DIFTE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE DIFTERIA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: FOLIO

NOMBRE: RFC:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AÑOS MESES DIAS

DÍA MES AÑO MASC. FEM.
RESIDENCIA ACTUAL:

CALLE: COLONIA:
NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR

LOCALIDAD: MUNICIPIO:

ENTRE CALLE: Y CALLE:

TELÉFONO: LADA: -

Es migrante: 1= Sí, 2= No País de Nacionalidad: País de Origen:

Países de tránsito en los

1.- 2.- 3.-
últimos tres meses:

4.- Otro: Fecha de Ingreso al País: _______

Día

II. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

DÍA MES AÑO DÍA M
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DGE:

FECHA NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE: FECHA DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:

FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA COORDINACIÓN ESTATAL:

III. UNIDAD NOTIFICANTE

NOMBRE DE LA UNIDAD NOTIFICANTE: INSTITUCIÓN:

CLUES: ENTIDAD:

JURISDICCIÓN: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

IV. UNIDAD TRATANTE

NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE: INSTITUCIÓN:

DERECHOHABIENTE: SI NO NO. DE EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE: TELÉFONO DE LA INSTITUCIÓN:

V. ANTECEDENTES

ANTECEDENTE VACUNAL 1=DPT,2=TD,3=PENTAVALENTE ACELULAR, 4=OTRA, 9=SE DESCONOCE DOSIS:

FUENTE DE INFORMACIÓN: 1=CARTILLA, 2=OTRO REGISTRO, 3=VERBAL

HA TENIDO CONTACTO CON CASOS SIMILARES EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS?_____ SI NO ESPECIFIQUE:

HA VIAJADO O RECIBIDO VISITAS EN LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS? SI NO ¿DE DÓNDE?(PAÍS/ESTADO/LOCALIDAD):
VI. CUADRO CLÍNICO
DÍA MES AÑO

FECHA DE INICIO DEL CUADRO CLÍNICO: ¿PRESENTÓ INFECCIÓN DE VÍAS ÁEREAS SUPERIORES?

INDIQUE CON EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA:

¿PRESENTÓ UNA PESUDOMEMBRANA?

CARACTERÍSITICAS: BLANCO - GRISÁCEAS: DURAS: ADHERENTES: BORDE HIPERÉMICO: FÁCILMENTE SA

LOCALIZACIÓN: AMÍGDALAS FARINGE TABIQUE NASAL OTRO(ESPECIFIQUE):

ADENOMEGALIAS
FIEBRE: CERVICALES: CUELLO DE TORO: ESTADO TÓXICO-INFECCIOSO: DISFONÍA:

COMPLICACIONES:
ANTIBIÓTICO ESQUEMA (VIA DE ADMINISTRACIÓN/DOSIS/DÍAS) FECHA DE INICIO:
TRATAMIENTO:

DÍA MES AÑO

ANTITOXINA: SI NO FECHA: DOSIS:
VII. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO FECHA DE R
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES
EXUDADO NASOFARÍNGEO
RESULTADO:

TOXIGENICIDAD:

VIII. SEGUIMIENTO Y CLASIFICACIÓN

DÍA MES AÑO
EVOLUCIÓN SANO: CONVALECIENTE: DEFUNCIÓN: FECHA DE DEFUNCIÓN:

SI NO DÍA MES AÑO

CASO PROBABLE:

CASO CONFIRMADO: * DIAGNÓSTICO FINAL * 1=DIFTERIA RESPIRATORIA

CASO DESCARTADO:

IX. OBSERVACIONES

OBSERVACIONES:

X. ELABORACIÓN

MÉDICO TRATANTE:

MÉDICO QUE ELABORÓ EL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:

MÉDICO QUE AUTORIZÓ: CARGO: TE

CO DE CASO DE DIFTERIA
DIFTE - PAG. 1

FOLIO:

CURP:

DIAS

ESTADO:

C.P.:

3.-

_______/__________/_____________
Día Mes Año

MES AÑO

LADA -

DÍA MES AÑO

FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS:

SI NO

FÁCILMENTE SANGRANTES: FÉTIDAS:

DISNEA DISFAGIA:

FECHA DE INICIO:
DIFTE - PAG. 1
 DIFTE - PAG. 2

FECHA DE RECEPCIÓN
MES AÑO

CRITERIO

1=LABORTORIO, 2= CLÍNICA/ASOCIACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

TELÉFONO: LADA: -

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