ÍNDICE

1 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, CLAMPAJE TARDÍO DEL CORDÓN 2

1.1 Alumbramiento dirigido 2

1.1.1 Aportaciones 6

1.1.2 Propuestas 6

1.2 Alumbramiento con drenaje de sangre del cordón umbilical en

pacientes anémicas y no anémicas en el instituto materno perinatal 7

1.2.1 SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL 11

1.2.2 BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL DE BARCELONA

(BSCU) 13

1.3 Pinzamiento de cordón umbilical 19

1.4 Clampaje tardío del cordón umbilical como factor protector de anemia

neonatal 26

1.5 Clampaje temprano en la incidencia de enterocolitis necrotizante en

recién nacidos prematuros 31

1.5.1 LIMITACIONES y RECOMENDACIONES 35

1
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO, CLAMPAJE TARDÍO DEL CORDÓN

1.1 Alumbramiento dirigido

El alumbramiento comienza desde la salida del recién nacido hasta la expulsión

completa de placenta y membranas fuera de la vulva. La duración no será

mayor de 15 minutos (el 90% se expulsan entre los 5-10 primeros minutos) y la

pérdida sanguínea no deberá exceder los 500 ml.

El alumbramiento o tercer periodo del parto, puede desarrollarse de forma

espontánea o dirigida:

- Manejo fisiológico del alumbramiento: también se conoce como

conducta conservadora o conducta expectante. Se aguarda por los

signos de separación placentaria y la placenta se expulsa

espontáneamente.

- Manejo activo del alumbramiento: incluye la administración de profilaxis

uterotónica en el momento del nacimiento del neonato.

El Objetivo del presente trabajo es estudiar la eficacia del alumbramiento

dirigido y comprobar la evidencia del manejo activo del alumbramiento.

Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos

científicas, consulta de protocolos actualizados de sociedades científicas

especializadas en el tema y consulta en libros de texto.

La conclusión es que la conducta activa del alumbramiento previene hasta un

60% de hemorragias en este periodo y es una intervención basada en

evidencias científicas, factible y de bajo coste. Reduce también la necesidad de

2
transfusión, la tasa de anemia severa postparto y la duración del tercer periodo

del parto.

Kaunitz y col. Señalaron que la hemorragia obstétrica es responsable del 13%

de muertes maternas y que 1/3 de ellas corresponde a hemorragia postparto.

Incluso es posible que asista a un aumento de la incidencia de hemorragias del

alumbramiento y consecuentemente de mortalidad materna por el alto

porcentaje de cesáreas, uso de oxitócicos y aumento de técnicas de

reproducción asistida con mayor prevalencia de gestaciones múltiples.

(Roberts). En España las hemorragias son ahora la segunda causa de muerte

materna representando el 20% de ellas las más importantes son las del

alumbramiento. Se admite que una hemorragia menor a 500 ml es normal y

cantidades mayores a 1000 ml se consideran patológicas. No se dispone de

datos que indiquen la frecuencia de hemorragias aunque se considera que

hemorragia mayor a 1 litro se producen en alrededor de 5% partos, mientras

que hemorragias de 500-1000 ml pueden llegar a presentarse en casi ¼ parte

de los partos.

Así en American College of Obstetricians and Gynecologists admite que ha

habido hemorragias del alumbramiento cuanto el hematocrito ha

experimentado un descenso de 10 o más puntos o cuando ha habido que

realizar transfusión sanguínea. Para la OMS, es la perdida sanguínea de 500ml

o más del tracto genital en las primeras 24 horas. La SEGO define la

Hemorragia Postparto como aquel sangrado vaginal de mayor o igual a 500cc

tras el parto vaginal o mayor a 1000cc tras cesárea o aquella hemorragia que

amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica.

3
La conducta activa del alumbramiento previene hasta un 60% de hemorragias

en este periodo y es una intervención basada en evidencias científicas, factible

y de bajo coste. Reduce también la necesidad de transfusión, la tasa de

anemia severa postparto y la duración del tercer periodo del parto. SEGO (1)

El manejo activo del alumbramiento conlleva menor índice de hemorragia

postparto, menor pérdida de sangre y reducción de transfusiones sanguíneas.

La hemorragia postparto dentro de las primeras 24 horas, cuya causa más

frecuente es la atonía uterina es la causa más importante de muerte materna.

La Hemorragia postparto por atonía uterina ocurre incluso en mujeres sin

factores de riesgo, numéricamente tienen atonía más mujeres sin factores de

riesgo que las que los presentan, por lo que las intervenciones se deben dirigir

a todas las mujeres. FAME (2)

EVIDENCIA SEGÚN GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD (GPC DEL SNS);

- Existe un buen nivel de evidencia de que el manejo activo de la 3º fase

del parto disminuye el riesgo de Hemorragia postparto, reduce la

necesidad de administración de oxitócicos y acorta la duración de la 3º

etapa del parto.

- Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta

algunas complicaciones maternas como presión arterial diastólica mayor

a 100 mmHg, nauseas, vómitos y cefalea no se observaron otras

complicaciones como aumento del dolor durante la 3º etapa, hemorragia

postparto secundaria, readmisión por sangrado, necesidad de

4
 antibióticos o fatiga materna a las seis semanas. No se encontraron

diferencias en los resultados neonatales.

A. Se recomienda el manejo activo del alumbramiento.

? Las mujeres deben ser informadas preferiblemente durante la gestación de

que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración,

disminuye el riesgo de hemorragia postparto y la necesidad de oxitocina

terapéutica.

? El alumbramiento espontaneo o fisiológico es una opción si la mujer lo

solicita.

- A partir de los 10 minutos de duración de la tercera etapa del parto con

manejo activo el riesgo de hemorragia postparto aumenta

progresivamente con la duración de la misma. NE=2+

- Una duración mayor a 30 minutos tras un manejo activo se asocia con

un incremento en la incidencia de hemorragia postparto. NE=3

- El periodo de alumbramiento espontaneo tiene una duración menor de

60 minutos en el 95% de las mujeres. NE=1+

La GPC del SNS redacta la recomendación de forma similar a NICE (The

National Institute for Health and Care Excellende) pero teniendo en cuenta que

se adhiere a las recomendaciones de la ICM (Confederación Internacional de

Matronas) y la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)

que decidieron no incluir el pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical

en el protocolo del manejo activo del alumbramiento.

PROCEDIMIENTO SEGÚN SEGO:

5
Empleo de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior. Oxitocina

de elección. (Las prostaglandinas son eficaces en el tratamiento de

hemorragias postparto pero no tienen un papel en la prevención de las

mismas).

PROCEDIMIENTO SEGUN ICM Y LA FIGO:

• Administración de uterotónicos antes de que transcurra un minuto

tras el nacimiento del bebe.

• Aplicar tracción controlada del cordón umbilical.

• Aplicar masaje uterino tras la expulsión placenta según sea

apropiado.

1.1.1 Aportaciones

La mayor complicación de la tercera etapa de parto es la hemorragia postparto.

El grado de pérdida sanguínea se asocia con la rapidez con que la placenta se

separa del útero y con la efectividad de la contracción uterina. La duración de

esta etapa es importante porque la prevalencia de la hemorragia postparto se

incrementa cuando su duración se alarga. En alumbramientos menores a 30

minutos la hemorragia postparto y otras complicaciones es constante y

aumenta progresivamente hasta alcanzar el máximo en 75 minutos (NE=3). El

alumbramiento espontáneo tiene una duración de menos de 60 minutos. El

manejo activo una duración mayor a 30 minutos se asocia a mayor incidencia

de hemorragia posparto. (GPC del SNS).

La conducta activa del alumbramiento previene hasta un 60% de hemorragias

en este periodo y es una intervención basada en evidencias científicas, factible

6
y de bajo coste. Reduce también la necesidad de transfusión, la tasa de

anemia severa postparto y la duración del tercer periodo del parto. (SEGO).

1.1.2 Propuestas

? INYECCION INTRAUMBILICAL DE OXITOCINA

Durante las primeras horas tras el nacimiento son frecuentes las

complicaciones como hemorragia postparto o placenta retenida. La inyección

intraumbilical dirige el tratamiento al lecho placentario y a la pared uterina. La

oxitocina inyectada en la vena umbilical alcanza el lecho placentario en altas

concentraciones, estimula las contracciones uterinas y disminuye el área del

sitio de fijación de la placenta. La tensión resultante hace que el tejido de la

decidua esponjosa de paso a la formación de un hematoma. (3).

? DRENAJE DEL CORDON PLACENTARIO

El drenaje del cordón placentario en el tratamiento de la etapa expulsiva del

parto puede reducir la duración de la misma. El drenaje del cordón placentario

incluye pinzamiento y corte del cordón umbilical después del parto pero,

después se remueve de inmediato el pinzamiento del lado materno del cordón

umbilical y se permite el libre drenaje de sangre desde la placenta. El drenaje

del cordón parece reducir la duración de la etapa expulsiva. Se ha indicado que

la sangre de drenaje de la placenta podría reducir su volumen, lo que permitiría

la contracción y retracción del útero y por tanto ayudaría al trabajo de parto

(Wood 1997) Algunos profesionales también cuentan con creencias de que

permitir el drenaje del cordón mejora el desprendimiento de la placenta y

disminuye las complicaciones de la etapa expulsiva.

7
1.2 Alumbramiento con drenaje de sangre del cordón umbilical en pacientes

anémicas y no anémicas en el instituto materno perinatal

Se comparó el tiempo de alumbramiento de las pacientes anémicas y no

anémicas sujetas al procedimiento de drenaje de sangre de cordón umbilical en

el Centro Obstétrico del Instituto Materno Perinatal.

Se estudiaron 75 gestantes pertenecientes al grupo de estudio y 80 gestantes

pertenecientes al grupo control seleccionadas de acuerdo a los criterios de

inclusión y exclusión.

Durante el alumbramiento en el grupo de estudio se dejó drenar la sangre del

cordón umbilical y se hizo la recolección de la misma, para determinar el

volumen del sangrado; mientras que en el grupo control se pinzó el cordón

umbilical y se tomó el tiempo de alumbramiento en ambos grupos dentro de los

cuales se encontraban gestantes anémicas y no anémicas.

Las 75 gestantes que pertenecieron al grupo de estudio, el tiempo de

alumbramiento tuvo una media de 6.5 min. y una desviación estándar de 1.91 y

el drenaje de sangre del cordón umbilical estuvo entre 50-130ml con una media

de 78.67 ml. y una desviación estándar de 15.17.

Las 80 gestantes que pertenecieron al grupo control, el tiempo de

alumbramiento, tuvo una media de 10.9 min. y una desviación estándar de

3.61.

Se relaciona el modelo para la variable dependiente Tiempo de Alumbramiento

con los factores grupo de estudio y grupo control, se encontró significación

estadística (p< 0.05); por lo tanto la hipótesis no puede ser rechazada.

8
Para analizar si los grupos de parturientas anémicas y no anémicas difieren

significativamente entre si. Se utilizó el modelo para la variable dependiente

Tiempo de Alumbramiento con los factores parturientas anémicas y no

anémicas no se encontró significancia estadística relevante.

Se concluye que existe una disminución en el tiempo de alumbramiento con la

maniobra del drenaje de sangre del cordón umbilical; pero no hay diferencia

significativa en ambos grupos en cuanto a los niveles de hemoglobina.

El tercer período del parto comienza inmediatamente después del parto y

termina con la salida de la placenta y las membranas fetales.

La pérdida sanguínea durante el parto no pasa de unos 350 ml como promedio,

gracias a que las fibras lisas de la musculatura uterina están dispuestas

alrededor de los vasos sanguíneos intramurales. Además se cree que las

prostaglandinas vasoconstrictoras formadas por la placenta contribuyen con un

espasmo vascular adicional. 6

El drenaje de sangre del cordón umbilical es una maniobra que tiene como

fundamento el pasar el flujo de sangre a través del cordón umbilical en un

receptáculo, mientras se espera la contracción uterina y la expulsión de la

placenta. Dentro de las investigaciones que se realizaron sobre el tema

estuvieron:

Gutarra, V.Leyton XIII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología.

Sociedad de Obstetricia y Ginecología 2000 “Pinzamiento del Cordón

Placentario, Práctica Inútil y Perjudicial”.15

Botha (1968) ha publicado una reducción en la incidencia de retención de la

placenta y de pérdida de sangre en el posparto en mujeres Bantu (África) que

9
ponían en cuclillas para expulsar a sus hijos y más tarde expulsar la placenta

sin separar primero el niño de ésta. Esto produce un aumento en el volumen de

sangre del niño; se ha observado otros efectos beneficiosos de este

procedimiento. Se dice que la placenta inmediatamente después de la

expulsión, se permite que la sangre en la placenta fluya en un receptáculo

mientras se espera una contracción uterina y la expulsión de la placenta.

Thomas y col (1990) El drenaje del cordón umbilical y de la placenta no acelera

la 4 separación ni el parto.

Después del nacimiento, por lo general se procede a desechar la sangre del

cordón umbilical junto con la placenta. Sin embargo, los investigadores saben

que la sangre extraída del cordón umbilical es una fuente rica de células

madre. Las células madre son glóbulos inmaduros que producen todos los

otros glóbulos sanguíneos cono las plaquetas, glóbulos rojos y los glóbulos

blancos. De manera similar a las médulas óseas donadas, la sangre del cordón

umbilical puede utilizar para diversos, trastornos genéticos que afectan los

sistemas sanguíneos e inmunológicos. Además, las células madre del cordón

umbilical, así como las de la médula ósea, pueden ser fundamentales para

curar ciertos tipos de cáncer como la leucemia.

Los Bancos de Sangre de Cordón Umbilical de Estados Unidos, España, Italia,

Inglaterra Francia, Bélgica, Japón. recolectan la sangre del cordón umbilical por

contener células madre que son la fábrica del sistema sanguíneo.

Inmediatamente después del nacimiento se corta el cordón umbilical y la

placenta aún no ha sido expulsada, se pincha en una vena una aguja

conectada a una bolsa y por gravedad, brota la sangre y es posible obtener

aproximadamente 150 ml; luego es congelada y puede ponerse a disposición

10
en un período entre 2 y 4 semanas. Esto puede ser especialmente beneficioso

para pacientes graves de leucemia o anemia aplásica, que pueden llegar a

morir antes que encuentren un donante adecuado.

Las células madre mesenquimales con una elevada plasticidad, apoyan la

posibilidad de generar diferentes tejidos como cartílago, hueso, cardiomiocitos,

hepatocitos, células epiteliales, etc.

La anemia por deficiencia de hierro constituye una patología nutricional de alta

prevalencia en las embarazadas en nuestra población: según la OMS/OPS

define anemia gestacional cuando esta presenta un nivel de hemoglobina <

11g% en el tercer trimestre: además lo clasifica en leve (<11 a 9g%), moderada

(<9 a 7g%) y severa (<7g%). Es un problema de salud pública de alcance

mundial ya que las dietas pobres en este elemento abundan en los países en

desarrollo y denotan una mal nutrición y un bajo nivel socio económico. 11 Por

lo tanto es importante la prevención o diagnóstico temprano y tratamiento de la

anemia y las condiciones que causan la misma para así corregir la anemia y la

reposición de las reservas de hierro agotadas.

1.2.1 SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL

La sangre del cordón umbilical es un fuente rica en células madre. Las células

madre por lo general se encuentran muy adentro de la médula ósea, son la

fábrica del sistema sanguíneo. Se reproducen constantemente y producen

células que a su vez produce todos los otros tipos de glóbulos sanguíneos.

Las células madre son la clave del éxito de los transplantes de médula ósea

permiten salvar la vida de las personas que tienen leucemia (cáncer de los

glóbulos blancos) y otros tipos de cáncer, o de aquellos que tienen graves

11
trastornos sanguíneos como la anemia aplásica, en la que el cuerpo no

produce suficientes glóbulos sanguíneos. Las células madre de la médula ósea

y de la sangre del cordón umbilical, que pueden contribuir a mejorar el sistema

inmunológico y la producción de glóbulos sanguíneos cuando éstos se

encuentran gravemente dañados o han sido destruidos por las altas dosis de

radiación o quimioterapia que a menudo se utilizan para curar el cáncer. En la

actualidad, la fuente más común de células madre son las médulas óseas

donadas. 12

El Banco de Sangre de Cordón Umbilical (BSCU) de Nueva York fue el pionero,

iniciando su actividad en 1993, y también fue el primero que suministró una

unidad de SCU no emparentada, durante el mismo año, para la realización del

primer transplante de este tipo en la “Dule University” de Durham.

A esta iniciativa se sumaron los BSCU de Milan, Duesseldorf y Barcelona, entre

1994 y 1995, a los que progresivamente se sumaron otros hasta un total de

más de 50 en el año 2000. En la actualidad hay más de 70.000 unidades de

SCU disponibles, de las cuales aproximadamente la mitad están en BSCU

Europeos y se han realizado más de 1500 transplantes.

Generalmente, los BSCU reportan sus unidades a los registros nacionales ( en

España, el Registro Español de Donantes de Médula Osea “REDMO”

patrocinado por la Fundación Internacional José Carreras) e internacionales

(Bone Maarrow Donors World Wide “BMDW”, National Marrow Donors Program

“NMDP”).

12
De los primeros análisis clínicos (grupo EUROCORD, BSCU de Nueva York,

Universidad de Minesotta y Universidad de Duke) se desprenden ya una serie

de conclusiones relevantes:

 La SCU es capaz de implantar correctamente en la mayoría de los

pacientes, aunque la velocidad de este implante es menor que la que se

obtiene con progenitores de médula ósea o sangre periférica.

 La incidencia de complicaciones inmunológicas, como la enfermedad del

injerto contra el huésped (EICH), es comparativamente menor.

 El transplante de SCU es más permisivo en cuanto a su

histocompatibilidad

 Los resultados clínicos, en términos de recuperación inmunológica y

supervivencia, son comparables a los obtenidos con médula ósea o

sangre periférica adulta de donantes no emparentados.

1.2.2 BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL DE BARCELONA

(BSCU)

El Banco de Sangre de Cordón Umbilical de Barcelona, se constituyó en

setiembre de 1995 con el objetivo de almacenar 10,000 unidades de SCU

perfectamente caracterizadas y óptima calidad para su uso en programas

clínicos de transplante no emparentado.

El más novedoso es el banco sangre de cordón umbilical. Apenas cuenta con

un lustro de vida y ya son ocho los centros que se reparten por España, con

más de 8000 unidades, lo que nos convierte en segundo país del mundo en

volumen, por detrás de Estados Unidos. Son lugares que viven de las

maternidades asociadas, encargadas de suministrar el material que hasta no

13
hace mucho era desechado. “Convencer a las futuras mamás no es fácil”,

sobre todo por el desconocimiento que tienen. Por eso, se aprovecha las

clases de preparación al parto para captar donantes, porque durante el

alumbramiento no están para muchas peticiones, dice María del Carmen

Hernández, responsable del banco de sangre del Centro Transfusional de

Málaga. 11

La actividad del BSCU se desarrolla en dos áreas de actuación: El área

obstétrica y el laboratorio de procesamiento / almacenamiento.

La sangre del cordón umbilical será recolectada inmediatamente después del

nacimiento (no más de 15 minutos después del alumbramiento).

Analizando el tipo y el número de células madre, se añade un crioprotector que

evita que éstas mueran al ser congeladas. Así puede durar siglos hasta hallar

receptor ideal.

Cuando el feto esta afuera, se ha cortado el cordón y la placenta aún no ha

sido expulsada, se pincha en una vena una aguja conectada a una bolsa y por

gravedad, brota la sangre. Si es posible es aconsejable extraer 150 centímetros

cúbicos, que pasan a las campanas.

Luego efectuamos el tipaje de sangre, analizamos el número de células madre

que contiene y retiramos el plasma que no nos sirve. Con todo esto, al final, los

150 cm3 se quedan en mucho menos que explica la doctora Hernández.

Después de una hora de análisis minucioso se añade la sangre un

crioprotector, algo así como un anticongelante, que evita que mueran las

células que van a ser sometidas a una congelación programada (otros 60

minutos) hasta alcanzar los -196º C.

14
 Los países y número de transplantes realizados con unidades de nuestro

banco han sido: Alemania (1), Argentina (6), Austria (1), Brasil(1), Canada (1),

España (37), Francia (2), Grecia (1), Italia (11), Portugal (1). EEUU (16). 7

¿Cuáles son las ventajas de las células madre de la sangre del cordón

umbilical?

Los estudios sugieren que las células madre de la sangre del cordón umbilical

presenta grandes ventajas en comparación con las que obtienen de la médula

ósea:

 Menor incidencia y mejor control de enfermedades transmisibles.

 Para empezar, las del cordón umbilical resultan mucho más fáciles de

obtener, sólo es necesario extraerla del cordón umbilical cada vez que

nace un bebé sano.

 Ausencia de pérdidas del registro.

 Menor costo económico.

 Existe menos riesgo que rechazo si las células madre provienen de la

sangre del cordón umbilical aún cuando las células del donante no

coincidan exactamente. La sangre del cordón umbilical tiene un sistemas

inmunológico inactivo y ciertas células, que generalmente se activan

durante una reacción inmunológica, aún no están preparadas para

atacar al receptor. Esta mayor tolerancia inmunológica significa que es

m{as probable que las células del donante sean aceptadas por el

receptor, aun a pesar de que haya pequeñas diferencias entre tejidos de

ambos.

15
  El uso de la sangre del cordón umbilical puede acelerar la disponibilidad

de transplantes de células madre para aquellas personas que las

necesitan, ya que no es necesario someterlas a cuidadosas pruebas de

aceptación inmunológica que deben realizarse en un transplantes de

médula ósea, un proceso que puede llevar seis meses o más si el

enfermo no tiene parientes puedan ser donante. Se estima que cada año

hay entre 10,000 y 15,000 norteamericanos que necesitan un trasplantes

médula ósea y no consiguen encontrar un donante adecuado entre los

miembros de su familia o mediante registros nacionales de donantes

voluntarios. La sangre de un cordón umbilical puede recolectarse,

congelarse y ponerse a disposición de todos en un período de entre 2 y

4 semanas. Esto puede ser especialmente beneficioso para pacientes

con casos graves de leucemia o anemia que pueden llegar a morir antes

den encontrar un donante adecuado.

 Los estudios también sugieren que la sangre del cordón umbilical es

más capaz de generar nuevas células sanguíneas que las mismas

células que se encuentran en la médula ósea. La sangre del cordón

umbilical tiene casi diez veces más células productoras de sangre que la

médula. Esto significa que se necesita una cantidad menor de células

madre provenientes un cordón umbilical ara poder realizar un trasplante

con éxito. Algunos científicos también están estudiando la posibilidad de

utilizar las células madre de la sangre del cordón umbilical para el

tratamiento de las enfermedades relacionadas con el VIH y con el SIDA.

¿Quiénes deberían considerar la posibilidad de almacenar la sangre del cordón

umbilical?

16
 o Los futuros padres que tiene una historia familiar de ciertas

enfermedades genéticas, como anemias graves, trastornos

inmunológicos o algunos tipos de cáncer, deberían considerar el

beneficio que supondría almacenar esta sangre para su familia.

o Los especialistas en genética y los proveedores de servicios de

salud podrán proporcionar toda la información y la asistencia

necesaria.

o La mayoría de las familias, aquellas que no tienen factores de

riesgo, tienen una probabilidad entre 10,000 de necesitar un

transplante de células madre.

o Las familias que desean donar la sangre del cordón umbilical de

su bebé a un banco público para el beneficio de otros deberán

informarse de las responsabilidades y otras implicaciones que

conllevan dichas donaciones.

La FDA está estudiando estos asuntos. Hay muchas consideraciones éticas

relacionadas con el almacenamiento de sangre de cordones umbilicales que

todavía no han sido resueltas.

Algunas de éstas son: ¿A quién pertenece una muestra de sangre del cordón

umbilical? ¿Cómo se debe educar a los padres para que estén informados al

dar su consentimiento de la sangre? ¿Quién debe informar a los padres sobre

los resultados del análisis de la sangre donada en cuento a las enfermedades

infecciosas y la información genética? ¿Cómo debe mantenerse la

confidencialidad de esta información? ¿Cómo se proporcionarán los servicios

de recolección y acceso a la sangre del cordón umbilical de una manera justa?

17
El uso de células madre de cordones umbilicales para tratamientos de

transplante promete ser altamente beneficioso, pero la ciencia médica todavía

no está preparada para aplicar estas técnicas de forma masiva. La primera vez

que se realización con éxito un transplante de células madre provenientes de

un cordón umbilical fue en Francia, en el año de 1988. Las células fueron

tomadas de un bebé recién nacido y transplantadas a su hermano de 5 años

que tenía un grave síndrome de anemia que incluía defectos en el esqueleto

(anemia de Fanconi).

Aún no se han realizado estudios de magnitud que comparen su eficacia con la

de otras fuentes de células madre. Al no haber tales estudios, las compañías

de seguros se niegan a pagar el costo del almacenamiento.

Combs y Laros (1991) estudiaron la duración del tercer estadio en 12,275

partos vaginales de fetos únicos sin extracción manual de la placenta. La

duración mediana del tercer estadio fue de 6 minutos y en el 3.3% duró más de

30 minutos. Estos autores también investigaron la relación entre la duración del

tercer estadio y la hemorragia.; diversas mediciones de hemorragia

aumentaron con un tercer estadio de casi 30 minutos o más de duración.

En el estudio randomizado realizado en el Instituto Materno Perinatal (1994)

refiere que la prevalencia de anemia en gestantes es del 47.1%.

La oficina de estadística del Instituto Materno Perinatal informó que en el año

2001 se registraron 21000 partos de los cuales 5554 mujeres egresadas de

hospitalización postparto presentaron anemia que equivale al 26.4%.

Según Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000; realizó una

prueba de anemia para las mujeres entre los 15-49 años en una submuestra de

18
5984 hogares. Una tercera parte de las mujeres de 15-49 años de edad padece

algún grado de anemia (32 por ciento), proporción que es cuatro puntos

porcentuales menor a la observada en 1996 (36 por ciento). En el 2000, una de

cada cuatro mujeres (25 por ciento) tiene anemia leve y una de cada diecisiete

presenta anemia moderada (6 por ciento). La anemia severa afecta a menos

del uno por ciento de las mujeres.

Por último:

o La maniobra del drenaje de sangre del cordón umbilical reduce el

tiempo de alumbramiento a un promedio de 6.51 min en

comparación con pinzamiento del cordón umbilical que tuvo un

promedio 10.91 min.

o Al realizar el análisis estadístico para la variable dependiente

Tiempo de Alumbramiento con los factores grupo de estudio y

grupo control, fue significativo (p< 0.05).

o Al comparar las parturientas anémicas y no anémicas sujetas al

procedimiento de drenaje de sangre del cordón umbilical, no hay

una diferencia significativa relevante en cuanto a los niveles de

hemoglobina.

o El volumen del drenaje de sangre del cordón umbilical fue en

promedio de 78.67 ml, con un rango de (50-130 ml)

o Esta maniobra no causaría ningún efecto deletéreo en la

parturienta.

19
1.3 Pinzamiento de cordón umbilical

El momento idóneo para realizar el pinzamiento de cordón umbilical ha sido un

tema que ha generado controversia desde la antigüedad. Se entiende por

pinzamiento precoz el que se realiza inmediatamente tras el nacimiento o antes

de 20-30 segundos y por pinzamiento tardío el que se efectúa cuando el cordón

ha dejado de latir o han transcurrido 2-3 minutos. 1

El pinzamiento tardío de cordón umbilical (PTCU) era una práctica rutinaria

hasta los años 50, cuando se empezó a realizar el pinzamiento precoz a la vez

que se llevaba a cabo el manejo activo del alumbramiento. Existe mucha

controversia en cuanto al tiempo hasta realizar el pinzamiento. Aunque sí que

queda demostrado que el PTCU supone beneficios para el recién nacido a

término y pretérmino ya que mejora los niveles de hierro en sangre, previene la

anemia neonatal 1,2 y mejora la oxigenación cerebral, 1. En caso de ser un

prematuro también mejoraría la adaptación cardiovascular y la estabilidad

hemodinámica, reduce la necesidad de trasfundir, disminuye las hemorragias

intraventriculares y la sepsis tardía 1,2.

Además puede ser beneficioso para la madre ya que el drenaje de la sangre

contenida en la placenta puede favorecer la separación del útero 3.

Tras el nacimiento, el flujo arterio-venoso continúa durante unos minutos. Si

mantenemos el cordón umbilical sin pinzar se produce una trasferencia de la

placenta al recién nacido, un volumen de sangre adicional de unos 80-100ml en

el RN a término, a esto se le conoce como trasfusión placentaria 2 y permite

mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo4. Por lo

que el pinzamiento precoz del cordón supondría una reducción del 20-35% del

volumen de sangre en el RN. Mientras se sienta el latido en el cordón umbilical

20
está pasando sangre fetal. Al final la vena umbilical se constriñe, proceso que

suele tardar uno 3 minutos4.

En pocas horas, el plasma adicional es reabsorbido, produciéndose un

aumento del hematocrito. Estas células rojas se rompen y el hierro que liberan

es almacenado, por lo que el PTCU aumenta en 20-30mg Fe, mejorando las

reservas para cubrir las necesidades del RN los 6 primeros meses de vida e

incrementando los valores de hemoglobina durante los 4 primeros 2,5. Existe

una hipótesis que expresa que la falta de hierro en los primeros meses de vida

se asocia a un retraso en el desarrollo neurológico que podría ser irreversible,

aunque debe de ser confirmada por más ensayos clínicos 2.

Pocos son los estudios que contemplan a los partos acabados en cesáreas y a

los RNs pretérmino. Sin embargo, la OMS en 2012 estableció que el PTCU

debe ser considerado por igual en parto vaginal que en cesárea6. La trasfusión

durante la cesárea es menor que en el parto vaginal.

Hay otros factores que influyen en la trasfusión placentaria, como:

 La intensidad con la que la placenta es exprimida por el útero. El uso de

uterotónicos para realizar el alumbramiento dirigido está demostrado que

reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero no está claro si se debe

de combinar o no con el PTCU. Por un lado, la oxitocina provoca

contracción a los 2,5 minutos por lo que no tendría por qué influir en la

trasfusión. Pero, por otro lado, podría disminuir los beneficios del PTCU,

de igual manera que las contracciones durante el trabajo de parto

reducen la perfusión placentaria.

21
  La altura a la que se mantiene el RN. Si lo elevamos por encima de la

placenta el flujo venoso disminuirá y si lo colocamos por debajo, unos

20cm por debajo del introito, favoreceremos el flujo por efecto de la

gravedad. Poner al RN en el abdomen materno no tiene una influencia

clara.

Es importante que se haya iniciado la ventilación pulmonar antes del

pinzamiento del cordón para que la transición del RN sea más suave. El

incremento de la perfusión pulmonar ocurre en pocos minutos (máximo de 5-10

minutos). Es conveniente que la circulación umbilical se mantenga intacta

durante ese periodo para que la caída del retorno venoso y del gasto cardiaco

que van asociadas al cese del flujo de la vena umbilical sea mínimo.

Cuando el RN no inicia de forma espontánea la ventilación tras el secado debe

de ser estimulado frotando la espalda en 2-3 ocasiones antes de cortar el

cordón e iniciar la ventilación con presión positiva 6. En los pretérminos pinzar

el cordón antes del inicio de la ventilación pulmonar supone un rápido

descenso de la saturación de oxígeno arterial y de la oxigenación del tejido

cerebral.

Con respecto al alumbramiento dirigido, la evidencia científica demuestra que

es eficaz para prevenir la hemorragia postparto. De manera rutinaria, se realiza

pinzamiento precoz como uno de los pasos en este tipo de alumbramiento, no

obstante, el PTCU no está contraindicado y se puede realizar la administración

de manera profiláctica de un uterotónicos, el más recomendado es la oxitocina,

pinzando una vez cesen las pulsaciones o cuando haya trascurrido 2-3 minutos

del nacimiento 7.

22
El pinzamiento conlleva una oclusión simultánea de vena y arterias lo que

provoca una disminución del 40% en la precarga del ventrículo izquierdo. En un

neonato sano, el llanto establece rápidamente la ventilación pulmonar, sin

embargo, si se pinza el cordón inmediatamente y la ventilación es inadecuada

las consecuencias pueden ser serias. Una ventilación inadecuada impide que

las resistencias pulmonares disminuyan, dificultando el flujo pulmonar, y

reduciendo el aporte de sangre oxigenada a las cámaras izquierdas cardiacas.

Esto puede producir un déficit del gasto cardiaco y shock hipovolémico.

Provocando que sea necesaria la administración de medicación inotrópica y de

expansión del plasma, lo que en un prematuro, con dilatación vascular a nivel

cerebral como consecuencia de la asfixia y con inmadurez de los sistemas

autorreguladores, pueden conducir a hemorragia intraventricular.

A la hora de realizar una gasometría, ya sea venosa o arterial, del cordón

umbilical debemos de anotar el momento en el que se toma ésta ya que el

PTCU altera los valores gasométricos. Estas diferencias son mínimas y con

escasa repercusión clínica, aun así anotaremos el momento de la extracción

para facilitar la correcta interpretación de los datos. Con el PTCU se produce

un descenso significativo del pH, la saturación de oxígeno, la presión parcial de

oxígeno, el bicarbonato y el exceso de bases; y se ve incrementada la presión

parcial de CO2 y lactato.

Existen situaciones especiales en las que puede ser contraproducente realizar

el PTCU:

1. Cardiopatía congénita. El pinzamiento tardío es posible y potencialmente

seguro además de beneficioso 8.

23
2. Infección por VIH. No es una contraindicación. Si bien es cierto que la

placenta parcialmente desprendida se pueden dar microtrasfusiones de

sangre materna hacia el RN, el riesgo teórico de transmisión vertical de

la infección se ve superado por los beneficios del retraso en el

pinzamiento. La OMS recomiendo el PTCU incluso en pacientes con

carga viral desconocida, debiéndose investigar el tema lo antes posible.

3. Donación de sangre de cordón umbilical (DSCU). El pinzamiento tardío

reduce las posibilidades de donar la sangre ya que en más de la mitad

de los casos la cantidad alcanzada no es suficiente al reducirse

drásticamente la cantidad de células madre obtenidas. Por eso se debe

de informar a los padres de las ventajas e inconvenientes cuando

deseen realizar la DSCU 9.

4. Circular de cordón. Como ya hemos explicado el pinzamiento inmediato

provoca una caída significativa del volumen sanguíneo, si existe

compromiso cardiovascular aún puede ser mayor. En una circular se

puede ocluir la vena umbilical por tener la pared más fina y con ello

disminuir el flujo de sangre oxigenada mientras el neonato sigue

perdiendo sangre por las arterias. En estos casos el pinzamiento

temprano puede agravar más la reducción del volumen, especialmente

si la circular es apretada, aumentando el riesgo de shock hipovolémico

10. Por todo ello debemos de efectuar todos los esfuerzos para

reducirla, antes que pinzar el cordón.

5. Depresión neonatal o líquido amniótico teñido. Al igual que ocurre con la

circular, se deben de agotar todos los esfuerzos para hacer las

24
 reanimación neonatal con el cordón intacto, permitiendo la trasfusión

placentaria de sangre oxigenada 11.

En determinadas situaciones en las que no sea posible realizar el PTCU, por

ejemplo cuando es necesario llevar a cabo medidas de reanimación inmediata

por parte del pediatra, se recomienda el ordeñamiento del cordón umbilical.

Consiste en ordeñar aproximadamente 20 cm de cordón en 2-4 ocasiones

hacia el RN. Hay pocos estudios al respecto pero parece ser que los beneficios

de esta medida son similares a los del PTCU, aunque quedan muchas

cuestiones por resolver al respecto, como con qué frecuencia se debe de

realizar, qué longitud y si ésta variaría según la edad gestacional, posible líneas

de investigación futura. La OMS recuerda que no se debe de confundir el

ordeñamiento con el PTCU puesto que no son sinónimos sino estrategias

alternativas 6.

Son numerosos los estudios que evidencian los múltiples beneficios del

pinzamiento tardío de cordón. Es mucho más acertado respetar la naturaleza

que interferir con la fisiología compleja y parcialmente comprendida de

la transición neonatal. El PTCU debería de ser considerado como una

asistencia neonatal básica, especialmente en los RN prematuros. La OMS

recomienda no pinzar antes del minuto y realizar las primeras medidas como el

secado y el calentamiento sin cortar el cordón. Si el neonato necesitara una

reanimación básica, la ventilación puede iniciarse antes del pinzamiento del

cordón, no obstante, si la reanimación neonatal es necesaria no puede ser

obstaculizada por el PTCU. A pesar de la evidencia existente es necesario que

25
se creen guías de práctica clínica que regulen esta práctica en todos los

centros asistenciales.

A modo de resumen, enumero los múltiples beneficios que tiene el pinzamiento

tardío y que ya hemos explicado anteriormente.

Beneficios en recién nacidos a término:

 Mejor llenado capilar, temperatura periférica más alta y mayor gasto

urinario como consecuencia a la mayor perfusión.

 Mejor índice de Apgar.

 Mayor índice de éxito en la lactancia a las 24h de vida ya que el

pinzamiento tardío favorece el contacto temprano entre madre e hijo.

 Valores más elevados de hematocrito y hemoglobina en los 2-4 primeros

meses.

 Mayores niveles de ferritina en los 2-4 primeros meses.

 Menor incidencia de anemia ferropénica en os 4 primero meses.

Beneficios en recién nacidos pretérmino:

 Incremento de la presión arterial entre las 4 y 24 horas de vida

 Mejor adaptación cardiopulmonar con menor necesidad de oxígeno y

días de ventilación.

 Menor incidencia de hemorragia intraventricular.

 Mayores valores de hemoglobina y hematocrito en el periodo neonatal

temprano.

 Mayor volumen sanguíneo.

 Mayor trasferencia de células madres autólogas.

26
  Menor necesidad de uso de fármacos inotrópicos.

 Mejor funcionamiento del miocardio.

 Aumento de la diuresis las primeras 24 horas.

 Disminuye la necesidad de trasfusión sanguínea como consecuencia de

una anemia ferropénica.

 Mejor oxigenación cerebral.

Efectos adversos del PTCU.

 Mayor pico de bilirrubina en la primera semana.

 Mayor necesidad de fototerapia tanto en prematuros como en a

términos.

1.4 Clampaje tardío del cordón umbilical como factor protector de anemia

neonatal

La anemia neonatal, concentración de hemoglobina (Hb) de más de 2

desviaciones estándar por debajo de la media para la edad postnatal, 1 es un

problema neonatal importante, 2 de tal manera que los recién nacidos

representan uno de los grupos con mayores necesidades de ser transfundidos,

más aún si se trata de recién nacidos de muy bajo peso al nacer 3. Otra

definición operacional de la anemia neonatal es el hematocrito menor de 45% o

hemoglobina menor de 15 g/dl, durante la primera semana de vida. 4

En el mundo más de 1620 millones de personas tienen anemia, en los menores

de 5 años la prevalencia es de 47,4 %; 5 en el Perú, 6 ésta prevalencia es del

32,6 %, de los cuales el 59,7 % corresponde a menores de 18 meses de edad.

Otro estudio 7 refiere que la prevalencia de anemia en menores de 6 meses es

cercana al 29 %.

27
Al nacer se producen cambios en la eritropoyesis, fisiológicos o no, que

conducen a anemia neonatal, 8 pérdida de sangre, disminución de la

producción de eritrocitos o aumento en la destrucción de los hematíes 2,9,10.

En vista del gran número de entidades que pueden causar anemia neonatal, es

necesario un enfoque sistemático para llegar al diagnóstico preciso. La historia

familiar debe estar detallada, pues puede revelar aproximaciones hacia

investigar enfermedades genéticas, además de interrogar sobre ictericia, litiasis

vesicular, esplenomegalia, historia de transfusiones o suplementos de hierro en

la familia. 11 Otro instrumento es la historia obstétrica, en donde se objetiva la

valoración del crecimiento fetal, infecciones virales congénitas, método de

parto, evidencia de sufrimiento fetal, patología placentaria o del cordón

umbilical. 11,12

El examen físico debe considerar los signos de anemia crónica o aguda. 13 La

anemia puede no generar síntomas hasta presentarse de manera brusca con

shock hipovolémico, 14,15 son también de importancia

La OMS, en el 2012 publicó recomendaciones para evitar la hemorragia

posparto, en donde además describía los beneficios el pinzamiento tardío del

cordón umbilical para el neonato. 34-36

Un estudio cuasi-experimental en Lima, 37 comparó clampaje precoz y tardío,

obteniéndose resultados de hemoglobina estadísticamente significativos,

mayores en el grupo de clampaje tardío. Otro estudio en la capital peruana,

obtuvo similares resultados en el hematocrito. 38

28
En el clampaje del cordón umbilical con punto de corte al finalizar el latido del

cordón, en Cajamarca – Perú, también se halló diferencias estadísticamente

significativas. 39 Similares resultados reportan otros estudios. 40-42

Por lo referido y conociendo que la anemia es frecuente en neonatos, con

consecuencias desfavorables a corto y largo plazo; se puede prevenir mediante

el tiempo de demora del clampaje del cordón umbilical al momento del parto, la

presente investigación pretende demostrar si el clampaje tardío del cordón

umbilical es factor protector de anemia neonatal.

El alumbramiento es la tercera fase del proceso del parto, considerado desde la

salida del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y sus membranas. Es

en esta fase cuando se realiza el pinzamiento del cordón umbilical, que separa

al feto de la placenta. Durante los últimos años no ha habido un acuerdo a nivel

nacional ni internacional en cuanto al momento óptimo de clampar el cordón;

pues, al hacerlo precozmente se puede estar privando al feto de una cantidad

de sangre que le pertenece. La sangre que pasa desde la placenta al recién

nacido se conoce como transfusión placentaria y puede ser influida en su

volumen y duración por la gravedad.

El momento óptimo para clampar el cordón ha suscitado controversia a lo largo

de los años, 45 una revisión de la literatura médica sobre el tema 46 manifiesta

que ya en 1801, Erasmus Darwin manifestaba en su libro Zoonomia su

negativa acerca del pinzamiento precoz, también refiere investigaciones en las

que encuentran que no es importante el tiempo de ligadura del cordón pues el

“bebé nacido a término que es apropiado para la edad gestacional parece ser

capaz de compensar el exceso o la privación de sangre” pero deja claro que la

pregunta con respecto al bebé con bajo peso al nacer sigue sin resolverse 100

29
años después del escrito de Pierre Budin en 1875, en el que se preguntaba

cuál sería el momento idóneo para realizar esta técnica 47-49.

El tiempo que ha de transcurrir para clasificar un pinzamiento como precoz o

tardío ha sufrido modificaciones a lo largo de la historia y según diferentes

autores 44,47, pero coinciden en considerar que el pinzamiento precoz es

aquel que se realiza antes del primer minuto de vida y que, por el contrario, el

pinzamiento tardío es el que se efectúa a partir del tercer minuto o hasta que

las pulsaciones del cordón han cesado 44.

Durante muchos años el abordaje elegido a la hora de pinzar el cordón era la

ligadura precoz, pues solo se conocían los posibles riesgos que podía acarrear

el pinzamiento tardío, además de ello, los defensores del pinzamiento

temprano declaraban que este disminuía el riesgo de sufrir hemorragia

postparto, poliglobulia, taquipnea transitoria e ictericia neonatal al acortar el

tiempo que duraba el alumbramiento y que además, para el personal que

atendía el parto era mucho más sencillo manejar al recién nacido sin estar

unido a la placenta.

Pero está demostrado que clampando el cordón tempranamente se priva al

neonato de un volumen sanguíneo necesario para su adaptación a la vida

extrauterina, lo que puede traerle consecuencias como anemia, hemorragia

intracraneal, sepsis, hipoxia, hipotermia, hipovolemia o dificultad respiratoria.

Además de ello, aumenta el riesgo de retransfusión sanguínea del feto a la

madre, lo que en casos de incompatibilidad Rh puede traer graves

consecuencias. 45,47,51-53

30
El pinzamiento tardío del cordón umbilical sería la práctica más recomendada

según las evidencias, además de ser el mejor abordaje para atender un parto

de la manera más natural posible; pues, facilita la transfusión placentaria con

sus respectivas ventajas comentadas anteriormente, facilitando la adaptación

del recién nacido y aumentando la puntuación del Test de Apgar.

Adicionalmente, mejora la oxigenación cerebral, la función cardiovascular, el

gasto urinario, reduce el riesgo de transfusiones al neonato, la hemorragia

intraventricular, encefalopatía isquémica, enterocolitis necrotizante, sepsis y un

posible retraso mental. Es importante, también, añadir que el clampaje tardío

favorece la instauración y la duración de la lactancia materna, también el

vínculo materno-neonatal.

Los datos obtenidos en nuestra investigación, luego de ser procesados

estadísticamente, nos permitieron confirmar la observación que generó esta

investigación, en los hospitales en los que trabajamos no se sigue un protocolo

respecto al tiempo de ligadura del cordón umbilical y, como se muestra en la

Tabla 1, el 50 % de neonatos fueron sometidos a clampaje precoz de los

cuales, el 90,8 % hicieron anemia, mientras que sólo el 16,3 % de los que

tuvieron ligadura tardía, lo hicieron, también evaluamos si había intervención de

variables edad gestacional, peso al nacer y edad materna teniendo como

resultado un p > 0,05, lo cual nos hace ver que dichas variables no influyen en

nuestro estudio como se observa en la Tabla 2.

En la tabla 3 se muestra que iguales resultados se obtiene con la hemoglobina

basal y al mes, pues no hay diferencia estadística entre ambas mediciones.

Nuestros resultados difieren de lo encontrado por Tapia y Collantes el 2014 en

Cajamarca; 39 aun cuando ellos evaluaron ésta variable en una población

31
residente sobre los 2700 msnm, que se conoce es policitémica, probablemente

ello se deba a que empezaron a medir el tiempo de clampaje desde que el feto

coronaba el canal vaginal, lo que modifica el tiempo respecto al clampaje.

Por el contrario, nuestros hallazgos son similares a los de Malhi en el 2015 57 y

Abanto en Trujillo 58 y Chacaliaza en Chincha – Perú 59. Del mismo modo, en

un estudio en Paita Perú 60 utilizando el coeficiente de correlación de Pearson,

se halló relación lineal entre las variables, tiempo de clampaje y el nivel de

hemoglobina en el recién nacido, r = 0,66, resultado estadísticamente

significativo. Usando otros indicadores, hallan diferencias positivas a favor del

ligamiento tardío, usando hematocrito 61 o ferritina sérica y hemoblobina 62-64.

El clampaje tardío del cordón umbilical es factor protector de anemia neonatal,

disminuyendo el riesgo de 9 veces a 1 (p < 0,01). El riesgo del neonato de

tener anemia cuando se le liga tardíamente el cordón umbilical es del 16,3 %

pero, si el cordón se liga precozmente, el riesgo aumenta a 90,8 %.

1.5 Clampaje temprano en la incidencia de enterocolitis necrotizante en recién

nacidos prematuros

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad inflamatoria aguda del

intestino que afecta principalmente a los recién nacidos prematuros (RNP) con

bajo peso al nacer, se caracteriza por necrosis isquémica de la mucosa

intestinal debido a la invasión de esta por microorganismos entéricos

formadores de gas y por la presencia de disección gaseosa tanto de la pared

intestinal como del sistema venoso portal. Sus principales factores de riesgo

son: la prematuridad, colonización microbiana aberrante del intestino y falta de

alimentación con leche materna. Se presenta en el 0,5-5% de recién nacidos

vivos a nivel mundial, en el Perú no se ha determinado la cifra exacta de su

32
incidencia debido a la falta de estudios descriptivos con alta significancia

estadística. (1,2,3)

La mortalidad en los RNP con ECN es alta (42%), por ello se han llevado a

cabo diversos estudios con el objetivo de identificar medidas de prevención

para esta patología, tales como: lactancia materna, uso de probióticos, drenaje

peritoneal y tiempo de clampaje del cordón umbilical. En la atención inmediata

del recién nacido, se realiza el clampaje del cordón umbilical, el cual según el

tiempo puede ser: camplaje tardío (CT) realizado entre 30 segundos a 3

minutos y clampaje temprano en menos de 30 segundos.(4)

Las ventajas que se obtienen al realizar un CT del cordón umbilical

encontramos: Se produce una mejor adaptación inmediata a la vida

extrauterina, una menor necesidad de transfusión sanguínea. Presentan menor

incidencia de hemorragias intraventriculares: al realizar la oclusión simultánea

de vena y arteria se produce una disminución del 40% en la precarga del

ventrículo izquierdo. En un recién nacido sano, el llanto provoca el inicio

inmediato de la ventilación pulmonar. Pero si esa ventilación es inadecuada,

impide que las resistencias pulmonares disminuyen dificultando de esta manera

el flujo pulmonar y el consecuente aporte de sangre oxigenada a las cámaras

cardíacas izquierdas. Esto supone una disminución del gasto cardiaco y shock

hipovolémico precisando la administración de fármacos inotrópicos y

expansores del plasma, lo que en un recién nacido prematuro con dilatación

vascular cerebral podría conllevar a una hemorragia intraventricular (5).

La Norma Técnica Ministerio de Salud de Perú recomienda un CT de 2 a 3

minutos después del nacimiento (6). El clampaje temprano reduce la tercera

etapa del parto, disminuye la hemorragia postparto materna y evita que pase

33
un volumen sanguíneo extra al prematuro que podría provocar policitemia

sintomática e hiperbilirrubinemia que llevaría a ictericia sintomática, pero

también disminuye el aporte de hierro durante la transfusión placentaria y se le

ha asociado a una alta incidencia ECN (7).

No existen estudios que comparen la incidencia de ECN en relación al CT y

temprano en RNPT. Es por eso que este metaanálisis tiene como objetivo

comparar la incidencia de ENC entre el CT y el clampaje temprano de RNPT

según la evidencia científica disponible.

La presente revisión sistemática y metaanálisis está orientado a comparar la

incidencia de ECN en RNPT tanto en CT como en clampaje temprano debido a

la falta de estudios concluyentes, los pocos estudios evidencian que el CT en

los RNP produce como resultado una menor incidencia de ECN; sin embargo,

de los estudios que reducen la incidencia de ECN la mayoría presentan una

muestra poco representativa o dicha incidencia de ECN no es significativa.

También, se ha evidenciado en algunos estudios que no comparan los

resultados de la incidencia de ECN o no son pertinentes con nuestra población

o simplemente no comparan el CT con el clampaje temprano los cuales fueron

excluidos de nuestro estudio. Por ello este trabajo cobra importancia debido a

que el CT reduce el riesgo de adquirir complicaciones y secuelas invalidantes

duración de la hospitalización, carga financiera para la familia y disminuye

morbimortalidad por sus beneficios.

Por lo antes expuesto nos planteamos si ¿Existe diferencia en la incidencia de

enterocolitis necrotizante en prematuros a los que se les realizó clampaje tardío

del cordón umbilical vs clampaje temprano?. El presente tiene como objetivo

34
comparar la incidencia de enterocolitis necrotizante en prematuros a los que se

les realizó clampaje tardío de cordón umbilical versus clampaje temprano.

El pinzamiento del cordón umbilical se realizaba, hasta hace poco, a los

escasos segundos posteriores al nacimiento ya que se argumentaba que era

beneficioso para el recién nacido al evitar el desarrollo de complicaciones como

policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia o taquipnea transitoria.

También se ha descrito que podría ser usado en situaciones como en el parto

gemelar, para evitar la transfusión feto-fetal, y en las madres portadoras del

VIH para reducir el riesgo de contagio.(18)

Sin embargo, los nuevos estudios sugieren que un clampaje temprano puede

ser perjudicial, o no ser útil para mejorar la presión arterial, reducir la incidencia

de transfusiones de sangre, hemorragia intraventricular, ECN e infección.(18)

El pinzamiento del cordón inmediatamente después del nacimiento hace que

aumente la resistencia vascular sistémica y disminuya la precarga del

ventrículo izquierdo, lo que conduce a disminuir el gasto cardíaco, esto se

relaciona con la patogenia de la ECN pues el estado de hipoperfusión puede

causar lesión isquémica del intestino. La prematuridad, debido a la inmadurez

pulmonar, junto con la lesión intestinal isquémica son considerados factores de

riesgo para el desarrollo de ECN.(18)

Existen pocas revisiones que hayan abordado la incidencia de ECN con el uso

del CT vs clampaje temprano, Fogarty M, et al. quienes realizaron una revisión

con el objetivo de comparar los efectos del CT versus clampaje temprano en

prematuros, informan no haber hallado diferencia significativa en ECN (calidad

de experiencia baja); mientras que, Deep B, et al. quienes evaluaron el rol del

35
CT para prevención de ECN en neonatos pretérmino hallaron una incidencia de

12.2% en CT comparado con 20.6% del grupo con ordeño del cordón umbilical

cuyo hallazgo fue estadísticamente significativo (RR 0.59; 95% IC 0.37-0.94;

p=0.02; NNT 12); pero esta segunda variable no fue parte de nuestro estudio.

(18,19)

En esta revisión y meta análisis, se encontró poca evidencia científica de un

efecto beneficioso del clampaje tardío en la incidencia de ECN, siendo nuestro

estudio no concluyente con respecto a estas variables; así mismo se encontró

en primer lugar, una homogeneidad (I2= 2%) considerable entre los estudios

incluidos, pero en todos ellos eran no concluyentes con respecto a la incidencia

de ECN con CT en comparación con el clampaje temprano en recién nacidos

prematuros. En segundo lugar, no todos los artículos incluidos tuvieron como

objetivo general hallar la relación de la incidencia de ECN con el uso de

clampaje temprano en comparación con el CT, sino en varios de ellos la

incidencia de ECN con CT comparado con clampaje temprano fueron hallazgos

incluidos en estudios con objetivos diferentes, por lo cual podría explicar

porque los hallazgos encontrados son no concluyentes. Finalmente, los

“tiempos de clampaje tardío” y “tiempo de clampaje temprano” se ajustaban con

nuestros criterios de inclusión para formar parte de los artículos incluidos en

esta revisión y meta análisis; sin embargo, variaba mucho entre ellos, ya que el

tiempo de clampaje tardío mínimo fue 30 segundo y el máximo 120 segundos y

el tiempo de clampaje temprano mínimo fue <5 y máximo <30 segundos.

1.5.1 LIMITACIONES y RECOMENDACIONES

La principal limitación de este estudio fue la pequeña cantidad de estudios que

relacionaban la incidencia de ECN con CT en comparación con el clampaje

36
temprano en recién nacidos prematuros. En segundo lugar, aunque no hubo

evidencia de una diferencia significativa entre el CT y clampaje temprano en la

disminución de la ECN, es posible que este estudio no tenga la relevancia

suficiente para evaluar la incidencia ECN debido a que no todos los trabajos

tenían como únicos objetos de evaluación la incidencia de ECN con el uso de

clampaje temprano en comparación con el CT, además de la variabilidad en

cuanto al tiempo de clampaje. Por lo tanto, se recomiendan más estudios bien

diseñados con criterios de inclusión / exclusión, tamaños de muestra

adecuados con poder estadístico adecuado y pruebas clínicas validadas en

recién nacidos prematuros.

37
 EVALUACIÓN DE MÓDULO DE ESTUDIO

Nombres y apellidos____________________________

Nombre de programa: __________________________

Fecha: ______________________________________

Responde el siguiente cuestionario, según lo leído en el

módulo.

1. ¿A QUÉ HACE REFERENCIA EL ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO?

2. ¿A QUÉ HACE REFERENCIA EL ALUMBRAMIENTO CON DRENAJE

DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL EN PACIENTES ANÉMICAS

Y NO ANÉMICAS EN EL INSTITUTO MATERNO PERINATAL?

3. ¿QUÉ ES PINZAMIENTO DE CORDÓN UMBILICAL?

4. ¿A QUÉ HACE REFERENCIA EL CLAMPAJE TARDÍO DEL CORDÓN

UMBILICAL COMO FACTOR PROTECTOR DE ANEMIA NEONATAL?

5. ¿A QUÉ SE REFIERE EL CLAMPAJE TEMPRANO EN LA INCIDENCIA

DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN RECIÉN NACIDOS

PREMATUROS?

38