Módulo 1:

Sobre tuberculosis (TB)

y su diagnóstico

1| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Contenido de este módulo

 ¿Qué es la TB y cómo se trata?

 ¿Cuál es la carga global y nacional de TB?

 Transmisión y riesgo de la TB

 Guías de OMS para el diagnóstico de TB

 Organización de los servicios de laboratorio

2|
Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF
 Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el módulo, el participante será capaz de:

 Explicar la epidemia de TB y la carga de enfermedad de TB
 Definir y comparar diferentes métodos para el diagnóstico de
TB
 Describir las guías y politicas actuales en el diagnóstico de TB
 Describir los diferentes niveles de los servicios de laboratorio y
las diferentes herramientas diagnósticas

3| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Situación Mundial de TB
Actualización anual utilizando datos del reporte Global de OMS:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en

Número estimado Número estimado de

de casos muertes

8.6 (8.3-9.0) millones 1.3 (1.0-1.6) millones*

Todas las formas de TB • 0.5 m niños • 74,000 niños
• 2.9 m mujeres • 410,000 mujeres
HIV-asociado a TB 1.1 (1.0-1.2) millones 320,000 (300-340
(13%) miles)
TB
Multidrogoresistante (TB
MDR)
450,000 (300k-600k) 170,000 (102k-242k)
* Incluyendo muertes atribuidas a HIV/TB
Fuente: Reporte Global de Tuberculosis de OMS 2013

4| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Carga de Enfermedad de TB en
Personalización por país (país)
 Incidencia estimada de TB: X,XXX casos in 2013
XX casos / 100,000 habitantes

 Mortalidad estimada de TB: Y,YYY casos in 2013

YY casos / 100,000 habitantes

 % estimado de pacientes nuevos con TB MDR: Z.Z%

Acceda al perfil de país con datos epidemiológicos y

estimados:
http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.html

5| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Que es TB?

TB es una enfermedad infecciosa que afecta

principalmente los pulmones (TB pulmonar) pero
puede también invadir cualquier otro sitio del
cuerpo ( TB extrapulmonar)

Una persona con TB

Pulmonar puede diseminar la
enfermedad a otros!

6| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Síntomas de la TB
 El síntoma más común de la TB pulmonar es la tos productiva por más de
dos semanas

 Otros síntomas respiratorios pueden incluir dificultad para respirar, dolor

de pecho y hemoptisis (tos o expectoración con sangre)

 Las personas con TB pueden también experimentar pérdida del apetito,

pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y fatiga.

 Los síntomas pueden variar dependiendo de la edad de la persona, si es

paciente con VIH y por el sitio de la enfermedad (pulmonar o
extrapulmonar)

7| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Tratamiento de TB
 La TB se cura!

 El régimen de tratamiento estandarizado para TB incluye 4 drogas de primera

línea (rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida)

 Pacientes que han sido previamente tratados y experimentan un nuevo episodio

de TB deben ser sometidos a prueba de sensibilidad a drogas (PSD) para ajustar y
optimizar el régimen de tratamiento.

 La mala administración del tratamiento de TB puede resultar en resistencia a

drogas. Las cepas multidrogoresistentes pueden también ser transmitidas a otras
personas.

 Pacientes con formas de la enfermedad con resistencia a rifampicina requieren de

tratamiento prolongado (hasta 2 años) con tratamiento con drogas más caras de
segunda línea y que empeoran los efectos secundarios.

8| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 TB multidrogoresistente

 TB Resistente a rifampicina (TB RR) es la TB con resistencia a rifampicina

con o sin resistencia a otras drogas (nueva definición), detectada usando
métodos fenotípicos o genotípicos

 TB multidrogoresistente (TB MDR) es la TB con resistencia al menos

isoniazida y rifampicina

 TB extensivamente drogoresistente (TB XDR) es la TB MDR con resistencia

además a fluoroquinoloans y al menos una de las tres drogas inyectables
de segunda línea

9| Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Transmisión del bacilo de TB
 Mycobacterium tuberculosis es casi siempre transmitido por pacientes
con enfermedad pulmonar activa
– Las personas con TB expelen bacilos en pequeñas gotas de
secreciones pulmonares.
– Las secreciones rapidamente se evaporan dejando “núcleos de
gotitas” menores a 5 µm de diámetro
– Estos núcleos de gotitas contienen entre 1–3 bacilos y pueden
permanecer en el ambiente por un período extenso de tiempo.
– Luego de inhaladas, los núcleos de gotitas son capaces de
alcanzar el fondo de los pulmones y producir la enfermedad

10 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Factores de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad

• Aproximadamente un tercio de la población mundial está

infectado con bacilos de TB, que es diferente a tener una
enfermedad de TB activa.
• El riesgo de una persona de desarrollar la infección por TB esta
relacionada a la duración de la exposición con una TB pulmonar, a
la intensidad de la exposición, así como a las susceptibilidad de la
persona.

11 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Factores de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad
 Aunque un tercio de la población mundial esta infectada,
solamente un 10% de las personas inmunocompetentes
infectadas con TB desarrollarán una enfermedad de TB activa
durante su vida
 El desarrollo de la enfermedad depende de la susceptibilidad
del individuo el cual puede ser influenciada por las
condiciones de su sistema inmune u otras co-morbilidades.
 El VIH incrementa el riesgo de desarrollar la TB: personas
viviendo con VIH quienes están también infectadas con TB
tienen un riesgo anual del 10% de desarrollar una TB activa.

12 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Rol del laboratorio de TB

Las redes de laboratorios de TB juegan un rol vital en el control de

esta enfermedad dado que:

 Establecen la confirmación bacteriológica de TB y TB MDR

 Monitorean el progreso y éxito del tratamiento

 Apoyan los estudios de vigilancia (ej. Encuestas de resistencia a

drogas, encuestas de prevalencia)

13 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Políticas de OMS para el diagnóstico de TB
desde 2007
Año Tecnología Duración Sensibilidad

<1 día, aunque

Microscopia por ZN comúnmente realizado por
Antes de 2007 volumen Línea base
Cultivo sólido
30-60 days

Cultivo líquido/ PSD +10%

2007 15-30 días comparado al
Rápido crecimiento cultivo sólido LJ
<1 día, aunque
Prueba por sondas usualmente
genéticas (LPA) realizada por Solamente
2008 - En este momento para volumen y para PSD a
muestras y cultivos requiere de RIF & INH
positivos transporte de
muestra

14 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Políticas de OMS para el diagnóstico de TB
desde 2007
Año Tecnología Duración Sensibilidad

<1 día, aunque +10% comparada a

2009 Microscopia de fluorescencia LED usualmente realizada la microscopia por
por volumen ZN

Métodos no comerciales para cultivo y

PSD:
2009 (MODS, Indicadores colorimétricos,
Solamente para
Griess)
Condicional 15-30 días drogas de primera
- Bajo un programa y condiciones línea
operacionales claramente definidos en
laboratorios de referencia nacional y bajo
estrictos protocolos de trabajo

2010 +40% comparada a

Xpert MTB/RIF < 2 horas la microscopia por
Avalado ZN

15 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Microscopía

 La microscopia es recomendada para TODOS los niveles de

laboratorios (periféricos y niveles especializados)
 La microscopía puede ser realizada adecuadamente con
precauciones mínimas de bioseguridad
 La microscopia tiene limitada sensibilidad, que se reduce aún más
en personas con VIH
 La microscopia se requiere para monitorear la respuesta al
tratamiento de TB
 La OMS recomienda: la microscopia de fluorescencia LED debe ir
introduciendose y reemplazar la microscopia convencional y la
tinción de ZN en todos los laboratorios

16 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Cultivo
 El cultivo es recomendado para laboratorios de nivel nacional y
regional
 Ambos tipos, sólido y líquido son recomendados por la OMS
pero requieren de contar con las precauciones de bioseguridad
para su realización
 El cultivo líquido es más caro que el cultivo sólido, pero los
resultados están disponibles más rápido y con mayor
sensibilidad
 Se recomienda la identificación rápida de especies
 El cultivo (sólido o líquido) se requiere para monitorear a los
pacientes con TB MDR

17 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD)
fenotípicas (por cultivo)
 Las PSD fenotíficas son recomendadas para los niveles de
laboratorios nacionales y regionales
 La PSD fenotípica requiere asegurar las precauciones de
bioseguridad
 En muchos servicios de salud y grupos de pacientes, la
resistencia a rifampicina es un buen indicador de TB MDR
 Las PSD de segunda línea deben ser realizadas a todos los
pacientes con TB MDR
 Las PSD fenotípicas de segunda línea son requeridas para
confirmar o descartar casos de TB XDR

18 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Pruebas por sondas genéticas (LPA)
 LPA es recomendada para laboratorios de nivel nacional y regional para la
detección de resistencia a rifampicina solamente o a la combinación con
resistencia a isoniazida
 LPA es recomendada para uso solamente de muestras con baciloscopia
positiva y en aislamientos de M. tuberculosis
 LPA requiere condiciones al menos 3 cuartos separados para evitar
contaminación cruzada
 LPA requiere de moderado a alto cumplimiento de condiciones de
bioseguridad
 LPA no puede ser usado para monitorear tratamiento
 LPA no es recomendada para PSD de segunda línea; PSD fenotípicas son
requeridas para detectar TB XDR.

19 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Xpert MTB/RIF
 Es adecuado para todos los niveles de laboratorios con una infraestructura
apropiada y con una carga de trabajo adecuado para la capacidad de la
máquina de Xpert MTB/RIF
 Detecta tanto TB como TB con resistencia a rifampicina en la misma prueba
 Puede ser usada como prueba diagnóstica independiente
 Requiere suministro de electricidad estable e ininterrumpida, calibración
annual de los módulos de los cartuchos y un ambiente con temperaturas
entre 15 a 30 °C. Los cartuchos y reactivos deben ser almacenados entre 2-
28°C
 No deben ser utilizados para el monitoreo de tratamiento
 La PSD es aún requerida para la detección de resistencia a otras drogas
diferentes a rifampicina

20 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Una red de laboratorios que funcione bien es un
componente clave en la lucha contra la tuberculosis
Las mismas pruebas
Del nivel intermedio más:

Vigilancia
Métodos de referencia
Supervisión de la red
Nivel
Central
(Referencia)

Las mismas pruebas

Del nivel periférico más:
Búsqueda Nivel
activa de casos Intermedio
Tratamiento (provincial o
departamental)

Referencia
de Nivel
muestras Periférico
tamizadas (comunidad)

21 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Laboratorios periféricos

• Están localizados generalmente en dispensarios,

clínicas u hospitales
• Cuentan con servicios límitados para el diagnóstico de
TB que puede incluir:
– Recolección de muestras de esputo
– Microscopia para frotes de esputo (baciloscopia)
– Xpert MTB/RIF
– Participan activamente en un programa de evaluación
externo de la calidad (PEEC)

22 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Laboratorios intermedios
 Ubicados en hospitales grandes o regionales
 Cuentan con mayor capacidad para el diagnóstico de TB que puede incluir:
– Recolección de muestras de esputo
– Microscopia para frotes de esputo (baciloscopia)
– Xpert MTB/RIF
– Cultivo e identificación de MTB
– Pruebas LPA
 Brindan apoyo a los laboratorios periféricos con:
– Suministros de materiales y reactivos
– Entrenamiento, supervisión, PEEC de baciloscopia y Xpert MTB/RIF

23 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Laboratorio Central de Referencia
 Son de nivel Nacional, Estatal, Departamental o Provincial
 Mayor capacidad de diagnóstico para TB que puede incluir:
– Recolección de muestras de esputo
– Microscopia para frotes de esputo (baciloscopia)
– Xpert MTB/RIF
– LPA
– Cultivo e identificación de MTB
– PSD de primera y segunda línea
 Apoyo a la red de laboratorios en:
– La organización y participación en entrenamientos, supervisión, PEEC
de baciloscopia, Xpert MTB/RIF y cultivo, asesoría y compras
 Otras actividades
– Participación en investigaciones operacionales, vigilancia de la
resistencia a drogas

24 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Resumen
 La TB es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente los pulmones
pero también puede afectar cualquier parte del cuerpo.
 Aunque un tercio de la población mundial esta infectada, solamente el 10% de
personas inmunocompetentes infectadas con TB desarrollarán la enfermedad
durante su vida. El VIH incrementa el riesgo de desarrollar TB con un 10%
mayor de riesgo anual de desarrollar una TB activa en personas coinfectadas
con VIH y TB.
 La OMS recomienda el uso del Xpert MTB/RIF para el diagnóstico de TB
pulmonar y en muestras seleccionadas para el diagnóstico de TB
extrapulmonar.
 Las redes de laboratorios de TB juegan un rol vital en el control de la
enfermedad y están generalmente organizados en tres niveles, central,
intermedio y periférico con tareas y actividades bien definidas tanto técnicas
como gerenciales.
 Desde el año 2007 la OMS ha avalado varias tecnologías y difinido para cada
una los niveles de implementación en las redes de laboratorio.

25 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

 Evaluación

 Como se transmite la TB y cuales son los factores que

influencian el riesgo de infección?
 Cuales son las recomendaciones de OMS para el uso de la
prueba Xpert MTB/RIF?
 En que tipo de muestras la OMS recomienda el uso de las
pruebas de LPA?
 Describa la organización general de las redes de
laboratorios y cuales son los diferentes niveles de pruebas
de diagnóstico de TB que deben realizar.

26 | Iniciativa Global de Laboratorio – Entrenamiento en Xpert MTB/RIF

Agradecimientos