Mitre Cavazos Camila
405 EXPLORACIÓN
FÍSICA
Antecedentes Ana Paulina
Nava Ramírez
Heredó-Familiares
SIGNOS VITALES;
Femenina, 15 años de edad
26/6/2018
Pulso: presente fuerte por min Presión
Arterial (PA) 120/80 mmHg. Temp. 36.4 °C
Antecedentes Frecuencia Respiratoria (FR) 16 por min
personales NO Frecuencia cardiaca (FC):86 por min Peso: 53
kg Talla: 1.65m Índice de Masa Corporal:19.5
patológicos Circunferencia del abdomen no medido cm
Inspección General
Mamá ; hipotoridiosimo
Papá; vivo, sin antecedentes
Hermana; viva, sin antecedentes PADECIMIENTO
INTERROGATORIO POR
Hermano; vivo, sin antecedentes ACTUAL APARATOS Y SISTEMAS CABEZA;
Cráneo: Sin alteraciones .
Abuelo materno; vivo, diabetes e Ojos:Sin alteraciones
hipertensión ALIMENTACIÓN; Oídos:Sin alteraciones
Abuelo paterno; vivo, sin antecedentes
Abuela materna; Falleció por un
alimentación normal de 3 a 4 Nariz:Sin alteraciones .
EVC(Trombosis) comidas al día, considera que Motivo de consulta Aparato Boca:Sin alteraciones
Aparato Respiratorio:
Abuela paterna; viva, sin antecedentes es de buena cantidad y (Programada) ;
Tios maternos; sin antecedentes
No refiere rinorrea, Digestivo :
nutritivo. Bebe por lo menos 1- epistaxis, hiposmia,
Tia paterna; hipertiroidismo y diabetes procedimiento quirúrgico Paciente niega tener alguna
alteración en su apretura, no ha
2 litros de agua diarios anosmia, congestión, aumentado o disminuido, niega tener
infantil
para extracción de placa obstrucción, dolor en alteraciones con la masticanción y
saliva al igual que niega tener
de antecedente senos paranasales, , se disfagia, odinofscia, náuseas, vomitos,
purosis, Paciente no aparenta con
quirúrgico por fractura niega anormalidades distensión abdominal y niega tener Cuello; sin alteraciones
en la FR. prurito anal, flatulencia, rectorragia,
Tórax; sin alteraciones
Antecedentes de, tercio medio de la
esteatorrea, acolita o pujó.
Personales
Región precordial; Sin alteraciones
clavícula izquierda.
Glándulas mamarias; no realizado
Patológicos
Habitación;
Abdomen; sin alteraciones
Genitales externos; no se realizó
- fraccionamiento residencial en una
casa sola, - -4 recámaras, tiene inspección Tacto vsginal; no se realizó.
recámara y baño propio. Tacto rectal; no se realizó
-cocina, cuarto de lavado, 6 baños,
garaje y jardín . -Cuenta con todos los Aparato Aparato Renal y
servicios urbanos Zoonosis negativa. Cardiovascular: Urinario; Extremidades: Torácicas y pélvicas.
Refiere orina de
Estudios de laboratorio y No refiere presencia de edema,
palpitaciones, cianosis reciente o frecuencia y cantidad Extremidades superiores e inferiores simétricas,
gabinete realizados. Resultados; actual, sincope, lipotimia, acufenos,normal, de color amarillo con movimientos normales, sin presencia de
fosfenos, dolor precordial o claro e inodora. Niega
Niega enfermedades crónico degenerativas, Radiografía simple de fractura del presencia actual o
cianosis, piel del color igual al resto del cuerpo.
retroesternal, ortopnea,
alergias, adicciones, e infectocontagiosas. pulso radial presente, con buen tono
Hábitos tóxicos; la paciente niega el consumo tercio medio de la clavícula intolerancia al ejercicio, disnea reciente de dolor en
paroxística nocturna, ortostasis, flancos, po muscular.
de alcohol, drogas o tabaco. izquierda. claudicación ni calambres.
Columna Vertebral:
Su único antecedente quirúrgico fue
Radiografía de clavícula tratada
cifosis, dorsal, sacra y las lordosis se observan
operación por fractura del tercio medio de la
clavícula izquierda donde se realizó una mediante reducción y síntesis con normal.
reducción abierta de la fractura y la fijación placa y tornillos._ Exploración de la movilidad Exploración de
interna de la misma con una placa atornillada. movilidad adecuada.
(Operación fue hace un año, 16/01/2022)
Hábitos Higiénico;
- se baña todos los días, Exploración del dolor: Paciente refiere que no
tiene dolor.
evacuaciones fecales de 1 a 2 Exploración Neurológica:
Aparato Genital Femenino:
veces por día. Paciente niega alteraciones menstruales, menciona que es No refiere pérdida de la conciencia, sincope,
orina un promedio de 4-5 veces al heterosexual sin numero de parejas, paciente no tiene desmayo, convulsiones, mareo,
día. relaciones sexuales. vértigo, confusión, comportamiento anormal, no
refiere plejias, movimientos
Se cambia de ropa todos los días
Sistema Endócrino: anormales Refiere lenguaje
al igual que la ropa interior No refiere presencia de polifagia, polidipsia, no refiere
coherente, buena memoria, equilibrio y ciclo
lava las manos habitualmente y polaquiuria. No refiere letargia, bradilalia, nerviosismo,
vigilia- sueño sin alteraciones,
se lava los dientes dos o tres intolerancia al frio o calor, alopecia, ni hiperhidrosis, no refiere
cambios en el volumen del cuello, o algún cambio en los esfínteres sin anormalidades en su función y sin
veces al día. caracteres sexuales secundario claudicación en la marcha.
Sistema Hematopoyético y linfático:
Ocupación; estudiante No refiere fatiga, ni intolerancia al ejercicio,
Uso de tiempo libre; jugar soccer, oír músic, Tratamiento empleado y no refiere irritabilidad, palidez, glositis,
resultados obtenidos con el estomatitis, quielitis angular, astenia. Niega
dormir y ver series hemorragias o petequias ni adenomegalias. .
Inmunizaciones; paciente cuenta con todo su mismo.; Piel y Anexos:
esquema de vacunación completo y al día. se utiliza un cabestrillo Sin referencia de diaforesis, anhidrosis,
Enfermedades Previas; varicela a los 2 años sin durante dos semanas y se hiperhidrosis,xerodermia o lesiones. Pelo y
complicaciones. en Marzo del 2021 COVID-19 uñas con apariencia normal
sin complicaciones, permiten inmediatamente
movimientos del codo y la
muñeca, restringiendo el Musculoesquelético;
hombro hasta los 90º de No se refiere dolor óseo, de espalda o cuello ni presencia de masas
anormales, artralgias, rigidez, hinchazón, dolor ni aumento de
abducción. Tras la retirada de temperatura, se refieren rangos de movimiento normal
Antecedentes Gineco – Obstétricos: puntos en 10 días Sistema Nervioso:
No se refieren trastornos del habla, cefaleas, marcha, parálisis,
Primera menarca a los 11 años de edad, aproximados se comenzará la parestesias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de
Con una duración normal de de 3 a 7 días, rehabilitación. los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa, movimientos
anormales, vértigo o mareos.
a cuánto cantidad refiere que normal “ni
mucho ni poco, menstruo normal” niega
dismenorrea o coágulos. y tiene un ciclo Órganos de los Sentidos:
menstrual constante de 21 -35 días. Niega Paciente niega tener alguna anomalía tales como ceguera súbita, miodesopsia,
tener una vida sexual activa por lo que escotomas, micropsia, macropsia, metamorfosia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia,
oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción
niega el uso de anticonceptivos, la lagrimal. No hay disminución de la capacidad auditiva, acúfenos, otalgia, ni otorrea.
transmisión de una enfermedad sexual, No hay presencia de anosmia, epistaxis y rinorrea. Niega disgeusia,hipogeusia o
ageusia.
embarazos o abortos. La última fecha de
menstruación fue el 18/01/2023. Esfera Psíquica:
No se refieren alteraciones del sueño como insomnio, hipersomnia, disomnia, terrores
nocturnos. Se niegan ideaciones alucinatorias, delirantes, obsesivas o suicidas. Se
niega miedo exagerado a situaciones comunes o irritabilidad.
DIAGNÓSTICOS
Síntomas Generales:
Diagnóstico final fueron 6 meses Se niega la presencia de síntomas
de rehabilitación para recuperar como fiebre, astenia, adinamia ,
todas las funciones motrices, en aumento o pérdida de peso y
modificaciones del hambre.
15 días regresar para quitar
puntos, tomar paracetamol uno
cada 8 horas si presenta dolor.
Consultar al médico si existen
otras molestias.
