RL

NEUMONÍA
NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
Es una infección aguda del parénquima pulmonar q se
manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria
baja, asociados a un infiltrado nuevo en la Rx de tórax,
producido por la invasión de microorganismos
patógenos, que se presentan en pacientes no
hospitalizados o durante los 14 días previos a una
internación.

El tto inicial de una neumonía es una urgencia clínica.

Epidemiología: En Argentina, según los datos del

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes. Se
producen mas de 400.000 casos al año. Es la 3ª causa de muerte en lactantes, 4ª en niños de 1-4 años, 5ª en > 60
años 6ª causa de muerte en general.
La mortalidad de los pacientes asistidos en forma ambulatoria varía entre 0.1 y 5% y en los pacientes que requieren
hospitalización puede superar 50%, especialmente en los ingresados en la UTI.

Diversos estudios en el mundo muestran que se producen 10-15 casos/1 000 habitantes/año con una mayor
incidencia en invierno, y que la mayoría (80%) son tratados en forma ambulatoria.
Diversos estudios indican que la mortalidad:
- en pacientes ambulatorios es menor al 1%,
- 18 % en ancianos,
- 30% en provenientes de geriátricos y
- trepa al 37% en internados en unidades de terapia intensiva (UTI)
- Mortalidad promedio de un 14%.

Factores de riesgo: El riesgo de NAC es mayor en pacientes con alteraciones en la eficacia de los mecanismos de
defensa
• Edad
• Enfermedades cardíacas crónicas
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Enfermedad renal
• Enfermedad hepática
• Diabetes mellitus
• Neoplasias
• Tabaquismo
• Infección por HIV
• Consumo de medicaciones como los corticoides inhalados o los inhibidores de la bomba de protones
• Condiciones como el mieloma múltiple, la hipogammaglobulinemia y la asplenia.

Etiología: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae y los virus son los principales agentes productores de NAC en adultos.
La mayoría de los episodios son de etiología bacteriana:
▪ Streptococcus pneumoniae es el patógeno aislado con mayor frecuencia –> 60%

1
 RL

▪ Moraxella catarrhallis: habitual en bronquitis y EPOC, causa un nº bajo de neumonías pero la mayoría de las
cepas producen beta-lactamasas
▪ Haemophilus influenzae es causa de NAC especialmente en tabaquistas o en EPOC. También esta en DBT o
ancianos. En Argentina, un 10-23% producen beta-lactamasas.
Según Mailo estos tres son los + prevalentes por eso el ATB empírico si o si tiene que cubrirlos a ellos.
▪ S.aureus es frecuente luego de epidemias de influenza en adictos intravenosos, DBT, inmunodeprimidos.
Recientemente se vio aumento en aislamientos de S. aureus resistente a la meticilina y Legionella sp también
(controversia en nuestro país).
▪ Miroorganismos intracelulares como: Mycoplasma pneumoniae son una causa frecuente de NAC de manejo
ambulatorio, se asocia a baja mortalidad y afecta mayoritariamente a pacientes jóvenes; Chlamydea pneumoniae
produce co-infecciones
▪ Pseudomonas aeruginosa-> gram – mas peligroso, tiene mucha chance de hacer resistencia, es causa de NAC en
pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística, enfisema, secuelados de TBC o sea que por lo general tiene que
haber una alteración estructural en ese pulmón, o cualquier condición clínica que altere su estructura; y tb en los
que reciben tratamiento con corticoides o que han recibido tratamiento antibiótico previo de amplio espectro.
▪ El aislamiento de enterobacterias como causa de NAC se observa en alcoholistas, sujetos con comorbilidades o
pacientes provenientes de geriátricos.
▪ La TBC puede presentarse como NAC, de hecho el 10% de los casos se presenta asi
La NAC-> Puede presentarse como marcadora de enfermedad SIDA en un pte infectado con HIV

Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio ocasionan alrededor del 10% de las NAC.
Los virus respiratorios son causa de NAC, especialmente en los niños, pacientes con comorbilidades, y en grupos
hacinados de militares o población carcelaria. Son una causa muy importante de NAC grave en pacientes
inmunocomprometidos.
▪ El virus de la influenza es causa de NAC en adultos. Se puede presentar como neumonía viral o predisponer a
sobreinfección bacteriana (el embarazo y la obesidad son factores de riesgo para complicaciones).
▪ El virus sincicial respiratorio es causa de infección del tracto respiratorio superior, bronquiolitis y NAC en niños.
Algunos estudios sugieren que es más frecuente y grave en adultos mayores.
▪ En pacientes con NAC grave precedida de un episodio pseudogripal, con alteraciones en el hemograma tales
como hemoconcentración, trombocitopenia y linfocitos atípicos, debe considerarse la posibilidad de hantavirus.
▪ Los avances en biología molecular han llevado al descubrimiento de nuevos virus respiratorios como
metapneumovirus humano, parainfluenza 4 o coronavirus humanos HKU1 y NL-63.
▪ H1N1 puede causar neumonía durante la fase epidémica, de presentación no típica - nunca jamas decir que no a
la vacuna y nunca es tarde (mailo)

No olvidar: micosis profundas que pueden presentarse como NAC y leptospirosis común en nuestro medio.

La inhalación es la forma mas frecuente de alcanzar el

tracto respiratorio inferior para virus, organismos
atípicos, hongos y micobacterias, mientras que para el
resto el mecanismo es la colonización de vías superiores
y posterior aspiración de secreciones contaminadas.
La respuesta que se desarrolla consiste en una infiltración
neutrofílica y exudación de proteínas plasmáticas mas
que nada en alveolos y que puede extenderse a unidades
resp adyacentes. Algunos, como anaerobios o S.aureus
pueden producir necrosis con formación de abscesos. Esa
ocupación alveolar por todo el exudado inflamatorio
produce alveolos perfundidos, pero no ventilados -> hipoxemia -> hiperventilación secundaria y alcalosis
respiratoria.
2
 RL

Clínica
Síndrome de condensación:
• Fiebre: suele ser elevada, sospecha de neumococo si es brusca y acompañada de escalofríos
Indica severidad si es >39º o si hay hipotermia (raro)
• Tos: es frecuente, puede ser seca o con expectoración según la etiología o el momento evolutivo , a veces
con esputo purulento teñido de sangre o amarronado - esputo herrumbroso
• Disnea: depende del estado pulmonar previo del pte y de la gravedad de la neumonía.
• Taquipnea. Indica severidad una FR >30
• Dolor torácico tipo puntada de costado: más frecuente en NAC bacteriana por el contacto de la pleura con
el parénquima inflamado, si tiene un comienzo brusco sospecha de neumococo
En la neumonía neumocócica, en ocasiones, se observa la facies neumónica -> eritema malar y herpes labial.

Otros síntomas que puede haber:

- tos seca, fiebre escasa, cefalea, vómitos
- diarrea cuando se trata de Chlamydia o Legionella, mialgias
- deterioro del estado general
- dolor abdominal que simula abdomen agudo sobre todo en las que se localizan en lóbulo inferior
- trastornos del sensorio en adulto mayor ya sea por el cuadro toxico infeccioso, por meningitis o absceso
cerebral que complican la NAC
- Aleteo nasal, cianosis, asincrónia toraco-abdominal
Inspeccion:
Palpación:
• Reducción de la expansión pulmonar – puede q si, puede q no, depende del compromiso
• Aumento de las vibraciones vocales sobre el área comprometida o sea localizado y que coincide con la
matidez (la consolidación del parénquima es un medio adecuado para la transmisión del sonido y las
vibraciones, si hay permeabilidad de la vía aérea).
Percusión: matidez en área afectada.
Auscultación:
• Desaparición del murmullo vesicular -> es reemplazado por el soplo tubario (la ocupación alveolar por
secreciones torna al tejido más compacto “hepatización”, y por lo tanto, más apto para percibir el sonido).
• En la auscultaión de la voz: Broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona y a veces, egofonía.
• Estertores crepitantes: en la etapa inicial (antes de hepatización) y en la etapa de resolución. Por presencia
de secreciones dentro de los alvéolos. No se modifican con la tos.
Otras veces el examen pulmonar es normal lo que NO descarta que exista una neumonía

Atípico ahora es un término que se usa más para denominar a ciertos agentes como Legionella pneumophyla,
Chlamydia pneumoniae, C.psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti y algunos virus, mas que para
caracterizar al cuadro clínico con disociación clínico-radiologica pq no depende del agente causal sino de la rta del
paciente según su condición inmunológica -> por esto es un término que no podemos usar en un paciente
inmunodeprimido. Pero si en un paciente normal haciendo alusión al disbalance entre clínica y rx (Mailo).
Clínica -> menos agudo, tos seca, síntomas mas leves, infiltrados no lobares.

Patogenia
La forma en que se produce una NAC es variada, siendo la más común la vía aerógena inhalatoria para los virus
respiratorios, micoplasma, chlamidias, legionella, mycobacterias y hongos.
La vía aerógena aspirativa (colonización orofaringea y traqueobronquial) es el mecanismo de las infecciones por S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, Ss. aureus, B.A.G.N y anaerobios.

3
 RL

La diseminación hematógena se produce con S. aureus ( endocarditis-embolias sépticas) y los B.A.G.N. ( E. coli- P.
aeruginosa), y la diseminación por contigüidad ocurre en los gérmenes anaerobios.

Diagnóstico: CLINICA + RX torax con laboratorio.

• El diagnóstico de NAC es eminentemente clínico. Los métodos complementarios permiten confirmarlo,
conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones.
• El interrogatorio, el examen físico, la radiografía de tórax y el laboratorio son la base del diagnóstico.
• La confirmación de la etiología depende de exámenes microbiológicos y el tipo y número de estudios a
realizar dependerá de la gravedad y de las posibilidades medio.
• Es imprescindible realizar un par radiográfico de tórax (frente y perfil), recuento y fórmula leucocitaria y
examen bacteriológico de esputo.
• Si el caso lo amerita, se pueden realizar hemocultivos y cultivo de líquido pleural.
• También solicitar serología en casos de gérmenes de difícil aislamiento como virus, micoplasma, chlamydea,
legionella, coxiella burnetti, leptospira interrogans, hongos, hantavirus y VIH.
• Los análisis clínicos se solicitan para evaluar las patologías de base del paciente (diabetes, hepatopatías,
insuficiencia renal, etc) y gases en sangre arterial si hay sospecha de insuficiencia respiratoria.
Cuando la neumonía es severa se pueden realizar estudios bacteriológicos invasivos por broncofibroscopía,
utilizando técnicas como el lavado broncoalveolar (BAL) y/ cepillo protegido (CP).
- Clínica: el diagnóstico es clínico. Ante la presencia de los síntomas, acompañados o no por hallazgos
patológicos en la auscultación pulmonar, se debe efectuar el diagnóstico presuntivo de NAC, el que será
confirmado a través de la Rx (si no la tengo, la diagnostico igual, me sirve mas para complicaciones,
evolución)

- Rx de tórax: par frente y perfil. Se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC, aun en un
escenario de recursos limitados o en pacientes que se manejan en forma ambulatoria. Permite confirmar el
diagnóstico de NAC, descartar diagnósticos alternativos o condiciones subyacentes, como también
identificar marcadores de un curso más complicado de la enfermedad como neumonía multilobar o efusión
pleural.
Puede estar ausente por -> precocidad del dx, deshidratación, neutropenia, neumonía a neuccystis carinii

Se caracteriza por un patrón Atípica

alveolar algodonoso y difuso
Típica

4
 RL

Otros
- El score CURB-65 y la oximetría de pulso permiten estratificar a los pacientes en aquellos que requieren
manejo ambulatorio, hospitalización en sala general o unidad de terapia intensiva.
- TC torácica: puede ser útil en casos de dudas diagnósticas, en pacientes con radiografía normal o
inespecífica, neutropénicos o con infección por HIV, o para el manejo de las complicaciones pleurales. La TAC
de alta resolución posee mayor sensibilidad para la evaluación de infiltrados intersticiales, cavitaciones,
empiema y adenopatías hiliares. Permite hacer diagnósticos diferenciales -> Ca pulmón, hemorragias
alveolares, TEP, TBC, IC, intersticiopatias
- Examen de esputo: El rol de este en el diagnóstico etiológico de la NAC es controvertido debido a la baja
sensibilidad y dificultades en la obtención de una buena muestra. Se debe prestar atención a la correcta
realización de todo el proceso que va desde la recolección de la muestra, el transporte, rápido
procesamiento que preferentemente debe ser dentro de las 2 horas, adecuada utilización de los criterios
citológicos y la interpretación de los resultados.
▪ No se recomienda la toma de muestra de esputo para examen de Gram y cultivo de manera rutinaria en los
pacientes con NAC de manejo ambulatorio, con excepción de aquellas situaciones en las cuales se sospeche
tuberculosis.
▪ En los pacientes que requieren internación se sugiere realizar examen de Gram de esputo, siempre y cuando
sea factible la toma de muestra.
▪ En pacientes que requieren intubación orotraqueal, se sugiere la toma de aspirado traqueal en el momento de
la intubación.

- Hemocultivo: Para los pacientes de tratamiento ambulatorio, la toma de hemocultivos no está recomendada
en forma rutinaria. Por el contrario, está recomendada la toma de dos muestras de hemocultivos en los
pacientes que se hospitalizan con diagnóstico de neumonía.
Si bien la tasa de resultados positivos es relativamente baja (5 a 24%), su utilidad radica en el hecho de que
se trata de un test que establece el diagnóstico definitivo de la neumonía y constituye la principal fuente de
datos para el monitoreo de la resistencia bacteriana.
El hemocultivo es especialmente importante en pacientes con enfermedades crónicas, incluyendo infección
por HIV, ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia es más elevada y los agentes etiológicos más
diversos. En pacientes con ingesta previa de antibióticos, la probabilidad de obtener resultados positivos en
el hemocultivo se reduce hasta un 66%.

- Toracocentesis: Cuando existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis, el estudio físico químico del
líquido pleural, examen directo y cultivo, ya que el desarrollo de empiema es uno de los principales factores
asociados con mala evolución. El rédito del cultivo del líquido pleural es relativamente bajo, pero su impacto
sobre las decisiones de manejo clínico son claves tanto para la adecuación del antibiótico, como para
establecer la necesidad de drenaje.
En huéspedes inmunocompetentes, la realización de lavado bronquio alveolar solo está indicada en caso de
cuadros graves, que requieren de ingreso a UTI y ventilación mecánica, en situaciones de fracaso terapéutico
o cuando se sospecha obstrucción bronquial.

Los métodos serológicos se presentan como un complemento para el diagnóstico, su principal utilidad es con fines
epidemiológicos.
Como diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta todas las patologías respiratorias que cursan con fiebre e
infiltrados pulmonares en una Rx. de tórax, tales como:
• cáncer de pulmón
• hemorragias alveolares
• tromboembolismo pulmonar
• tuberculosis
• insuficiencia cardíaca
• intersticiopatías.

5
 RL

Manejo diagnóstico de NAC según el sitio de atención

En pacientes ambulatorios < 65 años y sin comorbilidades:
- Opción mínima: Radiografía tórax frente + oximetría
- Opción máxima: Radiografía tórax frente y perfil + oximetría + Gram y cultivo de esputo, hemocultivos,
recuento y fórmula leucocitaria
En pacientes ambulatorios > 65 años o con comorbilidades:
- Opción mínima: Radiografía de tórax frente + oximetría + laboratorio básico (hemograma, uremia, glucemia)
- Opción máxima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría + laboratorio básico (hemograma, uremia,
glucemia) + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos
En pacientes hospitalizados en sala general:
- Opción mínima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría+ laboratorio según la situación clínica +
hemocultivos
- Opción máxima: Radiografía de tórax frente y perfil + gases en sangre (u oximetría de pulso) + laboratorio
según la situación clínica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos + serologías para detección de
microorganismos atípicos
En NAC grave (internados en UTI):
- Opción mínima: Radiografía de tórax frente y perfil + oximetría o gases en sangre + laboratorio según la
situación clínica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos + serologías
- Opción máxima: Ídem al punto anterior + panel virus respiratorios + considerar realizar estudios
broncoscópico con toma de muestra para bacteriología en pacientes intubados

6
 RL

Elección del sitio de atención del paciente con NAC:

Si bien la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad se pueden tratar en forma ambulatoria, es de suma
importancia definir los pacientes que requieren internación para tratar correctamente la enfermedad.
Se debe realizar la estratificación del riesgo de mortalidad para elegir el sitio de atención. La mortalidad se
correlaciona con la edad, presencia de comorbilidades, hallazgos del examen físico, el laboratorio y la radiografía de
tórax

Estratificación según gravedad: para estratificar usamos reglas con variables pronosticas que complementan pero
que nunca reemplazan al buen juicio clínico de valoración en el momento de decidir la internación.
Los scores más ampliamente validados son:

Pneumonia Severity Index (PSI), fue diseñado como parte del Pneumonia Outcomes Research Trial (PORT) ó
score de FINE: Evalúa mortalidad a 30 días del episodio de NAC. Identifica a los pacientes con bajo riesgo de morir,
por lo tanto pasibles de tratamiento ambulatorio. El índice PSI es aún el sistema de clasificación más ampliamente
utilizado en ensayos de investigación clínica.

Según el PSI, los menores de 50 años, sin

comorbilidades y con poca repercusión por la
infección, pertenecen a la clase I.
El resto pertenece a las clases II a V según el
puntaje asignado a antecedentes, hallazgos
físicos y estudios complementarios.
La mortalidad para las clases I a III es casi nula y
crece en las restantes. Las clases de IV a V son
las que requieren ingreso hospitalario.

Esta regla usa muchas variables (lo que dificulta

su implementación), asigna puntajes fijos a
variables cuyos valores implican distintos niveles
de severidad (Ej.PaO2 58 mmHg tiene la misma
puntuación que 35 mmHg) y no toma en cuenta
factores sociales, deterioro cognitivo ni
incapacidad para la ingesta oral.

Su mayor utilidad reside en facilitar la

comparación de resultados entre distintas
poblaciones.

7
 RL

El score CURB (diseñado por La Sociedad Británica de Tórax) tiene en cuenta la presencia de confusión, uremia,
frecuencia respiratoria y presión arterial. Esta clasificación fue luego expandida con el agregado de la edad en los
pacientes de 65 años o más (CURB-65) y también con la supresión del examen de urea, para evaluar pacientes fuera
del ámbito hospitalario (CRB-65). Usar este!
➢ Score 0: se sugiere el manejo
ambulatorio
➢ Score 1: debe analizarse caso por
caso, en aquellas situaciones en que
el punto haya sido generado por la
edad se acepta el tratamiento
ambulatorio. Sino se sugiere
internación.
➢ Score 2: en salas generales.
➢ Score 3 - 5: en UTI.

- Los scores son similares respecto a la predicción de mortalidad a 30 días en pacientes con NAC.
CRB-65/CURB-65 están dirigidos a identificar a los pacientes de alto riesgo de muerte o con necesidad de internación
(efi dice que es mas pronostico pq es obvio que con lo que tiene lo internas)
- PSI o CURB-65 pueden ser usados para identificar pacientes con NAC candidatos a tratamiento ambulatorio y
evitar internaciones innecesarias.
En la evaluación inicial de los pacientes con NAC, además se sugiere la realización de oximetría de pulso ->
hospitalización en un valor de 92%.

Hospitalización para pacientes con score ≥1 o si la saturometría es ≤ 92%

En los pacientes que requieren internación debe evaluarse si la misma debe ser en sala general o en UTI, y para ello
se diseñaron scores específicos -> SMART-COP o ATS/IDSA.El estudio australiano de NAC (ACAPS) a partir del cual se
establece el score SMART-COP, demostró que los factores predictivos de enfermedad grave con requerimiento de
soporte vasopresor o ventilatorio intensivo son: la PAS baja, compromiso multilobar, bajo nivel de albúmina,
taquipnea, taquicardia, confusión, hipoxemia, y pH bajo.

La Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Americana de Infectología desarrollaron un score de gravedad con
criterios mayores y criterios menores. Según este score, la presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios
menores define el requerimiento de internación en UTI.

8
 RL

• En pacientes con falla ventilatoria o shock séptico que requieren vasopresores, la admisión inicial a UTI no debe
demorarse.
IMPORTANTE! Los scores siempre deben complementarse con otros factores determinados por el médico tales
como valoración de comorbilidades, contención familiar, adherencia al tratamiento, entorno económico-social. Por
ejemplo, un paciente solo por ser DBT o EPOC no es criterio para internación, pero si lo es un paciente con taquipnea
por ejemplo, por eso los scores sirven pero cuando no tenemos todos los datos para calcularlo, es una decisión
mucho más clínica.
Musacchio….

Neumonía Grave de la Comunidad. ¿Cuándo internar en UTI?

Alrededor de un 10 a 25% de las NAC se internan en UTI de inicio debido a su gravedad, pero en un 10 a 15% esta
necesidad aparece durante la evolución.

Debemos considerar la neumonía como grave ante los siguientes criterios:

- Hipotensión sostenida que requiere vasopresores, shock, sepsis.
- Falla multiorgánica con especial énfasis en la función renal, neurológica, hepática y cardíaca
- Taquipnea > 35/ min y/o alternancia tóraco-abdominal, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal.
- Hipoxemia grave: PO2/FiO2 < 300 y/o Hipercapnia: PCO2 > 50% con acidosis de instalación reciente
- Secreciones abundantes con tos inefectiva.
- Compromiso extrapulmonar grave como meningitis o pericarditis.
- Descompensación aguda de enfermedades preexistentes que requieran control en UTI ( acidosis diabética,
EPOC descompensada, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, etc ).

Recordar-> que el retraso en el comienzo del tratamiento antibiótico también ha sido asociado con incremento en la
mortalidad, por lo que la decisión del sitio de internación no debe retrasar la rápida instauración del tratamiento.

NAC en SITUACIONES ESPECIALES

Pacientes añosos: tienen mas incidencia de formas graves de neumonía, la mortalidad llega hasta 90%. Además,
muchas veces se presenta con síntomas leves o ellos no expresan claramente sus síntomas, lo que lleva al retraso dx
y terapéutico.
Una oximetría de pulso <90% es predictiva de mortalidad y un factor de decisión de derivación.
Probablemente, las enfermedades cardiopulmonares que son mas comunes a esta edad contribuyan a la mayor
letalidad en este grupo etario.
Pacientes residentes en insitutos geriátricos tienen una incidencia mayor de neumonías y una elevada tasa de
mortalidad (6,5%-53%) y es la causa mas frec de traslado al hospital.
En la decisión del traslado al hospital deben considerarse la gravedad de los pacientes, la decisión previa del
paciente o de los responsables del mismo, de ser internado o no y la capacidad delas instituciones en cuanto a la
atención de los ptes.

Embarazo: infección frecuente que puede ser fatal. La reticencia en hacer rx de torax
puede retrasar el inicio del tto.
Las embarazadas con NAC requieren internación con frecuencia, tanto por la
gravedad de sus manifestaciones clínicas como por las alteraciones fisiológicas que
acompañana al embarazo (vomitos, anemia, dificultad respiratoria por el aumento del
contenido abdominal.

9
 RL

TRATAMIENTO
La terapia antimicrobiana es esencial en el manejo de la NAC. El microorganismo involucrado en una NAC casi
siempre es desconocido en el momento de iniciar el tratamiento, por eso el inicio con ATB es empírico basado en
cuadro clínico, epidemiologia local. SE DEBE INICIAR CON TRATAMIENTO EMPIRICO.

Pacientes ambulatorios < 65 años sin comorbilidades Amoxicilina

Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades Amoxicilina-clavulánico/sulbactam
Hospitalizados en sala general Ampicilina sulbactam con o sin claritromicina
Pacientes admitidos a UTI Ampicilina-sulbactam más claritromicina

La duración del tratamient es de 5 a 7 días para tratamiento ambulatorio y 7 a 10 para los hospitalizados ->
Actualmente esta ‘’de moda’’ la tendencia de reducir el tto lo mas que se pueda.

NAC de manejo ambulatorio

Amoxicilina: Streptococcus pneumoniae (patógeno aislado con mayor frecuencia). La resistencia del neumococo en
argentina a la penincilina es MUY baja, es <5%.
Amoxicilina-clavulánico/sulbactam: En adultos mayores o en pacientes con comorbilidades la posibilidad de
patógenos tales como S. aureus o bacilos Gram negativos aumenta, también H.influenzae produce beta-lactamasas.

Tratamiento de elección
Pacientes < 65 años sin comorbilidades Amoxicilina 875-1000 mg cada 12 horas vía oral

Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades Amoxicilina clavulánico VO c/12 hs o ampi- sulbactam EV c/6 hs
Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos)
- Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral
- Levofloxacina 750 mg cada 24 horas vía oral
- Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas vía oral

Puede variar si es cada 8 horas, pero esto depende porque puede ser entre 8 y 12 hs dependiendo de la droga que
usemos: por ejemplo la formulación comercial que es de 1g viene con una capsula de liberación prolongada para que
sea justamente cada 12 hs. Los genéricos son de 500 mg entonces para esos si, cada 8 hs
Ojo, el uso de la via EV viene determinado no solo por la gravedad del cuadro, sino también ante dificultad para
deglución o si se sospecha malabsorción.

Luego de iniciado el tratamiento empírico, realizar una visita de control a las 48 horas, sobre todo en pacientes
ancianos -> el control es clínico, porque recién al mes hay resolución de placa. Si cuando vino a control hay signos
de alarma, INTERNO en sala general. Todos los pacientes deben consultar si la fiebre excede los 4 días, la disnea
empeora, no pueden tomar líquidos o se deteriora el estado de conciencia.
Se recomienda tratamiento antibiótico hasta 48 horas luego de llegar a la estabilidad clínica sostenida por 24 horas,
con un mínimo de cinco días de tratamiento.

Por lo general, el cuadro clínico mejora en 2-3 dias, la fiebre persiste entre 3 y 6 dias y la tos una semana. Los
estertores crepitantes se pueden auscultar durante más de una semana en un tercio de los pacientes. Los signos de
RX evolucionan lentamente, hasta pudiendo empeorar en los primeros días. Solo en la mitad de los casos hay
resolución radiológica completa a las 2 semanas.

Neumonía que no mejora: fiebre, esputo, dolor, disnea a las 72 hs de iniciado el tto antibiótico o inadecuada
mejoría en rx a los 30 dias -> reevaluar, puede que el germen sea resistente, o diagnostico incorrecto, descartar
bronquiolitis obliterante eosinofila crónica, neoplasias, toxicidad por drogas, enf inmunológicas.
10
 RL

Neumonía de lenta resolución: persistencia de infiltrados RX a los 30 dias del inicio del cuadro, un 20% no son
neumonías.

Otras:
- Azitromicina es recomendado por diversas guías y se encuentra entre las opciones terapéuticas frecuentemente
utilizadas para el tratamiento ambulatorio de adultos con NAC. Pero la creciente resistencia de S. pneumoniae,
sumado a sus bajos niveles plasmáticos determinan que desaconsejemos el uso.
- Tetraciclinas, ha sido abandonado debido al incremento en la resistencia de S. pneumoniae.
- Fluoroquinolonas “respiratorias”, levofloxacina y moxifloxacina para el tratamiento de NAC se ha convertido en una
práctica frecuente en el manejo ambulatorio. Sin embargo, con su uso se ha documentado el desarrollo de
resistencia, por lo q este consenso no recomienda dichas drogas.

Neumonía aguda de la comunidad en pacientes que requieren internación en sala general

Tratamiento de elección
Ampicilina-sulbactam 1.5 g iv cada 6 horas (B-lactamico) ±
Claritromicina 500 mg iv cada 12 horas (algo que cubra los atípicos)
Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos)
- Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas*
- Levofloxacina 750 mg IV cada 24 horas
- Moxifloxacina 400 mg IV cada 24 horas
* El uso de cefalosporinas de tercera generación tales como ceftriaxona y cefotaxime se reserva para casos
especiales pues tienen la capacidad de inducir resistencia.

En sala general pero grave: Ceftriaxona o Cefotaxime + Claritro o quinolona.

↓
El macrolido lo reservo a situaciones especiales o cuando el paciente evoluciona mal.

Neumococo es el mas frecuente. Como en este grupo de pacientes la presencia de comorbilidades es frecuente se
amplía el espectro antimicrobiano -> cubriendo H. influenzae y enterobacterias, y en algunos casos P.aeruginosa y S.
aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. Diversos estudios demostraron que el inicio precoz del
tratamiento se asocia con acortamiento de la hospitalización y con disminución de la mortalidad en pacientes con
shock séptico.

La cobertura de anaerobios en NAC es generalmente sobreestimada, debiendo considerarse en casos de aspiración

(ingesta de alcohol, sobredosis de drogas, convulsiones, alteración de la motilidad esofágica). Ampicilina-sulbactam
1.5 g cada 6 horas es el tratamiento de elección en los casos de NAC aspirativa.
El pasaje del tratamiento a la vía oral debe hacerse cuando los pacientes están hemodinámicamente estables, han
mejorado clínicamente y pueden ingerir medicación por vía oral.

Neumonía aguda de la comunidad en pacientes que requieren internación en UTI

Tratamiento de elección Ampicilina-sulbactam 1.5 g iv c/6 hs

+
claritromicina 500 mg iv c/ 12 hs*

Con riesgo de P. aeruginosa Piperacilina-tazobactam 4.5 g c/ 8 hs o cefepime 2 g c/ 8 hs

+
claritromicina 500 mg cada 12 horas

11
 RL

Con riesgo de S. aureus meticilino Agregar al esquema de tratamiento de elección:

resistente*** Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas
± clindamicina 600 mg cada 8 horas o linezolid 600 mg
cada 12 horas
* El uso de cefalosporinas de tercera generación tales como ceftriaxona y cefotaxime se reserva para casos especiales pues
tienen la capacidad de inducir resistencia
**Pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y en pacientes que reciben tratamiento con corticoides o que han recibido
tratamiento antibiótico previo de amplio espectro
*** Pacientes jóvenes previamente sanos con neumonía severa y rápidamente progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis,
influenza previa, usuarios de drogas endovenosas, rash, leucopenia, infecciones de piel y partes blandas recientes o
concomitante.
En pacientes con NAC grave y antecedentes de anafilaxia a betalactámicos consultar con un experto.

Se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por NAC son episodios graves que requieren
ingreso a UTI. El neumococo sigue siendo la causa más frecuente de neumonía en este grupo de pacientes.
• Se recomienda el uso de ampicilina con inhibidores de betalactamasas -> cobertura para neumococo que
amplía el espectro frente a otros como enterobacterias y S. aureus meticilino sensible.
• La presencia de comorbilidades es frecuente en los pacientes admitidos a UTI incrementando el riesgo de
otros patógenos, por eso se amplia -> combinando betalactámicos y macrólidos o fluoroquinolonas.

Si bien las cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxime tienen excelente actividad frente a
neumococo se desaconseja su uso rutinario para neumonía debido a los mecanismos de resistencia bacteriana.

Cefepima, piparazilina-tazobactam, o carbapenemes (imipenem, meropenem, doripenem) se encuentran entre las

opciones terapéuticas.

Pseudomona: le gusta el agua, los respiradores y nebulizadores. Produce la famosa neumonía del ventilador
(asociada a ARM).
¿En qué pacientes la sospecho?
• Con Inmunosupresión sistémica
• Con disminución local de las defensas (EPOC, ASMA, FQ, DC)
• En pacientes con bronquiectasias (23% colonizados)

Según el estado del paciente: Ciprofloxacina VO/EV (permite manejo ambulatorio), piperacilina tazobactam (es la
penincilina anti-pseudomona), ceftazidima, cefepime, imipenem

La cobertura de S. aureus meticilino resistente no se recomienda en todos los casos de NAC grave, aunque se
debería considerar dicho patógeno en pacientes jóvenes previamente sanos con neumonía grave y rápidamente
progresiva, infiltrados cavitados, hemoptisis, influenza previa, usuarios de drogas endovenosas, NAC asociada a rash
o leucopenia, infecciones de piel y partes blandas recientes o concomitantes. Las opciones de tratamiento incluyen
vancomicina, clindamicina o linezolid. Se sugiere tratamiento con vancomicina, siendo opcional el agregado de
clindamicina o linezolid.

Uso de antivirales para influenza

Los virus de la influenza A y B son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa -> oseltamivir y zanamivir. Estas
drogas reducen la gravedad, duración, riesgo de complicaciones y muerte asociadas a influenza. El mayor beneficio
se obtiene con la administración durante las primeras 48 horas de iniciado el cuadro (pero en pacientes con
enfermedad grave o con alto riesgo de complicaciones, debe iniciarse aun transcurridas las primeras 48 horas). En
sujetos con vacunación previa para influenza se debe iniciar igualmente tratamiento.
12
 RL

El inicio de tratamiento no debe estar supeditado a la confirmación de laboratorio.

Debe administrarse siempre a los pacientes hospitalizados con NAC cuando existe circulación del virus de la
influenza: oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 dias.
Eliminación exclusivamente renal -> ajuste de dosis!
Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal
En los casos de pacientes de manejo ambulatorio, la indicación de esta droga se limita a los pacientes con mayor
riesgo de complicaciones: mayores de 65 años, huéspedes inmunocomprometidos, con enfermedad crónica renal,
cardiovascular o respiratoria, diabetes mellitus u obesidad, embarazadas y puérperas hasta 2 semanas después del
parto, entre otras. Duración de 5 días

Tto no antimicrobiano:
- La hidratación es prioritaria en ptes internados y sobre todo >65 años
- No debe descuidarse el soporte nutricional -> favorece la recuperación por eso iniciar lo antes posible
- Cuando el pte no pueda alimentarse VO se recomienda nutrición enteral
- Oxigenoterapia para llegar a >92%

Tratamiento no antimicrobiano y prevención

¡¡¡Cuando indicamos el tratamiento a una NAC, el antimicrobiano es importante pero no lo es todo!!!
• La hidratación es prioritaria en los pacientes internados y principalmente los mayores de 65 años, debido a la
hiperventilación y sudoración causadas por la fiebre.
• El soporte nutricional no debe descuidarse para mantener el funcionamiento del sistema inmunitario,
disminuyendo la aparición de infecciones nosocomiales y otras complicaciones.
La mejoría del estado nutricional favorece la recuperación, por lo que la nutrición debe ser iniciada lo más
temprano posible.
En pacientes que no puedan alimentarse bien por vía oral (trastornos deglutorios, compromiso del sensorio,
etc.) se recomienda la nutrición enteral, ya que mantiene la integridad de la barrera gastrointestinal con
reducción del riesgo de sepsis y otras complicaciones severas, acarreando menos costos que la nutrición
parenteral.
• La oxigenoterapia debe utilizarse para corregir la hipoxemia, llevando la saturación a valores superiores al 92%
en la oximetría de pulso.
• En los pacientes con EPOC se debe corregir con cuidado la hipoxemia, sobre todo si cursan con hipercapnia.
• La utilización de mucolíticos, el uso de sistemas de humidificación y las maniobras de vibración y percusión no
han demostrado ser útiles.
• Para mejorar el manejo de secreciones en pacientes añosos o debilitados con tos inefectiva, se puede utilizar
fisioterapia respiratoria administrando previamente broncodilatadores para evitar la inducción de
broncoespasmo e incrementar la eliminación de secreciones.
• En pacientes con enfermedades obstructivas está indicado el uso de b-agonistas (como salbutamol o fenoterol)
y/o anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)
• Los corticoides se deben administrar asociados a broncodilatadores en pacientes portadores de EPOC con
exacerbación de su enfermedad, pero su rol en la neumonía bacteriana no está establecido

Duración del tratamiento

No existen evidencias que permitan recomendar qué duración debe tener el tratamiento de una NAC, aunque la
eliminación del gérmen en el caso del S. pneumoniae, ocurra luego de tres días.
El cuadro clínico tarda un poco más y depende de las características del enfermo y las alteraciones fisiológicas que
ocasione la infección.
Cada médico debe orientarse por su juicio clínico; no obstante podríamos decir que una neumonía ambulatoria debe
tratarse siete días y en pacientes internados 10 a 14 días.
En estos últimos, cuando mejoran los síntomas y la temperatura ha bajado manteniéndose más de 8 horas por
debajo de 37, se puede pasar a la vía oral. Debe haber adecuada ingesta oral y absorción intestinal y no debe haber
habido bacteriemia o compromiso extrapulmonar.
13
 RL

¿Qué hacer cuando la neumonía no mejora?

Cuando persisten la fiebre, la producción de esputo, el dolor torácico o la disnea a las 72 horas de iniciado el
tratamiento antibiótico o hay una inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de empezado el tratamiento
(resolución lenta), debemos reevaluar el paciente.
Es posible que exista resistencia del germen a los antibióticos indicados, o también puede ser que el diagnóstico de
NAC no sea correcto y la etiología no sea infecciosa.
La Bronquiolitis Obliterante con Neumonía en Organización (BOOP, siglas en inglés), la neumonía eosinofilica
crónica, neoplasias, toxicidad por drogas, enfermedades inmunológicas diversas (granulomatosis de Wegener,
neumonitis lúpica y las vasculitis), deben ser descartadas.
Se deben investigar antecedentes epidemiológicos buscando Psitacosis, Fiebre Q, Leptospirosis y Hantavirus, no
olvidando la Tuberculosis, tan frecuente en nuestro medio.
Por último no olvidar que la Neumonía puede ser la primera manifestación de SIDA.

Prevención
La vacuna antineumocóccica:
• Entre 2 y 3 semanas posteriores a la
vacunación se desarrollan anticuerpos en
más del 80% de los adultos inmunocom-
petentes, induciendo una respuesta
persistente de anticuerpos funcionales.
• Protege contra la enfermedad
neumocócica invasiva (ENI), tales como
bacteriemia y meningitis. Sin embargo,
hay datos contradictorios en cuanto a su
eficacia para la prevención de la NAC.

Vacuna antigripal
• La vacunación antigripal constituye el método principal de prevención frente a la influenza y sus
complicaciones.
• La justificación de la inmunización se basa en que, aunque la gripe suele causar una enfermedad aguda febril
autolimitada, los adultos mayores y las personas con comorbilidades tienen mayor riesgo de complicaciones,
con aumento de la morbilidad y mortalidad. Una revisión sistemática demostró que la vacuna contra la
influenza previene eficazmente la neumonía, hospitalización y muerte.

14