CASO CLINICO
DRA. GINA IRMA AGUILAR SAFORA
[email protected]ANAMNESIS
NOMBRE Y APELLIDO: J.T.B.S
FECHA DE NACIMIENTO: 27/04/2016
LUGAR DE NACIMIENTO: Chaclacayo
DOMICILIO ACTUAL: Urbanización Miguel Grau - Chaclacayo
EDAD: 1 año 8 meses SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO POR EMERGENCIA: 30/12/2017
FECHA DE INGRESO A NEUMOLOGÍA: 03/01/2018
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 12 días
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Signos y Síntomas Principales: Fiebre, Respiración rápida, Cianosis al llanto.
RELATO DE LA ENFERMEDAD
La madre refiere que 10 días antes del ingreso (DAI) presentó fiebre de 40°C, tos y rinorrea por
lo que acude a Consultorio particular, donde le indican tratamiento antibiótico que no
especifica, y metamizol para la fiebre.
6 DAI Persiste alza térmica, acude nuevamente a consultorio particular le indican amoxicilina
(no menciona dosis) y corticoide, notando mejoría.
4 DAI reinicia la fiebre T°: 39°C, Respiración rápida por lo que acude al Hospital más cercano
donde le indican Nebulización y amoxicilina
2 DAI, persiste febril T: 39°C, respiración rápida, por lo que acude a emergencia donde se
decide su hospitalización, (2 días después pasa a Neumología)
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: disminuido SED: incrementada
ORINA: conservado DEPOSICIONES: conservado
SUEÑO: alterado
ANTECEDENTES
Fisiológicos
Producto de 1 gestación con 10 CPN, no complicaciones durante el embarazo.
Nacido por parto distócico, circular de cordón, llanto inmediato, alojamiento conjunto y alta
conjunta (2 días).
P. Nacimiento: 3100 Talla: 51 cm APGAR: 8’ - 9’ Vacunas: ver tarjeta de vacuna
Desarrollo Psicomotor: normal (CC: 3m, CT: 6m, Marcha: 12 meses)
Patológicos
Enfermedades anteriores: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Quirúrgicos: Niega.
Familiares
Padre de 28 años, sano.
Madre de 25 años, sano.
Abuelo: con proceso respiratorio alto.
Socio económico
Vivienda de material noble, 1 habitación, viven 3 personas.
Servicios: Luz, agua, desagüe. Animales domésticos: perro, gato.
Epidemiológicos
Niega contacto TBC
EXAMEN FISICO
Funciones Vitales: F.C: 172x’ F.R: 79x’ T°: 40°C Sat. O2: 95- 96% (FiO2 0.21%).
Peso: 10. 900 Kg Talla: 75cm
Ectoscopia: Despierto, quejumbroso, ventila espontáneamente, con distres respiratorio
moderado, conectado con el entorno.
PIEL TCSC: Tibia, húmeda, elástica, llenado capilar < 2”, no cianosis.
CABEZA: Normocefala.
OJOS: Simétricos, no secreciones, pupilas isocóricas.
BOCA: Mucosas húmedas, no cianosis
NARIZ: No secreciones, no aleteo.
OIDOS: Permeables, no secreciones.
OROFARINGE: Leve eritema, no exudado.
CUELLO: Cilíndrico, móvil, adenopatía < de 1 cm Bilateral
TORAX: Amplexación disminuida HTD, tiraje subcostal, intercostal moderado supra-esternal
leve
PULMONES: MV disminuido en HTD, matidez 2/3 inferiores HTD.
CARDIOVASCULAR: RCR, no soplos, pulsos periféricos (+).
ABDOMEN: RHA (+), blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias.
GENITALES: Masculinos, testículo en bolsa escrotal.
LOCOMOTOR: Moviliza 4 extremidades, rangos articulares conservados.
NEUROLOGICO: Despierto, conectado con el entorno, activo, reactivo, tono, fuerza y movilidad
conservado, pupilas isocoricas foto-reactivas, no focaliza, no signos meníngeos
EXAMENES AUXILIARES:
IMAGENES
INGRESO
DURANTE HOSPITALIZACION
LABORATORIO
TRATAMIENTO
Al ingreso en emergencia Fecha: 30/12/17, Edad: 1ª 8m, Peso: 10.9 KG,
H2O: 180 cc/kg/día SC=0.5m2
NPO
Dextrosa 5% 1000 cc
NaCl 20% 20cc VT : 960cc (54cc/hora)
KCl 20% 10cc
Ceftriaxona 550 mg EV c/12 horas (100mg/kg/dia)
Vancomicina 160 mg EV c/ 6 horas (59 mg/kg/día)
Metamizol 220 mg EV PRN T° > 38°
O2 suplementario para mantener Sat O2 >92%
Cabecera 45°
CFV+OSA+BHE
EVOLUCION
