FACULTAD DE SALUD
CARRERA DE PSICOLOGÍA
NOMBRES Y APELLIDOS:
Luz Angelica Sondor Córdova
DOCENTE:
Yolanda Ysabel Medina Mendoza
CURSO:
Psicología Clínica
MAYO 2023
Informe Psicológico
I. DATOS GENERALES
1.1 Nombre completo : Graciela Eusebia Silva Huamá n
1.2 Edad : 46
1.3 Fecha de nacimiento : 03/02/1977
1.4 Grado de Instrucció n : Universitario completo
1.5 Género : Femenino
1.6 Fecha de consulta : 10/05/2023
1.7 Fechas de evaluaciones : 10/50/2023
II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente expresa que tiene mucha tristeza y nostalgia por la muerte reciente de su padre, no
tiene apetito, ni ganas de hacer sus cosas cotidianas afectando así su á rea laboral.
No puede abordar el tema de la muerte de su padre hace 2 semanas, no quiere comer, no puede
hacer sus cosas cotidianas, tiene insomnio, se siente sin energías, no puede concentrarse, sin
interés por sus actividades diarias ni está brindando el tiempo necesario en su trabajo el cual
depende ella ya que es la cabeza del grupo empresarial.
Su padre era su principal referente para tomar decisiones importantes en su vida, le cuesta
demasiado aceptar que ya no está físicamente con ella.
La frecuencia de esto es recurrente, la paciente se siente comprometida a seguir la ayuda
profesional que se le pueda dar y ser muy disciplinada.
III. ANTECEDENTES RELEVANTES
La paciente refiere que en plano familiar y social no ha tenido complicaciones hasta la
actualidad, en la que siente que si esta afectando esas áreas.
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
La paciente se viste de forma adecuada de acuerdo a la estació n, se muestra limpia y con una
adecuada higiene. Es de contextura delgada, con cabello rubio corto, ojos medianos, nariz
pequeñ a, el tamañ o de su cabeza concuerda con el de sus extremidades. Muestra gestos
adecuados o en concordancia con el contexto, hace gestos con los labios y manos.
Tono de voz adecuada y calmada, con postura adecuada. Se observa que se halla ubicada en
tiempo y espacio, es muy colaborativa frente al entrevistador, se muestra atenta y coherente con
la comprensió n y pensamiento.
V. TÉCNICAS PSICOLÓGICAS APLICADAS
Entrevista psicológica
Observación
VI. RESULTADOS (Relacionado al punto V)
VII. CONCLUSIONES (Diagnóstico presuntivo fundamentado)
Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo 296.99 (F34.8)
Trastorno de depresión mayor
Por lo anterior expuesto podemos decir que el paciente se encuentra atravesando
por una dificultad y malestar que le son difíciles de manejar donde se evidencia el
poco control de emociones por el fallecimiento del padre.
Se ha encontrado más de cuatro síntomas cuales como:
• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva (Se siente triste Y sin
esperanza)
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
• Insomnio
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
VIII. RECOMENDACIONES
Se le recomienda al paciente acceda a una entrevista mas completa aplicándole
las pruebas necesarias para un diagnóstico convincente.
Es por ello que también se recomienda la intervención familiar como su esposo.
IX. ANEXOS
Este documento ha sido realizado por Sondor Córdova Luz Angelica.
FACULTAD DE SALUD
CARRERA DE PSICOLOGÍA
NOMBRES Y APELLIDOS:
Luz Angelica Sondor Córdova
DOCENTE:
Yolanda Ysabel Medina Mendoza
CURSO:
Psicología Clínica
MAYO 2023
I. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: Graciela Silva Huamán
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lima, 03/02/1977 E D A D : 46
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
DIRECCION:
Calle Los Uros 174- San Miguel
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
Universitario
OCUPACIÓN:
Empresaria
DERIVADO POR:
Propio paciente
VIVE CON:
Sus dos menores hijas y su esposo.
NUMERO DE HERMANOS:
3
POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS:
3
Ps. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA:
Luz Angelica Sondor Córdova
FECHA DE INICIO-1ª SESIÓN:
09-05-2023
II. OBSERVACION DE CONDUCTA
La paciente se viste de forma adecuada de acuerdo a la estación, se
muestra limpia y con una adecuada higiene.
Es de contextura delgada, con cabello rubio mediano, ojos medianos,
nariz aguileña, el tamaño de su cabeza concuerda con el de sus
extremidades.
Muestra gestos adecuados o en concordancia con el contexto, hace
gestos con los labios y manos.
Tono de voz adecuada y calmada, con postura adecuada.
Se observa que se halla ubicada en tiempo y espacio, es muy
colaborativa frente al entrevistador, se muestra atenta y coherente con la
comprensión y pensamiento.
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
III. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente expresa que tiene mucha tristeza y nostalgia por la muerte reciente
de su padre, afectando así su área laboral.
IV. PROBLEMA ACTUAL:
No puede abordar el tema de la muerte de su padre hace 2 semanas, no quiere
comer, no puede hacer sus cosas cotidianas, tiene insomnio, se siente sin
energías, no puede concentrarse, sin interés por sus actividades diarias ni está
brindando el tiempo necesario en su trabajo el cual depende ella ya que es la
cabeza del grupo empresarial.
Su padre era su principal referente para tomar decisiones importantes en su
vida, le cuesta demasiado aceptar que ya no está físicamente con ella.
La frecuencia de esto es recurrente, la paciente se siente comprometida a seguir
la ayuda profesional que se le pueda dar y ser muy disciplinada.
V. DATOS FAMILIARES
A) Padre:
Nombre: Santiago Silva Lozano
Edad: 82
Falleció
El padre era consentidor, protector, cariñoso y respetuoso, NO castigaba,
siempre le Mostraba su apoyo constante.
Madre:
Nombre: Eusebia Huamán Huamán
Edad: 72
Ocupación: Ama de casa
La madre era poco comprensiva y renegona, la castigaba tirándole algún objeto a
su cuerpo, siempre le muestra su apoyo constante.
Hermanos(as):
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
¿COMO ERA LA ¿CÓMO ES LA
NOMBRE E ESTAD OCUPACION RELACION EN EL RELACIÓN
D
O PASADO?
A ¿EN EL
D CIVIL
PRESENTE?
Juan Carlos 56 ConvivienteAuxiliar de almacén Buena Muy buena
Nancy 54 Casada Tec. Farmacéutica Buena Muy Buena
Responda lo siguiente sobre otros parentescos:
Ximena 15 si - - amable Buena
Brianna 10 si - - respetuosa Buena Buena
Observación:
B) Dinámica familiar:
Existe una relación afectiva entre ambos, se llevan muy bien y si discuten lo
hacen en privado, el ambiente es cálido y hogareño, haciendo respetar la opinión
de todos los integrantes.
Otras personas importantes:
Las personas que más han influenciado en su vida son sus padres.
E. Antecedentes Psiquiátricos Familiares:
No hay antecedentes
VI. HISTORIA PERSONAL
6.1 DESARROLLO INICIAL
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
No fue planificada, fue una situación inesperada, pero reaccionaron con responsabilidad
ante la llegada.
Fue parto normal, 9 meses, ninguna complicación durante el parto, lloro apenas nació.
levanto la cabeza a los 5 meses, se sentó a los 8 meses, gateo a los 9 meses, se paró a
los 12 meses y camino a los 13 meses.
Lactancia materna hasta los 2 años.
control de esfínteres a los 2 años aproximadamente.
balbuceo: 6 meses, dijo sus primeras palabras a los 13 meses.
Sus primeras palabras bien articuladas fueron a los 15 meses.
Sus palabras fluidas fueron a los 2 años.
No manifiesta Ningún miedo.
Su infancia fue feliz.
Se enfermaba.
A los 10 años la operaron de apendicitis.
Actualmente no tiene ninguna enfermedad.
Le interesa mucho ver películas con su esposo.
6.2 ÁREA DE OCIO
Disfruta de ver películas con su pareja e hijas.
Suele ir a visitar a sus padres y hermanos o ellos la visitan en ocasiones.
Suele planear viajes en familia.
6.3 ÁREA SOCIAL
Suele pasar mucho tiempo con amigos.
Las selecciona de acuerdo a los intereses que tenga.
Dice que tiene muchos amigos, buenos amigos solo 4, porque puede contar con ellos en
cualquier momento.
Se le es fácil realizar una nueva conversación cuando tienen el mismo interés, no le
perturba ninguna persona.
6.4 DATOS ESCOLARES Y ACADÉMICOS
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Comenzó a estudiar a los 5 años, asistió a dos colegios, tenía buena relación con sus
compañeros.
6.5 ÁREA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL
Es católica, esta bautizada y realizo su primera comunión, reza en casa, pero no va a
misa.
6.6 DATOS LABORALES (si es que el menor trabaja)
Edad en que comenzó a trabajar: 20
Secretaría en la UFV Renuncio por maternidad.
Asesora legal Fin de contrato
Actualmente trabaja en su propia empresa, brindando asesoramiento legal y de defensa
civil.
Está conforme con su trabajo, ya que este le da libertad financiera.
Trabaja porque es un área que le llena de interés profesional.
6.7 SEXUALIDAD
En casa no hubo instrucción sexual.
Los padres nunca le dieron besos en la boca
6.8 PROBLEMAS Y OBSESIONES
No manifiesta ideas obsesivas.
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6.9 OTRAS CUESTIONES
¿En qué lugares se encuentra más a gusto?
En su hogar.
¿Cuáles son sus preocupaciones más importantes?
Que no le falte el trabajo y que sus hijas sean felices.
¿Qué desearía que cambiara en su vida?
Nada
¿Cuál es la persona más importante de su vida?
Sus hijas
¿Le gusta donde está viviendo?
Si, actualmente vive en casa propia y eso le da tranquilidad.
¿Hay algo con lo que no está satisfecho?
Por el momento nada cambiaria
¿Hay algún miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra
enfermedad que pueda considerarse una «enfermedad mental»?
No
¿Ha perdido alguna vez el control de sí mismo? (en forma de llanto, agresión,
pánico, etc.): Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o
atemorizado y que no haya mencionado previamente.
Si en llanto por el fallecimiento de su padre.
¿Cuáles son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad?
Ir a su casa de campo con su familia y mascotas.
6.10 DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO
Se considera una mujer perseverante, responsable y de alto valor con su trabajo,
agradecida con la gente que la rodea y ayuda, manifiesta que es líder en su familia, sus
sobrinos la ven como figura materna.
6.11 DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA
ENTREVISTA
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
VII. APRECIACIÓN GENERAL PRELIMINAR:
Respecto al paciente: El paciente habla muy pausado.
Observaciones: Entrevista muy cordial, ambiente muy amplio y claro.
Diagnostico presuntivo:
Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo 296.99 (F34.8)
ESTE INFORME ESTA REALIZADO POR LUZ ANGELICA SONDOR CORDOVA
