estable
iónicamente para poder originar el próximo potencial.

4
Otra cosa importante que tenemos que saber aparte de los tipos de corrientes que hay en cada fase
del potencial, es que todos estos canales (Na+, Ca2+, K+) pasan por 3 estados. Estos canales
pasan por un estado abierto o activo, luego se inactivan (que sería otro estado), y luego viene un
estado cerrado o en reposo. Entonces, el canal hace: activo, inactivo, reposo. Y para volverse a
abrir, sí o sí tiene que pasar por ese estado de reposo. No puede hacer activo, inactivo y activo de
vuelta. ¿Por qué explicamos esto? Porque si no, no vamos a entender por qué la potencia de los
fármacos del Grupo I, cuando nos dice que prolongan tanto tiempo la reactivación del canal de
Na+. ¿Qué es la reactivación del canal de Na+? Es ese pasaje del estado activo que tiene en fase 0 (que
es cuando está entrando el Na+) a un estado inactivo (en el cual está totalmente bloqueado el
canal) y luego a un estado de reposo (que es un estado transitorio o de puente, por el que sí o sí
tiene que pasar para después volverse a abrir). Todos los canales pasan por ese estado activo,
inactivo, reposo. El pasaje del reposo al activo de vuelta se denomina reactivación del canal.

Entonces, activo es lo mismo que abierto. En fase 0, el canal de Na+ está en estado activo, es decir,
está abierto, está entrando gran cantidad de Na+. Después, este canal entra en un estado de
inactividad, se vuelve inactivo, no entra nada de Na+, y coincide con el periodo refractario
absoluto de la célula. ¿Qué quiere decir esto? Que por más que venga un potencial despolarizante,
no va a ser capaz de generar una despolarización, porque el canal de Na+ está en estado inactivo,
entonces, está en periodo refractario absoluto.

Después, el canal pasa a un tercer estado, en el cual se encuentra en reposo o cerrado (que no es lo
mismo que inactivo), no está entrando Na+, porque está cerrado, pero si viniera un potencial lo
suficientemente fuerte, sería capaz de activar el canal, abrirlo y generar la entrada de Na+, esto
coincide con el período refractario relativo. Una vez que sale del estado de reposo, ya es capaz de
activarse de vuelta, ya está listo para ser activado nuevamente y generar un nuevo potencial.

Entonces, el canal de Na+ pasa por estado activo o abierto, inactivo, reposo, y activo de vuelta en
el próximo potencial. Entonces, ese pasaje de reposo o cerrado a activo de vuelta, es lo que se
denomina reactivación del canal.

Tanto los canales de Na+, como los de K+, como los de Ca2+, hacen lo mismo, solo que en
diferentes etapas. Nosotros vimos el ejemplo de los canales de Na+ porque justamente vamos a
hablar del tiempo de reactivación del canal de Na+ cuando hablemos de los antiarrítmicos del
Grupo I. Pero tener en cuenta que los canales de K+ y los canales de Ca2+ también hacen lo
mismo, pero en diferentes momentos.

Ahora vamos con la célula nodal.

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La célula nodal despolariza fundamentalmente por entrada de Ca2+, no despolariza por entrada
de Na+. El potencial es mucho más pequeño, porque las corrientes de Ca2+ son más lentas y de
menor magnitud, entonces no generan potenciales tan grandes. En este se distinguen 3 fases. La
fase 0, la fase 3 y la fase 4.

La FASE 0, DESPOLARIZACIÓN A EXPENSAS DE CA2+, y esto es muy importante, porque esto

fundamenta el uso de ciertos fármacos para ciertos tipos de arritmias, porque si una célula
despolariza por Ca2+ y otra célula despolariza por Na+, lógicamente los bloqueantes cálcicos por
ejemplo van a actuar en una de ellas, si sabemos que despolariza por Ca2+.

La REPOLARIZACIÓN es igual que en el otro potencial, es por SALIDA DE K+, también tiene las 2
fases, la fase rápida y la fase lenta de las corrientes de K+.

Pero la FASE 4 es diferente, porque no es isoeléctrica como en la célula miocárdica, sino que llega a
un potencial diastólico máximo (es decir, lo más negativa que se puede poner), y luego empieza a
subir y a generar una rampa de ascenso, que es la que se observa en el dibujo. En esa rampa de
ascenso, que se llama PENDIENTE DE FASE 4, se activan un montón de canales. En esa pendiente de
fase 4 hay un montón de canales activados, que son los que generan ese ascenso. ¿Por qué no es
isoeléctrica? Porque van entrando y saliendo un montón de iones, que van haciendo que la rampa
vaya subiendo, hasta que llega al umbral y despolariza. Entonces, en esa rampa de ascenso, ¿qué es
lo que pasa? Hay salida de K+, por una corriente llamada IKAch (que no debemos olvidar), que es
la “corriente de K+ dependiente de acetilcolina y Adenosina”; hay corrientes de entrada de Na+
y K+; empieza a entrar Ca2+ por canales tipo T, y se empiezan a abrir los canales tipo L, que son
los que se van a abrir en su mayor expresión en la fase 0, para generar la despolarización.

Entonces, la pendiente de fase 4 depende de un fino equilibrio entre todo esto: salida de K+ por
corriente IKAch, entrada de Na+, K+, entrada de Ca2+ por canales tipo T, y entrada de Ca2+ por
canales tipo L, hasta que llega al umbral y "pum", tira el potencial despolarizante y entra todo el
Ca2+ que puede por canales tipo L.

Hay una entrada de Ca2+ por canales tipo T discreta, que no es la más importante, pero está, y
después se empieza abrir la corriente ICaL, por canales tipo L, que es la de mayor importancia, y
es la que va a desencadenar la fase 0. Entonces, en la pendiente de fase 4 hay entrada por canales
de tipo T y de tipo L. En la fase 0 solamente por canales de tipo L.

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 → Activo: es abierto.
→ Inactivo: es que no hay ningún potencial que sea capaz de abrirlo.

→ Reposo o cerrado: si puede haber un potencial capaz de abrirlo.

Todo esto de las corrientes que vimos es porque así vamos a poder entender cuando un fármaco es
aurículoselectivo.

→ Si nosotros decimos que la corriente ITO es auricular y ventricular, pero a predominio

auricular, y la corriente IKur es solamente en aurículas, y la corriente IKAch está en el
nódulo solamente, esto puede explicar la selectividad de ciertos fármacos.
→ Lo mismo cuando decimos que el ventrículo está a -95 y la aurícula está a -85 milivoltios.
→ Y lo mismo cuando decimos que los canales en estado inactivo predominan donde el
potencial es más positivo. Por lo tanto, si yo tengo un fármaco que prefiere al canal en
estado inactivo, ¿dónde voy a tener más canales en estado inactivo? ¿En la aurícula o en el
ventrículo? En la aurícula.
→ Los canales en estado inactivo predominan donde el potencial es más positivo, y el fármaco
aurículo selectivo prefiere a los canales en estado inactivo. Entonces, ¿dónde tengo más
canales en estado inactivo? Donde el potencial es más positivo. Y ¿dónde es más positivo o
menos negativo? En la aurícula.

Entonces, acá tenemos todo el fundamento farmacológico del porqué de los fármacos
aurículoselectivos.

Ahora vamos con la otra parte de esta pregunta. Primero teníamos que dibujar los potenciales, y después
ubicar los grupos de fármacos.

Los grupos de fármacos son 4, o 5 según algunos autores. Todos los nuevos fármacos
antiarrítmicos se van tratando de meter en alguno de todos estos grupos.

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Según la clasificación de Vaughan - Williams:

→ El Grupo I son los bloqueantes de los canales de Na+.

→ El Grupo II son los betabloqueantes, o antagonistas beta adrenérgicos.
→ El Grupo III son los que bloquean principalmente canales de K+.
→ El Grupo IV son los bloqueantes de los canales de Ca2+.
→ En el Grupo V, también llamado “otros”, está la Atropina, Adenosina y Digoxina.

A cada uno de estos grupos tenemos que ubicarlo en los potenciales que vimos anteriormente, para entender
mejor el tema.

Fármacos del Grupo I, bloqueantes de los canales de Na+. ¿Dónde los tengo que poner? En la fase 0
del potencial del músculo auricular y ventricular y sistema His-Purkinje, de la figura A, de arriba,
de los que despolarizan por Na+. ¿Los nódulos sinusal y auriculoventricular despolarizan por Na+? No,
despolarizan por Ca2+. Entonces, los fármacos antiarrítmicos del Grupo I no van a tener acción
sobre el nodo, tienen acción sobre el miocardio auricular y ventricular, que son las células que
despolarizan por Na+.

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Ahora, ¿cuáles son los fármacos del Grupo II? Los betabloqueantes. ¿En qué parte se los ubica a los
betabloqueantes? En la fase 4. ¿Por qué en la fase 4? Porque disminuyen el automatismo. Recordar
que los betabloqueantes son cronotrópicos negativos, inotrópicos negativos, y su principal acción
está a nivel de los nodos. Entonces, la fase 4 que modifican principalmente es la pendiente de fase
4 de la célula nodal. Los betabloqueantes actúan sobre el nodo AV fundamentalmente. El
bloqueo del receptor beta 1, genera una interferencia sobre las corrientes iónicas de la pendiente
de fase 4 de la célula nodal. Entonces, si puede modificar la repolarización homeostática de la
célula miocárdica, pero fundamentalmente bloquean la fase 4 de la célula nodal. El
betabloqueante ejerce un bloqueo a nivel del nódulo AV, ahí es donde bloquea el
betabloqueante, y su acción es en la pendiente de fase 4 de la célula nodal fundamentalmente.

El Grupo III, ¿dónde actúa? Principalmente en la fase 3, sobre todo de la célula miocárdica,
bloqueando canales de K+. Y también actúan en la fase 1, porque tanto los del Grupo I como los
del Grupo III no son puros, no bloquean específica y exclusivamente el de Na+ y el de K+.

Los del Grupo I, bloquean fundamentalmente Na+, pero también bloquean Ca2+ y K+.

Y los del Grupo III, bloquean fundamentalmente K+, pero también bloquean Ca2+ y Na+. Y,
además, la Amiodarona, que es la principal droga del Grupo III, es betabloqueante encima, osea
que también tendría efecto en la fase 4 de la célula nodal.

Ahora, el Grupo IV, bloqueantes cálcicos, ¿dónde se sitúan? ¿Cuál es la célula que despolariza por
Ca2+? ¿En dónde es más importante el movimiento de Ca2+? En la fase 0 de la célula nodal, tanto
sinusal como auriculoventricular. Entonces, si bien también bloquean la corriente de Ca2+ de la
meseta de la célula miocárdica (razón por la cual también son depresores de la contractilidad
cardíaca), ejercen un bloqueo mucho más importante en la corriente de Ca2+ por canales tipo L de
las células nodales, esa es la principal explicación de su efecto antiarrítmico. Lo que hacen
principalmente es el bloqueo de la fase 0 de las células nodales, que son las que despolarizan
por Ca2+. Entonces, los bloqueantes cálcicos bloquean la fase 0 del potencial de acción nodal y
la fase 2 del potencial de acción miocárdica. Eso tengo que responder si me preguntan.

Entonces, si yo entiendo esto, entiendo por ejemplo que los bloqueantes cálcicos solamente me
van a bloquear arritmias supraventriculares, porque ¿dónde están los nodos? A nivel
supraventricular. Entonces, si el bloqueante cálcico me bloquea el nódulo AV y el nódulo sinusal,
pero fundamentalmente el nodo AV (porque este es el potencial que despolariza por entrada de
Ca2+), entiendo perfectamente que un bloqueante cálcico me sirve para una arritmia
supraventricular, pero NO para a una arritmia ventricular, porque el miocardio ventricular
despolariza por entrada de Na+. Entonces, un bloqueante cálcico solamente me va a servir para
ejercer una función de freno sobre el nodo AV (que es lo que normalmente hace el nódulo AV, es
el freno), entonces, aumenta la acción de freno del nódulo auriculoventricular, permitiendo que,
aunque se generen 250 potenciales por minuto en la aurícula, esto se frene y me deje pasar al
ventrículo una cierta cantidad.

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Los betabloqueantes hacen lo mismo, los betabloqueantes actúan fundamentalmente en la
pendiente de fase 4 de la célula nodal. Entonces, lo que hacen es aumentar el bloqueo del
nódulo AV, y además deprimir la cantidad de potenciales que salen del nódulo sinusal, porque
el betabloqueante deprime mucho el automatismo, es decir, deprime mucho el nódulo sinusal,
que es nuestro principal marcapasos, y además aumenta el bloqueo del nódulo AV.

Entonces, betabloqueantes y bloqueantes cálcicos solamente me sirven para arritmias

supraventriculares, porque son fundamentalmente nodales sus acciones.

En cambio, los del Grupo I y los del Grupo III, actúan tanto en aurícula como en ventrículo,
porque actúan en fase 0 de canales de Na+ y en fase 3 de canales de K+, que son tanto
auriculares como ventriculares.

Los fármacos del Grupo I, se subdividen en IA, IB y IC. ¿Por qué?

→ Lo del Grupo IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.

→ Los del Grupo IB: Lidocaína, Fenitoína, Vernakalant.

→ Lo del Grupo IC: Propafenona y Flecainida.

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¿Por qué se dividen en 3 grupos?

Porque no tienen la misma afinidad por el canal de Na+ en sus estados. Habíamos hablado del
estado activo o abierto, del estado inactivo y del estado cerrado o en reposo.

Los fármacos del Grupo IA y los fármacos del Grupo IC prefieren al Canal de Na+ en estado
activo, abierto, pero se ligan a ese canal con una potencia moderada en el caso de los del Grupo
IA, y con una potencia muy fuerte en el caso de los del Grupo IC. Y esto hace que como
antiarrítmicos sean de potencia moderada los del Grupo IA y de alta potencia los del Grupo IC.

En cambio, los del Grupo IB, como la Lidocaína, la Fenitoína y el Vernakalant, se unen al Canal
de Na+ en estado inactivo, y son de baja potencia.

Ahora, nosotros podemos pensar, ¿por qué bloquean la arritmia si el canal está inactivo?

Justamente, los del Grupo IA y IC se unen al Canal en estado activo, abierto. ¿Qué es lo que
hacen? Lo bloquean, no dejan que el Na+ entre, no se genera esta pendiente de despolarización
alta, y se deprime la excitabilidad cardíaca. Son fuertes depresores de la excitabilidad cardíaca,
porque la excitabilidad depende de la corriente de Na+.

En cambio, los del Grupo IB, lo que hacen es unirse al Canal de Na+ en estado inactivo. ¿Qué
hacen con el canal de Na+ en estado inactivo? Mantenerlo más tiempo en estado inactivo.

¿Por qué explicamos lo de la reactivación del canal y el pasaje de activo, inactivo y reposo? Porque esto es
lo que les otorga a los fármacos la potencia moderada, leve y fuerte.

→ Los fármacos del Grupo IA, lo bloquean al canal abierto durante un tiempo de 5 segundos.
→ Los del Grupo IB, lo mantienen al canal inactivo durante 1.6 segundos.
→ Los del Grupo IC, lo bloquean al canal abierto durante un tiempo de 12 segundos.

Entonces, esa cantidad de tiempo es lo que le tarda al canal en poder volverse a activar.

Lo tengo bloqueado 5 segundos en estado abierto en el caso de los del Grupo IA, lo sueltan, y
recién el canal puede pasar a estado inactivo, al reposo, y a reactivarse.

Los del Grupo IC lo tienen bloqueado durante 12 segundos, recién lo sueltan y pueden pasar a
estado inactivo, a reposo y recién poder volver a activarse.

Entonces prolongan la reactivación del canal de Na+ con estos tiempos, 5 segundos Grupo IA, 1.6
segundos Grupo IB, y 12 segundos Grupo IC.

Esto es lo que explica el grado de potencia que tiene la Flecainida y la Propafenona, porque lo
tienen bloqueado los canales durante 12 segundos, es un montón. Y cuanto más tiempo esté
bloqueado el canal de Na+, y más se prolongue la reactivación del canal de Na+, más riesgo de
arritmia tiene. La principal reacción adversa de un fármaco antiarrítmico son las arritmias. Y esa
prolongación excesiva de la reactivación del canal, le da mucho riesgo de desarrollar una arritmia.
Por eso, los del Grupo IA son de potencia moderada, los del Grupo IB son de baja potencia
(porque lo sueltan rápido al canal y lo dejan que se reactive el rápido, y eso es favorable para
evitar toxicidad), y los del Grupo IC lo tienen muchísimo tiempo bloqueado, hasta que lo
sueltan y lo dejan que se reactive de vuelta.

11
Los del Grupo IB son antiarrítmicos más seguros, en el sentido de que sueltan rápido al canal, y
le permiten que haga todas sus etapas (tienen una cinética de reactivación rápida, lo dejan al canal
que se reactiva rápidamente), son fármacos un poco más seguros, sobre todo el nuevo que es el
Vernakalant. La Lidocaína y la Fenitoína se usan poco como antiarrítmicos en la actualidad.

La Quinidina y la Procainamida, del Grupo IA, al ser moderados, tendrían un poco más de
riesgo. Y los del Grupo IC, Flecainida y Propafenona, son los más potentes que hay, pero son
los más riesgosos también.

Sumado a esto, no debemos olvidar que también bloquean canales del Ca2+, y también bloquean
canales de K+.

Pregunta alumno: ¿Entonces no sería ideal que solo se usen los del Grupo IB, en vez de los otros dos? Lo
que pasa es que del Grupo IB tenemos prácticamente solamente el Vernakalant, que es un
fármaco nuevo, y que solamente es de uso hospitalario, porque solamente viene para uso
endovenoso. La Lidocaína se utiliza poco, se usa mucho en contexto de miocardio isquémico.
Cuando el miocardio está isquémico, los canales tienden a estar más inactivos, entonces la
Lidocaína aumenta su afinidad en la isquemia, y es el mejor antiarrítmico en situaciones de
isquemia, porque tenemos más canales en estado inactivo, este es el principal uso que le
podemos dar a la Lidocaína, si el paciente hace una arritmia supraventricular o ventricular en el
contexto de un IAM, por ejemplo, debería, por teoría, responder a la Lidocaína, porque tiene
más afinidad y actúa mejor en el miocardio isquémico, pero fuera de ese contexto poco uso le
damos ya a la Lidocaína. A la Fenitoína la usamos más como anticonvulsivante que como
antiarrítmico, pero si no tuviera otra cosa tengo que recordar que es un antiarrítmico, y que me
debería servir para arritmias supraventriculares y ventriculares, porque actúa sobre canales de
Na+. Por lo tanto, decimos que el Vernakalant es como el más seguro ahora.

Pregunta alumno: ¿En qué casos se usan los antiarrítmicos del Grupo IC? Sirven para arritmias
supraventriculares y ventriculares. Todos los del Grupo I sirven para arritmias
supraventriculares y ventriculares, porque tanto aurículas como ventrículos despolarizan a
expensas de Na+, tenemos la despolarización por Na+ en la aurícula y el ventrículo. Ahora,
como los antiarrítmicos del Grupo IC son tan pro-arrítmicos, el paciente candidato a Propafenona
y Flecainida tiene que tener una serie de características, y una de esas características es no tener
una miocardiopatía. Es decir, la mayoría de los pacientes cardiópatas tienen miocardiopatías, son
cardiópatas porque tienen cardiopatía isquémica, tienen miocardiopatías, es cardiópata porque
tiene miocardiopatía hipertrófica porque es hipertenso, “listo, no es candidato”, tiene
miocardiopatía hipertrófica porque tiene estenosis aórtica, “listo, no es candidato”. Entonces,
Propafenona y Flecainida son drogas para pacientes muy puntuales, generalmente pacientes
jóvenes, que no tienen ninguna alteración estructural en el miocardio, que tienen la arritmia,
pero no tienen ninguna alteración estructural, generalmente no son hipertensos, no son
diabéticos, no tienen estenosis aórtica, no tienen problemas valvulares, no tienen ningún tipo
de alteración en la estructura del miocardio, ni insuficiencia cardíaca por supuesto. Cuanta más
alteración estructural tenga el miocardio, mayor posibilidad de desencadenar una arritmia con
estas drogas.

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Pregunta alumno: En el caso de que el paciente tenga una miocardiopatía, ¿se usaría el Grupo IB? Lo que
pasa es que los del Grupo IB son muy auriculares, porque el canal de Na+ en estado inactivo
predomina donde el potencial de acción es más positivo. ¿Dónde el potencial de acción es más
positivo? En la aurícula. Entonces, las del Grupo IB son drogas que son más auriculares que
ventriculares. La Lidocaína, que es auricular y ventricular (la Fenitoína también) quedó más para
uso en miocardio isquémico. Entonces, las que nos quedan, por ahí un poco más seguras y más
eficaces, serían las del Grupo IA, para arritmias tanto auriculares como ventriculares. Las del
Grupo IC también son para arritmias tanto auriculares como ventriculares, pero tiene que tener
muchas características el paciente en su miocardio para poder ser usuario.

Bloqueantes cálcicos y betabloqueantes, dijimos solo arritmias supraventriculares, porque la

acción es nodal, no olvidar esto.

Los antiarrítmicos del Grupo III, sirven tanto para arritmias supraventriculares como para
arritmias ventriculares. Actúan bloqueando los canales de K+, la repolarización de la aurícula y
del ventrículo. Pero no solamente actúan sobre los canales de K+, también actúan sobre los canales
de Na+, sobre los canales de Ca2+, y también es betabloqueante sobre todo la Amiodarona, y el
Sotalol también (porque el Sotalol en realidad es un betabloqueante, es un betabloqueante que, por
sus características, se comporta como la Amiodarona, es el único betabloqueante que tiene
actividad bloqueante potásica).

Entonces, el Grupo III sirve para arritmias supraventriculares y ventriculares, porque el bloqueo
de los canales de K+ lo ejerce a nivel del tejido auricular y ventricular. Ya dijimos que tanto la
aurícula como el ventrículo repolarizan por K+, entonces, los antiarrítmicos del Grupo III me van
a servir para los 2 tipos de arritmias. Pero no solamente bloquean canales de K+, también
bloquean Na+ y Ca2+, y además son betabloqueantes, sobre todo la Amiodarona y el Sotalol, que
es un betabloqueante.

Ahora tenemos nuevos antiarrítmicos dentro del Grupo III, que son la Ibutilida y la Dofetilida, que
no cumplen con las características de la Amiodarona y el Sotalol, pero por bloquear canales de K+
se los ubica dentro de este grupo.

3) ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE “CONTROL DE RITMO” Y “CONTROL DE FRECUENCIA”?

¿QUÉ FÁRMACOS SE UTILIZAN EN CADA CASO? ¿CUÁNDO DEBERÍA OPTAR POR UNA
ESTRATEGIA O POR OTRA? EN ESTE CASO PUNTUAL, ¿CUÁL USARÍA?

Vamos a nuestro paciente que estaba con FA.

¿Cuándo deberíamos optar por controlar el ritmo o por controlar la frecuencia? En este paciente,
¿haríamos control de ritmo o haríamos control de frecuencia?

→ El control del ritmo consiste en una cardioversión y uso de drogas antiarrítmicas para
mantener el ritmo sinusal.
→ El control de frecuencia ayuda a controlar en forma adecuada la frecuencia ventricular,
mientras persiste la fibrilación auricular.

Esta es la respuesta.

13
Yo al paciente con FA, puedo hacerle control de frecuencia o puedo hacerle control de ritmo.
Ahora vamos a ver cuándo hacemos una cosa y cuándo hacemos la otra, pero tengo las dos
estrategias.

→ Hacerle control de frecuencia significa bajarle la frecuencia, pero el paciente va a seguir

en FA. Estaba a 115 lpm. Si yo le hago control de frecuencia con un fármaco, lo que voy a
hacer es bajarlo, por ejemplo, a 80 lpm, pero va a seguir en FA, solo que a 80 lpm.
→ En cambio, control de ritmo es volverlo al ritmo sinusal. Esto se llama cardioversión,
volverlo a ritmo sinusal. La cardioversión puede ser eléctrica (que es cuando se los choca
con las paletas) o farmacológica.

Ahora, ¿cuándo debería optar por una estrategia y cuándo por otra? Esto es un poco más complejo.

Lo que me tiene que quedar claro es que: yo a la FA le puedo bajar la frecuencia y dejarlo en FA
(pero a una frecuencia baja), o puedo devolverlo al ritmo sinusal (si el paciente es candidato a
devolverse a ritmo sinusal, porque no todos los son).

Lo más importante para sacarlo de riesgo o para sacarle los síntomas (porque los síntomas son
por la frecuencia tan alta), es bajar rápido la frecuencia, yo le tengo que bajar la frecuencia
primero, y una vez que le baje la frecuencia, ahí ya me puedo tomar el tiempo para pensar si lo
voy a dejar solamente con control de frecuencia o si es un candidato a cardioversión eléctrica o
farmacológica para volver a ritmo sinusal, pero lo importante primero que nada es bajarle la
frecuencia, y después ya me fijo si sigo así o lo vuelvo a ritmo sinusal.

Entonces:

Una estrategia de control del ritmo, utiliza una terapia con medicamentos antiarrítmicos, o
ablación percutánea con catéter y/o cirugía cardíaca antiarrítmica.

Para lograr restaurar el ritmo sinusal, la cardioversión eléctrica puede ser necesaria.

Los medicamentos antiarrítmicos generalmente se inician antes de la cardioversión, y continúan

después para mantener el ritmo sinusal.

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Una estrategia de control de frecuencia, generalmente usa medicamentos que disminuyen la
conducción a través del nódulo auriculoventricular. ¿Cuáles son los fármacos que actúan en las células
nodales? Betabloqueantes, Bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos, y la Digoxina.

Entonces, si yo al paciente le quiero bajar la frecuencia, aunque persista en FA, pero lo que
quiero es bajarle la frecuencia, tengo que utilizar fármacos que actúan sobre el nódulo AV.
¿Cuáles dijimos que son los fármacos que actúan sobre el nódulo AV? Betabloqueantes, bloqueantes
cálcicos no Dihidropiridínicos, y además la Digoxina, porque si recordamos, la Digoxina, que
está en el Grupo V, además de ser inotrópica positiva (que la vimos en insuficiencia cardíaca),
libera acetilcolina en el nódulo AV e inhibe la descarga adrenérgica en el nódulo AV. Entonces,
por todas esas razones, la Digoxina disminuye la conducción a través de nódulo AV, aumenta la
acción de freno en el nódulo AV. Entonces, los fármacos que me van a permitir control de
frecuencia son betabloqueantes, bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos y Digoxina.

Los datos sugieren que las estrategias de control de ritmo y frecuencia se asocian con tasas
similares de mortalidad y morbilidad grave. Sin embargo, hay varias razones por las cuales se
preferiría seguir una estrategia de control del ritmo.

¿Cuándo se preferiría seguir, o por qué uno prefiere seguir estrategias de control de ritmo? Por los
síntomas. En los pacientes que son muy sintomáticos, deberíamos ver si es candidato a control
del ritmo. Cuando el paciente es joven, sin alteraciones estructurales, sin cardiopatías, es una
FA de reciente comienzo, es el primer episodio de FA, deberíamos poder volverlo a ritmo
sinusal. Distinto al paciente que tiene una FA de mucha duración, alteraciones estructurales,
cardiopatías de otras causas (hipertensiva, por diabetes, por estenosis aórtica), esos pacientes ya
no son tan candidatos a volver a ritmo sinusal.

La decisión de adoptar un control del ritmo o una estrategia de control de frecuencia, a menudo
viene dictada por la presencia de síntomas asociados con la FA (hay muchos pacientes en FA que
ni se enteran que están en FA) y/o desarrollo de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
como consecuencia de la frecuencia alta de la arritmia. Esto quiere decir que el paciente joven,
con un corazón sano, que desarrolla una FA, si es candidato a hacer un control de ritmo yo
debería volverlo a ritmo sinusal, porque sino, la misma FA le va a desencadenar insuficiencia
cardíaca.

Diversos estudios afirman que el beneficio terapéutico de realizar control de la frecuencia cardíaca
es principalmente para pacientes mayores de 65 años, asintomáticos, mientras que, en pacientes
con síntomas severos, es preferible el control del ritmo.

En esta situación, al tratarse de una paciente de 83 años, con alteración estructural e

insuficiencia cardíaca, no hay intención de preservar patada auricular y prevenir fallo del
ventrículo, porque ya está establecido, por lo que la elección es control de frecuencia con
digitálicos y/o betabloqueantes + anticoagulación oral.

Entonces en nuestra paciente, que es una paciente muy añosa, de 83 años, con alteración
estructural cardíaca, insuficiencia cardíaca, hipertensión, fracción de eyección del 43%, ya perdió
la patada auricular, ya tiene insuficiencia cardíaca, la mejor estrategia para esta paciente será hacer
control de frecuencia. Podemos hacer control de frecuencia con los betabloqueantes, con los
bloqueantes cálcicos, o con Digoxina.
15
¿Por qué yo prefiero Digoxina en este paciente? Es controvertido, es discutible, betabloqueantes VS
dioxina, o los dos juntos si no lo logro con uno solo. ¿Por qué es preferible la Digoxina en este
paciente? Porque tiene insuficiencia cardíaca. Si nosotros recordamos, la principal indicación de
la Digoxina es Insuficiencia Cardíaca + FA. Entonces, sería un buen candidato para la Digoxina.
Pero debería tener en cuenta la edad, el clearance, y no olvidarme del rango terapéutico estrecho
que tiene la Digoxina, y la posibilidad de que se intoxique fácilmente. Entonces, si el paciente es
muy añoso, o está demenciado, o no tiene un buen contexto social o una familia bien contenedora,
tengo que tener mucho ojo con la Digoxina, porque el paciente se puede intoxicar fácilmente. Pero
si el paciente tiene un buen contexto social, está lúcido, tiene una buena familia que lo contenga y
que le administre bien la medicación, la Digoxina puede ser una buena opción para él, porque
además es inotrópica positiva, y por supuesto tiene que ir a anticoagulación si le vamos a hacer
control de frecuencia.

Entonces:

→ Pacientes añosos, sedentarios, con baja fracción de eyección, e insuficiencia cardíaca:

Digoxina o Betabloqueantes para control de frecuencia.
→ Pacientes activos, jóvenes, con buena función ventricular: prefiero Betabloqueantes o
Antagonistas cálcicos.

16
En una FA menor a 48 horas de evolución, si tuviese inestabilidad hemodinámica, es decir,
aparte de la FA, por ejemplo, no registra tensión arterial, o está hipotenso: inmediatamente debe
ir a cardioversión eléctrica. Ningún paciente con inestabilidad hemodinámica es candidato a un
fármaco. Cualquier arritmia + inestabilidad hemodinámica = tiene indicación de cardioversión
eléctrica, no tiene indicación de ningún fármaco.

Ahora, cualquier arritmia con estabilidad hemodinámica, un paciente que tiene una tensión
arterial normal, puede ser un candidato para fármacos, veremos cuál en función de la arritmia.

Acá tenemos un cuadro comparativo de cuáles son los fármacos que se utilizan para el control de frecuencia
y cuáles son los que se utilizan para el control de ritmo.

Ya dijimos, para control de frecuencia todos los que aumentan el nivel de freno del nódulo AV,
que actúan sobre el tejido nodal: betabloqueantes, bloqueantes cálcicos no Dihidropiridínicos,
Digoxina, e incluso la Amiodarona a dosis bajas puede ejercer control de frecuencia.

Y para devolverlo al ritmo sinusal, todos los del Grupo IA o IC, o Grupo III, nos van a servir
para devolverlo a su ritmo sinusal.

4) ¿A QUÉ SE DENOMINA FÁRMACOS AURÍCULO-SELECTIVOS? ¿CUÁL ES EL FUNDAMENTO

FARMACOLÓGICO DE ESTA SELECTIVIDAD? MENCIONE TODOS LOS QUE CONOZCA.

Dentro de estos fármacos tenemos:

→ VERNAKALANT
→ DOFETILIDA
→ IBUTILIDA

→ DRONADERONA.
→ RANOLAZINA.
Son fármacos nuevos.

17
¿Cuáles son los fármacos selectivos de la aurícula? No son solamente “aquellos capaces de tratar una
arritmia auricular”, porque capaz de tratar una arritmia auricular es cualquiera de ellos (los del
Grupo IA, IB, IC, los del Grupo III, los betabloqueantes, los bloqueantes cálcicos, porque van a
aumentar el bloqueo del nódulo AV, o van a deprimir el automatismo del nódulo sinusal, y por
ende me van a tratar una arritmia auricular, todos ellos pueden tratar una arritmia auricular, pero
no quiere decir que sean selectivos de la aurícula).

La aurícula tiene un potencial menos negativo, o más positivo, por ende, la inactividad de los
canales de Na+ es más marcada en la aurícula.

Además, con respecto a las corrientes:

→ La corriente ITO de salida de K+ en la fase 1 se encuentra en la aurícula y el ventrículo,

pero predomina en la aurícula. Entonces, ITO: aurícula y ventrículo, pero predomina en
aurícula.
→ En cambio, la corriente IKur o ultrarrápida está solamente en la aurícula. Entonces, IKur
solamente en aurícula.
→ La corriente IKAch, o corriente de K+ dependiente de Acetilcolina y Adenosina, está
solamente en el nódulo, osea que no está en el ventrículo. Entonces, IKAch solamente en
el nódulo, osea a nivel auricular.

Entonces, todo esto, sumado al hecho de que los canales de Na+ en estado inactivo predominan
en la aurícula, son todos los fundamentos farmacológicos de la selectividad auricular.

→ La corriente IKur está solamente en la aurícula.

→ La corriente ITO está en aurícula y ventrículo, pero predomina en aurícula.
→ La corriente IKAch de acetilcolina está solamente en el nódulo, y le da cierto grado de
selectividad.

Y el fundamento que justifica al Vernakalant, es el hecho de que el mismo prefiere al canal de

Na+ en estado inactivo, y yo tengo más canales inactivos en la aurícula que en el ventrículo,
porque el potencial es más positivo.

Estos son los fundamentos farmacológicos.

18
Otra de estas drogas es la Dronaderona, que es “la hermana de la Amiodarona”, que es del Grupo
III. La Dronaderona es un fármaco que se lo modificó a la molécula de la Amiodarona, y se le sacó
los restos de yodo (porque la Amiodarona tiene mucha toxicidad tiroidea, interfiere en la función
tiroidea, y puede generar hipotiroidismo o hipertiroidismo). Al hacer una molécula nueva como
ésta, se le modifica justamente eso, para disminuir la toxicidad tiroidea. Es similar a la
Amiodarona, pertenece al Grupo III, bloquea los canales de K+, y también bloquea Na+ y bloquea
Ca2+. También es betabloqueante al igual que la Amiodarona. Solo que tiene una mayor afinidad
por los canales de K+ auriculares que ventriculares, por eso entra dentro del grupo de los
aurículo selectivos.

Se han publicado diversos estudios en enfermos con FA o Flutter que mostraron que la
Dronaderona controla tanto el ritmo como la frecuencia (la Amiodarona también es para las dos
cosas), y parece disminuir los ingresos por motivos cardiovasculares y la tasa de fallecimiento. No
obstante, no todo fue positivo, porque no es tan potente como la Amiodarona.

Hay otros fármacos en estudios, que son la Celivarona y la Budiodarona, pero por el momento no
importan, porque todavía están en estudio.

19
VERNAKALANT

Este quizá es el más conocido como fármaco aurículo selectivo.

Pertenecería al Grupo IB, porque bloquea los canales de Na+, aunque también bloquea los canales
de K+, incluyendo las corrientes IKur e IKAch, que dijimos que la IKur era solamente en la
aurícula y la IKAch era en el nodo.

Se ha empleado sobre todo para cardioversión química o farmacológica en la FA de reciente

comienzo, por vía endovenosa. No tenemos Vernakalant por vía oral.

Entonces, es un fármaco que me permite devolver al paciente al ritmo sinusal, actuando solamente
en la aurícula, sin tener ninguna actividad sobre el ventrículo, pero solo es de uso hospitalario.

Los estudios existentes muestran una alta eficacia para cardioversión farmacológica de la FA, con
muy pocos efectos secundarios.

No tiene mucho uso en el Flutter, es solamente para FA.

Después tenemos otros fármacos selectivos auriculares, como la Ranolazina.

RANOLAZINA
La Ranolazina es un antianginoso, se conoce poco su mecanismo antianginoso, también es
aurículo selectivo, bloquea canales de Na+, y ha demostrado cierta capacidad de suprimir la FA en
presencia de acetilcolina, isoproterenol, o isquemia de reperfusión.

20
Un gran avance en el conocimiento se obtuvo a partir del descubrimiento de canales iónicos
específicos del miocardio auricular, tales como los canales de K+, y entre ellos los canales IKur,
que modulan la duración de la repolarización del miocardio auricular. Este canal iónico representa
un objetivo terapéutico muy alentador.

Compuestos antiarrítmicos que actúan sobre esos canales:

Dofetilida, Ibutilida y compuesto AVEO118. Estos fármacos corresponden al Grupo III, porque
son fundamentalmente bloqueantes de los canales de K+ (pero de los canales de K+ auriculares).
Tienen selectividad por los canales de K+ auriculares, y prolongan la duración del potencial de
acción, y los periodos refractarios de la aurícula. El AVEO118 bloquea la corriente IKur y la
corriente ITO.

Esto es para que nosotros nos actualicemos y tengamos una idea de la existencia de estos fármacos, que en los
libros más viejos no salen.

5) ¿SE DEBE CONSIDERAR ANTICOAGULACIÓN? ¿POR QUÉ? DE SER ASÍ, ¿CÓMO

JUSTIFICARÍA ESTA DECISIÓN? ¿QUÉ FÁRMACOS INDICARÍA?

A nuestro paciente le hicimos control de frecuencia, no le hicimos control de ritmo.

21
Dijimos que “control de ritmo” era devolverlo a su ritmo sinusal, que no todos los pacientes son
candidatos, que los candidatos a volver al ritmo sinusal son los pacientes jóvenes, sin alteraciones
estructurales en el miocardio, que sea una FA de reciente comienzo, que sea paroxística, primer
episodio, o aquel que está desarrollando una insuficiencia ventricular por la arritmia, pero que no
tiene otras causas de insuficiencia cardíaca, todos estos son candidatos a control de ritmo, que
podíamos hacer farmacológico o eléctrico. Si lo hacemos farmacológico tiene que ser con
algunos fármacos del Grupo I, o del Grupo III.

A nuestra paciente le hicimos control de frecuencia. Dijimos que el control de frecuencia lo

vamos a hacer con betabloqueantes, o bloqueantes cálcicos, o con Digoxina.

A nuestra paciente le pusimos Digoxina, porque además tiene insuficiencia cardíaca.

Siempre que hagamos control de frecuencia, tenemos que anticoagular. Esto es prácticamente
una regla.

Hay algunos casos puntuales que podemos dejar sin anticoagular, porque el riesgo de sangrado es
muy alto, o porque tiene una contraindicación absoluta para anticoagularlo, pero si no hay
contraindicación para anticoagular, toda FA en la que se hace control de frecuencia se
anticoagula.

Existen scores como el CHADVASC2, el que define si lo tengo que anticoagular o no, calculando
el score. Lo correcto es hacerle el score.

→ Si es mujer y tiene más de 3 puntos, se anticoagula.

→ Si es hombre y tiene más de 2 puntos, se anticoagula.
Esta paciente tiene un CHADVASC2 de 5, y es mujer, osea que se anticoagula.

Tengo otro score, que es el HAS-BLEED, que es el que determina el riesgo de sangrado del
paciente. Pero el HAS-BLEED no me contraindica la anticoagulación, solamente me dice "ojo
porque si es más de 3 tiene mucho riesgo de sangrado, fíjate con que la vas a anticoagular, y seguila más de
cerca, porque su riesgo de sangrado es alto".

Una aurícula ectásica, que no se contrae, que no tiene la patada auricular, se llena de trombos, y
esos trombos se desprenden, pasan al ventrículo, e impactan en el sistema nervioso. Si yo lo
dejo con control de frecuencia sin anticoagulación, lo voy a llenar de trombos en el sistema
nervioso, y probablemente lo deje hemipléjico, con ACV, con afasia, con un montón de
problemas, por todos los trombos que van a impactar en el sistema nervioso, entonces debo
anticoagular.

Ahora, ¿con qué voy a anticoagular?

→ Tenemos los Anticoagulantes Orales Clásicos, Antivitamina K o Dicumarínicos, que son la

Warfarina y el Acenocumarol.
→ Y tenemos los Nuevos Anticoagulantes Orales, donde está el Dabigatrán, Rivaroxabán,
Apixabán y Edoxabán.

22
Heparinas no. ¿Por qué no? Porque la tengo que anticoagular para toda la vida, no la puedo tener
pinchándose toda la vida con heparinas.

Si le voy a poner un Antivitamina K como Warfarina o Acenocumarol, sí le voy a tener que hacer
heparinas un tiempo, unos días, hasta que el anticoagulante oral tenga su efecto pleno (esto es
pregunta de examen). ¿Cuánto tarda un anticoagulante oral Antivitamina K en producir su efecto y por
qué? Leer esto.

→ Entonces, si le voy a poner un Antivitamina K, sí le tendré que hacer algunos días heparinas,
hasta que esté en rango con el Antivitamina K.
→ Sí le voy a hacer un nuevo anticoagulante oral, no hace falta la heparina, directamente le doy
el nuevo anticoagulante oral y listo.

Ahora, ¿en qué paciente voy a utilizar anticoagulantes orales Antivitamina K como Warfarina y
Acenocumarol y en qué pacientes voy a utilizar Nuevos Anticoagulantes Orales?

¿Qué es FA valvular y no valvular?

→ FA valvular es el paciente que tiene estenosis mitral moderada o severa, o tiene un

reemplazo valvular mecánico. Estos son los pacientes con FA valvular.
→ El paciente que no tiene ningún problema valvular, o que tiene una estenosis mitral leve,
o que tiene un reemplazo valvular biológico (válvula biológica) se denomina "no
valvular".

Entonces, por un lado, tengo la FA valvular, y por otro lado tengo la FA no valvular.

Los pacientes con FA valvular, solamente son candidatos a Anticoagulantes Antivitamina K, y

se anticoagulan SIEMPRE, no importa el CHADVASC2 que tenga.

Los pacientes no valvulares, es decir, no tienen ningún problema en la válvula, o la válvula

tiene un problema mínimo, o la válvula es biológica, sí le calculo el CHADVASC2, y su
anticoagulación dependerá del valor de CHADVASC2 que tenga, y puede optar por
Anticoagulantes Orales Antivitamina K o por Nuevos Anticoagulantes Orales.

Ahora, supongamos que le vamos a poner Warfarina o Acenocumarol. ¿Cómo sé que el paciente está
en un rango de anticoagulación? ¿Con qué controlamos esto? Con el RIN. Sí bien se altera el TP y se
altera el RIN, el control se hace por RIN. Y ¿qué RIN tiene que tener un paciente con un anticoagulante
Antivitamina K para una FA? Entre 2 y 3. Este es el valor de RIN que tiene que tener un paciente
que está anticoagulado por una FA. La mayoría de las anticoagulaciones tienen objetivo de RIN entre 2
y 3, pero puede haber algunas excepciones.

23
Aquí tenemos la escala de CHADVASC2, que valora la hipertensión, la insuficiencia cardíaca,
la edad mayor a 75, la diabetes, que haya tenido un ACV isquémico previo o un AIT, que tenga
una enfermedad vascular, edad entre 65 y 74, y el sexo femenino. Con todo esto sacamos el puntaje.

→ Si es mujer y tiene más de 3, se anticoagula.

→ Si es hombre tiene más de 2, se anticoagula.
(Siempre y cuando sean “no valvulares”).

Los valvulares se anticoagulan todos, sin importar el CHADVASC2.

6) AL ALTA, ¿CON QUÉ ESQUEMA TERAPÉUTICO QUEDA ESTA PACIENTE?

La Amiodarona es un antiarrítmico indicado en el contexto de la insuficiencia cardíaca, contrario

por ejemplo a la Propafenona o la Flecainida, que son drogas que no se pueden utilizar para
pacientes con insuficiencia cardíaca. Pero esto lo utilizaría más en el caso de que yo quiera hacer
una estrategia de control de ritmo. Si bien la Amiodarona me sirve para control de frecuencia a
bajas dosis, generalmente no la utilizo, porque corro el riesgo de llevarlo a control de ritmo.

Como me puede hacer control de frecuencia y me puede hacer control de ritmo, yo no sé si el

paciente se pasa un poquito de la dosis, o qué puede pasar, o que quizá haga una interferencia
farmacológica y aumenta la biodisponibilidad de la Amiodarona y me haga el control de ritmo,
cuando yo lo que estoy buscando es hacer control de frecuencia.

24
Entonces, para control de frecuencia uso fármaco que controlen la frecuencia específicamente.
¿Cuáles dijimos que son los fármacos que hacen control de frecuencia? Betabloqueantes, Bloqueantes
cálcicos no Dihidropiridínicos y Digoxina.

Mi paciente tiene insuficiencia cardíaca. ¿Con cuál de esos tres sería mejor mandarla a la casa? Con
Digoxina.

Y ¿con qué más la mando a la casa? Con la anticoagulación.

Entonces, la puedo mandar con la Digoxina o el Betabloqueante, y si por alguna razón no

controlara frecuencia con la Digoxina sola y tuviera que asociarle el betabloqueante, lo hago.

Si le damos un betabloqueante está bien, y si le damos la Digoxina también está bien.

¿Por qué me inclino más por la Digoxina? Porque tiene efecto inotrópico positivo.

Pero su insuficiencia cardíaca todavía no es severa, es moderada, osea que con el betabloqueante
también podría andar. Y ¿por qué me inclinaría más por el betabloqueante? Porque es menos tóxico, y
la paciente es muy añosa.

Entonces esto es muy discutido, cualquiera de las dos opciones está bien.

En el caso de que no podamos controlar el control de frecuencia con una sola (a veces no se
logra con una sola droga, y el paciente sigue con 115 lpm, por ejemplo), puedo asociar los dos.
Todo esto sumado al anticoagulante, que puede ser Antivitamina K o un Nuevo Anticoagulante
Oral. La paciente teóricamente no es valvular, entonces puedo elegir cualquiera de los dos. Pero
si el paciente fuera valvular, solamente sería candidato a Antivitamínicos K.

Si voy a utilizar Antivitamínicos K, primero lo tengo que heparinizar el tiempo que necesita
para que el Antivitamínico K produzca todo el bloqueo de los factores. Cuando tengo todo el
bloqueo, o por lo menos un 70% de los factores de coagulación, recién lo puedo mandar a la
casa con el Antivitamínico K solo, y le sacó la heparina, y lo mido por el RIN.

Con los Nuevos Anticoagulantes Orales, ¿tengo algún valor de laboratorio con que controlarlos? No.
No hay ningún valor de laboratorio con que controlarlos. No se controlan. Se los administra, se
le da a la dosis que tiene que ser por día, o cada 12 horas, y el paciente va a estar correctamente
anticoagulado. No hay ningún valor de corte para ver si está o no está en rango, como en el caso
de los Antivitamínicos K, o como en el caso de la Heparina no Fraccionada.

Si hiciéramos Acenocumarol, deberíamos empezar con dosis de 2 a 3 mg/día, y al 3° o 4° día hacer

un control de RIN, para ver si entró en rango o no. Si no entró en rango subiré la dosis; si está
pasado de rango bajaré la dosis, y lo volveré a controlar. Durante el primer tiempo tendrá que
tener un control semanal, hasta que tenga 2 o 3 controles estables que tengan el mismo RIN, que el
RIN este entre 2 y 3, por lo menos en 2 controles consecutivos. Una vez que tengo un rango estable
de anticoagulación, le haré controles de anticoagulación cada 1 mes.

Y si es un nuevo anticoagulante oral, no le tengo que controlar nada, solamente asegurarme de

que el paciente tome adecuadamente el anticoagulante. De los estudios que hay con estos Nuevos
Anticoagulantes Orales, demuestran que son muy seguros para anticoagular. Anticoagulan tanto
y tan bien como el Acenocumarol, y con mucho menos riesgo de sangrado que el Acenocumarol y
la Warfarina, sobre todo con mucho menos riesgo de sangrado del SNC.
25
A los 15 días, la paciente consulta nuevamente por cardiología. Tiene una presión arterial de
150/95. Tiene una frecuencia cardíaca de 92 lpm. Está arrítmica, tiene un soplo sistólico suave en
el ápex. Se vuelve a realizar electrocardiograma:

En el electrocardiograma observamos una mejoría en la frecuencia. El paciente sigue en FA. ¿Y

está bien o está mal que siga en FA? No tiene onda P, sigue en FA. ¿Esto está bien o está mal? ¿Está bien
que la paciente sigua en FA? ¿Nosotros que esperábamos? ¿Con qué lo mandamos a la casa? Con
Digoxina y/o betabloqueantes + anticoagulante oral.

Entonces no tengo que esperar que el ritmo este sinusal, si nosotros lo mandamos con Digoxina o
con betabloqueante, o con los dos, no tiene porqué volver a ritmo sinusal, esto que nosotros
hicimos es para controlar la frecuencia. Y ¿qué frecuencia tiene? Menos de 100.

Entonces ¿está bien o está mal? Está bien, porque yo lo mandé para que controle la frecuencia, no
para que me vuelva a ritmo sinusal.

Y si de paso le hago un RIN, y tiene un RIN de 2,5, mejor.

26
7) ¿MODIFICARÍA LA TERAPÉUTICA PREVIAMENTE ESTABLECIDA? ¿POR QUÉ?

No, la mantenemos, porque la paciente está estable, está asintomática. No tiene disnea, no le
falta el aire, no se agota, como la mayoría de las FA, está asintomática.

¿Logró el control de frecuencia? Si.

Tiene un RIN de 2.5. ¿Está en rango? Si.

¿Hago algún cambio? No.

Fin.

27
 FÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

El embarazo representa un problema terapéutico único, porque hay dos pacientes:

→ La madre.
→ El feto.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS PROPIOS DE LA GESTACIÓN

→ Disminución gradual de las proteínas plasmáticas.
→ Aumento del agua orgánica total.
→ Aumento del volumen de distribución de los fármacos.
→ Cambios en la tasa de unión a proteínas.
→ El metabolismo hepático de los fármacos puede estar alterado como consecuencia de la
inducción enzimática producida por la progesterona.
→ Aumento del colesterol y otros lípidos séricos. Aumenta la liposolubilidad y el transporte
del fármaco a través de las membranas.
→ Disminución de la motilidad gástrica. Aumento de la absorción intestinal.
→ Aumento del índice de filtración glomerular en un 50%. Aumento de la eliminación de los
fármacos.
→ Aumento del esfuerzo respiratorio. Disminución de la PCO2. Aumento de la ingurgitación
capilar mucosa en las fosas nasales y fauces. Aumento de la absorción de gases inhalados.

FACTORES QUE AFECTAN LA TRANSFERENCIA PLACENTARIA

→ Propiedades fisicoquímicas de los fármacos.
→ Liposolubilidad.
→ Peso molecular.
→ Ionización.
→ Unión a proteínas plasmáticas.
→ Duración de exposición al fármaco.

1
EFECTOS DEL FÁRMACO SOBRE EL FETO
→ Efecto letal, tóxico o teratogénico.
→ Por constricción de los vasos placentarios, afectando el intercambio de nutrientes entre el
feto y la madre.
→ Producción de hipertonía uterina severa, causante de lesión anóxica.
→ Alteración del medio interno de la madre.

TERATOGÉNESIS
Alteración morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo, que es detectada
durante la gestación, en el nacimiento, o con posterioridad.

EL PERÍODO DE MAYOR RIESGO ES EL PRIMER TRIMESTRE, YA

QUE DURANTE ESTA FASE TIENE LUGAR LA FORMACIÓN DE LA
MAYORÍA DE LOS ÓRGANOS.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS SEGÚN LA FDA (FOOD AND DRUG

ADMINISTRATION)

2
NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN LA
EMBARAZADA

→ Indicar solo lo absolutamente necesario.

→ Restringir la prescripción, aún más en el primer trimestre.
→ Informar sobre los peligros de la automedicación.
→ Evitar fármacos de reciente aparición.
→ Utilizar la menor dosis eficaz, durante el menor tiempo posible.
→ Evitar la politerapia y/o polifarmacia.
→ Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.
→ Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial. Es decir, considerar a
toda mujer en edad fértil como potencialmente embarazada.

PERIODOS DE TOXICIDAD
→ Organogénesis: alteraciones congénitas.
→ Primera semana post-fertilización: máxima embriotoxicidad.
→ Después del primer trimestre se afectan el crecimiento y desarrollo funcional del feto.
→ La capacidad del recién nacido para metabolizar y excretar muchos fármacos está muy
poco desarrollada, y los agentes administrados poco antes, o durante el parto, pueden
persistir en el neonato y producir efectos adversos después del nacimiento.
→ Existe también la posibilidad de que la exposición a fármacos en la vida intrauterina tenga
efectos carcinogénicos o carcinogenéticos.

LACTANCIA
→ La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos
llegan al niño a través de la leche, y pueden producir alteraciones en el lactante.
→ Las cantidades excretadas son muy pequeñas, y generalmente no resultan lesivas para el
lactante, pero hay que tener mucha precaución. En algunos fármacos que tienen un
estrecho margen terapéutico, la cantidad total del fármaco ingerido por el lactante puede
alcanzar niveles con actividad farmacológica.

EVITAR O SUSPENDER LA LACTANCIA:

→ Cuando se sabe que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante.
→ Cuando el fármaco es tan potente que cantidades pequeñas en la leche pueden tener
profundos efectos en el bebé (por ejemplo, citostáticos, corticoides, productos radiactivos,
etc.).
→ Si la madre tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave.

El medicamento debe administrarse a la madre inmediatamente después de terminada la tetada.

Es decir, siempre, para cualquier fármaco, tenemos que recomendarle a la madre la
administración del fármaco inmediatamente después de que termine de dar la teta al bebé, nunca
antes (pregunta de examen).

3
EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA
ANTIBIÓTICOS CONSIDERADOS SEGUROS (TODOS ESTOS PERTENECEN A LA
CATEGORÍA B)

→ Penicilinas.
→ Cefalosporinas.
→ Eritromicina.
→ Clindamicina.

PROBABLEMENTE SEGUROS
→ Azitromicina (B).
→ Metronidazol (C). En el primer trimestre.
→ Nitrofurantoína (B).
→ Oseltamivir (C).
→ Zanamivir (C).
→ Gentamicina (C).
→ Amikacina (C).
→ Vancomicina (C).
→ Trimetoprima (C)
→ Sulfonamidas (C).
→ En el último mes (D).

CONTRAINDICADOS
→ Tetraciclinas (D).
→ Kanamicina (D).
→ Tobramicina (D).
→ Estreptomicina (D).
→ Fluoroquinolonas (C).

POR PATOLOGÍAS...
→ PENICILINAS, AMPICILINA, AMOXICILINA, CEFALOSPORINAS (CATEGORÍA B).
Tratamiento de sífilis, infecciones del tracto urinario, infecciones respiratorias.
→ AZITROMICINA Y ERITROMICINA (CATEGORÍA B). Tratamiento de infecciones
respiratorias y genitourinarias. EL ESTEOLATO DE ERITROMICINA SE ASOCIA CON
HEPATOTOXICIDAD FETAL O HEPATITIS COLESTÁSICA EN LA MADRE.
→ NITROFURANTOÍNA (CATEGORÍA B). Puede producir como efecto adverso
hipersensibilidad pulmonar, hepatitis y neuropatía periférica.
→ SULFAMIDAS (CATEGORÍA C). Puede producir ictericia y kernicterus.
→ TRIMETOPRIMA: produce inhibición del ácido fólico.
4
 → CLORANFENICOL: síndrome gris del recién nacido.
→ QUINOLONAS (CATEGORÍA C). Pueden producir hipertensión endocraneana y artralgias.
→ GENTAMICINA, AMIKACINA Y TOBRAMICINA (CATEGORÍA C). Son nefrotóxicos y
ototóxicos, y además producen bloqueo neuromuscular (aminoglucósidos).
→ TETRACICLINAS (CATEGORÍA D). Atraviesan la barrera placentaria, se concentran y
depositan en huesos y dientes del feto. En la embarazada pueden producir necrosis grasa
del hígado, pancreatitis y daño renal.

EMBARAZADA CON FIEBRE

→ La fiebre causa malformaciones fetales y abortos espontáneos. Temperaturas muy elevadas
duplican el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural.

→ Cómo antipirético en la embarazada se prefiere el PARACETAMOL.

→ Dosis tóxica: 10 g.

EMBARAZADA CON DOLOR

AINES
→ Ácido Acetilsalicílico (Aspirina): mayor incidencia de embarazos prolongados,
hemorragia postparto y trabajo de parto prolongado, Teratogenia.
→ Cierre prematuro del conducto arterioso (Indometacina, Naproxeno).
→ Malformaciones cromosómicas (Fenilbutazona).
→ Ibuprofeno: abortos.

→ Cómo analgésico en la embarazada se prefiere el PARACETAMOL

EMBARAZADA CON ALERGIA Y ASMA

Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen asma bronquial. El tratamiento en líneas generales no
difiere de la no embarazada.

→ CLORFENIRAMINA, LORATADINA (CATEGORÍA B). Diferir su uso hasta después del

primer trimestre.
→ CROMOGLICATO DISÓDICO Y BECLOMETASONA (CATEGORÍA B).

EMBARAZADA CON SARNA Y PIOJOS

→ ESCABIOSIS: el Lindano tiene toxicidad potencial en el sistema nervioso central del feto.
→ PERMETRINA: son inocuas, se absorben poco, tienen un índice de curación del 90% en una
sola aplicación.
→ AZUFRE AL 5 AL 6%, PRECIPITADO EN VASELINA, APLICADO CADA NOCHE, POR 3
NOCHES, es el tratamiento más antiguo y seguro.

5
BENZODIACEPINAS
EFECTO EN EL EMBARAZO:
→ Labio leporino.
→ Malformaciones cardiovasculares.
→ En el último trimestre pueden producir depresión respiratoria en el recién nacido.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
→ ALFAMETILDOPA.
→ CLONIDINA.
→ BETABLOQUEANTES.
→ NIFEDIPINA (ANTAGONISTA CÁLCICO DIHIDROPIRIDÍNICO).
EL ENALAPRIL (IECA) ES CATEGORÍA D.

DIABETES
→ INSULINAS. En la embarazada se puede utilizar la insulina NPH.

“GASTRITIS”
→ ANTIÁCIDOS.
→ FAMOTIDINA (V.O.), O INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

→ DOMPERIDONA.
→ METOCLOPRAMIDA.
→ HIOSCINA.

ENTONCES…

Como conclusión decimos que cuanto menos se administre durante el embarazo, es mejor,
fundamentalmente en el primer trimestre, porque existe mayor riesgo para el feto. La selectividad
de la placenta es muy baja, y la mayoría de los fármacos y sustancias pasan muy fácilmente a la
circulación fetal, y yo tengo que tener en cuenta que ya no estoy tratando a un solo paciente, estoy
tratando a dos pacientes, que son la madre y el feto.

6
Para hacerlo más práctico y acordarnos bien de las drogas que se pueden dar durante el embarazo, vamos a
decir que:

Los ANTIBIÓTICOS que puedo utilizar durante el embarazo son las PENICILINAS, las
CEFALOSPORINAS y los MACRÓLIDOS. Con respecto a los macrólidos tenemos que
recordar que EL ESTEOLATO DE ERITROMICINA DEBE EVITARSE EN EL EMBARAZO, PORQUE PUEDE
PRODUCIR HEPATITIS COLESTÁSICA.

TODO EL RESTO DE LOS ANTIBIÓTICOS NO ESTÁN RECOMENDADOS. ¿Por qué?

→ Los AMINOGLUCÓSIDOS pueden causar OTOTOXICIDAD Y NEFROTOXICIDAD en el

feto.
→ Las TETRACICLINAS pueden provocar TINCIÓN DE LOS DIENTES Y DEFECTOS EN EL
CRECIMIENTO ÓSEO FETAL, además de producir TOXICIDAD HEPÁTICA EN LA MADRE.
→ Las FLUOROQUINOLONAS SE DEPOSITAN EN LOS CARTÍLAGOS INMADUROS Y
PROVOCAN DEGENERACIÓN.
→ TRIMETOPRIMA provoca DEFECTOS CARDIOVASCULARES Y DEL TUBO NEURAL.
→ Las SULFAMIDAS tienen muchos riesgos de KERNICTERUS EN EL RECIÉN NACIDO.
Compiten con la bilirrubina y aumentan su forma libre.
→ El CLORANFENICOL produce principalmente TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS, como
DEPRESIÓN TÓXICA DE LA MÉDULA ÓSEA Y ANEMIA APLÁSICA IDIOSINCRÁSICA. Y
además produce SÍNDROME GRIS DEL RECIÉN NACIDO.

Como regla general, vamos a decir que, PARA LA FIEBRE Y EL DOLOR, la droga de elección
es el PARACETAMOL.

PARA LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS podemos pensar en DOMPERIDONA Y

METOCLOPRAMIDA.

Podemos utilizar ANTIÁCIDOS ORALES NO ABSORBIBLES, como, por ejemplo,

SUCRALFATO, que es un protector de la mucosa gástrica que no se absorbe, por lo tanto, es
muy seguro.

En cuanto a la HIPERTENSIÓN ARTERIAL, utilizamos ALFAMETILDOPA,

CLONIDINA, NIFEDIPINA O BETABLOQUEANTES, como, por ejemplo, LABETALOL.

NUNCA IECAS O ARAS EN LA EMBARAZADA, PORQUE PRODUCEN

TERATOGENICIDAD Y RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.

7
 AINES - ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ante un estímulo de una noxa, se activa el sistema inflamatorio, es una cadena muy grande, donde
hay muchas porciones que se van a activar, y muchas interleuquinas, pero las más importantes
para el proceso de la inflamación son las que derivan de la cadena del Ácido Araquidónico.

Todos los fosfolípidos, a partir de la Fosfolipasa A2, se convierten en Ácido Araquidónico. El

Ácido Araquidónico, por medio de la Ciclooxigenasa va a ir a formar diferentes intermediarios,
como las Prostaglandinas, el Tromboxano A2 y la Prostaciclina. Y el Ácido Araquidónico, por
medio de la Lipooxigenasa va a formar los Leucotrienos. Osea que el Ácido Araquidónico es el
precursor de la mayoría de las sustancias inflamatorias.

La principal enzima participante entonces es la Ciclooxigenasa, que es la encargada de generar el

proceso de la inflamación, porque va a generar las Prostaglandinas, que están encargadas de todo
lo que es el proceso del edema, son vasodilatadoras, producen fiebre, producen dolor; después
vamos a tener el Tromboxano A2, que es el encargado de la agregación plaquetaria y es
vasoconstrictor; y vamos a tener a las Prostaciclinas, que son encargadas del proceso de
vasodilatación, para el edema y la inflamación.

¿Cómo actúan los AINES? Los AINES, lo que van a hacer es inhibir a la COX. Entonces, si no tengo
Ciclooxigenasa, no voy a tener ninguna de las sustancias inflamatorias, no voy a tener ni
Prostaglandinas, ni Tromboxano, ni Prostaciclinas, y esto va a evitar el proceso de inflamación.

Por otro, lado los Glucocorticoides, que son mucho más potentes, también actúan en esta cadena, y
lo que hacen es inhibir directamente la formación de Ácido Araquidónico, entonces, los
Glucocorticoides no solamente van a inhibir la cadena de la Ciclooxigenasa, sino que también, al
actuar en la inhibición del Ácido Araquidónico, van a inhibir a la Lipooxigenasa, y en este caso no
vamos a tener ni Prostaglandinas, ni Tromboxano, ni Prostaciclinas, ni Leucotrienos.

1
MECANISMO DE ACCIÓN
¿Cuál es el mecanismo de acción de los AINES? Inhibición de la Ciclooxigenasa.

Si nosotros recordamos de fisiología, vamos a tener 2 Ciclooxigenasas: la fisiológica, que es la COX

1, y las patológicas, COX 2 y 3.

La fisiológica es la Ciclooxigenasa 1. ¿En qué actúa la Ciclooxigenasa fisiológica en nuestro cuerpo?

Por un lado, trabaja en la formación de Tromboxano para la coagulación. ¿Qué hacen las
Prostaglandinas en el riñón o en el aparato digestivo? Las Prostaglandinas se activan ante diferentes
funciones fisiológicas de nuestro organismo. Son las encargadas de controlar la regulación entre la
vasodilatación y la vasoconstricción a nivel renal, también producen la activación de sustancias
protectoras del estómago, actúan en el útero, actúan en los vasos, en el intestino, tienen muchas
actividades fisiológicas. Entonces, ésta COX fisiológica genera Prostaglandinas, que van a ir a
actuar para mantener un equilibrio fisiológico en nuestro organismo, tanto en el riñón, como en el
estómago, como en el útero, y en el resto del organismo.
En cambio, cuando ingresa una noxa, lo que se activa son las Ciclooxigenasas 2 y 3, que son las
patológicas. Estas Ciclooxigenasas, lo que van a hacer es ir a producir las Prostaglandinas, el
Tromboxano y la Prostaciclina, ante situaciones patológicas, ante una noxa externa, y son las que
van a producir el dolor y la inflamación.

Entonces, la COX fisiológica mantiene la regulación y va a estar, todo el tiempo, activada. En

cambio, la COX 2 y la COX 3 solamente se activan para producir las Prostaglandinas patológicas
ante la expresión de una noxa. La mayoría de los AINES inhiben a todas las Ciclooxigenasas, por
eso sus efectos adversos van a estar totalmente relacionados con las funciones fisiológicas de la
Ciclooxigenasa. Vamos a tener una unión hacia esta Ciclooxigenasa que puede ser IRREVERSIBLE
como lo hace el Ácido Acetilsalicílico o Aspirina, y esto le permite tener la actividad de
antiagregante plaquetaria. Y el resto va a tener una actividad REVERSIBLE, ya sea prolongada
(por ejemplo, Piroxicam) o corta (por ejemplo, Diclofenac).

EFECTOS

→ Antiinflamatorios.
→ Analgésicos.
→ Antipiréticos.
→ Antiagregantes.
→ Acción sobre el aparato digestivo.
→ Acción sobre el riñón.
→ Acción sobre el útero.
→ Acción sobre el pulmón.

Entonces, los AINES son antiinflamatorios, analgésicos, antipiréticos y antiagregantes

fundamentalmente, pero también actúan sobre el aparato digestivo, el riñón, el útero y los
pulmones. Entonces, la principal actividad que nosotros vamos a buscar es la actividad
antiinflamatoria, analgésica, antipirética y antiagregante.

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CLASIFICACIÓN
¿Cómo clasificamos a los AINES? Se clasifican de acuerdo a su composición química:

→ Derivados del Ácido Salicílico: ASPIRINA, SALICILATO DE SODIO, SULFASALAZINA.

→ Derivados de Ácido Paraaminofenólico: ACETAMINOFÉN (PARACETAMOL).

→ Derivados del Indol y Ácido Indolacético: INDOMETACINA, SULINDAC.

→ Derivados del Ácido Heteroarilacético: DICLOFENAC, KETOROLAC.

→ Derivados del Ácido Arilpropiónico: IBUPROFENO, KETOPROFENO, NAPROXENO.

→ Derivados del Ácido Antranílico: ÁCIDO MEFENÁMICO.

→ Derivados del Ácido Enólico: OXICAM, PIROXICAM, MELOXICAM.

→ Nuevos AINES selectivos: CELECOXIB, ETORICOXIB.

La DIPIRONA es un AINE que no se encuentra en esta clasificación, porque esta clasificación es la

del Goodman, y la Dipirona está prohibida en los Estados Unidos, pero si está en el Farreras,
porque se utiliza en Europa, es una droga alemana, y tiene algunos efectos adversos en particular
que hace que la FDA no la apruebe, pero el resto del mundo si la utiliza, es la NOVALGINA.

Y también falta otro, que es el CLONIXINATO DE LISINA, que se lo utiliza mucho en la

actualidad, porque no produce daño a nivel renal.

Tenemos que saber esta clasificación, y no hace falta saber de dónde derivan los AINES, pero sí tenemos que
conocer todos los AINES, medianamente a que grupo pertenecen, y qué actividad producen.

Vamos a hablar primero sobre las generalidades, que son iguales para todos, cómo es su mecanismo de
acción, la mayoría de sus efectos adversos, algunas características cinéticas de cada uno, y después vamos a
ver las diferencias en particular.

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¿Cómo es que producen el efecto antiinflamatorio? Este efecto antiinflamatorio lo producen porque,
como habíamos dicho, los AINES inhiben a la Ciclooxigenasa, y la inflamación se produce
principalmente por las bradiquininas, que activan al Ácido Araquidónico y producen, a través de
la Ciclooxigenasa, las Prostaglandinas E2, que van a producir dilatación arterial, rubor,
permeabilidad vascular, el edema, el dolor y la dilatación venosa, todo esto producen las
bradiquininas. Entonces, cuando yo inhibo a la Ciclooxigenasa, no voy a traer Prostaglandinas, y
de esa manera voy a disminuir la cadena de la inflamación, disminuyendo la dilatación arterial, la
permeabilidad vascular, etc.

Algo importante es diferenciar el efecto antiinflamatorio del efecto analgésico. El efecto

antiinflamatorio de los AINES requiere de un tratamiento prolongado, y de un uso horario.
Cuando yo voy a dar una AINE como antiinflamatorio, tengo que darlo durante un tiempo
prolongado, y a su horario adecuado. En cambio, cuando lo necesito como analgésico, lo puedo
tomar en forma esporádica y produce su efecto. En cambio, el efecto antiinflamatorio lleva un
tiempo para producirlo.

LOS AINES ÁCIDOS:

→ Tienen alta unión a proteínas.

→ Producen mayor actividad antiinflamatoria.
→ Inhiben los radicales libres.
→ Se acumulan en el sitio de la inflamación.

LOS AINES BÁSICOS:

→ Tienen baja unión a proteínas.

→ Y tienen un bajo efecto antiinflamatorio.

¿Cuáles son los AINES básicos? El Paracetamol y la Dipirona. El Paracetamol y la Dipirona son
AINES básicos, por lo tanto, son buenos analgésicos, pero no son buenos antiinflamatorios.

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¿Cómo se produce el efecto analgésico? Las bradiquininas actúan sobre el Ácido Araquidónico
produciendo las Prostaglandinas, que producen el dolor. Entonces, si yo inhibo a la
Ciclooxigenasa, que es justamente la encargada de formar Prostaglandinas a partir de Ácido
Araquidónico, no voy a formar Prostaglandinas, y de esa manera produzco un efecto analgésico,
porque no tengo dolor.

Una toma es suficiente para producir el efecto analgésico, siempre y cuando el dolor no sea
producido por la inflamación. Por eso es que los AINES son muy útiles para las cefaleas, para
cualquier dolor muscular esporádico, o cualquier proceso de dolor, pero obviamente que son
mucho más efectivos para los dolores producidos por la inflamación. Entonces, los AINES son un
grupo de elección para los dolores producidos por la inflamación, y se potencian cuando los
asocio con los opioides. Los opioides son muy buenos analgésicos, pero no son antiinflamatorios.
Si yo uno los AINES a los opiáceos, potencio el efecto analgésico.

¿Cómo se produce el efecto antipirético? Los AINES inhiben a la COX, de esta manera no se forman
Prostaglandinas a partir de Ácido Araquidónico. Las Prostaglandinas, junto con el interferón y
citoquinas, son las que generan la activación del centro termorregulador a nivel del hipotálamo.
Por lo tanto, cuando yo utilizo un AINE, inhibo a la COX, no tengo Prostaglandinas, y de esa
manera disminuye la fiebre. Todos los AINES son antipiréticos, pero algunos tienen un uso más
frecuente como antipirético.

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¿Cómo se produce el efecto antiagregante? Normalmente, por medio de la COX, se forma
Tromboxano A2 a partir de Ácido Araquidónico en la plaqueta. El Tromboxano A2 es agregante
plaquetario y vasoconstrictor. Entonces, cuando yo bloqueo a la COX, no se va a producir el
proceso de agregación plaquetaria. Esto es lo que hace que la Aspirina sea tan buen antiagregante
plaquetario.

La Aspirina inhibe en forma irreversible a la COX, obligando a la formación de nuevas plaquetas

para restaurar la enzima (es decir que, hasta que no se vuelvan a formar nuevas plaquetas, no se
va a poder restaurar la enzima). Esto hace que una mínima dosis de Aspirina, a partir de los 40
mg, aunque lo que se utilizan son 100 mg, a partir de los 40 mg ya es suficiente para producir
efecto antiagregante durante 8 a 11 días, que corresponde a la vida media de la plaqueta. La dosis
estándar para prevenir el riesgo cardiovascular de Aspirina es de 100 mg. Otra cosa importante
con respecto al efecto antiagregante es que se vio que la Aspirina, a bajas dosis, se cree que por
este efecto antiagregante, y por el efecto antiinflamatorio, previene la preeclampsia a dosis muy
bajas.

Hasta aquí hemos visto la función de los AINES que nosotros buscamos cuando los indicamos para los
tratamientos y las patologías inflamatorias. Pero los AINES también tienen funciones sobre otros órganos,
como dijimos anteriormente.

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Las Prostaglandinas tienen la actividad sobre el riñón. Las Prostaglandinas controlan la
regulación entre los factores de vasoconstricción y de vasodilatación.

Las Prostaglandinas son vasodilatadoras. Cuando yo doy un AINE, estos inhiben a la COX, tanto
fisiológica como patológica, entonces no se forman Prostaglandinas a partir de Ácido
Araquidónico, y de esta forma se produce un desequilibrio entre los factores vasoconstrictores y
los factores vasodilatadores, aumentando la vasoconstricción. Esto hace que haya una
predisposición a producir patologías renales, como las nefritis, que pueden llevar incluso al fallo
renal agudo. Obviamente que hay predisposición cuando ya existen patologías previas para que se
pueda producir esto, o cuando el consumo de AINES es crónico. Entonces, hay ciertos factores que
predisponen a que estas patologías puedan suceder, como el consumo crónico, pacientes que ya
tienen daño renal, pacientes añosos, y todo esto puede terminar en insuficiencia renal crónica.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica, excepto los que tienen patologías
cardiovasculares, tienen como factor principal el uso crónico de AINES.

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Sobre el útero, las Prostaglandinas producen útero-contracción, y aparte impiden el cierre del
ductus arteriovenoso. Entonces, cuando yo doy un AINE, inhibo a la COX, y voy a disminuir las
Prostaglandinas, y voy a tener relajación a nivel del útero, y un aumento de la posibilidad de
cierre del ductus arteriovenoso. Recordar que, para mantener la irrigación fetal, el útero genera
contracciones constantes, que son contracciones que no se sienten, son imperceptibles, pero son las
que mantienen la irrigación de la placenta y del bebé. Entonces, al disminuir las Prostaglandinas,
voy a tener una disminución de la irrigación fetal, y puedo tener sufrimiento fetal.

¿Qué pasa con el consumo de AINES en el embarazo?

→ En el 1° trimestre, los AINES pueden producir malformaciones y disminución de la

motilidad uterina.
→ Y a partir del 3° trimestre pueden producir cierre del ductus arteriovenoso
(Indometacina).

Entonces, los AINES están contraindicados, excepto que tengamos algunas patologías en las cuales
necesito utilizarlos en el embarazo, como por ejemplo en el caso de amenaza de aborto, o parto
prematuro, se utilizan algunos AINES en forma de supositorios para producir úterorelajación, y
de esa manera evitar el parto prematuro o el aborto espontáneo.

La Indometacina y el Ibuprofeno, al cerrar el ductus arteriovenoso, si yo los utilizo durante el

embarazo, puedo producir la muerte fetal. Pero a la misma vez, cuando ya nació el bebé, si es que
tiene el ductus abierto, se pueden utilizar los AINES.

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A nivel pulmonar, normalmente, a partir de Ácido Araquidónico, se forman las Prostaglandinas a
través de la COX, y las Prostaglandinas produce broncodilatación. Además, a través de la
Lipooxigenasa se van a formar Leucotrienos, que producen broncoconstricción. ¿Qué pasa cuando
yo produzco inhibición de la COX con los AINES? Al inhibir la COX, todo el Ácido Araquidónico
puede ir a formar Leucotrienos y producir broncoconstricción. Entonces, hay algunos pacientes
que pueden tener lo que se denomina Asma por AINES (cuando consumen AINES, esto les genera
broncoespasmos, por el desequilibrio que se produce). El asma inducida por Aspirina se trata con
inhibidores de los Leucotrienos (Montelukast y Zafirlukast).

Sobre el aparato digestivo, vamos a tener que las Prostaglandinas son aquellas que generan la
protección gástrica, son citoprotectoras gástricas, porque disminuyen la secreción de ácido,
aumentan la circulación de la mucosa y estimulan la secreción de mucus. Entonces, cuando yo
utilizo un AINE, voy a tener 2 tipos de daños producidos por 2 mecanismos. Un mecanismo va a
ser justamente por inhibición de la COX. Sí yo inhibo la formación de COX inhibe la formación de
Prostaglandinas, y de esa manera inhibo el efecto citoprotector. Y, por otro lado, voy a tener
aquellos factores de irritación local, porque al ser ácidos la mayoría de los AINES, excepto el
Paracetamol y la Dipirona, van a producir una acción de irritación local. Esto es lo que puede
producir gastritis, dispepsia, u otro tipo de patología.
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El Misoprostol es una droga generada para la protección gástrica, porque genera Prostaglandinas
y de esta forma disminuye la actividad de daño gástrico a nivel del aparato digestivo. A su vez,
como el misoprostol es una Prostaglandina, es la droga que se utiliza para inducir el aborto,
porque genera contracciones uterinas.

Dato: los AINES se potencian con los opioides en su efecto analgésico. Un ejemplo de esto puede
ser el Klosidol, como asociación de un opioide con un AINE. El Klosidol fue una de las primeras
asociaciones de AINE y opioide.

Dato: los opioides que más se utilizan para el dolor crónico son el Tramadol, la Nalbufina y la
Morfina. Los opioides son de primera línea para los dolores crónicos no inflamatorios, sobre todo
para el tratamiento de los pacientes oncológicos.

FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética para todos los AINES es la misma.

→ Tienen una buena disponibilidad por vía oral.

→ Tienen alta unión a proteínas.
→ Tienen metabolismo hepático. Algunos lo hacen por acetilación. Recordar que el alcohol
también se metaboliza por acetilación. Entonces, todos los fármacos que se metabolizan a
nivel hepático por acetilación interactúan con el alcohol.

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 → Todos los AINES se eliminan por vía renal, por secreción tubular de ácidos, compitiendo
con todos los ácidos que se eliminan por el mismo secretor de ácidos, y esto hace que la
asociación de AINES con otras sustancias ácidas, acumulen más AINE.

INTERACCIONES

→ A nivel Renal: la Aspirina y todos sus metabolitos compiten por la secreción tubular de
ácidos con: la Furosemida, la Vitamina C, las Tiazidas y el Metotrexato.
→ Debido a la alta unión a proteína de los AINES: la Aspirina desplaza de su unión a
proteínas a la Warfarina, las Sulfonilureas y el Metotrexato.
→ El Alcohol: en etapa aguda, es decir, en una dosis aguda, alta, produce un sinergismo
analgésico, por la depresión del SNC; pero en uso crónico induce el metabolismo de los
AINES, llevando a una disminución del efecto de los AINES.
→ La Rifampicina y la Isoniazida compiten con el metabolismo de los AINES, llevando a su
acumulación, pudiendo producir algún efecto tóxico.

Debido a las interacciones entre la Aspirina y la Warfarina, es muy importante que a los pacientes
que utilizan anticoagulantes orales se les informe que no pueden tomar nada sin prescripción
médica, incluido un analgésico. En la actualidad, cualquier paciente toma cualquier analgésico,
por eso es importante prevenir la automedicación. Hasta hace un tiempo, la droga de uso masivo
como analgésico era la Aspirina, esto ha sido reemplazado en el tiempo por el Paracetamol. A
pesar de esto, en otros países, el Paracetamol está contraindicado, porque produce mucha
toxicidad hepática.

Hasta aquí hemos hablamos sobre generalidades, ahora vamos a hablar de los AINES en particular.

SALICILATOS
En este grupo tenemos la Aspirina o ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, y SULFASALAZINA.

Son muy buenos analgésicos, antiinflamatorios y antiagregantes.

Son antipiréticos, pero no se los utiliza como antipiréticos, porque cuando este tipo de AINES,
como la Aspirina, se asocia a algunas enfermedades virósicas, como por ejemplo rubéola y
paperas, este tipo de virus, citomegalovirus, puede producir un efecto adverso, que es el
SÍNDROME DE REYE, que es un efecto adverso grave, en el que existe una lesión a nivel sistémico y
cutáneo, entonces no se utiliza como antipirético. Actualmente, se utiliza la Aspirineta como
prevención del riesgo cardiovascular. Antes, la Aspirineta es lo que se daba a todos los nenes
cuando les dolía algo. Y este efecto adverso que produce con la asociación de los virus, ha hecho
que cada vez se les diga más a las madres que no lo utilicen en forma crónica si no se sabe lo que
tiene el bebé o el nene, ya que esta fiebre puede ser por un virus, y se puede producir este efecto
adverso.

El principal uso de los salicilatos es como analgésico y antiinflamatorio. El efecto antiagregante

se produce con 100 mg, para prevención del riesgo cardiovascular.

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El efecto antiinflamatorio es muy potente. Los salicilatos fueron los primeros AINES que se
utilizaron como antiinflamatorios para la Artritis Reumatoidea, que es una patología que, en la
actualidad, tiene muchos otros medicamentos para utilizar.

Dentro de este grupo también tenemos la Sulfasalazina, que se la utiliza para enfermedades
intestinales inflamatorias, como la Enfermedad de Crohn o la Colitis Ulcerosa.

Aplicaciones: Sistémicas - Tópicas. Se pueden aplicar tanto en forma sistémica como tópica. En
forma sistémica, viene como comprimidos de varias presentaciones, vienen asociados a Opioides,
a Cafeína (Aspirina + Cafeína = Cafiaspirina), a Ergotamina para la migraña, tienen amplias
presentaciones. Y en forma tópica es muy útil, tanto para el dolor, en forma de cremas, pero
también sirve mucho para enfermedades inflamatorias autoinmunes, como la Psoriasis. La
mayoría de las cremas para la Psoriasis vienen asociadas a Aspirina en forma tópica. Y también,
muchos médicos dermatólogos suelen hacer o preparar algunas presentaciones tópicas con
Aspirina en Vaselina, tan simple como Aspirina y Vaselina para la aplicación tópica de la
Psoriasis, porque algunas cremas traen excipientes muy untuosos, con mucha grasitud, y esto a
veces dificulta más el tratamiento, en cambio, la Aspirina asociada a Vaselina es un excelente
tópico para la Psoriasis.

EFECTOS ADVERSOS:

→ ASOCIACIÓN A VIRUS. Dentro de los efectos adversos, como dijimos, los AINES derivados de
los Salicilatos, cuando se asocian a virus, pueden producir SÍNDROME DE REYE.
→ SNC. A nivel de SNC pueden producir MIGRAÑAS.
→ MEDIO INTERNO. Pueden alterar el medio interno cuando se utilizan a dosis muy altas. La
intoxicación con AINES altera el medio interno, produciendo ACIDOSIS SISTÉMICA Y
ALCALOSIS RESPIRATORIA.

→ GASTROINTESTINALES. Y, como principal efecto adverso, los AINES derivados de Salicilatos

son los que más producen trastornos gastrointestinales, con ÚLCERAS Y DISPEPSIA.

PARACETAMOL
POSOLOGÍA:
Vía oral:

→ Adultos: 500 a 1000 mg c/ 6 a 8 horas. Dosis máxima: 4 g/día.

→ Niños: 10 a 15 mg/kg c/ 4 a 6 horas. Dosis máxima: 60 mg/kg/día.

EFECTOS ADVERSOS:

→ HEPÁTICOS: aumento de las transaminasas. A dosis altas, se ha descripto hepatotoxicidad,

especialmente en pacientes alcohólicos.
→ HIPERSENSIBILIDAD: exantema, urticaria, Rash maculopapular, fiebre, angioedema y
reacciones anafilácticas.

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 → HEMATOLÓGICOS: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis y anemia aplásica en casos
graves.

El Paracetamol es un AINE de característica básica, por lo tanto, tiene mucha actividad analgésica
y antipirética, pero no es antiinflamatorio.

Se cree que el Paracetamol inhibe la COX 3, de la cual no hay demasiados estudios, no es la que
más se conoce, y se cree que ésta solamente actúa en los procesos del dolor y la fiebre.

El Paracetamol se da por vía oral.

→ La dosis que se da en adultos es de 500 mg - 1 gramo, cada 6 a 8 horas, pero con una dosis
máxima de 4 gramos por día.
→ La dosis en niños es de 10 a 15 mg/kg, cada 4 a 6 horas, con una dosis máxima de 60
mg/kg/día.

A dosis mayores de 10 gramos por día, produce un aumento de las transaminasas, con
hepatotoxicidad muy importante, y esto especialmente cuando se asocia al alcohol, porque el
alcohol se metaboliza por aldehído deshidrogenasa, y esta enzima hepática es la misma que
metaboliza el Paracetamol, esto produce un efecto acumulativo, que produce la toxicidad
hepática. También puede producir exantema, procesos alérgicos, urticaria, rash, y a nivel
hematológico puede producir trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis.

Dato: el Paracetamol se puede utilizar en todas las patologías, menos en el paciente con
insuficiencia hepática, por la hepatotoxicidad. El Ibuprofeno si se puede dar al paciente con
insuficiencia hepática, la hepatopatía del Ibuprofeno es prácticamente igual al resto de los AINES.
Particularmente los AINES no tienen mucho problema para indicarlos en la insuficiencia hepática,
el problema es indicarlos en la insuficiencia renal, donde la mayoría de los AINES sí producen
daño renal, excepto Paracetamol. El Ibuprofeno no tiene prácticamente contraindicaciones a nivel
hepático, pero el Paracetamol si, el Paracetamol es muy tóxico a nivel hepático.

SOBREDOSIFICACIÓN
En caso de sobredosificación AGUDA, accidental o intencionada, su principal vía metabólica de
eliminación puede saturarse, y producirse un daño hepático irreversible. Esta saturación hace que
se produzca Ácido Fórmico, que produce un daño en los hepatocitos, produciendo la insuficiencia
hepática.

SÍNTOMAS: EN LAS PRIMERAS 24 HORAS, vómitos, mareos, somnolencia, pérdida del apetito y dolor
abdominal. A PARTIR DEL 2° O 3° DÍA TRAS LA INGESTA, aparecen los efectos más graves, que puede
acabar en necrosis hepática, coma y muerte.

TRATAMIENTO: SU ANTÍDOTO ES LA N-ACETILCISTEÍNA POR VÍA INTRAVENOSA (FLUIMUCIL ANTÍDOTO),

QUE ALCANZA LA MÁXIMA EFECTIVIDAD CUANDO SE ADMINISTRA LAS PRIMERAS 8 HORAS DESPUÉS DE LA
INTOXICACIÓN. Entonces, cuando el paciente se intoxica con Paracetamol, existe un tratamiento, que
es con un antídoto de N-acetilcisteína, que se administra por vía endovenosa. Es mucho más
efectiva cuando se la utiliza en las primeras 8 horas de la intoxicación.
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El problema es que muchas veces en las primeras horas no hay síntomas, o no sabemos que el
paciente se intoxicó con Paracetamol, entonces a veces es difícil llegar a tiempo con el antídoto.

PRECAUCIONES:

→ ALCOHOLISMO.
→ INSUFICIENCIA HEPÁTICA: dado que se metaboliza principalmente por esta vía.
→ ANEMIA.
→ EMBARAZO: categoría B de la FDA.
→ LACTANCIA: se distribuye a leche materna en una cantidad que no parece representar un
riesgo para el lactante. Se considera compatible.

Entonces, el Paracetamol se puede utilizar sin problema, excepto que el paciente sea alcohólico o
que tenga insuficiencia hepática, en estos casos no se debe utilizar.

También se debe tener precaución en pacientes con anemia.

En embarazo y lactancia, el Paracetamol es categoría B, por lo tanto, es el único que se puede

utilizar en la embarazada para disminuir la fiebre o el dolor, obviamente a dosis terapéuticas.

En la lactancia, siempre hay que recomendar a la paciente que utilice el Paracetamol, o cualquier
otro medicamento que vaya a consumir, después de dar la teta. Termina de dar la teta y recién
consume el medicamento, aunque sea Paracetamol que sí puedo utilizarlo en la lactancia por ser
categoría B, siempre se recomienda después de la tetada.

La dosis tóxica de Paracetamol son 10 gramos al día, pero si se asocia a alcohol es mucho menos
(con 6 gramos al día + alcohol puede producir intoxicación).

Otra cosa importante: dijimos que el Paracetamol es analgésico y antipirético, pero en el caso de
que la fiebre no ceda con Paracetamol o Ibuprofeno, en estos casos utilizamos Dipirona, que
también se puede utilizar en forma intramuscular o endovenoso.

INDOMETACINA - SULINDAC
Indometacina y Sulindac son los más potentes AINES como antiinflamatorios.

Indometacina se utiliza las crisis de gota aguda, y en algunas lesiones traumáticas, es muy
potente como antiinflamatorio. El tema es que, igual a su potencia antiinflamatoria, es su
potencia de efectos adversos.

EFECTOS ADVERSOS

→ Gastrointestinales.
→ Cardiovasculares.

→ Cefaleas.

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La Indometacina inhibe tanto a las Prostaglandinas, que tiene muchísimos trastornos
gastrointestinales, produce úlceras, mucha intolerancia gástrica, dispepsia. A nivel cardiovascular
puede producir vasoconstricción y aumentar el riesgo de infarto. Puede producir cefaleas y
migrañas. Por lo tanto, no tiene muchas indicaciones.

Indometacina viene en comprimidos, pero también viene en supositorios, y la mayoría de las veces
se la utiliza en forma de supositorios.

Las indicaciones de Indometacina son bastante puntuales por sus efectos adversos. Se la indica en
crisis de gota aguda, y se la indica en forma de óvulos para prevenir el parto prematuro (recordar
que las Prostaglandinas generan útero-contracción, entonces, si yo administro un AINE, inhibo a
las Prostaglandinas, y produzco útero-relajación, entonces, se utiliza en forma de óvulos para
prevenir el parto prematuro). Y también se utiliza en el recién nacido que tienen permeabilidad
del ductus arteriovenoso, para cerrar el ductus arteriovenoso. Entonces, para el cierre del ductus
arteriovenoso se puede utilizar Indometacina.

Debido a que la Indometacina tiene mucha toxicidad sistémica, también viene en cremas para los
tratamientos locales, con muy buenos resultados.

KETOROLAC - DICLOFENAC
Son AINES muy potentes como analgésicos y antiinflamatorios, pero su toxicidad como
antiinflamatorios (debido a que se utilizan en forma crónica como antiinflamatorios) es muy
importante a nivel renal, entonces, esto hace que limitemos el uso de estos AINES en forma
crónica. Hay que darlos en tratamientos controlados y cortos.

Se los utiliza en el post-quirúrgico, odontalgias, traumatismos, migraña, "todo lo que duela

mucho". En el post-quirúrgico son las drogas de elección. También se utilizan asociados en las
terapéuticas agudas de patologías inflamatorias, como Artrosis y Artritis (decimos “terapéutica
aguda” porque hay que darlos por un período controlado, y después hay que reemplazarlo por
otro tipo de medicamentos, por su toxicidad).

Se los utiliza tanto de forma tópica como sistémica. El Diclofenac viene en cremas, en comprimidos
y en inyectables.

También son antipiréticos. Hay veces que tenemos pacientes en los que no podemos utilizar por
ejemplo Ibuprofeno, porque tienen alergia, o tienen alergia a la Dipirona, o solamente tenemos en
la guardia Diclofenac, y el paciente tiene mucha fiebre, también podemos utilizar el Diclofenac
para la fiebre. Particularmente viene una presentación de Diclofenac en jarabe para la fiebre para
los chicos, obviamente no es de primera elección, pero también tenemos que saber que funciona
como antipirético, y que si no tengo otra opción terapéutica para la fiebre puedo utilizar
Diclofenac.

Ketorolac viene también en presentaciones sublinguales, que son muy buenas, porque son muy
rápidas, porque se evita el primer paso hepático.

Tienen mucha TOXICIDAD GASTROINTESTINAL Y A NIVEL RENAL.

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Diclofenac e Indometacina son los que más daño renal producen.

La principal causa de insuficiencia renal son las enfermedades crónicas no transmisibles, pero
el uso prolongado y a dosis altas de AINES también, particularmente Diclofenac e
Indometacina, que son los que más dañan al riñón. Se recomienda no utilizar este tipo de
antiinflamatorios por más de 5 días, por daño renal que producen.

IBUPROFENO - NAPROXENO - KETOPROFENO

Este grupo de AINES es el más utilizado.

Estos tienen la característica de que se los puede utilizar en forma más crónica, y no producen
tanto daño renal, ni tanta toxicidad a nivel gastrointestinal, pero pueden generar TOLERANCIA.

Están indicados en el tratamiento crónico de patologías inflamatorias, y también para patologías

agudas como cefaleas, traumatismos, esguinces, dolor de muela, etc.

El Ibuprofeno es una de las principales drogas utilizadas también para el tratamiento de la fiebre
como antipirético.

Dentro de los efectos adversos en particular del Ibuprofeno, tiene la característica de que puede
producir SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON.

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Dato: todos los AINES, particularmente Diclofenac, Ketorolac, Ibuprofeno, etc., vienen con
muchas asociaciones, entre ellas, por ejemplo, asociaciones con opioides, o con miorrelajantes
como Carisoprodol o Pridinol, estos medicamentos son relajantes musculares que actúan
solamente en la placa neuromuscular, entonces no producen actividad sobre el SNC ni sueño, pero
sí relajan la contractura muscular, y son muy utilizados en los síndromes de cervicalgia,
lumbalgia, son muy buenos. Dentro de los efectos adversos, puede tener sueño, por lo tanto, no se
deben utilizar si el paciente va a manejar, o si va a utilizar maquinarias de alta precisión.
Particularmente hay una presentación de Clonixinato de Lisina, que es la Dorixina Relax, que es
espectacular para las contracturas.

Dato: el Ibuprofeno, Naproxeno (Naprux), Ketoprofeno y Dexketoprofeno, son de venta libre. Son
muy utilizados, porque no tienen tanta toxicidad como el Diclofenac, y son muy buenos
analgésicos.

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DIPIRONA
La Dipirona tiene la característica de que es un AINE básico, por lo tanto, es muy buen
analgésico y muy buena antipirético, pero no es antiinflamatorio. Por lo tanto, se la utiliza para
la fiebre, es la droga de elección para la fiebre en pacientes con temperaturas muy altas, donde
necesito medicación endovenosa o intramuscular, y también es muy buen analgésico. Pero al ser
un AINE básico, no es antiinflamatorio.

El problema que tiene la Dipirona, y por lo cual se la retiró del comercio en los Estados Unidos, es
que puede producir APLASIA MEDULAR. Esta aplasia medular se puede producir de dos formas, ya
sea por el uso crónico, es decir, el uso crónico de Dipirona predispone a la aplasia medular, y el
otro es el efecto idiosincrático, que quiere decir que cualquier persona que tomó una vez en su
vida Dipirona, de casualidad le puede producir esta aplasia medular. Obviamente que no es
frecuente, por eso es que se la siga comercializando.

En Brasil se está haciendo un estudio muy importante, en el que se compara la frecuencia de SÍNDROME DE
STEVEN JOHNSON DE IBUPROFENO, con la frecuencia de APLASIA MEDULAR DE DIPIRONA, y se observa
más Steven Johnson por Ibuprofeno que Aplasia Medular por Dipirona. Pero en la actualidad, es una droga
que, debido a estos efectos adversos, es de segunda línea para el tratamiento de la fiebre.

Si un paciente tiene fiebre, se utiliza Dipirona cuando no la podemos bajar con los fármacos de
primera línea, como Paracetamol e Ibuprofeno.

Uno como médico le tiene que avisar al paciente que no es lo ideal utilizar Dipirona para bajar la
fiebre, porque siempre las madres nos van a preguntar si pueden utilizar Novalgina (Dipirona). Es
muy buen analgésico, muy buen antipirético, pero no es de primera línea. Pero sí se puede utilizar
cuando no se puede bajar la temperatura con otro medicamento. Dentro de los medicamentos de
presentación de emergencia, intramuscular o endovenosa, antes lo único que venía era Dipirona,
ahora vienen algunas presentaciones de Ibuprofeno, sobre todo para los niños, y también viene en
forma de supositorios, y en el caso de que no tengamos otro, nos quedaría como última opción el
Diclofenac.

¿Cuál es el mecanismo por el cual los AINES producen irritación gástrica? Daño local e inhibición de las
Prostaglandinas.

18
El efecto adverso más frecuente de la Indometacina es: Cefalea.

Entonces, para la fiebre, primero empezamos con Paracetamol o Ibuprofeno, y si no funcionan

recién damos Novalgina (Dipirona).

El Paracetamol, en las fiebres mayores a 38°C no funciona. En la actualidad hay muchos

beneficios del Ibuprofeno en el tratamiento de la fiebre en los pacientes con covid-19, porque,
aparte, el Ibuprofeno inhalatorio, que se administra en máscaras, mejora mucho la sintomatología,
no mejora la mortalidad, pero si disminuye la sintomatología. No se sabe porque la mortalidad
sigue siendo igual, pero los pacientes que utilizan el casco con Ibuprofeno, rápidamente revierten
su disnea, por lo tanto, el Ibuprofeno se indica como tratamiento optativo en el paciente con
covid19, y si no también podemos utilizar la Dipirona.

19
Dato: los opioides se utilizan para el dolor ocasionado por un proceso no inflamatorio, o para el
dolor en el que no es suficiente un AINE. Los opioides NO estarían indicados en los pacientes con
coronavirus, porque producen depresión respiratoria, es la principal complicación, entonces,
como son depresores del aparato respiratorio, y aparte depresores del sistema nervioso central, no
se utilizan, ni en los pacientes con EPOC o Asma, ni en los casos de dolor en pacientes con
coronavirus.

Dato: siempre se discute el uso de los AINES en el dengue. Si bien todos tienen una pequeña
actividad antiagregante, la Aspirina es la que tiene una fijación sobre la plaqueta en forma
irreversible, en cambio, el resto de los AINES no se fijan en forma irreversible, entonces podemos
utilizar otros AINES, porque de por sí, el dengue produce muchos trastornos gastrointestinales, y
encima darle 1 gramo de Paracetamol cada 6 horas (como se indica en la mayoría de las veces en
los pacientes con dengue) les destruye el estómago. Entonces, también se puede utilizar
perfectamente el Ibuprofeno.

Dato: con respecto a las personas alérgicas a los AINES, la mayoría de las veces son alérgicos a
un AINE en particular, es muy poco común que sean alérgicos a todos los AINES. Generalmente,
los más alergénicos son la Aspirina, la Dipirona. En estos casos, podemos utilizar cualquier otro
AINE que no pertenezca al grupo. Por ejemplo, si el paciente es alérgico al Ibuprofeno, no le voy a
dar Ketoprofeno que pertenece al mismo grupo, en este caso busco alguno de otro grupo.

Dato: ¿por qué en los pacientes con Fibromialgia el dolor no se calma con AINES y se va directamente a
Pregabalina? Porque la Fibromialgia es una patología con dolor neuropático no inflamatorio (si
bien es autoinmune, presenta un dolor de tipo neuropático no inflamatorio), y por eso, la mayoría
de los pacientes no se calman con AINES, y funcionan mucho mejor los analgésicos tipo
neuropáticos, como Pregabalina, o también hay Antidepresivos que tienen actividad analgésica,
como la Duloxetina, que se indica para la fibromialgia.

Dato: hay presentaciones de Diclofenac Sódico, que no deberíamos indicarlo en los pacientes
hipertensos. Y, además, el uso crónico de Diclofenac daña al riñón, y la diabetes y la hipertensión
también dañan al riñón, entonces, es como potenciar esto. Entonces, si tengo que darle Diclofenac,
no voy a elegir el Diclofenac Sódico, voy a elegir el Diclofenac Potásico, que lo puede consumir sin
ningún problema, pero siempre controlando la función renal.

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¿CÓMO SERÍA EL ESQUEMA PARA LA ELECCIÓN DE UN ANTIPIRÉTICO? ¿QUÉ ELEGIRÍAMOS
EN PRIMER LUGAR COMO ANTIPIRÉTICO PARA UN PACIENTE QUE NO TIENE PATOLOGÍAS
ASOCIADAS? Paracetamol e Ibuprofeno son las drogas de primera línea para la fiebre. Y después
tenemos la Dipirona.

EN CAMBIO, PARA EL DOLOR INFLAMATORIO, ¿QUÉ ELEGIRÍAMOS DE PRIMERA LÍNEA?

Ibuprofeno, Naproxeno, Ketorolac y Diclofenac. Para las patologías inflamatorias NO elegiría
Paracetamol ni Dipirona, porque no son antiinflamatorios. Entonces, puedo elegir Ibuprofeno, o
cualquier otro AINE, dentro de la línea de los antiinflamatorios: Ibuprofeno, Naproxeno,
Diclofenac, Ketorolac, Aspirina. Recordar que los más potentes como antiinflamatorios, a la
misma vez son más potentes con respecto a sus efectos adversos. Entonces, a los AINES
antiinflamatorios más potentes no tengo que usarlos en pacientes que tengan gastritis,
antecedentes de úlceras, etc.

¿Y SI LO QUIERO ELEGIR SOLAMENTE COMO ANALGÉSICO Y NO COMO ANTIINFLAMATORIO,

QUE ELEGIRÍA? Puedo elegir Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno. Cualquiera de ellos, porque
todos son muy buenos analgésicos.

21
 GLUCOCORTICOIDES
CORTEZA SUPRARRENAL

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONA SUPRARRENOCORTICOTRÓPICA

En nuestro organismo contamos con Cortisol. El Cortisol se forma en la corteza suprarrenal.

Además, tenemos la Aldosterona.
1
Estas hormonas están reguladas en nuestro organismo a partir del Eje Hipotálamo-Hipofisario. En
el Hipotálamo tenemos neuronas que contienen hormona liberadora de corticotropina. Esta
hormona va a actuar en la parte anterior de la Hipófisis, liberando ACTH (hormona
adrenocorticotrópica), que va a controlar la producción de Cortisol en la corteza suprarrenal.

El Cortisol, a su vez, va a inhibir al eje. Cuando se genera mucho Cortisol, se inhibe el eje para
inhibir la generación de más Cortisol.

Y, por otro lado, el Cortisol también inhibe el sistema inmunitario, disminuye la cantidad de
linfocitos, macrófagos, monocitos y neutrófilos, y esto, a su vez, al factor de necrosis tumoral alfa y
a las interleuquinas 1, 2 y 6, que todos estos, a la misma vez, estimulan el eje. Entonces, de esta
manera es como se mantiene nuestro ritmo.

Siempre se dice que cuando estamos estresados se nos baja el sistema inmune, esto es porque
cuando tenemos mucho estrés generamos mucho Cortisol, y el Cortisol inhibe el sistema
inmunitario.

SECRECIÓN DE ESTEROIDES

→ Por un lado, tenemos los Corticosteroides: los Glucocorticoides (Cortisol) y los

Mineralocorticoides (Aldosterona).
→ Por otro lado, tenemos los Andrógenos.

Nuestro Cortisol, por lo tanto, también tiene mucha capacidad Mineralocorticoide. ¿Qué quiere
decir esto? Mucha capacidad para retener agua. Porque el Cortisol es bastante parecido a la
Aldosterona.

CORTICOSTEROIDES REPRESENTATIVOS

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POTENCIA DE LOS CORTICOSTEROIDES

Cuando nosotros hablamos de Glucocorticoides a nivel medicamentoso, hablamos de aquellos

Glucocorticoides que se pueden administrar, y que han sido generados sintéticamente para
simular o parecerse a nuestro Cortisol.

Dentro de los Corticosteroides representativos tenemos la Cortisona, Hidrocortisona, Prednisona,

Prednisolona, Metilprednisolona, Triamcinolona, Betametasona y Dexametasona. Todos estos
son compuestos sintéticos muy similares al nuestro Cortisol.

→ Mientras más se parecen a nuestro Cortisol, van a tener más capacidad para retener sodio
y agua, porque van a ser más parecidos a la Aldosterona.
→ En cambio, mientras más sintéticos son, como la Betametasona o Dexametasona, van a ser
menos parecidos a la Aldosterona, es decir, van a retener menos sodio, pero van a tener
más capacidad antiinflamatoria.

Entonces, tenemos varios Glucocorticoides sintéticos, que son muy parecidos al Cortisol, el más
parecido al Cortisol es la Hidrocortisona.

Entonces, los que más se parezcan a la Hidrocortisona o al Cortisol van a tener más capacidad
para retener sodio y agua. Y a partir de aquí, vamos a tener los que tienen más poder
antiinflamatorio.

Esto es importante para que después entendamos los efectos adversos, ya que, dentro de los
efectos adversos, es muy parecido al Aldosterona, van a retener sodio, van a generar edemas, y
pueden producir hipertensión.

Entonces, podríamos decir que mientras menos sea el efecto Mineralocorticoide, menos efectos
adversos producen.

Nosotros administramos “Glucocorticoides”, pero lo que pasa es que son muy parecidos en su
composición a los Mineralocorticoides, a la Aldosterona, entonces, sus efectos adversos van a ser
parecidos.

3
 → Mientras más parecidos sean el Cortisol, más efecto Mineralocorticoides van a tener.
→ Mientras más parecidos sean a la Dexametasona, tienen más efecto antiinflamatorio, y
menos capacidad de retener sodio.

Esto también nos permite hablar de las equivalencias con respecto a las dosis.

Si nosotros administremos 20 mg de Cortisol, esto va a generar el mismo efecto

antiinflamatorio que si yo administro 0,75 mg de Betametasona o Dexametasona.

Esto quiere decir que la Betametasona y la Dexametasona son mucho más potentes como
antiinflamatorios.

Estas dosis equivalentes nos permiten a nosotros conocer la capacidad o la potencia que tienen
como antiinflamatorios, pero a la misma vez nos permiten poder sustituir un Glucocorticoide por
otro.

MECANISMO DE ACCIÓN
¿Cuál es el mecanismo de acción que tienen los Glucocorticoides?

→ Interactúan con los receptores específicos de las células del tejido blanco, para regular la
expresión de los genes con capacidad de producir respuesta los Corticosteroides.

Entonces, van a ir a interactuar con receptores específicos de nuestro organismo, para poder actuar
sobre las células blanco y regular la expresión genética, para producir una respuesta al
Glucocorticoide. Entonces, tienen un mecanismo genómico. Tienen esta acción sobre receptores
específicos, en las células blanco, para que las mismas expresen los genes con capacidad de
producir una respuesta a estos Corticosteroides.

¿Dónde van a actuar los Glucocorticoides?

→ Metabolismo de los carbohidratos y proteínas.

→ Metabolismo de los lípidos.
→ Equilibrio de electrolitos y agua.
→ Sistema cardiovascular.
→ Músculo estriado.
→ Sistema nervioso central.
→ Sangre.
→ Acción antiinflamatoria e inmunosupresora.
Entonces, los Glucocorticoides en nuestro organismo actúan sobre todos los metabolismos, tanto el
metabolismo de las proteínas, como de los lípidos, como de los carbohidratos, es decir, no solamente tienen
la capacidad de ejercer la regulación del sistema inmunológico y esta acción antiinflamatoria, sino que
también van a tener la capacidad influir sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y
lípidos. Además, participan en el equilibrio de los electrolitos y el agua, en el sistema cardiovascular, en el
músculo esquelético, en el sistema nervioso central, en la sangre, y principalmente tienen esta acción
antiinflamatoria e inmunosupresora.
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¿Qué hacen los Glucocorticoides sobre los hidratos de carbono? Producen aumento de la glucólisis, por
eso se produce el aumento de la glucemia. Puede producir hiperglucemia.

¿Qué hacen los Glucocorticoides con las proteínas? Producen catabolismo de las proteínas, las
destruye, porque tratan de generar más fuentes calóricas. Por eso también genera más glucosa y
aumenta el catabolismo de las proteínas.

¿Qué hacen con los lípidos? Aumentan la síntesis y acumulación de los lípidos. Por eso, aquel
paciente que consume muchos Glucocorticoides tiende a aumentar de peso, a acumular grasa.

¿Qué hacen sobre el equilibrio de electrolitos y agua? Aumentan la retención de agua, por la retención
de sodio.

En el sistema cardiovascular, por lo tanto, al aumentar la retención de agua y electrolitos, también

van a ir a aumentar la tensión arterial. Producen edema. En aquellos pacientes con insuficiencia
cardíaca, pueden generar una descompensación de esa insuficiencia cardíaca.

En el músculo estriado, dijimos que aumentan el catabolismo proteico, por lo tanto, el paciente
puede comenzar a perder masa muscular y reemplazarla por grasas.

A nivel de sistema nervioso central, también produce edema, alteraciones cognitivas.

A nivel hematológico, ejerce efecto inmunosupresor.

Y, principalmente, tienen acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Esta acción

antiinflamatoria no solamente la va a ejercer con la expresión genética y su mecanismo genómico
aumentando la expresión de receptores, sino que también actúa inhibiendo la síntesis de Ácido
Araquidónico.

Cuando hablamos de AINES, decíamos que los AINES inhiben la síntesis de los distintos
mediadores de la inflamación, porque inhiben a la Ciclooxigenasa. Los Glucocorticoides actúan
mucho más arriba, actúan inhibiendo directamente la síntesis de Ácido Araquidónico, entonces,
si no tenemos Ácido Araquidónico, tampoco vamos a tener toda la cadena de la inflamación.
Entonces, actúan en un escalón más alto que los AINES.

FARMACOCINÉTICA

→ Absorción: se absorben bien por todas las vías. Vía oral, parenteral, endovenosa,
intramuscular y tópica.
→ Alta unión a proteínas: Transcortina y Albúmina.
→ Metabolismo hepático y renal.
→ Eliminación renal.

5
Entonces:

Los Glucocorticoides tienen la característica de que se absorben muy bien por todas las vías. Se
pueden administrar por todas las vías, tanto por vía oral, endovenosa, intramuscular, por vía
tópica. Recordar que los Glucocorticoides vienen en diferentes presentaciones, vienen en
comprimidos, en cremas, en ampollas. También se pueden administrar por Iontoforesis.

¿Qué es la Iontoforesis? Es la administración de medicamentos por medio de una corriente eléctrica.

Esta técnica se realiza principalmente por parte de los Kinesiólogos, pero tiene que ser indicada
por un médico. Se coloca una ampolla de algún medicamento, ya sea un Glucocorticoide o un
AINE (en estética también se utilizan diferentes productos con colágeno), se coloca sobre una
esponja que tiene el aparato, se pone sobre la zona a tratar, y se coloca un equipo de Iontoforesis.
Lo que permite este equipo es una corrida eléctrica, y hace que la sustancia que se encuentra en la
esponja penetre hacia la articulación, o hacia el músculo, o hacia donde nosotros queramos
aplicarlo. Es una técnica muy buena, porque no es invasiva y sin embargo es muy efectiva para
ingresar medicamentos a aquellas zonas en las que no llegan bien por su falta de irrigación (por
ejemplo, los tendones son muy difíciles de tratar por su falta de irrigación). En todas estas zonas se
pueden administrar Glucocorticoides por Iontoforesis. Funciona muy bien para la Tendinitis.

También vienen Glucocorticoides asociados a AINES en supositorios.

Tienen alta unión a proteínas. Tienen una alta biodisponibilidad. Se metabolizan por vía hepática
y renal, y se eliminan por el riñón.

DURACIÓN DE ACCIÓN

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Entonces, dentro de los Glucocorticoides, podemos clasificarlos según su duración de acción.

→ El Cortisol y la Hidrocortisona tienen una duración de acción corta. La Hidrocortisona es

la más parecida a nuestro propio Cortisol, entonces tiene un tiempo de vida media muy
corto.
→ Después tenemos aquellos que tienen un tiempo de vida media intermedio, como la
Prednisolona y la Metilprednisolona.
→ Y por último aquellos que tienen un tiempo de vida media largo, como la Betametasona y
Dexametasona.

De acuerdo al efecto terapéutico: de acción corta (6 a 12 horas de acción), intermedia (12 a 36

horas) y de acción prolongada (36 a 72 horas).
VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Otra forma de clasificarlos a los Glucocorticoides es según su vía de administración.

→ Dentro de su vía de administración, ya hemos visto aquellos Glucocorticoides, que son

inhalatorios cuando hemos hablado de asma, aquí teníamos Budesonida, Beclometasona y
Fluticasona.
→ También tenemos aquellos que se pueden administrar por vía sistémica, como
Hidrocortisona, Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona, Betametasona y
Dexametasona.
→ Y también tenemos aquellos que se pueden administrar por vía tópica. La Hidrocortisona y
la Betametasona también se pueden administrar por vía tópica, pero después vamos a
tener otros corticoides, como Mometasona, Clobetasol, Fluocortolona y Diflucortolona.
Las formas tópicas de Glucocorticoides son muy utilizadas en alergias cutáneas, para lograr
una acción local.

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Dato: Con respecto a la inmunosupresión, ¿qué Glucocorticoide utilizaríamos para realizar la
inmunosupresión en los pacientes trasplantados? Todos los Glucocorticoides son inmunosupresores.
Generalmente lo que usamos en este caso son los Glucocorticoides de acción intermedia, como
Prednisolona o Metilprednisolona, para generar inmunosupresión en pacientes trasplantados, que
permiten tener un buen control de la dosis, un buen efecto antiinflamatorio y sin tener tanta
actividad Mineralocorticoide.

EFECTOS ADVERSOS

→ SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO.

→ EFECTOS AGUDOS:
1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
2. HIPERGLUCEMIA.
→ USO CONTÍNUO DE DOSIS SUPRAFISIOLÓGICAS DE CORTICOSTEROIDES:
1. ALTERACIÓN EN EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
2. REACCIONES INMUNITARIAS.
3. REACCIONES GASTROINTESTINALES.
4. MIOPATÍAS.
5. CAMBIOS DE CONDUCTA.
6. CATARATAS.
7. OSTEOPOROSIS.
8. OSTEONECROSIS.
9. RETARDO DEL CRECIMIENTO.
[Link] DEL METABOLISMO DE LÍPIDOS PROTEÍNAS Y GLUCOSA.

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Entonces, vamos a dividir en 2 grandes grupos los efectos adversos. Los EFECTOS ADVERSOS
AGUDOS, que van a estar relacionado directamente con la supresión del tratamiento, y también con
aquellos efectos Mineralocorticoides que tienen, como la retención de sodio y agua, que produce
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que produce
HIPERGLUCEMIA.

Entonces, dentro de los efectos adversos agudos podemos tener Hipertensión Arterial o
Hiperglucemia, por lo tanto, cuando le vamos a administrar estos medicamentos a una persona
hipertensa o diabética, hay que tener mucho cuidado con la dosis que vamos a administrar, o
no darlos.

En el caso de que sea indispensable la administración, por ejemplo, si es un paciente con covid-19,
es indispensable la aplicación de Glucocorticoides; entonces, si tenemos un paciente diabético con
covid-19, y si el paciente no utiliza Insulinas, sería un criterio de internación, para poder
Insulinizarlo, y poder mantener niveles adecuados de glucemia para poder administrar el
Glucocorticoide. Si el paciente no está internado y maneja Insulina en la casa, tendremos que
aumentar la dosis.

Y si el paciente es hipertenso, debemos controlarle la presión antes de administrarle el

Glucocorticoide, y reforzar la supresión de sodio. Lo que se hace en el caso de los pacientes
hipertensos, es que los mismos tomen 2 veces al día el medicamento.

Supresión del tratamiento:

Nosotros decimos que el Cortisol inhibe el eje. Entonces, cuando yo le estoy administrando al
paciente el Glucocorticoide, el eje está inhibido, porque tengo mucho corticoide. Cuando yo dejo
de darlo de golpe, hasta que vuelve a generarse este eje, hasta que el Hipotálamo se entera de que
no tiene corticoides, y la corteza lo vuelve a generar, ese tiempo que transcurre, el paciente se va a
encontrar sin Glucocorticoides, y puede tener muchos efectos adversos. Entonces, cuando
nosotros vamos a retirar el medicamento, si el paciente ya lleva más de 3 días tomándolo,
necesitamos retirar el Glucocorticoide en forma escalonada. Al día siguiente le damos la mitad
de la dosis, luego la cuarta parte, lo vamos suprimiendo en forma escalonada, nunca se lo
sacamos de golpe.

Y después tenemos los EFECTOS ADVERSOS CRÓNICOS. ¿Qué pasa cuando el paciente consume
Glucocorticoides a dosis suprafisiológicas durante un tiempo muy prolongado? Vamos a tener un
desequilibrio en todas aquellas funciones que tiene de por sí el Cortisol.

→ Entonces, vamos a tener una ALTERACIÓN EN EL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS. Vamos a acumular mucho más sodio. Por lo tanto, el paciente va a
generar EDEMAS.
→ Vamos a tener REACCIONES INMUNITARIAS, porque el Cortisol genera inmunosupresión.
→ Vamos a tener REACCIONES GASTROINTESTINALES. El Glucocorticoides, al inhibir la
formación del Ácido Araquidónico, también inhiben la síntesis de Prostaglandinas, por lo
tanto, vamos a tener los mismos efectos adversos que tienen los AINES, vamos a tener
trastornos gastrointestinales, ÚLCERAS PÉPTICAS, todos los mismos efectos adversos,
tanto a nivel digestivo como renal.
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 → También vamos a tener MIOPATÍAS, porque, como dijimos, el Cortisol y los
Glucocorticoides van a aumentar el catabolismo proteico.
→ Puede mostrar CAMBIOS EN LA CONDUCTA. El edema que se produce, no siempre es tan
significativo, pero sin embargo a veces se produce un aumento de la concentración de
líquido en las células, y esto puede generar algunas alteraciones en el SNC, con cambios de
la conducta y excitabilidad.
→ A nivel ocular, el uso crónico de corticoides produce CATARATAS.

→ Produce OSTEOPOROSIS Y OSTEONECROSIS. La osteoporosis se produce porque los

Glucocorticoides disminuyen la absorción de calcio a nivel intestinal, y puede producir
además osteonecrosis, sobre todo en los huesos de la cadera.
→ Por otro lado, cuando se utilizan en forma crónica en los niños, al inhibir el Eje Hipotálamo-
Hipofisario, pueden producir alteraciones a nivel del crecimiento, RETARDO DEL
CRECIMIENTO.
→ Y también vamos a tener ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS, DE
LAS PROTEÍNAS Y DE LA GLUCOSA. El paciente empieza a tener acumulación de lípidos,
pérdida de la masa muscular, y además hiperglucemia.
→ Además, la causa más común de síndrome de Cushing es tomar demasiados medicamentos
Glucocorticoides. Esta forma del síndrome de Cushing se denomina SÍNDROME DE
CUSHING EXÓGENO. Todas las alteraciones que se producen de los metabolismos, con el
tiempo, llevan a producir Síndrome de Cushing, secundario de la administración de
Glucocorticoides.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

→ TRATAMIENTO Y REEMPLAZO:
1. ISRA - ISRC (INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA E INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL CRÓNICA), PRIMARIA Y SECUNDARIA.
→ ENFERMEDADES NO ENDOCRINAS:
1. CUADROS REUMÁTICOS.
2. SÍNDROME NEFRÍTICO.
3. CUADROS ALÉRGICOS.
4. ASMA BRONQUIAL.
5. CUADROS INFECCIOSAS.
6. CUADROS OCULARES.
7. CUADROS CUTÁNEOS.
8. ENFERMEDADES INTESTINALES INFLAMATORIAS.

10
 9. CUADROS HEPÁTICOS.
[Link].
[Link] CEREBRAL.
[Link].
[Link].
[Link] DE ÓRGANOS.
[Link]ÍA Y LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL.
Entonces, ¿para qué usamos los Glucocorticoides?

Los vamos a utilizar por un lado como REEMPLAZO, TANTO EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
AGUDA COMO EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA, PRIMARIAS O SECUNDARIAS. Aquellos
pacientes con SÍNDROME DE ADDISON (INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRÓNICA), o con
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA POR ALGUNA PATOLOGÍA TUMORAL. Vamos a necesitar
administrar Cortisol, con el uso de Glucocorticoides. En estos casos, se utiliza mucho la
Metilprednisolona e Hidrocortisona. En pacientes con Síndrome de Addison, habitualmente se
administra Hidrocortisona por vía oral.

Estos tratamientos de reemplazo van a ser para las Insuficiencias Suprarrenales, Agudas o
Crónicas.

Después también tenemos la aplicación de Glucocorticoides en ENFERMEDADES NO

ENDOCRINAS:

→ Vamos a administrar los corticoides en CUADRO REUMÁTICOS (los utilizamos como

inmunosupresores, para disminuir el sistema inmunológico, ya que son enfermedades
generalmente autoinmunes).
→ En SÍNDROME NEFRÍTICO.
→ En los CUADROS ALÉRGICOS (se pueden utilizar por vía tópica, en crema, en spray, por vía
nasal, en aerosol).
→ En el ASMA BRONQUIAL (aquí tenemos principalmente los Glucocorticoides inhalatorios, y
también los Glucocorticoides sistémicos por vía oral, dependiendo de la gravedad del
asma; recordar que en el asma intermitente solamente utilizamos los corticoides
inhalatorios, pero en el caso del asma persistente grave también podemos utilizar el
Glucocorticoides por vía oral).
→ En CUADROS INFECCIOSOS (en el caso del coronavirus, son la primera indicación; el proceso
inflamatorio que dejan como secuela muchos gérmenes, como el coronavirus, pero también
por ejemplo la tuberculosis y otros tipos de neumonías atípicas, los cuadros de meningitis; el
proceso inflamatorio que generan estos gérmenes es mucho más grande que el daño que
produce el germen en sí, entonces necesitamos administrar Glucocorticoides para disminuir
está respuesta inflamatoria y que no queden tantas secuelas).
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 Con respecto a las ENFERMEDADES INFECCIOSAS, aunque el uso de Glucocorticoides
inmunosupresores en enfermedades infecciosas puede parecer paradójico, hay un número
limitado de entornos en los que están indicados en la terapia de patógenos infecciosas
específicos. Un ejemplo es en el PACIENTE CON SIDA CON NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
CARINII E HIPOXIA MODERADA A INTENSA; la adición de Glucocorticoides al régimen
antibiótico aumenta la oxigenación y disminuye la incidencia de insuficiencia respiratoria y
mortalidad. Del mismo modo, los Glucocorticoides disminuyen claramente la incidencia de
daño neurológico a largo plazo asociado con la MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
TIPO B EN BEBÉS Y NIÑOS DE 2 MESES DE EDAD O MÁS. Cuando hablamos de las enfermedades
infecciosas, uno dice, “¿cómo le vamos a administrar un Glucocorticoide si es un inmunosupresor?
Le vamos a suprimir el sistema inmunológico a un paciente que necesita el sistema inmunológico para
recuperarse”. Esto es cierto, pero la evidencia ha demostrado que lo que deja más
complicaciones o secuelas es justamente el sistema inmunológico, que se está defendiendo.
Muchas veces, la reacción inmunológica es tan grande que lesiona mucho a nuestras
propias células, además de lesionar a los antígenos, y la cicatriz es más grave que la lesión
del propio germen, por eso, en estos casos se administran los Glucocorticoides. Por el
mismo motivo se pueden aplicar en la MENINGITIS.
→ En los CUADROS OCULARES sucede lo mismo. El ojo deja tanta cicatriz cuando se lastima, que
tenemos que administrar Glucocorticoides cuando tenemos por ejemplo úlceras, o cuerpos
extraños a nivel ocular.
→ En los CUADROS CUTÁNEOS también, ya sean alergias cutáneas o patologías cutáneas
autoinmunes, como por ejemplo la psoriasis, el pénfigo. Dependiendo de la gravedad de
estos cuadros, vamos a saber si utilizamos Glucocorticoides solamente por vía tópica, o
también por vía oral.
→ En las ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES también podemos utilizar
Glucocorticoides, porque son enfermedades directamente relacionadas con el sistema
inmunológico. Entonces, además del uso de la Sulfasalazina, que se utiliza mucho para
estas enfermedades, también podemos asociar el uso de Glucocorticoides.
→ En CUADROS HEPÁTICOS pasa lo mismo. Las hepatopatías generalmente dejan secuelas
importantes en lo que respecta a la cicatriz que va a dejar el hígado sin funcionamiento,
entonces se administran Glucocorticoides.
→ En el caso de las LEUCEMIAS. Las leucemias son justamente una alteración del sistema
inmunológico, y lo que va a hacer el Glucocorticoide es disminuir la cantidad de glóbulos
blancos.
→ En el EDEMA CEREBRAL. Los corticoides forman parte del tratamiento sintomático en
neurooncología. Su efecto sobre el edema cerebral y su papel en el control de la focalidad
neurológica y de la hipertensión intracraneal, los convierten en unos de los fármacos más
utilizados en el tratamiento de tumores cerebrales. Prácticamente todos los pacientes con
tumores cerebrales metastásicos o primarios recibirán corticoides en algún momento de la
evolución de la enfermedad. Los corticoides presentan un efecto antiinflamatorio y
reparador sobre la Barrera Hematoencefálica, además de efectos antitumorales, y otros,
por ejemplo, sobre el estado de ánimo y la fatiga.
12
 Pese al conocido efecto de los corticoides sobre la restauración de la BHE y el edema
cerebral vasógeno, los mecanismos exactos no están aún dilucidados. El mecanismo de
acción implicado con más evidencia es su efecto modulador del VEFG (factor de
crecimiento endotelial). Tanto en el EDEMA como en la
APOPLEJÍA Y LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL, el proceso inflamatorio va a dejar una cicatriz,
ya que estas células no se regeneran, entonces administramos Glucocorticoides para inhibir
al sistema inmunológico y que no haya respuesta inflamatoria para producir cicatriz. ¿Por
qué aplicamos Glucocorticoides en el edema cerebral? Los Corticosteroides en dosis muy altas
(por ejemplo, Dexametasona 4 a 16 mg, cada 6 horas), se usan comúnmente en la
REDUCCIÓN O PREVENCIÓN DEL EDEMA CEREBRAL ASOCIADO CON PARÁSITOS Y NEOPLASMAS,
ESPECIALMENTE LOS QUE SON METASTÁSICOS.

→ También se puede utilizar Glucocorticoides en la TROMBOCITOPENIA y en el TRASPLANTE DE

ÓRGANOS, por el efecto inmunosupresor.

→ Se pueden utilizar Glucocorticoides en la ARTRITIS REUMATOIDEA, en el LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO, en la ESCLERODERMIA.
¿En qué patologías agudas podemos utilizar Glucocorticoides? En las patologías agudas vamos a utilizar
Glucocorticoides, pero no como inmunosupresores, sino como antiinflamatorios.

→ COVID-19.
→ PACIENTES CON LESIONES INFLAMATORIAS POR ESGUINCE O FRACTURA, O CUALQUIER LESIÓN
TRAUMATOLÓGICA.

→ ODONTALGIAS.
→ ABSCESOS DENTARIOS.

→ ALERGIAS.
En la mayoría de los casos en los que podemos utilizar AINES, también podemos utilizar
Glucocorticoides.

→ En el EMBARAZO. Sí bien en las primeras etapas están contraindicados, el Cortisol genera un

estrés sobre el feto, y esto permite que se generen las sustancias surfactantes y la
maduración del pulmón, esto se utiliza cuando hay que adelantar el trabajo de parto, o
cuando tenemos riesgo de parto prematuro, esto nos PERMITE QUE EL BEBÉ GENERE
SUSTANCIA SURFACTANTE, PARA QUE CUANDO NAZCA NO TENGA PROBLEMAS RESPIRATORIOS.

→ En REACCIONES ALÉRGICAS A MEDICAMENTOS. Reacciones alérgicas anafilácticas. En todo

este tipo de reacciones también utilizamos dosis altas de corticoides, asociados a
Antihistamínicos.

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INHIBIDORES DE LA BIOSÍNTESIS DE ESTEROIDES SUPRARRENOCORTICALES

→ AMINOGLUTETIMIDA.
→ KETOCONAZOL.
→ METIRAPONA.
También existen algunas patologías en las que pueden generarse muchos esteroides
supracorticales, no solamente Cortisol, sino también Andrógenos. Y en los casos en los que se
generan muchos esteroides, se pueden utilizar medicamentos que disminuyen la síntesis de
esteroides. Entre estos medicamentos vamos a tener a la Aminoglutetimida, al Ketoconazol y a la
Metirapona.

Recordar que el Ketoconazol es un antifúngico. El Ketoconazol tiene la característica de inhibir a los

esteroides supracorticales. La Metirapona también tiene esta actividad.

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 TRABAJO PRÁCTICO: AINES – GLUCOCORTICOIDES

CASO CLÍNICO 1

Hombre de 20 años de edad es traído a la guardia por un accidente automovilístico, del cual fue
víctima de una caída de su propia moto. Refiere dolor en el miembro inferior derecho, que
aumenta con la movilidad del mismo.
Examen físico

Se observa un pie edematizado (Godet negativo), rojo, con dolor a la palpación.

Exámenes complementarios: En la radiografía del tobillo derecho, se evidencia una fractura de

peroné.

1) ELABORAR UN ESQUEMA ANALGÉSICO/ANTIINFLAMATORIO,

ESPECIFICANDO DROGA, DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
¿Qué podríamos darle a este paciente?

→ Diclofenac sería una opción.

→ Ketorolac también.
→ Naproxeno también sería otra opción.
¿Qué vía de administración es la mejor?

Sería la vía endovenosa, porque acaba de ingresar a la guardia. Siempre tenemos que pensar qué
es lo que le está pasando al paciente. Una fractura representa un dolor muy fuerte, muy intenso, es
un dolor tolerable, muchas veces es muy frecuente que los hombres se fracturen jugando al fútbol.
Es un dolor soportable, el paciente no se desmaya del dolor, pero es un dolor muy fuerte, muy
intenso. Y más allá de tener en cuenta la intensidad del dolor, hay que tener en cuenta cuál es la
causa. Estamos con una fractura de peroné, entonces, no le podemos dar un Ibuprofeno por vía
oral y que el paciente tenga que aguantar hasta que el fármaco se absorba y haga todo el
metabolismo de primer paso hepático y toda esa historia. Entonces, ya que estamos en una
guardia, lo mejor sería hacerlo por vía endovenosa. Podemos canalizarlo al paciente y colocarle
un suero, por ejemplo, si hace falta, hasta que le hagan el yeso. Y, si no, simplemente se busca la
vena y se inyecta el analgésico/antiinflamatorio directamente en la vena y listo, sin necesidad de
canalizarlo, porque es un paciente que se va a externar, se le va a colocar el yeso, lo va a ver un
traumatólogo, y lo van a mandar a la casa, porque ha sido un traumatismo menor. Entonces, la
vía de administración va a ser parenteral, endovenosa, porque si bien la vía intramuscular
también es rápida, es mucho más rápida la endovenosa, y, ante un dolor tan intenso, sería
mucho mejor que vamos a lo más rápido.

Lo que generalmente disponemos para vía endovenosa es Diclofenac y Ketorolac. Son las dos
drogas que más frecuentemente tenemos a mano en una guardia. El Ibuprofeno también viene
para vía endovenosa, pero a veces no hay en todos los lugares. Diclofenac y Ketorolac nunca
faltan. Y también viene Paracetamol en presentación endovenosa.
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Ninguno de estos fármacos el local, todos son sistémicos, el mecanismo de acción es siempre
sistémico. Un antiinflamatorio o analgésico local sería por ejemplo en gel, viene Diclofenac en gel,
hay un famoso “OXA GEL”, que es una marca comercial, que tiene Diclofenac en gel, pero la
absorción es muy escasa, y la acción que puede llegar a producir es muy poquita. Cuando yo
administro algo por vía parenteral, es siempre sistémico. Todo lo que yo administro por vía
endovenosa o intramuscular, y por vía oral, aunque sea lenta, es siempre sistémico, va a recorrer
todo nuestro organismo, va a ir a todos los tejidos y se va a unir por supuesto a donde tenga el
receptor, pero es siempre sistémico. Algo local sería por ejemplo los óvulos (que son
intravaginales), los colirios oculares, los colirios óticos, las cremas. Pero, si no, todo lo que yo
administro que entra en la sangre, es sistémico.

Dato: el Paracetamol puede ocasionar daño hepático, y los AINES pueden producir daño renal.

¿Elegiríamos Paracetamol para este paciente, aunque lo tengamos endovenoso? No. ¿Por qué? La potencia
analgésica del Paracetamol es buena. Todos los AINES, incluido el Paracetamol, son analgésicos
para dolores leves a moderados en la escala del dolor. Todos van de leve a moderado. Ninguno
es solo leve, o solo moderado. Todos abarcan la escala leve a moderado. Entonces, no es que no
vamos a elegir Paracetamol porque sea poco potente como analgésico, porque como analgésico es
potente. Ninguno de los AINES tiene una potencia superior, ni el Paracetamol, ni el Ibuprofeno, ni
el Naproxeno, ninguno supera lo moderado. La explicación es de por qué no elegiríamos
Paracetamol en este paciente, es porque el Paracetamol no es antiinflamatorio, es solamente
analgésico y antipirético. Entonces, para este paciente no me sirve el Paracetamol, porque el
paciente tiene un dolor derivado de un proceso inflamatorio, que es la fractura. En el lugar de la
fractura se rompió el hueso, se lesionó el tejido blando, hay un gran proceso inflamatorio local y
sistémico (porque se liberan Prostaglandinas, Citoquinas y un montón de mediadores
inflamatorios a todo el torrente sanguíneo, y circulan por todo el cuerpo, es decir, si bien el
paciente se fracturó el peroné, tiene Citoquinas y Prostaglandinas en todo el sistema). Entonces, yo
necesito un analgésico y antiinflamatorio. Esta es la razón por la cual no le daría Paracetamol a
este paciente, porque, como analgésico, si le va a calmar un poco el dolor, pero el proceso
inflamatorio va a seguir, y yo necesito atenuar ambas cosas.

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Pregunta alumno: ¿se puede combinar Diclofenac endovenoso con una crema, por ejemplo, si el dolor es
muy intenso? En este caso no me va a servir de nada una crema, porque este paciente está
fracturado. Lo que hay que hacer es tratar el dolor y resolver la causa del dolor, que es la factura
justamente, entonces, hay que inmovilizarlo, porque cuando el paciente intente mover el miembro
fracturado se va a morir del dolor, entonces hay que inmovilizarlo hasta que llegue al hospital, o si
el paciente llega directamente al hospital hacerle un yeso para que tenga una inmovilización
definitiva y suelde el hueso. Hay que tratar la causa y hacer tratamiento sintomático con un
antiinflamatorio no esteroideo.

Pregunta alumno: ¿sería conveniente aplicar corticoides, como por ejemplo Dexametasona, en este caso?
En este caso no se considera necesario. No se considera necesario llegar a un corticoide, porque
es un proceso inflamatorio derivado de la lesión. Entonces, una vez que resolvamos esto, una vez
que lo inmovilicemos al paciente y que el hueso se comience a sellar, el proceso inflamatorio y el
dolor van a comenzar a ceder. De hecho, no están indicados los corticoides para las fracturas. Lo
que hay que hacer es tratar el dolor y la inflamación con un AINE, y nada más. Los corticoides
tienen otras indicaciones, son los antiinflamatorios más potentes que hay, seguro, pero en este
caso no tengo que llegar a tanto, porque incluso voy a inhibir la respuesta cicatrizal, y yo
necesito que ese hueso se suelde. Entonces, no tengo que llevar tan lejos la acción
antiinflamatoria. Necesito limitar la respuesta inflamatoria ahora, en este momento, para calmar el
dolor al paciente y toda la Tétrada de Celso que tiene en la pierna, pero no limitar el proceso
inflamatorio a tal punto de que no me cicatrice, o que no me selle bien el hueso, y todas estas
cuestiones que el corticoide si lo va a hacer.

Entonces, a este paciente podemos darle Diclofenac o Ketorolac endovenoso, cualquiera de los
dos, que son los que más frecuentemente tenemos en la guardia, en cualquier lugar, cualquiera
de las dos.

Dato: la acción analgésica y antiinflamatoria de todos los AINES deriva de la inhibición de las
Prostaglandinas. El efecto analgésico y antiinflamatorio es derivado de la inhibición de la síntesis
de Prostaglandinas.

Pregunta alumno: ¿Cómo definimos si vamos a utilizar Diclofenac o Ketorolac? ¿Lo podemos definir por la
función renal, teniendo en cuenta que el Ketorolac produce mayor daño a nivel renal?

Respuesta: el Diclofenac tiene mayor acción inhibidora sobre la COX 1. Al tener un poco más de
acción inhibidora sobre la COX 1 que sobre la COX 2, aunque inhibe ambas (recordar que inhibe
ambas, pero con mayor inhibición sobre la COX 1), esto va a repercutir sobre los efectos adversos,
porque los efectos adversos de todos los AINES derivan de la inhibición de La COX 1
Constitutiva. Justamente, nuestra COX 1 constitutiva, es la que está sintetizando
Prostaglandinas con efectos protectivos a nivel renal y a nivel gastrointestinal. Entonces, si yo
mantengo inhibida de forma sostenida tanto a la COX 1, ahí es donde empiezan a aparecer los
efectos adversos del Diclofenac. Yo puedo hacer Diclofenac en ese momento, y después puedo
recetarlo, pero tengo que tratar de no superar cierta dosis por día de Diclofenac, y siempre debe
ir acompañado de un protector gástrico, porque la incidencia de Gastropatía por AINES con
Diclofenac es muy elevada, y esto es menor con Ketorolac.

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Entonces, para el momento agudo podemos hacer un Diclofenac endovenoso, porque va a ser
quizás un poco más potente que el Ketorolac, pero para darlo recetado para la casa la incidencia
de Gastropatía es mayor. Entonces, yo le puedo hacer Diclofenac en el momento y después lo
mando a la casa con Ketorolac.

La inhibición y el mecanismo de acción es el mismo con ambos. No es que si yo le hago al paciente

Diclofenac lo tengo que mandar sí o sí con Diclofenac a la casa. De hecho, también lo puedo
mandar la casa con un Inhibidor Selectivo de la COX 2 si quiero.

Dato: Inhibidores Selectivos de la COX 2 parenterales no tenemos aquí disponibles. Entonces, sí o

sí vamos a tener que utilizar lo que tenemos a mano, que son Diclofenac o Ketorolac
endovenosos, y después mandarlo a la casa con analgésicos, pero siempre acompañado de un
Gastroprotector. Además, tengo que tener en cuenta que le voy a dar un analgésico para varios
días, pero una vez que el paciente tiene el yeso, el dolor va a calmar muchísimo porque lo que
necesita el paciente es inmovilizar la pierna. Una vez que el paciente está con el yeso el dolor
calma, así que por lo menos 48 horas el paciente va a estar tomando antiinflamatorios, pero
probablemente no más de eso. Pero de todos modos yo tengo que prever, yo no sé si el paciente lo
va a seguir tomando, por más de que yo le diga que no lo tome, entonces, tengo que tratar de
darle el menos gastrolesivo que pueda, y el Diclofenac es justamente unos de los más
gastrolesivos que hay. Entonces, por ahí es más conveniente mandarlo a la casa con Ketorolac.

Pero en el momento agudo es indistinto hacerle Diclofenac o Ketorolac por vía endovenosa. Le
puedo hacer cualquiera de los dos. Pero no lo mandamos a la casa con Diclofenac. Es preferible
mandarlo a la casa con Ketorolac. Pero también hay que tener en cuenta que el Ketorolac tiene
su restricción en el tiempo. El Ketorolac no se debe utilizar por más de 3 a 5 días, como máximo,
y me tengo que asegurar de que el paciente no continúe tomándolo.

También lo puedo mandar a la casa con Ibuprofeno, que es el más seguro de todos. Le hago
Diclofenac o Ketorolac en la guardia, y lo mando a la casa con Ibuprofeno 400 mg o 600 mg cada
8 horas, o ante dolor, siempre acompañado de un Gastroprotector.

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2) ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS AINES?

Tenemos que hablar de Prostaglandinas y Tromboxanos, y de dónde derivan, porque justamente

esa es la función de los AINES, la inhibición de estas sustancias. Nosotros sabemos que todo esto
parte desde el Ácido Araquidónico. El Ácido Araquidónico es sintetizado a partir de Fosfolípidos
de la membrana. La Fosfolipasa A2 es la encargada de tomar los Fosfolípidos de la membrana y
sintetizar Ácido Araquidónico. A partir del Ácido Araquidónico, éste va a seguir dos vías para la
síntesis de diferentes sustancias inflamatorias, que son la vía de la COX y la vía de la LOX, la vía
de la Ciclooxigenasa y la vía de la Lipooxigenasa. A partir de la vía de la Lipooxigenasa, se van a
sintetizar fundamentalmente Leucotrienos. Y a través de la vía de la Ciclooxigenasa, el Ácido
Araquidónico va a dar lugar a la síntesis de Prostaglandinas (diferentes Prostaglandinas:
Prostaglandina E2, Prostaglandina D2), de Prostaciclina (o Prostaglandina I2), y Tromboxano A2.

Lo que van a hacer los AINES es inhibir la COX. Entonces, la vía del Ácido Araquidónico se va
a desviar hacia la vía de la LOX. Es muy importante recordar esto. Cuando yo inhibo la COX
con un AINE, todo el Ácido Araquidónico que haya se va a desviar hacia la vía de la LOX.

Entonces, con los AINES yo estaría bloqueando la vía de la COX, por lo tanto, no voy a tener
síntesis de Tromboxano A2, Prostaglandinas ni Prostaciclina.

Es fundamental conocer las diferencias entre la COX 1 y la COX 2. La COX 1 Constitutiva es una
enzima que nosotros tenemos permanentemente activa, produciendo todas estas sustancias que
nosotros necesitamos de manera permanente. Todo el tiempo tenemos producción de
Prostaglandinas, de Prostaciclina, de Tromboxano, tenemos un equilibrio en la síntesis de estas
sustancias. Ahora, en una situación traumática, del tipo que sea (ya sea un proceso inflamatorio,
un proceso infeccioso, un proceso térmico, físico, mecánico, el estímulo que sea), se eleva la
síntesis de Prostaglandinas, de Prostaciclinas y Tromboxanos, pero a partir de la COX 2, que es
la COX que se induce ante estas situaciones.

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Entonces, a la COX 1 la tenemos permanentemente activa, por eso se le dice “COX 1
Constitutiva”. En cambio, la COX 2 es inducida por un proceso inflamatorio determinado, de la
índole que sea, y esta es la que genera por ejemplo la síntesis de Prostaglandinas en nuestro
paciente que se acaba de fracturar.
La COX 1 normalmente está encargada de producir las Prostaglandinas a nivel gastrointestinal,
que son las que tienen un efecto protectivo en el aparato digestivo. Las Prostaglandinas a nivel
gastrointestinal disminuyen la producción de Ácido Clorhídrico, disminuyen las concentraciones
de Pepsina en el Ácido Clorhídrico, aumentan la producción de moco, estimulan la vasodilatación
y todo lo que sería la hidratación de la mucosa, y mantienen un buen trofismo de la mucosa,
gracias a la vasodilatación, estimulada por las Prostaglandinas. Las Prostaglandinas, a su vez,
estimulan la liberación de Óxido Nítrico, que es vasodilatador también. Las Prostaglandinas
también aumentan las concentraciones de Bicarbonato en el moco, y la producción de moco, que
actúa como una barrera protectora. Entonces, en una sola palabra, las Prostaglandinas son
Gastroprotectoras. A nivel renal, hay producción de Prostaglandinas intrarrenales, y son las
encargadas de producir la vasodilatación de la arteriola aferente, de mantener un buen filtrado
glomerular y una buena tasa de flujo renal. Todas estas situaciones ocurren en condiciones de
normalidad.

Cuando yo utilizo un AINE no selectivo, capaz de inhibir tanto a la COX 1 como a la COX 2, voy a
bloquear la síntesis de todas estas Prostaglandinas que están generando efectos protectivos,
porque son las más importantes Gastroprotectoras, y también son protectoras a nivel renal, por los
efectos vasodilatadores, por mantener la tasa de filtrado, por mantener una buena diuresis y una
buena natriuresis (porque también son las encargadas de una correcta natriuresis). Entonces,
todos esos efectos, que normalmente tiene la COX 1, se van a bloquear con el uso de AINES no
selectivos, como el Ibuprofeno, Flurbiprofeno, Diclofenac, Ketorolac, Aspirina, etc.

Ahora, ¿qué sería lo ideal ante un proceso traumático? Bloquear solamente la COX 2, que es la que se
va a inducir, es la inducible, la que se induce ante un proceso traumático, de la índole que sea, y
aumenta la producción de Prostaglandinas para ir a llevar todos los mediadores y generar todo el
proceso de la inflamación en un sitio determinado. Pero los inhibidores de la COX 2 también tienen
sus contras.

3) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS GENERALES DE TODOS

LOS AINES?

→ ANTIINFLAMATORIO.
→ ANALGÉSICO.
→ ANTIPIRÉTICO.
→ ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO.

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Exceptuando al Paracetamol, todos son antiinflamatorios, analgésicos, antipiréticos y
antiagregantes plaquetarios.

Al efecto antiinflamatorio, el Paracetamol no lo tiene. Y al efecto antiagregante plaquetario muy

levemente. El resto, cumplen todos con estas características. Y, obviamente, el que mayor efecto
antiagregante plaquetario tiene es la Aspirina o Ácido Acetilsalicílico.

La dosis antiagregante de la Aspirina va desde 75 a 325 mg. Pasados los 325 mg se pierde el
efecto antiagregante plaquetario de la Aspirina, por la inhibición de la COX Endotelial. Hasta
los 325 mg, solamente me mantiene bloqueada la COX Plaquetaria, y la COX Plaquetaria
solamente sintetiza Tromboxano A2, entonces, hasta los 325 mg solamente tengo bloqueada la
síntesis de Tromboxano A2, y todo se me desvía hacia la liberación de Prostaciclina, que es
vasodilatadora y antiagregante, que es la que se sintetiza en el endotelio. Ahora, cuando yo
supero los 325 mg, me empieza a bloquear la COX Endotelial, osea que también se me bloquea la
síntesis de Prostaciclina, y se me bloquea la vasodilatación y el efecto antiagregante, osea que todo
lo que yo estaba generando con el bloqueo del Tromboxano lo pierdo, se me neutraliza el efecto,
porque ya no tengo ni Tromboxanos ni Prostaciclina, entonces pierdo el efecto beneficioso que
me daba el Ácido Acetilsalicílico hasta 325 mg.

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4) CLASIFICACIÓN DE LOS AINES SEGÚN SU SELECTIVIDAD INHIBIDORA Y
SEGÚN SU ESTRUCTURA QUÍMICA.

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Según la estructura química es muy complejo recordar todo. No tiene mucha utilidad o importancia recordar
la clasificación según el grupo químico. Pero la clasificación según la selectividad es muy
importante.

En este último cuadro, observamos:

→ Los AINES que inhiben ambas isoformas de COX por igual, como el Ácido
Acetilsalicílico o Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno,
Indometacina, Ketorolac y Piroxicam. En realidad, si bien son capaces de inhibir tanto la
COX 1 como la COX 2, pueden tener una preferencia o un porcentaje de inhibición mayor
sobre una o sobre la otra, aunque sean capaces de inhibir a las dos. Por ejemplo, el Piroxicam,
la Indometacina y el Flurbiprofeno tienen mucho mayor trofismo por la COX 1 que por la COX 2,
pero son capaces de inhibir a ambas.
→ El Paracetamol inhibe débilmente ambas isoformas de COX. Por eso, se cree que en
realidad los efectos analgésicos del Paracetamol (porque es un buen analgésico) derivan de
otros efectos que no están bien claros todavía. Sí, inhibe tanto a la COX 1 como a la COX 2,
pero la unión es débil a ambas. Y el hecho de que no sea antiinflamatorio deriva de la
presencia de otras sustancias en sitios de inflamación, que generan una inhibición sobre
el Paracetamol, la presencia de Peróxidos en el sitio de la inflamación.

¿A qué se debe que el Paracetamol carece de efecto antiinflamatorio? Esto se debe a que el Paracetamol
actúa en determinados tejidos y situaciones en las que existe una escasa concentración de
Peróxidos, como ocurre en el SNC. Entonces, puede actuar a nivel del SNC y a nivel del
Hipotálamo, por eso es analgésico y antipirético. Pero el Paracetamol no puede actuar en
situaciones en las que hay altas concentraciones de Peróxidos, y esto ocurre en las áreas de
inflamación. Entonces, aquí el Paracetamol no puede actuar, por eso es que carece de efecto
antiinflamatorio. Entonces, en los sitios de inflamación hay grandes concentraciones de
Peróxidos, y los Peróxidos inhiben al Paracetamol. Por esto es que el Paracetamol no cumple con
efectos antiinflamatorios. Y tiene buenas concentraciones sobre todo en el cerebro, por eso es
muy bueno analgésico y antipirético fundamentalmente.

→ Y la inhibición preferente de la COX 2, con una selectividad de 2 a 100 veces mayor que
sobre la COX 1, que son los “Coxibs”, el Meloxicam y la Nimesulida. Al Diclofenac lo
vamos a encontrar como inhibidor de las dos isoformas. Esto depende del autor. En otros
libros figura como inhibidor de ambas isoformas. Pero no es selectivo de la COX 2. El
Diclofenac no es un inhibidor selectivo de la COX 2. En los libros no figura como un
inhibidor selectivo de la COX 2. Sí puede tener una mayor afinidad por la COX 2 que por la
COX 1, pero no es selectivo de la COX 2. Los únicos fármacos selectivos de la COX 2 son
los “Coxib”, el Meloxicam y la Nimesulida. Estos son los únicos selectivos de la COX 2.
Todos los “Coxib”, el Meloxicam y la nimesulida.

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Dato: No existe un mejor antipirético que la Dipirona. Hasta el día de hoy, no se ha sintetizado
un mejor antipirético que la Dipirona. En algunos países, la Dipirona se sacó del mercado, o no se
utiliza, por la ANEMIA APLÁSICA, por el riesgo de anemia aplásica. Pero no hay un mejor
antipirético que la Dipirona. En Argentina se utiliza Dipirona sin problema, no hay ninguna
contraindicación, pero sí tenemos que tener la precaución de saber que genera anemia aplásica
como reacción adversa. Lo que hacen los pediatras, que son los que más la usan, es nunca usarla
de primera instancia, intentar primero bajar la fiebre en los chicos con Ibuprofeno o Paracetamol,
y si no responden recién utilizar Dipirona, o también lo que se hace es intercalar los fármacos.
Muchas veces, los pediatras tienen unas técnicas que intercalan Ibuprofeno o Paracetamol con
Dipirona, cuando los chicos no llegan al intervalo de dosis sin fiebre, porque muchas veces le toca
por ejemplo el antipirético a las 6 horas, pero el chico no llega a las 6 horas sin fiebre, y hace fiebre
a las 4 horas, entonces ahí se recomienda empezar a intercalar el antipirético. Pero mejor
antipirético que la Dipirona no hay. Y la anemia aplásica se da con dosis sostenidas. Si yo le doy
a un niño Dipirona por un resfrío común con fiebre, que va a estar 2 o 3 días con fiebre, y le bajo la
fiebre con Dipirona durante 2 o 3 días, no le voy a generar una anemia aplásica por eso. El
Ibuprofeno también es muy buen antipirético.

Dato: el Paracetamol es un fármaco muy eficaz como analgésico y antipirético, que no posee
acción antiinflamatoria, es decir, en sentido estricto no sería un AINE, y que en general es bien
tolerado y seguro en dosis terapéuticas, de hecho, se considera el tratamiento de elección como
antipirético y analgésico frente a otros AINES, y en especial a la Aspirina, ya que no presenta
muchos de los efectos adversos que estos otros sí producen. El Paracetamol es muy buen
antipirético, sobre todo por el hecho de que alcanza muy buenas concentraciones en el SNC, de
eso deriva que sea buen antipirético.

5) EXPLICAR LA HEPATOPATÍA ASOCIADA AL PARACETAMOL. ¿CÓMO

REVERTIRÍA EL CASO?
Nosotros sabemos que una de las reacciones adversas del Paracetamol, la más conocida, la que
todos tenemos que saber, es la NECROSIS CENTROLOBULILLAR INDUCIDA POR
PARACETAMOL. No es una reacción adversa frecuente, pero sí tenemos que recordar que el
Paracetamol es Hepatotóxico. Pero llegar al punto de Necrosis Hepática Centrolobulillar por
Paracetamol requiere, ya sea de un tratamiento crónico con Paracetamol (con una dosis, por
ejemplo, de 3 a 5 gramos diarios durante bastante tiempo, por lo menos 2 semanas de manera
sostenida), o bien, una dosis aguda, de un día, que supere los 7.5 gramos de Paracetamol.

Normalmente, cuando nosotros tenemos un dolor de cabeza, o fiebre, tomamos entre 500 mg y 1
gramo de Paracetamol, que se pueden tomar cada 6 - 8 horas.

La asociación de Paracetamol y Alcohol aumenta el daño hepático, porque los dos son
Hepatotóxicos. Los pacientes alcohólicos son mucho más sensibles a la Necrosis Hepática por
Paracetamol, porque ya tienen un hígado previamente dañado por el Alcohol. El paciente
alcohólico crónico es el doble o el triple de veces más sensible a hacer una Necrosis Hepática por
Paracetamol que un paciente que no bebe, o que no tiene un daño hepático previo (porque, en
realidad, cualquier paciente con daño hepático previo, de la etiología que sea, es mucho más
sensible a desarrollar una Necrosis Hepática por Paracetamol).
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De todos modos, esto no quiere decir que un paciente con el hígado sano no puede hacer una
Necrosis Hepática. Sí puede hacerla si supera la dosis permitida (se cree que más de 7.5 gramos
en una toma única ya sería capaz de inducir una Necrosis Hepática Centrolobulillar, o bien,
más de 3 a 5 gramos por día, durante más de 14 días).

La Hepatotoxicidad viene de la mano de cómo es metabolizado el Paracetamol. Tenemos que

saber explicar la Hepatopatía específica del Paracetamol, porque si no, todos los fármacos que se
metabolizan en el hígado, osea casi todos, o el 90%, serían capaces de generar Necrosis Hepática
Centrolobulillar, y esto no es así. Y ¿por qué sí lo hace el Paracetamol?

Porque cuando el Paracetamol es metabolizado, origina un metabolito denominado N-Acetil-P-

Benzoquinonemida. Al sintetizar este metabolito, este se conjuga con Glutatión para formar
Cisteína y Mercaptano, que es la forma en la cual se va a eliminar. Pero necesita sí o sí de
Glutatión para conjugar este metabolito.

Dato: recordar que, con respecto al metabolismo hepático, todos los fármacos pueden pasar por
una fase 1 (no sintética), o por una fase 2 (sintética). En la fase 2 sintética es cuando se le agrega
otra sustancia, cuando se conjuga, y se podía conjugar con ácido glucurónico, con metilos, con
acetilos. En este caso, el Paracetamol se conjuga con Glutatión.

Cuando la dosis supera el umbral de Glutatión (es decir, ante una sobredosis), y se consume
entre un 70% y un 80% del Glutatión, ahí es cuando aparece la Necrosis Hepática por
Paracetamol. Porque el problema es el metabolito previo, la N-Acetil-P-Benzoquinonemida,
que sí o sí necesita ser conjugada con el Glutatión para no generar toxicidad.

Entonces, cuando yo tomo una dosis tan grande (por ejemplo, una toma única de 7.5 g), supero
toda la capacidad de neutralizar a este metabolito con Glutatión, y se genera una unión covalente
de la N-Acetil-P-Benzoquinonemida con el Hepatocito, y esto genera un daño oxidativo y la
Necrosis Hepática, porque superé el umbral de producción de Glutatión, no le di tiempo, agoté
toda mi reserva de Glutatión, y no pude neutralizar a la N-Acetil-P-Benzoquinonemida.

Entonces, se me une pura la N-Acetil-P-Benzoquinonemida al Hepatocito, y le genera el daño

oxidativo y la muerte, la Necrosis Hepática, afectando principalmente la Zona 3 del hígado (lo
que no quiere decir que si la Necrosis progresa no pueda afectar a otras zonas).

Esta es la razón por la cual se genera la Necrosis Hepática por Paracetamol. No es porque se
metaboliza en el hígado y punto (porque si no, todos los fármacos que se metabolizan en el hígado podrían
producir Necrosis Hepática).

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Acá dice que las dosis tóxicas y mortal agudas mínimas son 10 a 15 gramos respectivamente (pero
en realidad, está descripto que este umbral ya bajó, antes el umbral era de 10 g, pero ahora se sabe
que a partir de los 5 gramos ya se empieza a considerar de riesgo, y por encima de los 7,5 gramos
ya es el umbral para toxicidad, con 7,5 gramos ya puede presentarse la Necrosis Hepática, no
hace falta llegar a los 10 o a los 15 g, siempre hablando de una toma única, de una toma aguda).

También se describe la lesión hepática tras la ingesta crónica. Este umbral también se bajó, el
umbral es de 3 a 5 gramos por día, durante varias semanas (o 3 a 4 gramos por día durante un
año).

¿Cómo se revierte este cuadro? LA DROGA QUE SE UTILIZA PARA REVERTIR ESTE CUADRO ES LA
N-ACETILCISTEÍNA. La N-Acetilcisteína se comercializa con el nombre de Acemuk. Muchos
laboratorios la producen, y tienen diferentes nombres, pero el Acemuk es la más conocida.
Normalmente, esto se utiliza para fluidificar la producción de moco, nada que ver con esto, se la
utiliza en pacientes con tos con secreciones muy espesas, para ayudarlos a fluidificar las
secreciones cuando están con procesos gripales, traqueítis, traqueobronquitis. La N-Acetilcisteína
viene en comprimidos efervescentes, o también viene en sobres, pero en los dos casos son
efervescentes. Esta es la presentación por vía oral que se utiliza para todas estas indicaciones, para
proceso bronquiales o traqueobronquiales, para fluidificar el moco. Pero en el caso de la Necrosis
Hepática por Paracetamol, se utiliza una dosis muchísimo más alta que la utilizada para la vía
respiratoria, y lo que hace justamente la N-Acetilcisteína es simular al Glutatión, se comporta
como un falso metabolito, imita al Glutatión, y comienza a unirse a ese metabolito tóxico que es la
N-Acetil-P-Benzoquinonemida.

Entonces, la N-Acetilcisteína se une a la N-Acetil-P-Benzoquinonemida y la neutraliza. Este es

el mecanismo de acción. Es como que cumpliría la función del Glutatión, ya que se me agotaron
las reservas de Glutatión. Esto es lo que hace la N-Acetilcisteína.

Dato: en La Rioja no tenemos presentaciones endovenosas de N-Acetilcisteína. Si llega un

paciente intoxicado con Paracetamol, “tenemos que hacer maravillas con la N-Acetilcisteína que
viene en comprimidos efervescentes”, que es una dosis súper bajita, porque la dosis que se utiliza
para contrarrestar el efecto del Paracetamol es muy alta respecto a la utilizada para la vía
respiratoria, y el paciente generalmente no tolera semejante cantidad de dosis, así que muchas
veces hay que ponerle una sonda para poderle pasar toda la cantidad de N-Acetilcisteína que hay
que pasarle.

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6) REALIZAR UN CUADRO CON LOS DIFERENTES AINES, LA VÍA DE
ADMINISTRACIÓN, LAS INDICACIONES Y LOS EFECTOS ADVERSOS.

Aquí observamos un cuadro que habla de la vía de administración, las indicaciones y los efectos adversos de
cada uno de los grupos de antiinflamatorios. Tenemos Aspirina o Ácido Acetilsalicílico, Paracetamol,
Indometacina, Ketorolac, y los derivados del Ácido Aril-Propiónico (que son el Ibuprofeno,
Ketoprofeno, Naproxeno y Diclofenac).

Con respecto al ÁCIDO ACETILSALICÍLICO O ASPIRINA, la vía de administración más conocida

es la vía oral, también viene la presentación endovenosa y rectal, pero generalmente se utiliza por
vía oral. ¿Cuáles son las indicaciones del Ácido Acetilsalicílico? La misma de todos los AINES:
antiinflamatorio, antiagregante, analgésico y antipirético, cumple con todas las funciones. Y los
efectos adversos son la GASTROPATÍA INDUCIDA POR AINES (que puede abarcar desde un proceso
inflamatorio de la mucosa hasta la úlcera gástrica, una gastritis hemorrágica, todo lo que es
Gastropatía es toda una entidad, que puede involucrar diferentes formas de presentación),
HEPATOTOXICIDAD, SÍNDROME DE REYE, y algo fundamental que falta en el cuadro es la
NEFROPATÍA INDUCIDA POR AINES (porque también es capaz de generarla).

El PARACETAMOL también tiene como vía de administración más conocida la vía oral, también
se puede dar por vía endovenosa. La indicación es como antipirético y analgésico. Como principal
reacción adversa tenemos la HEPATOTOXICIDAD (en realidad, la HIPERSENSIBILIDAD es mucho más
frecuente como reacción adversa, pero la Hepatotoxicidad es la más grave, sobre todo por la
NECROSIS HEPÁTICA CENTROLOBULILLAR). Recordar que no necesariamente llegamos a la Necrosis
Hepática, la Necrosis Hepática no es la única forma de Hepatotoxicidad, puede haber una
ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS, que nos está avisando que el Hepatocito está sufriendo.
Entonces, la Hepatotoxicidad por Paracetamol abarca varias escalas, siendo la máxima gravedad y
la última la Necrosis Hepática Centrolobulillar. La hipersensibilidad es más frecuente. También
puede haber LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA y ANEMIA APLÁSICA, pero es poco frecuente.

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Dato: recordar que las Transaminasas son indicadores de daño TISULAR hepático, y NO
alteración de la función hepática. Recordar que la función hepática se mide por los niveles de
Bilirrubina, Albúmina y Tiempo de Protrombina. Las Transaminasas son indicadores de daño
tisular, no funcional.

Con respecto a la INDOMETACINA, es muy importante la presentación rectal, además de la vía

oral. Es muy frecuente el uso de Indometacina por vía rectal, sobre todos los niños. Como
indicación tenemos efecto antiinflamatorio, y también tiene efecto analgésico y antipirético, tiene
los 3 efectos. Más allá de que presenta casi todas las reacciones adversas, porque también tiene
GASTROPATÍA POR AINES, NEFROPATÍA POR AINES, tiene una CEFALEA FRONTAL MUY
IMPORTANTE COMO REACCIÓN ADVERSA CARACTERÍSTICA DE LA INDOMETACINA.

El KETOROLAC viene en presentación oral y endovenosa, tiene efecto antiinflamatorio,

analgésico, también tiene efecto antipirético pero menor (no se lo utiliza puntualmente como
antipirético). Las reacciones adversas son más o menos las mismas que todos.

Y el otro grupo, los DERIVADOS DEL ÁCIDO ARIL-PROPIÓNICO (IBUPROFENO,

KETOPROFENO, NAPROXENO Y DICLOFENAC), vienen todos para las dos presentaciones, oral
y endovenosa (también vienen en presentaciones sublinguales). Tenemos Ketorolac sublingual,
es muy frecuente utilizar Ketorolac sublingual para evitar el primer paso hepático, para evitar un
poco la irritación gástrica cuando se absorbe, para un efecto más rápido, es muy frecuente el uso
odontológico del Ketorolac sublingual. Y el FLURBIPROFENO es otro AINE que tiene mucha
selectividad por el hueso, entonces a los odontólogos les gusta mucho el Flurbiprofeno, porque
concentra muy bien en el tejido óseo, entonces, cuando hacen una extracción molar, el hueso
queda muy inflamado, muy lesionado, por toda la manipulación que genera sacar una muela, y el
Flurbiprofeno se concentra muy bien en el hueso, entonces, por eso lo utilizan mucho los
odontólogos. Todos estos cumplen con funciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
Dentro de este grupo tenemos como efecto adverso particular la TOLERANCIA y SÍNDROME DE
STEVEN JOHNSON.
Todos, en general, pueden generar efecto antiagregante plaquetario, solo que el efecto antiagregante plaquetario que
generan es muy leve con respecto al efecto antiagregante plaquetario que genera el Ácido Acetilsalicílico. Entonces, el
Ácido Acetilsalicílico o Aspirina es el único en el que sí o sí hablamos del efecto antiagregante plaquetario.
Es decir, ninguno se utiliza a los fines antiagregantes, excepto el Ácido Acetilsalicílico.

7) ¿CÓMO SE PODRÍAN DISMINUIR LOS EFECTOS ADVERSOS?

La forma de disminuir los efectos adversos de los AINES depende del efecto adverso. Muchas
veces podemos sinergizarlos, podemos utilizar 2 AINES, por ejemplo, un selectivo y un no
selectivo, si la potencia no es suficiente, para poder disminuir los intervalos de dosis. De hecho, ya
vienen combinaciones, que son los famosos "Gesic", todos los que tienen anexado el "Gesic" son
los AINES que vienen con Paracetamol. Entonces, es muy frecuente encontrar, por ejemplo,
Diclofenac Gesic, Ketorolac Gesic, Ibuprofeno Gesic, que son un AINE + Paracetamol.

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Entonces, esta es una forma de generar una sinergia de suma, porque en realidad el mecanismo de
acción es el mismo, entonces no sería una sinergia de potencia, sino que sería una sinergia de
suma, que permite reducir la dosis, porque si no, yo tendría que administrar más dosis de
Ibuprofeno sólo, por ejemplo, entonces, de esta manera, sinergizando el Diclofenac, o el
Ibuprofeno, con Paracetamol, reduzco la dosis del AINE, y por ende reduzco los efectos
adversos, sobre todo la Gastropatía, que es la razón por la cual uno generalmente busca reducir
la dosis. Generalmente los AINES son para tomarlos (excepto los pacientes con procesos
reumatoideos) en situaciones agudas, no son para tratamientos crónicos, pero aun así hay mucha
automedicación con AINES, y hay mucha Hemorragia Digestiva por AINES, hay mucha
Gastropatía por AINES, porque la gente se automedica, hay gente que se acostumbra a tomarse
una Aspirina todos los días porque sí, porque le duele la cabeza se toma una Aspirina, porque le
duele la panza se toma una Aspirina, porque le duele el pie se toma una Aspirina, y después viene
la Gastropatía por AINES, las Hemorragias Digestivas, las Úlceras. Entonces, una de las formas
de disminuir las reacciones adversas por AINES son las combinaciones que ya vienen en forma
de presentaciones.

Otra forma sería indicarlos solamente ante dolor. Si lo estamos utilizando al AINE como un
analgésico, podemos reglarlo al principio y después siempre recomendarlo al paciente solamente
ante dolor, y no mantenerlo reglado por muchos días. Reglarlo cada 6 o cada 8 horas, según el
intervalo que tenga el fármaco, por la menor cantidad de días posibles, y después decirle al
paciente que lo debe retirar y tomarlo solamente ante el momento del dolor, en el caso de que se
lo esté dando como analgésico.

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Y siempre recordar que todos los AINES deben ser acompañados por Gastroprotectores.

Dato: “OXA B12” es una asociación constituida por Diclofenac, Betametasona y Vitamina B12,
destinada al tratamiento de las afecciones dolorosas e inflamatorias con componente neurítico y
artropatías agudas y/o crónicas.

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CASO CLÍNICO 2

Se presenta a la guardia un paciente de 2 años de edad, un niño, que presenta tos y fiebre
constatada con termómetro.
Examen físico

→ Temperatura de 38°C.
→ Frecuencia cardíaca de 110 lpm.
→ Frecuencia respiratoria de 42 rpm.
→ Peso: 15 kg.
→ Se auscultan sibilancias al final de la espiración.
Diagnóstico presuntivo: Bronquiolitis.

Se decide dar Ibuprofeno como antipirético. ¿Cuál sería la dosis? Y ¿qué quiere decir que un jarabe
sea al 2% o al 4%?

Esto tiene que ver con la concentración. Quiere decir que cada 100 ml hay 2% o 4%. Pero ¿cuántos
mg son? Primero que nada, la dosis de Ibuprofeno en el niño es de 10 mg/kg/dosis.

→ Al 2% significa que son 2 g en 100 ml. Es decir, 2000 mg en 100 ml, que es lo mismo que 20
mg en 1 ml.
→ Y al 4% lo mismo, son 4 g en 100 ml o 4000 mg en 100 ml, que es lo mismo que 40 mg en 1
ml.

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Entonces, si digo que son 10 mg/kg, estoy diciendo que para 1 kg le tengo que dar 10 mg. Mi
paciente tiene 15 kg, entonces le tengo que dar 150 mg en total, porque es 10 mg/kg/dosis.

Entonces, la dosis que necesito darle es 150 mg.

→ Si yo utilizo la presentación al 2%, me está diciendo que tengo 20 mg por cada ml, osea que
para darle 150 mg tengo que hacer regla de tres simples, 150 x 1 / 20 = 7,5 ml. Esta es la forma
en la que se calcula la dosis en niños.
→ Y si voy a utilizar una presentación al 4%, en la que tengo 40 mg por cada ml, tengo que
hacer 150 / 40 = 3,75 ml.

¿Para qué sirve la presentación al 2% o la presentación al 4%?

Obviamente esto representa la concentración de la droga, sería el soluto en el solvente, es la

concentración de la droga en la solución que nosotros tenemos. Entonces, al 4% es una solución
mucho más concentrada, entonces me permite administrar mucho menos mililitros. Esto por un
lado mejora la tolerancia del paciente, y por otro lado, en el caso de que tengamos un chico muy
grande, ya con muchos kilos, por ejemplo un niño de 7 – 9 años, y que todavía no toman
comprimidos, necesitamos muchos mililitros para llegar al peso del paciente, entonces, si
utilizamos presentaciones al 2% vamos a necesitar como 20 ml, entonces, para los chicos más
grandes, pasados los 5 años por ejemplo, se utilizan presentaciones al 4%, para poder utilizar
menos cantidad de ml, con la dosis que le corresponde, y después, pasados los 40 kilos ya es
dosis adulto.

Entonces, siempre es con regla de tres simple. Tengo que saber cuánto pesa mi paciente. Multiplico el
peso del paciente x los 10 mg. Una vez que tengo la dosis, en este caso por ejemplo yo ya sé que
necesito 150 mg. Ahora tengo que ver la regla de tres simple para ver cuántos mililitros le tengo
que dar para llegar a esos 150 mg.

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Si se decide tratar con Paracetamol jarabe, ¿cuál sería la dosis?

En el caso del Paracetamol, el Paracetamol viene en una sola presentación, no viene al 2% y al 4%

como el Ibuprofeno, viene solamente al 2%, y la dosis es de 10 mg/kg cada 4 horas, o 15 mg/kg
cada 6 horas.

Nuestro paciente pesa 15 kg. Entonces necesitamos 150 mg cada 4 horas, que serían 7,5 ml cada 4 horas.

De todas, formas siempre se puede estirar un poquito más la dosis, cada 6 horas o cada 8 horas, y
en casos de fiebre muy reiterativa se puede acortar hasta 4 horas (4 horas es el intervalo mínimo
entre una dosis y otra).

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CASO CLÍNICO: PACIENTE CON COVID-19 EN ESTADO CRÍTICO

Paciente de sexo masculino, de 50 años de edad, concurre a la guardia por presentar disnea de
grado 4, que se presenta ante mínimos esfuerzos, acompañado de aleteo nasal, fiebre y dolor de
tipo puntada de costado.
Examen físico

→ Fiebre de 38,2°C.
→ Frecuencia respiratoria de 22 rpm.
→ Frecuencia cardíaca de 110 lpm.
→ Tensión arterial 110/60 mmHg.
→ Saturación de oxígeno menor al 90%.
A la inspección se observa una facie ansiosa.

A la palpación presenta vibraciones vocales aumentadas.

Se auscultan estertores crepitantes al final de la inspiración, y presenta matidez en la percusión.

Exámenes complementarios

En la radiografía de tórax se observan infiltrados pulmonares bilaterales, y positividad para

PCR por Covid-19 en exudado nasofaríngeo.

Se inicia el tratamiento con asistencia respiratoria mecánica, y se le administra Dexametasona

en dosis bajas de 6 mg, una vez al día, por 10 días.

1) REALICE UNA TABLA CON LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS

GLUCOCORTICOIDES.

Los Glucocorticoides se clasifican de diferentes formas. Esta clasificación está hecha en función de la
vía de administración.

Los corticoides son sustancias muy liposolubles, que se pueden administrar por diferentes vías.
Vienen para administrar por vía oral, por vía endovenosa, intramuscular, por vía dérmica, en
cremas, en ungüentos, local, en forma de colirios, ótico, ocular, están contenidos en algunos
óvulos, por vía inhalatoria, puff, para nebulizar. El corticoide tiene la vía que se nos ocurra, viene para
todas las vías. Muchas de las que mencionamos están incluidas en la vía tópica (todo lo que es
local, cremas, óvulos, colirios, todo esto entra dentro de la vía tópica).

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 Después tenemos los corticoides para vía sistémica, y los corticoides que vienen solamente para la vía inhalatoria.
Los 3 que son para la vía inhalatoria, que son Budesonide, Beclometasona y Fluticasona, tienen
la particularidad de que son sólo para vía inhalatoria. Beclometasona, Budesonide y Fluticasona
no vienen para ninguna otra presentación que no sea por vía inhalatoria. Ya sea en puff o en
gotas para nebulizar, son sólo corticoides inhalatorios, no vienen en otra presentación.

En cambio, los que son para vías sistémicas también los podemos encontrar en algunas
presentaciones para vía tópica. La Hidrocortisona, la Betametasona, Dexametasona, Prednisona,
Prednisolona, Metilprednisolona, Fludrocortisona (son un montón Glucocorticoides sintéticos),
estos mismos que están para vía sistémica, también vienen para vías tópicas, según la
presentación.

Por ejemplo, podemos encontrar una crema con Betametasona, así como también tenemos la
ampolla con Betametasona, o también vienen colirios combinados con antibióticos, por ejemplo,
Tobramicina + Dexametasona para la conjuntivitis, también para las otitis. Entonces, todos estos
que están para la vía sistémica también los podemos encontrar en presentaciones tópicas. En
cambio, los que vienen para la vía inhalatoria solamente son para vía inhalatoria.

La Mometasona también viene disponible para vía inhalatoria. Ésta sería la única que podemos
encontrar por vía tópica e inhalatoria a la vez, pero no sistémica.

21
2) ENUMERE LOS EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
EN GENERAL, Y DESCRIBA EL EFECTO INMUNOLÓGICO Y
ANTIINFLAMATORIO, Y QUÉ RELACIÓN TIENE CON ESTE PACIENTE.
Con respecto al mecanismo de acción de los Glucocorticoides, los Glucocorticoides cumplen con
la teoría hormona-gen.

Una vez administrados, los Glucocorticoides se van a unir a receptores que se encuentran en el
citoplasma y en el núcleo. Estos atraviesan la membrana plasmática (recordar que todos los
Glucocorticoides son súper liposolubles), y se unen a su receptor que se encuentra en el
citoplasma, que éste a su vez está siendo inhibido de manera permanente (el receptor de
corticoides está siempre inhibido), porque está asociado a un complejo proteico (que son las
proteínas de shock térmico o chaperonas). Entonces, estas chaperonas y otras inmunoproteínas
mantienen al receptor de corticoides inhibido. Una vez que el corticoide entra a la célula, se une
al receptor, las chaperonas y las inmunoproteínas se desplazan, y lo liberan, y así puede
ingresar al núcleo, y una vez habiendo ingresado el núcleo, se une al ADN, a fragmentos del
ADN, donde va a inducir cambios en la expresión génica. Y a partir de estos cambios en la
expresión génica en el núcleo, van a derivar todos los efectos de los Glucocorticoides, ya sea a
nivel del metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas, de los lípidos, del agua y los
electrolitos, las acciones sobre el músculo, el aparato cardiovascular, la hematopoyesis, el
hueso, la piel, etc.

Los corticoides tienen efecto sobre casi todos los tejidos y los macronutrientes:

22
Sobre el METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, son sustancias que tienden siempre
a elevar la glucemia, entonces, todo paciente que usa corticoides (sobre todo corticoides
sistémicos), por ejemplo, los pacientes con patologías del colágeno que tienen que tomar
corticoides de por vida por vía oral, pueden desarrollar una diabetes inducida por corticoides o
pueden manejar glucemias muy altas, o, si el paciente diabético, siempre se complican con los
corticoides, porque elevan la glucemia. ¿Por qué? Porque inducen mucha gluco-neo-génesis,
estimulan mucha gluco-neo-génesis (aunque también estimulan glucógeno-génesis, es decir,
estimulan la formación de glucógeno hepático, pero es mayor la gluco-neo-génesis), y también
producen inhibición de la glucólisis y la utilización periférica de la glucosa. Es como que
inducen una resistencia a la utilización periférica de la glucosa, que hace que aumente la
glucemia en el plasma. Y derivan mucho el uso de aminoácidos y lípidos a la síntesis de
glucosa, por eso es tanta la gluco-neo-génesis.

A nivel del METABOLISMO LIPÍDICO, tienden a favorecer la lisis de los ácidos grasos, y a
aumentar también la disponibilidad de ácidos grasos libres, que los derivan para gluco-
neogénesis.

En cuanto al METABOLISMO MUSCULAR Y DE LAS PROTEÍNAS, inducen mucho catabolismo

proteico, esto afecta mucho al músculo, y en este catabolismo proteico también inhiben la
síntesis de proteínas, y todos esos aminoácidos que están libres por el catabolismo, los inducen a
gluco-neo-génesis.

Sobre el APARATO CARDIOVASCULAR, los efectos son siempre tendientes a elevar la presión.
Algunos tienen efecto Mineralocorticoide.

Nuestro esteroide natural es el Cortisol, y nosotros sabemos que el Cortisol tiene acción
Glucocorticoide y Mineralocorticoide (una acción semejante a la de la Aldosterona). Se dice que
tiene relación 1:1, cuando se compara la acción Glucocorticoide vs Mineralocorticoide del
Cortisol tiene relación 1:1; de esa manera, se compara la acción de los Glucocorticoides sintéticos,
entonces, por ejemplo, un Glucocorticoide sintético es la Hidrocortisona.

Entonces, el Cortisol tiene actividad 1:1 Glucocorticoide y Mineralocorticoide. La Hidrocortisona,

que sería sintética, también tiene actividad 1:1 Glucocorticoide y Mineralocorticoide.

Pero, por ejemplo, la Prednisona, que es otro corticoide sintético, tiene actividad Glucocorticoide
4, y Mineralocorticoide 0, es decir, no tiene actividad Mineralocorticoide, y sí tiene 4 de actividad
Glucocorticoide. ¿Qué quiere decir esto? Que es 4 veces más potente que el Cortisol natural.

En cambio, la Hidrocortisona, que tiene actividad 1:1, es igual de potente que el Cortisol natural, y
tiene igual efecto Mineralocorticoide que el Cortisol natural.

En cambio, la Prednisona es 4 veces más potente como Glucocorticoide que el Cortisol natural, y 0
potente como Mineralocorticoide.

La Betametasona y la Dexametasona son hasta 20 a 25 veces más potentes que el Cortisol natural, y
0 Mineralocorticoides. Entonces, la Betametasona y la Dexametasona son 25-30/0.

23
Entonces, aquellos que tienen algún grado de actividad Mineralocorticoide, tienden a retener
sodio, obviamente, porque es la función que cumple la Aldosterona, es la acción
Mineralocorticoide (retienen sodio y agua y excretan potasio). Pero, aunque existan algunos que
no tengan actividad Mineralocorticoide, sí tienen efectos cardiovasculares de todas formas,
porque aumentan la sensibilidad a las sustancias vasoconstrictoras como la Angiotensina y las
Catecolaminas, y aumentan la producción hepática de Angiotensinógeno, entonces, esto
termina afectando al sistema cardiovascular, y también aumenta la presión, porque todos los
corticoides aumentan la presión.

Esto siempre se atribuye más a la retención de sodio y agua, es decir, a los corticoides que tienen
acción Mineralocorticoide, pero si el paciente toma Prednisona, por ejemplo, que no tiene acción
Mineralocorticoide, o usa Betametasona, que tampoco tiene acción Mineralocorticoide, ¿por qué
está hipertenso, si estos no producen retención de sodio y agua? Porque aumentan la sensibilidad a las
sustancias vasoconstrictoras, disminuyen también la sensibilidad a las sustancias
vasodilatadoras, como las Prostaglandinas y la Calicreína, y aumentan la síntesis de
Angiotensinógeno hepático. Entonces, por un lado, o por el otro, TODOS LOS
GLUCOCORTICOIDES TIENEN REPERCUSIÓN SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR.
Recordar que también producen mucho consumo, mucho catabolismo proteico, y esto afecta
mucho a la masa muscular. Y la lipólisis que generan produce mucha redistribución de la grasa, y
siempre hay tendencia a una acumulación centrípeta de la grasa, a una LOCALIZACIÓN
CENTRAL DE LA GRASA. Esto está directamente relacionado con el SÍNDROME DE CUSHING.
Recordar que existe la Enfermedad de Cushing y el Síndrome de Cushing, que es el
farmacológico, el generado por los corticoides.

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En el SÍNDROME DE CUSHING, justamente se encuentran juntas todas las reacciones adversas de
los corticoides, en un solo síndrome. La obesidad centrípeta, la emaciación de las masas
musculares (los pacientes tienen las piernas y los brazos flaquitos y son bien gordos), las estrías
violáceas, también generadas por los corticoides, la joroba de giba de búfalo, la cara en luna llena
(por la retención hidrosalina), el acné, el hirsutismo (crecimiento excesivo de vello oscuro o grueso
en las mujeres con un patrón similar al de los hombres en la cara, el pecho y la espalda,
"masculinización del vello"), son todos efectos de los corticoides.

SOBRE EL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS, aumentan el número

de glóbulos rojos circulantes y células eritroides medulares, disminuyen el número de
monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos, y aumentan el número de neutrófilos.

En el HUESO es muy importante, porque generan mucha osteoporosis. Producen mucha

desmineralización en el hueso y mucha osteoporosis, porque por un lado inhiben la absorción del
calcio en el aparato digestivo, disminuyen la reabsorción del calcio a nivel renal (aumentan la
eliminación renal de calcio), y por otro lado aumentan la actividad osteoclástica, porque
estimulan a la parathormona, e inhiben la acción osteoblástica. Todo esto se traduce en la
osteoporosis.

Dato: todo esto en toma crónica, por supuesto, no en una dosis única. Si tomamos una dosis de
Dexametasona o Betametasona, no nos va a pasar todo esto, sino que todos estos efectos adversos
aparecen en toma crónica. El aumento de la glucemia si puede manifestarse de forma aguda,
pero todo lo demás necesita de una toma crónica.
Todos estos son los efectos metabólicos de los Glucocorticoides, y por otro lado tenemos los
efectos inflamatorios e inmunológicos.

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 Con respecto al caso clínico, nos centramos más en la acción antiinflamatoria.

Las corticoides actúan desde la parte más alta de la síntesis de sustancias inflamatorias. Cuando
vimos AINES, dijimos que a partir del Ácido Araquidónico se sintetizan Prostaglandinas,
Tromboxanos y Prostaciclinas si se sigue la vía de la COX. En este caso, con los Glucocorticoides
vamos a inhibir desde más arriba esta cascada de sustancias inflamatorias, porque vamos a inhibir
desde la Fosfolipasa A2. La Fosfolipasa A2 es la que toma a los Fosfolípidos de la membrana y da
lugar a la síntesis de Ácido Araquidónico. Entonces, en el caso de los corticoides, la inhibición
ocurre a este nivel, a nivel de la Fosfolipasa A2. Porque los Glucocorticoides estimulan a una
enzima, que es la Lipocortina, y la Lipocortina inhibe a la Fosfolipasa A2, y la Fosfolipasa A2
no sintetiza Ácido Araquidónico, así que directamente la vía se bloquea desde el Ácido
Araquidónico, no hay precursor, no hay síntesis de Ácido Araquidónico.

Los corticoides ejercen efectos inhibitorios sobre prácticamente todos los puntos del proceso
inflamatorio. Dentro de lo que es el proceso inflamatorio se activan un montón de células,
entonces, los corticoides van a inhibir diferentes niveles. Por ejemplo, inhiben la fagocitosis que
tienen que hacer los neutrófilos, inhiben a los linfocitos T, inhiben al sistema del
complemento, inhiben a las células que permiten la transmigración leucocitaria (porque
recordar que, para que se genere el proceso inflamatorio, las células tienen que migrar desde el
vaso sanguíneo hacia el sitio de la inflamación, y para eso necesitan unirse a las células para poder
atravesar el endotelio, y necesitan ciertas moléculas que son las ICAM y las VCAM), entonces, los
corticoides también inhiben a estas moléculas, producen inhibición de las ICAM, inhibición de
las VCAM, inhibición leucocitaria, inhibición linfocitaria, inhibición de la fagocitosis inducida
por neutrófilos, e inhibición del complemento. Por lo tanto, producen efectos inhibitorios sobre
todas las células de la cascada inflamatoria. También inhiben el proceso de expansión clonal de los
linfocitos. Todo esto aparte de la inhibición por supuesto de las Prostaglandinas, Tromboxanos
y Prostaciclina, porque dijimos que no hay activación de la Fosfolipasa A2.
El mecanismo es muy complejo, y es un tema muy preguntado. Sobre todo, el efecto antiinflamatorio e
inmunosupresor. Porque recordar que, para la mayoría de las patologías inmunológicas, o enfermedades del
colágeno, tenemos que hacer tratamiento con corticoides, aparte de otros citostáticos.

26
3) MENCIONE LAS APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES. Son muchísimas las aplicaciones terapéuticas.

→ Se los puede utilizar en el contexto de la TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O EN LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CRÓNICA. Por supuesto que ante una insuficiencia suprarrenal aguda o crónica tenemos
que utilizar un corticoide que tenga tanto acción Glucocorticoide como Mineralocorticoide,
porque tenemos que reemplazar a todas las acciones de la médula, o por lo menos la acción
Glucocorticoide y Mineralocorticoide.
→ Para CUADROS INFECCIOSOS, OCULARES, CUTÁNEOS, REUMÁTICOS, HEPÁTICOS,
ALÉRGICOS. Obviamente, si se trata de un proceso infeccioso tiene que estar asociado a un
antibiótico, por ejemplo, en la conjuntivitis vienen los colirios listos de Tobramicina +
Dexametasona, o Gatifloxacina + Dexametasona, ya vienen las combinaciones listas. Para los
cuadros alérgicos, por supuesto, porque son los más potentes antiinflamatorios que
tenemos, entonces en los cuadros alérgicos los podemos utilizar en las DIFERENTES
PRESENTACIONES DE UN CUADRO ALÉRGICO (DESDE UNA ATOPÍA LEVE HASTA UN
SHOCK ANAFILÁCTICO).
→ En el SÍNDROME NEFRÍTICO.
→ En el ASMA BRONQUIAL, por supuesto, porque el asma tiene toda una base inflamatoria.
→ En la LEUCEMIA.
→ En el EDEMA CEREBRAL. SOLAMENTE EN EL EDEMA VASOGÉNICO.
→ En la SARCOIDOSIS.
→ En la TROMBOCITOPENIA, porque inducen el aumento de la síntesis de las plaquetas.
→ En el TRASPLANTE DE ÓRGANOS, porque tenemos que limitar el rechazo del órgano,
entonces tenemos que inmunosuprimir al paciente, para que tolere el órgano, entonces el
paciente queda con tratamiento Glucocorticoide.
→ En la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL también, porque hay un contexto
inflamatorio.
→ Y en algunas LESIONES MEDULARES.

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4) ¿PUEDEN ADMINISTRARSE GLUCOCORTICOIDES EN PERSONAS
MAYORES, NIÑOS O EMBARAZADAS?
Sí. Los Glucocorticoides se pueden utilizar en niños y personas mayores. En cuanto a las mujeres
embarazadas, en el ensayo Recovery (haciendo referencia al Covid-19), se utilizó Prednisolona por
vía oral o Hidrocortisona por venoclisis (por vía endovenosa) en lugar de Dexametasona. La
utilización de Glucocorticoides está muy extendida.

Esta pregunta apunta al Coronavirus.

5) ¿CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS CARACTERÍSTICOS DE LOS

GLUCOCORTICOIDES? MENCIONAR LOS EFECTOS ADVERSOS AGUDOS Y
LOS EFECTOS ADVERSOS CRÓNICOS.
Haciendo referencia al Covid-19:

En general, el tratamiento con Dexametasona es seguro. Los beneficios que aporta superan los
posibles riesgos, en particular en los pacientes con formas graves de neumonía. Si bien los
beneficios son menores, en el resto de los pacientes, dada la brevedad del tratamiento, incluso en
dosis altas los corticoides no se asocian a efectos secundarios graves. El posible aumento de los
niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) es temporal.

Es decir, generalmente lo primero que suele aparecer como reacción adversa es la

hiperglucemia, o puede aparecer la elevación de la presión arterial en el contexto agudo. Todo
el resto de los efectos adversos derivados del metabolismo necesitan mucho tiempo para
aparecer.

Su uso prolongado, es decir, durante más de 2 semanas, puede estar asociado a eventos adversos
como glaucoma, cataratas, retención de líquidos, hipertensión (aunque también la hipertensión
puede aparecer en el contexto agudo), efectos psicológicos (como cambios de humor, problemas
de memoria, confusión o irritabilidad), aumento de peso, aumento del riesgo de infecciones y
osteoporosis.

Siempre recordar que los Glucocorticoides generan inmunosupresión, son inmunomoduladores

e inmunosupresores (justamente por eso los utilizamos en pacientes en los que tenemos que
realizar trasplantes de órganos). Entonces, todo paciente que este tratado crónicamente con
corticoides, es un paciente inmunosuprimido, y por ende está expuesto a todo tipo de infección.
Entonces, si yo lo tengo que inmunosuprimir al paciente, lo tengo que cuidar muy bien de todas
las infecciones.

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6) ¿SE ENCUENTRA LA DEXAMETASONA DISPONIBLE EN TODO EL MUNDO?
Si, la Dexametasona no está protegida por patente, y lleva muchos años comercializándose en
diferentes presentaciones, por ejemplo, comprimidos, preparados líquidos y soluciones
inyectables. Suele estar disponible en la mayoría de los países. Hay varios fabricantes, uno de ellos
ya está precalificado por la OMS (Kern Pharma, en España), y hay otro en proceso de evaluación.

Las formulaciones más habituales son:

→ Comprimidos: 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg y 6 mg.

→ Solución oral: 0,5 mg/5 ml, 20 mg/5 ml y 1 mg/ml (concentrado).

→ Suspensión inyectable: 4 mg/ml y 20 mg/5 ml.

Entonces, viene en diferentes presentaciones, en comprimidos, en ampollas, en soluciones

orales, en cremas, óvulos, colirios.

7) CONFECCIONE UN CUADRO DE GLUCOCORTICOIDES CON LA

CLASIFICACIÓN DE LA ACCIÓN, POTENCIA Y TIEMPO DE VIDA MEDIA.

Esto es lo más importante, aparte de que sepamos bien el mecanismo antiinflamatorio y el mecanismo
inmunológico, que es lo más preguntado. Este cuadro es lo más importante.

Se comparan todos los corticoides sintéticos con el Cortisol, que es el endógeno, el propio.
Entonces, se valora la potencia Glucocorticoidea, la potencia Mineralocorticoidea, y el tiempo de
vida media en minutos (y también lo vamos a encontrar en la mayoría de los cuadros al “tiempo
de vida media de efecto”, que es eso lo que uno tiene en cuenta, porque si bien tenemos el tiempo
de vida media plasmática, nosotros lo damos al corticoide cada cierta cantidad de tiempo,
teniendo en cuenta el tiempo de vida media de efecto, no la vida media plasmática, en el caso de
los corticoides).

29
Entonces:

→ El CORTISOL que tiene una potencia Glucocorticoidea de 1, y en el cuadro dice que tiene

una potencia Mineralocorticoide de 2 (en otros libros también se dice que tiene potencia
Mineralocorticoide de 1, es decir, 1:1).

→ La CORTISONA, que es sintética, tiene como potencia Glucocorticoidea 0,8 y

Mineralocorticoidea 2.

→ La HIDROCORTISONA, que no figura, tiene 1:1.

→ Después tenemos la PREDNISONA: potencia Glucocorticoidea 4, es decir, 4 veces más

potente que el Cortisol, y potencia Mineralocorticoidea 1.

→ Después tenemos la MEPREDNISONA, que no figura en el cuadro, que tiene potencia

Glucocorticoidea 4 y Mineralocorticoide 0.

→ La METILPREDNISOLONA y la TRIAMCINOLONA tienen 5:0.

→ Aquí también falta otro corticoide que tiene una característica muy particular, que es la
FLUDROCORTISONA. La Fludrocortisona tiene una potencia Glucocorticoide de 9 (se
ubicaría en el cuadro por debajo de la Metilprednisolona), y una potencia Mineralocorticoidea
de 125. Entonces, la Fludrocortisona, debido a su potencia Mineralocorticoide tan alta, el
único uso que tiene es en la TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

→ La DEXAMETASONA y la BETAMETASONA tienen una potencia de 25 a 50 veces más

potente que el Cortisol como Glucocorticoides, pero 0 potencia Mineralocorticoidea.

Con respecto a la vida media de efecto:

→ La vida media de efecto del Cortisol, Cortisona e Hidrocortisona (estas dos últimas
sintéticas), es de 6, 8 A 12 HORAS. Son de acción corta.

→ La Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona, Triamcinolona, tienen una vida media

de efecto de 18 A 36 HORAS. Son todas intermedias.

→ La Dexametasona y la Betametasona tienen una vida media de efecto que llega hasta 56
HORAS, aproximadamente entre 36 A 50 A 54 HORAS. Son de acción larga.

Podemos encontrar un poco de variaciones en cuanto a las horas, a la potencia, pero a grandes
rasgos sabemos cuáles son los de acción corta y potencia baja, los de potencia intermedia y vida
media de efecto intermedia, y los de alta potencia y vida media de efecto muy prolongada (que
son la Dexametasona y la Betametasona).

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 CASO CLÍNICO INTEGRADOR - CARDIOVASCULAR
Paciente masculino de 60 años, con antecedente de tabaquismo (15 cigarrillos por día), HTA
medicado con Valsartán 160 mg/día + Amlodipina 10 mg/día. Obesidad grado 2, sedentario e
hipercolesterolemia sin tratamiento.
Consulta por disnea clase funcional I - II, de 4 meses de evolución.
EXAMEN FISICO
TA 135/80 mmHg, FC 128 lpm, leve hepatomegalia. Edema maleolar bilateral e ingurgitación
yugular, choque de la punta levemente desplazado a la izquierda, y en auscultación cardiaca
leve soplo sistólico regurgitativo de insuficiencia mitral. El resto normal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se realiza un Ecocardiograma, a partir del cual se le diagnostico IC (FEy del 40%), y una Rx de
tórax, que muestra un índice cardiaco aumentado.
En ECG: taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda y falta de progresión de ondas R.
Laboratorio: Hemograma normal, Urea 40 mg/dL, Cr 0.95 g/dL (función renal normal), Glucemia
110 mg/dL, Colesterol Total 230 mg/dL, Col HDL 30 mg/dl, Col LDL 140 mg/dL, Triglicéridos
190 mg/dL.
CUESTIONARIO

1) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICARÍA A ESTE PACIENTE

TENIENDO EN CUENTA LOS ANTECEDENTES Y EL LABORATORIO? MENCIONE
FÁRMACO, E INDIQUE DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.
2) FUNDAMENTE INDICACIONES DE LOS IECA PARA LA IC, MENCIONE EFECTOS
ADVERSOS, Y MECANISMO POR EL CUAL PRODUCE LA TOS.
3) ¿CUÁNDO USARÍA ARA EN ESTOS PACIENTES?
4) JUSTIFIQUE INDICACIONES DE ANTIALDOSTERÓNICOS EN IC, Y MENCIONE SUS
EFECTOS ADVERSOS.
5) ¿USARÍA DIGOXINA? MENCIONE SUS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
RESPUESTAS
1) ¿QUÉ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDICARÍA A ESTE PACIENTE TENIENDO
EN CUENTA LOS ANTECEDENTES Y EL LABORATORIO? MENCIONE FÁRMACO, DOSIS Y VÍA
DE ADMINISTRACIÓN.
Respuesta alumno: le daría Furosemida para la retención hídrica, de inicio 20 a 40 mg, y para mantenerlo
160 a 200 mg por vía oral al día. Enalapril, dosis de inicio 2,5 mg, y el objetivo sería mantener una dosis de
10 a 20 mg por día, vía oral. Bisoprolol, 1,25 mg por día como dosis de inicio, y el objetivo 10 mg por día
(Betabloqueante selectivo B1), aunque esta es la dosis máxima de Bisoprolol, y a veces no es necesario llegar
a la dosis máxima. Y Atorvastatina 10 mg por día, vía oral antes de dormir.

1
Respuesta alumno: ¿Se puede dar Espironolactona en cuenta de Furosemida? ¿Si o no? ¿Por qué?
Respuesta alumno: para el tratamiento de la hipertensión mantendría el Valsartán, y agregaría
Hidroclorotiazida de 25 mg y Atorvastatina 10 mg por la noche.
Dato: el Valsartán viene en dosis desde 80 mg para arriba. Y los ARA II no modifican la volemia.
Los fármacos que modifican la volemia son los Diuréticos. Tanto los ARA II como los
Betabloqueantes, como por ejemplo el Carvedilol, disminuyen las cargas, pero los ARA II no
modifican la volemia (pueden optimizarla de cierta manera por mejorar el riego renal y mejorar la
tasa de filtrado glomerular por la vasodilatación renal que producen, pero no modifican de
manera importante la volemia, como si lo hacen los Diuréticos).
Dato: ¿Reemplazaríamos el Valsartán por un IECA? ¿El IECA es más potente que el ARA? No. El ARA
es más potente que el IECA, entonces no habría por qué cambiar uno por el otro. Tanto los IECA
como los ARA también sirven para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El fundamento es
modular, o bloquear, el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, con cualquiera de los dos.
Mientras yo tenga bloqueado el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, no importa con cuál
sea. De hecho, no hay una indicación puntual de uno o del otro. Si el paciente no tuviera ningún
modulador del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, yo empiezo siempre por el IECA.
Como el paciente ya tiene un ARA II, no tengo ninguna razón para cambiarle el ARA II por un
IECA. ¿Por qué no? Porque el IECA no le va a dar más beneficios que el ARA II. Probablemente si
está con un ARA II es porque haya presentado intolerancia al IECA, o bien porque empezó con el
ARA II y nunca probó un IECA, pero tampoco tengo porqué volverlo a un IECA. Según los libros
de farmacología, teóricamente el ARA II debería ser más potente que el IECA, porque el ARA II
me cubre todas las vías alternativas de síntesis de Angiotensina, porque actúa directamente en la
vía final, que es el receptor de Angiotensina. En cambio, el IECA me bloquea la Enzima
Convertidora de Angiotensina, y me queda un paso previo en el cual se puede derivar por vías
alternas la síntesis de Angiotensina, es decir, llegar a Angiotensina por otras vías, por otras
convertasas que no sean la ECA. Entonces, teóricamente es más potente el ARA II. Ahora, en la
práctica, son igual de potentes el IECA y el ARA II. O algunos ARA II son particularmente más
potentes, como por ejemplo el Valsartán. Pero esto se aprende en la práctica. El Valsartán es muy
potente comparado con el Losartán, por ejemplo, que incluso es más débil que el Enalapril, pero
estas son cosas que se ven en la práctica y que no lo dicen los libros. Entonces, en conclusión, en
este paciente no tendríamos por qué volvernos a un IECA, nos quedamos con el ARA II que ya
tiene. Ahora, si no tuviera nada, empiezo con el IECA.
Otra cosa importante. ¿Tratamos la taquicardia? ¿Por qué está taquicárdico? Está taquicárdico como
mecanismo compensador por la insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿yo debería tratarle la taquicardia?
No. Yo tengo que tratar la insuficiencia cardíaca. Si yo le trato la insuficiencia cardíaca, la
taquicardia va a bajar sola, porque la taquicardia es compensatoria, porque el paciente no está
pudiendo mantener un gasto cardíaco adecuado, entonces, en el intento de compensar su gasto
cardíaco que está reducido, porque se está sobrecargando, porque está todo edematizado, intenta
compensar con aumento de la frecuencia cardíaca. Si yo a ese corazón, que está intentando
compensar, le bloqueo su mecanismo compensatorio, que es la frecuencia cardíaca, le voy a
inducir un mayor fallo de bomba. Entonces, lo peor que puedo hacerle a este paciente es bajarle
la frecuencia cardíaca, porque es lo que le está manteniendo el gasto cardíaco.
2
Lo que tengo que hacer es que sí baje la frecuencia cardíaca, pero no de manera directa, sino
bajarle las cargas al corazón, para que el corazón deje de sobre esforzarse con aumento de la
frecuencia.
Entonces, le tengo que bajar la poscarga, le tengo que bajar la precarga, y sólo va a regular la
frecuencia cardíaca. No tiene una arritmia en particular, no tengo porqué utilizar Amiodarona,
sería destructivo utilizar Amiodarona en este caso. No tengo porqué utilizar Amiodarona,
primero porque es una taquicardia sinusal (en una taquicardia sinusal tengo muchas otras cosas
para utilizar si yo quisiera tratarla como tal; en este caso no tengo que tratarla, lo que tengo que
tratar es la insuficiencia cardíaca, tengo que reducir la precarga y la poscarga, para que la
frecuencia cardíaca vuelva sola a su normalidad, o vaya reduciendo). Si bien la Amiodarona es
una de las pocas drogas antiarrítmicas indicadas en el contexto de la insuficiencia cardíaca, es
un Bloqueante Beta, por lo tanto, no sería lo ideal en este contexto. Ahora, si el paciente
estuviera, por ejemplo, con una FA, y yo quisiera revertir la FA, en el caso de que sea una FA
aguda, de 12 horas de evolución, por ejemplo, y que nunca antes haya tenido antecedentes de
FA, es decir el paciente está en insuficiencia cardíaca y hace una FA aguda nueva, ahí sí podría
utilizar Amiodarona para revertir la FA, porque estoy seguro de que es la primera vez que
presenta FA, y estoy a tiempo de hacer una reversión. De otra manera no. A una taquicardia
sinusal siempre tengo que buscarle la causa. ¿Por qué está en taquicardia sinusal? En este caso es
por compensar el gasto cardíaco, entonces, lo que tengo que hacer es ayudarlo al corazón
sacándole cargas para que el gasto mejore.
Tampoco estarían indicados Verapamilo o Diltiazem. Lo peor que puedo hacer es darle
Verapamilo o Diltiazem en esta situación, porque el Verapamilo y el Diltiazem son inotrópicos
y cronotrópicos negativos, y si yo le pongo un inotrópico y cronotrópico negativo a una
insuficiencia cardíaca descompensada, lo termino de descompensar. Entonces, NO
INOTRÓPICOS Y CRONOTROPICOS NEGATIVOS en una insuficiencia cardíaca
descompensada. NO ANTIARRÍTMICOS en una taquicardia sinusal que es por intento de
compensar el gasto cardíaco. Si el paciente hiciera una FA, ahí vemos (en el caso de que sea una
FA aguda con indicación de reversión a ritmo sinusal y no a control de frecuencia), ahí sería
distinto.
¿Por qué está consultando el paciente? ¿Qué es lo que tiene? El paciente consulta porque le falte el
aire, tiene disnea. Y ¿qué diagnóstico hacemos? El paciente cumple con los Criterios de
Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Entonces, ¿qué tengo que tratar? La
insuficiencia cardíaca.
Entonces, lo que yo tengo es un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, porque el
paciente consulta por la disnea, pero nosotros encontramos ingurgitación yugular, edema,
taquicardia, hepatomegalia, tiene todos los Criterios de Framingham para la insuficiencia
cardíaca, y está descompensado, porque está consultando por la disnea, sino ni consultaría, si
estaría compensado ni consultaría, por eso no consultó hasta ahora que se descompensó.
Entonces, lo que tengo que hacer ahora es el manejo farmacológico de una insuficiencia cardíaca
descompensada.

3
Entonces, lo primero que tengo que hacer es internar al paciente, porque está con una
insuficiencia cardíaca descompensada. Tengo que compensar la insuficiencia cardíaca y
reordenar todo su tratamiento, porque hasta el momento solamente está tratado para la
hipertensión, y no tiene solamente hipertensión, tiene insuficiencia cardíaca con una Fracción
de Eyección del 40%, constatada por Ecocardiograma (porque el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca no se hace por Ecocardiograma, el Ecocardiograma me confirma lo que yo ya sé, o me
dice qué Fracción de Eyección tiene, o si es sistólica o diastólica en función de la Fracción de
Eyección, de un paciente que yo ya diagnostiqué por Criterios clínicos de Framingham; entonces,
no diagnostico insuficiencia cardíaca con Ecocardiograma, sino que confirmo el grado de
afectación de la Fracción de Eyección, veo qué trastornos de motilidad, tiene si hay alguna
sospecha de compromiso sistémico, si hay trastornos de la motilidad, si hay trastornos valvulares,
veo una foto o un video completo del corazón, pero al diagnóstico yo ya lo hice por Criterios de
Framingham). Entonces, en este paciente, que está con insuficiencia cardíaca descompensada, lo
primero que tengo que hacer es internarlo para compensar su insuficiencia cardíaca y reordenar
todo su tratamiento.
Lo primero que hacemos con este paciente es DESCARGARLO. El paciente se está
sobrecargando, y si sigue así va en camino al Edema Agudo de Pulmón, el paciente ya está
ingurgitado, ya tiene hepatomegalia, y está con edemas maleolares. Entonces, tenemos que
descargarlo. Lo internamos y lo descargamos rápidamente, entonces, lógicamente, lo que tengo
que hacer es utilizar Diuréticos de Techo Alto o Diuréticos de Asa, como Furosemida por vía
endovenosa, se puede hacer una carga y un mantenimiento, lo puedo poner cada 8 horas (por
ejemplo, le doy una dosis de 40 o de 80 mg de Furosemida, y después le dejo una ampolla de
Furosemida cada 8 horas), o puedo hacer una infusión continúa de Furosemida (por ejemplo, 100
mg de Furosemida a pasar en 24 horas, y al día siguiente, después de que aumentó mucho la tasa
de diuresis y orinó y se descargó, lo puedo rotar a Furosemida cada 8 horas, o cada 12 horas, y lo
voy preparando para el alta, según lo que el paciente demande; hay pacientes con insuficiencia
cardíaca que los tengo 2 días, a otros los tengo 3 días, eso varía en función del paciente). Pero lo
primero en este caso es tratarle el edema, que es lo que lo está complicando, y es lo que le está
generando la disnea, porque, así como el edema está en sus tobillos y el paciente está con
ingurgitación yugular, también está en sus pulmones, sus pulmones se están llenando de agua.
4
Entonces, antes de que el paciente llegue al Edema Agudo de Pulmón, lo tenemos que
descargar.
Una vez que el paciente esté “seco”, recién voy a instaurar los Betabloqueantes. Ya tiene ARA
II, así que no lo voy a cambiar a un IECA, lo voy a dejar con lo que está. Y le vamos a agregar,
una vez que estén fundidos sus edemas, un Betabloqueante, cardioselectivo preferentemente.
Prácticamente, en el contexto de una insuficiencia cardíaca, ya no se utilizan los Betabloqueantes
no selectivos, los mejores son los cardioselectivos, por ejemplo, Bisoprolol, o puedo utilizar el
Carvedilol, que además es Bloqueante Alfa 1. También se puede utilizar Nebivolol. Bisoprolol,
Carvedilol y Nebivolol son los más utilizados.
Y le vamos a agregar Espironolactona, esto es discutido. Algunos pueden decir que si, otros
pueden decir que no, y los dos puntos de vista estarían bien, porque estamos en una Fracción de
Eyección límite para poner Espironolactona.
Atorvastatina sí, sumado a la dieta por supuesto, porque ningún tratamiento sin la dieta va a
funcionar si no hace la dieta hiposódica reducida en grasas.
Y antiagregación con una única droga en este caso, con Ácido Acetilsalicílico o Aspirina, para
prevención primaria de eventos cardiovasculares, porque este paciente, hasta ahora, no le
conocemos ningún evento cardiovascular. De todos modos, habría que hacer la tabla de riesgo
cardiovascular, ver exactamente en qué cuadrito cae, y qué indicaciones tiene en función del
cuadrito y el color, porque no todos los riesgos cardiovasculares tienen indicación de agregación.
Dato: Para el alta, ¿también le podríamos dar Metformina por el Síndrome Metabólico? Si el paciente
tuviera Hiperinsulinemia que nos haga sospechar de Insulinorresistencia, sí; si no, no habría
mucha indicación de Metformina. El Síndrome Metabólico si tiene indicación, pero primero hay
que apuntar a la dieta y al manejo de todas las comorbilidades antes de poner Metformina, y
fijarnos si el paciente tiene realmente Insulinorresistencia o no. Si el paciente tiene Síndrome
Metabólico y tiene confirmada la Hiperinsulinemia por Insulinorresistencia, no tengo ninguna
duda.
Por supuesto que cuando le damos el alta a este paciente, lo mandamos con Diuréticos, porque
este es un paciente que ya necesita Diuréticos. En ese momento lo voy a hacer endovenoso,
porque lo tengo internado, y después lo puedo rotar a Furosemida por vía oral, y lo mando con
Furosemida por vía oral + todo lo otro.
También no estaría mal probar mandarlo, sí quiero intentar, con Tiazidas, siempre y cuando no
haya una contraindicación para las Tiazidas, el Ácido Úrico esté bien, no tenga hiperglucemia, no
tenga gota, no tenga ninguna contraindicación para las Tiazidas, podría intentar con Tiazidas.
Todo depende del grado de retención hídrica que tenga el paciente y de la respuesta que tenga al
Diurético. Por ahí, puede ser que el paciente responda muy bien a la Tiazida y no necesite irme a
la Furosemida. Durante la internación si le hago Furosemida, pero después capaz que lo puedo
dar de alta con Tiazidas, y si no respondiera a las Tiazidas, en ese caso sí tendría que quedar con
Furosemida. Y en algunos casos, directamente damos el alta con Furosemida por vía oral.

5
2) FUNDAMENTE INDICACIONES DE LOS IECAS PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA,
MENCIONE EFECTOS ADVERSOS Y MECANISMO POR EL CUAL PRODUCEN LA TOS.

Respuesta alumno: los IECAS reducen la dilatación ventricular, tienden a restituir la forma elíptica del
corazón normal, y a revertir la reestructuración ventricular mediante cambios en la precarga y poscarga,
porque previenen los efectos de la Angiotensina II en los miocitos, y atenúan la fibrosis cardíaca inducida por
Angiotensina II y Aldosterona. Como reacciones adversas tenemos la hipotensión y la tos, que es lo más
común, por acumulación en los pulmones de Bradiquininas, Sustancia P o Prostaglandinas, también puede
generar hiperpotasemia.
Respuesta alumno: Como efectos adversos de los IECA, podemos mencionar tos seca, hiperpotasemia, fatiga,
mareos, cefaleas, pérdida del gusto en algunos casos. El edema angioneurótico o edema de glotis es otra
reacción adversa de los IECAS, distinto de la tos. La fisiopatogenia es compartida, porque tienen
que ver con la reducción del metabolismo de las Bradiquininas y el efecto inflamatorio que
generan en la vía aérea, pero el paciente puede tener tos sin tener edema angioneurótico, o puede
hacer el edema angioneurótico sin haber tenido tos. Entonces, pueden compartir la fisiopatogenia,
pero son 2 reacciones adversas distintas, la tos seca es una reacción adversa y el edema
angioneurótico es otra.

Entonces, en el caso de los IECAS, como el Enalapril, ¿por qué producen en esta tos seca irritativa?
¿Cuál es la fisiopatología de la tos causada por Enalapril? La acumulación de Bradiquininas, que son
inflamatorias y son irritantes, y son sustancias que estimulan terminaciones nerviosas en los
pulmones, y eso estimula la tos seca irritativa. No está 100% claro el mecanismo, se sabe que las
Bradiquininas son sustancias vasodilatadoras e irritativas, y esa irritación y ese proceso
inflamatorio, y la traslocación leucocitaria que generan, puede irritar terminaciones nerviosas y
generar tos.
Pregunta alumno: ¿puede ser que además de acumularse Bradiquininas, se acumule Sustancia P? Sí,
también, porque la Enzima Convertidora de Angiotensina no solamente metaboliza
Bradiquininas.

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Entonces, ¿por qué IECAS en insuficiencia cardíaca? Es lo que venimos diciendo desde siempre.
Porque reducen precarga y poscarga principalmente. Entonces, en el corazón insuficiente en estos
estadios, lo que tenemos que hacer es justamente eso, quitarle cargas. La vasodilatación arterial
que generan reduce la poscarga, y la vasodilatación venosa que generan mejora la precarga.
Aparte, tienen cierto grado de dilatación coronaria (no para indicarlos en un contexto de
Síndrome Coronario, pero sí se cree que su vasodilatación coronaria alcanza incluso la perfusión
cardíaca), y mejoran pre y poscarga. Además, reducen el remodelado vascular y cardíaco, y por
ende la hipertrofia que conlleva no solamente la hipertensión en sí misma, sino la Angiotensina,
porque la Angiotensina es la que genera es el remodelado vascular y cardíaco.
Entonces, tanto los IECAS como los ARA II (porque todo esto que estamos hablando es la
indicación de IECAS y ARA II en la insuficiencia cardíaca) producen reducción de la precarga y
la poscarga, disminución del remodelado vascular, disminución del remodelado cardíaco,
disminución de la hipertrofia cardíaca inducida por Angiotensina II, y, en el contexto del IAM,
también reducen la hipertrofia secuelar post-IAM. Tienen indicación absoluta en el contexto de
insuficiencia cardíaca, y más aún si la insuficiencia cardíaca es asociada a hipertensión arterial,
diabetes, nefropatía perdedora de proteínas, y también post-IAM.
Con respecto a las reacciones adversas, tenemos

→ TOS SECA. Ya conocemos el mecanismo de acción de la tos seca. Se debe a la acumulación de

Bradiquininas, de Sustancia P y de otras sustancias irritativas a nivel respiratorio.
→ En algunos casos puede haber DISNEA LEVE ASOCIADA A LA TOS.
→ HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
→ HIPERCALCEMIA.
→ HIPERPOTASEMIA.
→ INSUFICIENCIA RENAL.
→ ANGIOEDEMA.
→ Son drogas TERATOGÉNICAS.
→ NEUTROPENIA.
→ CEFALEA.
→ AUMENTO DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.

7
3) ¿CUÁNDO USARÍA UN ARA II EN VEZ DE UN IECA EN ESTOS PACIENTES?

Respuesta alumno: cuando exista una contraindicación para usar un IECA por sus efectos adversos, como la
tos seca irritativa y el angioedema.
La indicación del IECA o el ARA, en el contexto de la insuficiencia cardíaca, es prácticamente la
misma, no hay una diferencia entre qué el IECA o ARA sea mejor, o sea el IECA indicado en la
insuficiencia cardíaca y el ARA no.
Lo indicado es la modulación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, y, si vamos por la
potencia, teóricamente, según los libros de farmacología, los ARA son más potentes en bloquear el
sistema que los IECAS, aunque en la práctica se ve que solamente algunos ARAS son más potentes
que los IECAS, no todos.

→ El control de la insuficiencia cardíaca, de la hipertrofia ventricular, y de la hipertensión,

se logra con las 2 drogas.
→ La reducción del remodelado vascular y cardíaco lo hacen las 2 drogas.
→ La reducción del remodelado post-IAM lo hacen las 2 drogas.
La indicación de cambiar al paciente desde un IECA hacia un ARA es la intolerancia al IECA,
en el caso de que el paciente ya venga con el IECA, es la intolerancia que generalmente viene de
la mano con la tos seca irritativa o el edema angioneurótico, que en realidad lo pueden producir
las 2 drogas, solo que el IECA mucho más que el ARA. Pero estas 2 reacciones adversas, tos seca
irritativa y edema angioneurótico, son las que hacen la diferencia entre el IECA y el ARA, porque
el resto de las reacciones adversas son compartidas, el resto de las reacciones adversas las tienen
los 2, el IECA y el ARA.
Dentro de los ARA II, los que se ven como más potentes son el Valsartán y el Telmisartán, pero
esto se ve solamente en la práctica. Pero esto es algo de cada paciente en particular. Si el paciente
anda bien con Losartán, anda con Losartán. En la medicina, 2 + 2 no es 4. Está todo escrito en guías y
consensos, que es lo que se llama “medicina basada en la evidencia”, pero siempre existe el paciente que se
comporta distinto, por eso nunca 2 + 2 es 4 en medicina.
Entonces, volviendo al tema, siempre el paso de un IECA hacia un ARA es por la intolerancia al
IECA, por la tos seca irritativa o el edema angioneurótico. Pero no es que uno sea mejor que el
otro.

8
En la práctica clínica, para el control de la hipertensión arterial, se ve por ejemplo que Valsartán es
mucho mejor que Enalapril para controlar la tensión arterial, pero por ejemplo se ve que el
Enalapril es mejor que el Losartán. Esto se ve en la práctica.

Ahora, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto los IECAS como los ARAS son
igual de efectivos para disminuir el remodelado vascular, el remodelado cardíaco, la hipertrofia
ventricular, etc.
Entonces, la principal indicación de ARA II sería la intolerancia a los IECAS por la tos seca
irritativa o, en el peor de los casos, por el edema angioneurótico.
Pregunta alumno: ¿A cuánto tiempo de suspender el IECA se iría la tos? Generalmente a los días se
reduce el efecto, a las 24 horas o 48 horas ya desaparece la tos. Mientras tanto, inmediatamente se
hace el cambio a un ARA II.
Dato: La tos puede presentarse en reposo o ante el esfuerzo, no tiene una relación con el esfuerzo o
la actividad física, porque no tiene nada que ver con eso, sino que por ahí uno en la actividad física
puede ser más predispuesto a toser, pero puede presentarse tanto en el reposo como en la
actividad física, en cualquier situación.

4) JUSTIFIQUE INDICACIONES DE ANTIALDOSTERÓNICOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA. Y

MENCIONE SUS EFECTOS ADVERSOS.
¿En qué caso indicaríamos Antialdosterónicos en el contexto de una insuficiencia cardíaca?
En la insuficiencia cardíaca, los Diuréticos Antialdosterónicos no se utilizan para fines
diuréticos, de hecho, la dosis que uso ni siquiera es dosis diurética prácticamente.
Como reacciones adversas, podemos mencionar hiperpotasemia, ginecomastia, mastodinia
(opresión, sensibilidad o dolor agudo a nivel mamario), disfunción eréctil en el hombre, alteración
del ciclo menstrual en la mujer, y sensación de tensión mamaria.
Ahora, ¿cómo justificamos la indicación de Antialdosterónicos en insuficiencia cardíaca?
Dato: la Aldosterona retiene sodio y excreta potasio, y muchas veces estos pacientes tienen
Hiperaldosteronismo Secundario, esto es algo que suele ocurrir en los pacientes hipertensos o con
insuficiencia cardíaca, no siempre, pero los pacientes hipertensos o con insuficiencia cardíaca
suelen tener Hiperaldosteronismo Secundario, no todos, algunos.

9
Dato: la Furosemida genera hipopotasemia, pero los IECAS no, todo lo contrario, los IECAS
producen hiperpotasemia.

¿Porque producen hiperpotasemia los IECAS? ¿Cuál es el mecanismo de acción del IECA? Los IECAS
inhiben a la Enzima Convertidora de Angiotensina, por lo tanto, no tengo Angiotensina. Si no
tengo Angiotensina, no tengo estímulo hacia la Aldosterona (recordar que el estímulo a la
Aldosterona lo da la Angiotensina, es Sistema “Renina-Angiotensina-Aldosterona”), Entonces, no
tengo Angiotensina, porque está bloqueada la Enzima Convertidora de Angiotensina, por ende,
no tengo estímulo a la Aldosterona. Si no tengo estímulo a la Aldosterona, lo que la Aldosterona
hace normalmente es retener sodio y excretar potasio, entonces, esto no va a pasar, y el potasio
se va a retener y el sodio se va a excretar. Entonces, esta es la razón por la cual los IECAS
generan hiperpotasemia. Como la Aldosterona provoca normalmente que se excrete el potasio y
se reabsorba el sodio, si nosotros utilizamos IECAS bloqueamos esto, porque no tenemos
Angiotensina, y normalmente la Angiotensina es la que estimula a la Aldosterona, por lo tanto, no
se excreta el potasio que se tendría que excretar, entonces se mantiene en el organismo,
produciendo hiperpotasemia.
Entonces, si yo le agrego un Antialdosterónico, el Antialdosterónico también genera
hiperpotasemia, porque justamente son ahorradores de potasio. Entonces, tengo 2 drogas que
aumentan el riesgo de hiperpotasemia.
Lo que tenemos que entender es que yo no le pongo un Diurético Antialdosterónico al paciente
con insuficiencia cardíaca a los fines diuréticos, porque si yo le tengo que poner a los fines
diuréticos, le tengo que poner una dosis de más o menos 100 mg, y la dosis indicada de
Antialdosterónicos en la insuficiencia cardíaca es de 25 mg, una dosis hiper baja, que
prácticamente no cumple ningún efecto diurético. Aparte, si yo lo quiero descargar al paciente y
lo quiero desedematizar, y quiero aumentarle el ritmo de diuresis, pierdo el tiempo intentando
hacer eso con un Ahorrador de Potasio. Si yo lo quiero descargar, desedematizar y darle un
tratamiento para el edema, le tengo que dar a un Diurético de Asa o un Diurético Tiazídico, no
un Ahorrador de Potasio. Los Ahorradores de Potasio generalmente se asocian a los otros
Diuréticos para evitar la pérdida excesiva de potasio, porque el techo formador de diuresis que
tienen estos fármacos es muy bajo, y si lo voy a dar a fines diuréticos le tengo que dar una dosis
bastante alta, entre 100 y 300 mg más o menos de Espironolactona.
En contexto de insuficiencia cardíaca, para los edemas voy a utilizar los otros Diuréticos. Si
quisiera disminuir la pérdida de potasio porque es muy excesiva, tendría que ponerle otro
Ahorrador de Potasio y no Espironolactona. Pero recordar que es poco probable que tenga tanta
pérdida excesiva de potasio, porque además va a tener un IECA o un ARA, y los IECA y los ARA
generan hiperpotasemia, entonces tendría que ver qué es lo que predomina en este paciente, pero
justamente estos pacientes, que están tratados con IECAS o con ARAS, no suelen tender tanto a la
hipopotasemia, porque tienen IECA o ARA. Excepto que tengan muchísima dosis de Furosemida,
en este caso de última si está orinando tanto y está perdiendo tanto potasio, en vez de ponerle un
Ahorrador de Potasio, de última veo de bajarle un poco la dosis del Diurético para que no pierda
tanto.

10
La dosis de Espironolactona que se usa para la insuficiencia cardíaca es de 25 mg, no cumple
con funciones diuréticas, tampoco ahorradora de potasio. Lo único que se hace es poner una
dosis que demostró que, a ese valor, reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con
insuficiencia cardíaca TRATADOS con IECAS o con ARAS. Es la asociación Espironolactona +
IECA o Espironolactona + ARA la que demostró una reducción de la morbilidad y la mortalidad
en la insuficiencia cardíaca, por el bloqueo de los mecanismos de la Aldosterona. Y tengo que ser
muy cuidadoso con la dosis, porque tienden a generar hiperpotasemia.
De hecho, después de iniciar el uso de Espironolactona en 1999 para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, se vio que muchos pacientes se empezaron a morir y hacían un paro en
diástole, como se llamaba antiguamente, por hiperpotasemia, justamente porque no se les daba 25
mg, sino que se les daba a 50, 100 o 200 mg. Entonces, para disminuir la morbilidad y la
mortalidad asociada a insuficiencia cardíaca es con 25 mg de Espironolactona. Si yo subo la
dosis, aumento mucho el riesgo de hiperpotasemia, porque tiene el IECA o el ARA, y pierdo
todos los beneficios.

¿Cuál es la indicación de los Antialdosterónicos? Es en los pacientes con Fracción de Eyección

reducida. No hay indicación de Espironolactona los pacientes que todavía tienen Fracción de
Eyección conservada.
Nuestro paciente está en el valor límite, está en 40%.

→ Por debajo de 40%, se considera con Fracción de Eyección DETERIORADA.

→ Por encima del 40%, se considera Fracción de Eyección CONSERVADA.

Este paciente está justo en el 40%, por eso es discutible si le pongo o no le pongo Espironolactona.
Pero si tiene menos de 40%, es indiscutible que tiene indicación de Espironolactona.

→ Está indicada en todos los pacientes con Fracción de Eyección menor al 40% que persisten
sintomáticos a pesar del tratamiento con ARA o IECA y Betabloqueantes. A una dosis
siempre de 25 mg por día.
→ También está indicada en aquellos pacientes post-IAM, con una Fracción de Eyección
menor al 40%, y que estén sintomáticos por supuesto.
11
La ESPLERENONA es una droga derivada de la Espironolactona, pero sin todas las reacciones
adversas de la ginecomastia, trastorno de la libido, hirsutismo, que son todas las reacciones
adversas que tienen que ver con la estructura química esteroidea de la Espironolactona. La
Esplerenona justamente tiene otra estructura química, no esteroidea, entonces no genera todas
esas reacciones adversas de ginecomastia, alteraciones de la libido, hirsutismo, trastornos del ciclo
menstrual, etc. Esta droga (Esplerenona) tiene un estudio, que es el estudio EPHESUS, que
demostró que reduce la disfunción ventricular y previene la muerte súbita si se la administra
post-IAM. Pero la Espironolactona también puede ser administrada prácticamente con los
mismos beneficios.
Dentro de las reacciones adversas:

→ Primero en la lista, la HIPERPOTASEMIA.

→ ACIDOSIS METABÓLICA.
→ Y todas las reacciones adversas de la Espironolactona, como GINECOMASTIA, IMPOTENCIA,
DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO, HIRSUTISMO, IRREGULARIDADES MENSTRUALES.

→ Además, SOMNOLENCIA, LETARGIA, ATAXIA, CONFUSIÓN, CEFALEAS. Dentro de todo esto, es

más frecuente la cefalea.
→ Y, además, la posibilidad de producir CRECIMIENTO HIPERPLÁSICO DE ALGUNOS TEJIDOS
COMO LAS MAMAS tras tratamiento prolongado.

12
5) ¿USARÍA DIGOXINA? ¿SÍ O NO? MENCIONE SUS INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES.

Lo que me tiene que quedar claro es que este paciente tiene una Fracción de Eyección al límite.
Entonces, al no tener una Fracción de Eyección por debajo del límite que nos permite considerar la
Fracción de Eyección conservada o no conservada, esta sería la razón por la cual es discutible no
utilizar Digoxina en este caso.
La indicación de la Digoxina es el paciente con insuficiencia cardíaca con Fracción de Eyección
deteriorada. Y este paciente tiene 40%, todavía podemos decir que tiene Fracción de Eyección
conservada, no le queda mucho para pasar a Fracción de Eyección deteriorada, pero mientras no
tenga Fracción de Eyección deteriorada no tiene indicación de Digoxina. Excepto que estemos
en este límite y el paciente tenga una FA, en este caso directamente si se indica la Digoxina,
porque ya está en el límite y encima tiene una FA.
¿Por qué la Digoxina reduce precarga y poscarga?
Los digitálicos son los únicos inotrópicos positivos que aumentan la fuerza de contracción, pero disminuyen
el consumo miocárdico de oxígeno (porque disminuyen la frecuencia cardíaca, disminuyen la precarga y
disminuyen la poscarga).
Aumentan la perfusión renal, lo que aumenta el filtrado glomerular y disminuye así la volemia,
y eso disminuye la precarga.
La Digoxina disminuye la descarga catecolaminérgica en el nódulo AV. El mecanismo de acción
de la Digoxina es la liberación de acetilcolina en el nódulo AV y la reducción de la liberación
de las catecolaminas en el nódulo AV. Este es el mecanismo cronotrópico negativo. Y el
mecanismo inotrópico positivo va de la mano del aumento de la disponibilidad del calcio
intracelular.
La reducción de la precarga se produce por el hecho de aumentar el volumen sistólico, hace que el
corazón se contraiga mejor, mejora el volumen minuto, por ende, mejora la perfusión renal y
aumenta de esta manera la tasa de formación de diuresis, porque al mejorar la contractilidad
cardíaca se riega mejor el riñón, el riñón trabaja mejor, y mejora la diuresis. Esto reduce la
precarga
Dato: La sístole nunca se acorta ni se alarga. Las variaciones del ciclo cardíaco son siempre en
función de la diástole. La sístole dura siempre lo mismo. Cuando el paciente hace taquicardia, se
acorta la diástole, y cuando el paciente hace bradicardia, se alarga la diástole. Nunca se modifica la
sístole, la sístole es algo que se mantiene fijo siempre.
Y ¿por qué la Digoxina produce disminución del consumo miocárdico de oxígeno?
Puede ser porque disminuye la frecuencia cardíaca. La reducción de la frecuencia cardíaca hace
que la diástole se prolongue. Nosotros sabemos que el riego coronario ocurre en diástole.
Entonces, si la diástole se prolonga, podríamos decir que, al mejorar el riego coronario por
prolongación de la diástole, podríamos interpretarlo por este lado. Al mejorar la perfusión
coronaria, porque el paciente tiene más tiempo en diástole, esto me mejora el consumo miocárdico
de oxígeno. Podemos verlo desde este lado.

13
Pero...
El hecho de aumentar el inotropismo cardíaco es darle más trabajo al corazón. Sí, el corazón
necesita esto, necesita contraerse más eficazmente, y si yo le estoy dando Digoxina, porque
necesita contraerse más eficazmente, estoy haciendo bien, pero esto no quiere decir que no le va a
aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. De hecho, la Digoxina está contraindicada en el
contexto de un infarto. Si el paciente se está infartando, está contraindicada la Digoxina, porque
aumenta el consumo miocárdico de oxígeno. Cualquier droga que aumente el inotropismo
(Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendán, Digoxina) aumenta el consumo
miocárdico de oxígeno. Lo peor que le puedo hacer a un miocardio necrosado post-IAM
inmediato, o a un miocardio isquémico, es ponerle algo que le aumente la contractilidad, es decir
que le aumente el consumo miocárdico de oxígeno. Obviamente que, si el paciente estuviera en
shock cardiogénico y le tuviera que poner Dobutamina, lo tengo que hacer, aunque le aumente el
consumo miocárdico de oxígeno, no me queda otra.
Lo que sí hay que resaltar es que la Digoxina tiene la capacidad de contrarrestar un poco el
consumo miocárdico que genera el aumento del inotropismo, por el hecho de ser cronotrópica
negativa, lo cual las otras drogas no tienen. La Dobutamina, la Dopamina, el Levosimendán, la
Milrinona, son drogas que aumentan el inotropismo, pero también aumentan el cronotropismo. En
cambio, la Digoxina aumenta el inotropismo, pero es cronotrópica negativa, y de esa manera
contrarresta el consumo miocárdico de oxígeno, porque me da más tiempo en diástole para que
se riegue mejor. Pero algo que tiene que quedarnos claro es que el inotropismo positivo es
generador de aumento del consumo miocárdico de oxígeno, solo que la Digoxina lo contrarresta
un poco por aumentar la diástole.
Con respecto a las indicaciones:

14
Se recomienda el uso de Digoxina en todo paciente con Fracción de Eyección por debajo del
40%. No hay ninguna indicación para poner Digoxina en un paciente que tiene una Fracción de
Eyección superior al 40%, porque esta droga reduce la sintomatología, reduce la morbilidad,
pero no modifica la supervivencia, no aumenta la supervivencia, es decir, no disminuye la
mortalidad, entonces, sí yo le pongo Digoxina a un paciente con una Fracción de Eyección
conservada, por encima del 40%, lo pongo en riesgo de todas las reacciones adversas que tiene
la Digoxina, y prácticamente sin ningún beneficio, porque no le voy a mejorar la supervivencia.
En cambio, en un paciente que tiene Fracción de Eyección por debajo del 40%, si tiene indicación
de Digoxina, porque la Fracción de Eyección ya está deteriorada, y yo tengo que darle
contractilidad cardíaca, y en este caso los beneficios superan los riesgos. En un paciente con una
Fracción de Eyección conservada no estoy dando un beneficio que supere los riesgos, lo estoy
poniendo en riesgo sin darle suficientes beneficios.
Entonces, la indicación de Digoxina es:

→ Todo paciente con Fracción de Eyección menor al 40%, que está sinusal y que continúa
sintomático a pesar de la optimización de su tratamiento con IECA, con ARA, con
Betabloqueante y con Antialdosterónicos.
Este paciente que nosotros tenemos, recién lo estamos optimizando. Tiene la Fracción de Eyección
en 40%, es decir que no está por debajo del 40%, por lo tanto, no le estaría dando un beneficio que
supere el riesgo. Recién lo acabo de optimizar, recién le acabo de agregar el Betabloqueante y el
Antialdosterónico, entonces todavía no puedo decir que el paciente continúa sintomático a pesar
del tratamiento óptimo, porque recién lo estoy optimizando. Y la indicación es “Fracción de
Eyección menor del 40% con tratamiento óptimo con IECA, ARA, Betabloqueante y
Antialdosterónico”.
Y la otra indicación es:

→ Todo paciente con Fracción de Eyección menor de 40% y con FA. En el caso de presentarse
una FA, puede ser discutible que yo le dé Digoxina con Fracción de Eyección de 40% por
ejemplo, o un poquito más de 40%, porque tiene la FA, esto me avala un poco más a darle la
Digoxina con una Fracción de Eyección conservada.
Contraindicaciones:
Dentro de las contraindicaciones tengo:

→ La HIPOPOTASEMIA.
→ El BLOQUEO AV DE 2° O 3° GRADO, por supuesto, porque genera un bloqueo sobre el nódulo
AV, y si el paciente ya lo tiene, no puedo utilizar Digoxina.
→ SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN VENTRICULAR. Por el hecho de que aumenta la frecuencia de
pasaje a través de las ramas anómalas, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y
cualquiera de los otros síndromes de preexcitación.
→ EVIDENCIA PREVIA DE INTOLERANCIA A LA DIGOXINA, es decir, que ya haya habido una
evidencia de intoxicación con Digoxina.

15
 → TAQUICARDIA VENTRICULAR Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR. Las arritmias ventriculares por
supuesto son contraindicaciones. Y recordemos que la Digoxina, como antiarrítmico, es un
antiarrítmico para arritmias supraventriculares.

→ MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA. Porque no le puedo aumentar la

contractilidad a un corazón que está hiper grueso y encima tiene parcialmente obstruida la
salida de sangre por la válvula aórtica.
→ DERRAME PERICÁRDICO. Porque no le puedo aumentar la contractilidad a un corazón que no
se relaja en diástole porque está lleno de agua el pericardio.
→ ANEURISMA DE AORTA. Porque no le puedo aumentar la contractilidad a una aorta dilatada,
porque le aumento el aneurisma.
→ INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA O CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN CONSERVADA. Porque
no le estoy dando ningún beneficio, porque tiene la Fracción de Eyección conservada, y lo
expongo a todos los riesgos de las reacciones adversas.
→ EMBARAZO Y LACTANCIA. Porque el margen de seguridad es súper estrecho. Recordar que
tenemos la clasificación de la FDA del uso de drogas en la embarazada, pero en la embarazada no se
hacen experimentos farmacológicos en general. Son muy pocas las drogas de clase A que tienen uso
demostrado y que no generan toxicidad en el feto humano, y el resto de las drogas son con animales,
clases B, C y D, son con animales embarazados, pero no en seres humanos. La clase A es la única
que tiene un efecto no teratogénico demostrado en la embarazada humana.
Agregado Goodman:
Acciones y uso terapéutico de Digoxina. Efecto inotrópico positivo. Los CG, en concentraciones
terapéuticas, inhiben levemente la Na+ /K+ ATPasa cardiaca, causando un aumento en [Na+] intracelular.
El aumento de [Na+]i inhibe la extrusión de Ca2+ a través del NCX (Intercambiador Na+ /Ca2+), lo que
resulta en un aumento de [Ca2+] intracelular y una mayor contractilidad. El aumento de la contractilidad y,
por tanto, del gasto cardiaco proporciona alivio sintomático en pacientes con insuficiencia cardiaca. Con el
principal desencadenante de la activación neurohumoral eliminada, el tono nervioso simpático y, en
consecuencia, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular periférica disminuyen. Estas disminuciones
en la precarga y la poscarga reducen la dilatación de la cámara y, por tanto, el estrés de la pared, un
fuerte determinante del consumo de O2 del miocardio. El aumento de la perfusión renal disminuye la
producción de renina y aumenta la diuresis, disminuyendo aún más la precarga.

16
3 MESES DESPUES:
El paciente se dirige a la guardia, presenta dolor precordial de intensidad 8/10, que se irradia a
dorso y miembro superior izquierdo, de carácter opresivo, que se acompaña de sudoración. TA
190/110, T° 36,7, FC 120, FR 22, Sat. O2 88%.
SE LE REALIZÓ EL SIGUIENTE ECG:

6) ¿CUÁLES SON SUS DIAGNÓSTICOS?

7) ¿CUÁL ES SU CONDUCTA TERAPÉUTICA CON ESTE PACIENTE (TRATAMIENTO
HOSPITALARIO)? JUSTIFIQUE EL USO DE CADA UNO DE LOS FÁRMACOS INDICADOS
TENIENDO EN CUENTA LA FISIOPATOGENIA DE ESTA PATOLOGÍA. MENCIONE
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS ADVERSOS DE CADA GRUPO DE DROGA.
6) ¿CUÁLES SON SUS DIAGNÓSTICOS?

¿Qué tiene el electrocardiograma? Observamos descenso del segmento ST. Y esto, sumado a la
clínica, decimos que tiene una Crisis Hipertensiva y un Síndrome Coronario.
El paciente consulta por dolor precordial, y todo dolor precordial es un Síndrome Coronario
hasta que yo demuestre lo contrario. El paciente tiene un dolor precordial de intensidad 8/10,
opresivo, irradiado al brazo. Es un Síndrome Coronario sin ningún lugar a dudas. Y encima le
hago un electrocardiograma y tiene un Infradesnivel del ST en D2, D3, V1, V2, AvF.
17
Entonces, ¿qué tiene? Un Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), en
contexto de una Crisis Hipertensiva. Tiene un Síndrome Coronario Agudo con Infradesnivel
del ST (o “sin supradesnivel ST”).
Entonces, es una Crisis Hipertensiva, es una Emergencia Hipertensiva, por supuesto, porque tiene
daño de órgano blanco (IAM). Está haciendo un Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel
del ST en cara inferior, anterior y lateral baja.

7) ¿CUÁL ES SU CONDUCTA TERAPÉUTICA CON ESTE PACIENTE (TRATAMIENTO

HOSPITALARIO)? JUSTIFIQUE EL USO DE CADA UNO DE LOS FÁRMACOS INDICADOS
TENIENDO EN CUENTA LA FISIOPATOGENIA DE ESTA PATOLOGÍA. MENCIONE
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS ADVERSOS DE CADA GRUPO DE DROGA.

→ Oxígeno.
→ Nitroglicerina.
→ Aspirina y Clopidogrel.
→ Heparina No Fraccionada.
Dato: la Nitroglicerina se administra en bomba de infusión continua, no se gotea nunca.
Dato: ¿Qué droga utilizamos para el dolor precordial en el Síndrome Coronario Agudo? Morfina.
Antes, la Morfina era una indicación estricta en el paciente con Síndrome Coronario Agudo; hoy
en día dejó de ser una indicación estricta, y solamente se utiliza Morfina si el dolor no cede con la
Nitroglicerina, porque el dolor precordial es por la isquemia, y teóricamente al mejorar la
isquemia, y al vasodilatarlo con la Nitroglicerina, el dolor debería ir cediendo. Solamente en los
dolores refractarios a la Nitroglicerina tendría que utilizar Morfina.
Dato: un Síndrome Coronario Agudo con Infradesnivel del ST tiene indicación de
anticoagulación con Heparina No Fraccionada, que tiene una dosificación especial, se hace en
bomba de infusión continua; o bien de Heparinas de Bajo Peso Molecular, a dosis
anticoagulante (1 mg/kg cada 12 horas, esta es la dosis anticoagulante de la Heparina de Bajo
Peso Molecular). Y con respecto a la Heparina No Fraccionada, la indicación es una carga de 80
UI/kg y un mantenimiento de 18 UI/kg/hora.
A este paciente le habíamos optimizado el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y lo habíamos dejado con
Valsartán, Betabloqueantes, Espironolactona y Furosemida (endovenosa cuando estuvo internado y después
vía oral cuando se va de alta, que lo mandamos o con Furosemida vía oral o con Hidroclorotiazida vía oral).
En el contexto agudo, si fuese un paciente con un Síndrome Coronario con Supradesnivel del ST,
espero a que el paciente esté reperfundido para reinstaurar el Betabloqueante. Después de las 6
horas de la reperfusión del infarto, si fuese con Supradesnivel del ST, recién le vuelvo a
administrar el Betabloqueante, y si no lo tenía, lo inicio a dosis bajas.

18
En este caso, el paciente está con un Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST. Los
síndromes coronarios agudos con Infradesnivel del ST pueden ser dos cosas: o una angina
inestable, o un infarto subendocárdico (no transmural).
¿Esto qué me quiere decir? Que este paciente está a punto de hacer un infarto transmural. Todavía
no tiene obstruida por completo la coronaria, pero si yo no lo trato a tiempo con el tratamiento que
tiene indicado, el Síndrome Coronario Agudo con Infradesnivel del ST va a evolucionar a un
Síndrome Coronario con Supradesnivel del ST.
El Síndrome Coronario con Supra ST, que es el infarto transmural, es el que tiene la indicación
de reperfusión inmediata, con angioplastia o con fibrinolíticos.
Este paciente está a tiempo, yo puedo darle otra estrategia ahora, porque todavía no se tapó por
completo la coronaria, porque está haciendo un infarto subendocárdico o una angina inestable.
Entonces, tiene otra pauta de tratamiento, y la principal pauta de tratamiento del Síndrome
Coronario Agudo con Infra ST, es el manejo con Nitratos por vía endovenosa, la Nitroglicerina
por vía endovenosa para vasodilatarlo, y en este caso tiene una doble indicación, está con cifras
tensionales muy elevadas, entonces yo voy a tratar la Crisis Hipertensiva que el paciente está
haciendo, sobre todo por los valores de presión diastólica que tiene, y además para mejorar la
perfusión coronaria, porque está haciendo un Síndrome Coronario Agudo, entonces tengo que
mejorarle la perfusión coronaria, y además lo tengo que anticoagular. Estos son los 2 pilares del
tratamiento del Síndrome Coronario Agudo SIN elevación del ST: Nitratos por vía endovenosa
y Anticoagulación.
Obviamente que, hasta que logro hacer todo esto, le voy haciendo todo lo que habitualmente hago
en el manejo prehospitalario, tengo que ponerle OXÍGENO, porque está saturando a 88%, tengo que
administrarle la DOBLE ANTIAGREGACIÓN, y le puedo ir dando NITROGLICERINA SUBLINGUAL
hasta que lo canalice y le pueda poner la bomba de infusión de Nitroglicerina.

Una vez que el paciente está canalizado, inicio la bomba de infusión de Nitroglicerina, e inició la
anticoagulación en el caso de ser con Heparina No Fraccionada, que es por vía endovenosa. Si voy
a hacer la anticoagulación con Heparina de Bajo Peso Molecular, es por vía subcutánea, a 1 mg/kg
cada 12 horas. Indistintamente puedo utilizar una u otra.

Si el paciente tiene función renal normal, puedo utilizar cualquiera de las dos, la que tenga. Las
Heparinas de Bajo Peso Molecular se administran por vía subcutánea, por ende, son más seguras,
el grado de anticoagulación que generan es óptimo, y es tan bueno como la Heparina No
Fraccionada, y encima tiene menos riesgo de hemorragia que la HNF. En cambio, con la Heparina
No Fraccionada, tengo que tener la disponibilidad de una bomba de infusión contínua, tiene más
riesgo de hemorragia, y tengo que hacerle controles seriados cada 4 horas de KPTT, porque es
impresionante a la velocidad a la que el paciente se sale de KPTT y empieza a sangrar. En cambio,
las Heparinas de Bajo Peso Molecular son más fáciles, se administran cada 12 horas, la
administración es subcutánea, tienen menor riesgo de hemorragias, generan una anticoagulación
segura, aunque yo no tengo con qué controlarlas (porque no en todos lados tengo Anti Xa para
controlar si el paciente está lo suficientemente anticoagulado). Pero está demostrado que a dosis
de 1 mg/kg cada 12 horas de Heparina de Bajo Peso Molecular, la anticoagulación es efectiva.
Dato: cuando ya hubo un evento cardiovascular, ya no hay indicación de Estatinas a dosis bajas,
como la que tenía antes el paciente, sino que ya hay indicación de Estatinas a dosis altas
después del evento cardiovascular, ya sea nivel cardíaco o ACV.
19
Entonces, este paciente tiene indicación de:

→ OXÍGENO.
→ NITROGLICERINA, que puede ser inicialmente sublingual hasta que la pueda administrar
por vía endovenosa.
→ DOBLE ANTIAGREGACIÓN.
→ HEPARINA, cualquiera de las dos, siempre y cuando tenga función renal normal. Si tiene
insuficiencia renal severa, sí o sí tengo que utilizar Heparina Sódica, no puedo utilizar
Heparina de Bajo Peso Molecular, porque las Heparinas de Bajo Peso Molecular se
eliminan solamente por vía renal, en cambio, las Heparinas No Fraccionadas se eliminan
principalmente por el sistema reticuloendotelial.
→ La ESTATINA, a dosis alta.
→ Este paciente no evolucionó con un infarto transmural, así que puedo seguir utilizando el
BETABLOQUEANTE como lo venía utilizando, por todos los beneficios que generan los
Betabloqueantes, que son la reducción del consumo miocárdico de oxígeno, el aumento
del tiempo de perfusión coronaria (por el aumento del tiempo en diástole), y, si el
paciente tiene una área de infarto, por ejemplo en el caso de que esté haciendo un infarto
subendocárdico que se comporta con Infradesnivel del ST, reducen el área de infarto y
reducen el riesgo de re-infarto.
→ También lo continúo con IECAS, por todos los efectos que dijimos sobre la insuficiencia
cardíaca, y porque, además, si hay algún fragmento que ya se llegó a infartar, como el
subendocardio, va a disminuir el remodelado post-IAM.

20
Con respecto al mecanismo de acción:

Con respecto a los Nitratos:

Los Nitratos son fuentes exógenas de Óxido Nítrico, que está disminuido en el paciente con
Síndrome Coronario que tiene un endotelio lesionado y tiene una disminución de la Óxido
Nítrico Sintetasa, y por ende tienen menos génesis de Óxido Nítrico, y el Óxido Nítrico aporta el
beneficio de vasodilatar, aumentándole la disponibilidad de Óxido Nítrico, que es algo que el
endotelio lesionado no puede producir, lo que genera un aumento del GMP cíclico, y esta acción
sobre la Guanilato Ciclasa conlleva a una reducción de las concentraciones intracelulares de
Ca2+ y la inhibición de la cadena ligera de la miosina, llevando a la dilatación del músculo liso,
tanto vascular como de otras estructuras, como el tubo digestivo, los bronquios.
Sabemos que, con respecto a los efectos adversos de los Nitratos, la primera reacción adversa es la
CEFALEA PULSÁTIL HOLOCRANEANA, que tiene indicación de descender la dosis cuando se
presenta, por ejemplo, si el paciente está con una bomba de infusión de Nitroglicerina, podemos
reducir la dosis, y muchas veces reduciendo la dosis calma la cefalea; la TOLERANCIA (que es en el
caso de los Nitratos que mantienen concentraciones estables, como la vía endovenosa y el parche,
que son las dos presentaciones que mantienen concentraciones estables y que pueden generar
tolerancia; las otras presentaciones que son para momentos de urgencia no suelen generar
tolerancia), MAREOS, DEBILIDAD, HIPOTENSIÓN POSTURAL (derivados de la vasodilatación),
EXANTEMA, NÁUSEAS, VÓMITOS, y SÍNCOPE GRAVE por la vasodilatación también.

21
Con respecto a los Antiagregantes:

→ Sabemos que el mecanismo de acción de la ASPIRINA es la inhibición irreversible de la

COX plaquetaria, disminuyendo la síntesis de Tromboxano A2.
→ Y el CLOPIDOGREL inhibe al receptor de ADP, el receptor P2Y12, evitando que el ADP se
una, y, por ende, evitando la activación de la Glucoproteína 2B3A, que es el receptor de
fibrinógeno.

Con respecto a las reacciones adversas, las HEMORRAGIAS, en todos los Antiagregantes, es la
primera reacción adversa, y PRINCIPALMENTE GASTROINTESTINALES.

La Aspirina o Ácido Acetilsalicílico, además, es GASTROLESIVO, y puede producir INSUFICIENCIA

RENAL, BRONCOCONSTRICCIÓN o REACCIONES ALÉRGICAS.

Con respecto a las Estatinas:

Las Estatinas son inhibidores de la Hidroxi-Metil-Glutaril CoA Reductasa, que es la enzima
limitante de la vía de la síntesis de colesterol endógeno, evitando la síntesis de Ácido Mevalónico,
que es uno de los pasos en la síntesis de colesterol, y esto me genera una disminución de las LDL,
VLDL, un aumento de las HDL, y también reduce en parte, en un porcentaje del 10%, la síntesis
de triglicéridos (TAG).

Las reacciones adversas de las Estatinas, por lejos, son las MOLESTIAS GASTROINTESTINALES, y
con menor frecuencia la HEPATOTOXICIDAD, MIOPATÍA, RABDOMIÓLISIS, AUMENTO DE CPK y
DERMATOMIOSITIS.

22
Con respecto al mecanismo de acción de la Heparina No Fraccionada y la Heparina de Bajo Peso
Molecular:
Recordar que nosotros tenemos agentes anticoagulantes naturales, tenemos un estado entre
procoagulación o protrombosis y antitrombosis. Nosotros vivimos en un estado en el cual el equilibrio
depende de todas las sustancias protrombóticas y antitrombóticas que tenemos en nuestro
organismo.
Lo que hace la Heparina No Fraccionada fundamentalmente es favorecer el efecto del
antitrombótico natural que tenemos, que es la Antitrombina III.
Normalmente, para contrarrestar el efecto trombótico, la Antitrombina III inhibe a la Trombina.
Entonces, el mecanismo de acción de la Heparina No Fraccionada es formar un complejo
Heparina No Fraccionada + Antitrombina III + Trombina, que aumenta y acelera la acción de la
Antitrombina sobre la Trombina, inactivándola, que es lo que normalmente hace la
Antitrombina, es decir, la HNF potencia la acción de la Antitrombina III. Y, además, inhibe a
los factores de la coagulación 9, 10, 11 y 12 activados.
En cambio, la Heparina de Bajo Peso Molecular también se une a la Antitrombina, pero debido
a su bajo peso y a su tamaño molecular, no forma el complejo Heparina + Antitrombina +
Trombina, solamente se une a la Antitrombina, no llega a inhibir a la Trombina, pero sí ejerce
efecto inhibitorio sobre el Factor Xa (10 activado). Por eso, la Heparina de Bajo Peso Molecular
tiene su acción fundamentalmente sobre el factor 10.

Las reacciones adversas de la dos son: la HEMORRAGIA en primer lugar, y la

TROMBOCITOPENIA (que es más frecuente con las HBPM), y mucho menos frecuente la
OSTEOPOROSIS, la NECROSIS DÉRMICA y la HIPERPOTASEMIA, por inhibición de la Aldosterona, que
es un mecanismo no conocido.

Dato: ¿Qué son los efectos pleiotrópicos de las Estatinas? Las Estatinas mejoran la función endotelial,
porque incrementan la disponibilidad de Óxido Nítrico, tienen efecto antioxidante, efecto
antiinflamatorio. Los efectos pleiotrópicos son los efectos que tienen las Estatinas sobre la
función coronaria o la función cardiovascular, independientemente de los efectos que tienen
sobre el colesterol, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos, tienen esos efectos: antiinflamatorio,
antiagregante plaquetario, estabilizante de la placa de ateroma, antioxidante, son todos efectos
sobre las coronarias principalmente, también tienen cierto grado de efecto antihipertensivo
teóricamente. Todos estos son los efectos pleiotrópicos (REVISAR Y REPASAR DE
HIPOLIPEMIANTES).

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