PROTOCOLO DE INSTRUMENTACIÓN HISTERECTOMIA ABDOMINAL

Posición: decúbito supino
Anestesia: peridural, raquídea o general.

Elementos

-  paquete de ropa
-  compresas
-  rollos abdominales
-  lápiz del monopolar
Insumos

- guantes estériles
-  gasas
-  torundas o maní
-  aseptojeringa
-  apósito abdominal
-  adherente
-  cuando hay cáncer se debe llevar otros insumos como:
-  tubos de ensayo estériles o frascos para patología
-  baja lenguas
-  laminas de vidrio

Suturas

-  catgut cromado 2 o 1 de ½ circulo de 35 mm.

-  catgut cromado 2/0 o 0 de ½ circulo de 35mm.
-  poliglactin 910 1 de ½ circulo de 35 mm.
-  catgut simple 2/0 de ½ circulo de 35 mm.
-  polímero de polipropileno o polímero de poliamida 2/0 o 3/0 aguja recta de         
Keith de 60 o 65 mm o de 3/8 de circulo curva cortante.
-  Mb 20-10

Soluciones

-  solución salina estéril.

Instrumental

-  canasta mayor o general o de laparotomía adulto

-  canasta para histerectomía abdominal
-  separador de O’sullivanO’Connor.
-  valvas maleables
-  cuando hay cáncer se debe llevar
-  separadores de deaver.
-  separador redondo
-  pinza de míster
-  pinzas Kelly adson
-  canasta vascular

Equipos:

-  unidad monopolar con placa.

-  unidad de aspiración.

ARREGLO DE MESA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL

“ARREGLO DE IZQUIERDA A DERECHA”

MESA DE MAYO

1.  MB 4,3
2. Tijera de metzembaum y tijera de mayo
3. Pinzas Kelly curva
4. Pinzas Rochester curva
5. Pinzas allis
6. Pinzas de disección con y sin garra
7. Separador de farabeuf
MESA DE RESERVA
                                                                                              
1. Canasta de instrumental con compresas
2. Compresas con porta ajugas mas suturas y sonda de Foley
3. Riñoneras o cocas
4. Paquete de ropa
5. Pinzas de campo
6. Gasas
7. Guantes
8. Separador de deaver y valvas maleables
9. Pinzas heanney
10. Pinzas Kelly adson
11. Pinzas Babcock
12. Pinzas de foaster con torundas
13. Separador abdominal o de o” Sullivan con sus valva
 TECNICA QUIRURGICA

1.    Incision en la piel y tejido celular subcutáneo con Mb 4 hoja 20 se realiza

hemostasia con pinza Kelly curva y electro cauterio o con catgut cromado 2/0.
2.    Se pasan los dos separadores de farabeut  para separar la grasa y visualizar  las
fascia, se repara con 2 pinzas Kelly curvas o allix y se crea un ojal con Mb 4 hoja
20 el cual se amplía con tijera de metzembaum hacia cada lado o hacia arriba y
abajo.
3.    Quedan expuestos el musculo recto anterior, el cual se disvulsionan manualmente
o se seccionan con tijera de tejido.
4.    Se visualiza el peritoneo el cual se repara con  dos pinzas de Kelly curva y se
secciona con tijera de tejido, se llega a la cavidad abdominal y el cirujano
inspecciona el útero y sus anexos.
5.    Se pasa el separador de O’ Sullivan con las valvas cerradas y hacia abajo a fin de
lograr una mejor exposición de la cavidad abdominal, en este punto se le da
posición de trendelemburg a la paciente, luego se pasan los rollos ginecológicos
húmedos (se pasan abiertos uno por vez), seguido de la valva ancha del
separador para rechazar las asas intestinales y luego una de las valvas angostas
para rechazar la vegija.
6.    Se toma el útero con el histerolabo o se realiza de una vez el pinzamiento del
ligamento redondo junto con istmo de la trompa y el ligamento uteroovaricos con
dos pinzas de heanney, Rochester o kocher curva, se seccionan con tijera de
 metzembaum y  se liga con sutura absorbible  (cromado) calibre 2 o 1 de ½ circulo
y se corta el hilo con tijera de mayo.
7.    Con tijera de metzembaum y pinza de diseccion  se secciona lo que queda del
ligamento ancho y el repliegue peritoneal besico-uterino, luego se diseca pasando
una torunda montada en una pinza Rochester recta o foaster para realizar
diseccion roma y reparar la vegija de la serosa del cerviz, también se puede hacer
digitalmente, con una compresa húmeda o con gasas enrolladas en los dedos,
teniendo precaución que se devuelva.
8.    Se pinzan las arterias uterinas con pinza de heanney, Rochester o kocher y se
seccionan con tijera de tejido, se sutura con cromado 2 o 1de ½ circulo y se corta
con tijera de mayo.
9.    Algunos ginecológicos seccionan a nivel del istmo la serosa uterina posterior,
descendiéndola hasta el nacimiento de los ligamentos útero sacros, pinzándolos
con heanny, Rochester o kocher, cortándolo con tijera de tejidos y ligándolos con
cromado de 1 o 2 de ½ círculo.
10. Se toman los ligamentos cardinales con pinza heanny a cada lado y se secciona
con tijera y se liga con cromado 2 o 1 (nuevo) montado en un porta aguja largo, se
pasa Kelly para reparar ese punto a cada lado.
11. Luego se pinza la cúpula vaginal por debajo del cuello uterino con heanney se
secciona con tijera de metzembaum o con Hb 10 mango 3 largo o 7, se recibe el
útero en una riñonera o en una compresa y se ubica hacia un extremo de la mesa
donde no estorbe.
12. Se pasan pinzas allix para reparar el orificio de la cúpula vaginal, se pasa el porta
agujas largo para que con los puntos reparados se realice el cierre de la cúpula
vaginal, con puntos separados o continuos algunos cirujanos dejan un espacio de
medio centímetro para que en caso de que haya hematoma de cúpula, drene por
allí.
13. Se pasa pinza de babcock para reparar el ovario y se realiza cierre uniendo los
remanentes peritoneales del ligamento ancho de lado y lado con puntos continuos
de cromado 2/0 pasando por encima de cúpula, al unir en ese sitio el peritoneo
pre-vesical con el peritoneo detrás de la cúpula, se revisa la hemostasia.
14. Se realiza lavado de cavidad, se retiran las valvas, se sacan los rollos, se hace
conteo y se le informa al cirujano si el conteo esta completo.
15. Se realiza cierre de planos.
Peritoneo parietal: cromado 2/0 de ½ circula punta redonda de 25 mm.
Músculo: cromado 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
fascia: poliglactin 910, 1 de ½ circulo punta redonda de 25 mm
Tejido celular subcutáneo: catgut simple 2/0 de ½ circulo punta redonda de 25
mm.
Piel: Prolene o nylon 2/0 o 3/0 recta de keith de 60-65 mm o curva de 3/8             
punta cortante.

16.  Se limpia la piel con compresa húmeda y se coloca el apósito en la incisión.

 PROTOCOLO PARA CIRUGÍAS ONCOLOGICAS

Para realizar una cirugía oncológica se debe efectuar ciertos procedimientos, los
cuales son:

-  toma de cuña de ovario; es la muestra patológica que se toma para saber el grado
del tumor.
-  apendicetomía.
   ooferectomia.
 - omentectomia parcial.
-  muestra de las goteras parietocolicas; se realiza para saber si se disemino el cáncer
hacia otros órganos anexos.
-  toma del líquido acitico peritoneal; se realiza unas muestras citológicas.
-  cito reducción,  la cual es muy importante, ya que si no se reducen las células
cancerígenas puede diseminarse al resto de los órganos.
 PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:

         Canasta de legrado o accesorio de colporrafia.

         Canasta de mediana, ginecología, laparotomía, apéndice o hernia.
         Canasta de histerectomía vaginal.
         Valvasginecológicas.

ELEMENTOS:

      _     paquete de ropa.

         Lápiz de mono polar.
       Compresas.

INSUMOS:

         Sonda de Foley 16x15 ó 14x5.

         Cistoflo.
         Mechasvaginales.
         Jeringa de 10cc.
         Jalea u lubricante.

 SUTURA:

         Catgut crómico 2- 0- 1 aguja de ½ circulo  redonda  de 36.5mm-

         Seda trenzada 0- 2/0 aguja de ½ circulo  redonda de 36.5 mm y de 3/8 cortante
de 25 mm.
         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 y de 3/8 cortante de
25mm.
         Hb 10.

ANESTESIA:

         General, peridural ó raquídea

ARREGLO DE MESA  HISTERECTOMIA VAGINAL

MESA DE RESERVA

                                                        
1. Paquete de ropa
2. Compresa de referencia con porta agujas y suturas
3. Mango de bisturi
4. Tijera de metzembaum
5. Tijera de mayo
6. Pinzas de disección
7. Pinzas Kelly
8. Pinza Rochester
9. Pinza Henny
10. Pinza Babcock
11. Pinza Allis
12. Pinza de cuello
13. Especulo
14. Sonda
15. Gasas
16. Riñonera
17. pinzas campo
TÉCNICA QUIRURGICA

1)    Asepsia y antisepsia del paciente.

2)    Se reparan los labios mayores con  seda 2/0 SH

3)    La vejiga se evacua con una sonda de Foley # 16 (se aplica lubricante en la punta)
conectada al Cistoflo y se infla el balón con solución salina (el balón debe ser
probado antes de pasarlo).

4)    Se introduce el especulo vaginal y con pinza de cuello o tenáculo se tracciona el

útero hasta su visualización, se retira el especulo.

5)    Se realiza una incisión transversal con Hb # 10 en la mucosa de la pared vaginal

anterior por debajo de la unión del útero con la vejiga.

6)    Con tijera de Metzembaum se libera la vejiga de la pared del útero terminando

esta disección con gasa hasta llegar al repliegue vesicouterino, si se llega a
lesionar la vejiga se sutura con catgut cromico2/0 sh.

7)    Se incide el pliegue vesicouterino con tijera de Metzembaum y se inserta una

valva angosta para mantener la vejiga y uréteres rechazados.

8)    Con tijera de Metzembaum se va separando la mucosa terminando con disección

roma (dedos con gasas) esto se  hace hasta ver el peritoneo, quedando expuestos
ambos ligamentos uterosacro.

9)    El ligamentouterosacro se toma con pinzas Henneay o Rochester se secciona con

tijera de Metzembaum y se colocan puntos de transfixión con catgut cromico2-1
ct1, se repara con pinza Kelly curva.

10) El ligamento cardinal izquierdo se toma con pinza Henneay o Rochester, se

secciona con tijera de  Metzembaum y se colocan puntos de reparo con catgut
crómico 2-1 ct1.

11) La arteria uterina se pinza con Henneay o Rochester, con Metzembaum y se

secciona con puntos de transfixión con cc 2-1 ct1.

12) El ligamento ancho izquierdo se pinzan y se colocan  puntos de transfixión con

Henneay o Rochester , con Metzembaum y con cc 2-1 ct1-

13) Se realiza el mismo procedimiento con el ligamento ancho uterosacro, cardinal, la

arteria uterina y el ligamento ancho derecho.

14) Con pinza de cuello se toma el cuerpo uterino y es extraído de la pelvis.

15) Luego se toma la porción superior del ligamento ancho, del cabo uterino de la
trompa el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento redondo del lado
izquierdo con pinza Rochester o Henneay, se secciona con tijera de Metzembaum
y se colocan puntos de transfixión con cc 2-1 ct1 y se deja reparado con Kelly
curva, se hace lo mismo del lado derecho.

16) Se extrae el útero para enviarlo a patología.

17) Se pasa cc1 ct1, a través del borde derecho de la incisión de la mucosa anterior
que toma la pared posterior de la vejiga superficial hasta la incisión peritoneal,
esta sutura continua con el ligamento redondo y el muñóntubo ovárico con el fin de
que el peritoneo recubra a estos tejidos.

18) Se continúa recubriendo o englobando el peritoneo sobre el ligamento ancho,

arterias uterinas, ligamentos cardinales y uterosacro atravesando estas suturas
hasta el fondo del saco posterior y se anuda la sutura uniendo todos estos
ligamentos hasta la cúpula vaginal.

19) Se realiza lo mismo del lado izquierdo quedando ocluida la incisión vaginal.

20) Con cc 2/0 ct1 se colocan puntos en la mucosa anterior, peritoneo anteriory

mucosa posterior.

21) La sonda se retira a los dos días, por lo general se hacen ejercicios vesicales a las
8 horas.

22) Conteo de gasas, sutura e instrumental-

23) Se retiran los puntos de seda de los labios mayores.

24) Posterior mente se realiza colporrafia anterior y posterior

COLPORRAFIA
Reparación de la vagina, Corrección plástica de la pared vaginal en los prolapsos
genitales. Se llama: Colporrafia anterior, cuando la reparación es del Cistocele.
Colporrafia posterior, cuando la reparación es del Retócele.

CISTOCELE:es la protrusión o hernia de la vejiga que baja hacia la apertura

vaginal. La debilidad de la pared muscular en esta condición puede producir que la
orina se escape de la vejiga cuando hay aumento de la presión abdominal interna
como cuando se tose o se estornuda.

TRATAMIENTO:
En ocasiones se le indica la práctica de ejercicios perineales para rechazar los
músculos debilitados. Son más eficaces en la primera fase del Cistocele. Si la
operación no está indicada cabe utilizar un pesario en cuadros leves. Este es un
dispositivo que se coloca en la parte superior  de la vagina para conservar otros
órganos como la vejiga, útero o intestinos, por lo general tiene forma anular o
rosquilla y estáhecho de caucho o plástico. El ginecólogo escoge el tipo de tamaño
del pesario y lo coloca.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
El tratamiento de Cistocele y la reparación del pared abdominal reciben el nombre
de colporrafia anterior, y lo que se realiza para reparar el recto celé se  llama
colporrafia posterior.

COLPORRAFIA ANTERIOR
 La colporrafia anterior consiste en la reparación de un abombamiento de la
mucosa vaginal anterior produciendo un Cistocele. esto se presenta cuando hay
un prolapso uterino.

URETEROCELES- CISTOCELES:
La hernia de la uretra y de la base de la vejiga a través del diafragma pelviano
suele ocurrir como el resultado del estiramiento de relajación del sostén
aponeurótico de los músculos del piso pelviano durante el pasar del tiempo del
conducto vaginal en la mujer multípara.
También suele ocurrir en mujeres de mayor edad que no han tenido hijos debido a
una atrofia del musculo facial y relajación similar del diafragma urogenital.
La hernia de la uretra uretroceles puede aparecer separadamente de la hernia de
la base de la vejiga Cistocele pero generalmente pueden producirse juntas el cual
determina la cistoureteroceles
                                  
SINTOMAS:
Incontinencia urinaria.
PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:
         Canasta de hernias o apéndice
         Canasta de legrado
ELEMENTOS:
         Paquete de ropa
         Compresas
         Campos ginecológicos

INSUMOS:
         Sonda de Foley 16x5.
         Jeringa de 10cc.
         Cistoflo.
         Gasas.
         Guantes.
         Mechasvaginales.
SUTURA:
         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5mm, mucosa.
         Catgut crómico 1-0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 mm, pilares.
         Seda trenzada 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 25mm, labios mayores

ARREGLO DE MESA DE COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

1. mango de bisturi 3,7

2. Tijera de metzembaum
3. tijera de mayo
 4. pinza de disección c/s garra
5. Pinza Kelly curva o  Kelly adson
6. Pinza allix
7. gasas
8. riñonera
9. compresa de referencia con suturas, jeringa, porta aguja, sonda de foley
10. pinza de cuello y especulo
11. Cistoflo
12. guantes
13. paquete de ropa y canasta del instrumental
14. pinza de campo
TÉCNICA QUIRÚRGICA.

1)    Posición de litotomía y vestida del paciente.

2)    Colocacion de los puntos de seda 2/0 en los labios mayores con el fin de
separarlos y dejar expuestos el campo operatorio.

3)    Se coloca la sonda de Foley.

4)    Se coloca el especulo vaginal para que el cirujano pueda observar hasta que
llegue al Cistocele con pinza de cuello o tenáculos se  tracciona el cuello uterino
hasta adelante.

5)    Se colocan 2 pinzas allis en la pared inferir de la pared vaginal anterior  y otra mas
o menos a 2 cm del meato uretral.

6)    Con Mb 3 h 10 se realiza una incisión en la mucosa de la pared anterior entre las

pinzas allis (verticalmente).

7)    Con pinzas allis se toman los bordes de esta incisión y se introduce la punta de la
tijera de metzembaum debajo de la mucosa como labrando un túnel, Abriendo y
cerrando las tijeras de metzembaum, esto se hace para separar la mucosa vaginal
anterior de la fascia pubovesical.

8)    Se incide esta mucosa en la línea media con tijera de metzembaum abriendo
lateralmente o en forma de abanico, la disección termina hasta alcanzar la región
del meato urinario con disección roma (dedos de los cirujanos envueltos en gasa),
evitando así lesionar  la uretra.

9)    Con esa disección se deja expuesta la fascia pubovesicouterino.

10) Con pinza de disección se levanta la vejiga lo suficiente para exponer mejor los
pilares de la fascia pubovesicouterino que queda al lado y lado de la vejiga.

11) Estos pilares son afrontados a la línea media y suturada al cuello uterino con cc 1
ct1
NOTA: siempre que se valla hacer una colpoperinorrafia se hace primero una colporrafia
anterior y luego la colporrafia posterior

COLPORRAFIA POSTERIOR

Consiste en la reparación de un abombamiento de la pared vaginal posterior y el

peritoneo, debido a que se presentan un retrocede por alteración de los musculos
elevadores del anolo cual produce incontinencia fecal.
Indicaciones:
  Multiparicidad vaginal.
  Prolapsotetrócele.

Contraindicaciones:
         Hemorragias.
         Fistula recto vaginal.
PROTOCOLO

INSTRUMENTAL:

         Canasta de hernias o apéndice

         Canasta de legrado o accesorio de colporrafia.

ELEMENTOS:

         Paquete de ropa
         Compresas
         Campos ginecológicos o dos fundas o perneras

INSUMOS:
1)    Sonda de Foley 16x5.
2)    Jeringa de 10cc.
3)    Cistoflo.
4)    Gasas.
5)    Guantes.
6)    Mechasvaginales.

SUTURA:

         Catgut crómico 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5mm, mucosa.

         Catgut crómico 1-0 aguja de ½ circulo redonda de 36.5 mm, pilares.

Medicamentos y soluciones:
         Soluciónsalina.
         Xilocaina jarabe o gel lubricante.
TÉCNICA QUIRURGICA

)  -  se colocan 2 pinzas allix a lado y lado de la pared vaginal posterior.

2)    Con Mb 3 h 10 se realiza una incisión de forma lateral de pinza a pinza en la

mucosa vaginal posterior, con  el fin de disecar o reparar la mucosa posterior de la
mucosa rectal.

3)    Se profundiza la incisión con tijera de metzembaum  y pinza de disección con

garra o gasas.

4)    Se van traccionando los bordes de la mucosa con pinza allix.

5)    Se disecan los musculos elevadores del ano con gasa y se colocan puntos de
catgut cromado 1 ct1 con el fin de reforzar la pared vaginal posterior.

6)    El excedente de la mucosa vaginal se seccionan con tijera de metzembaum y se

aproximan los bordes de catgut cromado 2/0 ct1.