Objetivo

La Clasificación Internacional de Retinopatía del Prematuro es una declaración de

consenso que crea una nomenclatura estándar para la clasificación de la
retinopatía del prematuro (ROP).  Se publicó inicialmente en 1984, se amplió en
1987 y se revisó en 2005. Este artículo presenta una tercera revisión, la
Clasificación Internacional de Retinopatía del Prematuro, Tercera Edición
(ICROP3), que ahora se requiere debido a desafíos como: (1) preocupaciones
sobre la subjetividad en elementos críticos de la clasificación de enfermedades; (2)
innovaciones en imágenes oftálmicas;  (3) nuevas terapias farmacológicas (p. ej.,
agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular) con características únicas de
regresión y reactivación después del tratamiento en comparación con las terapias
ablativas;
Diseño
Revisión de la literatura basada en la evidencia, junto con la opinión de consenso
de expertos.
Participantes
El comité internacional de expertos en ROP se reunió en marzo de 2019 en
representación de 17 países y está compuesto por 14 oftalmólogos pediátricos y
20 especialistas en retina, así como por 12 mujeres y 22 hombres.
Métodos
El comité se dividió inicialmente en 3 subcomités (fase aguda, regresión o
reactivación y diagnóstico por imágenes), cada uno de los cuales usó
videoconferencias iterativas y un tablero de mensajes en línea para identificar
desafíos y enfoques clave.  Posteriormente, todo el comité usó videoconferencias
iterativas, 2 reuniones en persona de varios días y un tablero de mensajes en línea
para desarrollar un consenso sobre la clasificación.
Las principales medidas
Declaración de consenso.
Resultados
El ICROP3 conserva las definiciones actuales, como zona (ubicación de la
enfermedad), estadio (aparición de la enfermedad en la unión avascular-vascular)
y extensión circunferencial de la enfermedad.  Las principales actualizaciones en
ICROP3 incluyen métricas de clasificación refinadas (p. ej.,  zona posterior
II  ,  muesca  ,subcategorización del estadio 5 y reconocimiento de que existe un
espectro continuo de anomalías vasculares desde normal hasta enfermedad
positiva). Las actualizaciones también incluyen la definición de ROP agresiva para
reemplazar la ROP agresiva posterior debido al creciente reconocimiento de que la
enfermedad agresiva puede ocurrir en bebés prematuros más grandes y más allá
de la retina posterior, particularmente en regiones del mundo con recursos
limitados.  La regresión y reactivación de ROP se describen en detalle, con una
descripción adicional de las secuelas a largo plazo.
Conclusiones
Estos principios pueden mejorar la calidad y la estandarización de la atención de la
ROP en todo el mundo y pueden proporcionar una base para mejorar la
investigación y la atención clínica.

Abreviaciones y acronimos:
A-ROP ( retinopatía agresiva del prematuro ), D ( dioptría ), ICROP ( Clasificación
internacional de retinopatía del prematuro  ),  ICROP3  (  Clasificación internacional
de retinopatía del prematuro, tercera edición  ),  PAR  (  retina avascular
persistente  ),  ROP  (  retinopatía del prematuro  ),  VEGF  (  factor de crecimiento
endotelial vascular )

In 1953, Reese et  al1publicaron una clasificación de la fibroplasia retrolental.  En

1984, 23 oftalmólogos de 11 países desarrollaron la Clasificación Internacional de
Retinopatía del Prematuro (ICROP).2Esta clasificación de la retinopatía aguda del
prematuro (ROP, por sus siglas en inglés) facilitó el primer estudio de tratamiento
clínico multicéntrico (el Estudio de crioterapia para la ROP), lo que demuestra que
la ROP se puede tratar con éxito,3estableciendo así la necesidad de realizar
pruebas de detección en todo el mundo para identificar una de las principales
causas de ceguera infantil prevenible.
En 1987, el ICROP se amplió para incluir el desprendimiento de retina,4y en 2005
se revisó para incorporar los avances de los años intermedios.5Ahora, se requiere
una tercera revisión, la Clasificación Internacional de Retinopatía del Prematuro,
Tercera Edición (ICROP3), por varias razones.  Primero, ciertos componentes del
ICROP son subjetivos y están abiertos a interpretación. En segundo lugar, se han
producido innovaciones en la formación de imágenes oftálmicas. En tercer lugar, la
introducción de la terapia del factor de crecimiento endotelial antivascular (VEGF)
ha presentado nuevos desafíos asociados con el reconocimiento de las
características clínicas características de la regresión y reactivación posteriores al
tratamiento.6,7Finalmente, el patrón de ROP en regiones del mundo con recursos
limitados no está adecuadamente descrito por el sistema de clasificación
actual. Las características clave y los cambios en el ICROP3, que están destinados
a abordar estos desafíos, se resumen en la  Tabla 1  .  Cada ojo debe clasificarse
utilizando los siguientes parámetros de examen, definidos en este artículo: zona,
más enfermedad, estadio y extensión.  Si hay una ROP agresiva (A-ROP), debe
tomarse nota.

Tabla 1 Resumen de componentes clave de la Clasificación Internacional

deRetinopatía del Prematuro, 3ra Edición Clasificación

[Link]ón de 3 zonas retinianas centradas en el disco óptico. La ubicación de la

vascularización retiniana másposterior o lesión ROP denota la zona del [Link]ón de una
región posterior de la zona II que comienza en el margenentre la zona I y la zona II y se extiende
hacia la zona II por 2 diámetros de disco.∗c .El término muesca se utiliza paradescribir una incursión
de la lesión de ROP de 1 a 2 horas reloj en una zona más posterior. La zona de ROP para tales
ojosdebe señalarse por la zona más posterior de vascularización retiniana con el calificador
“muesca” (p. ej., “zona I secundaria amuesca”).∗
[Link] Plus y Preplus. La enfermedad plus se define por la aparición de dilatación y
tortuosidad de los vasosretinianos, y la enfermedad preplus se define por dilatación vascular
anormal, tortuosidad insuficiente para la enfermedad plus,o ambas. Reconocimiento de que los
cambios vasculares retinianos en la ROP representan un espectro continuo de normal apreplus a
más enfermedad, con imágenes de muestra que demuestran este rango.* Estos cambios deben
evaluarse por vasosdentro de la zona I, en lugar de solo vasos dentro del campo de ángulo estrecho.
fotografías y más que por el número decuadrantes de anormalidad.*
3. Etapa de la enfermedad aguda (etapas 1 a 3). El estadio de la enfermedad aguda se define por la
aparición de unaestructura en la unión vascular-avascular como estadio 1 (línea de demarcación),
estadio 2 (cresta) y estadio 3 (proliferaciónneovascular extrarretiniana o neovascularización plana).
Si hay más de una etapa de ROP, el ojo se clasifica según la etapamás grave.

4. ROP agresiva. El término ROP agresiva-posterior se utilizó anteriormente para describir una forma
grave y rápidamenteprogresiva de ROP ubicada en las zonas posteriores I o II. Debido al creciente
reconocimiento de que esto puede ocurrir másallá de la retina posterior y en bebés prematuros más
grandes, particularmente en regiones del mundo con recursos limitados,el Comité recomienda el
nuevo término ROP agresiva.*
5. Desprendimiento de retina (etapas 4 y 5). a. Las etapas del desprendimiento de retina se definen
como etapa 4 (parcial: 4Acon fóvea adherida, 4B con fóvea separada) y etapa 5 (total). b. Definición
de las subcategorías de la etapa 5: etapa 5A, en laque el disco óptico es visible por oftalmoscopia (lo
que sugiere un desprendimiento de embudo abierto); el estadio 5B, en elque el disco óptico no es
visible debido al tejido fibrovascular retrolental o al desprendimiento en embudo cerrado; y el
estadio5C, en el que el estadio 5B se acompaña de cambios en el segmento anterior (p. ej.,
reducción marcada de la cámara anterior,adherencias iridocorneolenticulares, opacificación de la
córnea), lo que sugiere una configuración de embudo [Link] si es clínicamente útil.

6. Extensión de la enfermedad. Definido como 12 sectores en el uso de designaciones de horas de

reloj.
[Link]ón. Definición de la regresión de la ROP y sus secuelas, ya sea espontánea o tras
tratamiento con láser o antifactorde crecimiento endotelial vascular. La regresión puede ser completa
o incompleta. Debe documentarse la ubicación yextensión de la retina avascular periférica (PAR).*
 [Link]ón. Definición y descripción de la nomenclatura que representa la reactivación de ROP
después del tratamiento,que puede incluir nuevas lesiones de ROP y cambios vasculares. Cuando
ocurre la reactivación de las etapas de ROP, serecomienda el modificador reactivado (p. ej., “etapa 2
reactivada”).*

Ubicación de la Vascularización: Zona

La vascularización de la retina comienza alrededor de la decimotercera semana de

gestación, procediendo de forma centrífuga desde la región peripapilar hasta la retina
periférica, que está completamente vascularizada aproximadamente a término.8La ubicación
de la vascularización retiniana proporciona una indicación de la madurez del lactante y el
riesgo de desarrollar ROP.  La vasculatura en desarrollo es lobulillar y está más cerca del
disco óptico nasalmente que temporalmente.9pero como cuestión práctica, el estado de
vascularización (es decir, la zona) se registra como círculos con el disco óptico en el centro.

Tres zonas retinianas concéntricas están centradas en el disco y se extienden

hasta la ora serrata (  Fig. 1  ).  La ubicación de la vascularización retiniana más
posterior o lesión de ROP denota la zona del ojo. La región más posterior, la zona
I, está definida por un círculo con radio dos veces la distancia estimada desde el
centro del disco óptico hasta el centro foveal. La zona II es una región en forma de
anillo que se extiende nasalmente desde el límite exterior de la zona I hasta la ora
serrata nasal y con una distancia similar en sentido temporal, superior e inferior. El
comité definió una región de 2 diámetros de disco periférica al borde de la zona I
como  zona posterior II  para indicar una enfermedad potencialmente más
preocupante que la ROP en la zona II más periférica ( Tabla 1 ).

Figura 1 Esquema del ojo derecho (OD) y el ojo izquierdo (OI) que muestra los límites de las
zonas y los sectores de las horas del reloj utilizados para describir la ubicación de la
vascularización y la extensión de la retinopatía. Los círculos sólidos representan los bordes de
las zonas I a III, y los círculos punteados representan los bordes de la zona posterior II (2
diámetros de disco más allá de la zona I). En LE se muestra un ejemplo hipotético de los
hallazgos del examen, que representa aproximadamente 3 horas de reloj de la enfermedad en
etapa 1 en la zona II (observe la línea única en el dibujo para documentar la presencia de la
enfermedad en etapa 1).
El comité introdujo el término muesca para describir una incursión de la lesión de ROP de 1
a 2 horas reloj a lo largo del meridiano horizontal hacia una zona más posterior que el resto
de la retinopatía.  Cuando esté presente, debe registrarse por la zona más posterior de
vascularización retiniana con el calificativo “secundario a muesca” ( Tabla 1 ). Por ejemplo,
la ROP en la zona II en la mayoría de los lugares, pero con una muesca temporal que se
extiende hacia la zona I, debe señalarse como "zona I secundaria a la muesca",
distinguiéndola así de un ojo en el que la mayor parte de la enfermedad está presente en la
zona I.
La zona III es la media luna residual de la retina periférica que se extiende más allá de la
zona II. Para determinar que la ROP está en la zona III, el oftalmólogo debe asegurarse de
que los vasos nasales estén vascularizados a la ora serrata y que no haya ROP presente en
las 2 horas nasales más altas (Fig. 1, nasalmente ) .
En la práctica, la extensión temporal de la zona I se puede estimar utilizando una lente de 28
dioptrías (D). Por ejemplo, colocando el borde nasal del disco óptico en un borde de la vista,
el límite de la zona I está aproximadamente en el borde temporal de la vista.  Con la
fotografía de la retina, es posible que la fóvea no sea claramente identificable en bebés
prematuros antes de las 39 semanas de edad posmenstrual.10,  11,  12por lo que la ubicación
foveal puede aproximarse como el centro de la mácula.

Enfermedad Plus y Preplus

La ROP grave se asocia con dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos posteriores,
denominada  enfermedad plus  en 1982.13En ICROP 1984 se seleccionó una fotografía
retiniana representativa de ángulo estrecho para la enfermedad plus.2Se seleccionó una
fotografía diferente para el Estudio de crioterapia para ROP y los ensayos clínicos
posteriores para representar la gravedad mínima de la dilatación vascular y la tortuosidad
necesaria para la enfermedad plus.3,14En el ICROP 2005, la enfermedad preplus se definió
para representar la dilatación vascular retiniana y la tortuosidad que es anormal, pero
insuficiente para la enfermedad plus.5Es de destacar que la descripción original de ICROP
de enfermedad plus en 1984 incluía características de ingurgitación vascular del iris,
dilatación pupilar deficiente e ingurgitación vascular retiniana periférica con neblina
vítrea,2que ahora se reconocen como signos de enfermedad avanzada pero no son
necesarios para el diagnóstico de enfermedad adicional.

El comité recomienda que el espectro de enfermedad adicional se determine a

partir de vasos dentro de la zona I, en lugar de solo vasos dentro del campo de
fotografías de ángulo estrecho y en lugar del número de cuadrantes de
anormalidad (Tabla 1 ) .4,5,15,16Ejemplos representativos de enfermedad preplus
(  Fig. 2  A–C) y enfermedad plus (  Fig. 2  D–F) demuestran este campo de visión
aproximado.  Los términos  preplus  y  plus  deben seguir utilizándose,17pero el
comité enfatiza que estos términos representan un espectro continuo de cambios
vasculares en la retina ( Tabla 1 ). La Figura 3 muestra las calificaciones de este
espectro por parte de los miembros del Comité. Aunque las graduaciones a lo largo
de este espectro de enfermedad plus y preplus pueden variar entre los
observadores,18,    19,    20existe mejor acuerdo en los extremos normal y
severo.21Es importante destacar que, en la práctica clínica, la evaluación de la
gravedad de la enfermedad puede considerar otros factores, incluidos los factores
de riesgo clínicos y demográficos, el método de examen (p. ej., imágenes digitales
de la retina frente a oftalmoscopia indirecta, potencia de la lente), la zona de
características patológicas y la tasa de progresión.22

Figura
2  Fotografías de fondo de ojo de gran angular que muestran ejemplos de enfermedad plus y
enfermedad preplus. Obsérvense los niveles variables de anormalidad vascular, que se evalúan
en la retina central dentro de la región de la zona I.  A  , enfermedad preplus leve, con más
tortuosidad arterial y dilatación venosa de lo normal.  B  , Enfermedad preplus, con notable
tortuosidad arterial pero mínima dilatación venosa.  C  , Enfermedad preplus, con tortuosidad
arterial moderada y dilatación venosa, pero considerada por la mayoría de los miembros del
comité como insuficiente para enfermedad plus.  D, Plus enfermedad con notable dilatación
venosa y tortuosidad arterial. Tenga en cuenta que la enfermedad plus está fuera de proporción
con los hallazgos periféricos visibles, lo que sugiere una neovascularización plana (etapa 3;
flechas blancas).  E  , Enfermedad grave plus, con dilatación y tortuosidad de ambas arterias y
venas. F , Enfermedad grave adicional. Obsérvese la presencia de estadio 3 plano posterior mal
definido (flechas), que, combinado con enfermedad plus grave, es típico de la retinopatía del
prematuro agresiva.
 Figura 3 Espectro continuo de severidad
vascular en la retinopatía del prematuro
de normal a enfermedad plus.  Los 34
miembros de este comité calificaron 30
imágenes como normales, preplus o
plus.  Las opiniones de los expertos
variaron en cuanto al nivel de gravedad
de la enfermedad que constituye la
enfermedad preplus y plus.  A  , Se
muestran seis imágenes representativas
en las que la escala de colores en la
parte superior refleja la calificación
promedio de los miembros del comité
(de verde [normal] a rojo [más
enfermedad]) y demuestra que la
gravedad vascular se presenta en un
c o n t i n u o .  B S e m u e s t r a n n u e v e
imágenes segmentadas representativas en las que la escala de colores representa la
clasificación de la gravedad vascular media por parte de los miembros del comité para cada
imagen (de verde [normal] a rojo [más enfermedad]) y demuestra que la gravedad vascular se
presenta en un continuo.

Etapa de la enfermedad aguda (etapas 1 a 3)

En el bebé prematuro en desarrollo, la retina está vascularizada de forma

incompleta (  Fig. 4  ).  Cuando no hay lesión de ROP, el Comité sugiere usar el
término vascularización incompleta , acompañado de la zona de vascularización (p.
ej., "vascularización incompleta en la zona II"), en lugar de usar términos
como ausencia de ROP o retina inmadura . Cuando las características vasculares
de la ROP aguda se desarrollan en la unión de la retina vascularizada y la
avascular, se utiliza el término estadio para describir la apariencia. Si hay más de
una etapa de ROP en el mismo ojo, el ojo se clasifica según la etapa más grave.

Figura 4  Fotografía de fondo de ojo de

gran angular que muestra la
vascularización incompleta en la zona II
del ojo derecho de un bebé prematuro
con riesgo de retinopatía del
prematuro.  Obsérvese el adelgazamiento
progresivo y la terminación de las
arcadas vasculares retinianas (flechas
blancas).  Permiso para reproducir
imágenes publicadas previamente
de  Arch O phthalmol  2005;123:991-999 .
Etapa 1: Línea de Demarcación
La línea de demarcación es una estructura delgada en la unión vascular-avascular
( Figs. 5 A, B y 6 A), que es relativamente plana y blanca, se encuentra dentro del
plano de la retina y puede estar asociada con una ramificación anormal de los
vasos posteriores a la línea. La dilatación y la tortuosidad de los vasos periféricos
de la retina en la unión vascular-avascular por sí solas son insuficientes para el
diagnóstico de la enfermedad en estadio 1.

F i g u r a
5  Fotografías de
fondo de ojo de
gran angular que
m u e s t r a n
ejemplos de
retinopatía aguda
del prematuro
(ROP) etapas 1 a
3.  A  , línea de
demarcación de la
etapa 1 en el borde
entre la retina
vascular y la
avascular (flechas
blancas).  B  , Línea
de demarcación
del estadio 1
(flechas blancas) y
muesca asociada
(puntas de flecha
negras) entre
a r c a d a s
vasculares que se
consideraría zona I
secundaria a la
muesca.  Obsérvese la enfermedad preplus con tortuosidad y dilatación vascular retiniana
leve. C , cresta de la etapa 2, que está elevada (flechas blancas) y más gruesa que la etapa 1. D,
Cumbrera etapa 2.  Obsérvense las denominadas lesiones en palomitas de maíz posteriores al
reborde (flecha) y la enfermedad preplus con tortuosidad y dilatación vasculares leves.  E,
enfermedad en estadio 3 con neovascularización extrarretiniana (flechas blancas).  Nota más
enfermedad con tortuosidad vascular y dilatación. F , Ojo con enfermedad en etapa 2 (puntas de
flecha negras) y etapa 3 (puntas de flecha blancas) y palomitas de maíz asociadas (flechas
blancas). Nota más enfermedad con tortuosidad vascular y dilatación. Figs. 5E y 5F : Permiso
para reproducir imágenes previamente publicadas de  Arch O phthalmol  2005;123:991-999 .
 Figura 6  Imágenes de
OCT que muestran
ejemplos de retinopatía
de los estadios
prematuros 1 a 3. Los
escaneos B transversales
de OCT (lado izquierdo)
se extraen de los
escaneos de trama que
componen el volumen de
OCT, en la ubicación de la
línea verde (lado
derecho). ). Las imágenes
de OCT en face (lado
derecho) se suman del
volumen de OCT, y la
sangre en los vasos de la
retina proyecta una
sombra sobre la retina y
la coroides
subyacentes.  A  , la línea
de demarcación de la
etapa 1 (flechas blancas)
en la imagen OCT de
exploración B transversal
(lado izquierdo) se alinea
con la unión vascular-
avascular retiniana (lado
derecho; tenga en cuenta
que la retina vascular
está a la izquierda en
todas las imágenes). B, El
reborde en etapa 2
(flechas blancas) en una
imagen OCT de
exploración B transversal
(lado izquierdo) en un sitio
de engrosamiento focal y protuberancia de las capas internas de la retina se alinea con el borde
oscuro más ancho de la cara (lado derecho) de la vascular-avascular unión.  C  , Proliferación
neovascular extrarretiniana en etapa 3 en (flechas blancas) y posterior a (puntas de flecha) la
unión vascular-avascular en una imagen de OCT de exploración B transversal (lado izquierdo) y
en una vista de frente (lado derecho).  Tenga en cuenta que la sangre en los vasos
extrarretinianos también proyecta una sombra sobre la retina y la coroides subyacentes.

Etapa 2: Cresta
El sello distintivo de la ROP de etapa 2 es una cresta con un ancho y una altura
que evolucionan desde la línea de demarcación (  Figs. 5  C–D, F y  Fig. 6  B).  La
cresta puede variar en altura y su color puede parecer que varía de blanco a
rosa. Pequeños mechones aislados de tejido neovascular que se encuentran en la
superficie de la retina, comúnmente llamados  palomitas de maíz  , se pueden ver
en la parte posterior de la cresta ( Fig. 5 D, F), pero no constituyen la enfermedad
en etapa 3.23,24
Etapa 3: proliferación neovascular extrarretiniana
En la etapa 3 de ROP, la proliferación neovascular extrarretiniana se extiende
desde la cresta hacia el vítreo (  Figs. 5  E, F y  6  C) y se continúa con la cara
posterior de la cresta, lo que provoca una apariencia irregular a medida que la
proliferación se vuelve más extensa.  La neovascularización extrarretiniana
aparentemente plana puede ocurrir en ojos con enfermedad en la zona I o en la
zona posterior II, en ausencia de una cresta o línea de demarcación evidentes, y
también se considera enfermedad en etapa 3.  Diversos grados de tejido
neovascular extrarretiniano pueden estar asociados con la enfermedad en etapa 3
( Figs. 5 E, F y 6 C).

Retinopatía agresiva del prematuro

La ROP agresiva posterior se agregó a la ICROP en 2005 para describir una forma
grave y rápidamente progresiva de ROP ubicada en la zona I o en la zona posterior
II.5Conocida anteriormente como  enfermedad de la fiebre  , puede haber sido la
ROP aguda florida que se observó en la década de 1940.1La ROP posterior
agresiva, como se describió originalmente, afectaba típicamente a los bebés
prematuros más pequeños.5,25Sin embargo, se reconoce cada vez más que la
ROP agresiva también ocurre en bebés prematuros más grandes y más allá de la
retina posterior, particularmente en regiones del mundo con recursos
limitados.26Por lo tanto, debido a que las características diagnósticas clave de
este fenotipo son el ritmo de la enfermedad y la aparición de anomalías vasculares,
pero no la ubicación de la enfermedad, el Comité recomienda el uso del nuevo
término  retinopatía agresiva del prematuro  (A-ROP) para reemplazar la ROP
agresiva posterior. ( Tabla 1 ).

El sello distintivo de A-ROP es el desarrollo rápido de neovascularización

patológica y enfermedad plus grave sin que se observe progresión a través de las
etapas típicas de ROP. En la A-ROP temprana, la retina puede exhibir anomalías
capilares posteriores al borde original de la retina vascularizada, como una
derivación arteriovenosa que se asemeja a asas vasculares dilatadas que rodean
las áreas de lesión vascular ( Fig. 7A ). En algunos casos, esto puede ser extremo
con pérdida aparente de casi toda la retina vascularizada ( Fig. 7 ). Los ojos en los
que se desarrolla A-ROP con enfermedad más posterior pueden tener vasos
delgados dentro de la zona I al principio del curso de la enfermedad. Los ojos con
A-ROP a menudo muestran una forma de enfermedad en etapa 3 que puede
aparecer como redes engañosamente sin características de la llamada
neovascularización [Link]. 7 B, C), que puede ser difícil de visualizar utilizando
una lente de 28 D en la oftalmoscopia, pero el uso de un aumento mayor (p. ej.,
una lente de 20 D) o la angiografía con fluoresceína pueden ser útiles.  Cabe
destacar que la neovascularización extrarretiniana, como se observa en la
enfermedad clásica en estadio 3, también se puede observar en ojos con A-ROP
( Fig. 7 C).27
Figura 7 Imágenes que representan la retinopatía agresiva del prematuro (A-ROP). A , Fotografía
de fondo de ojo que muestra ROP agresiva (A-ROP) con vasoconstricción grave, ausencia de
perfusión capilar, asas vasculares dilatadas no fisiológicas y derivaciones arteriovenosas y
enfermedad adicional en la zona I. B, Fotografía de fondo de ojo que muestra ROP A con borde
entre retina  vascular  y avascular en zona I, asas vasculares dilatadas (flechas blancas),
neovascularización extrarretiniana plana difusa más prominente superotemporalmente y
enfermedad plus grave. Obsérvese la ausencia de una lesión típica en estadio 3. C, Fotografía
de fondo de ojo que muestra A-ROP en la zona I con enfermedad plus grave, neovascularización
extrarretiniana plana con fibrosis y contracción temprana en la parte superior (puntas de flecha
blancas) y hemorragia intrarretiniana y vítrea en la parte superotemporal. D , E , Fotografías de
fondo de ojo de gran angular (lados izquierdos) que muestran A-ROP con unión mal definida
entre la retina vascular y avascular en la zona I (flechas blancas) y enfermedad plus grave, y
angiografía con fluoresceína (lados derechos) que muestra vasoconstricción significativa.
obliteración con falta de perfusión capilar. Tenga en cuenta que no aparecen lesiones típicas de
ROP y aparecen áreas vasoatenuadas posteriores a la cresta.
Desprendimiento de retina (etapas 4 y 5)

La enfermedad aguda y su regresión no siempre están claramente

delimitadas.  Esto es particularmente evidente en el desprendimiento de retina,
donde ambos pueden ocurrir simultáneamente.
Etapa 4: Desprendimiento parcial de retina
La etapa 4 describe el desprendimiento de retina parcial, que respeta (etapa
4A;  Fig. 8  A, B) o involucra (etapa 4B;  Fig. 8  C, E) la fóvea.  Las características
clínicas que sugieren un desprendimiento de retina incluyen la pérdida de detalles
finos de la vasculatura coroidea o del epitelio pigmentario granular, una apariencia
de vidrio esmerilado en relación con la retina adherida adyacente, o ambas.  La
ectopia macular y el enderezamiento de los vasos de la arcada son signos de
tracción periférica. La afectación foveal sutil se puede discernir con mayor eficacia
mediante imágenes de OCT ( Fig. 9 ). La ROP en etapa 4 puede ser exudativa o
traccional, ocurrir en ojos tratados o no tratados y variar en apariencia según los
vectores traccionales y la presencia de exudación.28,29
Figura 8 Fotografías de fondo de ojo de gran angular que muestran ejemplos de retinopatía del
prematuro (ROP) en estadio 4. A , ROP en estadio 4A en la retina temporal. La tracción sobre la
neovascularización extrarretiniana conduce a la elevación de la retina (puntos blancos), que
puede reconocerse durante la oftalmoscopia por un cambio sutil en el brillo y la pérdida de la
granularidad visible del epitelio pigmentario de la retina y el detalle de la coriocapilar. Tenga en
cuenta que el centro foveal aproximado (asterisco) no está elevado y que la neovascularización
extrarretiniana (flechas blancas) puede ser significativamente más periférica que la extensión
posterior del desprendimiento. B , ROP estadio 4A con desprendimiento de retina traccional de
360° en la zona del reborde periférico.  C, Desprendimiento de etapa 4B que involucra la
mácula. Obsérvese el enderezamiento de los vasos arqueados y el aspecto arrastrado del disco
óptico. D , desprendimiento de etapa 4B con hemorragia subretiniana asociada y exudación de
lípidos en la mácula.  E  , Etapa 4B en forma de volcán ROP.  En ojos con ROP posterior, la
contracción de la neovascularización patológica puede provocar el desprendimiento de la retina
vascularizada en una configuración en forma de volcán.  Fig. 8C  : Permiso para reproducir
imágenes previamente publicadas de  A reh O phthalmol  2005;123:991-999.
Figura 9 Imágenes de OCT que muestran ejemplos de enfermedad en estadio 4. Los escaneos B
transversales de OCT (lado izquierdo) se extraen del ráster de escaneos que componen los
volúmenes de OCT, vistos como imágenes resumidas de frente (centro) con fotografías en color
correspondientes (lado derecho).  Tenga en cuenta que en las fotografías en color, es difícil
discernir la extensión del desprendimiento de retina, especialmente la afectación foveal. En las
imágenes OCT frontales y fotografías en color, la ubicación de la fóvea (asterisco) y el margen
de desprendimiento (puntos blancos) se determinan a partir de exploraciones B de OCT.  La
sangre en los vasos de la retina proyecta una sombra sobre la retina y la coroides subyacentes
en las vistas frontales.  A, Desprendimiento de retina en estadio 4A.  En la imagen OCT frontal
(centro), la línea amarilla muestra la ubicación del B-scan superior al centro foveal (lado
superior izquierdo, cuadro amarillo) y la línea verde muestra la ubicación del B-scan a través del
centro foveal (lado inferior izquierdo, cuadro verde). Obsérvese la retina adherida en el B-scan
en el centro foveal (asterisco), junto con exudados intrarretinianos (puntos hiperreflectantes),
desprendimiento de retina periférico y retinosquisis.  B  , desprendimiento de retina en estadio
4B.  Obsérvese el desprendimiento de retina en el centro foveal (asteriscos), muy difícil de
apreciar en el examen oftalmoscópico.

Los desprendimientos exudativos en etapa 4 ocurren con mayor frecuencia unos días
después del tratamiento con láser.  Suelen ser convexos, a veces localizados y
autolimitados. Los desprendimientos traccionales se asocian con organización fibrovascular
progresiva y turbidez vítrea y pueden estar asociados con hemorragia lipídica o subretiniana
o ambas (  Fig. 8  D).  La distinción mediante examen clínico entre retinosquisis y
desprendimiento puede ser difícil.  Los ojos con A-ROP pueden demostrar un
desprendimiento de tracción volcánico posterior único.28generalmente involucrando la
fóvea, en la cual la retina periférica permanece adherida ( Fig. 8 E). Aunque la apariencia
clínica recuerda a un desprendimiento en forma de embudo en etapa 5, se considera más
correctamente como enfermedad en etapa 4B porque la retina periférica tratada permanece
adherida y, por lo tanto, el desprendimiento no es total.

Etapa 5: Desprendimiento total de retina

El desprendimiento de retina total se designa como estadio 5 (  Fig. 10  ) y
actualmente se clasifica según la configuración del embudo: abierto-abierto
(abierto anterior y posteriormente), abierto-cerrado (abierto anterior y cerrado
posteriormente), cerrado-abierto (cerrado anteriormente y abierto posteriormente),
o cerrado-cerrado (cerrado anteriormente y posteriormente).  Cuando la fibrosis
impide la visualización del polo posterior, la extensión del desprendimiento debe
examinarse mediante ecografía B-scan. Para permitir la clasificación de la etapa 5
mediante un examen de cabecera, el Comité ahora recomienda que el
desprendimiento total se subclasifique en 3 configuraciones:30,   31,   32etapa 5A,
en la que el disco óptico es visible por oftalmoscopia ( Fig. 10 A, lo que sugiere un
desprendimiento en embudo abierto);  etapa 5B, en la que el disco óptico no es
visible debido a tejido fibrovascular retrolental o desprendimiento en embudo
cerrado ( Fig. 10 B, C); y el estadio 5C, en el que los hallazgos del estadio 5B se
acompañan de anomalías del segmento anterior (p. ej., desplazamiento anterior
del cristalino, reducción marcada de la cámara anterior, adherencias
iridocapsulares, adherencia cápsula-endotelial con opacificación corneal central, o
una combinación de las mismas; Fig. 10 D,  que  sugiere una configuración de
embudo cerrado).4,33Se pueden aplicar descriptores adicionales de la
configuración del embudo (p. ej., abierto-cerrado) si son clínicamente útiles.

Figura 10  Imágenes que muestran ejemplos de retinopatía del prematuro (ROP) en etapa 5.  A,
Fotografía de fondo de ojo con gran angular que muestra ROP en etapa 5A, caracterizada por un
desprendimiento total de retina con disco óptico visible.  Tenga en cuenta la configuración de
embudo abierto. B , Fotografía de fondo de ojo con ángulo amplio que muestra ROP en etapa
5B, sin vista del disco óptico debido al tejido fibrovascular. C , Fotografía externa del segmento
anterior normal en ROP estadio 5B (lado izquierdo), sin vista del disco óptico o retina
secundaria a tejido fibrovascular retrolental.  La ecografía B-scan (lado derecho) revela un
desprendimiento de retina total con una configuración de embudo cerrada posteriormente.  D,
Fotografía externa que muestra el segmento anterior característico de la ROP en etapa 5C con
desplazamiento anterior del cristalino, disminución marcada de la cámara anterior, adhesión
endotelial iridocapsular central y opacificación corneal central (asterisco) que impiden la
visualización de un desprendimiento de retina en embudo cerrado.  Fig .  10B: Permiso para
reproducir imágenes previamente publicadas de  Arch O phthalmol  2005;123:991-999.
Medida

La extensión de la enfermedad se clasifica utilizando sectores de 30° con límites a

lo largo de las posiciones de las horas del reloj ( Fig. 1 ).
Regresión, reactivación y secuelas a largo plazo

Hasta la fecha, la clasificación de ROP se ha centrado en la enfermedad aguda,

con menos atención a la regresión.4,5,33La introducción de agentes anti-VEGF ha
presentado nuevos desafíos. Las características clínicas y el curso temporal de la
regresión después del tratamiento anti-VEGF de la ROP difieren en comparación
con los ojos tratados con láser.  Al describir las fases posteriores de la ROP, el
Comité recomienda el uso de 2 términos ( Tabla 1 ): (1) regresión , que se refiere a
la evolución y resolución de la enfermedad; y (2) reactivación , que se refiere a la
recurrencia de las características de la fase aguda.  La regresión puede ser
completa o incompleta, incluida la persistencia de anomalías retinianas.  La
regresión y la reactivación no deben considerarse ni el reverso ni la repetición de la
ROP aguda.
Regresión
Los patrones de regresión de fase aguda en ROP difieren entre la regresión
espontánea y los que ocurren después del tratamiento.  El Comité destaca las
características de la regresión relacionadas con la vasculatura así como los
hallazgos de ROP periférica en la Figura 11 .
Figura 11 Fotografías de fondo de ojo de gran angular que muestran ejemplos de regresión de
la retinopatía del prematuro (ROP). A , Regresión después del tratamiento con láser. Imagen de
la izquierda obtenida antes del tratamiento que muestra ROP en estadio 3 con enfermedad
adicional. Imagen central obtenida 1 semana después del tratamiento que muestra que la ROP
en etapa 3 es más delgada y más blanca.  Imagen derecha obtenida 1 mes después del
tratamiento que muestra regresión de la enfermedad. B , Regresión de la enfermedad adicional
después de la inyección de antifactor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para ROP
agresiva. Imagen izquierda obtenida antes del tratamiento que muestra enfermedad adicional y
neovascularización plana (etapa 3 de ROP). Imagen de la derecha obtenida 2 semanas después
del tratamiento que muestra una mejoría en la enfermedad plus sin lesión ROP visible.  C,
Regresión después de la inyección de anti-VEGF.  Imagen izquierda obtenida antes del
tratamiento.  Imagen de la derecha obtenida 4 semanas después del tratamiento que muestra
ausencia de ROP en estadio 3 y mejoría en la enfermedad plus, con vascularización en la retina
avascular periférica. Obsérvese la anastomosis circunferencial en el área del estadio 3 original,
junto con el estadio 1 reactivado más anteriormente.

Los primeros signos visibles de regresión suelen ser vasculares y tienden a ocurrir
más rápidamente después de la terapia anti-VEGF (entre 1 y 3 días
después)34que después de la fotocoagulación con láser (aproximadamente 7 a 14
días) o durante la regresión espontánea.33,35,36Estos signos incluyen
disminución de la enfermedad plus, donde los componentes de la dilatación
vascular y la tortuosidad pueden desacoplarse (p. ej., después de la inyección de
anti-VEGF, puede producirse una reducción de la dilatación del vaso antes de una
reducción de la tortuosidad, que puede ocurrir o no), y vascularización en la retina
avascular periférica, que puede ocurrir espontáneamente o después del
tratamiento anti-VEGF. Otros signos clínicos de regresión incluyen involución de la
túnica vasculosa lentis, mejor dilatación pupilar, mayor claridad de los medios y
resolución de las hemorragias intrarretinianas.
La regresión de la lesión de ROP se caracteriza por adelgazamiento y
blanqueamiento del tejido neovascular.  Después de la regresión espontánea o
inducida por el tratamiento, la vascularización en la retina avascular periférica
puede ser completa o incompleta, denominándose esta última  retina avascular
persistente (PAR; Fig. 12 ). La retina avascular persistente puede ocurrir tanto en la
retina periférica como en la posterior.  En comparación con la PAR periférica
después de la regresión espontánea, la PAR después del tratamiento con agentes
anti-VEGF parece ocurrir con mayor frecuencia e involucrar un área retiniana más
grande.37La retina avascular persistente debe describirse por su ubicación (p. ej.,
zona posterior II) y extensión (p. ej., nasal).

Figura 12 Ejemplos de retina avascular persistente (PAR) y secuelas a largo plazo de retinopatía
del prematuro (ROP). A , Desprendimiento traccional y exudativo combinado en un joven de 18
años con antecedentes de ROP no tratada cuyo ojo contralateral era tísico como resultado de
ROP.  B  , Angiografía con fluoresceína (FA) de campo ultraamplio que demuestra PAR
(asteriscos) en un niño de 7 años con antecedentes de ROP espontáneamente
regresiva.  Obsérvese la configuración vascular anormal, en particular en la región
inferotemporal (círculo).  C  , AF de campo ultraamplio de un niño de 7 años con ROP en
regresión espontánea pero con PAR y fuga en enfermedad en estadio 3 con regresión
incompleta inferotemporalmente (asteriscos). D, Imagen de fondo de ojo de campo ultraamplio
(lado izquierdo) que muestra una cresta con regresión incompleta (puntas de flecha blancas)
con PAR (asteriscos) en un niño de 15 años con antecedentes de prematuridad extrema y sin
tratamiento previo de ROP. Imagen de fondo de ojo de campo ultraamplio obtenida 2 años más
tarde (lado derecho) cuando el paciente demostró un desprendimiento de retina regmatógeno
que afectaba a la mácula.  El otro ojo tenía una apariencia y un curso de la enfermedad
similares.  E  , Imagen de angiografía por OCT de un contorno foveal incompletamente
desarrollado (izquierda) y una zona avascular foveal mal definida (derecha) en un niño de 7
años con antecedentes de ROP tipo 1 tratado con terapia con láser.

Reactivación
La reactivación se observa con mayor frecuencia después del tratamiento anti-
VEGF que después de la regresión espontánea y rara vez ocurre después de la
fotocoagulación con láser completa.  La reactivación puede ocurrir después de la
regresión incompleta o completa de la lesión ROP original. Aunque se desconoce
el intervalo máximo hasta la reactivación después de la inyección de anti-VEGF, la
evidencia actual sugiere que ocurre con mayor frecuencia entre las 37 y las 60
semanas de edad posmenstrual.  Sin embargo, esto puede verse afectado por la
elección y la dosis del agente anti-VEGF y puede ocurrir significativamente más
tarde, especialmente si se realizan reinyecciones.38,39
Los signos de reactivación van desde el desarrollo de una nueva línea de
demarcación autolimitada hasta el estadio 3 reactivado con enfermedad plus.  El
Comité destaca las características de la reactivación de la enfermedad
relacionadas con la vasculatura y las lesiones de ROP en la Figura 13 y señala que
es posible que la reactivación no progrese a través de la secuencia normal de
etapas de la fase aguda de la enfermedad.
Figura 13 Ejemplos de reactivación de la retinopatía del prematuro (ROP). A , Imagen obtenida a
las 38 semanas de edad posmenstrual (PMA) después de la inyección intravítrea del factor de
crecimiento endotelial antivascular (VEGF) a las 32 semanas de PMA con vascularización en la
retina avascular periférica.  Se reactiva la línea de demarcación (flecha) en el borde de ataque
etapa 1 ROP. B , Imagen que muestra un ojo izquierdo a las 100 semanas de PMA después del
tratamiento con inyección intravítrea de anti-VEGF a las 38 semanas de PMA.  Hay
vascularización en la retina avascular periférica. A menudo, hay anomalías vasculares notables
en el sitio de la cresta original y, en algunos casos, fibrosis residual (asterisco), que no es
indicativa de reactivación a menos que se acompañe de un aumento de la actividad vascular. C,
Imagen que muestra la vascularización en la retina avascular periférica con enfermedad en
etapa 1 reactivada (flecha) a las 68 semanas de PMA, después del tratamiento con inyección
intravítrea de anti-VEGF a las 37 semanas de PMA.  Obsérvense las múltiples asas vasculares
circunferenciales en el sitio de la cresta original (asterisco).  D  , Imagen que muestra la
reactivación en un ojo derecho a las 67 semanas de PMA que se había sometido a una
inyección intravítrea de anti-VEGF a las 33 semanas y nuevamente a las 52 semanas de PMA. La
enfermedad en etapa 3 reactivada (asterisco) está presente posterior al borde de avance de la
vascularización (flecha).  mi, Imagen que muestra un ojo izquierdo con ROP en etapa 3
reactivada en el borde anterior (flecha) a las 50 semanas de PMA, después de una inyección
intravítrea de anti-VEGF a las 36 semanas de PMA. Se ha producido vascularización en la retina
avascular periférica entre la cresta original (asteriscos) y la reactivación anterior. F , angiografía
con fluoresceína obtenida a las 45 semanas de PMA de un ojo izquierdo que había recibido una
inyección intravítrea de anti-VEGF a las 34 semanas de PMA. La fuga está presente tanto en los
sitios de reactivación del borde de ataque (flecha) como en el borde original
(asterisco).  GRAMO, Imagen que muestra el ojo derecho con enfermedad de la zona I tratado
con una inyección intravítrea de anti-VEGF a las 34 semanas de PMA (lado izquierdo, flecha) y
que parecía retroceder en el examen clínico a las 38 semanas de PMA (imagen central, flecha). A
las 51 semanas de PMA, el ojo demostró ROP de etapa 3 reactivada en el mismo sitio (lado
derecho, flecha) sin evidencia de vascularización en la retina avascular periférica.

Los cambios vasculares en la reactivación de la ROP incluyen dilatación vascular

recurrente, tortuosidad o ambas, similar a la fase aguda preplus o plus de la
enfermedad.  Pueden aparecer nuevos vasos extrarretinianos y pueden ser
relativamente delicados en comparación con los de la ROP aguda, lo que dificulta
su visualización.  Pueden ocurrir hemorragias alrededor de las hojas de los vasos
extrarretinianos.  Alternativamente, los vasos extrarretinianos pueden aparecer
como una cresta fibrovascular, que puede progresar a fibrosis, contracción y
desprendimiento por tracción.28,29,40
La documentación de reactivación debe especificar la presencia y la(s)
ubicación(es) de las nuevas características de ROP, anotadas por zona y etapa
usando el modificador  reactivado  .  Por ejemplo, la presencia de una línea de
demarcación durante la reactivación se anotaría como “etapa 1 reactivada”.  La
reactivación ocurre típicamente en el sitio de la cresta original, en el nuevo borde
de crecimiento vascular intrarretiniano, o en ambos, pero también puede ocurrir en
cualquier otro lugar dentro de la retina vascularizada.  Si hay múltiples crestas, el
modificador  reactivado  se aplica a la cresta más anterior, que suele ser más
activa.  Los signos de reactivación pueden ser relativamente sutiles (  Fig.
13GRAMO). La reactivación con progresión a las etapas 4 y 5 de la ROP se asocia
con condensación vítrea, turbidez, contracción fibrótica, roturas de retina o una
combinación de estos.4,5,28,29,33,40
Secuelas a largo plazo
Los pacientes con antecedentes de parto prematuro, incluso sin antecedentes de
ROP, presentan un espectro de anomalías oculares que pueden provocar secuelas
permanentes ( Fig. 12 ), como se describe a continuación.4,33,41
• •

Desprendimientos de retina traccionales, regmatógenos o, rara vez,
exudativos tardíos ( Fig. 12 D).42El desprendimiento de retina que ocurre
en ausencia de signos de actividad de ROP no debe designarse como
resultado de la reactivación sino como una secuela.43

•

La retinosquisis por tracción crónica del estadio 3 involucionado puede
progresar sin desprendimiento de retina hacia la mácula y puede
amenazar el campo visual y la agudeza visual.

•

Retina avascular persistente (  Fig. 12  A-C).  La retina avascular es
propensa al adelgazamiento de la retina, agujeros y cambios en forma de
celosía y puede estar asociada con desprendimientos de retina más
adelante en la vida.42,  43,  44,  45

•

Anomalías maculares que incluyen una zona avascular foveal más
pequeña46,    47,    48y embotamiento o ausencia de la depresión foveal
( Fig. 12 E). Estos pueden estar relacionados con el grado de fase aguda
de la ROP y pueden ser más evidentes con la angiografía con fluoresceína
o con imágenes de OCT.24,37

•

Cambios vasculares retinales. Estos pueden incluir tortuosidad persistente,
enderezamiento de las arcadas vasculares con arrastre macular y pliegue
retiniano falciforme.  La ramificación anormal de los vasos retinianos no
dicotómicos, las arcadas vasculares interconectadas circunferenciales y
los vasos telangiectásicos ocurren con frecuencia.  Puede ocurrir
hemorragia vítrea.

•

Glaucoma.  Los ojos con antecedentes de ROP pueden demostrar
glaucoma de ángulo cerrado secundario más adelante en la vida.49,50
• 

Conclusiones

La comprensión de las características fisiopatológicas de la enfermedad y el

manejo clínico de la ROP han evolucionado con los avances en la ciencia, la
tecnología y el arte de la medicina.  Desde la publicación de ICROP en 2005,
algunos avances específicos han involucrado la atención neonatal, la terapia anti-
VEGF, las imágenes oftálmicas, el aprendizaje automático y la cirugía
vitreorretiniana pediátrica.  Este artículo actualiza la clasificación de ROP en
respuesta a esos avances al integrar la revisión de la literatura basada en
evidencia con la opinión consensuada de expertos.  La Tabla 1  resume cómo
ICROP3 mantiene muchas métricas de clasificación existentes, mientras refina y
agrega otras, como métricas de clasificación revisadas (p. ej., zona posterior II,
muesca, subcategorización de etapa 5 y reconocimiento de un espectro continuo
de anormalidad vascular mientras mantiene los términosenfermedad
preplus  y  enfermedad plus  ), la definición de A-ROP para reemplazar la ROP
agresiva posterior y la definición de nomenclatura que representa la regresión y
reactivación de la ROP. Estos principios proporcionarán una base para mejorar la
investigación y la atención clínica en el futuro.
No obstante, el ICROP3 simplemente marca un punto en el camino hacia la mejora
de la atención y los resultados de la ROP.  Esperamos que esto conduzca a una
mayor comprensión de la ROP en fase aguda, su regresión y su reactivación. Las
áreas que necesitan investigación adicional incluyen métodos para cuantificar los
cambios vasculares, incluida la tasa de progresión de la enfermedad; caracterizar
los hallazgos clínicos utilizando otros métodos de formación de imágenes (p. ej.,
angiografía con fluoresceína, OCT);  comprensión de los riesgos a largo plazo de
PAR; y dilucidar los signos y el momento de la reactivación de la ROP. Una mayor
colaboración con otros cuidadores e investigadores mejorará la calidad y la
estandarización de la atención de la ROP en todo el mundo.
Expresiones de gratitud

Los autores agradecen a Lauren Kalinoski, MS, CMI (Universidad de Illinois en

Chicago) por su ayuda con el material gráfico;  Jimmy Chen, BA (Universidad de
Ciencias y Salud de Oregon) y Shwetha Mangalesh, MBBS (Universidad de Duke)
por su ayuda con las imágenes;  y Faruk Orge, MD (Universidad Case Western
Reserve), Sonal Farzavandi, FRCS (Edin) (Centro Nacional del Ojo de Singapur) y
Derek Sprunger, MD (Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana) por su
apoyo a este proyecto a través de la International Pediatric Ophthalmology &
Strabismus Concejo.