= BICE VIDA Elpode de a tranquil SEGUROS COLECTIVOS Y DESGRAVAMEN Declaracién de Salud (Confidencial) ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO CON EL MISMO LAPIZ Y DE PUNO Y LETRA POR EL ASEGURABLE NOUR ur. Fecranscmento: |_| evao| FSP [casio] [nwo | [[Link]] Jomo | ][Fono BUN [DESGRFCION DETALLADADE SU ACTIVIDAD LABORAL NOINCLLIR CARGOS NI PROFESION| PARA CIUDADANO EXTRANJERO NACIONAL: RESDDENGIADEFNTHA? ho RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS 1a) Lb) LEHAN REMUSADO, PROPUESTO 0 APLCADO EXTRAPRIMA EN ALGUN, SEGURO DE VIDA DESGRAVAWEN, ACCIDENTE, saLuD,enFERWEDADES = [5] [ig GRAVES, ONCOLOCICO?.EN CASO AFIRNATIVO DETALLAR ‘Le)_ PRACTICA DEPORTES? fNorcar due DEPORTES v FRECUENCA ls] Ino 44d) (HACE USO DE AVIGION PRINADA, oporor {AVIONETAS, ELIOPTEROS, PLAN ls} [vo ACE USO DE MOTOCICLETA PARA PASEO. IR ALTRABAIOO DEPORTE? SENMLAR FRECUENCIAY CILNORADAGE LAMOTO ls} [uo 2a) PESO ESTATURA ASEGURABLE oy 246) cHAFUMADOEN LOS ULTINOS 12 EN caS0 AFRVATIVO INDIQUE CUANTOS CIGARRLLOS FUMA DUAR {DEJODE FUMAR POR PRESCRPCION MEDICA? | be En Gaso artawarivo NDIQUE FECHA, MOTO MEDICO ¥CANTIOAD DE CIGARRILLOS QUE FUUABA 2e)_NGERE BEBIDAS ALCOHOLICAS ADIARIO? EN CASO AFIRMATIVO NDIQUE CANTIDAD. Io 2.4) {HACE USODE DROGAS? (COCAINA, MARIRUANA U OTRO ALUCINOSE EX CASO AFIRVATIVO SENALAR TIO Y DESDE CUANDO ss] uo 2e) _{SUFRE 0 HA SUFRDDODE PROBLEMAS DE PRESION ARTERAL feta ls_] bo 2) HA IDO 0 SERA HOSPITALIZADO 0 SOMETIDO A NTERVENGION {QuRURGICA? EN CASO AFIRVATWO,DETALLAR: DAGNOSTICO O ‘TRASTORNO, FECHA DE DAGNOSTICO,DURAGION Y TRATAMIENTO RECisIDO, ST IN PARA MUJERES ASEGURABLES 2g) (ESTASENBARAZADA? Isr} lo NUMERO DE SEMANAS: ‘3. SUFRE OHAN SUFRIDO SUS PADRES WO HERMANOS DE ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES, AFECCION, CANCER (RECISARTPO Y EDAD), DIABETES, ENFERMEDADES DEL CORAZON, ENFERWEDADES CONGENITAS, KPERTENSION ARTERIAL, TRASTORNOS MENTALES, ET.? ls] [no EN GASO AFRMATWVO, DETALLAR QUENES: PARENTESCO EDAD _DOLENCIA PARENTESCO EDAD __DOLENGIA PARENTESCK EDAD __DOLENCIA PARENTESCO EDAD __DOLENGIA PARENTESCO EDAD _DOLENCA PARENTESCO EDAD _—_DOLENCIA= BICEVIDA Elpocer oe in araulea6 4, (SEENCUENTRAN SUS PADRES 0 HERMANOS FALLECIDOS? EN CASO AFIRMATIVO, DETALLE QUIENES, EDAD ¥ CAUSA: —" rameesco EAD _—_ CAA esco __eDND_CASA Paceresoo DAD _—_CUA cesco __eand_cush PaReTESOO DAD CAA usevresco eaAD_—_—cASA 5, _ SUFRE, HA SUFRIDO OLOHAN TRATADO ANTERIORMENTE DE: EN CASO AFIRMATIVO, PARA CADA ASEGURABLE, COMPLETAR DIAGNOSTICO 0 TRASTORNO, FECHA DEL DIAGNOSTICO, URACION Y TRATAMIENTO Re D9, 5a) TRASTORNOS MENTALES O NERVIOSOS, JAQUECAS, VERTIGOS. CCONVULSIONES, PARALISIS,"RAUMATISO ENCEFALO CRINEANO(TEC)O. [| [hp FALGUNA OTRA ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO, 5) ASUA, ENFISEMA, BRONQUITS CRONIGA PLEURESIA, TOS 0 RONQUERA, PERSISTENTE, SANGRAMIENTO, TUBERCULOSE, U OTRAENFERVEDAD ls] [vo PULMONAR, Se) ANGINADE PECH, NFARTODEL MOCARDI, SOPLO CARDIACO PALPITACIONES, AARITMIAS, ROMBOSIS,DOLOR AL PECHO U OTRA ls] [ao 5) Ihe 5.) proouccin. — [ex _| [uo 5) 0 or DESDELA ‘VElIGA RIN POLIGUISTICO, SANGRAVIENTOS, CABO DE HABITO ls} ko URINARIO. 54g) ENFERNEDADES DEL HISADO, IAS BLIARES, VESICULA ESTOVAGO, INTESTINO, PANCREAS, SANGRAMIENTO, ICL TAD © DOLOR PARA ls | bo "TRAGAR CANBIO EN EL HABITO DIGESTIVO, ALTERAGION ENDOCRINA O METABOLIC ls] fro 51) TUVOR CANCERDE CVALQUIER TIPO © NATURALEZA & ke 54) ALCOHOUSMO 0 DROGADICCION, CONSUMO DE MOREINA, COCANAU OTRAS DROGHS, Is_} [no ERMEDADES DE LOS 0105, 0D0S, NARIZ.O GARGANTA la | fo 5) ALGUNAINCAPACIOAD FISICA O AVPUTAGION G Ihe Sum) TRASTORNOS INFECCIOSOS,ENFERNEDADES DE TRASMSION SEXUAL, ION VI Is_} [so STIONARIO? FAVOR CONTESTAR: [st_] |yo. EN CASO AFIRNATIVO, DETALLAR: CCONFIRNO LA EXACTITUDY SINCERIDAD DE LAS DECLARACIONES ARRIBA EXPRESADAS, QUE NADA HE OCULTADO, OMITIDO © ALTERADO; ME DOY POR ENTERADO QUE DICHAS DECLARACIONES CONSTITUYEN LOS ELEMENTOS INDISPENSASLES PARA LA APRECIACION DEL RIESGO POR PARTE DE LA COMPANIA Y QUE UNA DECLARACION FALSEADA, ‘OCULTAGION ORETICENCIA COMPROBADA DE PARTE RESPECTO DE ESTA DECLARACION DE SALUD, IMPLICA LA NULDAD DEL CONTRATO DE SEGURO Y LIBERA ALA CONPANA DEL PAGO DEL SEGURO. ADEMAS, AUTORI20 EXPRESAMENTE A CUALQUIER MEDICO, INSTITUCION U OTRA PERSONA QUE ME HUBIERE ASISTIOO EN MIS PROPIAS DOLENCIAS, A RREVELARALA COWPAWA TODDS LOS ANTECEDENTES DE LAS PATOLOGIAS QUE PUDIERA HABER TENIDO, ADQUIRIO O QUE TENGAN CONOCIMEENTO AL PRESTARNOS SUS SERVICIOS,