EMBARAZO ECTÓPICO
FECUNDACION E IMPLANTACION NORMAL Corte trasversal de eco pélvica
transvaginal, donde se observa un
saco gestacional embrionado y a nivel
lateral hacia la trompa, la presencia
de otro saco gestacional embrionado
ectópico.
ETIOLOGIA
Todo lo que altere o dificulte o impida el trasporte del ovulo
fecundado de la parte ampular a la cavidad endometrial, va a dar
origen a un embarazo ectópico
GENERALIDADES
• Causas ampulares → de la trompa
• E.E → Es la implantación del blastocito en un sitio diferente de • Causas ovulares → ovulo fecundado
la cavidad uterina
• 1-2% de todos los embarazo en el primer trimestre en EEUU FACTORES DE RIESGO
• 6% de todas las muertes en el embarazo • 50% no tienen factores de riego
• BHCG y Eco transvaginal: mejoran tasas de supervivencia • Antecedente de embarazo ectópico 10%
• 2011-2013 el EE represento el 2,7% de todas las muertes en • Dos o más: 25%
el embarazo
• Anomalías de la trompa
• Principal causa de mortalidad
• Cx sometidas en la trompa→ esterilización o recuperar
• Prevalencia del 18% en las mujeres embarazadas con dolor fertilidad
abdominal o sangrado
• EPI → 9%
• Adherencias peritubaricas → Salpingitis gonocócica, EPI,
procesos infecciosos, tuberculosis genital
• Anomalías tubáricas congénitas como la exposición a
dietilestilbestrol (hipoplasias congénitas)
• Infertilidad y TRA → endometriosis
• Tabaquismo
• Edad mayor de 35 años
• DIU → 53% son ectópicos
EMBARAZO HETEROTOPICO EVOLUCION
• Embarazo ectópico mas embarazo intrauterino • Aborto tubárico → en embarazos que ocurren a nivel ampular
• Riesgo 1/4000-1/30000 y fimbria edades tempranas del embarazo
• Pacientes con TRA (terapia de reproducción asistida): riesgo
1/100
1
Comúnmente el embarazo avanza hasta la 2, 3 o 4 sem de MANIFESTACIONES CLINICAS
gestación causando:
• Síntomas sutiles o casi inexistentes
• Rotura espontanea → ocurre en los embarazos ectópicos que • Triada clásica:
ocurren a nivel ampular y del istmo o Amenorrea
o Esto no ocurre por la trompa se estalla, si no, o Dolor pélvico
porque las vellosidades coriónicas empiezan a o Sangrado vaginal
implantarse a nivel de la trompa y se aumenta el • Rotura:
diámetro de esta, hasta el punto de involucrar el o Dolor intenso
riego sanguíneo → isquemia → necrosis → rotura o Desgarrador
• Fracaso del embarazo con resolución • Hipersensibilidad abdominal
SEGÚN CLINICA • Dolor a la movilización del cérvix
• Abultamiento en el fondo de saco
AGUDOS • BHCG elevada • Dolor en el cuello y hombro (irritación diafragma)
• Crecimiento rápido • Taquicardia, hipotensión, sincope
• Dx inmediato • Anemia
• Mayor riesgo de rotura • Leucocitosis 30%
CRONICOS • BHCG nula o estática baja
(el trofoblasto muere al ECOGRAFIA PELVICA TV
inicio)
• Embarazo ecográfico → 5-6sem gestación (primordial calculo
• Masa pélvica compleja
de EG)
• Visualización del saco amniótico → 4.5sem-5sem
DIAGNOSTICO • Visualización vesícula vitelina → 5-6sem
1. Manifestaciones clínicas • Visualización botón embrionario → 5-6sem
2. Niveles serios BHCG Corte trasverso, embarazo
3. Ecografía pélvica transvaginal IU normal, a etapas
Mujeres embarazadas con factores de riesgo deben ser estudiadas tempranas. (+-6sem)
para descartar EE aun sin síntomas
Vesícula vitelina
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS GINECOLÓGICAS: CAUSAS NO GINECOLOGICAS
• Aborto incompleto • Apendicitis
• Torsión quiste ovárico • Cistitis aguda Embrión Saco gestacional
• Degeneración mioma • Litiasis aguda ECOGRAFIA PELVICA TV EMBARAZO ECTOPICO
• Cuerpo lúteo hemorrágico • Litiasis renal
• Salpingitis o abscesos • Gastroenteritis • Visualización del saco con vesícula o embrión en la trompa
tuboováricos • Masa hipoecoica separada del ovario (VPP 85%) → valor
• Embarazo molar predictivo positivo
o Confundirse con cuerpo lúteo, endometrioma,
hidrosalpinx, intestino
• Pseudo saco uterino
• Endometrio trilaminar
2
Corte sagital (útero longitudinal)
Dolor pelvico + manchado
Útero trilaminar vaginal
Pseudo saco
Prueba de embarazo + Eco pelvica TV
Embarazo en la trompa: Embarazo de localizacion
desconocida
Útero
Identificacion del embrion
Saco gestacional (utero o anexos)
EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA
Embarazo cervical
• Mujer embarazada sin hallazgo definitivo de embarazo
Endometrio intrauterino o ectópico
• Estado dx transitorio
Útero
Saco en • Seguimiento en eco y niveles seriados de BHCG
cérvix
Ovario
• Debe excluirse posibilidad de progresión de embarazo
intrauterino
• Legrado ginecológico (diferenciar embarazo ectópico vs aborto)
Ecografía Doppler color: • Presencia o ausencia de vellosidades coriónicas.
EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN INCIERTA
Masa irrigada que • Disminución de la BHCG mayor de 15% después de 24h sugiere
confirma el EE PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
• Si es un aborto, DEBEN hacerse BHCG seriados hasta que se
negativicen o hasta que se haga el legrado y muestre la
presencia de vellosidades coriónicas
NIVEL DISCRIMINATORIO BHCG
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA β
• Valor de BHCG por encima del cual la gestación intrauterina
• Las actuales pruebas de embarazo séricas y urinarias que
debe ser vista por ecografía
utilizan enzimoinmunoanalisis de adsorción (ELISA) para BHCG
• 1500-300 mU/ml: aprox. 100% de los embarazos son visibles
son sensibles a concentraciones de 10-20Miu/ml
en eco
• Se duplica cada 48 horas (10sem)
• La ausencia del saco gestacional en la eco con niveles de BHCG
• Mediciones seriadas (48hr)
por encima del nivel discriminatorio sugiere una gestación no
• Mínimo aumento:
viable
o 49% (BHCG < 1500mU/ml)
• Embarazo ectópico o perdida temprana del embarazo
o 40% (BHCG 1500-300 mU/ml)
• Nivel discriminatorio de BHCG ha sido impugnado
o 33% (BHCG > 3000mU/ml)
• Se utilizara como dx utilizando un valor conservativamente alto
• Si la clínica sugiere gestación anormal, DEBE SOLICITAR BHCG
en 48 horas para evaluar si hay descenso o elevación. • Mayor de 3500mU/ml
• Evitar dx erróneos e interrupciones de embarazos normales
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TRATAMIENTO:
MEDICO QUIRURGICO
• Paciente estable • Inestabilidad hemodinámica
• No sx de rotura • Sx rotura masa
• Embriocardia negativa • Abdomen aguo sx
• No contraindicación hemorragia
metrotexate intraperitoneal
• Niveles BHCG menor • Contraindicación FALLA TERAPEUTICA
5000mU/ml metrotexate
• Tamaño masa menor de • Indicación de un • Estabilización o aumento de BHCG
3,5cm procedimiento quirúrgico • Rotura
concurrente
DOSIS UNICA O MULTIPLE
Estudios observacionales:
TRATAMIENTO MEDICO
• Regímenes dosis múltiple estadísticamente mas efectivo
METROTEXATO
• Dosis únicas disminuye efectos adversos
• Antagonista del acido fólico EFECTOS ADVERSOS DEL METROTEXATO
• Inhibe la sintesis de purinas y pirimidinas (inhibe sintesis DNA,
RNA y proteínas) • Depende de la dosis y duración
• Efectivo frofoblasto • Nauseas vomito y estomatitis
• Daña la medula ósea, TGI y respiratorio • Dolor abdominal
• Hepatotóxico • Neumonitis
• Excreción renal MANEJO QUIRURGICO
• Teratogénico
• Laparoscopia
• Antes de cirugía deben discutirse los deseos de la paciente de
conservar la fertilidad
• Salpingostomia → extirpación del embarazo incipiente no roto,
< de 2 cm
• Salpingectomia →
o Sangrado no controlado del sitio de implantación
o Embarazo ectópico recurrente
o Trompa muy dañada
o Paridad satisfecha
o Embarazo ectópico roto
MANEJO EXPECTANTE
• Embarazos tubáricos
• Evidencia objetiva de resolución: BHCG estable o en descenso
• Menor de 3,5cm
• Sin evidencia de hemoperitoneo o sx de rotura
• Según ACOG 2012 EL 88% de los embarazos ectópicos se
resolverán si la BHCG es de <200 mIU/ml.
• Adecuada selección y asesoramiento de las pacientes
