La EPOC se caracteriza por la limitación irreversible del flujo aéreo, visualmente progresiva.
Su
agente etiológico más importante es el tabaco, el cual determina grados variables de enfisema e
inflamación crónica de la vía aérea periférica.
Se considera una alteración irreversible cuando el VEF1 se mantiene bajo el normal aún después de un
tratamiento adecuado y prolongado
LIMITACIÓN CRÓNICA DEL FLUJO AÉREO (LCFA)
El concepto fisiopatológico agrupa distintas condiciones que tienen en común
una limitación del flujo aéreo. En las enfermedades con LCFA, la más frecuente
es la epoc, asma bronquial irreversible, bronquiectasias, secuelas TBC,
neumoniosis, FQ, bronquiolitis obliterantes.
Bronquitis crónica
Cuadro de tos y expectoración por más de 3 meses en el año, al menos 2 años
consecutivos en ausencia de enfermedad específica que la explique. Su sustrato
morfológico es la hipertrofia de las glándulas mucosas en bronquios medianos
y mayores, y generalmente se debe al tabaco.
La EPOC se caracteriza por una limitación crónica del flujo aéreo que espirométricamente no es
completamente reversible. La LFA es usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a la inhalación de partículas o gases nocivos, especialmente el humo de tabaco.
Sobre el 90% de los casos de EPOC se debe al tabaquismo.
Su origen genético está demostrado en la EPOC secundaria a déficit de alfa 1 antitripsina.
Según la OPS, Chile encabeza la lista de países sudamericanos con el número más alto de fumadores
jóvenes. Por tanto, el aumento de la EPOC genera un problema relevante de salud pública.
FISIOPATOLOGÍA
1- Hiperplasia de glándulas mucosas especialmente en la vía aérea mayor, con hipersecreción mucosa,
y tos crónica secundaria
2- Inflamación crónica y fibrosis de vías aéreas pequeñas caracterizada por infiltración de neutrófilos,
macrófagos, y linfocitos CD 8 con liberación de citoquinas pro inflamatorias Estas alteraciones
reducen el lumen bronquial y determinan su obstrucción
3- Enfisema caracterizado por la destrucción de las paredes alveolares y la pérdida del sostén elástico
de los bronquíolos
PRESENTACIÓN CLINICA
El síntoma más característico de la EPOC es la disnea de esfuerzo progresiva que se exacerba con las
infecciones respiratorias
Los pacientes con EPOC también pueden tener tos con expectoración y sibilancias
La mayoría de los pacientes tienen una larga etapa asintomática, en la que la caída progresiva del VEF 1
no se acompaña de síntomas
Se sabe que el cese del tabaquismo detiene la enfermedad, por eso es muy importante el diagnóstico
precoz mediante la realización de espirometrías en los sujetos fumadores
SIGNOS Y SÍNTOMAS
•Aumento de la frecuencia respiratoria •Tórax hiperinsuflado o en tonel
•Espiración prolongada •Uso de musculatura respiratoria accesoria
•Disminución del murmullo pulmonar y sibilancias •Signos de corazón pulmonar (Cor pulmonale)
•Enflaquecimiento
Es importante tener presente que el hipocratismo digital no se explica por EPOC y que obliga a buscar
diagnósticos alternativos, especialmente cáncer pulmonar.
EXÁMENES
- Espirometría basal
- Rx de tórax
- Gases arteriales
DIAGNÓSTICO
La EPOC se debe sospechar en todo paciente con factores de riesgo y que presente disnea, tos o
expectoración, especialmente si es mayor de 40 años
Diagnóstico Diferencial La dificultad principal se tiene con el
diagnóstico de asma en fase
Se debe diferenciar la EPOC de las otras enfermedades que llevan a LCFA
irreversible
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
TRATAMIENTO
Los objetivos del
tratamiento son:
Evitar la progresión de
la enfermedad
Mejorar los síntomas
Mejorar la tolerancia
al ejercicio
Prevenir y tratar las
complicaciones
Prevenir y tratar las
exacerbaciones
Reducir la mortalidad
1- Cesación del tabaquismo. Es la medida más efectiva y costo-efectiva para prevenir el desarrollo de
EPOC.
2- Terapia escalonada. El tratamiento debe ser escalonado, se realiza agregando medicamentos de
acuerdo a la severidad de la enfermedad. Los broncodilatadores son los más útiles en el manejo
sintomático. El control de los síntomas debe alcanzarse con los mínimos efectos adversos.
3- Broncodilatadores. El objetivo es mejorar la disnea y la tolerancia al ejercicio (capacitad vital). Se
utilizan por vía inhalada, por lo que debe mucha importancia a la educación del paciente en la técnica
correcta, recomendándose el uso de espaciadores para quienes no logran aprender una técnica
adecuada.
a. Los más utilizados son los Beta 2 – adrenérgicos y anticolinérgicos.
b. La presentación utilizada depende de la etapa de la enfermedad y de los recursos disponibles.
c. Las teofilinas son broncodilatadores menos potentes y con muchos más efectos adversos que
los Beta 2 – adrenérgicos y anticolinérgicos. Por eso, solo se asocian a los otros
broncodilatadores en etapas avanzadas de la enfermedad.
4- Corticoides. Los corticoides inhalados se recomiendan en la EPOC avanzada y muy avanzada (etapas
III y IV) con exacerbaciones frecuentes.
5- Vacunas. Los pacientes con EPOC deben recibir anualmente vacuna anti influenza. Es útil también la
vacuna Pneumo 23 cada 5 años.
6- Antibióticos. Solo se recomiendan en exacerbaciones infecciosas
7- Oxigenoterapia. Requiere que el paciente se encuentre en fase estable, al menos por un mes, con
tratamiento óptimo y que cumpla con ciertos criterios.
a. Se emplea O2 a flujos bajos 0.5 a 2 lpm, a través de naricera. Se debe utilizar a lo menos 15
horas diarias para lograr aumentar la sobrevida.
8- Rehabilitación respiratoria. El entrenamiento específico de los músculos inspiratorios y el
acondicionamiento general disminuyen la disnea, mejoran la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida. Se recomienda su utilización en los pacientes que no logran controlar su disnea con tratamiento
farmacológico adecuado.
9- Manejo ambiental. Debe reducirse la contaminación intra domiciliaria (tabaquismo pasivo y
combustibles contaminantes como parafina y leña) y la exposición a contaminación extra
domiciliaria.
10- Tratamientos excepcionales. El uso de ventilación mecánica no invasiva durante la fase estable de la
enfermedad, se encuentra aún en investigación.
a. En algunos pacientes se ha demostrado la efectividad de la cirugía de reducción de volumen
pulmonar.
b. La cirugía resectiva también puede ser útil en pacientes con grandes bulas
c. En los pacientes con enfermedad terminal, que no responden a todas las alternativas de
manejo médico, menores de 65 años y sin comorbilidad significativa, se puede recurrir al
trasplante pulmonar.
MANEJO DE LA EPOC EN LA RED DE SALUD
EXACERBACIÓN DE LA EPOC
Se denomina así al incremento agudo de las manifestaciones respiratorias, que se presentan con frecuencia
crecientes a medida que avanza la EPOC
- Las causas más frecuentes de descompensación aguda de la EPOC son las infecciones respiratorias
agudas, sin embargo, se debe tener presente que existen otras causas de descompensaciones para
esta enfermedad
Las exacerbaciones se tratan según su
gravedad
Las exacerbaciones leves se puede
manejar con cuidados generales y
aumento de la frecuencia del uso de
broncodilatadores, mientras que las
exacerbaciones moderadas y severas
requieren además del uso de oxígeno,
antibióticos, y corticoides sistémicos
prednisona 0 5 a 1 mg/Kg/día por 7 días)
Para decidir si usar antibióticos
también se utilizan otros criterios como el
aumento de la expectoración, de su
purulencia, y aparición de fiebre
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- EPOC severa o muy severa.
- Edad avanzada.
- Diagnostico incierto.
- Comorbilidades significativas.
- Falta de comodidades para la atención en el domicilio.
- Cianosis o edema de extremidades de aparición reciente.
- Aumento importante de los síntomas que no responden al tratamiento inicial.
- Alteración de conciencia.
- Evidencias de insuficiencia respiratoria.
- Arritmias.
Algunos pacientes con exacerbaciones graves requieren de ventilación mecánica no invasiva, la que ha
demostrado bastantes beneficios:
1- Mejoria de los gases arteriales y del pH
2- Disminución de la mortalidad
3- Disminución de ventilación mecánica no invasiva
4- Disminución del tiempo de hospitalización.
En los objetivos de enfermería las intervenciones van dirigidas a mejorar el intercambio gaseoso y
particularmente al manejo de la permeabilidad de la vía aérea para evitar la hipoxia e infecciones que agraven
el cuadro.
