ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1058788800

Fecha de Expedición: 2023/05/05 Hora: [Link] Evento No.: 12616855
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932105878880000008(92)001000001053812906(93)20231230

CC 1053812906 JHONATHAN CEBALLOS GRAJALES COTIZANTE ACTIVO Edad: 31 años
Fecha N: 1991/08/24 Semanas Cotizadas: 516 Plan: POS INTERCONSULTAS SAS SEDE 1
Tel: 8811896 Tel Contacto: 8811896 Celular: 3128853556 Correo: incapacidades@[Link]

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

SERVICIOS
ESPECIALES DE NIT 890807591 CH: 170010010301
SALUD DE CALDAS
Datos de Contacto: 6068849999- 6068782500 EXT. 3070 - 3125222722 -
Dirección: CL 48 # 25 - 71
AGARCIA@[Link] - [Link]

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO
Porcentaje de Copago: 0 Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: K429 Diagnóstico de Egreso: K429
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Cant Bila Prof Tipo de
Procedimientos Autorizados UVR Acto Vía A/S
CUPS SURACUPS Tarifario idad teral esio Sala
RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE PIEL
Y/O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO AREA
864105 864105 864105 1 100 1 1 A U 1 CIRUGIA
GENERAL, CON REPARACION (COLGAJO Y/O
INJERTO)

534001 534001 534000 HERNIORRAFIA UMBILICAL SOD (84) 1 60 1 1 A U 1 CIRUGIA

DETALLES
MATERIALES HONORARIOS MEDICO HONORARIOS
Código HONORARIOS AYUDANTE DERECHOS DE SALA
QUIRUGICOS CIRUJANO ANESTESIOLOGO
Tarifario
% UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant. % UVR Cant.
864105 100 100 1 100 100 1 100 100 1 100 100 1 100 100 1
534000 60 36 1 50 30 1 50 30 1 60 36 1 60 36 1
OBSERVACIONES

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/12/30. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado
 ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1058788800

Fecha de Expedición: 2023/05/05 Hora: [Link] Evento No.: 12616855
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA
Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado