CAPÍTULO 39: CIRCULACIÓN PULMONAR, EDEMA PULMONAR Y LÍQUIDO PLEURAL.

El pulmón tiene dos circulaciones: circulación de bajo flujo y alta presión y una circulación de alto flujo y baja presión.
Circulación de bajo flujo y alta presión: aporta sangre arterial sistémica a: tráquea, árbol bronquial, bronquiolos terminales,
tejidos de sostén del pulmón, capas adventicias de arterias y venas pulmonares.
 Las arterias bronquiales, irrigan sangre arterial sistémica ligeramente inferior a la presión aórtica.
Circulación de alto flujo y baja presión: suministra sangre venosa del organismo a capilares alveolares aportando: oxígeno
(O2) y se extrae dióxido de carbono (CO2).
 Arteria pulmonar (recibe sangre del ventrículo derecho, y sus ramas transportan sangre a los capilares para el intercambio
gaseoso) devuelven la sangre a la aurícula izquierda para bombearlo al ventrículo izquierdo por la circulación sistémica.
ANATOMÍA FISIOLÓGICA DEL SISTEMA CIRCULATORIO PULMONAR
Vasos pulmonares
Se extiende 5 cm más que el ventrículo derecho, se divide en izquierda y derecha que vascularizan los dos pulmones.
Tiene un grosor de un tercio del de la aorta, el hecho de que los vasos son delgados y distensibles, da al árbol arterial pulmonar una
gran distensibilidad que es en promedio 7 ml/mmHg y esto les permite que se acomoden al gasto del volumen sistólico del ventrículo
derecho.
Venas bronquiales
La sangre que fluye es a través de arterias bronquiales que se originan en la circulación sistémica y transportan del 1 – 2% del gasto
cardíaco total transportando sangre oxígenada. Vascularizando tejidos de sorporte como: tejido conjuntivo, tabiques, bronquios
grandes y pequeños.
Luego esta sangre es drenada hacia las pulmonares y entra en la aurícula izquierda entonces el flujo hacía la aurícula izquierda y el
gasto del ventrículo izquierdo son de 1 – 2% mayores al gasto del ventrículo derecho.
Linfáticos
Linfáticos de tejidos de soporte del pulmón, en espacios tisulares rodean a los bronquíolos terminales, siguiendo al hilio pulmonar y
de aquí al conducto linfático torácico derecho.
Al entrar a los alveolos estas sustancias se eliminan por lo tejidos pulmonares que escapan por los capilares pulmonares así
previniendo el edema pulmonar.
PRESIONES EN EL SISTEMA PULMONAR.
Curva del pulso de presión del ventrículo derecho
Presión aórtica es mucho más elevada.
Presión sistólica del ventrículo derecho: 25mmHg
Presión diastólica del ventrículo izquierdo: 0 – 1 mmHg

Presiones en la arteria pulmonar

En la sístole la presión de la arteria pulmonar es igual a la presión del ventrículo derecho.
Sin embardo después del cierre de la válvula pulmonar al final de la sístole, la presión
ventricular cae mientras que la presión arterial pulmonar disminuye lentamente.
Presión pulmonar sistólica: 25mmHg
Presión pulmonar diastólica: 8mmHg
Presión pulmonar media: 15mmHg

Presión capilar pulmonar

Es aproximadamente de 7mmHg.

Presión capilar pulmonar

La presión media en la aurícula izquierda y las venas pulmonares es en promedio de
2mmHg en decúbito y va variando como 1mmHg – 5mmHg.
La presión de la aurícula izquierda no se puede medir exactamente pero se puede
estimar la presión auricular izquierda con la denominada presión de enclavamiento
pulmonar.

Esta presión se mide a través de una denominada “presión de enclavamiento” aproximadamente de 5mmHg. Cuando la
presión auricular izquierda aumenta a valores elevados, también lo hace la presión de enclavamiento pulmonar,
insuficiencia cardíaca congestiva.
VOLUMEN SANGUÍNEO DE LOS PULMONES
El volumen de la sangre de los pulmones es de 450ml, aprox el 9% del volumen de sangre total. Y 70ml de este volumen están en los
capilares pulmonares, el resto se divide en arterias y venas pulmonares.
Los pulmones sirven como reservorios de sangre
La cantidad de sangre de los pulmones puede variar desde tan poco como la mitad del valor normal. Por otro lado, la pérdida de
sangre desde la circulación sistémica por una hemorragia puede ser compensada parcialmente por el desplazamiento automático de
sangre desde los pulmones hacia los vasos sistémicos.
La patología cardíaca puede desplazar sangre desde la circulación sistémica a la circulación pulmonar.
La insuficiencia del lado izquierdo del corazón o el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo, a través de la válvula mitral como
consecuencia de una estenosis mitral o una insuficiencia mitral.
La circulación sistémica es aproximadamente nueve veces el de la circulación pulmonar. El desplazamiento de sangre desde un
sistema hacia el otro.
FLUJO SANGUÍNEO A TRAVÉS DE LOS PULMONES Y SUS DISTRIBUCIÓN
El flujo sanguíneo a través de los pulmones es esencialmente igual al gasto cardiaco. Factores que controlan el gasto cardíaco:
 Factores periféricos
 Controlan flujo sanguíneo pulmonar
Los vasos pulmones actúan como tubos distensibles que dilatan al aumentar la presión y se estrechan al disminuir la presión.
La disminución del oxígeno alveolar reduce el flujo sanguíneo alveolar local y regula la distribución del flujo sanguíneo
pulmonar.
La concentración de O2 en el aire de los alveólos disminuyen por debajo de lo normal los vasos sanguíneos se constriñen con un
aumento de la resistencia vascular de +5veces concentraciones de O2.
Efecto opuesto al efecto que se observa en los vasos sistémicos que se dilatan en lugar de constreñirse en respuesta a
concentraciones bajas de O2.
 Baja concentraciones de O2 estimula liberación de sustancias vasoconstrictora o reducir la liberación de un vasodilatador
(NO)
La hipoxia puede inducir directamente vasoconstricción por inhibición de los canales iónicos de potasio sensibles al oxígeno en el
músculo liso vascular pulmonar, entonces, presiones parciales bajas de 02 bloquean los canales de K+ = despolarización de la
membrana y activación de canales de Ca2+ produciendo la entrada iones Ca2+.
 Altas concentraciones de Ca2+ produce constricción de pequeñas arterias y arteriolas.
El aumento en la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de la concentración baja de O2 tiene una función de distribución
del flujo sanguíneo.
EFECTO DE LOS GRANDIENTES DE PRESIÓN HIDROSTÁTICA DE LOS PULMONES SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO
PULMONAR REGIONAL.
PA de una persona en bipedestación es de 90mmHg, es producida por la presión hidrostática. En el adulto en posición erguida el
punto más bajos delos pulmones está normalmente unos 30mmHg.
La PA pulmonar en porción más elevada en una persona de pie es aproximadamente de 15mmHg menor que la PA pulmonar a nivel
del corazón.
La PA más inferior de los pulmones es aproximadamente de 8mmHg.
Zonas 1,2 y 3 del flujo sanguíneo pulmonar
Los capilares están distendidos por la presión de la
sangre y comprimidos por la presión del aire alveolar
Entonces siempre que la presión del aire alveolar
pulmonar es mayor la presión de sangre capilar (los
capilares se cierran y no hay flujo).
Zona 1: Ausencia de flujo durante todas las porciones
del ciclo cardíaco, la PCA nunca aumenta por encima
de la PAA
Zona 2: Flujo sanguíneo intermitente, solo en picos de
la PAP porque la PS es mayor que la PAA
Zona 3: Flujo de sangre continuo la PCA es mayor que
la PAA en todo el ciclo cardíaco.
Los pulmones solo tienen flujo en la zona 2 y 3
 Zona 2 (flujo intermitente)
 Zona 3 (flujo continuo)
El flujo sanguíneo en la parte apical del pulmón es intermitente, hay flujo en la sístole denominado “flujo sanguíneo de zona 2”.
En posición erguida es de 15mmHg, la PS es de 10mmHg. La presión sanguínea apical 10 mmHg mayor que la presión cero.
En regiones inferiores está a 10 cm por encima del corazón la presión pulmonar en la sístole y diástole es mayor que la PAA.
Entonces durante la diástole la presión diastólica es de 8mmHg y no es suficiente para empujar la sangre con presión
Entonces el flujo es continuo por los CPA de zona 3.
hidrostática de 15 mmHg.
El flujo sanguíneo de zona 1 solo se produce en situaciones anormales.
Se produce cuando la PASP es muy baja o cuando la Presión Alveolar está elevada. El flujo sanguíneo de zona 1 en posición erguida
cuya presión arterial sistólica pulmonar es muy baja.
El ejercicio aumenta el flujo sanguíneo a través de todas las partes de los pulmones
El flujo sanguíneo aumenta durante el ejercicio, esto se debe a las presiones vasculares pulmonares aumentan para convertir vértices
pulmonares desde flujo de zona 2 a un patrón de flujo de zona 3.
EL AUMENTO DEL GASTO CARDÍACO DURANTE EL EJERCICIO INTENSO ES ASUMIDO NORMALMENTE POR LA
CIRCULACIÓN PULMONAR SIN GRANDES AUMENTOS EN LA PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR.
Durante el ejercicio intenso el flujo sanguíneo a través de los pulmones puede aumentar 4 – 7 veces, se acomoda por 3 formas:
1) Aumentando el no. en capilares abiertos
2) Distendiendo todos los capilares y la velocidad del flujo de cada capilar a el doble
3) Aumentando la PAP.
La capacidad de los pulmones de acomodarse al aumento del flujo sanguíneo durante el ejercicio permite conservar la energía del
lado derecho del corazón, así como evitar un aumento de la presión capilar pulmonar y la aparición del edema pulmonar.
FUNCIÓN DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR CUANDO LA PRESIÓN AURICULAR IZQUIERDA SE ELEVA COMO
CONSECUENCIA DE UNA INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA.
La presión auricular izquierda casi nunca se eleva encima de +6mmHg. Sin embargo cuando la insuficiencia del lado izquierdo
comienza a acumularse en la aurícula izquierda puede aumentar su valor normal de 1 – 5 mmHg hasta 40 – 50 mmHg. Cualquier
aumento de la presión auricular izquierda por encima de 7 u 8mmHg aumenta la presión capilar casi en la misma magnitud.
Cuando la presión auricular izquierda aumenta por encima de 30mmHg probablemente puede aparecer un edema pulmonar.
DINÁMICA CAPILAR PULMONAR
Las paredes alveolares están tapizadas por capilares que en la mayor parte casi se tocan entre sí, se dice que la sangre capilar flujo
en las paredes alveolares como una “lamina de flujo” y no como capilares individuales
Presión capilar pulmonar
Isogravimétrico es un método que se usa para medir la presión capilar pulmonar. La presión auricular izquierda media es de
aproximadamente de 2mmHg y la presión arterial pulmonar media es de solo 15mmHg.
Duración del tiempo que la sangre permanece en los capilares pulmonares
Se puede calcular que cuando el gasto cardíaco es normal es de 0,8s. Cuando aumenta el gasto cardíaco este tiempo puede
acortarse hasta 0,3s.
INTERCAMBIO CAPILAR DE LÍQUIDO EN LOS PULMONES Y DINÁMICA DEL LÍQUIDO INTESTICIAL PULMONAR
Cuantitativamente hay diferencia entre el intercambio de líquido a través de la membrana:
1. La presión capilar pulmonar es baja (7mmHg) comparada con la PCF mucho mayor (17mmHg)
2. La presión del líquido intersticial es ligeramente más negativa en el tejido subcutáneo periférico.
3. La presión coloidosmótica del líquido intesticial pulmonar es de aproximadamente 14mmHg
4. Las paredes alveolares son muy delgadas
Interrelaciones entre la presión del líquido intersticial y otras presiones del pulmón.
Las fuerzas normales de salida son ligeramente mayores que las fuerzas de entrada.
Presión intersticial pulmonar negativa y mecanismo para mantener “secos” los alvéolos.
¿Qué impide que los alvéolos se llenen de líquido en condiciones normales? El sistema linfático pulmonar mantienen presión negativo
en los espacios intersticiales siempre que aparezca líquido adicional en los alvéolos será aspirado mecánicamente hacia el intersticio
pulmonar aberturas entre las células epiteliales alveolares. Después transportado linfáticos pulmonares. Así los alvéolos se
mantienen “secos”.
EDEMA PULMONAR.
Cualquier factor que aumente la filtración de líquido fuera de los capilares que impida la función linfática pulmonar y provoque un
aumento de la presión del líquido intersticial pulmonar desde el intervalo negativo hasta el intervalo positivo.
La causa más frecuentes de edema pulmonar:
1. Insuficiencia cardíaca izquierda o valvulopatía mitral, aumenta la presión venosa pulmonar, presión capilar pulmonar.
2. Lesión de las membranas de los capilares sanguíneos pulmonares producida por infecciones como neumonía sustancia
tóxicas gas cloro, gas dióxido de azufre.
Factor de seguridad del edema pulmonar
La presión capilar pulmonar debe aumentar hasta un valor al menos igual a la presión coloidosmótica del plasma en el interior antes
de que se produzca un edema pulmonar significativo. Siempre que la presión auricular
izquierda aumenta a valores elevados, las presión capilar pulmonar aumenta un nivel 1
a 2 mmHg mayor que la presión auricular izquierda.
La presión coloidosmótica plasmática es de 28 mmHg se predice que la PCP debe
aumentar desde el nivel normal de 7mmHg hasta más de 28mmHg para producir
edema pulmonar.
Factor de seguridad en los trastornos cronicos
Cuando la presión capilar pulmonar permanece elevada de manera crónica los
pulmones se hacen más resistentes al edema pulmonar aumentando su capacidad de
retirar líquido de los espacios tal ves hasta 10 veces.
Rapidez de la muerte en personas con edema pulmonar agudo
Cuando la PCP aumenta ligeramente por encima del nivel del factor de seguridad se puede producir un edema pulmonar mortal en un
plazo de 20 – 30 min si la presión capilar aumenta de 20 – 30 mmHg por encima del nivel del factor de seguridad.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda aumenta ocasional hasta 50mmHg puede producirse la muerte en menos de 30 min.
LIQUIDO EN LA CAVIDAD PLEURAL.
Para facilitar la expasión del movimiento de los pulmones hay una delgada capa de líquido mucoide entre las pleuras parietal y
visceral
La membrana pleural es una membrana serosa mesenquimatosa porosa a traves de la cual trasudan pequeñas cantidades de líquido
intersticial hacia el espacio pleural, estos líquidos arrastran con el ellos proteinas tisulares que da la característica mucoide
permitiendo el desplazamiento de los pulmones.
El exceso del líquido es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos que se abren directamente de la cavidad pleural hacia:
1. El mediastino
2. Superficie del diafragma
3. Superficies laterales de la pleura parietal
Entonces el espacio pleural es considerado el espacion entre las pleuras: parietal y visceral.
“Presión negativa” en el líquido pleural
Necesaria la fuerza negativa para mantener expandidos los pulmones, la causa básica es el bombeo de líquidos desde el espacio
pleural por linfáticos.
La tendencia al colapso normal es de -4mmHg, la presión del líquido pleural siempre debe ser tan negativa como -4mmHg para
mantener expandidos los pulmones y es de -7mmHg. Así, la negatividad mantiene a los pulmones normales.
Derrame pleural: acumulación de grandes cantidades de líquido libre en el espacio pleural.
El derrame es análogo al líquido de edema en los tejidos y se denomina “edema de la cavidad pleural”. Las causas del derrame son
las mismas que las causas del edema:
1. Bloqueo del drenaje linfático
2. Insuficiencia cardíaca da lugar a presiones capilares periféricas
3. Reducción de la presión osmótica coloidal del plasma
4. Infección o cualquier otra causa de inflamación de superficies de la cavidad pleural.