HISTORIA CLÍNICA
FECHA: ....................... HORA: .......................
ECTOSCOPÍA: ………………………………..……...…………………………………………………………....
………….…………………………………………………………………..……………………………………….
………….…………………………………………………………………..……………………………………….
ANAMNESIS
DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ): ………………………………………………………………..……………...
FILIACIÓN
APELLIDOS y Nombres: ...................................................................................... HCI:..................................
Edad: ..................... Sexo: .............. Raza: ………………… Ocupación: ……………………………………
Estado Civil: ……………. Grado de Instrucción: …………… Religión: ……………… DNI: …………….
Idioma: ……………… Fecha de Nacimiento: …………… Lugar de Nacimiento: …………………………
Lugar de Procedencia: ……………………………………. Tiempo en el lugar de residencia: ……………..
Domicilio actual: ………………………………………………………….... Teléfono: ……………………..
Persona Responsable: …………………………..…. Teléfono 1: …………...….. Teléfono 2: ……….....…..
Fecha de Ingreso al Hospital: …………… Hora: …………. Modo de Ingreso: …………………………….
Fecha de Ingreso a Hospitalización: ……………… Seguro Integral de Salud (SIS): SI ( ) NO ( )
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: …………… Episodio Actual: …………. Forma de inicio: …………. Curso: ………………………….
Síntomas y signos principales: ……………………..…………………………………………………………
Relato: ………………………………………………………………………………………………………..
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APELLIDOS Y Nombres: HC:
Servicio: Sala: Cama:
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FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: …………..…………….….…... Sed: ..……..….…….....….….. Orina:..….……....…………..……
Deposiciones: …………………..…………...…..…….. Sueño: ...…………………………………………..
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: ……………………………………………………………………………………………………..
Alimentación: …………………………………………………………………………………………………
Vestimenta: ……………………………………………………………………………………………………
Hábitos nocivos: ………………… Tabaco ( ): Paq/año: ……..... Drogas ( ) Especificar: …..….……..
Situación socio-económica: …..……………………………………………………………………………….
Viajes: …………………………………………………………………………………………………………
Residencias anteriores: ……………………………………………………………………………………….
Ocupación actual y ocupaciones anteriores: ………………………………………………………………….
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Inmunizaciones: ………………………………………………………………………………………………
Antitetánica ( ) Influenza ( ) Neumococo ( ) COVID ( )
Alergias / RAMS: …………………………………………………………………………………..…………
Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………………….…………
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Prenatales: …………………………………………………………………………………………….………
Natales: ………………………………………………………………………………………………..………
Lactancia: ……………………………………………………………………………………………..………
Desarrollo psicomotor: ………………………………………………………………………………..………
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Menarquia: …………….… RC: ……………. FUR: ……………. G ……. P ……. Menopausia: …………
OTROS ANTECEDENTES
Actividad sexual: …………….. N° de parejas sexuales: ……….. N° de hijos vivo actualmente: ………….
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Grado de dependencia y estado previo a enfermar: ………………………………………………..…………
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Enfermedades en la Infancia - Niñez - Juventud: …………………………………………………..…………
Enfermedades en la adultez: ……………………………………………..……………………………………
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Hospitalizaciones anteriores: ………………………………………………………………………….………
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Intervenciones quirúrgicas: ………………………………………………………………………….………..
APELLIDOS Y Nombres: HC:
Servicio: Sala: Cama:
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Accidentes: ……………………………………………………………………………………………………
Otras enfermedades: Fiebre tifoide: ( ) ………… Brucelosis: ( ) ………… Hepatitits: ( ) ………
Diabetes: ( ) ………………………….……………… TBC: ( ) ………………………………….……
HTA: ( ) …………………….……………… Asma Bronquial: ( ) ………………………….…………
ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS
Padres: ………………………………………………………..……………………………………………….
Hijos: ……………………………………………..……………………………………………….…………..
Hermanos: ……………………………………………..……………………………………………………...
Entorno laboral: ……………………………………………..………………………………………………...
Vecinos: ……………………………………………..………………………………………………………...
EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
PA: ……………. FC: ….………... FP: …………… FR: ……………… Sat O2: …………… T (°C): …………
Peso (kg): …….……. Talla (m.): …….….… IMC (kg / m2): …..……… FACIES: …….…………...…………..
ESTADO GENERAL: ……… ESTADO DE NUTRICIÓN: ……… ESTADO DE HIDRATACIÓN: ……..
TIPO MORFOLÓGICO: …………………………………………………………………………………………
ACTITUD: ……………………………………………..…………………………………………………………..
PIEL Y FANERAS: …………………………………………….…………………………………………………
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TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: …………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………
TEJIDO LINFÁTICO: ………………………………………………..…………………………………………
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REGIÓN MAMARIA: ……………………………………………..……………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………
SISTEMA OSTEOARTICULAR: ……………………………………………..……………………………….
………………………………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………..…………………………………………………………………….
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SISTEMA MUSCULAR: ……………………………………………..…………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………
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EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
APELLIDOS Y Nombres: HC:
Servicio: Sala: Cama:
Cráneo: ………………………………………………………………………………………………………..
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Región orbitaria: ………………………………………………………………………………………………
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Región auricular y mastoidea: ………………………………………………………………………………...
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Región nasal: ………………………………………………………………………………………………….
Región oral: …………………………………………………………………………………………………...
Región orofaringe: …………………………………………………………………………………………….
CUELLO:
Tráquea: ……………………………………………………………………………………………………….
Glándula tiroides: ………………………………………………………………………………………….….
Vasos sanguíneos: …………………………………………………………………………………………….
TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: ...................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Percusión: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación: ………………………………………………………………………………………………………
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APARATO CARDIOVASCULAR:
Extremidades: ………………………………………………………………………………………………………
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Región precordial:
Inspección: ..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: ..……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Percusión: ..……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación: ………………………………………………………………………………………………….
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APELLIDOS Y Nombres: HC:
Servicio: Sala: Cama:
