[ 41] Triangulo de calot

El triángulo de Callot es un espacio anatómico virtual en el que se aloja la arteria cística, y

cuyos lados (puesto que es realmente un triángulo) son la vía biliar principal (conducto
hepático común en concreto, puesto que es vía biliar principal craneal a la inserción
cística), el conducto cístico y la base del segmento IV-B hepático. La arteria cística suele
ser una rama de la arteria hepática derecha (lo más frecuente) y en este caso debemos
tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes tienen una arteria hepática derecha que
es reemplazada o accesoria de la arteria mesentérica superior y, por tanto, la arteria
cística puede tener una localización posterior al conducto cístico en el triángulo de Callot;
en otras ocasiones la arteria cística emerge de la arteria hepática propia antes de su
bifurcación derecha-izquierda o trifurcación derecha-media-izquierda, pero esto es menos
relevante porque no varía su disposición anatómica habitual.

[42 ] Triangulo de Buddé

Es un triángulo anatómico comprendido entre el conducto cístico, el conducto hepático y
el hígado  
[ 43] Tipos de cálculos

Las características de los cálculos son importantes, ya que sus diferencias condicionan la
mayor o menor posibilidad de eliminarlos por disolución o por trituración.

Cálculos de colesterol

Los cálculos puros de colesterol no suponen más del 10% del total, por lo que, en general,
son raros. Si bien suelen ser únicos y grandes, también los hay múltiples. Más del 50% de
su peso es debido al colesterol, que se dispone como cristales de forma radia. La presencia
en ellos de otros componentes como calcio, bilirrubina o proteínas es prácticamente nula.

Los cálculos mixtos de colesterol aparecen con más frecuencia. Su composición incluye
colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos. Usualmente estos cálculos
son múltiples, amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte, muestran una
estructura laminar o en capas concéntricas.

Los cálculos biliares de colesterol son típicos de los cuadros de litiasis biliar en los países
desarrollados. Otra de sus características es su origen vesicular y su posible recurrencia
tras la cirugía.

Cálculos pigmentarios

Los cálculos pigmentarios aproximadamente representan el 25% de los cálculos biliares.

También se subdividen en 2 grupos: cálculos pigmentarios comunes o negros y cálculos
marrones.

Los cálculos negros son pequeños y fácilmente fragmentables. Son múltiples, muy oscuros
y en más del 50% radiopacos, debido a su contenido en carbonato y fosfato cálcico. Su
componente mayoritario es el bilirrubinato cálcico, aunque también pueden contener
carbonatos, fosfatos y proteínas en cantidades variables. Aparecen en caso de hemólisis
crónica y cirrosis hepática. Su origen en vesicular. En cuanto a su predominio geográfico,
son de distribución mundial. No es usual su recurrencia tras la cirugía.

Los cálculos marrones se localizan preferentemente en los conductos biliares. Su

componente mayoritario es el bilirrubinato cálcico, aunque pueden contener un 20-40%
de ácidos grasos. Aparecen en situaciones en las que se producen infecciones del árbol
biliar. Desde el punto de vista geográfico, se puede afirmar que predominan en los países
de Oriente. Se caracterizan por su radiotransparencia, algo lógico si se considera su
componente principal. La recurrencia tras la cirugía es frecuente.

Patogenia de la litiasis biliar

La patogenia de la litiasis biliar también varía en función del tipo de cálculo que se analice.
Cálculos de colesterol

El colesterol puede eliminarse transformándose en sales biliares o excretándose en la bilis.

Dada la extrema insolubilidad en agua del colesterol, éste requiere de un complicado
sistema de solubilización que si falla por alguna razón, da lugar a que esta sustancia
precipite y se formen los correspondientes cálculos.

Las sales biliares, compuestos formados a partir del colesterol, son la pieza clave para su
solubilización. Dichas sales sufren un proceso de hidrólisis, seguido de una carboxilación y
finalmente una conjugación con glicina o taurina, que da lugar a compuestos con una
marcada hidrosolubilidad. Se generan así moléculas anfipáticas, con poder detergente y
capaces, por tanto, de formar agregados con otros compuestos insolubles en agua. Sin
embargo, la capacidad solubilizante de las sales biliares es limitada, por lo que no pueden
solubilizar todo el colesterol presente en la bilis. No obstante, las micelas que resultan de
la asociación de sales biliares y lecitina tienen capacidad para incorporar gran cantidad de
colesterol, aunque son finalmente las concentraciones relativas de sales biliares y lecitina
las que determinan la cantidad de colesterol que puede ser solubilizado mediante este
sistema.

No siempre la existencia de una bilis sobresaturada en colesterol conduce a una litiasis

biliar. En algunos sujetos, el colesterol, junto con la lecitina, forma vesículas unilamelares
que permanecen en suspensión metaestable, pero cuyo destino es precipitar y generar
cálculos. Usualmente estas vesículas lipídicas no llegan a formar cálculos, ya que son
vertidas al duodeno mediante la contracción vesicular.

Cuando el nivel de colesterol en bilis es tan elevado que sobrepasa la capacidad acogedora
de las vesículas lipídicas de la zona metaestable, precipita y forma cristales de
monohidrato de colesterol; este proceso se conoce como nucleación.

La bilis de la especie humana, por su composición lipídica, se sitúa en el límite de la

solubilización micelar, lo que conlleva una gran facilidad para sobrepasar ese límite y
generar cálculos biliares.

Los cálculos de colesterol se forman en la vesícula biliar, lo que implica que en ella se dan
las condiciones necesarias para su formación. Tales condiciones incluyen: hipocinesia
biliar, reabsorción de agua de la bilis vesicular, secreción de moco vesicular y vaciamiento
vesicular enlentecido.

Cálculos pigmentarios negros

Poco se ha avanzado en los últimos años en el conocimiento de los mecanismos de

formación de los cálculos negros. Se supone que en su patogenia intervienen factores que
favorecen la precipitación de sus componentes. Al parecer, la mucina, que puede llegar a
representar el 30% del material de estos cálculos, actuaría como un molde en el que
precipitarían las restantes sales: bilirrubinato cálcico, fosfato cálcico y carbonato cálcico.

Cálculos pigmentarios marrones

En la composición de los cálculos pigmentarios marrones destaca el bilirrubinato cálcico,

con escasos niveles de carbonato y fosfato cálcicos. Son características también las
grandes cantidades de ácidos grasos libres (ácidos palmítico y esteárico). Estos datos
hacen suponer que su formación está íntimamente ligada a la infección biliar.

[44 ] Causas de cada calculo

[ 45] Causas
[ 46 ] Cuatro F de la litiasis buscar la quinta F
Se la resume con la nemotecnia de 4F (Female=sexo femenino; Fat=
obesidad; Fertily=partos múltiples; Forty=4ta década.), los cuales se relacionan con niveles
altos de progesterona y por lo tanto alteraciones en la motilidad de la vesícula y vías
biliares.
[ 47 ] Patologia de vesículas
 Colelitiasis
 Colecistitis aguda
 Colangitis aguda
 Colangitis esclerosante primaria (CEP)
 Cáncer de la vesícula biliar
 Cáncer de las vías biliares (colangiocarcinoma)
 Cáncer de la ampolla de Vater.

[48 ] Criterios de tokio (criterio qx)

[ 49] Severidad de una colecistitis
[ 50 ] Cólico biliar persistente

[ 51 ] Que es colecistitis cronica

La colecistitis crónica es la inflamación de la vesícula biliar de larga data, casi siempre
secundaria a la presencia de cálculos biliares.
La colecistitis crónica casi siempre es secundaria a litiasis vesicular y presenta episodios
previos de colecistitis aguda (en ocasiones leves). La lesión puede caracterizarse por un
infiltrado leve de células inflamatorias crónicas o progresar hasta producir fibrosis de la
vesícula biliar con reducción de su tamaño. La calcificación extensa de la vesícula biliar
producida por fibrosis se denomina vesícula en porcelana.

[ 52] Litiasis biliar

La litiasis biliar o colelitiasis se define como la existencia de cálculos dentro de la vesícula
biliar.
La vesícula y las vías biliares cumplen la función de conducción, almacenamiento y
liberación de la bilis al duodeno durante la digestión.
La litiasis biliar se forma por diversas alteraciones en el metabolismo de algunos
componentes de la bilis.
Hay dos tipos de litiasis biliar:
Litiasis de colesterol: supone el 75% de las litiasis biliares en los países occidentales.
Litiasis pigmentaria: supone el 25% restante

[53 ] Como esta formada la via biliar

la vía biliar principal se forma por la confluencia de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo. Se describe en el lado derecho dos conductos, anterior y posterior, que reciben
la bilis de las secciones hepáticas homónimas, y confluyen para formar el conducto
hepático derecho (CHD). El conducto hepático izquierdo (CHI) se forma por la confluencia
de los canalículos de los segmentos (CS) 2; 3 y 4. Ambos conductos se unen en la cara
visceral del hígado para formar el conducto hepático (CHD y CHI "típicos").
Sin embargo, sus componentes pueden llegar separadamente a la vía biliar principal, ya
sea la rama anterior o la posterior en CHD o los canalículos segmentarios en el CHI
(conducto "dividido"). Por último, puede haber un conducto "central" que reúna la bilis de
ambas secciones paramedianas, mientras que las secciones posterior derecha y lateral
izquierda desaguan separadamente. Estas variaciones dieron lugar a múltiples
clasificaciones.
La confluencia de ambos se realiza en la cara inferior del hígado, donde se ubican
superficialmente. Se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cápsula
de Glisson que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedículo hepático y
el epiplón menor. La placa hiliar debe ser disecada y retraída para poder abordar la
confluencia de los conductos hepáticos. También presenta variaciones. Si ambos
conductos hepáticos son típicos, la confluencia también será típica. Si uno de ellos o
ambos están "divididos", habrá tres o más conductos que deben unirse para formar la vía
biliar principal. Si lo hacen en un mismo punto, es una "tripe confluencia"; si lo hacen en
puntos diferentes, será una "confluencia escalonada", más aún si algún canalículo
segmentario desagua directamente a la vía biliar principal.

[54 ] Segmentación hepatica

Existen ocho segmentos hepáticos, numerados del I al VIII, como se puede ver en la
infografía. El lóbulo derecho quirúrgico está formado por los segmentos V, VI, VII, VIII y la
parte derecha  del segmento I (también conocido como segmento IX). El lóbulo izquierdo
quirúrgico está formado por los segmentos II, III, IV y la parte izquierda del segmento I. El
segmento IV se divide en segmento IVb o lóbulo cuadrado y segmento IVa o parte
posterior del segmento IV. Según los segmentos que se incluyan, se diferencian cuatro
tipos de sectores:

 El sector lateral derecho está constituido por los segmentos VI y VII.

  El sector medial derecho está constituido por los segmentos V y VIII.
 El sector lateral izquierdo está formado por los segmentos II y III.
 El sector medial izquierdo está formado por los segmentos IV y I.

Cada segmento posee una vascularización independiente, recibe una rama portal, arterial
y con su drenaje biliar, y así mismo presenta su drenaje venoso hacia las venas
suprahepáticas. Cada segmento puede extirparse, por tanto, de forma independiente. El
parénquima del segmento I o caudado es autónomo y su vascularización y drenaje venoso
son diferentes, ya que puede recibir sangre venosa y arterial del lado derecho e izquierdo
y su drenaje se hace por venas directas a la vena cava inferior.

[55 ] Senos de rokitansky aschoff

La adenomiomatosis vesicular es una enfermedad degenerativa adquirida que se
caracteriza por proliferación epitelial difusa o localizada, con hipertrofia de la capa
muscular e invaginación de la mucosa a través de la capa muscular, que lleva a la
formación de divertículos intraparietales conocidos como senos de Rokitansky-Aschoff.

[ 56] Valvulas espirales de heister

 La válvulas de Heister no son tales sino corresponden a pliegues de la pared del conducto
cístico que ocupan parcialmente la luz del mismo; ésta regula el flujo de bilis que proviene
de la vesícula de acuerdo con los cambios que se generan en la presión del sistema biliar.
[ 57 ] Como esta irrigado coledoco, vesicula
Las arterias que irrigan el conducto colédoco son: La arteria cística, que irriga la porción
proximal del conducto; la rama derecha de la arteria hepática propia, que perfunde la
parte media del conducto; la arteria pancreatoduodenal superior posterior y la arteria
gastroduodenal, que irrigan la porción retroduodenal del conducto. El drenaje venoso de
la porción proximal del conducto colédoco y de los conductos hepáticos suelen entrar
directamente en el hígado.
La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de
casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y
con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación es el
peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.

[ 58 ] Tipos de circulacion terminal que hay en el cuerpo humano

[59 ] Capas de la vesicula

La pared de la vesícula biliar está formada por tres capas principales de tejidos:

 Mucosa y submucosa: La mucosa, color amarillo-café, está formada por epitelio

cilíndrico simple que, como todos los epitelios, se asientan sobre la lámina propia.
Estas células poseen microvellosidades en su cara apical y son ricas en
mitocondrias. Además, tienen numerosas bombas de sodio-adenosín
trifosfato (Na+-ATP) en su cara basolateral que les permiten transportar
activamente los iones de sodio desde el lumen de la vesícula biliar. La cara luminal
de la vesícula biliar está altamente plegada, formando rugosidades, y además,
tiene apariencia de panal de abejas. Estos pliegues o rugosidades desaparecen
cuando la vesícula biliar se distiende. También hay divertículos dentro de la
mucosa que se extienden hasta la capa muscular externa y se conocen como senos
de Rokitansky-Aschoff. La submucosa debajo de la mucosa, la cual es
relativamente laxa, es rica en fibras elásticas, vasos sanguíneos y linfáticos.

 Muscular propia: La muscular propia es una capa relativamente delgada de fibras

de músculo liso organizadas de forma casi aleatoria. Estas fibras musculares
poseen receptores de colecistoquinina y responden a esta, la cual es secretada por
las células enteroendocrinas del duodeno en respuesta a la presencia de grasas y
proteínas en los intestinos. Como resultado, la bilis concentrada sale desde la
vesícula biliar hacia el conducto cístico y luego es transportada hasta el duodeno
por medio del conducto biliar común (colédoco).
  Serosa: La vesícula está recubierta por una lámina fina de serosa (adventicia
externa). La serosa suele estar confinada al fondo de la vesícula biliar y se extiende
circunferencialmente alrededor del lado inferior del cuerpo y cuello de la vesícula.

[ 60 ] Partes de la vesicula
La vesícula biliar tiene tres partes anatómicas. De lateral a medial son: el fondo, el cuerpo y
el cuello (infundíbulo) de la vesícula biliar.

 El fondo se suele protruir más allá del borde inferior del hígado e incluso puede
tocar la pared abdominal anterior. En cuanto a su topografía, el fondo de la vesícula
biliar se localiza a nivel de la novena costilla, donde se encuentra el borde lateral del
recto abdominal derecho con el margen costal.
 El cuerpo está unido o en contacto con la fosa de la vesícula biliar del hígado.
El intestino delgado, específicamente la segunda porción o porción descendente
del duodeno, así como la flexura cólica derecha y la porción proximal del colon
transverso, se encuentran relacionadas por posterior con la vesícula biliar.
 El cuello o infundíbulo de la vesícula biliar se encuentra proximal a la porta hepática
y generalmente se asocia con un mesenterio corto que contiene la arteria cística.
Además, se estrecha para finalmente formar el conducto cístico.
El conducto cístico es una estructura tubular de 3 a 4 cm de largo que se dirige hacia
posterior junto con el conducto hepático común, antes de que estos se unan. De esta unión
surge el conducto biliar común, mejor conocido como conducto colédoco, con una longitud
de entre 6 y 8 cm. En ocasiones el colédoco y el conducto pancreático se fusionan después
de perforar el duodeno para formar el conducto hepatopancreático. Este conducto emerge
en la superficie luminal de la segunda porción del duodeno como la ampolla
hepatopancreática o de Vater. Todos estos conductos forman parte del árbol biliar.