NSS: A. MED.
:
NOMBRE DEL PACIENTE
DELEGACIÓN:
UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL. 1579872167
DIRECCIÓN DE CONSULTORIO: TURNO:
PRESTACIONES MÉDICAS
RECETA INDIVIDUAL
Folio
:
ESTA RECETA NO SE
SURTIRÁ
DE LAS DESPUÉS
72 HORAS DE SU
EXPEDICIÓN
Fecha
Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula
PACIENTE