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iON MEDICA Sa
[WeeF il“ il sm System Case Codin
HE :
23 Codigo de Discapacidad
1 Cédigo de institucién Wi054 La Candin que Bou a Rehabiltciin
2 Ficha Paciente 124 Fecha de Diagnostico
3 Fecha de ingreso T —] | }25 Diagnéstico Exiotsgico
Ge aes sto Use sto eSsigan 60-8
128 Otros Diagnésticos
Use Coligos Weer
INFORMACION DE CASO a b
INombre Programa (sala, ambulatorioy ce a
e f
4 Tipo de Programa
4 iniemo 2 Externe
5 Tipo de Admisién
(Opeién 1 2 6: solo para pacientes internos (hospitalizados)
1 Rehab ictal 2 mor. Gut. iat. Farmlogion
Inte, Teenoligles Aparata 8 lnerencin entrenacieno!
Opcién 7 2 9: sélo para pacientes extemos
7 Tratemnianto eanecico fst recite tatiana do ne eeseciadad)
2 Polcnice conto: médice (ne grea a tale)
9 Tretamieno io (Programa Integra’ ocian 2 dese 4 rotamer
sn forma smut)
Opcion 10: Amos, pacientes internos o externos
10 la imprevita
1.- Familia
[2.- Accesibilidady
Barreras
3.- Funcionatidad.
4.- Diagnéstico
(ceiormedd degecettve ts)
Admisén al Programa Desde
ass 2 Hospinizaces UTIIRSS 3
4 Centos Rehebitacion 5 Cento de Residence
8 Canto vanstrc se wsorda 7 Cait do Cuidadoe Capeiazadce
(pacicnos crevices 6 Casa de Acoace 3 O08
H.- Autocuidado
}2.- Movilidad/Tranferencias
INFORMACION DEL PACIENTE- |3.- Cognicién oO
7 Nombre 4.- Familia Cl
8 Apeliidos
9 Apellidos |SUGERENCIAS DE OBJETIVOS WeerIM =
10 Fecha de Nacimiento I
ame 4
11 Edad Gestacional en semanas
Ragite saad gotacioal Ergo acplable cade a Sooner 2
12 NGmero de seguridad social
13 Sexo 1 Homntve 2Mujer
14 Grupo Etnico 1 Senco 2 Negro 2 Hispano
‘2 lncigene Natio amaticons 6 Aslatica € Or 7 tuthacial
15 Lengua _tinglee 2Eepafol 3Francée 4te
INFORMACION CONTACTO DEL PACIENTE!
16 Calle 1
17 Calie 2
18 Ciudad
19 Estado
20 Cédigo postat
o
6 afios
8 afios
42 aftos
21 Pals
Nombre Evaiuador
22 Numero Telefénico
Firma WeeFIM Il SM Edad 0-3 afios ‘Self-guided Training Manual
IDENTIFICACION DE casos
1 &dlgo de instituctén Wiese 2 N°deFiche Js Fecha de Admistén
IINFORME DE EVALUACION
Cae
[sap
4 Tipo de Evaluacién:
O:Preedinistn 1) Admisen 2 itemada Sate 4 Seguirerts
5 Fecha de Evaluacién
lb
|
nO 0 100 0 0 os
6 Fuente de Informacion
155 Piciesonal 2 Facies 3 Area/Culdaders
