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Formulario 004

Este documento presenta un formato propuesto para la historia clínica en el Sistema Nacional de Salud. El formato incluye secciones para registrar los signos vitales del paciente, el balance hídrico, las mediciones y actividades realizadas, y un espacio para incluir la firma del responsable. El formato proporciona una estructura estandarizada para registrar la información clínica del paciente durante su estadía en un centro de salud.

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Este documento presenta un formato propuesto para la historia clínica en el Sistema Nacional de Salud. El formato incluye secciones para registrar los signos vitales del paciente, el balance hídrico, las mediciones y actividades realizadas, y un espacio para incluir la firma del responsable. El formato proporciona una estructura estandarizada para registrar la información clínica del paciente durante su estadía en un centro de salud.

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Rediseño de los formularios básicos 39

Sistema Nacional de Salud

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA


PUL

TE

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRES
OS
CC

VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACION
ES CC

DRENAJE
OTROS
TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / SIGNOS VITALES (1)


2007
32 Expediente único para la Historia Clínica

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRES
OS
CC

VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACION
ES CC

DRENAJE
OTROS
TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION

VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / SIGNOS VITALES (2)


2007

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