RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá
en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, llenar la declaración jurada en todos los campos correspondientes a
revistiendo los datos allí consignados carácter de declaración su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o
jurada. razón social y domicilio de los empleadores donde está prestando
El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los servicio. El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la
establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores normativa de salud higiene y seguridad laboral deberá ser
cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas serán actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se
consideradas como establecimientos. encuentre afiliado.

Datos Generales del Establecimiento

Nombre de la Empresa Establecimiento Buque si no

C.U.I.T / C.U.I.P. nº

Establecimiento nº:

Domicilio: Calle nº Piso/Dto

Provincia Partido Localidad Barrio

C.P.A. Extens. domicilio (circ./ secc./ manz. / lote)

Teléf./Fax (DDN, Nº) Teléf. alternativo

e-Mail

Superficie del Establecimiento en m2

Personal de Adm. Personal de Prod. Cantidad de Trabajadores

Cód. de Actividad real formulario AFIP N° 150 (rES. afip n°485/99)

Breve descripción de la actividad

FIRMA
Aclaración

Fecha

Hoja 1 de 5 -junio 2009 – CLS216-1

 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE
LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO NO Fecha NORMATIVA VIGENTE

APLICA Regul.
SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1 ¿Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3, Dec. 1338/96
2 ¿Cumple con las horas profesionales según Decreto 1338/96 ? Dec. 1338/96
3 ¿Posee documentación actualizada sobre análisis de riesgos y medidas Art. 10, Dec. 1338/96
preventivas, en los puestos de trabajo?
SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO
4 ¿Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3, Dec. 1338/96
5 ¿Posee documentación actualizada sobre acciones tales como de educación Art. 5, Dec. 1338/96
sanitaria, socorro, vacunación y estudios de ausentismo por morbilidad?
6 ¿Se realizan los exámenes periódicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587
HERRAMIENTAS
7 ¿Las herramientas están en estado de conservación adecuado ? Cap.15 Art.110 Dec. Art.9 b) Ley 19587
351/79
8 ¿La empresa provee herramientas aptas y seguras ? Cap. 15 Arts. 103 y110 Art.9 b) Ley 19587
Dec. 351/79
9 ¿Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap.15 Art.110 Dec. Art.9 b) Ley 19587
351/79
10 ¿Existe un lugar destinado para la ubicación ordenada de las herramientas? Cap.15 Art.110 Dec. Art.9 b) Ley 19587
351/79
11 ¿Las portátiles eléctricas poseen protecciones para evitar riesgos ? Cap. 15 Arts. 103 y110 Art.9 b) Ley 19587
Dec. 351/79
12 ¿Las neumáticas e hidráulicas poseen válvulas de cierre automático al dejar de Cap. 15 Arts. 103 y110 Art.9 b) Ley 19587
accionarla? Dec. 351/79
MÁQUINAS
13 ¿Tienen todas las máquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos al Cap. 15 Arts. 103, Art.8 b) Ley 19587
trabajador? 104,105,106,107 y110
Dec. 351/79
14 ¿Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Arts. 103 y 104 Art.8 b) Ley 19587
Dec. 351/79
15 ¿Se han previsto sistema de bloqueo de la máquina para operaciones de Cap. 15 Arts. 108 y 109 Art.8 b) Ley 19587
mantenimiento? Dec. 351/79
16 ¿Tienen las máquinas eléctricas, sistema de puesta a tierra? Cap.14 Anexo VI Pto Art.8 b) Ley 19587
3.3.1Dec. 351/79
17 ¿Están identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de máquinas y Cap. 12 Arts. 77, 78 y Art. 9 j) Ley 19587
equipos que en accionamiento puedan causar daño a los trabajadores? 81- Dec. 351/79
ESPACIOS DE TRABAJO
18 ¿Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. Art. 8 a) y Art. 9 e)
351/79 Ley 19587
19 ¿Existen depósito de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. Art.8 a) y Art.9 e)
351/79 Ley 19587
20 ¿Tienen las salientes y partes móviles de máquinas y/o instalaciones, señalización Cap. 12 Art. 81 Dec. Art. 9 j) Ley 19587
y protección ? 351/79
ERGONOMÍA
21 ¿Se desarrolla un Programa de Ergonomía Integrado para los distintos puestos de Anexo I Resol. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
trabajo?
22 ¿Se realizan controles de ingeniería a los puestos de trabajo? Anexo I Resol. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
23 ¿Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Resol. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587
PROTECCION CONTRA INCENDIOS
24 ¿Existen medios o vías de escape adecuadas en caso de incendio? Cap.12 Art. 80 y Cap. 18 Art.172 Dec. 351/79
25 ¿Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap.18 Art.183,
Dec.351/79
26 ¿La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art.175 y 176 Art. 9 g) Ley 19587
Dec. 351/79
27 ¿Se registra el control de recargas y/o reparación ? Cap.18 Art. 183 a 186
Dec.351/79
28 ¿Se registra el control de prueba hidráulica de carros y/o matafuegos? Cap.18 Art.183 a 185,
Dec.351/79
29 ¿Existen sistemas de detección de incendios? Cap.18 Art.182, Dec.351/79
30 ¿Cuentan con habilitación, los carros y/o matafuegos y demás instalaciones para Cap. 18, Art.183, Dec
extinción? 351/79
31 ¿El depósito de combustibles cumple con la legislación vigente? Cap.18 Art.164 a 168 Dec. 351/79
32 ¿Se acredita la realización periódica de simulacros de evacuación ? Cap.18 Art.187Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
33 ¿Se disponen de estanterías o elementos equivalentes de material no combustible Cap.18 Art.169 Art. 9 h)Ley 19587
o metálico? Dec.351/79
34 ¿Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no Cap.18 Art.169 Art.9 h) Ley 19587
combustibles y las que puedan reaccionar entre si? Dec.351/79
ALMACENAJE
35 ¿Se almacenan los productos respetando la distancia mínima de 1 m entre la parte Cap.18 Art.169 Art.9 h) Ley 19587
superior de las estibas y el techo? Dec.351/79
36 ¿Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulación y son seguros? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. Art. 8 d) Ley 19587
351/79
37 ¿En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contención? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. Art. 8 d) Ley 19587
351/79
ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
38 ¿Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art.145 Dec. Art. 9 h) Ley 19587
351/79
39 ¿Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap.17Art.145Dec.351/79 Art. 9 h) y Art.8 d)
Ley 19587
40 ¿Se proveen elementos de protección adecuados al personal ? Cap.17 Art.145Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587
41 ¿Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos Cap. 5 Art. 42 Dec. Art. 8 b) y 9 i) Ley
peligrosos? 351/79 19587
42 ¿En atmósferas inflamables la instalación eléctrica es antiexplosiva? Cap. 18 Art. 165,166 y 167, Dec. 351/79
43 ¿Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art.145 y 148 Art. 8 a) Ley 19587
Dec. 351/79

Hoja 2 de 5 -junio 2009 – CLS216-1

 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE
LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO NO Fecha NORMATIVA VIGENTE

APLICA Regul.
SUSTANCIAS PELIGROSAS
44 ¿Su fabricación y/o manipuleo cumplimenta la legislación vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a Art. 8 d) Ley 19587
150 Dec. 351/79
45 ¿Todas las sustancias que se utilizan, poseen su respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a Art. 8 d) Ley 19587
150 Dec. 351/79
46 ¿Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto corrosivo de Cap. 17 Art.148 Dec. Art. 8 b) y d) Ley
las sustancias empleadas? 351/79 19587
47 ¿Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta lo Cap. 17 Art 146 Dec. Art. 8 a), b), c) y d)
reglamentado por Fabricaciones Militares ? 351/79 Ley 19587
48 ¿Existen dispositivos de alarma acústico y visuales donde se manipulen sustancias Cap. 17 Art. 149 Dec. Art. 8 a) b) y d) Ley
infectantes y/o contaminantes? 351/79 19587
49 ¿Se ha señalizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos de Cap. 17 Art. 148 Dec. Art. 8 a) b) y d) Ley
derrame de sustancias corrosivas? 351/79 19587
50 ¿Se ha evitado la acumulación de desechos orgánicos en estado de putrefacción, e Cap. 17 Art. 150 Dec. Art. 9 e) Ley 19587
implementado la desinfección correspondiente? 351/79
51 ¿Se confeccionó un plan de seguridad para casos de emergencia, y se colocó en Cap. 17 Art. 145 Dec. Art. 9 j) y k) Ley
lugar visible? 351/79 19587
RIESGO ELÉCTRICO
52 ¿Están todos los cableados eléctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
351/79
53 ¿Los conectores eléctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
351/79
54 ¿Las instalaciones y equipos eléctricos cumplen con la legislación? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
351/79
55 ¿Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y autorizado Cap. 14 Art. 98 Dec. Art. 8 d) Ley 19587
por la empresa? 351/79
56 ¿Se efectúa y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en Cap. 14 Art. 98 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? 351/79
57 ¿Los proyectos de instalaciones y equipos eléctricos de más de 1000 voltios Cap. 14 Art. 97 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
cumplimentan con lo establecido en la legislación vigente y están aprobados por el 351/79
responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?
58 ¿Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias Cap. 14 Art. 99 Dec. Art. 9 d) Ley 19587
corrosivas, inflamables y/o explosivas ó de alto riesgo y en locales húmedos ? 351/79
59 Se han adoptado las medidas para la protección contra riesgos de contactos Cap. 14 Art. 100 Dec. Art 8 b) Ley 19587
directos e indirectos? 351/79 y punto 3.3.2.
Anexo VI
60 ¿Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad estática en todas las Cap. 14 Art. 101 Dec. Art 8 b) Ley 19587
operaciones que pueda producirse? 351/79 y punto 3.6 Anexo
VI
61 ¿Posee instalación para prevenir sobretensiones producidas por descargas Cap. 14 Art. 102 Dec. Art 8 b) Ley 19587
atmosféricas( pararrayos)? 351/79
62 ¿Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para Cap. 14 Art. 102 y Anexo Art 8 b) Ley 19587
descargas atmosféricas? VI, pto. 3.3.1 Dec. 351/79
63 ¿Las puestas a tierra se verifican periodicamente mediante mediciones? Anexo VI pto. 3,1,, Dec. Art 8 b) Ley 19587
351/79
APARATOS SOMETIDOS A PRESIÓN
64 ¿Se realizan los controles e inspecciones peródicas establecidos en calderas y todo Cap. 16 Art 140 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
otro aparato sometido a presión? 351/79
65 ¿Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalación, y los Cap. 16 Art 138 Dec. Art. 9 j) Ley 19587
procedimientos operativos? 351/79
66 ¿Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la acción del calor? Cap. 16 Art 139 Dec. Art. 8 b) Ley 19587
351/79
67 ¿Están los cilindros que contengan gases sometidos a presión adecuadamente Cap. 16 Art. 142 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
almacenados? 351/79
68 ¿Los restantes aparatos sometidos a presión, cuentan con dispositivos de Cap. 16 Art. 141 y Art. Art. 9 b) Ley 19587
protección y seguridad? 143
69 ¿Cuenta el operador con la capacitación y/o habilitación pertinente? Cap. 16 Art. 138 Dec. Art. 9 k) Ley 19587
351/79
70 ¿Están aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de producir Cap. 16 Art. 144 Dec. Art. 8 b) Ley 19587
frío, con posibilidad de desprendimiento de contaminantes? 351/79
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.)
71 ¿Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de protección personal Cap.19 Art. 188 a 190 Art. 8 c) Ley 19587
adecuado, acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos? Dec. 351/79
72 ¿Existen señalizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la Cap. 12 Art 84 Dec. Art. 9 j) Ley 19587
obligatoriedad del uso de los elementos de protección personal? 351/79
73 ¿Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art. 28 inc. h) Dto.
170/96
74 ¿Se realizó un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los E.P.P. Cap. 19, Art. 188, Dec.
necesarios? 351/79
ILUMINACION Y COLOR
75 ¿Se cumple con los requisitos de iluminación establecidos en la legislación vigente? Cap. 12 Art. 71 Dec. Art. 8 a) Ley 19587
351/79
76 ¿Se ha instalado un sistema de iluminación de emergencia, en casos necesarios, Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/79
acorde a los requerimientos de la legislación vigente?
77 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 y Art.
10 Dec. 1338/96
78 ¿Los niveles existentes cumplen con la legislación vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. Art. 8 a) Ley 19587
351/79
79 ¿Existe marcación visible de pasillos, circulaciones de tránsito y lugares de cruce Cap. 12 Art. 79 Dec. Art. 9 j) Ley 19587
donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? 351/79
80 ¿Se encuentran señalizados los caminos de evacuación en caso de peligro e Cap. 12 Art. 80 y Cap. Art. 9 j) Ley 19587
indicadas las salidas normales y de emergencia? 18 Art. 172 inc.2 Dec.
351/79
81 ¿Se encuentran identificadas las cañerías? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79
CONDICIONES HIGROTERMICAS
82 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 8 Art. 60 Dec. Art. 8 inc. a) Ley

Hoja 3 de 5 -junio 2009 – CLS216-1

 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE
LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO NO Fecha NORMATIVA VIGENTE

APLICA Regul.
351/79 Anexo III Res. 19587
295/03 y Art. 10 Dec.
1338/96
83 ¿El personal sometido a estrés por frío, está protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. Art. 8 inc. a) Ley
351/79 y Anexo III Res. 19587
295/03
84 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal Cap. 8 Art. 60 Dec. Art. 8 inc. a) Ley
sometido a estrés por frío? 351/79 y Anexo III Res. 19587
295/03
85 ¿El personal sometido a estrés térmico y tensión térmica, está protegido Cap. 8 Art. 60 Dec. Art. 8 inc. a) Ley
adecuadamente? 351/79 y Anexo III Res. 19587
295/03
86 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Dec. Art. 8 inc. a) Ley
sometido a estrés térmico tensión térmica? 351/79 19587
RADIACIONES IONIZANTES
87 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes ( Ej. Rayos X en Cap. 10 Art. 62, Dec.
radiografías), los trabajadores y las fuentes cuentan con la autorización del 351/79
organismo competente?
88 ¿Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de Cap. 10 Art. 62 Dec.
radiaciones ionizantes ante el organismo competente? 351/79
89 ¿Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 - Dto. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03
90 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vgte? Anexo II, Res. 295/03
LÁSERES
91 ¿Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II, Res. 295/03
92 ¿Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
RADIACIONES NO IONIZANTES
93 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes ( Ej. Cap. 10 Art. 63 Dec. Art. 8 inc. d) Ley
Soldadura),que puedan generar daños a los trabajadores, están éstos protegidos? 351/79 19587
94 ¿Se cumple con la normativa vigente para campos magnéticos estáticos? Anexo II, Res. 295/03
95 ¿Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares de Cap. 9 Art. 63 Dec. , Art. 10- Dec.
trabajo? 351/79, Art. 10- Dec. 1338/96 y Anexo II,
1338/96 y Anexo II, Res.
295/03
96 ¿Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03
97 ¿En caso de existir radiación infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03
98 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vgte? Anexo II, Res. 295/03
99 ¿En caso de existir radiación ultravioleta, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03
100 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vgte? Anexo II, Res. 295/03
PROVISIÓN DE AGUA
101 ¿Existe provisión de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
102 ¿Se registran los análisis bacteriológico y físico químico del agua de consumo Cap. 6 Art. 57y 58, Dec. Art. 8 a) Ley 19587
humano con la frecuencia requerida? 351/79 y Res. MTSS
523/95
103 ¿Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
DESAGÜES INDUSTRIALES
104 ¿Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
105 ¿Se ha evitado el contacto de líquidos que puedan reaccionar originando Cap. 7 Art. 59 Dec.
desprendimiento de gases tóxicos ó contaminantes? 351/79
106 ¿Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
107 ¿Se limpia periódicamente la planta de tratamiento, con las precauciones Cap. 7 Art. 59 Dec.
necesarias de protección para el personal que efectúe estas tareas? 351/79
BAÑOS, VESTUARIOS Y COMEDORES
108 ¿Existen baños aptos higiénicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79
109 ¿Existen vestuarios aptos higiénicamente y poseen armarios adecuados e Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79
individuales?
110 ¿Existen comedores aptos higiénicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79
111 ¿La cocina reúne los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79
112 ¿Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias dela legislación vgte? Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79
APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES
113 ¿Se encuentra identificada la carga máxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122 Dec. 351/79
114 ¿Poseen parada de máximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79
115 ¿Se halla la alimentación eléctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
351/79
116 ¿Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art 126 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
351/79
117 ¿Los elementos auxiliares de elevación se encuentran en buen estado (cadenas, Cap. 15 Art. 122, 123,
perchas, eslingas, fajas etc.)? 124 y 125,Dec. 351/79
118 ¿Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Cap. 15 Art. 116 Dec. Art. 9 b) Ley 19587
351/79, Art. 10 Dec.
1338/96
119 ¿Reciben los operadores instrucción respecto a la operación y uso correcto del Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587
equipo de izar? Dec. 351/79
120 ¿Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones máximas de Cap. 15 Art. 137 Dec.
seguridad en lo relativo a la construcción, instalación y mantenimiento? 351/79
121 ¿Los aparatos para izar, aparejos, puentes grúa, transportadores cumplen los Cap. 15 Art. 114 a 132
requisitos y condiciones máximas de seguridad ? Dec. 351/79
CAPACITACIÓN
122 ¿Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos específicos a los que se Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587
encuentren expuestos en su puesto de trabajo? Dec. 351/79
123 ¿Existen programas de capacitación con planificación en forma anual? Cap. 21 Art. 211 Dec. Art. 9 k) Ley 19587
351/79
124 ¿Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las Cap. 21 Art. 213 Dec. Art. 9 k) Ley 19587
enfermedades profesionales y accidentes de trabajo? 351/79, Art. Dec. 1338/96

Hoja 4 de 5 -junio 2009 – CLS216-1

 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE
LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO NO Fecha NORMATIVA VIGENTE

APLICA Regul.
PRIMEROS AUXILIOS
125 ¿Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587
VEHÍCULOS
126 ¿Cuentan los vehículos con los elementos de seguridad? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
127 ¿Se ha evitado la utilización de vehículos con motor a explosión en lugares con Cap. 15 Art. 134 Dec.
peligro de incendio o explosión, ó bien aquellos cuentan con dispositivos de 351/79
seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?
128 ¿Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y apoya pie? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
129 ¿Son adecuadas las cabinas de protección para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587
130 ¿Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap. 15, Art. 103 dec. Art. 8 b) Ley 19587
351/79
131 ¿Están protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
132 ¿Poseen los operadores capacitación respecto a los riesgos inherentes al vehículo Cap. 21 Art. 208 y 209, Art. 9 k) Ley 19587
que conducen? Dec. 351/79
133 ¿Están los vehículos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acústico- Cap.15 Art.134 Dec. 351/79
luminosos, espejos, cinturón de seguridad, bocina y matafuegos?
134 ¿Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el transporte Cap.15, Art.136, Dec. 351/79
interno?
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
135 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3, Dec. 351/79 Anexo IV
Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
136 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Dec. Art. 9 c) Ley 19587
351/79
RUIDOS
137 ¿Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los puestos Cap. 13 Art. 85 y 86 Dec. 351/79 Anexo V Res.
y/o lugares de trabajo? 295/03 Art.10 Dec. 1338/96
138 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 87 Dec. Art.9 f) Ley 19587
351/79 Anexo V Res.
295/03
ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS
139 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
140 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. Art.9 f) Ley 19587
351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec.
1338/96
VIBRACIONES
141 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
142 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec Art.9 f) Ley 19587
351/79 Anexo V Res.
295/03 Art. 10 Dec.
1338/96
UTILIZACIÓN DE GASES
143 ¿Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
144 ¿Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
145 ¿Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchón protector y tienen la Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79
válvula cerrada?
146 ¿Los colindros de oxigeno y acetileno cuentan con válvulas antirrtroceso de llama? Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79
SOLDADURA
147 ¿Existe captación localizada de humos de soldadura? Cap. 17, Art. 152 y 157, Dec. 351/79
148 ¿Se utilizan pantallas para la proyección de partículas y chispas? Cap. 17, Art. 152 y 156, Dec. 351/79
149 ¿Las mangueras, reguladores, manómetros, sopletes y valvulas antirretornos se Cap. 17, Art. 153 , Dec. 351/79
encuentran en buen estado?
ESCALERAS
150 ¿Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79
151 ¿Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones de seg.? Anexo VII Punto 3.11 .y 3.12. Dec. 351/79
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL
152 ¿Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos y Art. 9 b) y d) Ley
otras situaciones similares, para máquinas e instalaciones, tales como?: 19587
153 Instalaciones eléctricas Cap. 14 Art. 98 Dec. Art. 9 b) y d) Ley
351/79 19587
154 Aparatos para izar Cap. 15 Art. 116 Dec. Art. 9 b) y d) Ley
351/79 19587
155 Cables de equipos para izar Cap. 15 Art. 123 Dec. Art. 9 b) y d) Ley
351/79 19587
156 Ascensores y Montacargas Cap. 15 Art. 137 Dec. Art. 9 b) y d) Ley
351/79 19587
157 Calderas y recipientes a presión Cap. 16 Art. 140 Dec. Art. 9 b) y d) Ley
351/79 19587
158 ¿Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d) Ley 19587
OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS
159 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 415/02
Registro de Agentes Cancerígenos?
160 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 497/03
Registro de PCBs?
161 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 743/03
Registro de Accidentes Mayores?

Hoja 5 de 5 -junio 2009 – CLS216-1

 Planilla A
LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

DESCRIPCION (*)
4 AMINOBIFENILO. Si No

ARSENICO Y SUS COMPUESTOS. Si No

AMIANTO (ASBESTO). Si No

BENCENO. Si No
BENCIDINA. Si No

BERILIO Y SUS COMPUESTOS. Si No

CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO
Si No
EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER

CADMIO Y COMPUESTOS. Si No

CLORURO DE VINILO. Si No
CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS. Si No

BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA Si No

OXIDO DE ETILENO. Si No
GAS MOSTAZA. Si No

NIQUEL Y SUS COMPUESTOS. Si No

RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO. Si No

SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL) Si No

TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES. Si No

ALQUITRANES. Si No
ASFALTOS. Si No

HOLLIN. Si No

ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS). Si No

ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES) Si No

AURAMINA, MANUFACTURA DE Si No

HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICIÓN AL RADON Si No

MAGENTA, MANUFACTURA DE Si No

La codificación aquí representada corresponde al listado de Códigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposición G.P. y C.
Nº 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.
(*) Completar SI importen, produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a título gratuito algunas de
las sustancias o agentes detallados, que se corresponden con la resolución 415/02 (modificada por Res. SRT N° 310/03) “Registro
de sustancias y agentes cancerigenos”

Junio 2009 - CLS216-4

 Planilla B
DIFENILOS POLICLORADOS

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

Difenilos Policlorados (*) Difenilos Policlorados (*) Difenilos Policlorados (*)

Aceclor Si No Diaclor Si No Orophene Si No
Adkarel Si No Dicolor Si No PCB Si No
ALC Si No Diconal Si No PCB's Si No
Apirolio Si No Diphenyl, chlorinated Si No PCBs Si No
Apirorlio Si No DK Si No Pheaoclor Si No
Arochlor Si No Duconal Si No Phenochlor Si No
Arochlors Si No Dykanol Si No Phenoclor Si No
Aroclor Si No Educarel Si No Plastivar Si No
Aroclors Si No EEC-18 Si No Polychlorinated biphenyl Si No
Arubren Si No Elaol Si No Polychlorinated biphenyls Si No
Asbestol Si No Electrophenyl Si No Polychlorinated diphenyl Si No
ASK Si No Elemex Si No Polychlorinated diphenyls Si No
Askael Si No Elinol Si No Polychlorobiphenyl Si No
Askarel Si No Eucarel Si No Polychlorodiphenyl Si No
Auxol Si No Fenchlor Si No Prodelec Si No
Bakola Si No Fenclor Si No Pydraul Si No
Biphenyl, chlorinated Si No Fenocloro Si No Pyraclor Si No
Chlophen Si No Gilotherm Si No Pyralene Si No
Chloretol Si No Hydol Si No Pyranol Si No
Chlorextol Si No Hyrol Si No Pyroclor Si No
Chlorinated biphenyl Si No Hyvol Si No Pyronol Si No
Chlorinated diphenyl Si No Inclor Si No Saf-T-Kuhl Si No
Chlorinol Si No Inerteen Si No Saf-T-Kohl Si No
Chlorobiphenyl Si No Inertenn Si No Santosol Si No
Chlorodiphenyl Si No Kanechlor Si No Santotherm Si No
Chlorphen Si No Kaneclor Si No Santothern Si No
Chorextol Si No Kennechlor Si No Santovac Si No
Chorinol Si No Kenneclor Si No Solvol Si No
Chorinol Si No Leromoll Si No Sorol Si No
Clophen Si No Magvar Si No Soval Si No
Clophenharz Si No MCS 1489 Si No Sovol Si No
Cloresil Si No Montar Si No Sovtol Si No
Clorinal Si No Nepolin Si No Terphenychlore Si No
Clorphen Si No No-Flamol Si No Therminal Si No
Decachlorodiphenyl Si No NoFlamol Si No Therminol Si No
Delor Si No Non-Flamol Si No Turbinol Si No
Delorene Si No Olex-sf-d Si No

Marcas registradas y sinónimos

(*) Completar SI produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a título gratuito Difenilos Policlorados
detallados, que se corresponden con la resolución 497/03 (modificada por Res. SRT N° 869/03) “Registro de Difenilos
Policlorados”.

Junio 2009 – CLS216-5

 Planilla C
SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

Cantidad umbral (*)

SUSTANCIA (**)
(toneladas)
Nitrato de amonio 350 Si No
Pentóxido de arsénico, ácido arsénico (V) y-o sus sales 1 Si No
Trióxido de arsénico, ácido arsénico (III) y-o sus sales 0,1 Si No
Bromo 20 Si No
Cloro 10 Si No
Compuestos de níquel en forma pulverulenta inhalable (monóxido de níquel, dióxido de níquel,
1 Si No
sulfuro de níquel, disulfuro de triníquel, trióxido de diníquel)
Etilenimina 10 Si No
Flúor 10 Si No
Formaldehido (concentración ≥ 90 por 100) 5 Si No
Hidrógeno 5 Si No
Acido clorhídrico (gas licuado) 25 Si No
Alquilos de plomo 5 Si No
Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) y gas natural 50 Si No
Acetileno 5 Si No
Oxido de etileno 5 Si No
Oxido de propileno 5 Si No
Metanol 500 Si No
4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma pulverulenta 0,01 Si No
Isocianato de metilo 0,15 Si No
Oxígeno 200 Si No
Diisocianato de tolueno 10 Si No
Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0,3 Si No
Trihidruro de arsénico (arsina) 0,2 Si No
Trihidruro de fósforo (fosfina) 0,2 Si No
Dicloruro de azufre 1 Si No
Trióxido de azufre 15 Si No
Policlorodibenzofuranos y póliclorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente
0,001 Si No
TCDD. [ver nota 1]
Las siguientes sustancias cancerígenas: 4. Aminodifenilo y-o sus sales, Bencidina y-o sus sales,
Éter bis (clorometílico), Clorometil metil éter, Cloruro de dimetil carbamoilo, Dimetilnitrosamina, 0,001 Si No
Triamida hexametilfosfórica, 2-Naftilamina y-o sus sales y 4-nitrofenil 1,3-Propanosultona.
Naftas y otros cortes livianos 5.000 Si No

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categoría de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento
por la legislación nacional con referencia a condiciones específicas que, si se sobrepasa, identifica una instalación expuesta a riesgos de accidentes
mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento.
Las cantidades umbrales son las máximas que estén presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.
(**) Completar SI produzcan, importen, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a título gratuito las sustancias químicas en
cantidad mayor o igual a las consignadas, que se corresponden con la resolución 743/03 “Registro Nacional para la Prevención de Accidentes
Industriales Mayores”

Junio 2009 – CLS216-6

 Declaración de Representantes y Responsables

C.U.I.T propietario nº Cód. Establecimiento Cód. Postal Arg. Solicitud/Contrato

En caso de contar con delegados gremiales indique el nº de legajo conforme a la inscripción en el ministerio de trabajo,
empleo y seguridad social ([Link]

nº de Legajo del Gremio Nombre del Gremio

En el caso de encomendar tareas a contratistas, indicar el nº de cuit del o los mismos.

Nº de C.U.I.T. Contratista

Dato de los profesionales que prestan servicio de higiene y seguridad en el trabajo, medicina laboral y
responsable de los datos del formulario.

CARGO REPRESENTACION
ƒ REPRESENTANTE LEGAL
H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo ƒ PRESIDENTE
M = Profesional de Medicina Laboral ƒ VICEPRESIDENTE
R = Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ƒ GERENTE GENERAL
ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. ƒ DIRECTOR GENERAL
y Seg. o Medicina Laboral. ƒ ADMINISTRADOR GENERAL
ƒ OTRO

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

CUIT/ CARGO PROPIO / TITULO Nº ENTIDAD QUE OTORGO
NOMBRE Y APELLIDO REPRESENTACION
CUIL/CUIP H/M/R CONTRATADO HABILITANTE MATRICULA EL TITULO HABILITANTE

Responsabilidad

El que suscribe en el carácter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son
correctos y completos, y que esta declaración ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión
de la verdad.

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LOS DATOS DECLARADOS FIRMA Y ACLARACIÓN DEL RESPONSABLE DE HIGIENE Y SEGURIDAD

Junio 2009 – CLS216-7