PAE- CASOS CLÍNICOS

GRUPO N° 2

ÁREA:

CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA-A1P2

INTEGRANTES:

CRUZ PINEDO NATALY ANGÉLICA

CHUQUICUSMA ALVAREZ ADRIANA ALELY

NÚÑEZ ZURITA HOCKEYS

NIÑO MULATILLO KIMBERLY TALIA

SANTIAGO LALUPU LAIDI YASENIA

VÁSQUEZ CÓRDOVA MARICIELO MELANIE

VILELA NEVADO XIOMI MAYLIN

SAYAGO MARQUEZ SHIRLEY VANESSA

DOCENTE:

MARIA GRACIELA CANGO VARGAS

10 de junio de 2022

Piura – perú
 CASO CLINICO

Paciente varón de 50 años acude al servicio de emergencia por presentar

distensión abdominal desde hace dos días y refiere que no puede ingerir
alimentos porque los vomita. También refiere que no realiza deposiciones hace
3 días, se encuentra en MEG, con fascies de preocupación, refiere que por ese
malestar está faltando a su trabajo y le descontaran de su sueldo, pálido +/+++,
ventilando espontáneamente, con buen pasaje de aire en ambos campos
pulmonares, abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación, micciona
espontáneamente, fuerza y tono muscular conservado.

Signos vitales: T: 36.5 FR: 18 FC: 95 PA: 100/55 SaO2: 98%

Durante el turno presenta lo siguiente:

• Turno Mañana: 2 episodios de vómitos de 100 y 150 cc de contenido

bilioso; residuo por SNG: 300 cc de contenido bilioso
• Turno Tarde: residuo por SNG: 450 cc de contenido bilioso y 1 vómito de
50 cc, bilioso
• Turno Noche: residuo por SNG: 300 cc, bilioso, deposición 1, líquida y de
350 cc maloliente.

Indicaciones médicas

• NPO
• Colocación de Sonda nasogástrica a gravedad
• Balance Hídrico
• Nacl 9% %AD 1000cc EV pasar 200 cc a chorro, luego a 30 gotas
• Ciprofloxacino 200 mg EV C/12 horas (pasar en 100cc y empezar a 10
am)
• Escopolamina 1 amp. c/8 horas (diluido en 20 cc y empezar a las 8am)

I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 50 años

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Adulto medio

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Grado De instrucción:

Primaria Ocupación:

Estado Civil:

Número de hijos:

Religión:

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual) : Acude al servicio de

emergencia por presentar distensión abdominal desde hace dos días y refiere
que no puede ingerir alimentos porque vomita.

1.3. Antecedentes Patológicos: ---

1.4. Diagnóstico Médico: --

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

NPO

Colocación de Sonda nasogástrica a gravedad

Balance Hídrico
Nacl 9% %AD 1000cc EV pasar 200 cc a chorro, luego a 30 gotas

Ciprofloxacino 200 mg EV C/12 horas (pasar en 100cc y empezar a 10 am)

Escopolamina 1 amp. c/8 horas (diluido en 20 cc y empezar a las 8am)

1.6. Examen físico general:

Aspecto General

Ø Estado mental: LOTEP

Ø Estado nutricional: refiere que no puede ingerir alimentos
porque los vomita.
Ø Apariencia General: MEG
Ø Funciones vitales:
· Temperatura: 36.5c°
· Frecuencia Cardiaca: 95x’
· Frecuencia respiratoria: 18x´
· Saturación O2: 98%

Piel y Anexos

Ø Piel: pálido +/+++

Tejido celular subcutáneo

No refiere

Examen Físico Regional

Cabeza y cuello

Ø Normo cefálico: No refiere

Ø Simetría de los ojos: No refiere

Ø Cejas: No refiere
 Ø Conjuntiva palpebral: No refiere

Tórax y pulmones: Frecuencia Respiratoria 18X’

Sistema cardiovascular:

· FC = 95

· FR= 18

Abdomen: abdomen distendido, timpánico y doloroso la palpación

Sistema urinario:

Deposiciones: 1 deposición turno noche.

ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

I..- VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Antecedentes:
Patrones de Marjory Gordon.

PATRON FUNCIONAL DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO

1º Patrón percepción manejo de la Se encuentra en MEG

salud:

2º Patrón Nutricional Metabólico: Refiere que no puede Pálido +/+++

ingerir alimentos
2 episodios de vómitos
porque los vomita
de 100 y 150 cc de
contenido bilioso;
residuo por SNG vt :
 1050 cc de contenido
bilioso en 24 hrs

3º Patrón eliminación: Paciente refiere que no -Paciente realiza una

realiza deposiciones deposición líquida
hace tres días (350cc), maloliente

4º Patrón actividad y ejercicio:

-Distensión abdominal
hace dos días, timpánico

-Abdomen doloroso a la
palpación

5º Patrón alteración del Sueño:

6º Patrón Cognitivo Perceptivo:

7º Patrón Autopercepción
Autoconcepto:

8º Patrón rol-‐ relaciones: Refiere que por eso

malestar está faltando
a su trabajo y le
descontaran de su
sueldo
 9º Patrón Sexualidad-‐
Reproducción:

10º Patrón adaptación tolerancia al

estrés:

11º Patrón Valores y Creencias.

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS
LITERATURA DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS

Dominio: Confort El dolor es un síntoma El paciente Dolor agudo r/c agente

12 fundamental de presenta un lesivo biológicos
inflamación o problema abdomen
Clase: 1 confort m/p dolor a la palpación,
en una zona, y su distendido,
físico abdomen distendido
aparición alerta la timpánico, doloroso

(00132) Dolor agudo presencia de un a la palpación

problema o
enfermedad

b: ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

ALTERADOS
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
 Dominio: Confort (00132) Dolor agudo R/C agente lesivo E/P dolor a la
12 biológicos palpación, abdomen
distendido
Clase: 1 confort
físico

4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO DEL

DE NOC Indicadores CIENTÍFICO NOC
NIC
ENFERMERIA

Dominio: Dominio II salud Dominio: fisiológico: Paciente mejoro

Confort 12 fisiológica complejo su control de
dolor
Clase: 1 confort Clase: H: Control de
disminuyendo
físico fármacos.
Clase: A progresivamente.

(00132) Dolor respuesta NIC:(2210)

agudo terapéutica Administración de
analgésicos.
1- Se conoce la
1.-Realizar una intensidad,
Noc: Respuesta a
valoración localización, comienzo
la medicación
exhaustiva del dolor y duración del dolor
(2301)
que incluya que presenta el
Indicadores: localización, paciente para el alivio o
aparición, duración, disminución del mismo
• Cambio frecuencia de a un nivel de tolerancia
esperado intensidad, así como aceptable para él.
en los los factores que lo
2- La evaluación
síntomas alivian o lo
correcta del dolor es
(230103) agudizan.
fundamental para
• Respuesta 2.-Monitorear el poder determinar qué
a la dolor utilizando una tratamiento será más
conducta herramienta de adecuado para el
esperada medición válida y paciente.
(230102). fiable apropiada a la
3- La atención
edad y a la
analgésica modifican la
capacidad de
percepción y la
comunicación
interpretación del dolor
3.-Asegurar que el a través de la
paciente reciba depresión del sistema
atención analgésica nervioso central, son
inmediata antes de eficaces siempre que
que el dolor se se administren antes
agrave o antes de de que el paciente
las actividades que manifieste el dolor. Por
lo inducen. ello es fundamental
administrar a intervalos
4.-Proporcionar
regulares.
información precisa
a la familia sobre el 4- Se pretende
dolor del paciente devolver a los
miembros de la familia
su estabilidad
emocional y
cohesionarse como
elemento terapéutico
que contribuye a aliviar
el sufrimiento del
paciente.
 2do diagnóstico:

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

LA LITERATURA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS
DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS

Dominio: 2 La nutrición adecuada es En este caso el Desequilibrio nutricional:

nutrición un valor fundamental para paciente refiere que inferior a las necesidades
el vigor y el desempeño no puede ingerir corporales R/C
Clase: 1 ingestión
de una persona, y para alimentos porque incapacidad para ingerir

(00002) que sus actividades los vomita lo cual E/P refiere que no puede

Desequilibrio funcionen a nivel óptimo conlleva a una mala ingerir alimentos por que

nutricional: inferior debe consumir las nutrición. los vómitos

a las necesidades cantidades adecuadas de

corporales alimentos que contengan
los nutrientes esenciales
para la vida

b: ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO

Dominio: 2 nutrición (00002) Desequilibrio R/C incapacidad para E/P refiere que
nutricional: inferior a las ingerir no puede
Clase: 1 ingestión
necesidades corporales ingerir
alimentos por
que los vómitos
4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO

DE Indicadores DEL
NIC
ENFERMERIA NOC

Dominio:2 Dominio: 2 salud Dominio: 1 fisiológico: básico

nutrición. fisiológica
Clase: D apoyo nutricional
Clase:1
Código: 1200 administración de nutrición
ingestión.
Clase: K digestión y parenteral total
(00002) nutrición
• Colocar de manera segura la
línea 1.- Como profesionales capacitados
Desequilibrio
intravenosa en relación con la infusión de para estos procedimientos debemos
nutricional:
alimentos ya que por esta vía alimentamos y colocar de la manera más segura este
inferior a las Código: 1015 función (2 - 4)
nutriremos a nuestro paciente. tipo de administración ya que si no lo
necesidades gastrointestinal
• Comprobar la solución de
NPT para hacemos de la manera correcta
corporales
asegurarnos que hemos administrado los podemos tener complicaciones.
nutrientes correctos.
Indicadores: • Mantener una técnica estéril al administrar 2.- Verificar hasta 3 veces si lo que

los alimentos al paciente para evitar le estamos administrando al paciente

• 101533 vómitos contaminar o que el paciente adquiera son los nutrientes correctos y los que
microorganismos. necesita.
• Controlar los signos vitales del paciente ya
3.-Aplicar una asepsia y (3 - 5)
que estos pueden alterarse.
esterilización de todo el material que
vamos a usar para administrar los
nutrientes a nuestro paciente.

4.- Monitorizar los signos vitales del

(2 - 4)
paciente cada cierto tiempo para poder
darnos cuenta si o que le estamos
administrando no los está alterando.

(2 - 5)
 3ER Diagnostico

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS
LITERATURA DE LOS DATOS
SIGNIFICATIVOS

Dominio: 3 Eliminación La motilidad El paciente en Motilidad gástrico

e intercambio gástrico intestinal, estudio manifiesta intestinal disfuncional
es el conjunto de que no realiza R/C obstrucción
Clase: 2 función
movimientos que deposición desde gástrica M/P refiere no
gastrointestinal
hacen posible el hace tres días, que realizar deposiciones

Código (00196) viaje de los lleva a lugar al hace 3 días,

Motilidad gástrico alimentos desde la trastorno de la abdómenes distendidos

intestinal disfuncional boca hasta el ano motilidad en la cual timpánico hace 2 días,
afecta en trayecto presenta residuo
que da lugar a la gástrico bilioso por SNG
digestión de 1050 en 24 hrs

b: ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR

DIAGNOSTICO RELACIONADO

• Distensión abdominal Dominio:3 eliminación e intercambio, Obstrucción gástrica

desde hace dos días. Clase :2 función gastrointestinal Código:
• No realiza deposiciones (00196) motilidad gástrico intestinal
hace tres días. disfuncional
• Residuo gástrico bilioso Motilidad gástrico intestinal disfuncional
por SNG de 1050 en 24 R/C obstrucción gástrica M/P refiere no
horas. realizar deposiciones hace 3 días,
abdomen distendidos timpánico hace 2
días, presenta residuo gástrico bilioso
por SNG de 1050 en 24 hrs.

4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTI RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO

CO DE NOC Indicadores CIENTÍFICO DEL NOC
NIC
ENFERMERI
A

Dominio: 3 Dominio: II Dominio I: Fisiológico

Eliminación e Salud Fisiológica Básico
intercambio:
Clase K: Clase B: Control de la
Digestión y Evacuación
nutrición.
Clase: 2 NIC: 0430 control
función NOC: Función intestinal [Link] evacuación es el
gastrointestin gastrointestinal último paso de la comida
1.-Anotar la fecha de la 2-4
al en el camino del tracto
Código :1015 última defecación.
digestivo, a veces pueden
Código
Indicadores: 2.-Monitorizar los sonidos surgir problemas con este
(00196)
intestinales. proceso por ende es
• 101503
necesario tener en cuenta
frecuencia de
cuando ocurrió la última
deposiciones
evacuación para
• 101508 ruidos 3.-Informar si hay relacionarlos con otros
abdominales disminución de los ruidos síntomas que puede
• 101510 intestinales. presentar en pacte.
cantidad de [Link] gran mayoría de los
4.-Informar acerca de
residuos en el sonidos intestinales son 2-4
cualquier aumento de
contenido normales ya que indican el
frecuencia y/o sonidos
gástrico funcionamiento del tubo
intestinales agudos.
aspirado digestivo, se realiza a
• 101513 dolor través de un estetoscopio.
abdominal
[Link] hay disminución
• 101514
del ruido intestinal, puede
distención 2-4
haber un problema en
abdominal
relación con el íleo ya que
• 101517
la ausencia de actividad es
aumento del
por alguna afectación
peristaltismo
visible. 4. Los ruidos intestinales 2-4
aumentados que incluso se
pueden escuchar sin
necesidad de hacer uso de
estetoscopio, significa que
hay incremento de la
actividad intestinal, por lo
tanto, comunicar de
inmediato ya que este
puede ser una señal de
obstrucción intestinal.
Dominio I: Fisiológico
básico

Clase D: Apoyo
nutricional

Código 1874: Cuidado de

la sonda gastrointestinal.

Intervenciones

[Link] correcta [Link] procedimiento nos 2-3

colocación de la sonda permite establecer el
siguiendo el protocolo. mecanismo para efectuar
la succión o drenaje del
[Link] la cantidad.,
residuo gástrico con la
el color y la consistencia
finalidad de prevenir la
del contenido
distención abdominal Y
nasogástrico drenado.
disminuir la distensión
abdominal.

2. la sonda nasogástrica 2-3

nos ayuda a descomprimir
el abdomen y verificar el
color y cuantificar con
exactitud el drenaje de el
residuo gástrico
 4TO diagnostico:

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico :

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS
LITERATURA DE LOS DATOS

Dominio:9 afrontamiento La ansiedad es un El paciente está Ansiedad r/c

tolerancia al estrés. sentimiento de preocupado por preocupación actual e/p
miedo, temor e faltar mucho a su facies de precaución
Clase:2 respuesta de
inquietud. Puede trabajo, por lo que le refiere malestar por estar
afrontamiento
hacer que sude, se van a descontar su faltando a su trabajo y le

Código:(00146) Ansiedad sienta inquieto y sueldo, esto le descontaran

tenso, y tener afecta su estado
Datos: palpitaciones. emocional, lo que
Puede ser una lleva a presentar
• Tiene preocupación
reacción normal al ansiedad.
por faltar a su trabajo
estrés.
y que le van a
descontar su sueldo.

b: ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA EVIDENCIA

ALTERADOS ETIOLOGIA/FACTOR
DIAGNOSTICO
RELACIONADO

• Facies de Estresores Facies de precaución

Dominio:9 afrontamiento
precaución refiere malestar por estar
tolerancia al estrés
refiere malestar faltando a su trabajo y le
por estar faltando descontaran.
 a su trabajo y le Clase:2 respuesta de
descontaran. afrontamiento

Código: ( 00146)
Ansiedad

4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO LOGRO DEL

ENFERMERIA Indicadores CIENTÍFICO NOC
NIC

Dominio: 9 Dominio: 3. Dominio: 3. El paciente

logró disminuir
Clase:2 (00146) Clase: O Clase: T fomento
ansiedad con
Autocontrol de la comodidad
Ansiedad R/C las
psicológica
preocupación actual Código: 1402 intervenciones

E/P facies de autocontrol de la Código: 5820 de enfermería.

preocupación refiere ansiedad Disminución de la

malestar por estar ansiedad
Indicadores:
faltando a su trabajo y
Actividades:
le descontarán • 140201 1.-La
monitoriza la • escucharé con comunicación
intensidad de la atención todo lo posibilita a la
ansiedad. que nos cuenta el enfermera
• 140219 identifica paciente para delimitar las
factores poder ayudarlo metas de
desencadenantes con su ansiedad. intervención y
de la ansiedad. • le brindó al cumplir los
• 140206 planifica paciente mi objetivos de la
estrategias de amistad para que enfermería
superación entre en como la oferta
efectiva. confianza. de ayuda. Y
• identificar los para ello, la
niveles de enfermera debe
ansiedad del dar énfasis a la
paciente para habilidad de
obtener comunicarse y
resultados, mantener una
positivos o comunicación
negativos. significativa.

2.-La confianza
también
favorece la
fidelidad de los
pacientes hacia
su médico,
continuando su
atención de
salud con un
mismo médico.

3.-La ansiedad
produce un
sufrimiento en
la persona y
afecta a la
evolución de
otras muchas
enfermedades.
Los costes que
esta patología
puede conllevar
en la calidad de
 vida de los
pacientes, así
como en el
presupuesto
sanitario, son
muy elevados.
Por ello es
importante su
detección y
correcto
tratamiento.

5TO diagnostico:

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS
LITERATURA DE LOS DATOS

Dominio 2: Nutrición Es un riesgo de La paciente Riesgo de desequilibrio de

sufrir una presenta un riesgo volumen de líquidos r/c
Clase 4: Hidratación
disminución, de desequilibrio del pérdida excesiva de líquidos

Código: (00025) Riesgo de aumento o cambio volumen de líquidos m/p dos episodios de
desequilibrio del volumen de rápido de un debido a que está vómitos de 100 y 150 cc

líquidos. espacio a otro del teniendo una contenido bilioso, residuo por
líquido pérdida excesiva de sonda nasogástrica
Datos: intravascular, líquidos en su
intersticial y/o cuerpo, haciendo
-Refiere que no puede
intracelular que que se generen
ingerir alimentos porque los
 vomita (episodios de puede comprometer episodios de
vómitos de 100 y 150 cc de la salud. Se refiere vómitos.
contenido bilioso). a pérdida o
aumento de
-Colocación de Sonda
volumen de líquidos
nasogástrica a gravedad.
corporales, o

-Pálido +/+++. ambos.

b:ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

• Refiere que no puede Dominio 2: Nutrición, Pérdida excesiva de 2 episodios de vómitos

ingerir alimentos porque Clase 4: Hidratación líquidos de 100 y 150 cc de
los vomita (episodios de contenido bilioso;
Código: (00025) Riesgo
vómitos de 100 y 150 cc de residuo por SNG: 300
de desequilibrio del
contenido bilioso). cc de contenido
volumen de líquidos
• Colocación de Sonda bilioso, palidez.
nasogástrica a gravedad.
• Pálido +/+++.
4. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC

DE NOC Indicadores
NIC
ENFERMERIA

Dominio 2:
Dominio 2: Salud Dominio 1: Fisiológico: básico Paciente logra tener
Nutrición, Clase
fisiológica un equilibrio en su
4: Hidratación Clase E: Fomento de la
volumen de líquidos.
Clase: G- comodidad física
• Código: Líquidos y
Código: (1570): Manejo del
(00025) electrolitos
vomito.
Riesgo de
Código (0601): 1. El vómito como tal no es una enfermedad. El color
desequilibrio Actividades:
Equilibrio hídrico del vómito también puede indicar el estado de salud
del volumen
de líquidos. 1. Observar la consistencia y color de la persona, se debe observar su color y
Indicadores:
del vomito. consistencia para descartar la aparición de residuos
• (060107) de sangre o restos de sustancias extrañas.
Entrada y salida 2. Determinar la frecuencia y
2. Deben determinar la frecuencia y duración de los
diarias duración del vomito.
vómitos; su relación con posibles factores
equilibradas.
Dominio 2: Fisiológico: completo precipitantes, como ingestión de fármacos o
tóxicos, traumatismo craneoencefálico y
• (060126) Clase: G-Control de electrolitos y movimiento, para evitar Alergias a los alimentos,
Función Renal. acido básico Infecciones estomacales o intestinales,
• (060120)
Código (2000): Manejo de
Densidad
electrolitos
especifica
Urinaria Actividades:

Dominio 4: 1. Observar si el paciente

Conocimiento y presenta un desequilibrio de
conducta de electrolitos. [Link] electrolitos son importantes porque ayudan a:
salud 2. Mantener un registro adecuado Equilibrar la cantidad de agua en su cuerpo.
de los líquidos que ingresan al Equilibrar el nivel de ácido/base (pH) de su cuerpo.
Clase: Q-
sistema del paciente y de los Transportar nutrientes a sus células, es por ello que
Conducta de
líquidos que pierde este mismo. se debe mantener una observación porque los
salud
trastornos del agua y electrolitos pueden llevar a
Código:(1618): problemas del corazón, alteraciones neurológicas,
Control de mal funcionamiento de todo el organismo e incluso la
náuseas y muerte.
vómitos
2. El llevar un registro adecuado de balance
hídrico permite mantener constante el contenido de
Indicadores: agua, mediante el ajuste entre los ingresos (agua de
bebida, líquidos, agua contenida en los alimentos) y
• (161815) Bebe
las pérdidas (vía pulmonar, sudoración, orina y la
pequeñas
heces).
cantidades de
líquidos
• (161816) Toma
pequeñas
cantidades de
comida
c: PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

1. Dolor agudo r/c agente lesivo biológicos m/p dolor a la palpación,

abdomen distendido.
2. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C
incapacidad para ingerir E/P refiere que no puede ingerir alimentos por
que los vómitos.
3. Motilidad gástrico intestinal disfuncional R/C obstrucción gástrica M/P
refiere no realizar deposiciones hace 3 días, abdómenes distendidos
timpánico hace 2 días, presenta residuo gástrico bilioso por SNG de 1050
en 24 hrs.
4. Ansiedad R/C preocupación actual E/P facies de preocupación refiere
malestar por estar faltando a su trabajo y le descontarán.
5. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de
líquidos m/p dos episodios de vómitos de 100 y 150 cc contenido bilioso,
residuo por sonda nasogástrica.
BALANCE HIDRICO
Pcte Varón
Edad 50 años
Peso 65 kilos
DATOS

INGRESOS EGRESOS

❖ Nacl 9% %AD 1000cc EV ❖ Turno Mañana: 2 episodios de

pasar 200 cc a chorro, vómitos de 100 y 150 cc de
luego a 30 gotas contenido bilioso; residuo por SNG:
V= 3 x 30 x 6hr =540cc 300 cc de contenido bilioso
Mañana=540 ❖ Turno Tarde: residuo por SNG: 450
+200cc=740cc cc de contenido bilioso y 1 vómito de
Tarde =540cc 50 cc, bilioso
Noche=1080cc ❖ Turno Noche: residuo por SNG: 300
cc, bilioso
❖ Ciprofloxacino 200 mg EV Deposición 1, líquida y de 350 cc
C/12 horas maloliente.
(pasar en 100cc (10am -
10pm) ❖ Perdidas Insensibles
❖ Escopolamina 1 amp. c/8 0.5ml x 65x 6 hr =195
horas, diluido en 20 cc ( 0.5mlx65 x 12 =390
8am – 4pm-12am )

❖ Agua metabólica =5 x 65
=365/24=13.54
13.54X 6 =81.24
13.54 X 12hr = 162.48
 BALANCE HIDRICO 24 HORAS

Peso del Mañana Tarde Noche Total 24 Total

paciente:65kg 7 am- 1pm- 7pm- horas
1pm 7pm 7am
I Oral - - - - • Fecha:
N 10/06/2022
G Tratamiento 120 ml 20 ml 120 ml 260ml
R endovenoso • Total, de
E ingresos
S 2,944.96ml
O
Solución parenteral 740 ml 540 ml 1080 ml 2360 ml
S • Total, de
egresos
2,480 ml

Aguas metabólicas 81.24 ml 81.24ml 162.48 324.96 • Balance

ml ml + 464.96

Sangre/ - - - - • Firma:
hemoderivado Grupo#2
Total de ingresos 2,944.96
E Orina - - - -
G
R Deposiciones - - 350 ml 350 ml
E
Vómitos 250 ml 50 ml - 300 ml
S
O Perdidas 195 ml 195 ml 390 ml 780 ml
S insensibles
Drenaje (SNG) 300 ml 450 ml 300 ml 1050 ml

Fiebre - - - -

Secreciones - - - -
Total, de egresos 2480

FUNDAMENTO: BH positivo los ingresos son mayores a los egresos y esto puede
ocasionar una hiperhidratación en el caso del paciente la retención de líquidos sería
perjudicial.