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com
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BJSM Online First, publicado el 18 de agosto de 2016 como 10.1136/bjsports-2015-095898
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Actualización de la práctica clínica basada en la evidencia:

guías de práctica para la rehabilitación del ligamento cruzado
anterior basadas en una revisión sistemática y un consenso
multidisciplinario

nicky van melick,1,2Roberto EH van Cingel,3,4Frans Brooijmans,5Camille Neeter,6

tony van tienen,7Wim Hullegie,8María WG Nijhuis-van der Sanden1

▸ El material adicional se ABSTRACTO los patrones neuromusculares femeninos divergen durante y

publica solo en línea. Para ver,
ApuntarLa Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF) después de la pubertad.3–8
visite la revista en línea (http://
instruyó a un grupo multidisciplinario de expertos holandeses en Además de su función mecánica para mantener la
[Link]/10.1136/
bjsports-2015-095898). ligamento cruzado anterior (LCA) para desarrollar una declaración estabilidad de la rodilla, el LCA contiene mecanorreceptores
de evidencia para la rehabilitación después de la reconstrucción (2,5 %) y, por lo tanto, influye directamente en el control
1Funqtio,Steyl,
Países Bajos del LCA. neuromuscular de la rodilla.9La deficiencia del LCA provoca
2Centro Médico de la Universidad de DiseñoGuía de práctica clínica sustentada en revisión una desaferenciación parcial y altera el control motor
Radboud, Instituto de Investigación sistemática y consenso de expertos. espinal y supraespinal. Los cambios en la estrategia de
de Ciencias de la Salud, IQ Healthcare,
Fuentes de datosUn grupo de trabajo multidisciplinario y un control motor pueden revelar cambios en la propiocepción,
Nijmegen, Países Bajos
grupo directivo revisaron sistemáticamente la literatura y el control postural, la fuerza muscular, el movimiento y los
3Sport
Medisch Centrum
Papendal, Arnhem, El escribieron la guía. Se realizaron búsquedas en MEDLINE y la patrones de reclutamiento.10Por lo tanto, una lesión del LCA
Países Bajos Biblioteca Cochrane de metanálisis, revisiones sistemáticas, podría considerarse una disfunción neurofisiológica y no
4Grupo de investigacion ensayos controlados aleatorios y estudios prospectivos de una simple lesión musculoesquelética periférica.11 12
Rehabilitación musculoesquelética,
cohortes publicados entre enero de 1990 y junio de 2015. Tampoco es evidente que un ACLR conducirá
Universidad HAN de Ciencias
Aplicadas, Nijmegen, The
automáticamente a un retorno al nivel de actividad anterior
Países Bajos Criterios de elegibilidad para la selección de estudiosLa a la lesión.
5B&sis,Eindhoven, literatura incluida debe haber abordado 1 de 9 temas clínicos Investigaciones recientes muestran que el 35% de los atletas
Países Bajos predeterminados: (1) predictores preoperatorios para el después de ACLR no regresan al nivel deportivo previo a la lesión
6Neeter Fysiotherapie,
resultado postoperatorio, (2) eficacia de la fisioterapia, (3) dentro de los 2 años.13–15La mitad de estos atletas informan que
Ámsterdam, Países Bajos
7KliniekViaSana, ejercicios de cuádriceps de cadena cinética abierta y cerrada, su lesión del LCA es la razón principal de un nivel de actividad
Molino, Países Bajos (4) entrenamiento de fuerza y neuromuscular, (5 ) más bajo.13 14 16–18Aparte de la recuperación física, también la
8FysioGym Topsport, electroestimulación y retroalimentación electromiográfica, (6) respuesta psicológica (p. ej., miedo a volver a lesionarse)
Enschede, Países Bajos
crioterapia, (7) mediciones de funcional después de ACLR influye en si un atleta decide volver a jugar.19–25

Correspondencia a rendimiento, (8) volver a jugar y (9) riesgo de volver a lesionarse. El regreso al juego se define como la capacidad de jugar un
Nicky van Melick, Funqtio, ResumenNoventa estudios se incluyeron como base para la partido competitivo al nivel previo a la lesión. Además,
Triangelstraat 1F, declaración de evidencia. La rehabilitación después de una lesión del investigaciones recientes muestran que entre el 3% y el 22% de
Steyl 5935 AG, LCA debe incluir una fase de prehabilitación y 3 fases posoperatorias los atletas se rompen de nuevo el ligamento reconstruido y entre
Los países bajos;
basadas en criterios: (1) basada en la discapacidad, (2) entrenamiento el 3% y el 24% se rompe el LCA contralateral en los primeros 5
nicky@[Link]
específico del deporte y (3) regreso al juego. Se debe utilizar una años después de la lesión.
Aceptado el 28 de julio de 2016 batería de pruebas de fuerza y salto, calidad de movimiento y
ACLR.17 26–30
pruebas psicológicas para guiar la progresión de una etapa de La dificultad para determinar el momento del regreso al
rehabilitación a la siguiente. La rehabilitación posoperatoria debe juego es que se desconoce qué medidas se deben usar para
continuar durante 9 a 12 meses. Para evaluar la preparación para predecir un regreso seguro al juego con un bajo riesgo de
volver a jugar y el riesgo de volver a lesionarse, se debe utilizar una una segunda lesión del LCA. Tres revisiones sistemáticas
batería de pruebas que incluya pruebas de fuerza, pruebas de salto y recientes muestran que la decisión de volver a jugar por
medición de la calidad del movimiento. parte de los médicos difícilmente se basa en criterios
clinimétricos objetivos.27 31 32Además, estos estudios
concluyeron que el regreso al juego solo está relacionado
con criterios cuantitativos, mientras que se sabe que los
INTRODUCCIÓN criterios cualitativos (por ejemplo, valgo dinámico de la
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR, por sus rodilla, ángulo de flexión de la rodilla y control del tronco)
siglas en inglés) es un tratamiento común para los atletas juegan un papel importante en la prevención y
después de una lesión del LCA. La incidencia de lesiones del LCA rehabilitación. La calidad del movimiento en realidad puede
sin contacto parece ser mayor en atletas que tienen entre 15 y 40 afectar la tasa de (re) lesión del LCA.33 34La aparición de valgo
años de edad y participan en deportes de pivote como fútbol, dinámico de la rodilla al aterrizar de un salto, por ejemplo,
Citar:van Melick N, van balonmano, voleibol y esquí alpino.1 2Cada año, alrededor del 3 aumenta el riesgo de (re)lesión del LCA.35 36
Cingel REH, Brooijmans F, et
% de los atletas aficionados se lesionan el LCA; para los Volver a jugar es el objetivo final de los programas de
al. Br J Sports Med Publicado
en línea primero: [Por favor deportistas de élite, este porcentaje podría llegar al 15%.2Las rehabilitación. Entonces, los factores mencionados
incluyaDía Mes Año] mujeres tienen entre dos y ocho veces más probabilidades de anteriormente son temas importantes para incorporar en el
doi:10.1136/ sufrir una lesión del LCA que los hombres, probablemente proceso de rehabilitación después de ACLR. Sin embargo, en la
bjsports-2015-095898
porque los hombres y las mujeres actualidad, no existe un consenso sobre el contenido de un

van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898 1

Copyright Autor del artículo (o su empleador) 2016. Producido por BMJ Publishing Group Ltd bajo licencia.
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programa de rehabilitación. Por lo tanto, la Royal Dutch Society for con las mejores prácticas cuando sea necesario. Los resultados del proceso
Physical Therapy (KNGF) instruyó a un grupo multidisciplinario de de revisión sistemática (ver el apéndice 1 complementario en línea) se
expertos en LCA en los Países Bajos para desarrollar una declaración utilizaron para formular la declaración de evidencia (ver el apéndice 2
de evidencia para la rehabilitación del ligamento cruzado anterior. El complementario en línea).
objetivo de esta declaración de evidencia fue describir la rehabilitación
después de ACLR y fomentar la uniformidad en el tratamiento de Estrategia de búsqueda

fisioterapia y el uso de medidas de rendimiento funcional. Las Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en MEDLINE (PubMed) y
siguientes tres preguntas fueron formuladas por un grupo directivo la Biblioteca Cochrane para identificar artículos relevantes desde enero de
de la KNGF para guiar la realización de la declaración de evidencia: 1990 hasta junio de 2015 utilizando palabras clave especificadas para la
base de datos de acuerdo con los nueve temas mencionados
1. ¿Cuál debe ser el contenido del protocolo de rehabilitación después de anteriormente con preguntas PICO (tabla 1). Un bibliotecario académico
ACLR basado en la evidencia científica y, si no está presente, basado en compuso una sintaxis basada en todas las palabras clave. Se incluyeron
las mejores prácticas? metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios (ECA) y
2. ¿Qué mediciones y evaluaciones se pueden aplicar para estudios de cohortes prospectivos para la selección de estudios.
monitorear la progresión durante el programa de
rehabilitación y para determinar los resultados al final del
programa de rehabilitación? Selección de estudios
3. ¿Qué criterios se deben utilizar para determinar el momento de la Dos revisores (NvM y REHvC) examinaron primero todos los artículos
vuelta al juego? elegibles por título y resumen de forma independiente. Cuando los dos
revisores no llegaron a un consenso, un tercer revisor (CN) tomó la decisión
MÉTODOS final. Después de esta primera inclusión, el artículo de texto completo se
Participantes expertos evaluó utilizando los criterios de inclusión y exclusión que se enumeran en
El proceso comenzó con la formación de un grupo de trabajo Tabla 2. Además, se realizó una búsqueda manual en las listas de
multidisciplinario y un grupo de dirección. El grupo de trabajo estaba referencias de metanálisis y revisiones sistemáticas de ECA y estudios de
formado por seis expertos holandeses en LCA con entre 8 y 35 años cohortes prospectivos que no se incluyeron en la búsqueda principal. Un
de experiencia en rehabilitación de LCA: cinco fisioterapeutas diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda se presenta enFigura 1.
especializados en rehabilitación de lesiones deportivas y un cirujano
ortopédico especializado en cirugía de rodilla, en particular cirugía de
LCA. El grupo directivo estaba formado por expertos en LCA de Evaluación de la calidad metodológica
diferentes profesiones con 10 a 37 años de experiencia en Dos revisores (NvM y REHvC) realizaron de forma independiente la
rehabilitación de LCA (tres fisioterapeutas, un médico deportivo, un evaluación de la calidad de los artículos incluidos. Cuando los
cirujano ortopédico y un cirujano traumatólogo). revisores no llegaron a un consenso, un tercer revisor tomó la
decisión final. Todos los artículos se calificaron individualmente según
Procedimiento el nivel de calidad metodológica (Tabla 3y anexo complementario 1 en
El primer autor (NvM) presidió el grupo de trabajo y fue línea).
responsable de los pasos de la revisión sistemática (búsqueda La calidad metodológica de los metanálisis y las revisiones
bibliográfica, evaluación de la calidad metodológica, extracción de sistemáticas se evaluó con la lista de verificación AMSTAR. La
datos, análisis de datos, descripción de los resultados y evaluación del riesgo de sesgo de los ECA se realizó con la escala
traducción a guías prácticas) y de redactar la declaración de PEDro ([Link] La escala PEDro se puntuó en 10
evidencia. El grupo de trabajo supervisó cada paso en el proceso ítems. La calidad metodológica se calificó como mala cuando un
de revisión sistemática y ayudó en la evaluación de la calidad artículo tenía una puntuación de≤4. Posteriormente, se excluyeron los
metodológica de los estudios incluidos, el proceso de redacción y ECA de mala calidad.
la traducción a las guías prácticas. El grupo directivo (presidente Los estudios de cohortes prospectivos se evaluaron con una lista de
REHvC) validó todos los pasos realizados por el primer autor y el verificación de la Biblioteca Cochrane adaptada (mesa 4), también utilizado
grupo de trabajo. El KNGF ayudó en los procesos administrativos. anteriormente en la guía KNGF para la incontinencia urinaria.38Esta lista de
El grupo de trabajo se contactó entre sí por correo electrónico y verificación tiene una puntuación máxima de 5. Los estudios de cohortes
cada 2 meses se organizó una reunión de consenso. Cada dos prospectivos solo se utilizaron cuando no se disponía de evidencia de mayor
reuniones, el grupo directivo se unía al grupo de trabajo. nivel o para respaldar los hallazgos de los ECA.
La primera reunión del grupo de trabajo y dirección en conjunto,
comenzó con la formulación de nueve temas clínicos importantes para Extracción de datos
la rehabilitación de ACLR. Estos temas se utilizaron para guiar el La extracción de datos fue realizada por un revisor (NvM). Consulte el
proceso de revisión sistemática. Estos nueve temas fueron: (1) apéndice 1 complementario en línea para ver la tabla de extracción de
predictores preoperatorios para el resultado posoperatorio, (2) datos. Los resultados de los estudios incluidos se sintetizaron de forma
eficacia de la fisioterapia, (3) ejercicios de cuádriceps de cadena descriptiva para la declaración de evidencia. Con base en los resultados de
cinética abierta (OKC) versus cadena cinética cerrada (CKC), (4) todos los artículos seleccionados en un tema, se llegó a una conclusión
entrenamiento de fuerza y entrenamiento neuromuscular, (5) final con un nivel de evidencia correspondiente (mesa 5).37 39Para corregir
electroestimulación y retroalimentación electromiográfica, (6) la doble evidencia, los ECA que también se incluyeron en un metanálisis o
crioterapia, (7) mediciones del rendimiento funcional, (8) regreso al revisión sistemática no se usaron por separado para determinar el nivel de
juego y (9) riesgo de nuevas lesiones. evidencia de la conclusión final.
Los artículos encontrados durante el proceso de revisión sistemática se
subdividieron en los nueve temas y cada tema recibió un nivel de evidencia RESULTADOS
de acuerdo con los criterios EBRO (desarrollo de directrices basadas en la Selección de estudios y evaluación de la calidad metodológica
evidencia holandesa).37Las recomendaciones, si estaban disponibles, se Después de eliminar los dobles, la búsqueda bibliográfica sistemática
basaron en la evidencia científica más reciente, complementadas en MEDLINE y la Biblioteca Cochrane proporcionó 3713 artículos.

2 van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898

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tabla 1Estrategia de búsqueda 31 de mayo de 2015 Tabla 2 Criterios de inclusión y exclusión para la búsqueda bibliográfica

Citas Citas Inclusión Exclusión

MEDLINE Cochrane
▸ Fecha de publicación: enero de 1990–junio ▸ Revisiones narrativas, estudios de

1: ligamento cruzado anterior [Mesh] 2: 10 170 739 de 2015 cohortes retrospectivos, estudios de casos

ligamento cruzado anterior [tiab] 3: 11 970 1359 ▸ idioma en Inglés ▸ Artículos sobre tratamiento no

ligamentos cruzados anteriores [tiab] 4: 331 – ▸ Metanálisis, revisiones sistemáticas, ECA quirúrgico
y estudios prospectivos de cohortes ▸ Artículos sobre aloinjerto, injerto sintético
LCA [tiab] 10 402 853 ▸ Texto completo disponible u otro autoinjerto que no sea BPTB o HS
5: 1–4 con O 17 340 1596 ▸ Artículos sobre rehabilitación sin corsé
6: reconstrucción del ligamento cruzado anterior [Mesh] 1794 179 después de ACLR artroscópico con BPTB o ▸ Artículos sobre reconstrucción
de revisión de LCA
7: reconstrucción del ligamento cruzado anterior [tiab] 3903 968 autoinjerto de HS

▸ Artículos que incluyen información sobre uno ▸ Artículos con medición de

8: ligamento cruzado anterior/cirugía [Mesh] 6451 –
de los 9 temas clínicos formulados por los seguimiento, pero sin descripción
9: procedimientos quirúrgicos reconstructivos [Mesh] 143 978 6051 expertos del protocolo de rehabilitación
10: procedimientos quirúrgicos reconstructivos [tiab] 149 908 ▸ Artículos sobre técnicas

11: procedimientos quirúrgicos reconstructivos [tiab] 32 – quirúrgicas, momento de la

operación o elección del injerto
12: reconstrucción [tiab] 142 371 3348
▸ Artículos sobre ortesis después de ACLR
13: reconstruida [tiab] 14: 39 500 474 ▸ Artículos sobre pacientes esqueléticamente
reconstructiva [tiab] 15: 25 421 1187 inmaduros

cirugía de ligamentos [tiab] 317 930 ▸ Estudios animales, cadavéricos o

in vivo
16: injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso [Mesh] 14 –
17: injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso [tiab] 67 – ACLR, reconstrucción del ligamento cruzado anterior; BPTB, hueso-tendón rotuliano-hueso; HS, tendón de la
corva; ECA, ensayo controlado aleatorio.
18: injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso [tiab] 212 94
19: injertos de tendón [tiab] 1357 247
20: injertos de tendón [tiab] 21: 699 –
transferencia de tendón [Mesh] 22: 3540 62 (Figura 1). Después de la primera exclusión basada en el título y el resumen, se

transferencia de tendón [tiab] 23: 1302 83 incluyeron 101 artículos para evaluación de texto completo. Después de la

transferencia de tendón [tiab] 24: 674 – lectura, no se excluyó ningún estudio. Después de la búsqueda manual en las

procedimientos ortopédicos [Mesh] 25: 213 556 9925 listas de referencias de metanálisis y revisiones sistemáticas, se incluyeron ocho

procedimientos ortopédicos [tiab] 26: 680 1350 artículos adicionales. Después de la evaluación de la calidad, se excluyeron 19

procedimiento ortopédico [tiab] 27 : 124 – ECA en función de una puntuación PEDro de≤4. Los defectos más comunes

procedimientos ortopédicos [tiab] 28: 523 – fueron la falta de cegamiento de los participantes, los terapeutas o los

procedimiento ortopédico [tiab] 29: 6–28 107 – evaluadores de resultados y un porcentaje inadecuado de participantes aptos

con OR 444 486 15 852 para el seguimiento.

30: modalidades de fisioterapia [Mesh] 129 118 16 446 Todos los artículos finales incluidos (n = 90) se organizaron por tema: 10
31: fisioterapia [tiab] 11 921 18 473 para predictores preoperatorios de resultados posoperatorios,40–4910 para
32: fisioterapia [tiab] 33: 12 631 3939 la eficacia de la fisioterapia,50–5911 para ejercicios de cuádriceps OKC versus
kinesioterapia [tiab] 34: terapia de 114 850 CKC,60–7021 para entrenamiento de fuerza y entrenamiento
ejercicios [tiab] 35: cuidados 2120 16 047 neuromuscular,71–9111 para electroestimulación y retroalimentación
postoperatorios [Mesh] 36: cuidados 52 666 3903 electromiográfica,63 93–1025 para crioterapia,103–1078 para
postoperatorios [tiab] 37: 4852 13 295 mediciones del rendimiento funcional,27 31 32 108–11210 para
volver a jugar13 14 17 22 113–118y 5 por riesgo de
rehabilitación [Mesh] 154 448 15 806
38: rehabilitación [tiab] 39: 110 195 14 259 relesiones29 35 36 119 120(Los temas "ejercicios de cuádriceps de cadena cinética

rehabilitación [subtítulo] 40: 168 951 13 952 abierta versus cerrada" y "electroestimulación" comparten una revisión

instrucción [tiab] 20 681 3773 sistemática).

41: instrucciones [tiab] 21 227 –

42: entrenamiento de resistencia [Mesh] 43: 3752 1255 Extracción de datos
entrenamiento de resistencia [tiab] 44: 4168 4113 La evidencia para la práctica clínica en los nueve temas se resume a
entrenamiento de fuerza [tiab] 45: 3137 4966 continuación, segúnmesa 5. Véase también el apéndice 1 complementario
entrenamiento neuromuscular [tiab] 46: 227 631 en línea para la tabla de extracción de datos. Las recomendaciones finales
ejercicio [Mesh] 124 975 14 346 se realizaron de acuerdo con los criterios EBRO enmesa 5.
47: ejercicio [tiab] 188 673 42 289
48: ejercicios [tiab] 25 022 –
Predictores preoperatorios para el resultado postoperatorio
49: probando [tiab] 376 479 23 811
Se encontraron diez artículos sobre predictores preoperatorios para el
50: prueba [tiab] 1 057 291 101 340
resultado postoperatorio. Estas fueron una revisión sistemática,40un ECA41y
51: pruebas [tiab] 484 232 –
ocho estudios prospectivos de cohortes.42–49
52: 30–51 con OR 2 266 540 190 016
Los estudios prospectivos de cohortes de Eitzeny otros,42Heijne y otros,44
53: 5 y 29 y 54 4252 580
McHughy otros47y McHughy otros48fueron incluidos en la revisión sistemática de
54: inclusión fecha de publicación 1990-01-01 hasta 4051 544
2015-05-31 de Valket al.40Esta revisión sistemática de nivel A2 documentó que (1) se lograron

55: idioma de inclusión Inglés 3619 529 mejores resultados funcionales después de la ACLR para los hombres que para
las mujeres con un seguimiento mínimo de 1 año después de la ACLR, sin
LCA, ligamento cruzado anterior.
importar la elección del injerto; (2)

van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898 3

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Figura 1Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda el 31 de mayo de 2015. *Los temas 3 y 5 comparten una SR. MA, metanálisis; CP: estudio de cohorte prospectivo; ECA,
ensayo controlado aleatorio; RS, revisión sistemática.

Tabla 3Calificación del nivel de calidad metodológica de los estudios individuales (EBRO)

Nivel de
evidencia Estudios de intervención Estudios de precisión diagnóstica Daño, efectos secundarios, etiología, pronóstico

A1 Revisión sistemática/metanálisis de al menos dos estudios realizados de forma independiente del nivel A2

A2 Ensayo aleatorizado, doble ciego con buena Prueba de índice en comparación con la prueba de referencia (estándar de referencia); los Estudio de cohorte prospectivo de suficiente
calidad de estudio y un número adecuado de puntos de corte se definieron a priori; interpretación independiente de los resultados de magnitud y seguimiento, adecuadamente controlado
participantes en el estudio las pruebas; se inscribió un número adecuado de pacientes consecutivos; todos los por 'confusión' y sin seguimiento selectivo
pacientes recibieron ambas pruebas

B Ensayo clínico, pero sin todas las características Prueba de índice en comparación con la prueba de referencia, pero sin todas las Estudio de cohorte prospectivo, pero sin todas las características

mencionadas para el nivel A2 (incluyendo estudio de características mencionadas para el nivel A2 mencionadas para el nivel A2 o estudio de cohorte retrospectivo

casos y controles, estudio de cohortes) o estudio de casos y controles

C Estudios no comparativos

D Opinión de expertos

los pacientes menores de 30 años tuvieron un nivel de actividad de Tegner El IMC (> 30), los déficits de fuerza del cuádriceps y los déficits de rango de
postoperatorio más alto que los pacientes mayores en un seguimiento mínimo movimiento (ROM) dieron como resultado peores resultados funcionales al
de 22 meses después de ACLR; (3) los pacientes con ACLR dentro de los 3 meses menos 1 año después de ACLR.40El grupo directivo encontró algunos
posteriores a la lesión y los pacientes con un nivel de actividad de Tegner estudios prospectivos de cohortes que respaldaron las conclusiones de de
preoperatorio alto tienen un nivel de actividad de Tegner más alto en un Valket [Link] y Palmieri-Smith45(nivel B) mostró que la fuerza
seguimiento mínimo de 2 años después de ACLR; (4) fumar, alto preoperatoria del cuádriceps se relaciona positivamente con

4 van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898

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10 ECA, concluyeron que la fisioterapia no es más efectiva que un

Tabla 4Lista de verificación de la biblioteca Cochrane adaptada
programa de ejercicios en el hogar en una población joven y saludable
Artículo Puntuación: + o - después de una cirugía de rodilla relativamente simple como una
meniscectomía artroscópica. Sin embargo, para la rehabilitación
1. ¿Son reproducibles los criterios de inclusión y exclusión?
después de una cirugía de rodilla complicada como ACLR, hay una
2. ¿Son reproducibles las medidas aplicadas?
3. ¿El seguimiento de los participantes es al menos del 80%? falta de evidencia.50La revisión sistemática de Wrighty otros52(nivel A1)
4. ¿Se corrige el análisis por factores de confusión? concluyó que es razonable que una rehabilitación mínimamente
5. ¿Es reproducible la descripción de la medida de resultado? supervisada pueda resultar en una rehabilitación ACLR exitosa. En su
Nivel de calidad metodológica A2: los cinco ítems estudio, Coppola y Collins50incluyó tres ECA sobre la rehabilitación
se califican como positivos B: cuatro de cinco
después de ACLR. Wrighty otros52incluyó los mismos tres ECA más el
ítems se califican como positivos C: tres o menos
ítems se califican como positivos
ECA de Beard y Dodd.53El RCT de nivel B de Beard y Dodd53
mostró que la fisioterapia tuvo un beneficio adicional mínimo en una
población atlética joven, no descrita explícitamente, después de ACLR. Su
programa de rehabilitación solo se administró desde las semanas 4 a 16
después de ACLR. No encontraron diferencias en la función de la rodilla
Tabla 5 Nivel de evidencia de la conclusión (EBRO) autoinformada y la fuerza del cuádriceps y HS 24 semanas después de
Nivel Conclusión basada en ACLR.53Hohmanny otros57y Grant y Mohtadi56(ambos de nivel B) también
investigaron la diferencia entre la fisioterapia supervisada (Hohmann: 19
1 Estudio A1 o al menos dos estudios independientes de nivel A2 sesiones, Grant y Mohtadi: 17 sesiones) frente a la rehabilitación
2 Un estudio de nivel A2 o al menos dos estudios independientes de nivel B domiciliaria (4 sesiones). Ninguno de los dos encontró diferencias entre los
3 Un estudio de nivel B o C grupos en el ROM, los cuádriceps y la fuerza HS y las pruebas de salto en
4 Opinión experta más de 1 año de seguimiento.56 57pero Grant y Mohtadi56encontraron una
mejor función de la rodilla autoinformada en el grupo basado en el hogar.
El estudio de cohorte prospectivo de nivel C de Dragicevic-Cvjetkovicy otros
Fuerza postoperatoria del cuádriceps en el momento de la vuelta al juego. 58encontraron una mejor función de la rodilla autoinformada y una mayor
Manssony otros46(nivel C) encontró que un mayor nivel de actividad de mejora en la circunferencia del músculo del muslo en un grupo de
Tegner preoperatorio predice un mejor resultado en un seguimiento rehabilitación (20 semanas) en comparación con un grupo sin
mínimo de 22 meses. Quelardy otros49(nivel B) describieron que un ROM rehabilitación en un seguimiento de 1 año.
preoperatorio limitado y el sexo femenino explican un ROM limitado 3 Ambos estudios de Beynnony otros54 55(niveles B y A2) estudiaron la
meses después de la operación. diferencia entre un programa de rehabilitación de 19 y 32 semanas
Grindemy otros43(estudio de cohorte prospectivo de nivel C) y Shaaraniy otros después de ACLR. Llegaron a la conclusión de que no había diferencias en
41(ECA de nivel B) investigó el efecto de la rehabilitación preoperatoria, la llamada las pruebas de función de rodilla, laxitud, ROM, fuerza y salto
prehabilitación, en el resultado después de ACLR. Grindemy otros43describieron autoinformadas en un seguimiento de 2 años.54 55El programa de
que la prehabilitación combinada y la rehabilitación postoperatoria tenían una rehabilitación de Munetay otros59(nivel B) comprendió una rehabilitación
mejor función de la rodilla autoinformada a los 2 años de seguimiento en de 6 meses. Sus resultados son comparables a los de ambos estudios de
comparación con la rehabilitación postoperatoria solamente. Shaaraniy otros41 Beynnonet al.54 55 59
tuvo un seguimiento de solo 12 semanas después de ACLR. No encontraron Las conclusiones en este tema fueron las siguientes:
diferencias en la fuerza de los cuádriceps y los isquiotibiales (HS) entre un grupo ▸ Nivel 2:debido a la falta de estudios de alta calidad y resultados
de prehabilitación y un grupo sin prehabilitación, pero el grupo de contradictorios, no está claro si existe un beneficio de la rehabilitación
prehabilitación obtuvo mejores resultados en la función de la rodilla supervisada en comparación con la rehabilitación domiciliaria o si no
autoinformada.41 hay rehabilitación en absoluto. Un programa de rehabilitación
De los factores predictivos mencionados anteriormente, el mínimamente supervisado puede dar como resultado una
fisioterapeuta podría tener en cuenta los factores no modificables rehabilitación exitosa en grupos específicos de pacientes que están
para predecir el resultado del tratamiento. muy motivados y viven lejos de un fisioterapeuta.50 52 56 57
Las conclusiones sobre los factores modificables en este tema fueron las ▸ Nivel 2:al comparar un programa de rehabilitación de 19 semanas con
siguientes: uno de 32 semanas, no hay diferencias en términos de laxitud, ROM,
▸ Nivel 2:un déficit de extensión preoperatorio (falta de extensión completa) es función de rodilla autoinformada, prueba de salto de una sola pierna
un factor de riesgo importante para un déficit de extensión después de ACLR. para distancia o cuádriceps concéntricos isocinéticos y fuerza HS.54 55 59
40 49

▸ Nivel 2:un déficit preoperatorio en la fuerza del cuádriceps de

> 20% tiene una consecuencia negativa significativa para el resultado Ejercicios de cuádriceps OKC versus CKC
autoinformado 2 años después de ACLR.40 45 Sobre los ejercicios de cuádriceps OKC y CKC, 11 artículos
▸ Nivel 3:la prehabilitación asegura una mejor función de rodilla fueron rastreados. Estas fueron cuatro revisiones sistemáticas60–63y siete
autoinformada hasta 2 años después de ACLR.41 43 ECA.64–70
Anderssony otros60concluyen en su revisión sistemática (nivel A1) que
Eficacia de la fisioterapia después de ACLR con BTPB, los ejercicios de cuádriceps CKC producen menos
Se encontraron diez artículos sobre la efectividad de la fisioterapia dolor, menos riesgo de mayor laxitud y una mejor función de rodilla
posoperatoria. Estas fueron tres revisiones sistemáticas,50–52cinco ECA autoinformada en comparación con los ejercicios de cuádriceps OKC. Incluyeron
53–57y dos estudios prospectivos de cohortes.58 59 los ECA de Bynumy otros,64Mikkelseny otros,67morrisseyy otros68
La revisión sistemática de van Grinsveny otros51(nivel B) describió un y perryet al.69El reciente ECA de Uçary otros70no encontraron
protocolo de rehabilitación basado en el tiempo basado en la evidencia diferencias entre los ejercicios CKC y OKC, pero investigaron un grupo
disponible complementada con la opinión de expertos. de pacientes después de ACLR con un injerto de HS.
La revisión sistemática de nivel A1 de Coppola y Collins50investigó el Las revisiones sistemáticas de Glassy otros61(nivel A1) y Wright y
efecto de la fisioterapia después de la cirugía de rodilla. Residencia en otros63(nivel A1) concluyen que los ejercicios de cuádriceps OKC

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no debe usarse en las primeras 6 semanas de rehabilitación después de mejora en la fuerza del cuádriceps que concéntrica
capacitación.72 73 76 81 84
ACLR. Por la presente, confirmaron los resultados de Andersson et al.60El
ECA de Heijne y Werner66(nivel B) investigó el inicio temprano (4 semanas) ▸ Nivel 1:el entrenamiento neuromuscular debe agregarse al
versus el inicio tardío (12 semanas) de los ejercicios de cuádriceps OKC y entrenamiento de fuerza para optimizar las mediciones de
comparó ACLR con hueso-tendón rotuliano-hueso (BPTB) y HS. Llegaron a resultados autoinformadas.72 73 75 79
la conclusión de que el grupo de HS con un inicio temprano tenía más ▸ Nivel 2:Los ejercicios isométricos de cuádriceps son seguros desde la primera
laxitud después de un período de seguimiento de 7 meses que los otros semana postoperatoria.83 90
grupos. Además, un inicio temprano de los ejercicios de cuádriceps OKC no ▸ Nivel 3:el soporte de peso inmediato no afecta la laxitud de la rodilla y da
tuvo un efecto beneficioso sobre la fuerza del cuádriceps.66 como resultado una menor incidencia de dolor en la parte anterior de la
Fukuday otrossesenta y cinco(ECA nivel B) describieron que los ejercicios de rodilla.91
cuádriceps OKC pueden iniciarse a partir de la semana 4 después de ACLR con
HS, pero en un ROM limitado entre 45° y 90°. Electroestimulación y retroalimentación electromiográfica
La revisión sistemática de Lobby otros62concluyó que existe Se encontraron once artículos sobre electroestimulación y retroalimentación
evidencia limitada de que una combinación de ejercicios de electromiográfica. Estas fueron cuatro revisiones sistemáticas,63 93–95
cuádriceps OKC y CKC da como resultado una mejor fuerza y seis ECA96-101y un estudio de cohorte prospectivo.102
regreso al juego que los ejercicios CKC solos. También incluyeron la Imotoy otros93y Kimy otros94(revisiones sistemáticas de nivel A1)
revisión sistemática de Anderssonet al.60 61 concluyeron que la adición de electroestimulación a la rehabilitación
Las conclusiones generales fueron las siguientes: convencional podría ser más eficaz para mejorar la fuerza del
▸ Nivel 1:El entrenamiento CKC y OKC se puede utilizar para recuperar la cuádriceps hasta 2 meses después de la ACLR. El nivel A2 RCT de
fuerza del cuádriceps.61 62 70 Paternostro-Slugay otros100y el ECA nivel B de Fitzgeraldy otros99se
▸ Nivel 2:después de ACLR, los ejercicios OKC se pueden realizar desde la incluyeron en ambas revisiones sistemáticas. edizy otros97(ECA nivel B)
semana 4 después de la operación en un ROM restringido de 90– y Lepleyy otros102(estudio de cohorte prospectivo de nivel C) no
45°.61 63 65 66 encontraron diferencias en el derrame, el dolor, el ADM y los
momentos de extensión y flexión de la rodilla cuando se añadió la
Entrenamiento de fuerza y entrenamiento neuromuscular electroestimulación a la rehabilitación convencional. Sentiry otros98y
En cuanto al entrenamiento de fuerza y/o entrenamiento neuromuscular, se Taradajy otros101(ambos ECA de nivel B) examinaron la fuerza del
encontraron 21 artículos. Entre ellos se encontraban 3 revisiones sistemáticas71–73 cuádriceps y encontraron un mayor aumento en la fuerza del
y 18 ECA.74–91 cuádriceps cuando se agregó la electroestimulación a la rehabilitación
Revisiones sistemáticas de Gokelery otros72(nivel A1) y Kruse y otros73(nivel convencional en un seguimiento de 6 meses. Wrighty otros63(revisión
A1) concluyó que el entrenamiento excéntrico de cuádriceps se puede incorporar sistemática de nivel A1) resumió que la electroestimulación puede
de manera segura 3 semanas después de ACLR y puede ser la forma más ayudar a mejorar la fuerza del cuádriceps en el postoperatorio
efectiva de restaurar la fuerza de los cuádriceps. Sin embargo, la revisión temprano, pero que no es un requisito previo para una rehabilitación
sistemática de nivel A1 de Augustsson71concluyeron que los programas de exitosa. Todos los autores no distinguieron entre recuperar el control
entrenamiento de fuerza después de ACLR deben desarrollarse aún más porque motor del cuádriceps y aumentar la fuerza del cuádriceps.
aún no está claro cuál es la mejor manera de entrenar los cuádriceps. Para Los estudios sobre la retroalimentación electromiográfica son
optimizar el resultado después de la rehabilitación, el entrenamiento contradictorios. La revisión sistemática de Wasielewskiy otros95(nivel A1)
neuromuscular debe agregarse al entrenamiento de fuerza según Gokelery otros mostró que la retroalimentación electromiográfica mejora el dolor
72y Kruseet al.73El entrenamiento neuromuscular se define como el posquirúrgico a corto plazo después de ACLR, pero Christanelly otros96(ECA
entrenamiento que mejora las respuestas motoras inconscientes al estimular las nivel B) no describieron diferencias en el dolor durante las primeras seis
señales aferentes y los mecanismos centrales responsables del control dinámico semanas postoperatorias con o sin biorretroalimentación.
de las articulaciones.92Estos ejercicios están diseñados para inducir cambios Las conclusiones sobre este tema fueron las siguientes:
compensatorios en los patrones de activación muscular y facilitar la estabilidad ▸ Nivel 1:la electroestimulación, en combinación con la rehabilitación
articular dinámica.92Se incluyeron nueve ECA en las revisiones sistemáticas convencional, podría ser más eficaz para mejorar la fuerza
mencionadas anteriormente: Coopery otros,78Gerbery otros,80Gerbery otros,82 muscular hasta 2 meses después de la ACLR que la rehabilitación
Risbergy otros,87 convencional sola. Sin embargo, su efecto sobre el rendimiento
Risberg y Holm,88Sekiry otros89y Shawet al.90Los ECA de nivel B de funcional a largo plazo y la función de la rodilla autoinformada no
es concluyente.63 93 94 98 101
Berschiny otros,75Bielery otros,76Fuy otros,79Gerber y otros81y
Kinikliy otros84apoyar los hallazgos en esas revisiones ▸ Nivel 2:la retroalimentación electromiográfica podría mejorar el dolor
sistemáticas. posquirúrgico a corto plazo después de ACLR.95 96
Los ECA de nivel B de Isbergy otros83y Shawy otros90concluyeron que los
ejercicios isométricos de cuádriceps son seguros en las primeras semanas crioterapia
del postoperatorio, ya que no existen diferencias en la laxitud hasta los 2 Cinco artículos eran encontró acerca de crioterapia: dos
años de seguimiento. metanálisis,103 104una revisión sistemática,105un ECA106y un
Baltaciy otros74(ECA nivel B) y Cappellinoy otros77(ECA de nivel B) estudio de cohorte prospectivo.107
demostraron que el uso de Wii Fit, respectivamente, la rehabilitación Los tres artículos de nivel A1 compartieron la conclusión de que la
neurocognitiva no tiene ningún efecto beneficioso para una crioterapia es efectiva para reducir el dolor posoperatorio hasta
rehabilitación combinada de fuerza y neuromuscular en un aproximadamente 1 semana después de la cirugía, pero no tiene efecto
seguimiento a corto plazo. sobre el drenaje o la amplitud de movimiento.103–105El nivel A2 RCT de
tylery otros91(ECA de nivel B) concluyó que el soporte de peso inmediato Edwardsy otros106fue incluido en los metanálisis de Martimbiancoet al.103El
no tuvo efectos perjudiciales para la laxitud y un efecto positivo sobre el estudio de cohorte prospectivo de Glenny otros107(nivel C) apoya estos
dolor anterior de la rodilla en un seguimiento de 1 año. hallazgos.
Las principales conclusiones fueron las siguientes: La conclusión sobre este tema fue la siguiente:
▸ Nivel 1:iniciar el entrenamiento excéntrico de cuádriceps (en CKC) a partir de ▸ Nivel 1:La crioterapia es eficaz para disminuir el dolor inmediatamente
las 3 semanas posteriores a ACLR es seguro y contribuye a una mayor después de la aplicación hasta 1 semana después de la cirugía.

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ACLR, pero no tiene efecto sobre el drenaje postoperatorio o ▸ Nivel 2:Los factores psicológicos como la autoeficacia, el locus de control y el
ROM.103–105 107 miedo a volver a lesionarse tienen influencia en el proceso de rehabilitación y
regreso al juego después de ACLR.113 114

Mediciones del desempeño funcional

Riesgo de nuevas lesiones
Se rastrearon ocho artículos sobre medidas de desempeño
Se encontraron cinco artículos sobre riesgo de reincidencia. Estas
funcional: seis revisiones sistemáticas23 27 28 108–110y dos estudios
fueron dos revisiones sistemáticas119 120y tres estudios prospectivos de
prospectivos de cohortes.111 112
cohortes.29 35 36
Cinco revisiones sistemáticas (todas de nivel B) concluyeron que
Las revisiones sistemáticas de Swärdy otros119y Wrighty otros120
hay una falta de criterios objetivos para determinar el regreso al
(ambos de nivel B) concluyeron que el riesgo de una lesión del LCA contralateral
juego.23 27 28 109 110Se recomiendan baterías de prueba extensas para
es mayor que el riesgo de una ruptura del LCA por primera vez o una nueva
determinar la cantidad y la calidad del movimiento, incluidas pruebas
ruptura del injerto del LCA. El estudio de cohorte prospectivo de nivel B de
de fuerza, pruebas de salto y análisis de video para medir la calidad
Wrighty otros29se incluyó en ambas revisiones sistemáticas.
del movimiento.27 28
Los estudios prospectivos de cohortes de nivel B de Hewetty otros35y Paterno
Existe evidencia débil de una revisión sistemática de nivel A2 para los
y otros36apoyar las conclusiones de la revisión sistemática de Swärdy otros119que
factores que podrían estar asociados con una mayor probabilidad de volver
la función neuromuscular y la biomecánica alteradas podrían ser responsables
a jugar: menos derrame, menos dolor, mayor fuerza del cuádriceps, mayor
del riesgo de una segunda ruptura del LCA (nueva ruptura del injerto y LCA
rotación tibial, mayor puntaje en la escala de Marx, mayor confianza
contralateral). Los factores que contribuyen podrían ser una mayor rotación
atlética, mayor preoperatorio. autoeficacia de rodilla, menor kinesiofobia y
interna de la cadera, la aparición de un valgo dinámico de la rodilla o una menor
mayor automotivación preoperatoria.108Muller y otros111(estudio de
flexión de la rodilla al aterrizar de un salto.35 36 119
cohorte prospectivo de nivel B) agregó una mejor función de rodilla
Sus conclusiones fueron las siguientes:
autoinformada y un mejor rendimiento de la prueba de salto a esta lista.
▸ Nivel 2:el riesgo de rotura del LCA contralateral (>10 %) es mayor que el
riesgo de nueva rotura del injerto (alrededor del 5 %) (hasta 10 años
Thomeéy otros112(estudio de cohorte prospectivo de nivel B) describió que
después del LCA) o rotura del LCA por primera vez.119 120
hubo resultados deficientes 2 años después de ACLR al evaluar la potencia
▸ Nivel 2:La alteración de la función neuromuscular y la biomecánica (mayor
muscular de las piernas y el rendimiento del salto y aplicar un índice de simetría
rotación interna de la cadera, aparición de valgo dinámico de la rodilla o
de extremidades (LSI) de> 90% a las seis pruebas. Solo el 23% de los pacientes
menor flexión de la rodilla durante el aterrizaje) después de la ACLR podría
aprobaron cuando se usaron estos criterios y solo el 10% aprobaron cuando se
ser un factor de riesgo para una segunda lesión del LCA (rerotura del injerto
usó un LSI del 95%.112
o ruptura contralateral).35 36 119
Las conclusiones generales fueron las siguientes:
▸ Nivel 2:se debe usar una batería de pruebas extensa para
CONCLUSIÓN DEL CONSENSO
determinar el momento de volver a jugar, pero no hay pruebas o
Aunque hay muchos artículos publicados sobre la
baterías de pruebas que hayan sido probadas para construir o
rehabilitación del LCA, existe evidencia limitada de los
predecir la validez para volver a jugar.23 27 28 108–111
parámetros que influyen o predicen el resultado final de la
▸ Nivel 3:No está claro qué punto de corte del LSI debe usarse para
rehabilitación del LCA y el regreso al juego. El objetivo de este
las pruebas de resistencia y salto.112
estudio fue describir el proceso en el que se desarrolló la
declaración de evidencia KNGF para la rehabilitación del LCA y
volver a jugar presentar esta guía práctica (consulte el apéndice 2
Se rastrearon diez artículos sobre el regreso al juego: dos complementario en línea). El objetivo de la declaración de
metanálisis,13 14dos revisiones sistemáticas113 114y seis estudios evidencia fue describir la rehabilitación después de ACLR con
prospectivos de cohortes.17 22 115–118 BPTB o autoinjerto de HS y fomentar la uniformidad en el
El metanálisis de Arderny otros13(nivel A2) incluyeron su tratamiento de fisioterapia y el uso de medidas de
metanálisis anterior14y los estudios prospectivos de cohortes rendimiento funcional. La declaración de evidencia tiene
de Brophyy otros,17gobi y francisco115y langfordet al.22 como objetivo llenar un vacío entre la evidencia y la práctica
Encontraron que el 65 % de los pacientes después de la ACLR volvieron al nivel clínica y describe un protocolo completo para rehabilitar a un
deportivo competitivo previo a la lesión dentro de los 2 años, pero solo el 38 % atleta después de ACLR.
permanecieron en el mismo nivel > 2 años después de la ACLR. Los hombres A pesar de que nuestra declaración de evidencia se basa en información
tenían 1,4 veces más probabilidades de volver al nivel deportivo que tenían antes de ECA y revisiones sistemáticas de las dos bases de datos más
de la lesión que las mujeres, y el BPTB era 1,2 veces más probable que el HS.13 14 importantes, la evidencia no es concluyente. Debido a esta falta de
17 22 115Labouréy otros116(estudio de cohorte prospectivo de nivel C) informó que evidencia científica, se utilizó la literatura de antecedentes disponible y un
el 65,7% de los atletas regresaban al nivel deportivo anterior a la lesión, mientras grupo directivo compuesto por expertos en LCA para desarrollar una
que Zaffagniniy otros118informó un mayor retorno al nivel deportivo previo a la declaración de consenso multidisciplinaria para un protocolo de
lesión del 71% en un grupo de jugadores profesionales de fútbol 4 años después rehabilitación de LCA. Esta declaración de consenso se basó en tres
de ACLR. preguntas formuladas con las siguientes conclusiones.
Varios factores psicológicos tienen influencia en el proceso de
rehabilitación y el regreso al juego. Según las revisiones ¿Cuál debe ser el contenido del protocolo de rehabilitación después
sistemáticas de Everharty otros113(nivel A2) y te Wierikey otros114 de ACLR?
(nivel B), una alta autoeficacia, un alto locus de control interno y un La descripción del protocolo de rehabilitación se divide en
bajo nivel de miedo se asocian con una mayor probabilidad de volver rehabilitación preoperatoria y posoperatoria.
a jugar. Incluyeron los estudios prospectivos de cohortes de Gobbi y
Francisco,115Langfordy otros22y thomeeet al.117 rehabilitación preoperatoria
La literatura concluyó que: La rehabilitación preoperatoria, también conocida como prehabilitación, no
▸ Nivel 1:la tasa de retorno al nivel de juego previo a la lesión para atletas suele ser prescrita por cirujanos ortopédicos (o traumatólogos) en los
pivoteadores (no profesionales) después de ACLR es del 65%.13 116 Países Bajos. Estudios previos mostraron que un preoperatorio

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El ROM de extensión completa reduce la posibilidad de La información preoperatoria sobre caminar con muletas, los ejercicios
complicaciones posoperatorias como la artrofibrosis.46 48Además, un postoperatorios tempranos y el proceso de rehabilitación pueden mejorar
déficit en la fuerza del cuádriceps del 20% o más predice un déficit de la autoeficacia de los pacientes; por lo tanto, el grupo directivo aconseja
fuerza significativo hasta 2 años después de ACLR (nivel 2).41 121Por lo discutir estos temas con los pacientes (nivel 4). Ver tambiénmesa 6 para un
tanto, el grupo directivo recomienda medir el ROM preoperatorio y la resumen de conclusiones y recomendaciones.
fuerza del cuádriceps como parte del protocolo de rehabilitación
preoperatoria. El grupo directivo también aconseja medir la fuerza de Rehabilitación postoperatoria
HS, aunque no hay recomendaciones para la medición de HS en la La buena comunicación entre el cirujano y el fisioterapeuta es de gran
literatura. Sin embargo, hay estudios que concluyen que la fuerza de importancia. Mientras que el cirujano ortopédico es responsable de
la HS en la pierna operada sigue estando reducida en comparación los resultados y técnicas de la cirugía, el fisioterapeuta debe liderar la
con la pierna no operada hasta 2 años después de la ACLR.121Para este toma de decisiones en rehabilitación. Por lo tanto, el grupo de
examen y posible tratamiento, se podría derivar al paciente a un dirección aconseja que el cirujano ortopédico (o traumatólogo)
fisioterapeuta para evitar una rehabilitación complicada o prolongada. informe al fisioterapeuta sobre los hallazgos perioperatorios: tipo de
injerto, menisectomía o

Tabla 6Resumen de conclusiones y recomendaciones

Nivel de
Conclusiones y Recomendaciones evidencia

rehabilitación preoperatoria
Un déficit de extensión preoperatorio (falta de extensión completa) es un factor de riesgo importante para un déficit de extensión 2
después de ACLR Recomendación: medir el ROM preoperatorio

Un déficit preoperatorio en la fuerza del cuádriceps >20 % tiene una consecuencia negativa significativa para el resultado autoinformado 2 años después de ACLR 2
Recomendación: medir fuerza de cuádriceps y tambiénSAfortaleza La prehabilitación asegura una mejor función de rodilla autoinformada hasta 2 años después de ACLR

Recomendación: derivar al paciente a un fisioterapeuta cuando sea necesario Rehabilitación postoperatoria 3

No está claro si existe un beneficio de la rehabilitación supervisada en comparación con la rehabilitación domiciliaria o si no hay rehabilitación en absoluto. Un programa de rehabilitación 2
mínimamente supervisado puede dar como resultado una rehabilitación exitosa en grupos específicos de pacientes que están muy motivados y viven lejos de un fisioterapeuta.

Al comparar un programa de rehabilitación de 19 semanas con uno de 32 semanas, no hay diferencias en términos de laxitud, ROM, función de rodilla autoinformada, prueba de salto de una 2
sola pierna para distancia o cuádriceps concéntricos isocinéticos y fuerza HS

Recomendación: continuar la rehabilitación durante 9-12 meses, dependiendo de los objetivos finales de regreso al trabajo o al juego del paciente El soporte de peso

inmediato no afecta la laxitud de la rodilla y da como resultado una menor incidencia de dolor en la parte anterior de la rodilla. 2
Recomendación: solo se debe tolerar el soporte de peso inmediato si hay un patrón de marcha correcto (si es necesario con muletas) y no hay dolor, derrame o aumento de
temperatura al caminar o poco después de caminar
La crioterapia es efectiva para disminuir el dolor inmediatamente después de la aplicación hasta 1 semana después de la cirugía después de ACLR, pero no tiene efecto sobre el drenaje posoperatorio o el ROM 1

Recomendación: eventualmente se podría aplicar crioterapia en la primera semana del postoperatorio para disminuir el dolor Los ejercicios

isométricos de cuádriceps son seguros desde la primera semana postoperatoria 2

Recomendación: iniciar ejercicios de cuádriceps isométricos en esta primera semana para reactivar los cuádriceps cuando no provoquen dolor
La electroestimulación, en combinación con la rehabilitación convencional, podría ser más eficaz para mejorar la fuerza muscular hasta 2 meses después de la ACLR que la rehabilitación convencional sola. Sin
embargo, su efecto sobre el rendimiento funcional a largo plazo y la función de la rodilla autoinformada no es concluyente.

Recomendación: la electroestimulación puede ser útil como complemento al entrenamiento de fuerza isométrica para reeducar la contracción voluntaria de los cuádriceps durante las primeras 1
semanas del postoperatorio

El entrenamiento CKC y OKC se puede utilizar para recuperar la fuerza del cuádriceps 1
Después de ACLR, los ejercicios OKC se pueden realizar desde la semana 4 después de la operación en un ROM restringido de 90 a 45 °

Recomendación: Cuando se reactiva el cuádriceps, se deben utilizar ejercicios concéntricos y excéntricos en sustitución de los ejercicios isométricos, siempre que la rodilla no reaccione con derrame 2
o (aumento del) dolor. Los ejercicios de CKC se pueden realizar a partir de la semana 2 del postoperatorio. Para BPTB, los ejercicios OKC pueden comenzar a partir de las 4 semanas posteriores a la
operación en un ROM restringido de 90 a 45° y se permite una resistencia adicional, por ejemplo, en una máquina de extensión de piernas. Para HS, los ejercicios OKC también pueden iniciarse a
partir de las 4 semanas posoperatorias en un ROM restringido de 90 a 45°, pero no se debe agregar peso adicional en las primeras 12 semanas para evitar la elongación del injerto. El ROM se
puede aumentar a 90–30° en la semana 5, a 90–20° en la semana 6, a 90–10° en la semana 7 y al ROM completo en la semana 8 para ambos tipos de injertos

El entrenamiento neuromuscular debe agregarse al entrenamiento de fuerza para optimizar las mediciones de resultados autoinformadas 1
La función neuromuscular y la biomecánica alteradas después de ACLR podrían ser un factor de riesgo para una segunda lesión de LCA (nueva ruptura del injerto o ruptura contralateral) 2
Recomendación: al entrenamiento de fuerza se le debe sumar el entrenamiento neuromuscular. Preste atención a una correcta calidad de movimiento para la prevención de nuevas

lesiones. Factores psicológicos como la autoeficacia, el locus de control y el miedo a volver a lesionarse tienen influencia en el proceso de rehabilitación y vuelta al juego después de ACLR 2
Recomendación: evaluar los cambios psicológicos durante la rehabilitación con un instrumento objetivo Criterios para volver a jugar

2
Se debe usar una batería de pruebas extensa para determinar el momento de volver a jugar, pero no hay pruebas o baterías de pruebas que hayan sido probadas para construir o predecir la 2
validez para volver a jugar.

No está claro qué punto de corte del LSI se debe usar para las pruebas de resistencia y salto 3
Recomendación: realizar una extensa batería de pruebas de cantidad y calidad de movimiento. Esta batería de pruebas debe incluir al menos una batería de pruebas de resistencia y una batería de pruebas
de salto y medición de la calidad del movimiento. Un LSI de >90% podría usarse como punto de corte. Para deportes de pivote/contacto, se recomienda un LSI de -100 %

ACLR, reconstrucción del ligamento cruzado anterior; BPTB, hueso-tendón rotuliano-hueso; CKC, cadena cinética cerrada; HS, tendón de la corva; LSI, índice de simetría de las extremidades; OKC, cadena cinética abierta; ROM, rango
de movimiento.

8 van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898

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reparación de meniscos, daño de cartílago (ubicación, tamaño y contracción de los músculos cuádriceps durante las primeras semanas
grado), lesiones de ligamentos o complicaciones durante la postoperatorias (nivel 1).63 93 94 98–101Cuando se reactiva el cuádriceps, se deben
cirugía. Además, cuando sea posible en su entorno, el utilizar ejercicios concéntricos y posteriormente excéntricos en sustitución de los
fisioterapeuta debe informar al cirujano sobre el estado actual del ejercicios isométricos, siempre que la rodilla no reaccione con derrame o
paciente antes de cada cita ambulatoria preoperatoria o (aumento del) dolor. El entrenamiento de fuerza del cuádriceps se puede realizar
posoperatoria, para garantizar que se apliquen los niveles en CKC y OKC. Los ejercicios concéntricos de CKC se pueden realizar a partir de la
adecuados de estrés a los tejidos en proceso de curación.122 semana 2 del postoperatorio. Para los ejercicios OKC, debe haber una distinción
Durante la primera reunión del grupo de trabajo y dirección, se decidió entre ACLR con un injerto BPTB o un injerto HS. Para BPTB, los ejercicios OKC
definir diferentes fases durante la rehabilitación después de ACLR. La pueden comenzar a partir de las 4 semanas posteriores a la operación en un
literatura actual describe protocolos de rehabilitación basados en el ROM restringido de 90 a 45° y se permite una resistencia adicional, por ejemplo,
tiempo que se basan principalmente en el proceso de remodelación del en una máquina de extensión de piernas (nivel 2). Para HS, los ejercicios OKC
injerto.51Dado que todavía hay incertidumbre sobre el cronograma del también se pueden iniciar a partir de las 4 semanas posteriores a la operación en
proceso de remodelación humana, tiene más sentido incorporar criterios un ROM restringido de 90 a 45°, pero no se debe agregar peso adicional en las
funcionales basados en objetivos al protocolo de rehabilitación.123–126 primeras 12 semanas para evitar la elongación del injerto (nivel 2).65 66
Además, existen diferencias individuales en el aprendizaje neuromotor y la
flexibilidad después de ACLR. Estos subrayan la importancia de un cambio El ROM se puede aumentar a 90–30° en la semana 5, a 90–20° en la semana 6, a
de la rehabilitación basada en el tiempo a la rehabilitación basada en 90–10° en la semana 7 y al ROM completo en la semana 8 para ambos tipos de
objetivos con objetivos y criterios neuromusculares para gestionar el injertos.51El grupo directivo recomienda encarecidamente que se agregue el
proceso de rehabilitación. Estos objetivos para la progresión a la siguiente entrenamiento neuromuscular al entrenamiento de fuerza para optimizar las
fase y la descripción de las intervenciones durante cada fase se basan en la mediciones de resultados (nivel 1).72 73 75 78 79 85 87–90
Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (OMS En la literatura sobre rehabilitación después de ACLR, hay una falta de
2001). Nuestra declaración de evidencia consta de tres fases (consulte el enfoque en la evaluación y entrenamiento de la calidad del movimiento
apéndice 2 complementario en línea) con una progresión basada en como medida de la recuperación neuromuscular. La relevancia de
objetivos: el llamado método del semáforo de progresión a través de las centrarse más en la calidad del movimiento se destaca por el hecho de que
fases. Esto es relativamente nuevo en rehabilitación, pero asegura una la función neuromuscular y la biomecánica alteradas después de ACLR
rehabilitación más adaptada al paciente.118 127Los pacientes pueden podrían ser un factor de riesgo para una segunda lesión del LCA (nivel 2).35
comenzar con la siguiente fase solo si se logran los objetivos específicos de 36 119Se puede observar una mejora en la calidad del movimiento como
la fase anterior y estos deben confirmarse con pruebas objetivas (consulte efecto del aprendizaje motor. En las primeras fases de la rehabilitación, se
el apéndice 2 complementario en línea para conocer los criterios). necesita principalmente un aprendizaje motor explícito, pero
recomendamos que en la última fase de la rehabilitación se utilicen
El grupo directivo aconseja comenzar la rehabilitación inmediatamente estrategias de aprendizaje motor más implícitas.132Esto se debe a que el
después de ACLR y continuar la rehabilitación durante 9 a 12 meses, según aprendizaje implícito puede producir soluciones más estables bajo estrés,
los objetivos finales de regreso al trabajo o al juego del paciente.128Este condiciones que provocan ansiedad y estados de fatiga, especialmente
período de rehabilitación es necesario para permitir el regreso al deporte necesarios en los deportes.130
de alta intensidad o al trabajo físicamente exigente. Este término difiere de
un protocolo de rehabilitación ACLR anterior de van Grinsveny otros,51 ¿Qué mediciones y evaluaciones se pueden aplicar para
quien presentó una rehabilitación de 22 semanas con cuatro fases basadas monitorear la progresión durante el programa de rehabilitación
en el tiempo. La evidencia reciente sugiere que se necesitan períodos de y para determinar los resultados al final del programa de
rehabilitación más largos, porque la mayoría de los pacientes no pueden rehabilitación?
alcanzar los objetivos finales de rehabilitación en 22 semanas.129 130Hierbas No hay recomendaciones claras con respecto al uso de mediciones de
y otros131presentó una nueva batería de pruebas de rendimiento funcional cantidad (p. ej., fuerza y rendimiento de salto) y calidad de
y concluyó que la mayoría de los pacientes no estaban listos para volver a movimiento durante el proceso de rehabilitación posoperatoria. Los
jugar incluso 8 meses después de ACLR. Otros sugieren que la criterios para pasar de la fase 1 a la fase 2 o de la fase 2 a la fase 3 se
rehabilitación en el hogar es tan eficaz como la rehabilitación supervisada. basan en la opinión de expertos (ver el anexo 2 complementario en
53 56 57Estos programas de rehabilitación en el hogar están diseñados en línea). Además de la cantidad y calidad del movimiento, es importante
países donde los pacientes viven demasiado lejos de un fisioterapeuta para evaluar los cambios psicológicos durante la rehabilitación con un
programar una visita varias veces a la semana. Es importante mencionar instrumento objetivo, por ejemplo, con la Escala de Marx, la Escala de
que estos programas no están diseñados para pacientes que practican Psicovitalidad o la Escala de Autoeficacia de la Rodilla (nivel 2).22 108 113–
deportes de alta intensidad. Aún así, no hay evidencia de qué período de 115 117

rehabilitación o cuántas citas por semana funcionan mejor para volver a

jugar. ¿Qué criterios se deben utilizar para determinar el momento de la
Durante la rehabilitación postoperatoria, un fisioterapeuta puede vuelta al juego?
utilizar varias modalidades de tratamiento, de las cuales algunas han Todas las revisiones sistemáticas incluidas sobre las mediciones del
demostrado ser efectivas en la literatura y otras no (mesa 6). Se sabe rendimiento funcional tienen la misma conclusión: los estudios carecen de
que la carga inmediata de peso es segura (nivel 3).91El grupo directivo criterios fisiológicos objetivos en qué momento después de ACLR se
recomienda que solo se tolere el soporte de peso inmediato si hay un permite volver a jugar.27 31 32 108–110Tampoco hay evidencia concluyente de
patrón de marcha correcto (si es necesario con muletas) y sin dolor, que cualquier prueba o batería de pruebas pueda identificar con precisión
derrame o aumento de la temperatura al caminar o poco después de a los atletas con alto riesgo de volver a lesionarse. Por lo tanto, el grupo de
caminar. La crioterapia podría eventualmente aplicarse en la primera dirección recomienda realizar una extensa batería de pruebas de cantidad
semana postoperatoria para reducir el dolor (nivel 1).103–107El grupo y calidad de movimiento (nivel 2).27 31 32 108–111Esta batería de pruebas debe
director sugiere iniciar ejercicios de cuádriceps isométricos en esta incluir al menos una batería de pruebas de fuerza y una batería de
primera semana para reactivar los músculos cuádriceps cuando no pruebas de salto y medición de la calidad del movimiento para determinar
provocan dolor (nivel 2).83 90Además, la electroestimulación puede ser el momento de la vuelta al juego. Un LSI de >90% podría usarse como
útil para la reeducación voluntaria punto de corte. Para deportes de pivote/contacto, un LSI de

van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898 9

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- Se recomienda el 100% (ver anexo complementario en línea GorjeoSiga a Nicky van Melick @KneeSearch
2).133Los sistemas de puntuación cualitativa como el Jump Landing AgradecimientosLos autores aprecian los tremendos esfuerzos de Erik Hendriks en el
System y el Landing Error Scoring System se han desarrollado en los grupo de trabajo. Los autores agradecen al grupo directivo (M. Antvelink, PA van Beek,
últimos años, pero aún no está claro de qué manera la calidad del M. Eskes, RPA Janssen, AF Lenssen y [Link] van Thiel) y al KNGF por sus contribuciones
en la realización de la declaración de evidencia.
movimiento juega un papel en la aparición de nuevas lesiones del
LCA.134–138Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos para FondosLa realización de la declaración de evidencia KNGF fue financiada por KNGF.

evaluar si estos sistemas de puntuación pueden medir el control Conflicto de interesesNinguno declarado.
neuromotor e investigar la validez predictiva de esos sistemas de Procedencia y revisión por paresno comisionado; revisado por pares externos.
puntuación cualitativos.

LIMITACIONES REFERENCIAS
1 Pródromos CC, Han Y, Rogowski J,et [Link] metanálisis de la incidencia de desgarros del
En este estudio se incluyeron metanálisis y revisiones sistemáticas.
ligamento cruzado anterior en función del género, el deporte y un régimen de reducción
Una fortaleza es el peso adicional en la evidencia, pero una limitación de lesiones de rodilla.artroscopia2007;23:1320–5.
es que los metanálisis y las revisiones sistemáticas incluidos pueden 2 Moses B, Orchard J, Orchard J. Revisión sistemática: incidencia anual de lesión y cirugía del LCA

haber utilizado otros criterios de inclusión y exclusión distintos a los en varias [Link] deportiva res2012;20:157–79. Yoo JH, Lim BO, Ja M,et [Link]

utilizados en este estudio. La principal discrepancia es que no 3 metanálisis sobre el efecto del entrenamiento neuromuscular en la prevención de la lesión del
ligamento cruzado anterior en atletas [Link] Cirugía Deportes Traumatol Arthrosc
mencionaron la elección del injerto o la rehabilitación sin aparatos 2010;18:824–30.
ortopédicos en su información. Aceptamos esta limitación porque se 4 Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD,et [Link] revisión de la activación electromiográfica
escriben muchos metanálisis y revisiones sistemáticas sobre la niveles, diferencias de tiempo y aumento de la incidencia de lesiones del ligamento cruzado
anterior en atletas [Link] J Sports Med2005;39:347–50.
rehabilitación después de ACLR y comprenden el más alto nivel de
5 Lephart SM, Ferris CM, Fu FH. Factores de riesgo asociados con lesiones del ligamento
evidencia. En la mayoría de los casos, brindan consejos útiles para la
cruzado anterior sin contacto en atletas [Link] Curso Lect2002;51:307–10. Toth AP,
práctica clínica diaria y agregan valor a los ECA incluidos y los estudios 6 Cordasco FA. Lesiones del ligamento cruzado anterior en la mujer deportista.
de cohortes prospectivos. J Gend Specif Med2001; 4:25–34.
A pesar de la extensa búsqueda bibliográfica, nuestras 7 Houston LJ, Greenfield ML, Wojtys EM. Lesiones del ligamento cruzado anterior en la mujer
deportista. Factores de riesgo [Link] Orthop Relat Res2000: 50–63. Myer GD,
recomendaciones carecen de cierta especificidad con respecto a las
8 Sugimoto D, Thomas S,et [Link] influencia de la edad en la efectividad del entrenamiento
series, repeticiones y resistencia utilizadas en los ejercicios. Esto se neuromuscular para reducir la lesión del ligamento cruzado anterior en mujeres atletas: un
debe a que los estudios incluidos son vagos al describir estos metaná[Link] J Sports Med2013;41:203–15.
parámetros. Sin embargo, es extremadamente difícil describir esto 9 Zimmy ML, Schutte M, Dabezies E. Mecanorreceptores en el ligamento cruzado

para una población de pacientes, porque estos parámetros dependen anterior [Link]. Anat1986;214:204–9.
10 Decker LM, Moraiti C, Stergiou N,et [Link] conocimientos sobre la deficiencia y
del dolor, la efusión y el nivel del paciente (p. ej., en cuanto al tipo de
reconstrucción del ligamento cruzado anterior a través de la evaluación de la variabilidad
deporte y la experiencia con el entrenamiento de fuerza). Esperamos cinemática de la rodilla en términos de dinámica no [Link] Cirugía Deportes Traumatol
que cada fisioterapeuta deportivo pueda abordar los parámetros Arthrosc 2011;19:1620–33.

correctos para su paciente individual, pero sugerimos que se necesita 11 Courtney CA, Rin RM. Cambios somatosensoriales centrales asociados con un mejor equilibrio
dinámico en sujetos con deficiencia de [Link] de marcha2006;24:190–5. Kapreli E,
más investigación sobre este tema.
12 Athanasopoulos S, Gliatis J,et [Link] deficiencia de ACL causa plasticidad cerebral: un estudio de
resonancia magnética [Link] J Sports Med2009;37:2419–26.
13 Ardern CL, Taylor NF, Feller JA,et [Link] cincuenta y cinco por ciento regresa al deporte
competitivo después de la cirugía del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática
¿Cuáles son los hallazgos?
actualizada y un metanálisis que incluye aspectos del funcionamiento físico y factores
[Link] J Sports Med2014;48:1543–52.
14
▸ La rehabilitación después de la reconstrucción del ligamento cruzado
Ardern CL, Webster KE, Taylor NF,et [Link] al deporte después de la cirugía de
reconstrucción del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática y un metanálisis del
anterior debe constar de tres fases, que se basan en objetivos en lugar estado [Link] J Sports Med2011;45:596–606.
de en el tiempo. Los objetivos para la progresión a la siguiente fase y la 15 Shah VM, Andrews JR, Fleisig GS,et [Link] al juego después de la reconstrucción del

descripción de las intervenciones durante cada fase deben basarse en ligamento cruzado anterior en atletas de la Liga Nacional de Fútbol [Link] J Sports
Med 2010;38:2233–9.
la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud.
dieciséis Ardern CL, Taylor NF, Feller JA,et [Link] de regreso al deporte de 2 a 7 años después de la
cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado [Link] J Sports Med2012;40:41–8. Brophy
▸ Se necesita una extensa batería de pruebas, que incluya al menos una batería 17 RH, Schmitz L, Wright RW,et [Link] al juego y riesgo futuro de lesión del LCA después de la
de pruebas de fuerza, una batería de pruebas de salto y la medición de la reconstrucción del LCA en atletas de fútbol del grupo Multicenter Orthopaedic Outcomes

calidad del movimiento, para determinar el momento de volver a jugar. Network (MOON).Am J Sports Med2012;40:2517–22. McCullough KA, Phelps KD, Spindler KP,et
18 [Link] al fútbol de nivel secundario y universitario después de la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior: un estudio de cohorte de la Red de resultados ortopédicos
multicéntricos (MOON).Am J Sports Med2012;40:2523–9. Kvist J, Ek A, Sporrstedt K,et [Link] a
19 volver a lesionarse: un obstáculo para volver a practicar deportes después de la reconstrucción
del ligamento cruzado [Link] Cirugía Deportes Traumatol Arthrosc2005;13:393–7.

¿Cómo podría impactar en la práctica clínica en el futuro? 20 Chmielewski TL, Jones D, Día T,et [Link] asociación del dolor y el miedo al movimiento/nueva
lesión con la función durante la rehabilitación de la reconstrucción del ligamento cruzado
anterior.J Orthop Sports Phys Ther2008;38:746–53.
▸ Treinta y cinco por ciento de los atletas después de la reconstrucción del 21 Webster KE, Feller JA, Lambros C. Desarrollo y validación preliminar de una escala para medir el
ligamento cruzado anterior (ACLR) no regresan al nivel deportivo previo a la impacto psicológico del regreso al deporte después de una cirugía de reconstrucción del

lesión dentro de los 2 años. ligamento cruzado [Link] Deporte2008;9:9–15. Langford JL, Webster KE, Feller JA.
22
▸ El entrenamiento de cuádriceps de cadena cinética cerrada y abierta se puede
Un estudio longitudinal prospectivo para evaluar los cambios psicológicos después de la
cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Br J Sports Med2009;43:377–81.
utilizar para recuperar la fuerza, pero el entrenamiento neuromuscular debe
agregarse al entrenamiento de fuerza para optimizar las mediciones de 23 Ardern CL, Webster KE, Taylor NF,et [Link] al nivel del deporte competitivo anterior a la
resultados después de ACLR. lesión después de la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior: dos tercios de los

▸ La calidad del movimiento puede afectar la tasa de (re)lesiones del LCA.

pacientes no han regresado 12 meses después de la cirugí[Link] J Sports Med 2011;39:538–43.

10 van melick n,et al. Br J Sports Med2016;0:1–13. doi:10.1136/bjsports-2015-095898

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24 Ardern CL, Taylor NF, Feller JA,et [Link] respuestas psicológicas son importantes para volver al nivel de 50 Coppola SM, Collins SM. ¿Es la fisioterapia más beneficiosa que el ejercicio domiciliario no supervisado
deporte previo a la lesión después de la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Am J en el tratamiento de los trastornos de rodilla posquirúrgicos? Una revisión sistemática. Rodilla
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Actualización de la práctica clínica basada en la

evidencia: guías de práctica para la rehabilitación del
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Nicky van Melick, Robert EH van Cingel, Frans Brooijmans, Camille
Neeter, Tony van Tienen, Wim Hullegie y Maria WG Nijhuis-van der
Sanden

Br J Sports Medpublicado en línea el 18 de agosto de 2016

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