Acta
Médica del Centro / Vol. 9 No. 4 2015
INFORME DE CASO
Paciente con retraso mental severo en diálisis.
Presentación de un caso
Lic. Yuliesky Martin Santana, Dra. Sahily Pérez Martínez, Tec. Marilyn León Pérez
Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba
RESUMEN ABSTRACT
La enfermedad renal crónica constituye Chronic kidney disease is the slow and
la pérdida lenta y progresiva de la progressive loss of kidney function that
función de los riñones, que son los are responsible for removing waste and
encargados de eliminar los desechos y el excess water from the body; when they
exceso de agua del organismo; cuando are not able to perform their functions
no son capaces de realizar sus funciones properly it is necessary to make purifying
adecuadamente se hace necesario methods to sick person. A patient of 17
realizar métodos depuradores a la years old is presented, with a diagnosis
persona enferma. Se presenta un of severe mental retardation, who came
paciente de 17 años de edad, con to the nephrology department with a
diagnóstico de retraso mental severo, significant deterioration in his health and
que llegó a la Consulta de Nefrología con showing characteristic symptoms of
un deterioro considerable de su salud y chronic kidney disease. It was decided to
que mostraba síntomas característicos de prepare the patient for renal biopsy to
la enfermedad renal crónica. Se decidió then start the purifying methods.
preparar al paciente para realizar biopsia Emphasis was placed on the indication of
renal para, posteriormente, comenzar the dialytic methods, therefore,
con el método depurador. Se hizo énfasis practically, there is no contraindication to
en la indicación de los métodos dialíticos its completion and can offer a better
pues, prácticamente, no existe quality of life for patients and families.
contraindicación para su realización y se
puede ofertar una mejor calidad de vida
a pacientes y familiares.
Palabras clave: discapacidad Key words: intellectual disability, renal
intelectual, diálisis renal, motivación diálisis, motivation
La enfermedad renal crónica (ERC) es una enfermedad progresiva e irreversible
de la función renal que se acompaña del deterioro constante de los estados físico,
psicológico, social y familiar de una persona, situación que, en consecuencia,
desorganiza la vida del enfermo y deriva en la pérdida de su independencia.1
La variabilidad de su expresión clínica es debida, al menos en parte, a su
etiopatogenia, a la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o
intersticio renal), a su severidad y al grado de progresión. En el año 2002 la
publicación de las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) por
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parte de la National Kidney Foundation sobre definición, evaluación y clasificación
de la ERC supuso un paso importante en el reconocimiento de su importancia; se
promovió, por primera vez, una clasificación basada en estadios de severidad
definidos por el filtrado glomerular (FG) además del diagnóstico clínico. Todas las
guías posteriores, incluidas las próximas KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving
Global Outcomes), han confirmado la definición de ERC (independientemente del
diagnóstico clínico) como la presencia, durante al menos tres meses, de:2,3
• FG inferior a 60ml/min/1.73m2
• o lesión renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o
funcionales del riñón que puedan provocar un descenso potencial del FG).
La lesión renal se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones
histológicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vasculares y
túbulo-intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria,
alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas o de
otro tipo secundarias a la enfermedad tubular o a través de técnicas de
imagen.
Clásicamente se ha utilizado una clasificación en estadios de ERC basada en el
valor del FG. De acuerdo con el FG calculado o estimado con las diversas fórmulas
se clasifica la ERC en los siguientes estadios:4
Descripción de factores de riesgo de
Estadios de ERC TFGe
ERC (sin daño renal)
1 ≥90 TFG normal con daño renal
2 89-60 TFG levemente reducida con daño renal
3a 59-45 TFG leve-moderada
3b 44-30 TFG moderado-severa
4 29-15 TFG severamente reducida
5 <15 Fallo renal terminal
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada (ml/min/1.73m²)
Cuando la función renal se ubica en estadio 5 se recomiendan los tratamientos
sustitutivos: diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal;1 no existe en la
práctica contraindicación para incorporar pacientes a diálisis.4
El retardo mental (RM) es un trastorno que produce un notable impacto en la
vida de un individuo, en su familia y en la sociedad. Fue definido por la
Asociación Estadounidense de Deficiencia Mental como una significativa
disminución de la función intelectual junto con un déficit de la conducta
adaptativa que se manifiestan durante el desarrollo.5
Actualmente son de uso común, para evaluar la inteligencia, pruebas que
proporcionan un valor de cociente intelectual (CI). El CI se ha calculado en base
a dividir la edad mental y la edad cronológica y multiplicar su resultado por 100;
a partir de aquí se establece el punto medio en un resultado igual a 100.
Actualmente son las pruebas estandarizadas las que establecen el valor del CI,
en especial las pruebas de Weschler (WISC) que, en sus diferentes formatos, son
idóneas para efectuar la evaluación de la inteligencia. En base a estos resultados
los sistemas clasificatorios DSM-IV y CIE-10 han establecido diferentes puntos de
corte para clasificar la presencia y la magnitud del RM (o de ambas).6
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PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Paciente pediátrico masculino, de color de piel blanca, de 17 años de edad, que
procedía de la Ciudad de Sancti Spíritus, capital de la provincia del mismo
nombre, que recibió, de su área de salud, un diagnostico de retraso mental
severo. La madre refirió un embarazo sin enfermedades y un parto normal a las
39.2 semanas de gestación, el peso al nacer fue de 2 600g; en su desarrollo
psicomotor tuvo dificultad para hablar y entender y, en el primer año de vida, se
le diagnosticó retraso mental. Fue operado de fisura palatina a los 18 meses y
asistió a un centro de enseñanza especial; actualmente asiste al Centro Médico
Psicopedagógico “El Reparador de Sueños” de Sancti Spíritus. Por algunos
síntomas (edemas en miembros inferiores y cara, hipertensión arterial de
160/120mmHg y disminución de la cantidad de orinas en 24 horas) y por los
resultados de complementarios realizados (creatinina: 533micromol/l, urea:
16.6mosm/l, acido úrico: 205mmol/l y hemoglobina: 8.5g/l) fue remitido por el
de su provincia al Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Universitario “José
Luís Miranda” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara. El Especialista
en Nefrología hizo un riguroso examen físico y orientó exámenes de laboratorio
que constataron, nuevamente, valores elevados de azoados en sangre
(creatinina: 939micromol/l y filtrado glomerular: 10ml/min.); se le realizó una
biopsia renal en la que se observó que de cada 10 glomérulos renales nueve se
encontraban totalmente esclerosados, por lo que no se pudo dar un diagnóstico
de enfermedad renal crónica pues el paciente llegó en el estadio final de esa
enfermedad. Fue ingresado en la Sala de Nefrología del hospital.
El Especialista en Psicología comenzó a trabajar con el paciente y con los
familiares, la mamá dio su consentimiento firmado para realizar el método
depurador para su tratamiento, que se decidió fuera hemodiálisis. En una
ocasión se intentó realizar una fístula arterio-venosa, pero no se logró su
función; se le insertó un catéter y se realizó la hemodiálisis (HD), una técnica de
depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones
renales de excretar agua y solutos y de regular el equilibrio ácido-básico y el
electrolítico (figura 1).7
A este paciente se le realizaron 119 sesiones de hemodiálisis para las que se
necesitaron 14 catéteres pues era muy hiperactivo y no cooperaba en el cuidado
de la vía de acceso ni en el hogar, a pesar de los cuidados familiares, ni en la
sala; se negaba y era agresivo. Trabajaron, en conjunto, Especialistas en
Psicología, enfermeros, acompañantes, maestros, médicos y algunos pacientes
que utilizaron el juego y algunos equipos electrónicos como computadora,
televisor, dispositivos de audio, juegos didácticos, láminas, etc. para lograr en el
paciente la mayor cooperación posible, que finalmente fue de satisfactoria (figura
2). Se usó un catéter permanente y se logró la mejoría en los valores de azoados
en sangre y en su estabilidad hemodinámica durante un tiempo considerable,
después se cambió el tratamiento y se utilizó un catéter de Tenckhoff para
realizar la diálisis peritoneal intermitente (DPI), para la que se utilizó el peritoneo
como membrana dializante por su capacidad para permitir, tras un período de
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equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre la sangre y la solución de
diálisis.
Figura 1. Hemodiálisis al paciente que padece Figura 2. Hemodiálisis al paciente utilizando un
enfermedad renal crónica estadio V mediante medio de entretenimiento (computadora) para
catéter insertado en el miembro inferior su cooperación durante el procedimiento
derecho (vena femoral)
La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal, las características
físico-químicas de la solución de diálisis y el catéter constituyen los tres
elementos básicos de esta técnica de diálisis.8
Se realizaron 21 sesiones de diálisis peritoneal hasta que, por acuerdo médico y
familiar, se decidió continuar el tratamiento en el Hospital Provincial Universitario
“Camilo Cienfuegos Gorriarán” de la Provincia de Sancti Spíritus.
COMENTARIO FINAL
Aún cuando en la actualidad no existen contraindicaciones absolutas para la
instauración de diálisis un porcentaje significativo de los pacientes
potencialmente tratables sigue sin ser incluidos.9 Este trabajo se presenta con el
interés particular de compartir la experiencia del Hospital Pediátrico Universitario
“José Luís Miranda” de Villa Clara en el que se realizó, por primera vez, el
procedimiento de hemodiálisis, y posteriormente el de diálisis peritoneal, a un
paciente con retraso mental severo que no era capaz de tomar decisiones sobre
qué es bueno o malo para su salud ni de decidir si se realizaba o no el método
depurador. Se logró, con el consentimiento familiar, realizar los procedimientos
de manera óptima con la utilización de juegos didácticos, música y televisión,
entre otras formas de entretenimiento, además del trabajo en conjunto con los
Especialistas en Psicología y los maestros del hospital, y se demostró la
posibilidad de aplicar los procedimientos dialíticos a pacientes con características
especiales en virtud de mejorar su calidad de vida.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hipólito Toledo J, Cruz Corchado M. Seguridad en el cuidado de enfermería al
paciente con tratamiento de diálisis peritoneal. Rev Mex Enferm Cardiol [Internet].
2011 [citado 8 Agos 2014];19(3):99-104. Disponible en:
[Link]
2. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet [Internet]. 2012 [citado 8 Agos
2014];379(9811):165-180. Disponible en:
[Link]
5/fulltext#article_upsell
3. Willis K, Cheung M, Slifer S. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int [Internet]. 2013
[citado 8 Agos 2014];3(1):1-150. Disponible en:
[Link]
f
4. Instituto Nacional de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López”. Enfermedad renal
crónica. Cuba 2012. La Habana: Sociedad Cubana de Nefrología [Internet]. 2013
[citado 19 Nov 2014].[aprox. 60 p.]. Disponible en:
[Link]
5. Del Valle Torrado M. Evaluación etiológica del retardo mental de origen genético.
Algoritmo diagnóstico y nuevas técnicas moleculares. Arch Argent Pediatr [Internet].
2009 [citado 8 Agos 2014];107(3):[aprox. 19 p.]. Disponible en:
[Link]
00752009000300012&script=sci_arttext
6. Psicología Infantil y Juvenil. Tarragona: [Link] [Internet]. © 2015 [citado
8 Agos 2014]. [aprox. 18 p.]. Disponible en:
[Link]
ntal/[Link]
7. Lorenzo Sellarés V. Principios físicos: definiciones y conceptos. Nefrología al día
[Internet]. 2012 [citado 23 Abr 2014];pub1. ed35. chapter 1842. Disponible en:
[Link]
fisicos-definiciones-conceptos-XX342164212001827
8. Macía Heras M, Coronel Díaz F. Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte
peritoneal, catéteres, conexiones y soluciones de diálisis. Nefrología al día [Internet].
2010 [citado 23 Abr 2014];pub1. ed80. chapter 2822. Disponible en:
[Link]
dialisis-peritoneal-definicion-membrana-transporte-peritoneal-cateteres-conexiones-
soluciones-dialisis-50
9. Normas de Actuación Clínica en Nefrología. Tratamiento de la Insuficiencia Renal
Crónica. Tratamiento sustitutivo. Diálisis: fundamentos físicos [Internet]. © 2015
Sociedad Española de Nefrología [citado 17 Ene 2015].[aprox. 7 p.]. Disponible en:
[Link]
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Recibido: 16-10-2014
Aprobado: 21-4-2015
Yuliesky Martin Santana. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. Avenida 26 de Julio y
1ra. Reparto Escambray. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Código Postal: 50200
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