UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
FACULTAD DE ENFERMERIA MOCHIS
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS
a. Descripción de la Persona
Servicio: ______________________________________ Nº De Cama: _____ Fecha: _______________________
Nombre de la persona: ________________________________________________________________________
Sexo: _________________ Edad: ______ Diagnóstico médico: _______________________________________
Religión ________________________ Estado Civil _____________________ Escolaridad ___________________________
Domicilio (calle, número y colonia)_____________________________________________________________________
Características de la Vivienda: Propia ___ Rentada ___ Prestada ___ Otras ________________________________
Material de Construcción: Cartón ___ Adobe ___ Ladrillo ___ Otros ________________________________
Servicios Básicos de la Vivienda: Agua potable ___ Luz Eléctrica ___ Drenaje ___ Pavimento ___
Condiciones Ambientales de la Comunidad: Alumbrado Público ___ Recolección de Basura ___ Drenaje y Alcantarillado ___
Rol que ocupa en la Familia: Madre ___ Padre ___ Hija (o) ___ Hermana (o) ___ Abuela(o) ___ otro: ____________
Integrantes de la Familia con quien vive: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Relación Familiar: Buena ___ Regular ___ Conflictiva ___Mala ___
Ocupación Actual _____________________________________________ Horas de Trabajo al día _____________________
Trabajos realizados anteriormente ________________________________________________________________________
Ingreso Económico Familiar: Menos de 1 Salario Mínimo ___ 1 a 2 Salarios Mínimos ___ Más de 3 Salarios Mínimos ___
Usted depende económicamente a algún integrante de su familia: Padre __ Madre__ Esposa(o) __ Hija(o) __ Otro _______
b. Patrón de Vida
Actividades Recreativas realizadas en su tiempo libre: Sociales____ Culturales____ Deportivas____ Religiosas____
Otras _________________________________________________________________________________ Ninguna _______
Actividades que realiza para cuidar su Salud: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
c. Estado de Sistema de Salud
¿Cómo percibe su estado de salud actual? Bueno ___ Regular ___ Deficiente ___ Malo ____
Estado de Salud: Grave _____ Delicado _____ Estable _____
¿A qué servicio de salud acude usted regularmente? IMSS___ ISSSTE ___ Secretaria de Salud ___ Particular ___ Otro _____
Recursos disponibles para la atención de la persona _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
d. Estado de Desarrollo
¿La persona tiene la capacidad de tomar decisiones para su atención médica? Si ____ No ____
¿Qué factores influyen en la toma de decisiones? ____________________________________________________________
¿Quién autoriza su tratamiento médico? La persona ___ Esposa(o) ___ Hermana(o) ___ Madre o Padre ___ Hija(o)___
Otro___________________________
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II. REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO
1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
Frecuencia Respiratoria ________________ Saturación de Oxígeno ________________ Llenado Capilar________________
Respiración: Normal ___ Disnea___ Bradipnea ___Polipnea ___ Ortopnea ___ Apnea ___ Cianosis ___ Aleteo Nasal ___
Tiros Intercostales ___ Disociación Toraco-Abdominal ___
Ruidos Respiratorios: Ausentes ____ Estertores ____ Sibilancias ____ Roncus ____ Estridor ____ Quejido Espiratorio ____
Nariz: Normal ___ Desviación del Tabique ___ Pólipos ___ Secreciones ___ Dolor ___
Tórax: Normal___ En tonel ___ En Quilla ___ En Embudo ___ Cifoescoliótico ___Pectus excavatum___Pectus carinatum ___
Enfermedad Pulmonar: Si ___ No ___ Especifique ___________________________________________________________
Apoyo Ventilatorio: Si ___ No ___ Especifique ______________________________________________________________
2. Mantenimiento de aporte suficiente de agua.
Frecuencia Cardiaca _____ por minuto Taquicardia ___ Bradicardia ___ Arritmia ___ Soplo Cardiaco ___
Presión Arterial ___/___ mmHg Normal ___ Hipertensión ___Hipotensión ___
Presión Venosa Central ___ cmH2O / ___ mmH Normal ___ Hipovolemia ___ Hipervolemia ___
Mucosa Oral: Hidratada ___ Deshidratada ___
Piel: Normal ___ Seca ___ Escamosa ___ En Lienzo Húmedo ___ Edema ___ Fóvea ___
Turgencia: Normal ___ Escasa ___
Ojos: Lubricados con lágrimas ___ Secos sin lágrimas ___
Consumo de Agua al día: 250 a 500ml ___ 500 a 1000ml___ 1500 a 2000ml ___ Más de 2000ml ___
Procedencia del Agua que consume: Llave de tubería ___ Pila ___ Filtro ___ Garrafón ___ Embotellada ___ Otra _______
Utiliza Métodos de Purificación de Agua: Si ___ No ___ Especifique ______________________________________________
Otras Bebidas ingeridas:
Agua Fresca ___ Cantidad al día: _________ ml
Refrescos ___ Cantidad al día: _________ ml
Sueros Hidratantes ___ Cantidad al día: _________ ml
Café o Té ___ Cantidad al día: _________ ml
Líquidos Parenterales:
Ninguna___ Sol. Fisiológica ___ Sol. Hartmann___ Sol. Glucosada 5% ___Sol. Glucosada 10% ___ Sol. Mixta ___
Otra _______
Cantidad: 1000ml ___ 500 ml ___ 250 ml ___ 100ml ___
Duración: 24 hrs ___ 12 hrs ___ 8 hrs ___ 6 hrs ___
3. Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos.
Peso ____ Kg Talla ____ cm Perímetro Abdominal _____ cm
IMC ________Kg/m2 Menos de 20 Bajo ___ 20 a 25 Normal ___ 25 a 30 Sobre Peso ___
30 a 35 Obesidad Leve ___ 35 a 40 Obesidad Moderada ___ Más de 40 Obesidad Mórbida ___
Variaciones de peso observadas: Se Mantiene en su Peso ___ Pérdida de Peso ___ Ganancia de Peso ___
1 a 3 Kg ___ 4 a 6 Kg ___ 7 a 9 Kg ___ más de 10 Kg ___
Dentadura: Completa ___ Incompleta ___ Prótesis extraíble ___ Prótesis fija ___ Sin piezas y sin Prótesis ___
Mucosas: Sanas ___ Lengua en túnica ___Estomatitis ___ Xerostomía ___ Tumor oral ___ Leucoplaquia ___ Edema ___
Lesión ___ Drenaje Purulento ___ Gingivorragia ___ Ulceraciones ___ Otros ______________________________________
Problemas de Alimentación: Ninguno ___ Sialorrea ___ Eructos ___ Acidez ___ Náuseas ___ Vómito ___ Hematemesis ___
Disfagia ___ Pirosis ___ Regurgitación ___ Reflujo ___ Polidipsia ___ Polifagia ___ Bulimia ___ Anorexia ____ Saciedad ____
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¿Requiere ayuda para alimentarse? Si ___ No ___ Especifique __________________________________________________
Tipo de Dieta: Líquidos Claros ___ Blanda___ Normal ___ Sin Restricciones___ Baja en Residuos ___ Para Diabético ___
Hipograsa ___ Hiposódica ___ Hipocalórica ___ Hipercalórica ___ Hipoproteica ___ Hiperproteica ___
Tipo de Nutrición: Oral ___ Sonda Nasogástrica ___ Sonda Nasoyeyunal ___ Gastroclisis ___ Nutrición Parenteral Total ___
Tipo de Alimentación habitual a la Semana:
Leche___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Derivados de Leche ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Carnes ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Pescado ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Huevos ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Cereales ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Pastas y Harinas ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Verduras ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
Frutas ___ Nunca ___ A diario ___ 1 vez a la Semana ___ 1 vez al Mes ___
¿Con qué guisa los alimentos? Aceite ___ Mantequilla ___ Manteca ___ Fritos ___ Asados ___ Al Horno ___ Al Vapor ___
4. Proceso de eliminación y excretas.
Temperatura Corporal _______ ºC
Sudoración: Disminuida ___ Ausente ___ Aumentada ___ Diaforesis ___
Movimientos Peristálticos: Normales ___
Peristaltismo: Normal ___ Ausente ___ Disminuido ___ Aumentado ___ Borborigmos ___ Distensión Abdominal ___
Eliminación Intestinal: Espontanea ___ Diarrea ___ Estreñimiento ___
Características de las Heces Fecales: Café ___ Acolia ___ Esteatorrea ___ Melena ___
Consistencia de las Heces Fecales: Blandas ___ Pastosas ___ Semipastosas ___ Líquida ___ Semilíquida ___ Duras ___
Eliminación: Estoma Intestinal ___ Colostomía ___ Ileostomía ___ Hemorroides ___ Pólipo Rectal ___ Rectorragia ___
Apoyo para la Eliminación Intestinal: Si ___ No ___ Movilización ___ Medicación ___ Higiene ___ Laxantes ___
Eliminación Vesical: Incontinencia ___ Retención ___ Tenesmo ___ Disuria ___ Poliuria ___ Oliguria ___ Hematuria ___
Otras características: ___________________________________________________________________________________
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
Horas de Sueño: Menos de 6 horas diarias ___ De 6 a 8 horas diarias ___ Más de 10 horas diarias ___
¿Ha experimentado cambios en su patrón de sueño? Si ___ No ___ Tiene dificultad para conciliar el sueño: Si ___ No ___
Factores que interrumpan su descanso o sueño: ____________________________________________________________
Al levantarse después de dormir usted se siente: Descansado ___ Fatigado ___ Cansado ___ Estresado ___ Otro _________
Especifique las causas._____________________________________________________________________________
Existe presencia de:
Bostezos ___ Insomnio ___ Hipersomnia ___ Pesadillas ___ Alucinaciones ___ Ojeras ___ Ronquidos ___ Enuresis ___
Sonambulismo ___ Terrores Nocturnos ___
Siestas: Si ___ No ___ Ayuda para conciliar el sueño: Medicamentos ___ Bebidas ___ Música ___ Otros: _______________
Presencia en articulaciones de: Dolor ___ Rigidez ___ Inflamación ___ Limitaciones ___ Contracturas ___ Otros _________
¿Experimenta dolor al realizar alguna actividad física? Si ___ No ___ Especifique: ___________________________________
¿Realiza algún ejercicio? Si ___ No ___ Especifique __________________________________________________________
Frecuencia a la Semana _________________________ Duración en minutos ______________________________________
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6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción.
Agudeza Auditiva: Normal ___ Hiperacusia ___ Hipoacusia ___ Anacusia ___
Requiere apoyo para escuchar: Si ___ No ___ Especifique _____________________________________________________
Presencia de: Mareos ___ Vértigo ___ Acufenos ___ Malformaciones ___ Tumoraciones ___ Lesiones ___
Agudeza Visual: Normal ___ Presbicia ___ Miopía ___ Astigmatismo ___ Diplopía ___ Estrabismo ___ Glaucoma ___
Retinopatía ___ Exoftalmos ___ Pterigion ___ Chalazión ___ Ojo seco ___ Triquiasis ___ Dacriocistitis ___ Conjuntivitis ___
¿Utiliza lentes? Si ___ No ___ De armazón ___ De contacto ___ Tiempo de uso ___________________________________
Convive diariamente con: Familiares ___ Amigos ___ Compañeros de Trabajo ___ Otros ____________________________
Considera que sus relaciones con otras personas son: Buenas ___ Regulares ___ Malas ___ Distantes ___ Indiferentes ____
¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familiares ___ Amigos ___ Compañeros ___ Nadie ___ Otros __________
Problemas o razones que le impidan socializar: Lejanía ___ Enfermedad ___ Rechazo ___ Miedo ___ Otros ______________
Observar:Seguridad ___ Timidez ___ Introversión ___ Apatía ___ Extroversión ___
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
Antecedentes Heredo-Familiares Patológicos:
Diabetes Mellitus ___ Hipertensión Arterial Sistémica ___ Cáncer ___ Artritis Reumatoide ___ Infartos ___ Otros _________
Estado de conciencia: Consciente __ Inconsciente ___ Sopor __ Estupor ___ Confusión ___ Coma ___ Glasgow __________
Problemas de: Concentración ___ Razonamiento ___ Especificar _______________________________________________
Utiliza dispositivos para la deambulación: Bastón ___ Silla de Ruedas ___ Andador ___ Muletas ___ Otros ______________
Toxicomanías: Si ___ No ___ Especifique ___________________________________________________________________
¿Implementa Medidas de Seguridad en su persona y familia? Si ___ No ___
Especifique __________________________________________________________________________________________
8. Promoción del funcionamiento humano y desarrollo humano dentro de grupos sociales de acuerdo con el potencial,
conocimiento de las limitaciones y deseo de ser normal.
¿Usted acepta su aspecto físico? Si ___ No ___ Especifique ____________________________________________________
¿Acepta los cambios corporales a partir de su Enfermedad? Si ___ No ___ Especifique _______________________________
¿Necesita ayuda para realizar las actividades que satisfacen sus necesidades básicas? Si ___ No ___
Especifique ___________________________________________________________________________________________
¿Considera que su vida ha sido productiva? Si ___ No ___ Especifique ____________________________________________
Presencia de alteraciones emocionales: Depresión ___ Ansiedad ___ Vergüenza ___ Temor ___ Desesperanza ___
Negatividad ___ Tristeza ___ Negación ___ Ira ___ Inadaptación ___ Irritabilidad ___ Culpa ___ Agresión ___ Cólera ___
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III. REQUISITOS DE DESARROLLO DE AUTOCUIDADO
1. Crear y mantener las condiciones que apoyan los procesos vitales y promueven los procesos de desarrollo.
¿Recuerda usted algún problema o aspecto relevante a su salud en alguna de las siguientes etapas de su vida?
Niñez Si No Especifique
Estado Escolar Si No Especifique
Adolescencia Si No Especifique
Adulto Joven Si No Especifique
Edad Fértil Si No Especifique
Adulto Mayor Si No Especifique
¿Ha recibido educación sexual? Si ___ No ___ Especifique _____________________________________________________
¿Cuál es su orientación sexual? Heterosexual ___ Homosexual ___ Bisexual ___ Asexual ___
Vida Sexual Activa: Si ___ No ___ Edad de Inicio de Vida Sexual Activa: ___ años
¿Está satisfecho con su vida sexual? Si ___ No ___ ¿Por qué? ________________________________________________
¿Presenta alguna molestia cuando tiene relaciones sexuales? Si ___ No ___ Especifique _____________________________
¿Utiliza algún método de planificación familiar? Si ___ No ___ Especifique ________________________________________
Número de hijos: ____ Infertilidad: Si ___ No ___ Especifique __________________________________________________
Causa / Tratamiento: ___________________________________________________________________________________
Padece alguna Enfermedad de Transmisión Sexual: Si ___ No ___ Especifique ______________________________________
Tratamiento: ______________________________________________________________________________________
Cirugías realizadas en aparato reproductor: Si ___ No ___ Especifique ___________________________________________
Hombre
Acude a examen de próstata/testicular: Si ___ No ___ Especifique _______________________________________________
Tiene problemas de: Erección ___ Eyaculación precoz ___ Infertilidad ___ Otro ____________________________________
Mujer
Menarca ____ años Duración de días menstruando ____ Ciclo menstrual cada ___ días
Tipo, cantidad y características del flujo ______________________ Problemas durante la menstruación ________________
Número de:
Embarazos ____ Partos ____ Cesáreas ____ Abortos ____Óbitos ___ Partos prematuros ___ Embarazos de alto riesgo ___
Periodo intergenésico ___ Método de Planificación Familiar _____ Fecha de última menstruación FUM ___________
Menopausia _____ Fecha de último Papanicolau _____Presencia de Leucorrea _____ Hemorragia Transvaginal _____
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IV. REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD
¿Con qué frecuencia realiza usted chequeos generales de su salud?
4 a 6 meses ___ 6 a 12 meses ___ Más de 12 meses ___ No lo realiza ___ Especifique ______________________
¿Sabe usted en qué consiste su enfermedad? ______________________________________________________
¿Acude usted a las campañas de Salud orientadas a detectar oportunamente enfermedades? Si ___ No ___
En caso de discapacidad física o cambios en su imagen corporal ¿cuál es su sentir respecto a su situación?
___________________________________________________________________________________________
¿Realiza actividades de ejercicio físico o rehabilitación? Si ___ No ___ Especifique _________________________
¿Identifica algún obstáculo para llevar a cabo los cuidados para su Diagnóstico, Tratamiento y/o Rehabilitación?
Si ___ No ___ Personales ___ Familiares ___ Ambientales ___ Especifique _______________________________
Observaciones
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
AGENCIA DE AUTOCUIDADO
Habilidades del Paciente para su Autocuidado:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
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Conocimientos del Paciente para su Autocuidado:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Compromiso del Paciente para su Autocuidado:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
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