Cadera dolorosa
del adulto:
Revisión, actualización y
utilidad de las distintas
técnicas de radiología
convencional, etiología y
mediciones específicas.
SofíaGarcia Pablo
1 , Peñalver 1 Antonio Ruiz ,
1
María José Moreno , Alejandro Urbina , Ana
1 1
Crespo 1.
1Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
OBJETIVO DOCENTE:
El examen radiológico simple de la cadera en el diagnostico de la patología dolorosa de cadera del adulto es
fundamental.
Revisarermos la anatomía de la zona, las distintas proyecciones radiológicas y las destinas etiologías en las que
debemos pensar así como y conocer e identificar los principales parámetros que debemos valorar.
REVISION DEL TEMA
1. Anatomía del fémur proximal y de la cintura pélvica.
La articulación de la cadera es una articulación sinovial compuesta por una gran cápsula fibrosa que contiene líquido
sinovial de movilidad libre de tipo diartrodial y es ejemplo de movimiento articular esferoideo( enartrosis). La cabeza
del fémur forma mas de la mitad de una esfera, que se ajusta al acetábulo.
La parte proximal del fémur consta de cinco partes esenciales:
• Cabeza ( redondeada y lisa con una depresión llamada fóvea capitis donde se inserta el ligamento de la cabeza
del fémur)
• Cuello ( o apófisis piramidal)
• Trocánter mayor ( localizada por encima y por fuera del cuello femoral)
• Trocánter menor ( eminencia crónica ósea mas pequeña. Ambos trocánteres están unidos por detrás por una
cresta ósea gruesa llamada cresta intertrocanterica )
• Cuerpo o diáfisis femoral ( largo y casi cilíndrico).
ÞLa cintura pélvica o hueso de la pelvis, está compuesto por tres divisiones: iliacos (parte superior), isquion
(inferior y posterior ), y pubis(parte inferior y anterior). La fusión de los tres huesos se produce en el área del
acetábulo. Éste es la parte conjunta, en forma de cáliz, que acepta y engloba a la cabeza del fémur para formar la
articulación de la cadera.
Figura 3 y 4. Anatomía cintura pélvica. © Bontrager Lampigiano. Capítulo VII. Fémur proximal y cintura pélvica. En.
Bontrager. Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. Elsevier. Febrero 2014. p.261-285.
ILIACO Compuesto por un cuerpo y un ala. La cresta del iliaco es el borde superior del ala y se extiende desde la espina iliaca
anterosuperior (ASIS) a la espina iliaca posterosuperior (PSIS).
Estos dos puntos anatómicos son importantes a la hora de realizar técnicas radiológicas.
En un posicionamiento radiológico el pico mas alto de la cresta recibe con mayor frecuencia la denominación de cresta iliaca,
pero en realizad se extiende entre la ASIS y la PSIS.
ISQUION se divide en cuerpo y rama; proyectándose en sentido ventral termina la tuberosidad isquiática
PUBIS Última de las tres divisiones del hueso de la cadera
El cuerpo del pubis se halla en la parte anterior. Extendiéndose hacia delante y hacia dentro desde el cuerpo de
cada pubis se halla una rama superior. Las dos ramas superiores se reúnen en la línea media para formar la
articulación ligeramente movible, la sínfisis púbica.
Cada rama inferior del que se proyecta caudalmente y hacia posterior para unirse con la rama del isquion respectivo.
El número de articulaciones dentro de la cintura pélvica cadera son:
v Articulación coxo-femoral (de la cadera propiamente dicha: entre la cabeza femoral y el acetábulo de la
pelvis).
v Articulaciones sacroilíacas( entre el sacre cada uno de los ilíacos)
v Sínfisis del pubis (articulación entre los huesos púbicos derechos e izquierdos )
v Unión del acetábulo (articulación temporal durante el crecimiento que se solidifica durante la
adolescencia).
ESTUDIO DE RADIOLOGIA SIMPLE:
La radiología simple es el estudio más utilizado. Es importante conocer las marcas de posicionamiento
topográfico/anatómico de la articulación coxo-femoral. Al igual que con cualquier posición anatómica se debe
seguir una evaluación sistemática teniendo varias características clave en la radiografía de cadera:
àÁngulos anatómicos fisiológicos de la cadera:
-El ángulo que forma el cuello femoral con la diáfisis es de aproximadamente 125º, con una variación de 15º.
Especialmente en el caso de las fracturas del cuello femoral una medida de utilidad para valorar el grado del
desplazamiento es el ángulo cervicodiafisario CCD (eje del cuello y diáfisis femoral). Se sitúan entre 120-
140º. Valores por encima de 140º indican deformidad en valgo y menores en varo.
-En el plano longitudinal del fémur es de aproximadamente 10ª con la vertical, el cual afecta a los ángulos
de posicionamiento y del rayo central para una radiografía lateral de cadera.
-El ángulo anterior, de 15 a 20º de la cabeza y el cuello en relación con el cuerpo del fémur. Este ángulo
tiene importancia en el posicionamiento radiológico, donde el fémur y la pierna deben ser rotados
internamente 15-20º hacia dentro para colocar el cuello femoral paralelo al registro de imagen para una
proyección AP verdadera.
Figura 5. Ángulos anatómicos fisiológicos de la cadera © Bontrager Lampigiano. Capítulo VII. Fémur
proximal y cintura pélvica. En. Bontrager. Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. Elsevier.
Febrero 2014. p.261-285.
Los tejidos blandos adyacentes que rodean la articulación incluye: los planos grasos y los músculos
iliopsoas y obturador. Los planos grasos deben ser rectos y debe recordarse que la convexidad de estos
implica distensión de la articulación y la posible presencia de derrame intrarticular.
Correcta posición anatómica de la cadera en rotación interna en las distintas proyecciones pues si no puede
resultar causa importante de falsos positivos.
La ASIS es una de las marcas de posicionamiento de la pelvis utilizados con mayor frecuencia. La cara más
superior de la cresta iliaca y de la espina iliaca antero superior (ASIS) se palpan fácilmente. Se puede
localizar el trocánter mayor del fémur, aproximadamente, al mismo nivel del borde superior de la sínfisis del
pubis, mientras quien la tuberosidad isquiática está a unos 4-5 cm por debajo de la sínfisis del pubis.
Otro concepto a recordar son las columnas/paredes posterior y anterior de la cadera.
Están representadas por las líneas iliopubicas y las líneas ilioisquiaticas.
Estas son ampliamente utilizadas en la coxalgia crónica del adulto en alteraciones de la cobertura femoral/
acetabular.
Parámetros radiológicos importantes en articulación
coxofemoral:
1.Línea iliopubica
2.Línea ilioisquiatica.
3.Lagrima.
4.Techo del acetábulo.
5.Columna anterior de la cadera
6.Columna posterior de la cadera.
©Judet R, Judet T. Prelimimary report. J Bone Joint Surg
46A. 1615.
De estas referencias anatómicas y de su posicionamiento podremos identificar signos radiológicos que serán
de gran ayuda en la distinta etiología de la coxalgia del adulto, por ejemplo:
• Si la línea ilioisquiática esta dispuesta lateralmente, es una configuración acetabular normal.
• Si las columnas anterior y posterior están interrumpidas, puede ser signos directos de fracturas ocultas de
la pelvis.
• Cuando hay una anteversión del acetábulo y la línea acetabular esta medialmente a la pared anterior se
denomina coxa profunda.
• Signo del lazo: Si la pared anterior esta mas lateralizada que la pared posterior ( se identifica en
Sobrecobertura focal acetabular).
•Pelvis AP “Rotación Externa”
Figura 9.Radiografia de pelvis AP en rotación externa.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS DEL PACIENTE Y DE SU POSICIONAMIENTO.
Proyecciones básicas y especiales: PELVIS o CADERA, y FEMUR PROXIMAL .
Revisaremos las distintas proyecciones estándar utilizadas de rutina así como específicas:
Debería aplicarse protección gonadal en hombres y mujeres.
PELVIS BASICA:
A) Radiografía anteroposterior (AP) de pelvis (proyección básica inicial) o bilateral de caderas.
CRITERIOS DE CALIDAD RADIOLOGICA:
§ Paciente en Decúbito Supino.
§ Se debe asegurar que la pelvis no este rotada.
§ Los trocánteres menores no deben visualizarse o poca visualización. (Rotación interna a15-30º)
§ Los trocánteres mayores deben ser de aspecto igual y forma.
§ Debe haber una misma distancia entre el centro de la mesa y ambas ASIS.
§ Debe haber simetría e igual tamaño de ambas alas ilíacas.
§ Agujeros obturadores tienen que ser simétricos. Un agujero obturador reducido, indica rotación hacia dicha dirección.
§ Observarse ambos fémures proximales.
§ El centro de la articulación sacro-coccígea debe ser perpendicular a la sínfisis pubiana.
§ Distancia entre ambos = 1-2 cm ( 4 cm).
Figura 7. Proyección AP de pelvis y correlación anatómica © Bontrager Lampigiano. Capítulo VII. Fémur proximal y
cintura pélvica. En. Bontrager. Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. Elsevier. Febrero 2014. p.261-285.
Figura 8. Proyección AP de pelvis. Servicio de Radiología Hospital Clínico San Carlos.
B) Pelvis AP “Rotación Externa”
•Paciente en Decúbito Supino.
•Piernas extendidas y asegurarse que la pelvis no
esté rotada.
•Rotar externamente ambas piernas en un ángulo
de 15º. (Total 30º)
CRITERIOS DE CALIDAD: Los trocánteres
menores deben visualizarse .
Figura 9.Radiografia de pelvis AP en rotación externa. Servicio de
Radiología Hospital Clínico San Carlos.
C) Pelvis AP en bipedestación
La haremos en bipedestación, con la regla de telemetrías en el centro de la pelvis a 1 metro de distancia y con
los separados y rectos mirando al frente sin eversión/rotación ninguna (paralelos).
D) Pelvis con cuello femoral bilateral axial ( Proyección de DUNN).
Para el estudio radiográfico estándar de del atrapamiento femoroacetabular.
Revela alteraciones morfológicas de la porción anterior de la unión entre la cabeza y el cuello femoral. Los pies
deben estar en posición neutra, no se deben rotar.
Hay dos tipos:
v Flexión de caderas a 90º: Paciente en decúbito supino con rodillas y caderas en flexión de 90º. Figuras 10
Figuras 10 . Proyección de Dunn. A 90º. Servicio de radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos.
v Flexión de caderas a 45º: Paciente en decúbito supino con rodillas y caderas en flexión de 45º.Las piernas se
abducen en 20º.
Figuras 14 y 15. Proyección de Dunn a 45º. Servicio de Radiología Hospital Clínico San Carlos.
E) AP bilateral o unilateral axial de caderas con rayo en AP “ en anca de rana”, (método de Cleaves modificado).
• Debe realizarse con los fémures en abducción a 45º. Puede hacerse unilateral
• No deber realizarse si hay sospecha de traumatismo
• Rayo X perpendicular a ASIS.
• Ausencia de rotación, implica simétrica en estructuras óseas
Figuras 17. Proyección “ en anca de rana” servicio de radiodiagnóstico Hospital Clínico San Carlos,.
G) AP axial del espacio superior ( método de Lilienfeld )
• Proyección axial del anillo pélvico tanto su porción anterior
como la posterior, para una valoración de traumatismo
pélvico.
• Angular el rayo central caudalmente 40º (casi
perpendicular al plano del estrecho superior)
Figura 24, 25 y 26. Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. Hospital Clínico San Carlos,.
FEMUR PROXIMAL Y CADERA LATERAL
H) AP unilateral de cadera:
• Exploraciones postoperatorias o en el seguimiento.
• Valoración del cuello, debe tener rotación interna 15-20º.
• Márgenes de la cabeza femoral y el acetábulo.
I) Proyección axial de Johnson, con rayo horizontal a 45º, inferosuperior o axiolateral (
Método de Danielus-Miller o CROSS-TABLE)
• Especialmente útil si traumatismo.
• Proyección habitual en pacientes con traumatismo, cirugía y postquirúrgicos o en pacientes que no pueden realizar la
abducción para proyección en Anca de Rana.
• Debe mostrar TOTALIDAD de cabeza femoral y acetábulo.
• El rayo central debe quedar paralela al cuello femoral y perpendicular al rayo.
• Con la pierna con rotación interna, una distancia del foco a la película de 1,2 m, y con el rayo dirigido al pliegue
inguinal a 45º de angulación con respecto al eje de la pierna.
Figura 27, Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. Hospital Clínico San Carlos,.
ETIOLOGÍA
El dolor crónico de cadera en adultos puede ser difícil de atribuir a una causa especifica. Sin embargo hay
signos radiológicos sutiles que apuntan a causas traumáticas, infecciosas , artríticas, neoplásicas
congénita... El conocimiento de las causas comunes del dolor crónico de cadera, permitirá al radiólogo
buscar hallazgos específicos.
FRACTURAS POR ESTRÉS:
Dependen del tiempo transcurrido entre el inicio de la lesión.
Se requiere de alto índice de sospecha clínica en atletas con dolor en la ingle o en el muslo.
En etapas iniciales la radiografía puede ser normal o puede aparecer una fina línea radiolucente / esclerótica
perpendicular a la orientación trabecular en la cortical sin reacción perióstica o callo de fractura.
A veces signos indirectos puede ser mínima angulación del cuello femoral, cambios en la angulación
trabecular o líneas d impactación subcapital.
En estos casos la RM juega un papel importante mostrando áreas de baja señal en la medula en secuencia
T1, con incremento de T2 y en las imágenes STIR que realzan tras la inyección de contraste IV. Estos
hallazgos son inespecíficos.
La línea de fractura hipointensa en secuencias T1 es diagnostica.
Figuras 30 y 31. Radiografía de pelvis AP y proyección en “anca de rana”. Mujer con coxalgia izquierda crónica. Sutil área
esclerótica en cara interna de cuello femoral izquierdo. Hospital Clínico San Carlos,.
Figuras 32 y 33. RMN de caderas bilateral. Secuencias STIR y T1. Pequeña fisura de unos 1,5 cm en la cara interna del
cuello femoral izquierdo con edema óseo y discreto derrame articular asociado en relación con fractura de estrés.
Edema muscular del glúteo medio en relación con pequeña rotura de fibras.
FRACTURAS POR AVULSIÓN APOFISARIA:
-Mayor prevalencia en jóvenes adolescentes.
-Definida cuando hay separación de pequeños fragmentos
de hueso en las inserciones ligamentosas.
-Suelen ser secundarias a contracción muscular violenta.
-Puede aparecer opacidad delgada creciente y osificante .
Figura 34. Radiografía anteroposterior de cadera en mujer con coxalgia derecha de semanas de evolución. Fragmento
óseo de unos 2,6 cm situado posterior y craneal al trocánter mayor del fémur derecho. Hospital Clínico San Carlos.
Figuras 35, 36, 37 y 38. RM de cadera. Fractura con avulsión crónica del trocánter mayor derecho. Hospital
Clínico San Carlos.
Fragmento óseo de unos 2,6 cm situado posterior y craneal al trocánter mayor del fémur derecho. No hay
edema óseo por lo que es de evolución crónica. Pequeña cantidad de líquido y tejido de partes blandas
adyacente al fragmento óseo desprendido y rodeando al cuello femoral, en relación con restos hemáticos o
fibrosis. Existe una moderada atrofia de musculatura glútea bilateral, mas marcados en el lado derecho.
ARTRITIS SÉPTICA:
Infección de articulación coxofemoral, originando derrame, destrucción articular y del hueso cortical.
Existen factores etiológicos clásicos predisponentes como son: edad avanzada, enfermedades crónicas como la
diabetes mellitus, artritis reumatoide, estados de inmunodepresión por entidades nosológicas crónicas ( DM, AR,
ADVD.) o de causa iatrogénica (inyecciones intraarticulares, prótesis articulares, antecedentes de cirugía articular
previa).
El patógeno etiológico mas frecuente es S. Aureus generalmente tras diseminación hematógena.
Los hallazgos en la radiología convencional varían en función del momento cronológico en que nos
encontremos, distinguiendo así hallazgos en etapas iniciales de infección articular así como en etapas
tardías:
Etapas iniciales Etapas tardías
Edema de partes blandas Erosiones óseas
Derrame articular, que aparece como una distensión
capsular o bien como el desplazamiento de las Destrucción del hueso subcondral (irregularidad de la
estructuras articulares. superficie de los huesos)
Esto ocasiona aumento del espacio articular
Osteoporosis periarticular. Disminución del espacio articular: por la destrucción del
cartílago articular.
Reacción perióstica, que nos indica una osteomielitis
asociada.
Subluxación y luxación.
Anquilosis.
La RM es la mejor y mas sensible técnica de imagen para el abordaje de la artritis séptica. Su sensibilidad es
cercana al 100% y permite el diagnostico precoz de la infección en las articulaciones, hacia las 24 horas del
comienzo de la infección. Evalúa simultáneamente el hueso, cartílago y tejido blando.
Figura 39 y 40. Mujer con coxalgia crónica. Figura 39. Discreto aumento del espacio articular en articulación
coxofemoral derecha con destrucción de la cabeza femoral ,marcados cambios escleróticos e irregularidad en
articulación coxofemoral. Figura 40. Mismo paciente semanas mas tarde de iniciar tratamiento antibioterapico
intensivo, muestra cambios degenerativos en articulación coxofemoral con cambios destructivos en cabeza femoral
derecha, geodas subcondrales. Hospital Clínico San Carlos,.
Figuras 41-44-.RMN de caderas secuencias potenciadas en T1, STIR. Artritis séptica en fase evolutiva.
Cambios degenerativos de articulación coxofemoral derecha con derrame articular de tipo crónico y geodas
subcondrales, edema subcondral en cabeza femoral derecha. Incidentalmente se observa una lesión geográfica
hiperintensa de centro hipointenso con severo edema perilesional en cuello femoral izquierdo, semiológicamente
compatible con osteoma osteoide. Hospital Clínico San Carlos,.
OSTEOPOROSIS IDIOPÁTICA TRANSITORIA (EDEMA DOLOROSO TRANSITORIO DE LA
MEDULA ÓSEA).
Su primera descripción bien documentada hacia referencia a mujeres embarazadas durante
el ultimo trimestre del embarazo. Afecta a varones de edad media. Entidad infrecuente y
autolimitada de causa idiopática aunque se postula una base vascular .
Clínicamente suele manifestarse como coxalgia crónica en ausencia de traumatismo previos.
En radiografías convencionales es usual identificar disminución focal de la densidad ósea .
En general solo se afecta una cadera a la vez.
Resuelve espontáneamente en 6-8 meses. Como la NAV en etapas iniciales puede tener un
aspecto similar en el estudio radiológico. No obstante, ambas entidades afectan a grupos de
edades diferentes.
Fig. 45y 46.Coxalgia crónica izquierda en paciente de 49 años. Radiografía de cadera AP y proyección
lateral en “anca de rana”. Sutil disminución parcheada de la densidad ósea en cabeza femoral
izquierda. Hospital Clínico San Carlos,.
Fig. 47 y 48. RM de cadera secuencia potenciadas en T1 y STIR. Alteración de la señal
medular ósea compatible con osteoporosis en la cabeza femoral izquierda con borrosidad de
la cortical de la cabeza femoral sin evidencia de hundimiento de la superficie articular.
Además, hay edema óseo con leve derrame articular de la cadera izquierda, Hospital Clínico
San Carlos,.
NECROSIS AVASCULAR.
Es bilateral en el 40% de casos. Hay descritos factores predisponentes como son el traumatismo, la toma de
esteroides, hemoglobinopatías, alcoholismo, pancreatitis…
El primer hallazgo radiográfico de necrosis a vascular es la esclerosis relativa( relacionada con la reabsorción
del hueso vascularizado) y colapso de la superficie de carga de la cabeza femoral.
Es una de las principales indicaciones de RM de cadera.
La clasificación modificada de Ficat y Arlert de la NAO, es ampliamente utilizada por su implicación
pronostica y terapéutica.
Estadio Características
0 Radiografía, RM y gammagrafía normales o no diagnosticas.
I Radiografía normal, RM y gammagrafía positivas.
II Radiografía: alteración en la densidad (osteopenia, esclerosis, cambios quísticos). No hay
alteraciones en el contorno de la cabeza.
III Colapso subcondral y/o línea de fractura subcondral (signo de la semiluna), sin alteración de la
superficie ósea.
IV Colapso marcado .
V Disminución del espacio articular y cambios degenerativos artrósicos con afectación acetabular.
Figura 49 y 50. Radiografía AP y lateral bilateral de cadera. Alteración en densidad en cabeza coxofemoral derecha con
espacio articular conservado. Hospital Clínico San Carlos,.
Figura 51 y 52. RM de cadera. Secuencias T1 y STIR. Necrosis avascular bilateral de caderas. Lado derecho: Área
necrótica en articulación coxofemoral derecha afectando a la parte medial, central y lateral con edema óseo del cuello
femoral y región intertrocantérea con leve derrame articular y discreto aplanamiento de la cabeza femoral, compatible
con grado III - IV. En la articulación coxofemoral del lado izquierdo hay signos de necrosis avascular, sin edema de la
médula ósea ni derrame articular significativo. No hay hundimiento ni aplanamiento de la cabeza femoral, compatible con
grado I - II. Hospital Clínico San Carlos,.
OSTEOARTRITIS. ARTROSIS :
En los adultos, una de las principales indicaciones de la radiografía de cadera es la detección de cambios degenerativos. La
artropatía degenerativa u osteoartritis es la entidad que con más frecuencia afecta a la articulación de la cadera. Su etiología
puede ser primaria, sin una causa desencadenante, o secundaria a condiciones patológicas previas como necrosis avascular,
artropatías inflamatorias, ...
Sus hallazgos radiológicos serán los comunes a todas las artropatías degenerativas: estrechamiento del espacio articular,
esclerosis subcentral, presencia de quistes sinoviales subcondrales y osteofitos marginales. Los quistes o pseudo quistes son el
resultado de la degeneración del cartílago articular. Tras su perdida se producen micro roturas en el hueso subcondral con
invaginación secundaria de liquido sinovial dentro del hueso periarticular con la consiguiente formación de los quistes.
La radiología simple permite apreciar todos estos hallazgos sin necesidad de otras técnicas de imagen.
La osteoartritis de cadera puede ser clasificada mediante el Sistema de Tonnis:
Grado 0: no signos osteoartritis.
Grado 1: esclerosis leve de la cabeza y del acetábulo, ligero estrechamiento del espacio articular y
osteofitos marginales
Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o el acetábulo, junto a moderado estrechamiento del espacio
articular y pérdida moderada de esfericidad de la cabeza femoral
Grado 3: estrechamiento severo del espacio articular, grandes quistes subcondrales con hipertrofia ósea
que puede conducir a deformidad de la articulación.
Figura 53 y 54. Coxalgia izquierda de meses de evolución, de instauración brusca y empeoramiento progresivo con
limitación de movilidad. Radiografía AP y lateral de caderas. Cambios degenerativos con disminución del espacio
articular en ambas caderas con esclerosis subcondral y formación de osteofitos, más marcados en el lado izquierdo.
Figura 55 y 56. RM de ambas caderas. Secuencia coronal T1 y STIR. Cambios artrósicos de cadera bilateral, siendo más
avanzada en el lado derecho con reducción bilateral del espacio articular de forma bilateral, líquido articular y focos de
edema óseo bilateral, más marcados en el lado derecho. Hospital Clínico San Carlos,.
CHOQUE FEMOROACETABULAR.
Se trata de una morfología patológica de la articulación de la cadera que hace que el fémur proximal choque
con el acetábulo durante el movimiento de la articulación (flexión y rotación interna en particular). Este
contacto patológico continuo origina eventualmente el desarrollo de CFA sintomático, un precursor de la
artrosis.
Las deformidades leves son un mecanismo causal de la artrosis de cadera y la
posibilidad de corregir el mecanismo causal puede retrasar el desarrollo de esta.
MIXTO: Mezcla de ambos. Etiología mas frecuente.
Las proyecciones de radiología convencional para su estudio son:
• Proyección anteroposterior de cadera: valoración de la morfología acetabular y la presencia de cambios
artrósicos añadidos)
• Proyección axial de cadera con rayo horizontal a 45ª (necesaria para la valoración y medición de una
posible alteración de la parte anterior de la unión cabeza- cuello femoral (CFA Tipo CAM),
• Otra opción igualmente valida es colocar la cadera en abducción y en flexión de 45 grados (postura de
rana) con rayo en sentido AP.
à CAM (leva): Anesfericidad de la cabeza .
Mas frecuentes en hombres jóvenes (edad media: 32 años).
Causas: Anormalidad en el lado femoral de la articulación. Existe una Anesfericidad de la interfase cabeza-
cuello femoral en forma de giba (prominencia ósea) que en la flexión presiona y abrasiona la pared antero-
posterior del acetábulo. La irritación recurrente durante la flexión y la rotación interna provocan la abrasión
del cartílago acetabular o su desprendimiento del hueso subcondral.
Con el tiempo adopta una configuración anómala prominente o giba, condicionando un choque repetido de la
giba con el cartílago del acetábulo que puede llegar a erosionarse, laminarse e incluso fisurarse siendo
infrecuente que altere su espesor.
FIG. 57: Articulación coxofemoral normal. ( dibujos superiores) y deformidad tipo CAM de la porción anterior de la unión cabeza-cuello femoral y reproducción del
choque con el borde acetabular anterior durante el movimiento (dibujos inferiores) © M. Tannast. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1540-52.
La formación de la giba femoral puede ser tanto de causa idiopática como ser secundaria a una epifisiolisis
subclínica.
-Giba: Lateral: ( deformidad en empañadura de pistola) y Anterosuperior.
-Retroversión femoral ( coxa vara).
- Coxa vara: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el eje de la diáfisis femoral,
que en pacientes con coxa vara está disminuido, inferior a 125º.
Fig. 58 y 59. Radiografía AP de cadera. Varón joven deportista con coxalgia derecha y deformidad en articulación
derecha tipo CAM con deformidad en empuñadura de pistola. Hospital Clínico San Carlos,.
Otras causas de atrapamiento femoroacetabular tipo CAM son:
- Retroversión femoral primaria o postraumática: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el
eje bicondileo posterior del fémur distal, que solo puede ser calculado mediante tomografía computarizada y
que es normal si es inferior a 15º.
Las mediciones para poder diagnosticar la deformidad tipo CAM son:
- Ángulo alfa: ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el punto donde comienza la giba en la cabeza
femoral, siendo anormal si es superior a 50º.
- Offset: distancia entre el margen superior del cuello y la cabeza femoral en la proyección axial de Johnson, que
sugiere atrapamiento femoroacetabular tipo Cam cuando es inferior a 8 mm.
Fig. 60. Articulación coxofemoral normal (dibujos superiores). Alteración tipo PINCER por alteración de la orientación
espacial del acetábulo con retroversión de este (dibujos inferiores) © M. Tannasta. AJR Am J Roentgenol. 2007;
188:1540-52.
Fig.61y 62. RM centrada en cadera derecha. Sospecha de CAM. Ejemplo de medición del ángulo alfa: 57º confirma la
presencia de deformidad acetabular tipo CAM
Otras causas de atrapamiento femoroacetabular tipo CAM son:
- Retroversión femoral primaria o postraumática: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral
y el eje bicondileo posterior del fémur distal, que solo puede ser calculado mediante tomografía
computarizada y que es normal si es inferior a 15º.
- Coxa vara: alteración del ángulo formado entre el eje del cuello femoral y el eje de la diáfisis femoral, que
en pacientes con coxa vara está disminuido, inferior a 125º.
à PINCER(pinza): Sobrecobertura acetabular.
Es mas frecuente en mujeres de mediana edad deportistas, siendo la media de edad los 40 años. Existe una
cobertura excesiva de la cadera, generalizada o localizada.
La lesión del cartílago se limita a la zona de unión condrolabral y el labrum suele estar lesionado y
calcificado.
En casos avanzados aparece la “lesión de contragolpe” en el borde posteroinferior por subluxación de la
cabeza femoral al impactar con la región anterosuperior.
-Difusa: coxa profunda y protrusión acetábulo.
-Local: anterior (retroversión acetabular) y Posterior (pared posterior prominente).
Fig.63. Articulación coxofemoral normal (dibujos superiores). Alteración tipo PINCER por alteración de la
orientación espacial del acetábulo con retroversión del mismo (dibujos inferiores)© M. Tannast. AJR Am J
Roentgenol. 2007;188:1540-52
En la radiografía de pelvis anteroposterior en la cadera normal la línea de la fosa acetabular debe quedar
situada lateral a la línea ilioisquiática de modo que podemos encontrar dos tipos:
- Coxa profunda: la línea de la fosa acetabular sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática.
- Protrusión acetabular: la línea de la fosa acetabular y el margen medial de la cabeza femoral sobrepasan la
línea ilioisquiática.
Para valorar si existe Sobrecobertura acetabular se puede calcular el índice acetabular y el índice de
extrusión.
- El índice acetabular es el ángulo entre la horizontal y una línea que une el extremo medial de la zona
esclerótica del acetábulo con su borde lateral. En condiciones de normalidad debe ser mayor a 0º. Fig. 64.
En los dos tipos de Sobrecobertura acetabular difusa este ángulo es 0º o negativo.
- El índice de extrusión corresponde al porcentaje de cabeza femoral que no este cubierto por el techo
acetabular, de modo si hay Sobrecobertura acetabular difusa es inferior al 25%. Fig.65.
Fig. 64. Índice acetabular normal. Fig.65. Índice de extrusión normal (flecha doble).
El porcentaje de la cabeza femoral que queda sin cubrir por el acetábulo es en torno al 25 %.
Figura 66. Mujer con coxalgia derecha con signos radiológicos de Sobrecobertura acetabular excesiva
comprobados con medición de parámetros radiológicos: índice acetabular negativo e índice de extrusión
menor del 25%.
Figura 66. Mujer con coxalgia derecha con signos radiológicos de Sobrecobertura acetabular excesiva
comprobados con medición de parámetros radiológicos: índice acetabular negativo e índice de extrusión
menor del 25%. Fig. 67 y 68. Misma paciente que realizó nuevo examen radiológico convencional un año
mas tarde. Hospital Clínico San Carlos,.
- Sobrecobertura acetabular focal: en la proyección anteroposterior de pelvis de la cadera normal la línea
acetabular anterior debe quedar situada medial a la línea acetabular posterior. Dependiendo de la
configuración que adopten las líneas acetabulares la Sobrecobertura acetabular focal puede ser clasificada
en dos tipos:
- Sobrecobertura anterior (retroversión acetabular craneal o retroversión acetabular focal anterior): la línea
del borde anterior acetabular se extiende lateralmente hasta cruzar y superponerse a la línea acetabular
posterior, configurando un dibujo en "8" o "signo del cruce.
- Sobrecobertura posterior: en la cadera normal la línea acetabular posterior, que es aquella que surge del
borde inferior acetabular, pasa por el centro de la cabeza femoral, de modo que cuando se extiende
medialmente estaríamos ante una pared posterior deficiente (que se asocia a sobrecobertura anterior y
displasia) y cuando se extiende lateralmente ante una prominencia o sobrecobertura posterior (que se asocia
a coxa profunda o protrusión acetabular).
CONCLUSIONES.
La coxalgia crónica es un motivo frecuente de petición de técnicas de radiología convencional. Conocer una
adecuada técnica radiológica, las distintas proyecciones implicadas y aprender valorarlas adecuadamente,
nos ayudara reconocer hallazgos radiológicos específicos y parámetros objetivos cuantificables para
diagnosticar las distintas etiologías implicadas.
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