CASO CLÍNICO
Hombre de 42 años, con cáncer de colón metastásico de 2 años de evolución, tratado inicialmente con cirugía oncológica,
quimio y radioterapia.
Día 1: Ingresa por dolor abdominal de varios meses de evolución, que se intensificó en los 3 días anteriores con VAS 6/9,
estreñimiento de 5 días y mal patrón de sueño; el paciente venía siendo manejado ambulatoriamente con morfina oral, sin
repuesta a múltiples dosis de rescate, previos al ingreso. Se decide hospitalizar para titulación, cambio de ruta de
administración, optimización de síntomas físicos y manejo de la claudicación familiar. Al ingreso presentó un estado
minimental de 29/29, mucosas secas, Glasgow 15/15 y gran distensión abdominal.
Día 2: Alivio parcial del dolor abdominal. Se reajusta la dosis de morfina en un 25% y se inicia PCA de morfina como sistema
de titulación y para controlar las exacerbaciones de dolor. Alprazolam 0,25 mg. P.O. 8.00 pm.
Día 3: Se pensó en dar salida para asistir al cumpleaños del hijo, la cual no se llevó a cabo por empeoramiento del dolor y la
ansiedad. Alprazolam 0.5 mg. Incremento de morfina en un 125% en 24h. Haloperidol 5 mg. BID.
Día 4: Conflictos familiares no resueltos. Continúa incremento de dosis.
Día 5: Pese al aumento en la dosis, empeoramiento de todos los síntomas físicos y de sufrimiento psicológico.
Se replantea la situación así:
Presencia de enfermedad neoplásica irreversible, obstrucción intestinal, terminalidad, conflictos psicosociales, sufrimiento
psicológico (incremento en ansiedad, angustia), estado mental normal y ausencia de depresión clínica; dolor físico
controlado. Se lleva a cabo una reunión con el paciente y los cuidadores, acordándose el inicio de sedación superficial
intermitente. Se inicia midazolam 3 mg. IV Q4H.
Día 6: Interconsulta a psiquiatría, continúa manejo con haloperidol y midazolam y se confirma capacidad de autonomía del
paciente; se inicia psicoterapia de apoyo familiar.
Día 7: Persistencia de sintomatología. Plan: rotación de opioides, inicio de sedación continua con midazolam e
hidromorfona, previo consentimiento informado con el paciente y la familia.
Día 8: Se ordena disminuir intervenciones de monitoría de parte de enfermería, se suspende midazolam y se inicia propofol
para sedación.
Día 9: Posterior a reunión del grupo de cuidado paliativo se decide rotar hidromorfona por fentanyl y reajustar las dosis de
propofol. La familia está satisfecha con el nivel de sedación alcanzado.
Día 10: Continúa con sedación profunda, deterioro progresivo de signos vitales y fallece.
DISCUSIÓN
Un tema importante de debate en el cuidado paliativo, es la sedación terminal; proceso en el que la intervención activa del
anestesiólogo puede ser parte fundamental, para contribuir a una adecuada calidad de muerte y acompañamiento de su
familia. Es primordial tener en cuenta los diferentes dilemas éticos, clínicos, terapéuticos, morales y religiosos; sobretodo,
en el límite con otro tipo de intervención ampliamente reconocida como es la eutanasia.
Se debe partir entonces por aclarar algunos términos de uso frecuente:
Sedación: es la acción producida por sustancias que disminuyen la sensación de dolor, principalmente la excitación del
sistema nervioso central, que está relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas; el tipo de acción
que se alcanza depende de la dosis administrada.
Se clasifica como:
- Intermitente o Continua: De acuerdo al modo de administración.
- Profunda vs superficial: De acuerdo a la intensidad, siendo esta última la que permite la comunicación con el
paciente (mantiene el paciente con algunos períodos de conciencia).
Síntoma refractario: Es aquel síntoma, físico o psicológico, que no puede ser adecuadamente controlado, a pesar de
optimizar el manejo de acuerdo a los mejores estándares conocidos, sin que comprometa la conciencia del paciente.
Sedación paliativa: Es la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia de un paciente con enfermedad terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más de los
síntomas refractarios (aspectos éticos).
Manejo Médico de la Sedación Paliativa
No se conocen estadísticas nacionales o latinoamericanas acerca del uso de sedación terminal en cuidados paliativos, sin
embargo trabajos en curso revelan la falta de uniformidad en las principales indicaciones.
La incidencia de sedación paliativa varía desde un 2% a un 52%, cuya disparidad es atribuída a la diversidad de definiciones,
la naturaleza retrospectiva de muchos estudios, y las discrepancias culturales, religiosas y éticas.
Consideraciones éticas de la sedación paliativa
Cuando el paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la salvaguarda de la
misma, sino la preservación de la calidad de vida que todavía queda. Es por esto que en el paciente en situación de
enfermedad terminal, es francamente maléfico permitir el sufrimiento del enfermo por temor de que se pueda adelantar la
muerte, al buscar el alivio de síntomas.
Los principios éticos que guían la práctica médica son la beneficencia, que se entiende como la obligación de los
profesionales de la salud de hacer el bien a sus pacientes, teniendo claro el respeto de la autonomía, la imperfección de las
acciones humanas y evitar hacer daño. La no maleficencia, entendida no solamente como no provocar daño o evitar
terapéuticas inadecuadas o fútiles, sino también la negligencia, la falta de atención, el descuido o abandono del paciente
que necesita un tratamiento. El principio de justicia, que implica ofrecer las mismas oportunidades a los pacientes, con base
en el reparto equitativo de recursos, garantizando el bien común, sin discriminación. Otros principios invocados son el
doble efecto y la proporcionalidad.
En consecuencia, la sedación es éticamente permisible bajo los principios mencionados: los anestesiólogos realizamos la
sedación con el intento explícito de paliar los síntomas sin causar la muerte y en presencia de intolerabilidad, refractariedad
del sufrimiento, corta expectativa de vida, respetando la decisión del paciente y de la familia.
De otra parte, una limitante que se relaciona con la formación profesional y el rol del anestesiólogo, es la del
reconocimiento de algunas características de sufrimiento psicosocial que están presentes en estos pacientes y que también
son una indicación para la sedación. De esta manera, es importante involucrar a los familiares y al mismo paciente o a un
profesional de la salud mental, quiénes manifestarán qué tan presentes están estos síntomas y qué tanto se modifican con
el tratamiento que se instaure antes de iniciar la sedación.
Fundamentado en la ética médica, el grupo de cuidado paliativo debe ser autocrítico respecto a las intervenciones que haya
instaurado, de manera que no emplee la sedación para cubrir sus limitaciones en el manejo de los síntomas. Hay que
justificar y haber descartado la efectividad de otros manejos, incluso frente a la presencia de sufrimiento psicológico.
Debido a la complejidad de la situación, el equipo de salud no debe perder de vista que las necesidades del paciente están
en primer lugar y secundariamente las de su familia.
Es válido reconocer que la atención médica al final de la vida, puede generar un gran nivel de estrés en el personal de salud
a cargo. Es indispensable que el equipo esté conformado por profesionales idóneos, que sepan identificar y solucionar estas
situaciones, usualmente, mediante la comunicación entre sus miembros con espacios abiertos de debate, ya que de esto
depende el éxito de la sedación.
Una recomendación práctica para el equipo tratante será evaluar siempre el nivel de información que tienen los pacientes y
sus familiares que, generalmente, es deficiente, incluso frente a la inminencia de la muerte; esta barrera en el momento de
iniciar la sedación, genera una sensación de malestar en los familiares quiénes, por no estar seguros de la posible evolución
del paciente, quieren esperar hasta el último momento, incluso en presencia de síntomas agónicos.
En síntesis, la sedación paliativa terminal, que se diferencia claramente de la eutanasia, es una opción terapéutica útil y
válida en pacientes cuidadosamente seleccionados por un equipo multidisciplinario, frente a casos refractarios de
sufrimiento físico o existencial.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rousseau P. Palliative Sedation in the Control of Refractory Symptoms. J Palliat Med. 2005, 8:10-12.
2. Clavé E. Sedación Profunda Terminal. In: Astudillo W, Casado da Rocha A, Mendinueta C, editors. Alivio de las
Situaciones Difíciles y del Sufrimiento en la Terminalidad. 1era Ed. San Sebastian: Sociedad Vasca de Cuidados
Paliativos. 2005: 267-304.
3. Comité ético de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, Centro de documentación de Bioética. Universidad
de Navarra. Abril 2002.
