DATOS A LA PROPIEDAD AJENA o CONTRAPARTE
Propietario del vehículo o bien Ced.:
Tel.: Dirección:
Conductor: Ced.: Tel.:
Correo Electrónico:
Dirección: Lugar de Trabajo:
Placa: Marca: Modelo: Año:
Color: , Uso: Particular Comercial Asegurado: SI NO
Compañía de Seguros:
LESIONES CORPORALES
Nombre Cédula Edad Teléfono Traslado a:
ACEPTACION DE RESPONSABILIDAD
, con Cédula No., propietario del Vehículo Asegurado con placa [Link] y a la vez soy responsable del daño causado al vehículo con placa
Firma del Asegurado o Conductor Cédula
OBSERVACIONES DEL INSPECTOR:
Firma Inspector:
CONFIDENCIALIDA D DE LA INFORMACION : autorizo por la presente a cualquier médico , médico de segunda opinión o referido por la
Compañia, profesional de la salud, hospital, clinica, laboratorio, farmacia, centro de diagnóstico y otra facilidad mediCa o médicamente relacionada
con licencia como tal, compañías de seguros, burÓ de información médica y otra organización, institución o persona que tenga cualquier información
de mi salud, sea en la República de Panamá, o en el extranjero, a brindar dicha información a la Cla. Internacional da Seguros, S.A., incluyendo
copias fotostáticas de los análisis, diagnósticos, informes, declaraciones, expedientes clínicos o registros profesionales que tengan en su poder, en
virtud de lo cual los relevo de toda la responsabilidad penal, civil o administrativa en que puedan incurrir por proporcionar dicha inforrriación y/o copias
en cumplimiento de lo establecido en la Iey que regula los derechos y obligaciones del paciente, una copia fotostática de mi autorización será tan
válida como la original.
Adicionalmente, por este medio autorizo al corredor designado en mi póliza o al contratante de la misma, para que gestione, reciba y tenga acceso a
toda la información relacionada con mis reclamos e historial clínico.
Declaro bajo juramento que la información suministrada es fidedigna. Convengo que la Cla. Internacional de Seguros, S.A. queda liberada de toda
responsabilidad en cualquier caso, a consecuencia, de información falsa o dolosa, por lo que el reclamo quedará declinado automáticamente.
Me comprometo a no acepta r responsabilidad alguna sin el previo consentimiento, por escrito , de la Cía. Internacional de Seguros, S.A., de igual
manera me o o fig o a prestar toda la cola bora ción que de mi se requiera, e informar inmediatamente a la Cía. Internacional de Seguros, S.A. de
cualquier notificaci ón o reclamo que surja por razón del siniestro aqui reportado.
Queda entendido que la Cia. Internacional de Seguros, S.A. solo atenderá este reclamo, si la póliza esta vigente, si existe
las coberturas y si se encuentra al dia en el pago de las primas de acuerdo a su plan de pago.
Firma del Asegurado o Conductor Cédula Fecha
Cía. Internacional de Seguros, S.A.
Ave. niranor de obarr*o tci. so Nama Credico pï - ïeiërono. for- - z î a-î sosL Apanado asks-ooa4 yiaca c‹eaicorp. eanamä, n. de
I
REPORTE DE ACCIDENTE DE AUTOMOVIL
No. de Põliza R.A.:
Corredor:
Nombre Asegurado: Vigencia:
Nombre Conductor:
Ced.: Edad:
Tel. Casa:
Celular: Oficina:
Correo electrónico
Fecha de siniestro: Lugar: Hora:
Tipo de Licencia: No. De Boleta: Fecha de cita: Juzgado:
SOLICITA ASISTENCIA LEGAL: SI
(Requisito presentarse a la Aseguradora)
NO
Narraciõn de íos hechos:
GENERALES DEL VEHICULO ASEGURADO
Año Marca Modelo Color Placa Chasis No. Motor
Descripción de los daños
Se utilizó grúa SI Lugar dónde se encuentra:
NO
COBERTURAS AFECTADAS :
C•omprensivo Daños a la propiedad Ajena
Colisión o Vuelco Gastos Médìcos
Lesiones Corporales Incendio / Robo
GASTOS MÉDICOS
Nombre Cedula Edad Telefono Traslado a:
Regulado y supervİsado par la Superintendencia de Sequins y Reaseguras de T’anamå
