Eliminando el barro dentinario y
haciendo la permeabilización apical
(PATENCY)
Protocolo actual en la irrigación
del conducto
CONTENIDO
1. Introducción.
2. ¿Qué es el barro dentinario?
¿Cómo se elimina el barro dentinario?
3. Patency. Concepto básico.
4. Bibliografía.
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Introducción
Cuando se instrumentan los conductos se genera lo Por un lado, al eliminar el barro dentinario se elimina
mismo que ocurre cuando se talla la dentina con una como se ha dicho las bacterias que puede contener y
fresa para hacer una cavidad, una capa de lo que se que quedarían tapizando la pared dentinaria, y por otro la
conoce como barro dentinario, “smear layer” en inglés, eliminación del barro deja libre la entrada de los tubulillos
que ya describieron McComb y Smith, en el año 1975. dentinarios y de los conductos laterales, de tal manera
que estos quedan más permeables a la actuación de
Ahora bien, si esta capa de barrillo dentinario se posibles antisépticos que se puedan utilizar y permite
genera durante la preparación del conducto en una igualmente que el cemento sellador de conductos o
Biopulpectomía el propio barrillo dentinario sirve de la gutapercha reblandecida por el calor, si se usa esa
capa intermedia entre los materiales de obturación y la técnica, se introduzca en su interior y se produzca un
superficie dentinaria, se puede dejar o se podría dejar sellado más efectivo.
sobre la pared, sin hacer caso de ella.
¿Cómo se elimina el barro
¿Qué es el barro dentinario? dentinario?
Durante tiempo se ha producido una controversia acerca Hay que remarcar que el Hipoclorito tiene muchas
de eliminar o no la capa de barrillo dentinario y se ha propiedades, pero una de ellas precisamente no es la de
dicho que “podría retardar la penetración bacteriana en los eliminar el barro dentinario.
túbulos” y que “su eliminación aumentaría la permeabilidad Si se quiere eliminar el barro dentinario hay que utilizar un
de la dentina, con o que “se facilitaría la progresión de las ácido, sea del tipo que sea. Se está habituado a utilizar el
bacterias” y muchas más investigaciones. EDTA (Ácido Etilen Diamino Tetracético) pero no es el único.
Pero si se presta atención al texto, siempre aparece la Se podría utilizar otro ácido débil como puede ser al ácido
palabra “bacteria”. La pregunta es ¿Y si no hay bacterias? cítrico y ¿Por qué no se puede utilizar uno fuerte?
y si ¿Está haciendo en ese diente una Biopulpectomía? De aquí surge otra duda que puede ser interesante.
En principio, no habría problema en dejar esa capa en su ¿Cuánto tiempo tiene que actuar un ácido débil para
sitio, pues sirve de aislante de la pared del conducto y no que cumpla la función que se pretende? Si el ácido es
está contaminada con bacterias y además el tratamiento débil tardará en actuar, por lo que a veces eso es poco
endodóncico se simplifica. compatible con la clínica.
Otra cosa, es que actualmente y de la mano de la ideología En un trabajo muy interesante de los Drs. Eduardo
americana, se propugne eliminarla con objeto de liberar Padrós Fradera de Barcelona y Javier Rodríguez Vallejo
la luz de los tubulillos dentinarios y conductos laterales de Madrid, se indica que el protocolo más efectivo para
y accesorios para mejorar el sellado del cemento usado eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto
en la interfase de la obturación al posibilitar una mejor es utilizar EDTA durante 10 minutos y ácido cítrico
adhesión del sellador a las paredes dentinarias. durante 1 minuto. Como se puede ver, este protocolo es
inviable “in vivo”.
Hay que tener en cuenta, como ya se ha dicho, que
estas escuelas no hacen diferenciación entre el término ¿Y si se utilizara como proponen los autores, el ácido
de Biopulpectomía y Necropulpectomía y hacen fosfórico al 36%? Con solo 30 segundos es suficiente
simplemente la endodoncia en un diente. Pues bien, es para que desaparezca el barro dentinario de las paredes
una opción razonable. del conducto, y esto sí es viable en clínica.
Sin embargo, en el caso de que se esté tratando un diente Se recomienda usar ácido fosfórico al 50 % en disolución
con una Necropulpectomía sí que ese barrillo dentinario, acuosa que se lleva al conducto con una jeringa e 3 cc y
por definición, está más o menos contaminado por las con una de las agujas empleadas en la irrigación (Figura 1).
bacterias que están presentes en el sistema de conductos No es recomendable utilizar el gel de grabado ácido que se
radiculares. Por lo tanto, la pregunta que se plantea usa para los composites pues está gelificado y es engorroso
ahora ¿Es bueno dejar barro dentinario contaminado en introducirlo dentro del conducto y también el eliminarlo.
la superficie de la pared del conducto? (Figura 2)
Cuando se trata una Necropulpectomía, siempre es
necesario eliminar el barro dentinario de la superficie
de la pared del conducto para eliminar las bacterias que
pueda contener.
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Dado que no hay presencia de bacterias, ese barro
dentinario serviría de capa de aislamiento y de separación
entre los materiales de obturación empleados y el tejido
conectivo del muñón pulpar que ha sido cortado a ese nivel.
No sería malo de entrada, la presencia de ese depósito.
En esos casos no hay que hacer “patency” o “permeabilidad”.
Uno de los principios fundamentales que se respetan
cuando se está ante una Biopulpectomía era el de
“respetar el muñón pulpar” y se respeta no agrediéndolo,
ni químicamente, ni por supuesto mecánicamente que es
lo que ocurriría, si se pincha intencionadamente, aunque
fuere con una lima de permeabilización.
Si se utiliza en una Biopulpectomía o Necropulpectomía
el EDTA para eliminar el barro dentinario, los materiales
Figura 1. Jeringa con ácido fosfórico en solución acuosa al 50% para de obturación utilizados en la obturación (cemento
irrigar el Conducto. sellador y gutapercha) es fácil que se pongan en íntimo
contacto con el muñón pulpar cortado, ya que se quitaría
intencionadamente esa capa de barro dentinario que
se puede generar sobre el foramen ubicado a ese nivel.
¿Qué pasaría? Pues que si los materiales de obturación
fueran muy irritantes (que no lo son) al no existir la capa
de barro dentinario que sirve de protección, podrían
dificultar el proceso de cicatrización apical.
Ahora bien, ¿Qué es lo que ocurre cuando se deposita
barro dentinario contaminado obturando la zona apical
del conducto?, pues simplemente que esas bacterias
pueden hacer fracasar el tratamiento. Es fundamental
que se elimine ese barro dentinario contaminado y se
asegure la permeabilización del foramen a nivel del
límite cemento dentinario.
Hay que tener en cuenta que, en ese último milímetro, y tal
y como se ve en el dibujo esquemático de la (Figura 4) se
Figura 2. Jeringa con gel de ácido fosfórico. puede localizar en el barro dentinario contaminado hasta
80.000 estreptococos. ¿Serían capaces estos de hacer
fracasar el tratamiento? No se sabe, pero se intenta quitarlo.
Patency. Concepto básico ¿Cómo? Pues para conseguir “permeabilidad” se emplea
una lima de permeabilización, que se define como
Y hablando de barro dentinario contaminado o no por
“una lima K flexible (nunca una lima Hedström) que
las bacterias se va a desarrollar a continuación un tema pasivamente se mueve a través de la constricción apical
que es muy interesante y aun cuando ya se hablaba de sin ensancharla”, como se explica a continuación:
él, desde hace años, en estos momentos y gracias a los
escritos de Buchanan se ha puesto de actualidad, pues Para conseguir liberar el foramen ubicado a nivel del
es muy importante tenerlo en cuenta. límite cemento-dentinario del posible tapón de barro
contaminado, se emplea una lima de permeabilización,
Buchanan hablaba ya en 1989 de “PATENCY” término que es decir una lima fina que pase a través del foramen sin
a pesar de no figurar en los diccionarios inglés-español se destruirlo, agrandarlo o desgarrarlo. Es por eso por lo que
puede traducir como “permeabilidad” pudiéndose dicho el calibre de la lima va a ser del Nº 10 o máximo del Nº. 15.
termino como “La ausencia de tejidos blandos o duros que
bloquean el tercio apical del conducto radicular”. Es decir,
la ausencia de cualquier obstrucción que impida el paso
desde el conducto al periápice. (Figura 3)
Mullaney T.P., Gailleteau J.G y Duell R.C. en un artículo
publicado en la revista Endodontic Practice en 1998
explican muy bien el concepto de “patency” descrito por
Buchanan y actualizan magníficamente su importancia.
Cuando el tratamiento se realiza en un diente vital
(Biopulpectomía) puede ocurrir que algo de barro
dentinario generado durante la preparación del conducto
se deposite sobre el foramen ubicado a nivel del límite
cemento dentinario obturándolo total o parcialmente.
¿Qué es lo que ocurre entonces?
Figura 3. Patency o Permeabilidad Apical.
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La lima de permeabilización es del tipo K, es decir no
es agresiva en su corte con el fin de cómo se ha dicho,
no desgarrar el foramen, solo pasar a través de el para
liberar el tapón que lo pueda obturar. Y se remarca que
nunca es una lima tipo Hedström, pues la lima Hedström
desgarra el conducto, no al sobrepasar el límite cemento
dentinario, sino al ser retirada del conducto.
Es una lima flexible, pues lo que se busca solo es
permeabilizar el conducto no modificar su forma ni tamaño.
Esa lima se mueve pasivamente a través de la constricción
apical, es decir solo permeabiliza el foramen pasando a
través de la constricción sin ensancharla.
Figura 4. Dibujo esquemático del tercio apical del diente.
¿Y qué pasa con el muñón pulpar? Nada, pues aun cuando se
pase con la lima de permeabilización uno o dos milímetros
más allá de la constricción apical, este, está destruido en la
mayoría de los casos por la necrosis periapical.
Si la “permeabilización” se hiciera también en las
Biopulpectomías, sí se pincharía el muñón pulpar. Por eso
solo se hace “permeabilización” en las Necrospulpectomias.
¿Qué es lo que ocurre al obturar el conducto
“permeabilizado”? Pues que tal y como se observa
en la radiografía de la (Figura 5), el cemento sellador
ha salido a través del foramen apical de cada uno de
los conductos obturados, al estar permeable el límite
cemento dentinario. Eso mismo se ve en la (Figura 6 y 7).
Es importante comparar las tres Radiografías que se han
mostrado en la (Figuras 5, 6 y 7) con la que se presenta
a continuación en la (Figura 8). En ella se observa que
no ha habido paso de cemento sellador a través de los
forámenes apicales ¿Por qué? Pues porque no se ha Figura 5. Radiografía final de una Necropulpectomía del 36 con 4
eliminado con EDTA el barro dentinario que pueda haber conductos permeabilizados a nivel apical por el cemento sellador.
quedado tapizando el foramen apical e igualmente
tampoco se ha realizado la “permeabilización”.
Ese barro dentinario y la presión que genera el muñón
pulpar a nivel del límite cemento dentinario evita que
pueda pasar el cemento sellador más allá del límite
cemento dentinario, aun cuando éste es forzado durante
la presión de condensación.
Si el tratamiento que se ha efectuado en el 36 y
37 radiografiados en la (Figura 8), hubiera sido una
Necropulpectomía, sí que hubiera gustado que el cemento
sellador hubiera sobrepasado el foramen apical, pues de
esta manera se estaría más tranquilo en cuanto a que no
se hubieran quedado bacterias taponando el ápice de la
raíz. Es lo que se puede ver en la (Figura 9) a nivel de la zona.
Cuando se quita el barro dentinario en las
Necropulpectomías se puede observar también con
frecuencia que el cemento sellador se introduce en
conductos laterales o accesorios que forman parte del
sistema de conductos radiculares. Es lo que se puede
Figura 6. Radiografía final de una Necropulpectomía del 26 con 4
ver en la (Figura 7) a nivel de la zona apical del conducto conductos permeabilizados a nivel apical por el cemento sellador.
distal en donde el cemento sellador ha sido forzado
dentro de un conducto accesorio y se extruye a periápice
por otro foramen apical.
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Figura 9. Obturación de una Necropulpectomía del 46 con un conducto
accesorio a la zona apical de la raíz distal.
Bibliografía
1. Padrós E. y Rodriguez J. ¿Cómo obtener un sellado
microscópico de las paredes de los conductos
radiculares? (técnica original). Rev. Europea de Odonto-
Estomat. 14(5): 263-274, 2002.
Figura 7. Radiografía final de una Necropulpectomía de un 12 con su
2. Mullaney T.P., Cailleteau J.G. y Duell R.C. The case for
conducto permeabilizado a nivel apical por el cemento sellador. patency in apical root canal enlargement. Endodontic
Practice. 1 (3): 6-14, 1998.
3. Segura Egea J.J. y Cols. El ácido Etilen Diamino
Tetracético (EDTA) y su uso en endodoncia. Endodoncia.
1997; 15: 90-97.
4. Hülsmann M., Heckendorff M. & Lennon A. Chelating
agents in root canal treatment: mode of action and
indications for their use. Int. Endod. J. 2003; 36: 810-830.
5. Torabinejad M. & Cols. A new solution for the removal
of the smear layer. J Endod. 2003; 29: 170-175.
Figura 8. Radiografía final de una Biopulpectomía de un 36 y un 37 con 4
conductos no permeabilizados a nivel apical por el cemento sellador.
