N° DE FPC
FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES
800007767683
DE ASEGURADOS INDEPENDIENTES
LUGAR DE PAGO TARIJA
(Declaración Jurada)
TRABAJADOR INDEPENDIENTE X TRABAJADOR ESTACIONAL
INDEPENDIENTE
TIPO DOC. IDENT. N° DOC. IDENT. CUA PERIODO DE COTIZACIÓN FECHA DE PAGO
CI X CE MES AÑO DIA MES AÑO
PAS 5040450 41733034 02 2023 05 02 2023
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO TERCER APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CAVERO RODRIGUEZ MARCELA JUDITH
DATOS DOMICILIO APORTE AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES (SIP)
DEPARTAMENTO A INGRESO COTIZABLE 2.258,00
TARIJA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
CIUDAD / LOCALIDAD B COTIZACIÓN MENSUAL Y COMISIÓN (A x 10.55) 237,09
CERCADO C COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
ZONA/VILLA/BARRIO/SECTO D PRIMA RIESGO COMÚN (A x 1.71%) 38,61
LA PAMPA
E PRIMA RIESGO LABORAL (A x 1.17%) 38,61
DIRECCIÓN
APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO
CALLE BOLIVAR ENTRE SANTA CRUZ Y
JUNIN LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA
NÚMERO
F APORTE SOLIDARIO DEL ASSEGURADO (A x 0.5%) 11,29
524
LLENAR SOLO SI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A Bs. 13.000
TELÉFONO
46642497 G APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A - 13.000)x 1%] 0,00
CELULAR H APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A - 25.000)x 5%] 0,00
72996125 I APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [A - 35.000)x 10%] 0,00
CORREO ELECTRÓNICO TOTAL A PAGAR SIP (B+C+D+E) 314,31
MARCECAV131@[Link]
TRESCIENTOS CATORCE 31/100
Son................................................................................Bolivianos
TOTAL A PAGAR AL FONDO SOLIDARIO (F+G+H+I) 11,29
ONCE 29/100
Son................................................................................Bolivianos
CAVERO RODRIGUEZ MARCELA JUDITH
Yo ................................................................................................................................, tengo conocimiento que de existir
falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, la misma constituye un delito tipificado en el parágrafo II del
Articulo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de
SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA sesenta a doscientos días.
ORIGINAL:BBVA Previsión AFP S.A.
COPIA:Asegurado
COPIA:Entidad Financiera
