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Orden Gastroenterologia

Este documento es una autorización para una consulta externa de gastroenterología en la IPS Sociedad de Cirugía Hospital San José. La autorización es para Nelson Yesid Patiño Medina, afiliado a Salud Total EPS, para una consulta de primera vez por un valor de cuota moderadora de $3,700. La autorización fue dada por LizMeT y es válida hasta el 8 de marzo de 2023.

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Este documento es una autorización para una consulta externa de gastroenterología en la IPS Sociedad de Cirugía Hospital San José. La autorización es para Nelson Yesid Patiño Medina, afiliado a Salud Total EPS, para una consulta de primera vez por un valor de cuota moderadora de $3,700. La autorización fue dada por LizMeT y es válida hasta el 8 de marzo de 2023.

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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 09 Sep 2022 17:12 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1012417330
Nombre : NELSON YESID PATIÑO MEDINA Fecha Nacimiento : 26 Dic 1994
Dirección : CL 65A 77I 30 SUR Telefono :3124575633
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3124575633 E-Mail : NELSONYPM1994@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD DE CIRUGIA HOSPITAL SAN Nit : 899999017 Código : 4009
JOSE
Dirección : CL 10 18 75 Telefono : 3538008-3538000
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 08 Mar 2023
Diagnosticos :A09.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09092022147128
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902460200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 55 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LizMeT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
ITTransaccional Daño de formato en la [Link] 80899-2243962395

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