UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS

“FRANCISCO GARCÍA SALINAS”

UNIDAD ACADÉMICA DE ENFERMERÍA
PROGRAMA ACADÉMICO DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
COORDINACIÓN DE SERVICIO SOCIAL

CASO CLÍNICO:
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTE
HOSPITALIZADO CON IAM

ALUMNO: JUAN PABLO SOSA

ADSCRIPCIÓN: HOSPITAL GENERAL ZACATECAS
“LUZ GONZÁLEZ COSÍO”
COORDINADOR DE SERVICIO SOCIAL: M.C.S. VICTOR
ANTONIO CARRILLO MÁRQUEZ

FECHA DE ELABORACIÓN:
NOVIEMBRE 2022
 FORMATO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: J.G.L. EDAD: 69 AÑOS

Diagnóstico: Infarto Agudo al Miocardio con elevación del segmento ST

DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIZACIÓN:

TIPO DE DIAGNÓSTICO
 Refiere dolor torácico  Alteración del ritmo Dominio 4: actividad/reposo 1. DISMINUCIÓN DEL GASTO
subesternal intenso de cardiaco. Clase 4: respuesta CARDIACO (0029).
3 horas de evolución,  Elevación del segmento ST. cardiovascular/pulmonar 2. DOLOR AGUDO (0132).
que se irradia hacia la  Taquicardia. Código: 0029 3. PATRÓN RESPIRATORIO
mandíbula y el brazo  Piel fría y sudorosa. INEFICAZ (0032).
izquierdo.  Disnea. Disminución del gasto cardiaco R/C 4. RIESGO DE DISMINUCIÓN DE
 Disnea. alteración del ritmo cardiaco M/P LA PERFUSIÓN TISULAR
 Nauseas. elevación del segmento ST, taquicardia, CARDIACA (0200).
 Sudoración profusa. disnea, piel fría y sudorosa.
 Antecedentes de
diabetes II e
hipertensión.
 Fumador habitual 1 a 2
paquetes diarios.
 Antecedentes
familiares defunciones
por infartos.
Dominio 4: actividad/reposo
 Paciente alerta,
Clase 4: respuesta
orientada en tiempo y
 Disnea. cardiovascular/pulmonar
espacio.
 Taquipnea. Código: 0032
 T/A 170/90 mmHg
 117 FC.  Dolor torácico.
Patrón Respiratorio Ineficaz R/C dolor
 Saturación de oxigeno torácico M/P disnea y taquipnea.
91%.
 FR 28.
 Piel fría sudorosa.
 Relleno capilar menos
de 3 segundos. Dominio 4: actividad/reposo
 Pulsos periféricos Clase 4: respuesta
 Antecedentes familiares de cardiovascular/pulmonar
potentes e iguales.
enfermedad arterial Código: 0200
 Lechos ungueales coronaria.
sonrosados.  Hipertensión.
 A la auscultación se Riesgo de disminución de la perfusión
 Elevación de marcadores tisular cardiaca R/C antecedentes
escucha un cuarto biológicos de necrosis
ruido, estertores familiares de enfermedad arterial
cardiaca. coronaria, elevación de marcadores
basales y soplo de  Baja perfusión a nivel de
regurgitación basal. biológicos de necrosis cardiaca, baja
circunfleja coronaria perfusión a nivel de circunfleja coronaria
 EKG con alteración del izquierda.
ritmo cardiaco y izquierda.
 elevación del segmento
ST.
 Marcadores biológicos
de necrosis miocárdica
presentes, troponinas
 Paciente infartado. Dominio 12: Confort.
cardiacas, CK e
 Piel fría y sudorosa. Clase 1: Confort físico.
isoenzimas de CK, GA,
 Refiere dolor torácico Código: 0132.
HC.
 Baja perfusión a nivel de subesternal intenso.
 Disnea. Dolor Agudo R/C isquemia cardiaca M/P
circunfleja izquierda,
 Sudoración profusa. refiere dolor torácico subesternal intenso,
según ecocardiograma.
 Hipertensión. hipertensión, taquicardia, sudoración
 pH 7.42, PCO2 50 profusa.
mmHg, PO2 89 mmHg,  Taquicardia.
HCO3 23 mmol.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESCALAS DE MEDICIÓN
DIAGNÓSTICO ENFERMERO Desviación Desviación
PLANEACIÓN NOC INDICADORES grave del sustancial
Desviación Desviación leve Sin Desviación
NANDA rango del rango
moderada del del rango del rango
rango normal normal normal
normal normal
Hallazgos del
M A
Dominio 4: Actividad/Reposo. Dominio: Salud electrocardiograma
Clase 4: Respuesta cardiovascular. fisiológica (II) Presión arterial media M A
Etiqueta: Disminución del gasto Clase: Cardiopulmonar
cardiaco. (E)
Código:0029 Resultado: Perfusión
tisular: cardiaca (0405)
OTRA ESCALA
Definición: la cantidad de sangre Definición: Adecuación
bombeada por el corazón es del flujo sanguíneo a
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
inadecuada para satisfacer las través de los vasos
demandas metabólicas del coronarios para Taquicardia M A
cuerpo. mantener la función Diaforesis profusa M A
cardiaca
Diagnóstico estructurado: Objetivo Esperado:
Disminución del gasto cardiaco Favorecer la Perfusión
R/C alteración del ritmo cardiaco tisular: cardiaca del
M/P elevación del segmento ST, paciente infartado.
taquicardia, disnea, piel fría y
sudorosa.
Guía De Práctica Clínica. EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Código: GPC-IMSS-672-18
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Nombre: Se colocó un acceso intravenoso periférico y se monitorizo de forma no D
Infarto Agudo de Miocardio invasiva la saturación de oxígeno. Coll, 2016
con elevación del Se inició el tratamiento de reperfusión coronaria con fibrinolíticos a base de A
segmento ST Tenecteplasa. Ibáñez, B 2018
D
En la aplicación de la fibrinólisis:
Protocolo de
- Comprobamos que no existieran contraindicaciones.
tratamiento de IAM
- Lavamos la vía intravenosa con 10 ml de suero fisiológico previo a
con elevación de
la aplicación y posterior a esta.
segmento ST, 2015
Durante la infusión de la fibrinólisis monitorizamos al paciente con la toma
D
de tensión arterial (TA) cada 15 minutos y mantuvimos el monitoreo
Coll Y, 2016
cardiaco continuo.
Clasificación de EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA
Intervenciones de
Enfermería
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Código: 4044 Punto de buena práctica
clínica
Administramos medicamentos que evitaran la isquemia (Tenecteplasa 40
(Butcher M, Bulechek G,
mg). Dochterman JM &
Nombre: Cuidados Wagner CM, 2019)
Cardiacos: Agudos Punto de buena práctica
clínica
Controlamos la eficacia de la medicación. (Butcher M, Bulechek G,
Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Vigilamos las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros
(Butcher M, Bulechek G,
hemodinámicos. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Seleccionamos la mejor derivación de ECG para la monitorización continua. (Butcher M, Bulechek G,
Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Monitorizamos el ritmo y la frecuencia cardiaca. (Butcher M, Bulechek G,
Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
 EVALUACIÓN Y REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO

1. Posterior a la ejecución de las intervenciones de enfermería, logramos favorecer la perfusión tisular: cardiaca de nuestro
paciente infartado.
2. Los hallazgos del electrocardiograma tenían una desviación grave del rango normal y se logró llevar a una desviación
moderada, ya que la elevación del segmento ST disminuyó.
3. La presión arterial media presentaba una desviación sustancial del rango normal (116 mmHg), y se logró disminuir a una
desviación del rango normal (93 mmHg).
4. La taquicardia era moderada (117 lpm) y se logró que fuera leve (90 lpm).
5. La diaforesis profusa era sustancial y se mejoró hasta llegar a ninguna.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ESCALAS DE MEDICIÓN

PLANEACIÓN NOC INDICADORES
NANDA Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
Dolor referido M A
Dominio 12: Confort. Dominio: Salud Diaforesis M A
Clase 1: Confort físico. percibida (V)
Etiqueta: Dolor Agudo. Clase: Sintomatología
Código:0132 (V)
OTRA ESCALA
Definición: Experiencia sensitiva y Resultado: Nivel del
emocional desagradable dolor (2102) Desviación Desviación
Desviación Desviación leve Sin Desviación
ocasionada por una lesión tisular grave del sustancial
moderada del del rango del rango
rango del rango
real o potencial o descrita en tales Definición: Intensidad normal normal
rango normal normal normal
términos; inicio súbito o lento de del dolor referido o Frecuencia cardiaca apical M A
cualquier intensidad de leve a manifestado.
Presión arterial M A
grave con un final anticipado o
previsible y una duración inferior Objetivo Esperado:
a 6 meses. Disminuir el nivel del
dolor.
Diagnóstico estructurado:
Dolor Agudo R/C isquemia
cardiaca M/P refiere dolor
torácico subesternal intenso,
hipertensión, taquicardia y
sudoración profusa.
Guía De Práctica Clínica. EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Código: GPC-IMSS-672-18
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Nombre: Se administró analgésico opiáceo intravenoso (10 mg de morfina d.u. y D
Infarto Agudo de Miocardio dosis de 2 mg cada 20 minutos en 3 ocasiones). Coll, 2016
con elevación del Punto de Buena
Monitorizamos los efectos adversos de los analgésicos prescritos (opioides).
segmento ST Práctica Clínica.

Punto de Buena
Verificamos la prescripción médica para evitar errores por medicación.
Práctica Clínica.

Todos los medicamentos que administramos al paciente quedaron Punto de Buena

registrados en la hoja de enfermería. Práctica Clínica.

Tomamos ECG posterior a cada episodio de dolor referido y después de la Punto de Buena
administración de medicamentos. Práctica Clínica.
Empleamos la escala visual análoga para evaluar y reevaluar la intensidad del Punto de Buena
dolor. Práctica Clínica.
Clasificación de EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA
Intervenciones de
Enfermería
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Código: 1400 Punto de buena práctica
clínica
Nos aseguramos de que el paciente recibiera los cuidaos analgésicos (10 mg
(Butcher M, Bulechek G,
de morfina d.u. y dosis de 2 mg cada 20 minutos en 3 ocasiones). Dochterman JM &
Nombre: Manejo del Dolor Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Realizamos una valoración exhaustiva del dolor que incluía la localización,
(Butcher M, Bulechek G,
características, duración, frecuencia, intensidad y lo que lo desencadenó. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Evaluamos con el paciente y el equipo multidisciplinario, la eficacia de las
(Butcher M, Bulechek G,
medidas pasadas del control del dolor que utilizamos. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
Utilizamos un método de valoración adecuado que nos permitió el clínica
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayudo a identificar los (Butcher M, Bulechek G,
factores desencadenantes reales y potenciales. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
 EVALUACIÓN Y REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO

1. Posterior a la ejecución de las intervenciones de enfermería, logramos disminuir el nivel del dolor del paciente infartado.
2. El dolor referido, era grave y logro llevarse a leve
3. La diaforesis, fue sustancial y se avanzó a leve.
4. La frecuencia cardiaca apical presentaba una desviación moderada del rango normal (117 lpm) y logro que fuera solo una
desviación leve del rango normal (90 lpm).
5. La presión arterial tenía una desviación sustancial (170/90 mmHg), y se logró disminuir a una desviación leve del rango
normal (120/85 mmHg).
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ESCALAS DE MEDICIÓN

PLANEACIÓN NOC INDICADORES
NANDA Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
Disnea de reposo M A
Dominio 4: Actividad/reposo. Dominio: Salud
Clase 4: Respuesta fisiológica (II)
cardiovascular/pulmonar Clase: Cardiopulmonar
Etiqueta: Patrón Respiratorio (E)
Ineficaz.
OTRA ESCALA
Código:0032 Resultado: Estado
Respiratorio (0415) Desviación Desviación
Desviación Desviación leve Sin Desviación
Definición: La inspiración o grave del sustancial
moderada del del rango del rango
rango del rango
espiración no proporciona una Definición: normal normal
rango normal normal normal
ventilación adecuada. Movimiento del aire Frecuencia respiratoria M A
hacia adentro y fuera
Diagnóstico estructurado: de los pulmones e
Patrón Respiratorio Ineficaz R/C intercambio alveolar de
dolor torácico M/P disnea y dióxido de carbono y
polipnea. oxígeno.

Objetivo Esperado:
Facilitar el Estado
Respiratorio.
Guía De Práctica Clínica. EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Código: GPC-IMSS-672-18
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Nombre: Suministramos oxígeno a 3 litros por minuto, por medio de cánula nasal por I
Infarto Agudo de Miocardio los signos de insuficiencia cardiaca. Ibáñez B, 2018
con elevación del D
Monitorizamos la oximetría de pulso en las primeras 6 horas.
segmento ST Coll Y, 2016

Monitorizamos los signos vitales cada 1 hora (primeras 6 horas); cada 2 D

horas (resto de las primeras 24 horas). Coll Y, 2016
Clasificación de Evidencia, Recomendaciones y Puntos de Buena Práctica Clínica
Intervenciones de
Enfermería
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Código: 3320 Punto de buena práctica
clínica
Preparamos el equipo de oxígeno y administramos a través de un sistema
(Butcher M, Bulechek G,
calefactado y humidificado. Dochterman JM &
Nombre: Oxigenoterapia Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Administramos oxígeno suplementario, por medio de cánula nasal a razón
(Butcher M, Bulechek G,
de 3 litros por minuto. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Controlamos la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetria. (Butcher M, Bulechek G,
Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Comprobamos el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiriera con
(Butcher M, Bulechek G,
los intentos de respirar por parte del paciente. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
 EVALUACIÓN Y REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO

1. Posterior a la ejecución de las intervenciones de enfermería, logramos facilitar el Estado Respiratorio del paciente.
2. La disnea de reposo era sustancial y logramos disminuirla a leve.
3. La Frecuencia Respiratoria presentaba una desviación moderada del rango normal (28 fr) y logramos llevarla a una desviación
leve del rango normal (22 fr).
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ESCALAS DE MEDICIÓN

PLANEACIÓN NOC INDICADORES
NANDA

Dominio 4: Actividad/reposo. Dominio: Salud

Clase 4: Respuesta fisiológica (II)
cardiovascular/pulmonar Clase: Cardiopulmonar
Etiqueta: Riesgo de disminución (E)
de la perfusión tisular cardiaca. Resultado: Perfusión
OTRA ESCALA
Código:0200 tisular: cardiaca (0405)
Definición: Adecuación Desviación Desviación
Desviación Desviación leve Sin Desviación
Definición: Riesgo de disminución del flujo sanguíneo a grave del sustancial
moderada del del rango del rango
rango del rango
de la circulación cardiaca través de los vasos normal normal
rango normal normal normal
(coronaria) coronarios para Enzimas cardiacas M A
mantener la función
Diagnóstico estructurado: cardiaca
Riesgo de disminución de la Objetivo Esperado:
perfusión tisular cardiaca R/C Elevar la Perfusión
antecedentes familiares de tisular: cardiaca del
enfermedad arterial coronaria, paciente infartado.
elevación de marcadores
biológicos de necrosis
cardiaca, baja perfusión a nivel
de circunfleja coronaria
izquierda.
Guía De Práctica Clínica. EVIDENCIA, RECOMENDACIONES Y PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Código: GPC-IMSS-672-18
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Nombre: Se monitorizó electrocardiográficamente de manera continua, ya que es un I
Infarto Agudo de Miocardio paciente con IAMCEST Ibáñez B, 2018
con elevación del Se tomaron muestras de sangre para tener el seguimiento de las enzimas I
segmento ST cardiacas. Ibáñez B, 2018
Además de los biomarcadores se dio seguimiento de : Biometría hemática
D
completa, plaquetas, tiempos de coagulación, electrolitos séricos, perfil de
Borrayo G, 2017
lípidos y examen general de orina
Clasificación de Evidencia, Recomendaciones y Puntos de Buena Práctica Clínica
Intervenciones de
Enfermería
NIVEL INTERVENCIÓN GRADACIÓN
Código: 4044 Punto de buena práctica
clínica
Monitorizamos el ritmo y la frecuencia cardiaca. (Butcher M, Bulechek G,
Nombre: Cuidados Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
cardiacos: agudos. Punto de buena práctica
clínica
Seleccionamos las mejores derivaciones de ECG para la monitorización
(Butcher M, Bulechek G,
continua. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
Punto de buena práctica
clínica
Extrajimos muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y
(Butcher M, Bulechek G,
AST. Dochterman JM &
Wagner CM, 2019)
 EVALUACIÓN Y REDACCIÓN NARRATIVA DEL RESULTADO

1. Posterior a la ejecución de las intervenciones de enfermería, logramos elevar la perfusión tisular: cardiaca de nuestro
paciente infartado.
2. Ya que las Enzimas Cardiacas se encontraban en una desviación grave del rango normal y logramos llevarlas a una desviación
moderada del rango normal.