Clase:
Fisiopatología de la
Litiasis Renal
T.M. Sara Montecinos
Revisar los principios biológicos
Que explican la formación patológica de
cálculos renales como patología del
riñón y de las vías urinarias
Antecedentes
Litiasis Infrecuente en niños
“lithiao” (tener Afecta 5 - 10% de la (1-2%), Es la tercera
población general. generalmente se patología más
el mal de piedra) principalmente a relaciona a un común que afecta
a su vez deriva adultos hombres en
trastorno al tracto urinario
de “Lithos” una relación 2:1,
metabólico
respecto de mujeres
(“Piedra”) secundario.
Factores de Riesgo
Factores Ambientales o Extrínsecos
• Clima cálido, geografía montañosa, dieta (una baja ingesta de calcio,
consumo de proteína animal, la baja ingesta de líquido y la alta ingesta
de sodio, alta ingesta de oxalato, etc), y el sedentarismo
Factores NO Ambientales o Intrínsecos
• Cuando hay un familiar en primer grado o si se trata de gemelos
idénticos, y la etnia, (prevalencia mayor en caucásicos); el sexo,
donde el género masculino tiene mayor riesgo ; y la edad adulta
Factores de riesgo
Promotores Inhibidores
• Centro proteico • Citrato
• Oxalato • Magnesio
• Urato • Pirofosfato
• Calcio • Glucosaminoglucanos
• pH • Osteopontina
• Volumen urinario • Uropontina
• Nefrocalcina
• Proteína de Tamm-
Horsfal
Enfermedades que aumentan la predisposición
Enfermedades intestinales: generan una Diabetes mellitus I y II: inflamación
gastrointestinal y tracto urinario alterando la
alteración del pH urinario por la pérdida reabsorción y la excreción, e inmunosupresión
de líquidos. secundaria, favoreciendo las infecciones urinarias
Enfermedades o condiciones sistémicas y Mayor riesgo de enfermedad renal crónica e
metabólicas asociadas: la obesidad, resistencia insuficiencia renal dado el alto porcentaje de
a la insulina, las dislipidemias y la Gota, todas recurrencia de los episodios, que van desde
ellas factores de riesgo cardiovascular. un 10 a 40% (luego de 10 años)
Componentes Cristalinos
ETAPAS DE LA FORMACIÓN
DE CALCULOS URINARIOS
Saturación y Sobresaturación de la orina
• Fisiológicamente, la •Cambios de pH •Finalmente, la
orina contiene favorecen agregación
distintas sales, que de ciertas sales.
disminución de
pueden variar su •pH ácido los inhibidores
concentración y que, •pH alcalino urinarios de la
al superar el punto de cristalización
saturación, propician •Esto es precedido
formación espontánea por alteraciones incide en la
de cristales. metabólicas o formación de
infecciones urinarias cristales.
Enfermedades
metabólicas /
congénitas
Alteración
Disminución
renal tubular:
del volumen
secreción y
urinario
reabsorción
Saturación
de la orina
Ingesta Alteraciones
elevada de en absorción
solutos intestinal
Sobresaturación de la orina
• Exceso de solutos
• Déficit de solvente
• Alteración del pH
• Disminución de inhibidores
Nucleación Homogénea
La composición homogénea requiere una sobresaturación
muy elevada del soluto que compondrá el cálculo y se produce
de manera espontánea
Nucleación Heterogénea
Mientras que un cristal heterogéneo, requiere la presencia de partículas sólidas, impurezas y
otras macromoléculas, por lo tanto, es más frecuente que un cristal de composición homogénea.
Una vez formado el núcleo del cristal, se agregará otras partículas a la estructura, permitiendo
el crecimiento gradual del cristal.
Crecimiento y agregación
Se agregan más cristales Los cristales pueden Secundaria: unión de una serie
acercarse y crecer para Primaria: crecimiento de de cristales ya formados por
en la superficie del núcleo
unirse unos a otros. Luego cristales sobre las caras de un enlaces débiles entre ellos por
ya formado. El tipo de unión pueden adherirse a otros puentes cristalinos o
cristal ya existente que
lo determina la naturaleza compuestos como favorece su desarrollo sustancias orgánicas que
del cristal. mucoproteínas y hialuronatos actúan como puente de unión
Retención
Adhesión del “cúmulo de cristales”
al tejido del tracto urinario. Por
ejemplo, el oxalato de calcio
monohidratado puede adherirse al
epitelio (carga neta negativa). Por
otro lado, existen aniones solubles
que inhiben esta unión.
* Atrapamiento de los cristales en
el conducto papilar
• Adhesión a superficies
adyacentes
• Formación en la luz tubular
EPITAXIA
Dos fases de cristales
tienen una estructura Sobrecrecimiento orientado de un cristal
sobre la superficie del otro
similar de organización
iónica y pueden Es más probable el crecimiento por
depositarse uno sobre nucleación heterogénea que por epitaxia
(poco frecuente)
otro y crecer
Inhibidores de la Cristalización
Inhibidores de la Cristalización
Etapas de la Formación de Litiasis Renal
Etapas de la Formación de Litiasis Renal
Formación de
cálculos
Etiopatogenia
Estasis Placas de Randall Patología renal
Depósitos de
Hidronefrosis fosfato de calcio en Lesión por cristales
papila renal
Espongiosis Partículas libres en
medular lumen tubular
Riñón en herradura Falla de Inhibidores
Principales ubicaciones de urolitiasis
• Cálice renal
• Unión pielo-ureteral
• Borde pelviano
• Pelvis posterior
• Unión uretero vesical
Principales síntomas de urolitiasis
• Cólico renal
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Náuseas y vómitos
• Intranquilidad
• Taquicardia
• Puede haber fiebre
Estudios Requeridos
Estudio Uroanálisis
• Orina de 24 horas
Metabólico • Densidad
• Paratohormona • pH
• Calcio • Calcio
• Fosfato • Urato
• Urato • Citrato
• Creatinina • Oxalato
• Gasometría • Creatinina
Hallazgos en examen de Orina
Hematuria macro o
Leucocituria Bacteriuria
microscópica
Cristales Células de urotelio
Hallazgos en exámenes sanguíneos básicos
Proteína C Reactiva Alteración ácido
Leucocitosis
elevada base
Creatinina y uremia Electrolitos
elevadas alterados
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Cálculos de Calcio
o
Litiasis Cálcicas
¿ Cómo aumenta el calcio
y se favorece la formación
de cálculos?
Hipercalciuria
absortiva
Tipo I Tipo II Tipo III
Aumento de ingesta de Pérdida renal y aumento
Mayor absorción de
calcio (menos severa de absorción intestinal
calcio intestinal pero más común) mediado por Vit D
Hipercalciuria resortiva
Asociada al aumento de la hormona paratiroidea por una alteración de la
glándula (como un adenoma), produciendo una hipercalcemia
Hipercalciuria renal
• Falla intrínseca en el túbulo renal generando mayor pérdida de calcio, lo
que puede generar de igual modo una alteración de la hormona paratiroidea
por estimulación, y así estabilizar la calcemia.
¿ Cómo aumenta el oxalato
y se favorece la conjunción
con el cálcio?
Hiperoxaluria
Primaria
(muy poco frecuentes)
Tipo I Tipo II Tipo III
Deficiencia de D- Deficiencia de 4-
Deficiencia de glioxilato
aminotransferasa glicerato hidroxi-2-oxoglutarato
deshidrogenasa) aldolasa)
Hiperoxaluria
Secundaria
Ingesta e
Entérica Otras causas
intoxicación
Enfermedad crónica del
Bypass ileal yeyunoileal, Resección Etilenglicol
del intestino delgado, síndrome del
páncreas y vías biliares
Vitamina C
asa o Bucles ciegos, Enfermedad Deficiencia de vitamina B6
difusa del intestino delgado Medicamentos
Infecciones Fungicas
Hiperoxaluria dietaria
¿ Cómo se altera el
metabolismo del citrato?
Citrato : inhibidor de la nucleación del oxalato y es muy abundante en la orina. Es un anión
que tiene la capacidad de unirse al calcio impidiendo que se cristalice.
El citrato divalente, inhibe en forma directa la cristalización de las sales fosfato de calcio,
la precipitación espontánea de oxalato de calcio , su nucleación inducida por urato
monosódico y la agregación de cristales preformados de oxalato de calcio.
Disminuye en acidosis tubular renal tipo I, hipokalemia, uso de tiazidas e inhibidores de
ECA, diarrea crónica, deshidratación, ejercicio físico extenuante, aldosteronismo, o
incluso, infecciones urinarias recurrentes por bacterias reductoras
Factores de riesgo: dietas ricas en proteínas o pobres en agua o altas en sodio; que
reducen el citrato y el pH urinario. Otros factores: uso de corticosteroides, antiácidos
con hidróxido de aluminio y vitamina D
Cálculos de Oxalato de Calcio
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A. Superficie del caso 1: cálculo esferoidal color marrón oscuro, fina capa grisácea
superficial. Morulación grosera; 0,4 x 0,3 x 0,3cm.
B. Sección del caso 1: estructura compacta, laminación concéntrica y estriación radial
Cálculos de Oxalato de Calcio
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C. Superficie del caso 2: cálculo irregular. Color marrón muy claro. Micromorulación difusa; 1,8 x 1 x 1cm.
D. Sección del caso 2: color muy claro. Estructura no organizada con oquedades. Compactación progresiva.
Cálculos de Oxalato de Calcio
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E. Superficie del caso 3: cálculo umbilicado color marrón oscuro. Umbilicación papilar con restos de placa de Randall; 0,3 x 0,2 x 0,3cm.
F. Sección del caso 3: estructura compacta. Laminación excéntrica y estriación en abanico con vértice en una pequeña zona cóncava
superficial.
Cálculos de Oxalato de Calcio
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G. Superficie del caso 4: cálculo ovoide, color claro, espiculado. Agregados de cristales de tamaño < 2,5mm, translúcidos, de ángulos y
aristas agudos. Cristales de predominio octaédrico con presencia de algún cristal dodecaédrico; 0,7 x 0,4 x 0,6cm.
H. Sección del caso 4: estructura no organizada formada por agregados de cristales
Cálculos de Fosfato de Calcio (Brushita)
Cálculos de Fosfato de Calcio (Brushita)
Cálculos de Acido úrico
Litiasis de Purinas: Ácido úrico
La cristalización del ácido úrico Hiperuricosuria y volumen urinario bajo Cristaluria en un 5% y es más frecuente
son factores secundarios de riesgo. en varones. Para diferenciar si es una
depende del pH urinario, la excreción
La litiasis úrica idiopática presenta hiperproducción, considerar los niveles de
de ácido úrico y volumen urinario. uricemia o una disminución en la
excreción de ácido úrico dentro de rango
pH urinario ácido es el factor principal no-patológico, mientras que el pH reabsorción tubular, causando
de la formación de esta litiasis. urinario está marcadamente disminuido. hiperuricosuria.
Cálculos de Ácido úrico
Ingesta excesiva
de purinas como
causa principal de
diversas
Otras causas, patologías como
En niños, es Gota primaria
infrecuente : contemplan el uso
anomalía enzimática del alopurinol
de la síntesis de como efecto
nucleótidos púricos Síndromes adverso
mieloproliferativos
por catabolismo de
las purinas, y
quimioterapia contra
Tubulopatías : tumores malignos
disminución de la
reabsorción tubular
como el síndrome de
Toni-Debré-Fanconi.
Cálculos de Ácido úrico
Litiasis de Xantina, 2,8 dihidroxiadenina
y Urato ácido amónico
Los cálculos infrecuentes como los de xantina, se forman en pacientes con hiperuricemia severa
medicados con alopurinol, o en aquellos pacientes con el raro trastorno hereditario de xantinuria .
Cálculos de 2,8-dihidroxiadenina se producen en pacientes con deficiencia de adenina-
fosforribosil transferasa (APRT). Habitualmente no responden al tratamiento con alopurinol.
Los cálculos de urato ácido de amonio son infrecuentes en países desarrollados.
Habitualmente se presentan en niños y con litiasis vesical. Asociados a enfermedades
diarreicas (abuso de laxantes y resección intestinal) y cursan con hipokalemia.
Litiasis de Xantina, 2,8 dihidroxiadenina
y Urato ácido amónico
Xantina 2,8 dihidroxiadenina Urato amónico
Cálculos o Litiasis Infectiva
de Estruvita
Cálculos de Estruvita
Se observa con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes con catéter urinario por su alta
frecuencia en infecciones urinarias asociadas a bacterias que poseen ureasa
Generando un aumento en el amonio urinario que alcaliniza la orina, permitiendo la
precipitación de los cristales de fosfato de amonio y magnesio, de modo que
disminuye la solubilidad del fosfato
Estas bacterias son Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Serratia spp., entre otros.
Estos cálculos deben tratarse como cuerpos infectados y extraerse
completamente, ya que pueden generar complicaciones en el proceso infeccioso
Cálculos de Estruvita
Cálculos de Estruvita
(a) Apatita–estruvita–
brushita
(b) Estruvita,
(c) Estruvita–brushita.
Cálculos de Cistina
Cálculos de Cistina
Se observa en al menos el 1% de los Mutación homocigota de genes SLC3A1 (tipo A) y
SLC7A9 (tipo B) que afecta la estructura de la
pacientes y es de etiología genética, de proteína transportadora de aminoácidos
carácter autosómico recesivo. dibásicos (arginina, lisina, ornitina y cistina)
Afecta al epitelio del túbulo renal y a los enterocitos,
los aminoácidos llegan hasta el glomérulo pero no
reabsorbidos ni eliminados. Por lo tanto, se produce
un aumento de la concentración de lisina, arginina,
ornitina y cistina en la orina.
Cálculos de Cistina
En el caso de la cistina (por su gran afinidad al transportador)
se generan litiasis con relativa facilidad debido a que es poco
soluble en orina y no existe algún inhibidor de su
cristalización. La lisina, arginina y ornitina, tienen otros
transportes alternativos y son más solubles en orina.
Esta mutación tiene presentación clínica en la niñez,
alrededor de los 10 años, y en adultos, con menor
frecuencia, alrededor de los 30 años, con litiasis
recurrentes
Cálculos de Cistina
Cálculos de Sílice
Cálculos de Sílice
1% del total de cálculos urinarios por
medicamentos
Cálculos de sílice (dióxido de silicio o SiO2)
han sido relacionados con la ingesta crónica
de fármacos antiácidos
La formación de sílice en orina estaría
facilitada y condicionada a la presencia de
valores ácidos
El diagnóstico y su enfoque terapéutico no
varía con respecto a otros cálculos.
Litiasis medicamentosa
Litiasis medicamentosa
Los fármacos más frecuentemente involucrados en la litiasis son la
glafenina y sus derivados, el triamtereno, las sulfamidas,
indinavir y otros).
Algunos pueden inducir litiasis, ya sea por alterar los componentes
urinarios de forma desfavorable (topiramato, acetazolamida,
zonisamida), como por precipitación directa del fármaco o sus
metabolitos en orina (triamterene, ciprofloxacino)
Algunos de estos medicamentos pueden presentarse en forma de
cristales en el examen de orina
Litiasis medicamentosa
CONCLUSIONES
Para la formación de cálculos urinarios, se deben conjugar diversos
factores para su aparición, y por lo tanto la comprensión de la fisiopatología,
va a ayudar a orientar el diagnóstico de los pacientes que consulten por esta
patología, que va en aumento a pesar de que varios de sus factores
desencadenantes pueden ser modificados o prevenidos.
Comprender la fisiopatología en la formación de cálculos renales o urinarios,
ayudará al profesional de Laboratorio Clínico, a relacionar los diversos
exámenes que se puedan realizar a los pacientes para el diagnóstico
diferencial y ayudar al médico y demás integrantes del equipo
multidisciplinario a proponer estudios, complementar los diagnósticos o
descartar otros, en pro de la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Bibliografía
• Urine sediment. Josefine Neuendorf. 2020
• Sedimento urinario, tratado atlas. Fernando Dalet Escribá. 2010
• The urinary sediment , an integrated view. Giovanni Fogazzi. 2010
• Guía Japonesa del Examen de Sedimento Urinario. 2017
• Análisis de Orina y de los Líquidos Corporales. Susan King Strasinger. 2010
• [Link]
• [Link]
• [Link]
• [Link]
Muchas gracias por su atención
