Ficha Técnica
Datos Personales:
Quiropodista: Alondra García Moreno Exp: ___-_____-____-___ Fecha: ___/_____/______
Nombre del cliente: __________________________________ Fecha de Nac:
___/____/_____
Correo Electrónico: _____________________________Teléfono: ______________________
Profesión u Oficio: ____________________________________________________________
Preguntas para el expediente:
1. ¿Ya conocías este servicio? Si: __ No: __ (Marque con “X”)
2. ¿Viene por algún problema específico? ______________________________________
3. ¿Desde cuándo tiene este padecimiento? ____________________________________
4. ¿Existe algún producto que se haya aplicado? _______________________________
5. ¿Toma usted aspirina? Si: __ No: __ (Marque con “X”)
6. ¿Es usted diabético? Si: __ No: __ (Marque con “X”) Tipo de Diabetes: _____________
7. ¿Está embarazada? Si: __ No: __ (Marque con “X”)
Evaluación para examen de paciente con diabetes. (Lo aplica el quiropodista a
cargo.)
a. Temperatura: ________ b. Presión arterial: ________
c. Coloración: _________ d. Sensibilidad: ___________
e. Pulso: ________ TB A: ________ TBP: __________
Antecedentes Patológicos:
( ) Asma ( ) Insuficiencia Venosa
( ) Diabetes ( ) Alergias
( ) Hipertensión Arterial ( ) Embarazo
( ) Enfermedades Autoinmunes ( ) Obesidad
Otros:_______________________________________________________
Costa Rica – San José
Tel: 6098-6143
jonayare@[Link]
AFECCIONES, MORFO DE LAS UÑAS Y DEL PIE
( ) Ovaladas ( ) Cromoniquea
( ) Onicomicosis ( ) Anoniquea
( ) Helomas ( ) Anhidrosis
( ) Cuadradas ( ) Hiperhidrosis
( ) Onicocriptosis ( ) Bromohidrosis
( ) Hiperqueratosis ( ) Coliloniquea
( ) Onicogrifosis ( ) Onicoscisis
( ) Micosis ( ) Mioga
( ) Granuloma ( ) Algia
Procedimientos Clínicos:
( ) Pedicure Clínico ( ) Tratamiento de helomas y callosidades
( ) Onitocomía ( ) Onicocriptosis
( ) Deslaminado de Hiperqueratosis ( ) Pie Diabético
( ) Cura de pequeñas heridas ( ) Masaje e Hidratación
Otro:________________________________________________________
Yo: ____________________________________ Cédula: ____________________________
Mayor de edad, eximo de responsabilidad y riesgo penal como civil a Centro Quiropodia
integral y a su encargado en caso de omitir información necesaria para realizar el
procedimiento anteriormente mencionado.
Firma: ____________________ Cédula: _________________Fecha: __________________
FICHA PODOLOGICA
Onicopatias, Podologías o Patologías:
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D I
Fecha Tratamiento y Evolución Tratante