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Este documento es una autorización para una consulta de control o seguimiento por un especialista en hematología en la Clínica Los Nogales emitida por Salud Total EPS. Incluye información del paciente como Nelson Yesid Patiño Medina, el diagnóstico de D69.3, y autoriza el código 8903511100 para la consulta con un co-pago de $3,700.

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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 17 May 2022 10:29 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1012417330
Nombre : NELSON YESID PATIÑO MEDINA Fecha Nacimiento : 26 Dic 1994
Dirección : CL 65A 77I 30 SUR Telefono :3124575633
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3124575633 E-Mail : [email protected]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Nov 2022
Diagnosticos :D69.3 Nap Anterior : 80899-2223357541
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05172022074735
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903511100 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN HEMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 55 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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