Caso clínico N°2: Edema pulmonar agudo (EPA) Francisca Cárdenas V
Sra. María Candia Zapata, paciente de 84 años de edad con antecedentes
mórbidos de Insuficiencia cardiaca, Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.
Ingresa trasladada desde hospital de Mulchén (Por fractura de pubis) en donde
presenta cuadro clínico de Edema pulmonar agudo caracterizado por disnea, tos,
estertores pulmonares.
Ingresa el día 25 de diciembre con Glasgow 14, polipneica, respiración
superficial, estertores audibles, yugulares planas, sin edema de extremidades. Se
comienza a tratar con 40 mg Furosemida, nebulización con Berodual y BIC de
Nitroglicerina. Hoy en su 2° día de hospitalización en sala de observación con dg.
De IAM sin supradesnivel de ST + EPA. Se encuentra lúcida, orientada en tiempo
y espacio, Glasgow 15, facie somnolienta, refiere dolor en zona púbica EVA 4/10,
además esta preocupada por no saber en donde quedó su prótesis dental.
Posición fowler. Al examen físico destaca MP (+) con estertores en ambos campos
pulmonares, disnea e intolerancia al decúbito, abdomen distendido, RHA
disminuidos. [Link]; Derecha: VVP#18 y VVP#20, ambas en antebrazo,
permeables, sin signos de flebitis. Izquierda: VVP#18 en antebrazo, permeable,
sin signos de flebitis. [Link]; Edema (+) Genitales: Sonda Foley #16, fijada a muslo
izquierdo, dando salida a 100 cc de orina (oliguria), oscura (coluria), con presencia
de sedimentos. Deposiciones ausentes hace 15 días aprox. paciente refiere
molestias abdominales, “Intento hacer pero no puedo, estoy incómoda”.
CSV: PA: 139/54 mmHg normotensa (PAM 81); FC: 71 lpm normocardica;
FR: 25 rpm superficial, sin uso de musculatura accesoria; T° 37,2°C; Sat O2 95%
con FiO2 de 30% Mascarilla venturi, alto flujo.
Exámenes destaca: Troponina I :0,451 mg/lt y PCR 109 (se solicita
hemocultivo y urocultivo para descartar proceso infeccioso), rx torax: infiltrados en
ambos campos pulmonares.
Indicaciones médicas:
Reposo sentado
Regimen cero por 12 hrs, luego hiposódico
O2 para saturar >92%
Ranitidina 50 mg c/8hrs e.v
Metoclopramida c/8hrs e.v
Ntroglicerina para PAM entre 80-85
Amiodarona 900 mg en 500 cc [Link]ógico a 10 cc/hr
Furosemida 40 mg c/8hrs e.v
Espironolactona 25 mg c/24 hrs e.V
Aspirina 100 mg C/24 hrs v.o
Plavix 75 mg c/24 hrs v.o
Atorvastatina 80 mg por noche v.o
Carvedilol v.o
Captopril 6,25mg c/8 hrs v.o
Nebulización con berodual c/4hrs
Hidrocortizona 50 mg c/6hrs v.o
Acantex 2 gr c/24 hrs e.v
Flagyl 500 mg c/8 hrs e.v
Insulina cristalina según HGT c/6 hrs
Necesidades alteradas según V. Henderson
Resp/circulación: Alterada. Dificultad respiratoria, polipnea, infiltrados y
estertores en ambos campos pulmonares.
Comer y beber: No alterada.
Eliminar: Alterada. Deposiciones ausentes hace 15 días, distención
abdominal.
Movilización: Alterada. Intolerancia al decúbito
Dormir y descansar: No alterada.
Vestirse y desvestirse: No alterada.
Tº corporal: No alterada
Seguridad: Alterada. Dolor Eva 4/10 en zona púbica. 3 accesos venosos en
[Link]. catéter vesical permanente #16. Ansiedad y preocupación por
pérdida de prótesis dental.
Higiene corporal: No alterada.
Comunicación: No alterada.
Aprender: No alterada.
Creencias/ Religión: No alterada.
Autorrealización: No alterada
Ocio: No alterada
Necesidades alteradas jerarquizadas
Respiración/ Circulación
Eliminación
Seguridad
Movilización
Diagnósticos de enfermería:
1. Alteración del intercambio gaseoso r/c aumento de la permeabilidad de
membrana alveolo capilar m/p disnea, polipnea, edema (+) en EEII,
Objetivo: Paciente mantendrá intercambio gaseoso efectivo,
evidenciado en saturación >95% durante el turno.
Intervenciones:
CSV c/4 hrs con énfasis en FR, FC, Saturación de O2
Posición semi fowler o fowler a tolerancia.
Valorar signos de dificultad respiratoria (tos, cianosis, uso de
musculatura accesoria)
Administrar oxigeno según indicación médica
Cuidados de oxigenoterapia
Administrar diurético según indicación médica (cumplir con 5 exactos
y 4 yo)
Valorar estado de conciencia mediante escala Glasgow
Medir diuresis horaria
Valorar signos de sobrecarga como ingurgitación yugular y edema.
Auscultar ruidos pulmonares.
Valorar ansiedad y tranquilizar si se presenta dificultad respiratoria.
Examenes de laboratorio de control: ELP, Hemograma, Hb, GSA,
enzimas cardiacas.
Responsable: Alumna Enfermería UST
Evaluación: Paciente mantuvo un intercambio gaseoso efectivo
evidenciado en un aumento de saturación de 95% a 97% con FIO2 de 32%
3 lts por naricera.
2. Estreñimiento r/c cambios en ambiente, dolor púbico m/p abdomen
distendido, RHA (-), verbalización de paciente.
3. Ansiedad r/c preocupación por pérdida de protesis dental m/p verbalización
de paciente.
4. Dolor r/c trauma de pelvis m/p Eva 4/10.
FISIOLOGÍA
El corazón bombea sangre oxigenada a todo el cuerpo a través de la
aorta, que se divide en muchas ramas que alimentan los diferentes órganos
y sistemas del cuerpo. El retorno de la sangre, ahora rica en CO2 y pobre
en O2 proveniente de todo el organismo, regresa al corazón a través de las
venas cavas superior e inferior a la aurícula derecha, ventrículo derecho y
pulmón donde se reoxigena, retornando al corazón por las venas
pulmonares, a la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, y nuevamente a la
aorta reiniciando nuevamente el ciclo.
FISIOPATOLOGÍA
Este término indica la acumulación de líquido en el intersticio
pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos; resulta de la
excesiva circulación desde el sistema vascular pulmonar hacia el
extravascular y los espacios respiratorios. El líquido se filtra primero al
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual,
hacia los alvéolos y bronquios.
Este paso de fluido desemboca en una reducción de la
distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un desequilibrio en el
intercambio gaseoso.
Existen dos tipos: cardiogénico y no cardiogénico. El cardiogénico es
causado comúnmente por incremento de la presión hidrostática capilar por
insuficiencia del ventrículo izquierdo, como lo que ocurre en: IAM, estenosis
mitral, sobrecarga de líquidos, enfermedad pulmonar venoclusiva, crisis
hipertensiva.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Fundamentalmente basado en la clínica y exploración física.
Puede observarse en la Radiografía de tórax.
El resto de los exámenes determinarán la causa del EPA.
TRATAMIENTO
Como primera medida se debe colocar al paciente sentado, con las
extremidades en declive para incrementar el volumen pulmonar y la
capacidad vital, disminuir el trabajo respiratorio y el retorno venoso y, por
ende, la precarga al corazón. De inmediato debe instituirse oxigenoterapia,
tener un acceso venoso así como monitorización cardiaca. El oxímetro de
pulso ayuda a establecer medidas terapéuticas y valorar la respuesta a las
mismas.
Terapia farmacológica:
Administrar oxigeno con alto flujo, si la hipoxemia persiste considerar
ventilación con presión positiva.
Vasodilatadores:
Nitroglicerina: Eficaz por su capacidad de reducir la precarga y poscarga.
Contraindicada en hipotensión, bradicardia, infarto de VD.
Nitroprusiato: Eficaz por su capacidad de reducir la precarga y poscarga.
Puede provocar hipotensión, toxicidad por tiocianato y retención de CO2,
hipoxia.
Diuréticos (Furosemida): Induce rápidamente diuresis abundante, Efecto
venodilatador.
Morfina: Reduce la precarga, efecto sedante, reduce trabajo cardiaco.
Agentes inotrópicos: Utiles en pacientes refractarios a oxígeno, nitratos,
diuréticos, pacientes con Shock asociado, útiles para incrementar la
contractibilidad miocárdica. (dopamina, dobutamina)
Bibiografía: Manual de Enfermería en Urgencias/ EPA Pontificia Universidad Católica.
