SME COLEDOCIANO
Definición
El síndrome coledociano es el conjunto de síntomas y signos que aparecen como
consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extrahepática, ya sea benigna o maligna, y se
caracteriza por la triada de ictericia, coluria y acolia/hipocolia.
Coledocolitiasis: presencia de cálculos en el colédoco como consecuencia de su migración
desde la vesícula (litiasis coledociana secundaria) o de su formación en la vía biliar
extrahepatica o intrahepatica (litiasis coledociana primaria).
Residual (<2 años), recidivante (> 2 años). El paso de cálculos vesiculares a la vía biliar
ocurre en 10-15% de las colelitiasis. Los cálculos biliares no detectados permanecen en la
via biliar en 1-5% de los pacientes sometidos a colecistectomía.
Etiología: Puede tener distintas causas pero todas producen un impedimento total o parcial
de la llegada de bilis al duodeno
-Luminar: Coledocolitiasis (de colesterol si son 2rios, de pigmentos si son 1rios), Parásitos
(Ascaris lumbricoide, fasciola hepática, quiste hidatídico abierto a la vía biliar)
-Parietal: ColangioCa, CEP, atresia biliar, estenosis postCx, quistes del colédoco.
-Extraparietal: Afectación tumoral o inflamatoria de vísceras circundantes. Sme de Mirizzi
tipo 1. Pancreatitis aguda o crónica ya sea x edema como por fibrosis o pseudoquiste). Tu
Ca páncreas, Tu 2da porción del duodeno. Tu ampolla de vater.
Fisiopatología
La obstrucción biliar aumenta la presión canalicular y reduce el flujo de bilis.
La obstruccion biliar provoca dilatacion progresiva de los conductos biliares intrahepaticos
conforme aumenta la presion dentro del arbol biliar. El flujo de bilis hepatica se ve
interrumpido y la regurgitacion de la bilirrubina conjugada a sangre produce ictericia
asociada a orina oscura (bilirrubinuria) y heces poco pigmentadas (acolia).
Las manifestaciones clínicas de la colestasis derivan de la acumulación en el hígado,
sangre y otros tejidos de las sustancias habitualmente excretadas por la bilis, dando lugar a
ictericia por acumulacion de bilirrubina, prurito cutáneo, coluria por pigmentos biliares en
orina y acolia por su falta de excreción en las heces.
Otros síntomas son secundarios a la malabsorción de determinados nutrientes debido a la
falta de los ácidos biliares para su adecuada digestión. Puede aparecer esteatorrea, pérdida
de peso, y déficit de vitaminas liposolubles (A,D,E,K).
Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la vesícula pueden pasar al duodeno
sin producir síntomas (especialmente los menores de 3 mm). Sin embargo, en otras
oportunidades su migración está relacionada con el inicio de una pancreatitis (Pancreatitis
biliar).
La >> de los cálculos de via biliar son de colesterol, formados en la VB. Los calculos
primarios que se originan de novo en los conductos suelen ser calculos pigmentarios pardos
que se desarrolas en pacientes con:
-Parasitosis hepatobiliar o colangitis crónica recurrente
-Anomalias congenitas de la via biliar (en especial enfermedad de caroli)
-Dilatación, esclerosis o estenosis de la via biliar
Anatomía patológica: Cálculos pigmentarios pardos > Fr en coledocolitiasis 1ria. Cálculos de
colesterol > Fr en coledocolitiasis 2ria.
Clínica:
Ictericia, coluria, acolia/hipocolia, prurito, xantelasma, xantomas (hipercolesterolemia),
esteatorrea, signos déficit de vitaminas liposolubles (A,D,E,K), fiebre, signos de rascado.
Otras manifestaciones dependiendo de la causa: signos de impregnación neoplásica, cólico
biliar (AMPLIAR), fiebre, etc.
Los cálculos de la via biliar pueden cursar asintomaticos durante años, pueden ser
evacuados espontáneamente hacia el duodeno o >> Fr pueden presentarse con cólico biliar
o sus complicaciones (COLANGITIS, ICTERICIA OBSTRUCTIVA, PANCREATITIS→ >30%
de las coledocolitiasis tiene PA, CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA).
La obstrucción aguda transitoria en general causa cólicos biliares (estudios recientes
demuestran que el 30 % de los cólicos vesiculares son en realidad migraciones Litiásicas
transpapilares), mientras que la obstrucción que se desarrolla en forma gradual puede
presentarse con prurito e ictericia solamente. Si las bacterias proliferan, puede producirse
colangitis
Ex Complementarios
Laboratorio:
-Hemograma: leucocitosis (sospechar sobreinfección colangitis).
-VSG
-BT: Aumento a costa de BD. 2-10 mg/dl. Valores > deben hacernos pensar en
obstrucción neoplásica >20 gr/dl según harrison
-GOT/GPT: N o levemente aumentadas.
-FAL: Muy aumentada. x 5, >5 veces pensar en neoplasia u obstrucción por
estenosis
-GGT/5NT: Muy aumentadas
-Serologia de hepatitis: anti VHA, anti VHC, HBsAg, HBeAg, antiHBcAg IgM
-Amilasa
Ecografía hepatobiliopancreática: Menos sensible que para litiasis vesicular, sobre todo si
es un calculo en via biliar distal pq se interpone el gas de duodeno.
Litiasis: Cálculo hiperecogenico c/sombra acústica posterior.
Dilatación del colédoco >7-8 mm
TC: > sensible, no de uso corriente. Se utiliza ante dudas para diferenciar la coledocolitiasis
de obstrucciones neoplásicas.
ColangioRM
Diagnóstico: Clínico + Laboratorio + Imagenología
Tratamiento
Asociado a colelitiasis
-Colecistectomia laparoscópica con colangiografía intraoperatoria+ Tx en un tiempo en el
mismo acto quirurgico (vía transcística c/canastilla o coledocotomia)
Luego de coledocotomia colocar tubo en T de Kehr. Conecta el coledoco con la pared
abdominal, drena la bilis. Evitar fuga de bilis con bilioma y/o estenosis del coledoco. Se
retira a los 40-45 días, posterior a la fistulizacion.
-CPRE + posterior colecistectomía laparoscópica en las primeras 48 hs.
No asociado a colelitiasis:
-CPRE c o s/esfinterotopapilotomia endoscopica.
-Anastomosis biliodigestiva: Anastomosis coledocoduodenal por vía laparoscópica,
permitiendo la eliminación por vía digestiva en caso de cálculos olvidados. En pacientes
añosos, con alto riesgo quirurgico, vía biliar con múltiples litiasis y muy dilatada. Tambien
ante estenosis distales benignas como consecuencia de litiasis coledociana de larga data.
El tratamiento de los pacientes con litiasis coledociana asociada a litiasis vesicular se debe
realizar durante el mismo acto operatorio, mediante la exploracion radiografica para
confirmar su existencia (colangiografia intraoperatoria trancisica) y la extraccion del cálculo
o de los calculos mediante una coledocotomia. En algunas oportunidades se puede intentar
la extraccion transcistica mediante la utilización de una canastilla introducida bajo vision
radioscopica. Excepcionalmente, la imposibilidad de extraer un calculo enclavado en la
papila de Vater puede obligar a Ia realizacion de una papilotomfa quinirgica a traves de una
duodenotomia, Despues de la exploracion de la via biliar se suele drenar el coledoco con un
tubo en T de Kerh, que impide la fuga de bilis tras la coledocorafia. Sin embargo, en casos
ideales en que se haya podido asegurar la inexistencia de litiasis residual y el buen
funcionamiento de la papila (por coledocoscopia) se puede realizar el cierre primario del
coledoco.
Con el advenimiento de la cirugia Iaparoscopica el tratamiento de la litiasis coledociana
asociada a litiasis vesicular se ha modificado, ya que algunos autores prefieren ei trata-
miento endoscopico de los calculos del coledoco y luego el tratamiento Iaparoscopico de la
vesicula en las primeras 48 horas. Esta asociación de métodos terapéuticos, cuya
implementación durante la cirugía convencional no había registrado claras ventajas, debe
restringirse a casos selcccionados, ya que la suma de morbilidades de ambos procedimien-
tos puede hacerlos peligrosos. Por otra parte, la implementación del tratamiento de litiasis
coledociana por via laparoscopica, ya sea a traves del cistico o mediante coledocotomia
laparoscopica, es una posibilidad que permite el tx de litiasis biliar en forma completa. No
obstante, todavia no existe acuerdo sobre el mejor metodo.
Una situacion especial esta dada por la presencia de litiasis multiples con via biliar muy
dilatada, y especialmente cuando se presenta en pacientes muy añosos. En tales
circunstancias, al tratamiento ya referido de extraccion de calculos puede agregarse una
anastomosis colodecoduodenal, que permitida en caso de calculos olvidados su eliminacion
a traves de la comunicacion biliodigestiva y evitar así posibles cuadros de colangitis muy
riesgosos en este grupo etario. La misma solucion se puede adoptar cuando existen
estenosis distales benignas como consecuencia de una litiasis coledociana de larga data.
Si la litiasis es ademas intrahepatica, o la exploracion radiolpgica no es convincente en
cuanto a la posibilidad de litiasis residual, la utilizacion de un coledoscopio flexible permite
una mejor exploracion. En la actualidad los hay para usarlos por via laparoscopica provistos
de un canal de trabajo para poder extraer los calculos mediante una canastilla o romperlos
por ondas hidroelectricas.
