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Este documento es una autorización de consulta externa expedida por Salud Total EPS para que Adrian Camilo Bohorquez Acosta reciba una consulta de control o seguimiento por especialista en neurocirugía con el doctor Antonio Aljuri López. La autorización incluye el diagnóstico de pérdida de la función motora y sensorial de los miembros inferiores (G82.2) y tiene una vigencia de 6 meses.

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Adrián Bohórquez
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Este documento es una autorización de consulta externa expedida por Salud Total EPS para que Adrian Camilo Bohorquez Acosta reciba una consulta de control o seguimiento por especialista en neurocirugía con el doctor Antonio Aljuri López. La autorización incluye el diagnóstico de pérdida de la función motora y sensorial de los miembros inferiores (G82.2) y tiene una vigencia de 6 meses.

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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


No. Autorización 01508-2210244044 Fecha y Hora: 25 Feb 2022 17:24 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110546644
Nombre : ADRIAN CAMILO BOHORQUEZ ACOSTA Fecha Nacimiento : 02 May 1994
Dirección : MZ X CA 20HACIENDA PARAPINTABA Telefono :8888888
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3245094137 E-Mail : ADRIANCAMILO.BOHORQUEZ@GM
AIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LARMONT ANTONIO ALJURI LOPEZ Nit : 79154897 Código : 1508
Dirección : CR 4 D 32 34 CADIZ Telefono : 5162373
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Ago 2022
Diagnosticos :G82.2 Nap Anterior : 01508-2201898862
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02252022141563
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903730000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 60 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DianaALG Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por:
ITTransaccional Pérdida del formato por el usuario.

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