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I- DATOS GENERALES NIT 900.336.004-7
SUCURSAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PERIODO DE
1 NIT CC CE 2 COTIZACIÓN 3 PÁGINA
DV AÑO MES RADICACIÓN
DE
4 DIRECCIÓN CIUDAD / MUNICIPIO CÓDIGO 5 CORRECIÓN - NÚMERO RADICACIÓN DV 6 TIPO NÚMERO PATRONAL
DE
VINCULACIÓN
DEPARTAMENTO CÓDIGO TELÉFONO / FAX 7 COBERTURA DE SALUD 8 FORMA DE REPORTE Y OPERACIÓN PAGO
3 PARCIAL
1 CLÁSICA 2 FAMILIAR 1 NORMAL 2 SIMPLIFICADA Y OTROS
9A TOTAL AFILIADOS RIESGOS PROFESIONALES 9B TOTAL AFILIADOS DE PENSIÓN 9C TOTAL AFILIADOS SALUD
II - NOVEDADES Y LIQUIDACIÓN
10 IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO 11 NOVEDADES 12 13 INGRESO BASE DE 14 LIQUIDACIÓN DE APORTES
N° TIPO NÚMERO DV 1° APELLIDO Y NOMBRE PENSIÓN SALUD RIESGOS
DIA ANTE
INICIACION
DURACION DIAS
NOVEDAD TRABAJADOS COTIZACIÓN A PENSIÓN B
FONDO SOLIDARIDAD
PENSIONAL C SALUD
PROFES. NOVEDAD (DIAS)
AUTORIZADO POR LA SUPERINTENDENCIA BANCARIA SEGÚN RADICACIÓN NÚMERO 94043479-9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL DE
TOTAL RENGLONES DILIGENCIADOS 15 ESTA PÁGINA
$
EN LA AUTOLIQUIDACIÓN TOTAL ACUMULADO
TODAS LAS PÁGINAS
$
16 17 18 19
RIESGOS
A PROFESIONALES B PENSIÓN C SALUD
III - CUENTAS COLPENSIONES V - FONDO SOLIDARIDAD PENSIONAL
ESTE FORMULARIO
20 COTIZACIÓN $ 29 VALOR FONDO (IGUAL 18) $
21 MÁS INTERESES POR MORA $ 30 MÁS: INTERESES POR MORA $
22 TOTAL COTIZACIONES + MÁS INTERESES (SUME 20+21) $ 31 VALOR A TRASLADAR 29 + 30 $
23 MÁS: NOTA DÉBITO DOC. N� $ VI - PAGOS
NO ES VALIDO PARA PAGO
24 MENOS: NOTA CRÉDITO DOC. N� $ 32 FONDO RIESGO PROFESIONAL (1% DE 20A) $
25 MENOS: INCAPACIDADES DOC. N� $ 33 FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL (IGUAL 31) $
26 MENOS: LICENCIA DE MATERNIDAD DOC. N� $ 34 FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA EN SALUD $
27 SALDO A FAVOR MES ANTERIOR N� RADIC $ 35 PAGO COLPENSIONES (28A+28B+28C) - (32+34) $
28 TOTAL A FAVOR DE COLPENSIONES (MENOS SUMATORIA DE CASILLAS 24+25+26+27) $ 36 GRAN TOTAL (32+33+34+35) $
IV - RESPONSABLE
FIRMA TRABAJADOR
INDEPENDIENTE,
REPRESENTANTE LEGAL
O PERSONAL AUTORIZADO
NOMBRE TIMBRE DEL RECAUDADOR
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El formulario debe diligenciarse en letra imprenta mayúscula y legible, tinta negra, sin borrones, tachones ni enmendaduras.
Recuerde que si necesita reportar la novedad de retiro retroactivo para varios afiliados, debe diligenciar los formularios requeridos para dicho trámite en forma independiente para cada afiliado.
De este formulario, únicamente debe diligenciar los siguientes campos:
I- DATOS GENERALES
Campo No. 1: (SELECCIÓN OBLIGATORIA). Marque con una equis (X) la casilla que corresponda teniendo en cuenta: NIT, Número de Identificación
Tributario; CC, Cédula de ciudadanía; CE, Cédula de Extranjería.
Nombre o Razón Social: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el nombre del empleador (persona natural o jurídica) que omitió el reporte de la novedad de
retiro.
Campo No. 2, Período de Cotización: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el ciclo o período de cotización en formato año –mes, de la novedad de retiro.
Campo No. 5, Corrección número de radicación: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el Número del sticker o referencia de pago que identifica al ciclo de
cotización de la novedad de retiro, este lo puede encontrar en el anexo “Detalle de Pagos Efectuados a Partir de 1995” de la historia laboral del afiliado.
II- NOVEDADES Y LIQUIDACION
Campo No. 10
Tipo: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el tipo de documento del afiliado teniendo en cuenta: CC, Cédula de ciudadanía; CE, Cédula de Extranjería; TI, Tarjeta
de identidad; PA, Pasaporte; CD.
Número: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el número de identificación del Afiliado.
1º Apellido y Nombre: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba el primer apellido y nombre del afiliado.
Campo No. 11, Novedades
Pensión: (CAMPO OBLIGATORIO). Escriba en mayúscula la letra R, de retiro
IV- RESPONSABLE
(OBLIGATORIO). Espacio para la firma del empleador o firma del afiliado en los casos donde el empleador a título de persona natural haya fallecido.
