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Diabetes Gestacional
Judith González Gutiérrez
Esmeralda Tovar Hilario
Sección c
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La diabetes gestacional
La diabetes gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia
a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera
vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después de éste, por otro
lado, la diabetes pregestacional se refiere a aquellas pacientes con diagnóstico
previo de la patología que se embarazan o se diagnostican durante el primer
trimestre (ADA 2016, NICE 2015). La prevalencia de diabetes gestacional a nivel
mundial se ha estimado en 7% de todos los embarazos, resultando en más de 200
mil casos anuales. (Araya, 2009). En México, la prevalencia de diabetes
gestacional (DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7 %. La mujer mexicana está en
mayor posibilidad de desarrollar DG por cuanto pertenece a un grupo étnico de
alto riesgo. (Hinojosa, 2010). La Diabetes mellitus es una alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono que requiere cambios inmediatos en el
estilo de vida. Esta enfermedad está asociada con complicaciones vasculares a
largo plazo, incluyendo retinopatía, neuropatía y vasculopatía. La prevalencia de
todas las formas de diabetes en el embarazo (Tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional)
se reporta a nivel mundial entre el 5 y el 20%, sin embargo, esta variación tan alta
depende de la población estudiada, el tipo de tamizaje y los criterios diagnósticos
utilizados (Simons D 2010). En México se ha reportado una prevalencia similar que
oscila entre el 3 y 19.6% (Hinojosa, 2010). Más de 90% de los casos de diabetes
que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional. En la última
década se ha visto un aumento significativo en mujeres en edad fértil. Los cambios
fisiológicos que impone el embarazo dificultan el control de la misma. Las
pacientes que cursan con diabetes durante la gestación presentan mayor riesgo de
complicaciones maternas y fetales en comparación con la población general como
la preeclampsia (Araya 2009) así como malformaciones congénitas (4 a 10 veces
más), macrosomía , prematurez , hipoglucemia, hipocalcemia , ictericia , síndrome
de distrés respiratorio y muerte Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el
embarazo 10 fetal ; y por consecuencia , incremento de la mortalidad neonatal
hasta 15 veces más.(Negrato 2012) . La diabetes preexistente o pregestacional
expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa, durante el primer trimestre
del embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones congénitas a nivel de
sistema nervioso central, cardiovascular, renal y musculoesqueléticas, entre otras,
con alta probabilidad de abortos espontáneos (Araya, 2009). Además, los hijos de
madres diabéticas podrían tener consecuencias a largo plazo como enfermedad
coronaria, hipertensión arterial crónica, dislipidemia, obesidad y diabetes mellitus
tipo 2, todo como resultado de los cambios en el desarrollo de tejidos y órganos
clave en condiciones intrauterinas adversas (Clausen 2008 & Amair 2012). Los
efectos adversos de la hiperglucemia en el feto se han descrito desde hace mucho
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tiempo, múltiples estudios han demostrado que no solo la morbilidad sino también
la mortalidad perinatal está definida por el control glucémico de la madre. La
probabilidad de malformaciones y aborto, tiene una relación lineal con la
concentración de glucosa plasmática de la madre, expresada en la concentración
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y este riesgo excesivo, se puede reducir,
cuando la madre mantiene un excelente control glucémico en el primer trimestre del
embarazo (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of Diabetes. A
national clinical guidelineS, 2013) . El tratamiento de la diabetes mellitus está
diseñado para reducir la morbilidad perinatal y éste se debe individualizar
dependiendo de las características clínicas de cada paciente. La piedra angular
del manejo continúa siendo la terapia nutricional e insulina, sin embargo, el
tratamiento con hipoglucemiantes orales (en especial metformina) ha demostrado
resultados similares (Fraser 2014) con ciertas ventajas como los costos, la vía de
administración, apego al tratamiento, entre otras; además de ser un fármaco que
ha demostrado grandes beneficios en la población mexicana. Las mujeres que
desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en
los 10 años posteriores al embarazo, (Group Health Cooperative. Gestational
Diabetes Screening and Treatment Guideline. Gr Heal Coop Guidel) con las
consecuencias relacionadas a esta patología, lo cual subraya la importancia de la
reclasificación y el seguimiento de estas pacientes a largo plazo.
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Bibliografía
1. Araya R. Diabetes Y Embarazo Pregnancy and Diabetes. Rev Med Clin
Condes. 2009;20(5):614–29.
2. Association CD. Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes.
2013;37:212.
3. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovic L, Mestman JH, Murad MH, et
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Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227–49.
4. Cengiz E, Tamborlane W V. A tale of two compartments: interstitial versus
blood glucose monitoring. Diabetes Technol Ther. 2009;11 Suppl 1(Suppl 1):S11–6.
5. Clausen T, Mathiesesn E, Hansen T, Pedersen O, Jensen D, Launborg
D, et al. High Prevalence of Type 2 Diabetes and Pre-Diabetes in Adult Offspring of
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La diabetes gestacional.
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece durante la
segunda mitad del embarazo (gestación) en una mujer sin diabetes previa. La
diabetes gestacional puede afectar tanto a la madre como a la salud del bebé, de
ahí la importancia de su detección e inicio del tratamiento de forma precoz.
Este tipo de diabetes suele aparecer en el tercer trimestre del embarazo,
debido a los cambios hormonales. Para su diagnóstico se realiza el test de
O’Sullivan a todas las mujeres embarazadas.
Las futuras madres pueden controlar la diabetes gestacional con una
adecuada alimentación, ejercicio regular y, si hace falta, con medicación (en
general insulina). El control estricto del azúcar en sangre puede prevenir un parto
difícil y problemas en el bebé.
Los niveles de azúcar en sangre suelen volver a la normalidad poco
después del parto. Sin embargo, las madres que han tenido diabetes gestacional,
tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un futuro. Por este motivo, es
aconsejable seguir todas las medidas preventivas recomendadas por el equipo de
salud y revalorar la situación de diabetes después de unas semanas del
parto. Solo algunas mujeres que han tenido diabetes gestacional siguen con
diabetes después del parto.
Metabolismo de la glucosa durante el embarazo:
Para entender cómo se produce la diabetes gestacional, se ha de entender
cómo el embarazo afecta al metabolismo de la glucosa.
El cuerpo dirige los alimentos que consume para producir glucosa que entra
en el torrente sanguíneo. En respuesta, el páncreas (una glándula grande detrás
del estómago) produce insulina. La insulina es una hormona que ayuda a la
glucosa a pasar del torrente sanguíneo al interior de las células del cuerpo, donde
se utiliza como energía.
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Durante el embarazo, la placenta, la cual se conecta con el bebé, produce
niveles altos de diversas hormonas que provocan resistencia a la acción de la
propia insulina. Casi todas estas hormonas impiden la acción de la insulina en las
células y, por lo tanto, provocan un aumento de los niveles de glucosa en la
sangre.
Para entender cómo se produce la diabetes gestacional, se ha de entender
cómo el embarazo afecta al metabolismo de la glucosa.
El cuerpo dirige los alimentos que consume para producir glucosa que entra
en el torrente sanguíneo. En respuesta, el páncreas (una glándula grande detrás
del estómago) produce insulina. La insulina es una hormona que ayuda a la
glucosa a pasar del torrente sanguíneo al interior de las células del cuerpo, donde
se utiliza como energía.
Durante el embarazo, la placenta, la cual se conecta con el bebé, produce
niveles altos de diversas hormonas que provocan resistencia a la acción de la
propia insulina. Casi todas estas hormonas impiden la acción de la insulina en las
células y, por lo tanto, provocan un aumento de los niveles de glucosa en la
sangre.
Complicaciones de la Diabetes Gestacional:
El adecuado tratamiento de la diabetes gestacional que ayuda a mantener
el nivel glucémico similar al de las mujeres embarazadas no diabéticas, minimiza
de forma extraordinaria el riesgo que el feto presente alguna de estas
complicaciones. En este sentido, es fundamental que el diagnóstico y, en
consecuencia, el tratamiento sea lo más precoz posible. La estrategia diagnóstica
de la diabetes gestacional se basa en la práctica universal del cribaje.
La existencia de diabetes gestacional no controlada puede tener
repercusiones tanto para el feto como para la madre.
Riesgo de complicaciones de la diabetes gestacional para el bebé
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Exceso de peso al nacer: El exceso de glucosa en la sangre atraviesa la
placenta y desencadena que el páncreas del bebé genere más insulina. Esto
puede hacer que el bebé crezca demasiado grande (macrosomia). Los bebés muy
grandes -que pesan más de 4Kg - son más propensos a tener dificultades para
encajar en el canal de parto, sufrir lesiones de nacimiento o requerir
una cesárea para nacer.
Prematuro: A veces, si el bebé es muy grande, el médico puede
recomendar un parto prematuro. Nacer antes de tiempo aumenta el riesgo de
dificultad respiratoria (síndrome de dificultad respiratoria) y el bebé puede
necesitar ayuda para respirar hasta que sus pulmones maduren. No obstante, los
bebés de madres con diabetes gestacional pueden experimentar el síndrome de
dificultad respiratoria, aunque no nazcan antes de tiempo porque sus pulmones
madurarán más tarde que el de los bebés de madres no diabéticas.
Bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia). A veces, los bebés de
madres con diabetes gestacional tienen bajos niveles de azúcar en sangre
(hipoglucemia) al poco del nacimiento debido a que su propia producción de
insulina es alta. Episodios graves de hipoglucemia pueden provocar convulsiones
al bebé. Esta complicación se trata con una solución de glucosa por vía
intravenosa para subir el nivel de azúcar en la sangre del bebé a la normalidad.
La diabetes tipo 2 en el futuro. Los bebés de madres con diabetes
gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad y diabetes tipo 2.
Riesgo de complicaciones de la diabetes gestacional en la madre
Tensión arterial alta y preeclampsia. El control de la tensión arterial es muy
importante durante el embarazo. La preeclampsia es una complicación grave que
puede amenazar la vida de la madre y del bebé.
Volver a tener diabetes gestacional en un futuro embarazo.
Aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un futuro.
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Existen diferencias entre los diversos criterios diagnósticos existentes. En
esta sección se hace referencia a las recomendaciones de las Sociedades
Españolas de Diabetes, Obstetricia y Pediatría, basadas en la National Diabetes
Data Group, que son las más ampliamente aceptadas.
Información documentada por:
Daría Roca Espino: Enfermera experta en Diabetes y Educación
Terapéutica Servicio de Endocrinología
Enrique Esmaltes Mo
mpo: Endocrinólogo Servicio de Endocrinología
Irene Vinagre Torres: Endocrinóloga Servicio de Endocrinología
Margarida Jansà Morató : Enfermera experta en Diabetes y Educación
Terapéutica Servicio de Endocrinología
Mercè Vidal Flor: Enfermera experta en Diabetes y Educación Terapéutica
Servicio de Endocrinología
Publicado: 20 de febrero del 2018
Actualizado: 24 de noviembre del 2021
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Diabetes gestacional:
La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier intolerancia a los
carbohidratos diagnosticada durante el embarazo. La prevalencia de esta
enfermedad es aproximadamente de 2 a 5% de los embarazos normales y
depende de la prevalencia de la población a la diabetes mellitus tipo 2. Se asocia
con resultados adversos para la madre, el feto, el recién nacido, el niño y los hijos
adultos de madre diabética. La detección de la diabetes mellitus gestacional está
en el cribado, realizado como sea necesario a través de medidas de diagnóstico.
La proyección puede ser selectiva, basada en la estratificación del riesgo o ser
universal. Las pruebas oportunas permiten al médico obstetra evaluar la tolerancia
de la glucosa relacionada con el estado resistente a la insulina del embarazo y
permite iniciar el tratamiento antes de que ocurra el crecimiento fetal excesivo.
Una vez que se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se
justifica la estrecha vigilancia perinatal. El objetivo del tratamiento es reducir la
morbilidad y mortalidad materno-fetal relacionadas con la enfermedad. Los valores
exactos necesarios de glucosa todavía no están demostrados de manera absoluta.
La decisión de inducir el parto y cuándo depende de la edad gestacional, el peso
fetal estimado, el control de la glucemia materna y la puntuación obispo. Se
necesitan investigaciones futuras en materia de prevención de diabetes mellitus
gestacional, los objetivos del tratamiento y eficacia de las intervenciones, las
directrices en la atención del embarazo y la prevención de las secuelas
metabólicas a largo plazo para el niño y la madre.
Conclusiones:
El éxito del tratamiento de la mujer embarazada con diabetes se
fundamenta en el control, desde el punto de vista metabólico, desde antes de la
concepción y al continuar con éste durante la evolución del embarazo y, respecto
a las pacientes diabéticas gestacionales, en el diagnóstico temprano.
En estas pacientes deben considerarse los factores de riesgo de diabetes
gestacional. El tamizaje deberá realizarse en la primera visita de control del
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embarazo mediante glucemia basal o glucemia casual para establecer la
valoración inmediata y detectar diabetes pregestacional si esta visita fuera antes
de la semana 24 o diabetes gestacional si la prueba se realizara mediante prueba
de tolerancia oral a la glucosa a un paso en las semanas 24 a 28 de gestación. Se
recomienda que la gestante se realice el primer control prenatal de la semana 7 a
12 del embarazo. En la semana 24 de gestación debe realizarse la prueba de
tolerancia oral a la glucosa, con una carga oral de 75 g en ayunas.
Debe evaluarse la glucemia basal con punto de corte de 92 mg/dL, una
hora después de la carga de glucosa con punto de corte de 180 mg/dL y después
de dos horas, con punto de corte de 153 mg/dL. Se declara positiva la prueba si al
menos uno de estos valores excede el punto de corte prefijado para el diagnóstico.
El tratamiento de la diabetes mellitus gestacional empieza con aspectos
nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; el tratamiento
farmacológico debe considerarse cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras
meta en un periodo de dos semanas.
Los análogos de insulina de acción rápida lispro y aspart son seguros de
administrarse en el embarazo; la dosis total calculada se dividirá en dos tercios
predesayuno y un tercio precena (30 minutos antes de los alimentos). La razón
será NPH/rápida 2/1 predesayuno y 1/1 precena.
Durante la vigilancia posparto debe suspenderse la administración de
insulina una a dos semanas después del término del embarazo en pacientes con
diabetes mellitus gestacional.
En las pacientes diabéticas tipo 1 o 2 deberá reducirse la dosis
inmediatamente después del término del embarazo y vigilar las concentraciones
de glucosa para realizar el reajuste de la dosis.
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Deberá reclasificarse a todas las pacientes que cursaron con diabetes
mellitus gestacional a partir de la semana 6 posparto o a las 12 semanas,
aplicando los criterios diagnósticos para mujeres no embarazadas.
Referencias:
1. González-Ruiz MN, Rodríguez-Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez-
Lara E y col. Actualidades en diabetes gestacional. Rev Sanid Milit Mex
2014;68:276-282. [ Links ]
2. American Diabetes Association. Strategies for improving care sec 1. In:
Standards of medical care in diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38:55-57.
[ Links ]
3. Schiavone M, Putoto G, Laterza F, Pizzol D. Gestational diabetes: an
overview with attention for developing countries. Endocr Regul 2016;50:62-71.
[ Links ]
4. Castillo-Cartín A. Diabetes mellitus gestacional. Generalidades. Rev Med
Costa Rica y Centroamérica 2011;58:109-113. [ Links ]
Este artículo debe citarse como Medina-Pérez EA, Sánchez-Reyes A,
Hernández-Peredo AR, Martínez-López MA y col. Diabetes gestacional.
Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención. Med Int Méx. 2017
ene;33(1):91-98.
Recibido: 16 de Agosto de 2016; Aprobado: Noviembre de 2016.
