INSTITUTO SUPERIOR
TECNOLÓGICO FICHA SOCIOECONOMICA
STANFORD
CONDICIÓN
UNIVERSITARIO
CORDINACION DE BIENESTAR ESTUDIANTIL
FOTO FICHA SOCIOECONOMICA
FICHA No. ……………
1.- INFORMACION PERSONAL DEL/LA ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: ………………………………………………………………………… NACIONALIDAD: …………………..
No. CÈDULA DE IDENTIDAD: ……………..………………….. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………….
EDAD: ……………. ESTADO CIVIL: SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/A U. LIBRE
Número de hijos…………………..
DIRECCION DOMICILIARIA: Ciudad………...........Barrio.…………….Parroquia………………… Calle Principal…..……………..No. ………..
Calle secundaria…………………………………..Sector: NORTE CENTRO SUR VALLES
(Si su dirección no encaja en el formato anterior, por favor indíquela en el siguiente espacio, con referencias): …………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
TRABAJA: SI NO Si contestó sí, indique el lugar de trabajo: ……………………………………. Sueldo mensual: $……………..
TIEMPO DE SERVICIOS: ………………Cargo que desempeña………………………………. Tiempo laborado Está afiliado al
IESS: SI NO Mantiene un seguro privado adicional: SI NO
(Si respondió sí, su seguro le cubre: VIDA ASISTENCIA MEDICA ACCIDENTES PERSONALES TODOS
VALOR DE COBERTURA: VIDA $...................ASISTENCIA MEDICA $....................ACCIDENTES $...................... TODOS $.........................
TELEFONOS: DOMICILIO.………………… TRABAJO…………………CELULAR………………….E-MAIL: …………………………………..........
VIVE CON: SOLO PAPA SOLO MAMA AMBOS PADRES HERMANOS ABUELOS AMIGOS
OTROS FAMILIARES (especifique) ……………………………….. SUS PADRES ESTAN SEPARADOS: SI NO
2.- DATOS ACADEMICOS:
COLEGIO EN QUE SE GRADUO: ……………………………………………… Ciudad………………..………. Provincia…………………….……
Nombre del colegio
EL COLEGIO ES: FISCAL FISCOMISIONAL PARTICULAR MUNICIPAL AÑO DE GRADO…………NOTA……
CARRERA A SEGUIR EN EL INSTITUTO: ……...........................NIVEL DE INGRESO: ……………MODALIDAD: PRES. VIRT.
ESTUDIA OTRA CARRERA: SI NO (Si contestó sí, indique la Institución y la especialidad)…………..……………………….....
EL PAGO DE VALORES EN LA INSTITUCIÓN LO REALIOZARÁ: AL CONTADO CREDITO PRESTAMO BANCARIO
BECA OTROS (Especifique) ………………………………
TOMA INGLES: SI NO MODALIDAD: PRESENCIAL DISTANCIA NIVEL QUE CURSA……………
3.- DATOS DE QUIEN DEPENDE EL ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: …………………………………………………………… No. CEDULA IDENTIDAD: ……………………
DIRECCION DOMICILIARIA: País………….…Ciudad………...........Barrio.…………….Parroquia……………… Calle Principal…..………….
Calle secundaria……………………Sector: NORTE CENTRO SUR
(Si su dirección no encaja en el formato anterior, por favor indíquela en el siguiente espacio, con referencias): …………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE: …………………………………..PROFESION: ……….………………..TRABAJA: SI NO
SI CONTESTO SI, INDIQUE: LUGAR DE TRABAJO: ………………………………………….DIRECCION: ………………………………. TIEMPO
DE SERVICIOS: …………… SUELDO MENSUAL: $.......................... Posee seguro social: SI NO Mantiene un seguro
privado adicional: SI NO (Si respondió sí, su seguro privado le cubre: VIDA ASISTENCIA MEDICA
ACCIDENTES PERSONALES TODOS TELEF.: DOMICILIO.……………TRABAJO……………CELULAR………………E-MAIL:
…………………………………..............................
SI TIENE NEGOCIO PROPIO O UN TRABAJO SIN DEPENDENCIA LABORAL, SEÑALE: LUGAR DE TRABAJO:……………..……………..
……………………………ACTIVIDAD A QUE SE DEDICA:…….………………………..INGRESO ESTIMADO MENSUAL: $……………………
No. Nombre y apellido Edad Estado Ocupación/ Institución donde Ingresos OBSERVACIONES
Parentesc civil actividad Estudia/trabaja (solo si (información
o con el/la trabajan) importante)
estudiante
4.- DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todas las personas que conforman el núcleo familiar, a excepción del alumno):
5.- INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES:
TOTAL INGRESOS FAMILIARES: (Suma de los ingresos de todos los miembros que aportan económicamente) $...............................
INSTITUTO SUPERIOR
TECNOLÓGICO FICHA SOCIOECONOMICA
STANFORD
CONDICIÓN
UNIVERSITARIO
6.- DATOS DE LA VIVIENDA:
EL/LA ESTUDIANTE VIVE EN CASA: PROPIA ARRENDADA CEDIDA COMPARTIDA
SI ES ARRENDADA, INDIQUE EL COSTO DEL ARRIENDO MENSUAL: $………………… SI ES CEDIDA O COMPARTIDA, ESPECIFIQUE
QUIEN LA CEDE O CON QUIENES LA COMPARTE: …….………………………………………
TIPO DE VIVIENDA: CASA DEPARTAMENTO OTRO (Especifique)...……………………………………….
TIPO DE CONSTRUCION: HORMIGON LADRILLO MADERA ADOBE CAÑA MIXTA OTRO
(Especifique de qué otro tipo está construida vivienda)…………………………………………………………………………………………………
CUENTA CON SERVICIOS BASICOS COMO: AGUA POTABLE ALCANTARILLADO LUZ ELECTRICA TELEFONO
OTROS: INTERNET TVCABLE
7.- OTROS DATOS ECONOMICOS FAMILIARES:
LA FAMILIA DISPONE DE VEHICULO PROPIO: SI NO MARCA Y AÑO: ………………………………………………………………
EL VEHICULO ES DE USO: FAMILIAR HERRAMIENTA DE TRABAJO
CUALQUIERA QUE SEA EL CASO, ESPECIFIQUE SU USO……………………………………………………………………………………………..
LA FAMILIA POSEE OTRAS PROPIEDADES COMO: TERRENOS, CASAS Y/O APARTAMENTOS ADICIONALES: SI NO
CUAL ES LA PROPIEDAD Y QUE USO LE DA: ……………………………………………………………………………………………………………..
LA FAMILIA POSEEN CUENTAS DE: AHORRO CORRIENTE TARJETAS DE CREDITO
LA FAMILIA REGISTRA PRESTAMOS: SI NO SI ES POSITIVO, INDIQUE EL VALOR ACTUAL DE LA DEUDA: $................
8.- ANTECEDENTES DE SALUD EN LA FAMILIA:
EL/LA ESTUDIANTE O UN MIEMBRO DE SU FAMILIA, SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE: SI NO
ESPECIFIQUE QUIÉN Y DE QUÉ TIPO: …………………………………………………………………………………………………….........................
SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO: SI NO LUGAR: ………………………………AÑO QUE INICIÓ TRATAMIENTO:…………
EL/LA ESTUDIANTE O UN MIEMBRO DE SU FAMILIA SUFRE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO
SI ES POSITIVO, ESPECIFIQUE QUIÉN: …………LA DISCAPACIDAD ES: FISICA VISUAL AUDITIVA INTELECTUAL
POSEE CARNET DEL CONADIS: SI NO SI ES POSITIVO, INDIQUE EL % DE DISCAPACIDAD QUE CALIFICA…………………
POR SU CONDICION DE DISCAPACITADO, HA ENCONTRADO LIMITACIONES EN SU DESEMPEÑO ACADEMICO, LABORAL Y/O
PROFESIONAL: SI NO SI ES AFIRMATIVO, EXPLIQUE BREVEMENTE: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.- OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES:
EL/LA ESTUDIANTE TIENE ALGUN FAMILIAR CERCANO EMIGRANTE: SI NO
SI ES POSITIVO, SEÑALE QUIEN/QUIENES: PADRE MADRE AMBOS PADRES HERMANOS OTROS
(Especifique): …………………………………… LUGAR DONDE SE ENCUENTRAN:………………………………………………………………
TIEMPO DE PERMANENCIA EN ESE LUGAR, EN AÑOS:
UNO O MENOS DOS TRES CUATRO CINCO O MÁS
10.- ESPACIO PARA EL/LA ESTUDIANTE:
El siguiente espacio, lo puede llenar con comentarios o situaciones que no se hayan considerado en la ficha :
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FIRMA DEL/LA ESTUDIANTE: ………………………………………. LUGAR Y FECHA: …………………………………………………..
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………………………………….….
FIRMA
FECHA DE LA EVALUACION: ……………………………….
